NEUROATHOME – UNIDAD DE FISIOTERAPIA DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE CARTAGENA

Validación de las mediciones biométricas realizadas por NeuroAtHome en pacientes atendidos en la Unidad de Ictus de Fisioterapia frente a los valores obtenidos mediante

Escalas de valoración estandarizadas de uso habitual en la práctica clínica

1.- JUSTIFICACIÓN

En España, el ictus es una causa altamente frecuente de morbilidad y hospitalización, constituyendo la segunda causa de mortalidad específica en la población general, y la primera en mujeres. Además, supone un gasto socio-sanitario muy elevado, se estima que se incrementará en los próximos años, debido al envejecimiento de nuestra población y a que el número de casos de ictus aumenta con la edad (1).

En la Región de Murcia, se calcula que cada año son atendidas 3.500 personas con ictus, esto equivale a una incidencia de un nuevo afectado cada 3 horas (2).

Las unidades multidisciplinares de ictus han demostrado su utilidad en la reducción de la mortalidad y morbilidad tras un episodio vascular de este tipo, siendo la rehabilitación un componente de estos equipos (3).

La rehabilitación tras ictus ha demostrado ser eficaz en la prevención y tratamiento de complicaciones secundarias, tales como las infecciones respiratorias, alteraciones cardíacas, trombosis venosas profundas y pérdida de masa muscular. Contribuye además a una mejor y más pronta recuperación de los pacientes con ictus. En la actualidad, se recomienda (con un nivel A) que las unidades de ictus incorporen rehabilitación para el tratamiento efectivo del ictus (3).

Dentro de la rehabilitación de estos pacientes, la fisioterapia debe ser contemplada como uno de los elementos principales de intervención en todas sus fases, la aguda, la subaguda y la crónica (1). Los ictus provocan gran variedad de déficits y discapacidad y siempre que existan limitaciones motoras o sensitivas que disminuyan la funcionalidad se debe iniciar tratamiento fisioterápico con el objetivo de conseguir una motricidad lo más eficaz y armoniosa posible (2,4).

Objetivos generales de la rehabilitación (2):

Prevención de complicaciones Minimizar los déficits Maximizar la función

En la Región de Murcia, dentro de su Programa de Atención al Ictus 2009-2011, la rehabilitación es considerada una Línea Estratégica de Actuación (2).

NeuroAtHome es una empresa tecnológica (eHealth) española que ha diseñado una plataforma de rehabilitación física y cognitiva que puede ser utilizada tanto por pacientes supervisados en su hogar como por profesionales en hospitales, clínicas o residencias. Mediante la tecnología Kinect y la realidad virtual han desarrollado más de 60 ejercicios físicos y cognitivos con los que implementar una sesión de rehabilitación completa, que es cuantificada y almacenada para que cualquier miembro del equipo clínico pueda analizarla posteriormente.En la actualidad, se han realizado más de 300.000 sesiones de rehabilitación, en centros y en domicilios, a través de la plataforma NeuroAtHome (5).

2.- OBJETIVO

Tradicionalmente, el progreso en la rehabilitación del paciente con Ictus en las Unidades de Fisioterapia se valora a través de escalas estandarizadas realizadas durante una entrevista específica entre fisioterapeuta y paciente. Las escalas incluyen numerosos ítems lo que alarga la ejecución, lo que hace que no se incluyan sistemáticamente en la evaluación del paciente salvo en casos especiales o por motivos de investigación. Con NeuroAtHome, al mismo tiempo que se hacen los ejercicios y, utilizando tecnología basada en la biometría, se cuantifica y almacena información similar a la obtenida por las escalas tradicionales. El objetivo de nuestro estudio es valorar si la información obtenida con NeuroAtHome puede sustituir a la proporcionada por las escalas tradicionales ahorrando tiempo. Para ello se valorará la duración del registro de escalas y la concordancia entre las medidas biométricas y las escalas para una serie de posiciones y movimientos considerados clave para la recuperación del paciente con ictus. Las mediciones se harán tanto al inicio como al finalizar la intervención. Adicionalmente, se evaluará el grado de satisfacción de los participantes y del personal sanitario con el nuevo método.

3.- PERSONAS Y MÉTODOS:

A/. Criterios de Inclusión

Todos los participantes tienen que haber sufrido un ictus y presentar secuelas físicas.

Para poder realizar la rehabilitación con el sistema de rehabilitación NeuroAtHome, y por tanto realizar la valoración acorde al sistema, se necesita que el usuario además cumpla unos “minimos cognitivos”. Estos mínimos se consideran superados si el paciente realiza correctamente unos ítems de la escala Mini-Mental state examination (MMSE) (6) y de la escala Mississippi Aphasia Screening Test (MASTsp) (7). En ellos se valorará básicamente el estado atencional y su comprensión. Los ítems seleccionados para saber si el paciente ha

superado los “mínimos cognitivos” que requieren el proceso de intervención se encuentran en el Anexo I.

Si una persona no supera los mínimos cognitivos no podrá continuar en el estudio de intervención.

B/. Número de pacientes y pérdidas estimadas

Se va a realizar el estudio de intervención en la Unidad de Fisioterapia del Complejo Hospitalario de Cartagena (Murcia), en el Hospital Rosell y en el Hospital General Universitario Santa Lucía.

Considerando el número de pacientes que habitualmente se están tratando de forma simultánea en la unidad de Ictus, se reclutarán a 17 participantes que hayan sufrido un ictus y les haya dejado secuelas físicas. Debido a distintas situaciones, puede suceder que algún participante no finalice las sesiones requeridas de rehabilitación por distintos motivos, algo que suele ocurrir en este tipo de estudios longitudinales. Por lo tanto estimamos las pérdidas en 8 pacientes (47,5%) que no finalizarían el tratamiento, y por tanto preveemos que tendremos los resultados tras la finalización del tratamiento con al menos 9 pacientes. El número es reducido pero no se puede aumentar, incluyendo pacientes a lo largo de la duración de la intervención, por lo que nos hemos centrado en cuantificar las diferencias físicas tras 5 semanas de tratamiento. Tradicionalmente, la evidencia científica nos indica que los pacientes mejoran significativamente con un tratamiento rehabilitador durante los primeros 6 meses tras el ictus, por lo que esas 5 semanas se encontrarán dentro de dicho período.

C/. Intervenciones

Una vez superada esta fase de cribado inicial, cada uno de los pacientes entrará en un programa de rehabilitación física que combinará el tratamiento de fisioterapia que realiza de forma habitual en su centro de referencia con el tratamiento con la herramienta de rehablitación NeuroAtHome.

Al inicio del programa se valorará a cada uno de los pacientes con la herramienta de valoración de NeuroAtHome y con escalas de valoración física estandarizadas.

Todas las personas entrarán en un estudio de intervención en que 10 de las sesiones de fisioterapia se realizarán mediante el sistema de rehabilitación de NeuroAtHome.

Una vez finalizadas estas sesiones de tratamiento, las personas volverán a pasar las escalas de valoración física estandarizadas y la herramienta de valoración de NeuroAtHome. Además

también se pasará una escala de satisfacción a cada uno de los usuarios para valorar la misma en el uso de una herramienta de rehabilitación tecnológica en su tratamiento.

D/. Escalas

Las escalas tradicionales que se pasarán a todos los usuarios, tanto al inicio como al final del tratamiento serán las siguientes:

- Escala de equilibrio de Berg (Anexo II)- Nacional institute of Health Stroke Scale – NIHSS (Anexo III)- Escala de Rankin modificada (Anexo IV)

o Personas que obtengan una puntuación igual o inferior a 2 pasarán adicionalmente la escala Timed Up and Go. (Anexo V)

o Personas que obtengan una puntuación de 3 o superior, pasarán adicionalmente la “Function in Sitting Test” (FIST). (Anexo VI)

- Encuesta de Satisfacción (Anexo VII)

El tiempo dedicado a realizar todas las escalas se encuentra en 45-60 minutos aproximadamente.

E/. Mediciones a evaluar con NeuroAtHome

El programa de valoración de NeuroAtHome permite que el fisioterapeuta (usado como modelo) grabe los movimientos que le son de interés y después y los pueda reproducir al usuario en la pantalla para que los imite. De este modo, en todo momento se cuantificará de forma automática numerosas variables biométricas.

En este estudio se han grabado 9 movimientos de interés para los fisioterapeutas:

- Apoyo unipodal- Transferencia de peso- Abducción Bilateral de Brazo- Transferencia de Sedestación a Bipedestación- Marcha Estática- Pasos laterales hacia la izquierda- Pasos laterales hacia la derecha- Desplazamiento lateral del tronco hacia la izquierda- Desplazamiento lateral del tronco hacia la derecha

A cada usuario se le pedirá que reproduzca algunos de estos movimientos antes y después del tratamiento (si el usuario no puede estar en bipedestación no se le pedirá que dé pasos

laterales, por ejemplo). El tipo de movimiento a reproducir lo decidirá siempre el fisioterapeuta.

Cada uno de estos movimientos responde a un objetivo clínico, y siempre se va a poder cuantificar todas las medidas del esqueleto. De este modo, si al inicio se levantaba 30º el brazo izquierdo y 75º el brazo derecho, y en la actualidad se levanta 60º el brazo izquierdo y 80º el brazo derecho, la ejecución habrá mejorado considerablemente en el brazo izquierdo.

Además, mediante un programa informático diseñado para el caso, podremos valorar cuánto se asemeja el movimiento general del modelo (ver imagen) con el movimiento del paciente. Para ello tendremos que indicar cuál es la variable que más nos interesa, por ejemplo, en un movimiento de transferencia de peso lo más relevante sería dónde se encuentra en todo momento el centro de

masas y la inclinación del tronco, más que el ángulo que tiene en los brazos. Los fisioterapeutas dan valores a cada uno de los 9 movimientos establecidos (pesos) y la herramienta los pondera permitiendo comparar, por ejemplo, el movimiento general del modelo con el del paciente. El programa calcula un porcentaje de concordancia entre ambos movimientos. Si al principio el movimiento se parecía un 30% al modelo pero ahora se parece un 50% será un claro indicador de que el movimiento ha mejorado.

El tiempo dedicado a pedirle al usuario que haga todos los movimientos y grabarle se estima en 5 minutos aproximadamente.

A continuación se muestra una presentación en la que se solicita cada uno de estos movimientos y se explica qué objetivos clínicos están cubriendo. Además de la comparación global entre el movimiento del paciente y el modelo, también se indican qué variables se van a poder cuantificar para valorar la diferencia antes y después.

Apoyo Unipodal – Equilibrio – Rango articular de cadera

Repite el movimiento levantando primero el pie derecho y luego el pie izquierdo.

Intenta levantarlo tanto como el muñeco que figura en pantalla.

Con la herramienta podremos cuantificar el ángulo exacto que levanta cada pie.

Transferencia de peso - Equilibrio

Repite el movimiento oscilando tu cuerpo de izquierda a derecha, de tal forma que tu peso vaya cambiando de un pie al otro.

Intenta inclinarte tanto como lo hace el muñeco que figura en pantalla.

Con la herramienta podremos valorar en todo momento dónde se encuentra en Centro de Masas del usuario.

Abducción Bilateral del Brazo – Rango articular de brazos

Repite el movimiento levantando ambos brazos hasta tenerlos en cruz.

Intenta levantarlos tanto como lo hace el muñeco que figura en pantalla.

Con la herramienta podremos valorar cuánto ha levantado cada uno de los brazos en cada momento.

Transferencia de Sedestación a Bipedestación - Equilibrio

Repite el movimiento poniéndote en pie tal y como lo hace el avatar que figura en pantalla. Fíjate en que no debes apoyar los brazos en ningún sitio.

Intenta hacerlo con la misma inclinación de tronco que lo hace el muñeco que figura en pantalla.

Con la herramienta podremos valorar si ha habido o no apoyo y cuál es la inclinación que ha llevado el tronco.

Pasos Bilaterales hacia la izquierda – Equilibrio Dinámico

Repite el movimiento que ves en pantalla. Desplázate hacia la izquierda tal y como lo hace el muñeco.

Intenta llevar la misma velocidad y realizar la misma separación de pies que hace el muñeco. Asimismo fíjate en dar el mismo número de pasos.

Con la herramienta podremos valorar dónde ha tenido en todo momento su centro de masa, cuál ha sido la separación entre pies y cuál ha sido el rango articular de su cadera.

Pasos Bilaterales hacia la derecha – Equilibrio Dinámico

Repite el movimiento que ves en pantalla. Desplázate hacia la derecha tal y como lo hace el muñeco.

Intenta llevar la misma velocidad y realizar la misma separación de pies que hace el muñeco. Asimismo fíjate en dar el mismo número de pasos.

Con la herramienta podremos valorar dónde ha tenido en todo momento su centro de masa, cuál ha sido la separación entre pies y cuál ha sido el rango articular de su cadera.

Marcha Estática – Equilibrio Dinámico – Inicio de la Marcha

Repite el movimiento que ves en pantalla. Mueve brazos y pies de forma contralateral simulando el paso de la marcha.

Intenta hacerlo con la misma velocidad y con el mismo rango de movimiento que lo hace el muñeco que figura en pantalla.

Con la herramienta podremos valorar dónde ha tenido en todo momento su centro de masas, cuánto es el ángulo de movimiento de cada una de las extremidades y cuál es la velocidad de su movimiento.

Control Lateral de tronco hacia la izquierda – Control de Tronco

Repite el movimiento que ves en pantalla. Estando sentado, inclínate hacia la izquierda tal y como lo hace el muñeco.

Intenta llevar la misma velocidad y realizar la inclinación que realiza el muñeco.

Con la herramienta podremos valorar dónde ha tenido en todo momento su centro de masa y cuál ha sido la inclinación de su tronco.

Control Lateral de tronco hacia la derecha – Control de Tronco

Repite el movimiento que ves en pantalla. Estando sentado, inclínate hacia la derecha tal y como lo hace el muñeco.

Intenta llevar la misma velocidad y realizar la inclinación que realiza el muñeco.

Con la herramienta podremos valorar dónde ha tenido en todo momento su centro de masa y cuál ha sido la inclinación de su tronco.

Por otra parte, el programa NeuroAtHome durante la sesión de tratamiento va a estar grabando cada uno de los movimientos del usuario. De esta forma, tras cada sesión se podrá cuantificar los siguientes datos:

- Rango articular máximo de brazos y piernas (por separado). Se mide valor.- Media del rango articular de cada extremidad por separado. Se mide valor.- Número de repeticiones en un tiempo dado. Se mide valor.- Velocidad del movimiento de cada extremidad. Se mide valor.- Comparación entre lados (brazo derecho con izquierdo y pierna derecha con izquierda)

para comprobar la “asimetría” del movimiento. Se mide un porcentaje de similitud.- Gráfico del área de los límites de estabilidad (equilibrio). Se observa en un gráfico.

De esta forma, tras varias sesiones, se pueden elegir dos fechas diferentes (por ejemplo, inicio y final) y comparar la ejecución de la evolución del usuario.

Este tipo de medida tiene la ventaja de que no necesita un tiempo extra para realizar las comparaciones, pues se han recogido durante la sesión de entrenamiento. Pero, tiene la desventaja que si en la última sesión no se le ha pautado una tarea de brazo (por ejemplo) no se tendrán datos para la comparación inicial y final de abducción de brazo.

4.- ANÁLISIS ESTADÍSITICO

Para los 9 movimientos y posiciones previamente seleccionados por la Unidad de Fisioterapia y considerados clave en la valoración del paciente con ictus, se comparará la situación de partida y la evolución del progreso de cada paciente mediante los resultados obtenidos con la herramienta de valoración biométrica de NeuroAtHome y los obtenidos por las escalas de valoración estandarizadas. Se calculará el % de recuperación para cada movimiento (antes-después) y, dado que no son muestras independientes, realizaremos el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) para la variable recuperación tras 5 semanas entre un método y otro, considerando como aceptable (IC 95%) una desviación de entre ±5%-10% entre ambas. Si el CCI es mayor a 0.75 tendremos una concordancia excelente, aunque con poco tamaño muestral este coeficiente tiende a aumentar. Por tanto, se estimará cuán lejos estaría el coeficiente observado con el que resultaría de tener un mayor tamaño muestral. Con estos datos y el tamaño del estudio esperable la potencia de detectar diferencias significativas si las hubiere entre ambos métodos de medida es baja (ver tabla adjunta). Se necesitarían al menos 58 pacientes para tener una potencia del 70% con una desviación de ±10%. Sin embargo, además de lo comentado para hacer contrastes, se puede recurrir a estadística bayesiana o no paramétrica, ambas no tan exigentes en los supuestos de tamaño muestral, normalidad e independencia.

Tamaño muestral Desviación media aceptable antes-después entre modelo y paciente % Potencia %9 10 0,169 5 0,10

15 10 0,2315 5 0,1458 10 0,70

Se registrará el tiempo de aplicación de las escalas estandarizadas tanto antes como después. La duración de la medición con NeuroAtHome es cero, ya que las mediciones se generan automáticamente mientras se realizan los ejercicios de fisioterapia.

5.- ASPECTOS ÉTICOS

Estas personas firmarán un consentimiento informado sabiendo que van a participar en dicho estudio y que pueden retirarse en cualquier momento sin tener que dar explicaciones y sin que les afecte a su tratamiento habitual (Anexo VIII y Anexo IX).

6.- RESULTADOS ESPERADOS

Esperamos demostrar que la medición biométrica que realiza NeuroAtHome es superponible a la realizada por las escalas estandarizadas con un ahorro sustancial de tiempo que puede dedicarse a la atención de los pacientes con ictus consiguiendo un índice de concordancia kappa adecuado.

7.- REFERENCIAS

(1) Garay A, Marcén Y. La importancia de la fisioterapia en el ictus. Fisioterapia. 2015;37(4):143-144.

(2) Programa de Atención al Ictus en la Región de Murcia 2009-2011.Consejería de Sanidad y Consumo. Murcia: Consejería de Sanidad y Consumo;2009.

(3) Jauch E et al. Guidelines for the Early Management of Patients with ischemic stroke. A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:870-947.

(4) Van Peppen R, Kwakkel G, Wood-Daphinee S, Hendriks H, Van der Wees J, Dekker J. The impact of physical therapy on functional outcomes alter stroke: what’s the evidence?. Clin Rehabil 2004;18:833-862.

(5) NeuroAtHome (http://www.neuroathome.org/p/home.html)

(6) Lobo et al. Un test sencillo y práctico para detectar alteraciones intelectuales en paciente médicos. Actas Luso-Españolas de Neurología 1979; 3: 189-202.

(7) Romero M1, Sánchez A, Marín C, Navarro MD, Ferri J, Noé E. [Clinical usefulness of the Spanish version of the Mississippi Aphasia Screening Test (MASTsp): validation in stroke patients]. Neurologia. 2012;27:216-24.

ANEXO I. MÍNIMOS COGNITIVOS.

Primero se pasarán los ítems seleccionados de la escala MMSE. Si el paciente supera las tres tareas con éxito no necesitará continuar pasando más tareas del MAST. En el caso en que falle en alguna de las tareas, el paciente tendrá que pasar las tareas del MAST.

Items seleccionados de la escala MMSE:

- Tarea de Fijación: Pídale al paciente que repita estas palabras: PESETA, CABALLO, MANZANA. Se puede repetir hasta en 3 ocasiones, el paciente tiene 3 intentos para conseguirlo.

Si dice Peseta: 1 punto. Si dice Caballo: 1 punto. Si dice Manzana: 1 punto.

o Si obtiene al menos 2 puntos se considerará que tiene una capacidad adecuada de fijación.

o Si obtiene 0-1 puntos, se pasarán los ítems seleccionados de la escala MAST.

- Tarea de Comprensión: Se le da una hoja al paciente y se le indica: "Cójala con la mano derecha, dóblela por la mitad y déjela en el suelo"

Si la coge con la mano derecha: 1 punto. Si la dobla por la mitad (aproximado): 1 punto. Si la deja en el suelo: 1 punto.

o Si obtiene al menos 2 puntos se considerará que es capaz de entender una instrucción.

o Si obtiene 0-1 puntos, se pasarán los ítems seleccionados de la escala MAST.

- Tarea de Memoria Diferida: Pregúntele por las palabras que le hizo repetir anteriormente.

Si dice Peseta: 1 punto. Si dice Caballo: 1 punto. Si dice Manzana: 1 punto.

o Si obtiene al menos 1 punto se considerará que tiene una mínima retención de la instrucción.

o Si obtiene 0-1 puntos, se pasarán los ítems seleccionados de la escala MAST.

Las personas que hayan superado las tres tareas del MMSE se considerará que cumplen con los “mínimos cognitivos” que necesita el programa de intervención y podrán continuar. Cualquier paciente que no haya superado cualquiera de las tres tareas y le indique que ha de

realizar la escala MAST tendrá que pasar dos tareas adicionales. Se considerará por tanto que se realiza cuando la expresión del lenguaje está afectada.

Items seleccionados de la escala MAST:

- Tarea de Reconocimiento de Objetos: Se le presentan colocados al azar 5 objetos sobre la mesa, y se le pide que vaya señalando cada uno de ellos:

Reloj. Llaves. Libro. Papel. Bolígrafo.

o Puntuación: Se puntúa cada uno de los ítems según el siguiente criterio: 2 puntos: Respuesta Correcta. 0 puntos: Respuesta Incorrecta.

o Puntuación máxima 10.o Se considerará que ha superado el mínimo cognitivo de la tarea si obtiene una

puntuación de 6 o superior.

- Tarea de Órdenes Verbales: Se le indican una a una las siguientes órdenes. Se le puede repetir la orden varias veces.

1-Tócate la Nariz. 2-Abre la Boca. 3-Con la mano izquierda, tócate el ojo derecho. 4-Señala el suelo, después tócate la nariz. 5-Tócate la oreja antes de abrir la boca.

o Puntuación: Se puntúa cada uno de los ítem según el siguiente criterio: Ítems 1 y 2:

2 puntos: Realiza correctamente la orden. 0 puntos: Si comete algún error.

Ítems 3-5: 2 puntos: Realiza correctamente la orden. 1 punto: Si invierte la orden. 0 puntos: Si realiza únicamente la mitad de la orden.

o Puntuación máxima: 10.o Se considerará que ha superado el mínimo cognitivo si obtiene una puntuación

de 5 o superior.

ANEXO II. Berg Balance Scale

The Berg Balance Scale (BBS) was developed to measure balance among older people with impairment in balance function by assessing the performance of functional tasks. It is a valid instrument used for evaluation of the effectiveness of interventions and for quantitative descriptions of function in clinical practice and research. The BBS has been evaluated in several reliability studies. A recent study of the BBS, which was completed in Finland, indicates that a change of eight (8) BBS points is required to reveal a genuine change in function between two assessments among older people who are dependent in ADL and living in residential care facilities.

Description:

14-item scale designed to measure balance of the older adult in a clinical setting.

Equipment needed: Ruler, two standard chairs (one with arm rests, one without), footstool or step, stopwatch or wristwatch, 15 ft walkway.

Completion:

Time: 15-20 minutes.

Scoring: A five-point scale, ranging from 0-4. “0” indicates the lowest level of function and “4” the highest level of function. Total Score = 56

Interpretation:

41-56 = low fall risk

21-40 = medium fall risk

0 –20 = high fall risk

A change of 8 points is required to reveal a genuine change in function between 2 assessments.

Berg Balance Scale

Name: __________________________________ Date: ___________________

Location: ________________________________ Rater: ___________________

ITEM DESCRIPTION SCORE (0-4)

Sitting to standing ________Standing unsupported ________Sitting unsupported ________Standing to sitting ________Transfers ________Standing with eyes closed ________Standing with feet together ________Reaching forward with outstretched arm ________Retrieving object from floor ________Turning to look behind ________Turning 360 degrees ________Placing alternate foot on stool ________Standing with one foot in front ________Standing on one foot ________

Total ________

GENERAL INSTRUCTIONS

Please document each task and/or give instructions as written. When scoring, please record the lowest response category that applies for each item.

In most items, the subject is asked to maintain a given position for a specific time. Progressively more points are deducted if:

• the time or distance requirements are not met

• the subject’s performance warrants supervision

• the subject touches an external support or receives assistance from the examiner

Subject should understand that they must maintain their balance while attempting the tasks. The choices of which leg to stand on or how far to reach are left to the subject. Poor judgment will adversely influence the performance and the scoring.

Equipment required for testing is a stopwatch or watch with a second hand, and a ruler or other indicator of 2, 5, and 10 inches. Chairs used during testing should be a reasonable height. Either a step or a stool of average step height may be used for item # 12.

Berg Balance Scale1.- SITTING TO STANDINGINSTRUCTIONS: Please stand up. Try not to use your hand for support.

( ) 4 able to stand without using hands and stabilize independently( ) 3 able to stand independently using hands( ) 2 able to stand using hands after several tries( ) 1 needs minimal aid to stand or stabilize( ) 0 needs moderate or maximal assist to stand

2.- STANDING UNSUPPORTEDINSTRUCTIONS: Please stand for two minutes without holding on.

( ) 4 able to stand safely for 2 minutes( ) 3 able to stand 2 minutes with supervision( ) 2 able to stand 30 seconds unsupported( ) 1 needs several tries to stand 30 seconds unsupported( ) 0 unable to stand 30 seconds unsupported

If a subject is able to stand 2 minutes unsupported, score full points for sitting unsupported. Proceed to item #4.

3.- SITTING WITH BACK UNSUPPORTED BUT FEET SUPPORTED ON FLOOR OR ON A STOOLINSTRUCTIONS: Please sit with arms folded for 2 minutes.

( ) 4 able to sit safely and securely for 2 minutes( ) 3 able to sit 2 minutes under supervision( ) 2 able to able to sit 30 seconds( ) 1 able to sit 10 seconds( ) 0 unable to sit without support 10 seconds

4.- STANDING TO SITTINGINSTRUCTIONS: Please sit down.

( ) 4 sits safely with minimal use of hands( ) 3 controls descent by using hands( ) 2 uses back of legs against chair to control descent( ) 1 sits independently but has uncontrolled descent( ) 0 needs assist to sit

5.- TRANSFERSINSTRUCTIONS: Arrange chair(s) for pivot transfer. Ask subject to transfer one way toward a seat with armrests and one way toward a seat without armrests. You may use two chairs (one with and one without armrests) or a bed and a chair.

( ) 4 able to transfer safely with minor use of hands( ) 3 able to transfer safely definite need of hands( ) 2 able to transfer with verbal cuing and/or supervision( ) 1 needs one person to assist

( ) 0 needs two people to assist or supervise to be safe

6.- STANDING UNSUPPORTED WITH EYES CLOSEDINSTRUCTIONS: Please close your eyes and stand still for 10 seconds.

( ) 4 able to stand 10 seconds safely( ) 3 able to stand 10 seconds with supervision( ) 2 able to stand 3 seconds( ) 1 unable to keep eyes closed 3 seconds but stays safely( ) 0 needs help to keep from falling

7.- STANDING UNSUPPORTED WITH FEET TOGETHERINSTRUCTIONS: Place your feet together and stand without holding on.

( ) 4 able to place feet together independently and stand 1 minute safely( ) 3 able to place feet together independently and stand 1 minute with supervision( ) 2 able to place feet together independently but unable to hold for 30 seconds( ) 1 needs help to attain position but able to stand 15 seconds feet together( ) 0 needs help to attain position and unable to hold for 15 seconds

8.- REACHING FORWARD WITH OUTSTRETCHED ARM WHILE STANDINGINSTRUCTIONS: Lift arm to 90 degrees. Stretch out your fingers and reach forward as far as you can. (Examiner places a ruler at the end of fingertips when arm is at 90 degrees. Fingers should not touch the ruler while reaching forward. The recorded measure is the distance forward that the fingers reach while the subject is in the most forward lean position. When possible, ask subject to use both arms when reaching to avoid rotation of the trunk.)

( ) 4 can reach forward confidently 25 cm (10 inches)( ) 3 can reach forward 12 cm (5 inches)( ) 2 can reach forward 5 cm (2 inches)( ) 1 reaches forward but needs supervision( ) 0 loses balance while trying/requires external support

9.- PICK UP OBJECT FROM THE FLOOR FROM A STANDING POSITIONINSTRUCTIONS: Pick up the shoe/slipper, which is in front of your feet.

( ) 4 able to pick up slipper safely and easily( ) 3 able to pick up slipper but needs supervision( ) 2 unable to pick up but reaches 2-5 cm(1-2 inches) from slipper and keeps balance independently( ) 1 unable to pick up and needs supervision while trying( ) 0 unable to try/needs assist to keep from losing balance or falling

10.- TURNING TO LOOK BEHIND OVER LEFT AND RIGHT SHOULDERS WHILE STANDINGINSTRUCTIONS: Turn to look directly behind you over toward the left shoulder. Repeat to the right. (Examiner may pick an object to look at directly behind the subject to encourage a better twist turn.)

( ) 4 looks behind from both sides and weight shifts well( ) 3 looks behind one side only other side shows less weight shift

( ) 2 turns sideways only but maintains balance( ) 1 needs supervision when turning( ) 0 needs assist to keep from losing balance or falling

11.- TURN 360 DEGREESINSTRUCTIONS: Turn completely around in a full circle. Pause. Then turn a full circle in the other direction.

( ) 4 able to turn 360 degrees safely in 4 seconds or less( ) 3 able to turn 360 degrees safely one side only 4 seconds or less( ) 2 able to turn 360 degrees safely but slowly( ) 1 needs close supervision or verbal cuing( ) 0 needs assistance while turning

12.- PLACE ALTERNATE FOOT ON STEP OR STOOL WHILE STANDING UNSUPPORTEDINSTRUCTIONS: Place each foot alternately on the step/stool. Continue until each foot has touched the step/stool four times.

( ) 4 able to stand independently and safely and complete 8 steps in 20 seconds( ) 3 able to stand independently and complete 8 steps in > 20 seconds( ) 2 able to complete 4 steps without aid with supervision( ) 1 able to complete > 2 steps needs minimal assist( ) 0 needs assistance to keep from falling/unable to try

13.- STANDING UNSUPPORTED ONE FOOT IN FRONTINSTRUCTIONS: (DEMONSTRATE TO SUBJECT) Place one foot directly in front of the other. If you feel that you cannot place your foot directly in front, try to step far enough ahead that the heel of your forward foot is ahead of the toes of the other foot. (To score 3 points, the length of the step should exceed the length of the other foot and the width of the stance should approximate the subject’s normal stride width.)

( ) 4 able to place foot tandem independently and hold 30 seconds( ) 3 able to place foot ahead independently and hold 30 seconds( ) 2 able to take small step independently and hold 30 seconds( ) 1 needs help to step but can hold 15 seconds( ) 0 loses balance while stepping or standing

14.- STANDING ON ONE LEGINSTRUCTIONS: Stand on one leg as long as you can without holding on.

( ) 4 able to lift leg independently and hold > 10 seconds( ) 3 able to lift leg independently and hold 5-10 seconds( ) 2 able to lift leg independently and hold ≥ 3 seconds( ) 1 tries to lift leg unable to hold 3 seconds but remains standing independently.( ) 0 unable to try of needs assist to prevent fall

( ) TOTAL SCORE (Maximum = 56)

ANEXO III. NACIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE – NIHSS.

Interval:

[ ] Baseline

[ ] 2 hours post treatment

[ ] 24 hours post onset of symptoms ±20 minutes

[ ] 7-10 days

[ ] 3 months

[ ] Other ________________________________(___ ___)

Time: ___ ___:___ ___ [ ]am [ ]pm

Person Administering Scale _____________________________________

Administer stroke scale items in the order listed. Record performance in each category after each subscale exam. Do not go back and change scores. Follow directions provided for each exam technique. Scores should reflect what the patient does, not what the clinician thinks the patient can do. The clinician should record answers while administering the exam and work quickly.

Except where indicated, the patient should not be coached (i.e., repeated requests to patient to make a special effort).

Instructions Scale Definition Score1a. Level of Consciousness: The investigator must choose a response if a full evaluation is prevented by such obstacles as an endotracheal tube, language barrier, orotracheal trauma/bandages. A 3 is scored only if the patient makes no movement (other than reflexive posturing) in response to noxious stimulation.

0 = Alert; keenly responsive. 1 = Not alert; but arousable by minor

stimulation to obey, answer, or respond.

2 = Not alert; requires repeated stimulation to attend, or is obtunded and requires strong or painful stimulation to make movements (not stereotyped).

3 = Responds only with reflex motor or autonomic effects or totally unresponsive, flaccid, and areflexic.

1b. LOC Questions: The patient is asked the month and his/her age. The answer must be correct - there is no partial credit for being close. Aphasic and stuporous patients who do not comprehend the questions will score 2. Patients unable to speak because of endotracheal intubation, orotracheal trauma, severe dysarthria from any cause, language barrier, or any other problem not secondary to aphasia are given a 1. It is important that only the initial answer be graded and that the examiner not "help" the patient with verbal or non-verbal cues.

0 = Answers both questions correctly. 1 = Answers one question correctly. 2 = Answers neither question

correctly.

1c. LOC Commands: The patient is asked to open and close the eyes and then to grip and release the non-paretic hand. Substitute another one step command if the hands cannot be used. Credit is given if an unequivocal attempt is made but not completed due to weakness. If the patient does not respond to command, the task should be demonstrated to him or her (pantomime), and the result scored (i.e., follows none, one or two commands). Patients with trauma, amputation, or other physical impediments should be given suitable one-step commands. Only the first attempt is scored.

0 = Performs both tasks correctly. 1 = Performs one task correctly. 2 = Performs neither task correctly.

2. Best Gaze: Only horizontal eye movements will be tested. Voluntary or reflexive (oculocephalic) eye movements will be scored, but caloric testing is not done. If the patient has a conjugate deviation of the eyes that can be overcome by voluntary or reflexive activity, the score will be 1. If a patient has an isolated peripheral nerve paresis (CN III, IV or VI), score a 1. Gaze is testable in all aphasic patients. Patients with ocular trauma, bandages, pre-existing blindness, or other disorder of visual acuity or fields should be tested with reflexive movements, and a choice made by the investigator. Establishing eye contact and then moving about the

0 = Normal. 1 = Partial gaze palsy; gaze is abnormal

in one or both eyes, but forced deviation or total gaze paresis is not present.

2 = Forced deviation, or total gaze paresis not overcome by the oculocephalic maneuver.

patient from side to side will occasionally clarify the presence of a partial gaze palsy.3. Visual: Visual fields (upper and lower quadrants) are tested by confrontation, using finger counting or visual threat, as appropriate. Patients may be encouraged, but if they look at the side of the moving fingers appropriately, this can be scored as normal. If there is unilateral blindness or enucleation, visual fields in the remaining eye are scored. Score 1 only if a clear-cut asymmetry, including quadrantanopia, is found. If patient is blind from any cause, score 3. Double simultaneous stimulation is performed at this point. If there is extinction, patient receives a 1, and the results are used to respond to item 11.

0 = No visual loss. 1 = Partial hemianopia. 2 = Complete hemianopia. 3 = Bilateral hemianopia (blind

including cortical blindness).

4. Facial Palsy: Ask – or use pantomime to encourage – the patient to show teeth or raise eyebrows and close eyes. Score symmetry of grimace in response to noxious stimuli in the poorly responsive or non-comprehending patient. If facial trauma/bandages, orotracheal tube, tape or other physical barriers obscure the face, these should be removed to the extent possible.

0 = Normal symmetrical movements. 1 = Minor paralysis (flattened

nasolabial fold, asymmetry on smiling).

2 = Partial paralysis (total or near-total paralysis of lower face).

3 = Complete paralysis of one or both sides (absence of facial movement in the upper and lower face).

5. Motor Arm: The limb is placed in the appropriate position: extend the arms (palms down) 90 degrees (if sitting) or 45 degrees (if supine). Drift is scored if the arm falls before 10 seconds. The aphasic patient is encouraged using urgency in the voice and pantomime, but not noxious stimulation. Each limb is tested in turn, beginning with the non-paretic arm. Only in the case of amputation or joint fusion at the shoulder, the examiner should record the score as untestable (UN), and clearly write the explanation for this choice.

0 = No drift; limb holds 90 (or 45) degrees for full 10 seconds.

1 = Drift; limb holds 90 (or 45) degrees, but drifts down before full 10 seconds; does not hit bed or other support.

2 = Some effort against gravity; limb cannot get to or maintain (if cued) 90 (or 45) degrees, drifts down to bed, but has some effort against gravity.

3 = No effort against gravity; limb falls. 4 = No movement. UN = Amputation or joint fusion,

explain: _________________________________________________ 5a. Left Arm 5b. Right Arm

______

6. Motor Leg: The limb is placed in the appropriate position: hold the leg at 30 degrees (always tested supine). Drift is scored if the leg falls before 5 seconds. The aphasic patient is encouraged using urgency in the voice and pantomime, but not noxious stimulation. Each limb is tested in turn, beginning with the non-paretic leg. Only in the case of amputation or joint fusion at the hip, the

0 = No drift; leg holds 30-degree position for full 5 seconds.

1 = Drift; leg falls by the end of the 5-second period but does not hit bed.

2 = Some effort against gravity; leg falls to bed by 5 seconds, but has some effort against gravity.

examiner should record the score as untestable (UN), and clearly write the explanation for this choice.

3 = No effort against gravity; leg falls to bed immediately.

4 = No movement. UN = Amputation or joint fusion,

explain: _________________________________________________ 6a. Left Leg 6b. Right Leg

______

7. Limb Ataxia: This item is aimed at finding evidence of a unilateral cerebellar lesion. Test with eyes open. In case of visual defect, ensure testing is done in intact visual field. The finger-nose-finger and heel-shin tests are performed on both sides, and ataxia is scored only if present out of proportion to weakness. Ataxia is absent in the patient who cannot understand or is paralyzed. Only in the case of amputation or joint fusion, the examiner should record the score as untestable (UN), and clearly write the explanation for this choice. In case of blindness, test by having the patient touch nose from extended arm position.

0 = Absent. 1 = Present in one limb. 2 = Present in two limbs. UN = Amputation or joint fusion,

explain: _________________________________________________

______

8. Sensory: Sensation or grimace to pinprick when tested, or withdrawal from noxious stimulus in the obtunded or aphasic patient. Only sensory loss attributed to stroke is scored as abnormal and the examiner should test as many body areas (arms [not hands], legs, trunk, face) as needed to accurately check for hemisensory loss. A score of 2, “severe or total sensory loss,” should only be given when a severe or total loss of sensation can be clearly demonstrated. Stuporous and aphasic patients will, therefore, probably score 1 or 0. The patient with brainstem stroke who has bilateral loss of sensation is scored 2. If the patient does not respond and is quadriplegic, score 2. Patients in a coma (item 1a=3) are automatically given a 2 on this item.

0 = Normal; no sensory loss. 1 = Mild-to-moderate sensory loss;

patient feels pinprick is less sharp or is dull on the affected side; or there is a loss of superficial pain with pinprick, but patient is aware of being touched.

2 = Severe to total sensory loss; patient is not aware of being touched in the face, arm, and leg.

______

9. Best Language: A great deal of information about comprehension will be obtained during the preceding sections of the examination. For this scale item, the patient is asked to describe what is happening in the attached picture, to name the items on the attached naming sheet and to read from the attached list of sentences. Comprehension is judged from responses here, as well as to all of the commands in the preceding general neurological exam. If visual loss interferes with the tests, ask the patient to identify objects placed in the hand, repeat, and produce speech. The intubated patient should be asked to write. The patient in a coma (item 1a=3) will automatically score 3 on this item. The examiner must choose a

0 = No aphasia; normal. 1 = Mild-to-moderate aphasia; some

obvious loss of fluency or facility of comprehension, without significant limitation on ideas expressed or form of expression. Reduction of speech and/or comprehension, however, makes conversation about provided materials difficult or impossible. For example, in conversation about provided materials, examiner can identify picture or naming card content from patient’s response.

______

score for the patient with stupor or limited cooperation, but a score of 3 should be used only if the patient is mute and follows no one-step commands.

2 = Severe aphasia; all communication is through fragmentary expression; great need for inference, questioning, and guessing by the listener. Range of information that can be exchanged is limited; listener carries burden of communication. Examiner cannot identify materials provided from patient response.

3 = Mute, global aphasia; no usable speech or auditory comprehension.

10. Dysarthria: If patient is thought to be normal, an adequate sample of speech must be obtained by asking patient to read or repeat words from the attached list. If the patient has severe aphasia, the clarity of articulation of spontaneous speech can be rated. Only if the patient is intubated or has other physical barriers to producing speech, the examiner should record the score as untestable (UN), and clearly write an explanation for this choice. Do not tell the patient why he or she is being tested.

0 = Normal. 1 = Mild-to-moderate dysarthria;

patient slurs at least some words and, at worst, can be understood with some difficulty.

2 = Severe dysarthria; patient's speech is so slurred as to be unintelligible in the absence of or out of proportion to any dysphasia, or is mute/anarthric. UN = Intubated or other physical barrier, explain:_____________________

____________________________

______

11. Extinction and Inattention (formerly Neglect): Sufficient information to identify neglect may be obtained during the prior testing. If the patient has a severe visual loss preventing visual double simultaneous stimulation, and the cutaneous stimuli are normal, the score is normal. If the patient has aphasia but does appear to attend to both sides, the score is normal. The presence of visual spatial neglect or anosagnosia may also be taken as evidence of abnormality. Since the abnormality is scored only if present, the item is never untestable.

0 = No abnormality. 1 = Visual, tactile, auditory, spatial, or

personal inattention or extinction to bilateral simultaneous stimulation in one of the sensory modalities.

2 = Profound hemi-inattention or extinction to more than one modality; does not recognize own hand or orients to only one side of space.

______

TOTAL

You know how.

Down to earth.

I got home from work.

Near the table in the dining room.

They heard him speak on the radio last night.

MAMA

TIP – TOP

FIFTY – FIFTY

THANKS

HUCKLEBERRY

BASEBALL PLAYER

ANEXO IV. MODIFIED RANKIN SCALE (MRS)

Patient name:

Rater Name:

Date:

Score Description

0 No symptoms at all

1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and activities

2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after own affairs without assistance

3 Moderate disability; requiring some help, but able to walk without assistance

4 Moderately severe disability; unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance

5 Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant nursing care and attention

6 Dead

TOTAL (0-6)

ANEXO V. ESCALA TIMED UP AND GO TEST (TUG) TEST.

Name:___________________________ MR: ______________________ Date:________

1. Equipment: arm chair, tape measure, tape, stop watch.

2. Begin the test with the subject sitting correctly (hips all of the way to the back of the seat) in a chair with arm rests. The chair should be stable and positioned such that it will not move when the subject moves from sit to stand. The subject is allowed to use the arm rests during the sit – stand and stand – sit movements.

3. Place a piece of tape or other marker on the floor 3 meters away from the chair so that it is easily seen by the subject.

4. Instructions: “On the word GO you will stand up, walk to the line on the floor, turn around and walk back to the chair and sit down. Walk at your regular pace.

5. Start timing on the word “GO” and stop timing when the subject is seated again correctly in the chair with their back resting on the back of the chair.

6. The subject wears their regular footwear, may use any gait aid that they normally use during ambulation, but may not be assisted by another person. There is no time limit. They may stop and rest (but not sit down) if they need to.

7. Normal healthy elderly usually complete the task in ten seconds or less. Very frail or weak elderly with poor mobility may take 2 minutes or more.

8. The subject should be given a practice trial that is not timed before testing.

9. Results correlate with gait speed, balance, functional level, the ability to go out, and can follow change over time.

Date Time Date Time Date Time Date Time

ANEXO VI. FUNCTION IN SITTING TEST (FIST).

ANEXOVII. Encuesta de Satisfacción

Puntúe su nivel de acuerdo o satisfacción de 1 (nada) a 5 (totalmente) con las siguientes afirmaciones:

1. He sido informado de este nuevo procedimiento:1 2 3 4 5

2. He tenido oportunidad de hacer preguntas a un profesional:1 2 3 4 5

3. Mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente:1 2 3 4 5

4. Esta nueva forma de atención ha sido fácil de utilizar:1 2 3 4 5

5. Esta nueva forma de atención me ha parecido segura:1 2 3 4 5

6. Esta nueva forma de atención me ha parecido más rápida que la habitual:1 2 3 4 5

7. Esta nueva forma de atención me ha parecido más sencilla que la habitual:1 2 3 4 5

8. Esta nueva forma de atención me ahorra trabajo respecto a la habitual:1 2 3 4 5

9. Esta nueva forma de atención me ha parecido más cómoda que la habitual:1 2 3 4 5

10. Esta nueva forma de atención mejora globalmente la habitual:1 2 3 4 5

11. Prefiero esta nueva forma de atención a la antigua:1 2 3 4 5

12. Recomendaría esta nueva forma de atención:1 2 3 4 5

ANEXO VIII. HOJA DE INFORMACION AL PACIENTE

Proyecto UE FICHe en el Servicio Murciano de Salud1: innovación en la Atención a pacientes que requieren rehabilitación tras un accidente cerebral agudo a través de la ayuda a la fisioterapia que proporciona NeuroAtHome

Con este documento queremos ofrecerle información sobre la realización de una intervención innovadora en el ámbito de la rehabilitación de los pacientes con un problema vascular cerebral. Se trata de las facilidades que proporciona el programa desarrollado por la empresa española NeuroAtHome.

Su participación en este estudio es voluntaria, aunque es una actividad que de otra forma ya viene Vd. recibiendo en su programa de rehabilitación. Pensamos que esta nueva ayuda hará que la rehabilitación sea más rápida y fiable.

Antes de decidir si desea participar, es importante que entienda por qué se realiza la intervención. Tómese el tiempo que necesite para leer detenidamente la siguiente información y coméntela con su médico y/o fisioterapeuta si lo desea.

¿CUALES SON LOS ANTECEDENTES Y EL PROPOSITO DEL ESTUDIO?

En un intento de que las soluciones desarrolladas por empresas europeas, dedicadas a la salud por medio de soluciones informáticas y tecnológicas, lleguen antes a los potenciales beneficiarios se ha llevado a cabo el estudio FICHe un acelerador de empresas tecnológicas dedicadas a la salud. En resumen, se han seleccionado las soluciones más interesantes para los pacientes y centros sanitarios y NeuroAtHome es una de las seleccionadas.

NeuroAtHome es un software desarrollado por Soluciones en Neurociencias, SL, empresa tecnológica valenciana. NeuroAtHome dispone de un completo repertorio de ejercicios de rehabilitación que se siguen visualmente en una pantalla, y que además recoge información fidedigna del grado de resultados y la evolución de los mismos en cada paciente, información que llega al especialista y de este al paciente, para mejorar la evolución del proceso.

¿ES OBLIGATORIO PARTICIPAR?

Su participación es voluntaria, y si usted decida en cualquier momento que no quiere participar, esta decisión no implicará ninguna diferencia en la calidad de la asistencia sanitaria y social que usted reciba.

1 FICHe Convocatoria ª Programa Marco UE (exp nº 632913)

¿EN QUÉ CONSISTE PARTICIPAR?

En su caso la participación consiste en:

1º Seguir las indicaciones que el fisioterapeuta responsable de su tratamiento le indique incluyendo el seguir a través d una pantalla las indicaciones que la vayan apareciendo.

2º Responder a algunos cuestionarios y escalas para medir los progresos.

3º Expresar su grado de satisfacción con esta innovación y qué aspectos le resultarían más cómodos si se hicieran de alguna forma diferente.

¿CUALES SON LOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS, RIESGOS Y BENEFICIOS POR PARTICIPAR?

No existen efectos secundarios ni riesgos, ya que lo que Vd. va a hacer es simplemente seguir las instrucciones del vídeo en vez de que se las dicte el fisioterapeuta. Los beneficios esperables son el mejor registro de los progresos de su proceso rehabilitador y la autocorrección de las posiciones que puedan ser mejorables con su atención.

Los resultados servirán para avanzar en el desarrollo más refinado del programa, incluso para poder ser hecho en el hogar, con lo que en muchos casos la rehabilitación puede ser más rápida, efectiva y económica. También ayudará a otros pacientes como Vd.

ANEXO IX. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Título del proyecto:

Estudio de intervención con NeuroAtHome en el Complejo Hospitalario de Cartagena

Yo [nombre del paciente]:

He recibido la hoja de información por parte del investigador del estudio que se está realizando.

He leído y he comprendido todo lo que ponía. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas.

Comprendo que puedo retirarme del estudio:

Cuando quiera. Sin tener que dar explicaciones. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

Fecha:

DNI [opcional]:

Firma:

Investigador:

Firma: