ECHEANDIA Historia clinica cardiologia
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HISTORIA CLINICA CARDIOLOGÍA
I. ECTOSCOPÍA
Estado de Gravedad Aparente :
No aparenta estado de gravedad
Edad Aparente : 60 añosSignos destacados : Disnea clase IV, edema en miembros
inferiores
II. ANAMNESIS
Tipo de anamnesis: Directa Tipo de información: Confiable
1. FILIACIÓN:
Nombre y Apellido : María Alvarado RimarachínEdad : 57 añosSexo : FemeninoRaza : MestizoIdioma : EspañolReligión : CatólicaEstado Civil : CasadaGrado de instrucción : Primaria completaOcupación : Ama de casaFecha de nacimiento : 27/04/1958Lugar de nacimiento : Chugur (pueblo a 1h de Cutervo)Procedencia : CutervoDomicilio : José Leonardo OrtizFecha de ingreso : 28/10/2015Responsable : José Ángel Olivera Rimarachi (Hijo)
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de Consulta : Dolor de cabezaTiempo de Enfermedad : 90 díasForma de inicio : InsidiosoCurso : ProgresivoSíntomas y signos principales
: Palpitaciones, Disnea clase IV, Edema de miembros inferiores
Descripción Cronológica y Evolución
:
Paciente refiere que 97 días antes de su ingreso, inicia
cuadro disneico de esfuerzo, que mejora con posición de
ortopnea, asociado a palpitaciones, así también cursaba
con edema de miembros inferiores que iba in crescendo
hasta cintura pélvica, de predominio vespertino, asociado a
oliguria, y que cedía con el reposo. Paciente refiere
también mesogastralgia tipo cólico de 10/10 en escala de
EVA, localizada, de regular intensidad, que no se irradia,
asociada a deposiciones líquidas (>5 veces/día;
transparentes) con moco y vómitos postprandiales que
hacían ceder el dolor, mesogastralgia empeoraba con
estrés emocional. Presentándose también dolor en la
región posterior de ambos hemitórax (nivel de las bases)
de aparición insidiosa, sin propagarse (localización fija), de
intensidad moderada, que comprime que se asocia a tos
productiva (transparente, sin rasgos hemoptoicos, >25
veces/día). Motivos por lo que es ingresada a centro de
salud en Cutervo, en silla de ruedas, estuporosa,
acompañada de su menor hijo; donde estuvo 3 días con
tratamiento de soporte y es referida al Hospital Regional de
Lambayeque, ingresada en mismo estado que al centro
anterior, con sintomatología exacerbada y asociándose
cefalea pulsátil en ambos hemicráneos que se extiende
desde región occipital hacia región frontal. Es ingresada a
estudio, sin embargo el cuadro clínico se exacerba y
paciente no presenta mejoría sintomatológica por lo que es
referida luego de 8 días de hospitalización, al actual,
Hospital Regional Docente Las Mercedes.
Paciente es ingresada en camilla, acompañada de su
menor hijo, al servicio de Emergencia. Al día siguiente de
su ingreso paciente refiere hendiduras palpebrales no
semejantes, comisura bucal derecha era tironeada hacia
hemicara izquierda, surco nasogeniano derecho
inobservable, parálisis lingual, parálisis de miembros
superiores e inferiores, extremidades flexionadas; por lo
que es abordado su caso y tratado su caso inmediatamente
(paciente no refiere abordaje, ni tratamiento). Paciente
refiere recuperación motriz un día después de presentar
parálisis de miembros superiores e inferiores, y
recuperación de motricidad lingual a los dos días después
del cuadro mencionado anteriormente. Se le realiza
exámenes de T3, T4 y TSH, además de los exámenes
complementarios (hemograma completo, AGA, de orina
completo) y se le diagnostica Hipertiroidismo, tipo Graves
Basedow, por el cual es tratada con Tapazol 20 mg/día, y
se le da tratamiento para Insuficiencia cardíaca congestiva
con Propanolol, Furosemida y Digoxina. Paciente es
estabilizada y dada de alta la segunda semana de
Setiembre, sale en silla de ruedas acompañada de su hijo,
no regresa a su ciudad natal, permanece en Chiclayo (José
Leonardo Ortiz).
4 días antes de su ingreso, paciente refiere que presenta
dolor abdominal tipo cólico localizado en mesogastrio de
regular intensidad (7/10 EVA), que no se irradia, asociado a
deposiciones líquidas 7 veces/día.
3 días antes de su ingreso, la sintomatología persiste
asociándose cefalea global tipo pulsátil, malestar general,
motivos por cuales regresa al HDRLM a su control por
consultorio.
1 día antes de su ingreso, paciente refiere que cefalea se
exacerba, motivo por el cual ingresa por el Servicio de
Emergencia del Hospital Regional Docente Las Mercedes,
siendo las 13h 32 del día 28 de Septiembre del presente
año.
Funciones Biológicas : Apetito : Disminuido, come dieta blanda Deposiciones : 2 veces al día - blandas Sed : Disminuida Diuresis : 300 – 400 ml (3 veces/día) blanca, sin
espuma Sueño : No alteración del ritmo circadiano Variación ponderal : 5 Kg Estado basal : Normal Estado de ánimo : Hipotimia
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES :Residencias anteriores : CutervoAspecto Socioeconómico :
Ocupaciones anteriores :
Ama de casa, siembra y cosecha de hortalizas, tubérculos, de consumo propio
Vivienda : Casa de adobe de un piso, cuenta con servicios básicos de agua, luz excepto desagüe. Viven tres personas (paciente, esposo, nieta 3 años). Crían gallinas, vacas, perros y gatos.
Alimentación : Dieta variada (abundantes hortalizas). Ingiere poco líquido (agua: 1-2 vasos/día)
Hábitos Nocivos : Niega alcoholismo, tabaquismo, drogadicción
Medicación habitual : Niega
PATOLÓGICOS :Inmunizaciones : Vacuna contra la Hepatitis (hace 10 años
aproximadamente)Enfermedades Eruptivas : NiegaEnfermedad de Transmisión sexual :
Niega
Alergia a medicamentos : NiegaAntecedentes de Enfermedades :
Insuficiencia cardíaca congestiva hace 3 meses, controlada y tratada desde hace 1 mes y medio.Accidente Cerebro Vascular hace un mes, abordado y tratado en HRDLM.
Transfusiones : NiegaTraumatismos : NiegaIntervenciones Quirúrgicas
: Niega
Hospitalizaciones anteriores – consultas :
Niega (Primer contacto que tiene con un centro hospitalario)
GINECOLÓGICOS :Menarquia : 11 añosFUR : 46 añosRitmo catamenial
:Irregular
Gestación y partos : 7 gestas, 7 partosMétodos anticonceptivos
:Niega
Enfermedades ginecológicas
: Niega
3.2. FAMILIARESPadre : Fallecido (92 años), no refiere causa de
muerte de su padreMadre : Fallecida (86 años), derrame cerebralHermanos : 5; (4 varones, 1 mujer) – no refiere que
presenten o hayan padecido enfermedadCónyuge : 59 años, no refiere que presente o haya
padecido enfermedadHijos : 7; (3 varones, 4 mujeres) – no refiere que
presenten o hayan padecido enfermedad
4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
Generales : Pérdida de peso de aprox. 5 kg en los últimos dos meses.
Cabeza : Cabello pelicano. No traumatismos craneales, ni tumoraciones.
Ojos : No disminución de agudeza visual. Niega: orzuelos, chalazión, eritema, ictericia.
Oídos : Agudeza auditiva disminuida. Niega: otorragia, tinnitus, secreciones anómalas,
vértigo.Nariz : Agudeza olfatoria conservada. Tabique
nasal levemente desviado hacia la derecha. Niega: epistaxis, estornudos, obstrucción nasal.
Boca : Sequedad bucal, dentadura incompleta. Uso de prótesis dental en arcada inferior. Lengua saburral.
Faringe y Laringe : Niega: odinofagia, disfagia.Cuello : Notoria la presión arterial de las arterias
carótidas, que simulan una ingurgitación yugular (+). No tumoraciones.
Mamas : No se observan tumoraciones, no piel naranja, no retracción del pezón.
Aparato respiratorio : Disnea, expectoración blanquecina. No hemoptisis.
Aparato cardiovascular : Palpitaciones. Niega: frialdad cutánea, circulación colateral.
Aparato gastrointestinal : Vómitos, diarrea. Niega: Hematemesis, distensión abdominal, nódulos perianales.
Aparato genito-urinario : Niega trastornos en volumen urinario.Neuropsiquiátrico : Despierta, orientada en tiempo, espacio y
persona.Aparato locomotor : Niega: Mialgias, crujido articular,
nodulaciones, masas óseas y/o musculares, diastasis, lumbago.
Piel y anexos : Niega: lesiones primarias de la piel.Sistema linfático : No adenopatías.
III. EXAMEN FÍSICO.
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES:
Temperatura : 37,8 °CPresión Arterial : 100/60 mmHgFrecuencia Cardiaca : 70/ minPulso Radial : 68 pulsaciones/min (arrítmico)Respiraciones : 12 respiraciones/minPeso Actual : 50 kgTalla : 1,56 m
IMC : 19,53 kg/m2
b. APRECIACIÓN GENERAL
Estado General : Aparente estado regularFacies : HipetiroideaTipo constitucional : AsténicaActitud : AcostadaEstado de Nutrición : Estado aperente general de nutriciónEstrado de Hidratación : Estado regular de hidrataciónEstado de Conciencia : Estado regular de concienciaLenguaje Comprensión y expresión
c . PIEL Y FANERAS
Piel : Pálida, normotérmica
Uñas : Hipopigmentadas
d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
Edema de miembros inferiores (++)
e. SISTEMA LINFATICO:
No presenta adenopatías
f. APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral : móvil
Extremidades : Edema en Miembros Inferiores ++
Músculos : Hipotrofia
2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Cráneo :Normocéfalo, simétrico, sin depresiones ni tumoraciones
Cara :Forma alargada, simétrica
Ojos :Párpados: discreta retracción palpebral. Exoftalmos.
Esclerótica: normal
Conjuntivas: Conjuntivas húmedas, no pálidas.
Pupilas: Isocóricas.
Nariz :Tabique nasal levemente desviado hacia la derecha, no perforado; fosa nasal permeable; olfacción conservada
Oídos :Conducto auditivo normal, forma y color adecuados, no presenta dolor
Boca y garganta :Labios: hipocrómicos.
Lengua: central, móvil y lisa
Dientes: dentadura incompleta, prótesis dental en arcada
inferior.
Mucosa oral: Semihúmeda
b. CUELLO: Cuello : Corto, cilíndrico, central.
Cadenas Ganglionares : No existe adenopatíasTiroides : No hay presencia de nódulos.Tráquea : CentralVasos : Ingurgitación yugular simulada
c. TÓRAX Y PULMONES:
Inspección : Dinámico, simétrico, prominencia esternal
a nivel de ángulo de Louis
Palpación : Vibraciones vocales normales
Percusión : Timpanismo en ambos hemitórax.
Auscultación : Sibilancias en ambos hemitórax.
d. CARDIOVASCULAR:
Inspección : No se observa choque de punta, no deformación precordial, ni abombamientos.
Palpación : No se palpa choque de punta. Pulsos periféricos presentes (radial, poplíteo, pedio) arrítmicos.
Percusión : Matidez cardiaca conservada.
Auscultación : Ruidos cardíacos anormales, arrítmicos, soplos.
e. ABDOMEN:
Inspección : Simétrico, no se observan laceraciones, ni masas, no distensión abdominal. Presencia de estría cuadrantes abdominales inferiores.
Auscultación : Ruidos hidroaereos presentes. Cuadrante superior: derecho: 6, izquierdo: 11; Cuadrante inferior: derecho: 10, izquierdo: 11
Palpación : Superficial: Blando, no doloroso.
Profunda: No dolor, no se palpan masas, ni dolor a la descompresión
Percusión : Timpanismo.
f. GÉNITO-URINARIO:
Palpación : No presencia de dolor en puntos reno
ureterales.
Percusión : Puño-percusión-lumbar: Negativo bilateral
g. SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia
: Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona (LOTEP).
Funciones Nerviosas Superiores.
: Habla y lenguaje: Conservado Gnosia: Conservado Memoria: Conservada Juicio y razonamiento: Conservado
Función Motora : Tono muscular: Conservado Trofismo muscular: Disminuido Fuerza muscular: Disminuido
Pares Craneales : I par: Olfatorio• Cada fosa nasal por separado, se
hallaron permeables.• Percepción conservada.
II par: Óptico• Agudeza visual: No uso de anteojos.
• No disminución de agudeza visual III, IV y VI pares:
• Reflejo fotomotor directo y consensual: positivo
• Reflejo motor: Acomodación y convergencia regular
V par:• Reflejo corneal: positivo• Consistencia y dureza adecuada de los
músculos masetero y temporal.• Sensibilidad facial al tacto.
VII par• Componente motor: Realiza todos los
movimientos faciales.• Componente sensitivo: Percibe sabores
VIII par: Acústico o Vestibulococlear.• Rama coclear: Disminución de agudeza
auditiva.• Rama vestibular: no evaluado.
IX y X par: Neumogástrico. No evaluados. IX: Disfonía al esfuerzo, al hablar
(ronquera) XI par: Espinal
• Fuerza disminuida de músculo esternocleidomastoideo y trapecio
XII par: Hipogloso• Movimientos de la lengua conservados
sin desviaciónIV. PROBLEMAS DE SALUD
1. Disnea clase funcional IV. 2. Edema en Miembros Inferiores3. Palpitaciones 4. Náuseas, vómitos5. Epigastralgia6. Adelgazamiento
V. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
Hipertiroidismo complicado con Insuficiencia cardíaca y Taquiarritmia
1. Disnea clase funcional IV. 2. Edema en Miembros Inferiores.3. Palpitaciones. 4. Náuseas, vómitos.
5. Exoftalmos6. Adelgazamiento
Insuficiencia cardíaca congestiva
1. Disnea clase funcional IV. 2. Edema en Miembros Inferiores.
VI. PLAN DIAGNOSTICO
Hemograma completoElectrolitos plasmáticos y AGA
Úrea / CreatininaGammagrafía tiroidea cualitativa
ElectrocardiogramaRadiografía de Tórax