Ecografia fetal en la espina bifida

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ECOGRAFIA EN LA ESPINA BIFIDA Es esencial que todas las encuestas anatómica fetal en el segundo trimestre incluye una evaluación completa de la columna vertebral. Las imágenes deben ser grabadas en planos longitudinales, sagital, coronal y axial. La vista axial demuestra tres centros de osificación, un centrum para el cuerpo vertebral y dos masas laterales que convergen, la creación de una configuración triangular (fig. 1 a). La vista sagital de la columna vertebral demuestra como dos líneas paralelas que representan ecogénicas el centrum y la lámina con una lordosis normal sutiles en los niveles cervical y lumbar y una cifosis sutil a nivel torácico, con la convergencia de estas líneas distal (fig. 1 b).En el plano coronal, los elementos posteriores aparecen como pares, líneas ecogénicas con la quema de sutil a nivel lumbar y se estrecha en el nivel sacral. Higo. 1 Columna vertebral normal con un transductor 9-MHz a las 20 semanas y 3 días. Una imagen axial de la columna vertebral con 2 masas laterales (flechas) que convergen y un centrum para el cuerpo vertebral (flecha curva). B imagen sagital de 2 líneas ecogénicas paralelas (flechas) que se estrechan en sentido distal en la región sacra. Para los exámenes detallados que llevamos a cabo en el Centro de Diagnóstico y Tratamiento Fetal (CFDT) en el Hospital de Niños de Filadelfia, se utiliza más de un transductor, con frecuencias que van de 5 a 12 MHz. También usamos diversas técnicas para "posición" el feto debido a que es óptima para examinar la columna vertebral cuando está en el campo cercano, así como para evaluar la columna vertebral de la pared uterina. Al examinar la columna en el plano axial, el ángulo de exploración es también un factor muy importante. Materna hábito corporal y osificación incompleta de la columna vertebral del feto son dos factores que pueden afectar negativamente la calidad del escaneo. Cuando el transabdominal (TA): exploración no es óptimo, (TV) exploraciones transvaginales se realizan para evaluar la columna vertebral, sobre todo cuando el feto está en una posición de nalgas franca y, del mismo modo, a la imagen de la cabeza cuando el feto está en una posición cefálica baja . Las imágenes múltiples incluyendo clips de cine y sus escaneos en 3D se registran de forma rutinaria. Si las exploraciones iniciales se llevan a cabo a finales del primer trimestre o principios del segundo, la osificación vertebral es a

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ECOGRAFIA EN LA ESPINA BIFIDA

Es esencial que todas las encuestas anatómica fetal en el segundo trimestre incluye una

evaluación completa de la columna vertebral. Las imágenes deben ser grabadas en planos

longitudinales, sagital, coronal y axial. La vista axial demuestra tres centros de osificación,

un centrum para el cuerpo vertebral y dos masas laterales que convergen, la creación de una

configuración triangular (fig. 1 a). La vista sagital de la columna vertebral demuestra como

dos líneas paralelas que representan ecogénicas el centrum y la lámina con una lordosis

normal sutiles en los niveles cervical y lumbar y una cifosis sutil a nivel torácico, con la

convergencia de estas líneas distal (fig. 1 b).En el plano coronal, los elementos posteriores

aparecen como pares, líneas ecogénicas con la quema de sutil a nivel lumbar y se estrecha

en el nivel sacral.

Higo. 1

Columna vertebral normal con un transductor 9-MHz a las 20 semanas y 3

días. Una imagen axial de la columna vertebral con 2 masas laterales (flechas) que

convergen y un centrum para el cuerpo vertebral (flecha curva). B imagen sagital de 2

líneas ecogénicas paralelas (flechas) que se estrechan en sentido distal en la región sacra.

Para los exámenes detallados que llevamos a cabo en el Centro de Diagnóstico y

Tratamiento Fetal (CFDT) en el Hospital de Niños de Filadelfia, se utiliza más de un

transductor, con frecuencias que van de 5 a 12 MHz. También usamos diversas técnicas

para "posición" el feto debido a que es óptima para examinar la columna vertebral cuando

está en el campo cercano, así como para evaluar la columna vertebral de la pared

uterina. Al examinar la columna en el plano axial, el ángulo de exploración es también un

factor muy importante. Materna hábito corporal y osificación incompleta de la columna

vertebral del feto son dos factores que pueden afectar negativamente la calidad del

escaneo. Cuando el transabdominal (TA): exploración no es óptimo, (TV) exploraciones

transvaginales se realizan para evaluar la columna vertebral, sobre todo cuando el feto está

en una posición de nalgas franca y, del mismo modo, a la imagen de la cabeza cuando el

feto está en una posición cefálica baja . Las imágenes múltiples incluyendo clips de cine y

sus escaneos en 3D se registran de forma rutinaria. Si las exploraciones iniciales se llevan a

cabo a finales del primer trimestre o principios del segundo, la osificación vertebral es a

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menudo incompleta, por lo que se puede necesitar exploraciones de seguimiento. Se acepta

en general que cuando se utiliza sólo el enfoque TA, hay osificación adecuada a L5 por 16

semanas y S2 por 22 semanas [ 1 ]. Algunos autores han informado de la osificación arco

neural por 13 semanas, y el éxito de la evaluación de los tejidos blandos y las estructuras

óseas de la médula se puede realizar utilizando TA y la imagen de TV [ 2 ].

Nuestro examen columna vertebral incluye la localización del cono medular utilizando el

transductor de frecuencia más alta posible (Fig. 2 ). Esta posición varía con la edad

gestacional, típicamente con el cono medular terminando en L4 o superior por 13-18

semanas, L3 o superior por 19-36 semanas y L2 o superior después de 36 semanas [ 3]. Las

vértebras más caudal con una nervadura correspondiente representan el nivel T12 en la gran

mayoría de los casos. A mediados del segundo trimestre, el más bajo y el más débilmente

vértebras osificado representan S4. En la cuenta atrás desde T12 o hasta de S4, es posible

determinar el nivel del cono medular y localizar con precisión defectos espinales. El

defecto óseo es evidente que una divergencia sutil de las masas laterales en forma de

V. Esto ocurre normalmente en uno o más niveles por encima del defecto de la piel, donde

los tejidos y músculos subcutáneos son deficientes (fig.3 ). A nivel del defecto óseo, todos

los tejidos blandos superficiales y los músculos son generalmente intacta.

Higo. 2

La localización del cono medular con un transductor de 12 MHz a las 29 semanas y 2 días.Una imagen sagital de la columna vertebral con la punta en forma de flecha del cono

medular (flecha). B imagen sagital de la columna vertebral con un bajo cono medular (

flecha) en la parte inferior de S4 a las 25 semanas.

Higo. 3

Determinación del nivel de MMC de L4 a S4 a las 19 semanas y 1 día. Una imagen sagital de un pequeño saco (flechas) con elementos neurales. Los tejidos de la piel y del tejido

subcutáneo son deficientes en la parte superior de S2. B Imagen axial de divergencia de los

arcos posteriores a L4 (flechas) en el sitio del defecto óseo. C Imagen axial del aumento de

la divergencia de los centros de osificación y la piel intacta (flechas ) en L5 con médula

anclada (flecha curva).

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Se ha informado anteriormente de que la imagen fetal resonancia magnética (MRI) y

ultrasonido son igualmente eficaces en la determinación del nivel de la lesión en el feto con

mielomeningocele (MMC) [ 4 ]. Sin embargo, nuestra experiencia no es compatible con

esta conclusión. En la CFDT, la ecografía se tomó como base para la determinación del

nivel de la lesión en todos los casos a que se refiere MMC fetales para la Gestión de

Estudio de mielomeningocele (MADRES). Por otro lado, la RMN se consideró definitiva

de la presencia o ausencia de hernia cerebro posterior, que era crucial en la selección de

candidatos para la reparación quirúrgica en el útero [ 5 ].Hemos mantenido esta

metodología en nuestro centro terciario ya que el ensayo se detuvo para la eficacia en

diciembre de 2010.

Además de la localización del cono medular y defectos en la columna, de manera rutinaria

medir cualquier saco visualizado en tres dimensiones, anterior-posterior diámetro y la

longitud en la vista longitudinal, así como la anchura en la vista axial (fig.4 ). La

determinación del tamaño de MMC es importante para la planificación de la reparación

quirúrgica fetal porque una matriz de tejido regenerativo puede ser necesario para el cierre

de la piel de grandes defectos MMC. Los componentes de cualquier saco se evalúan para

determinar la presencia de elementos neuronales que aparecen como lineal, zonas

ecogénicas rodeado de líquido cefalorraquídeo anecoica (CSF). La placoda neural en una

MMC representa la médula espinal expuesta en la superficie de la piel que aparece como

una región hipoecoica, ovoide dentro del saco (fig. 5 ). La pared de un MMC se evalúa por

espesor y se caracterizó como fino o grueso y, en caso de espesor, si es completamente o

parcialmente de la piel cubierta sobre la base de una apariencia pared simétrica o asimétrica

(fig. 6 ). Toda la columna vertebral también se evalúa para cualquier vértebra anómala y la

presencia de escoliosis, cifosis u otras anomalías.

Higo. 4

Estimación del tamaño del saco a las 19 semanas y 4 días. Una imagen sagital de sac MMC (flecha) con cursores colocados para el diámetro anteroposterior y longitud. B Imagen axial

de la anchura de salida, 1,5 cm (cursores), con los elementos neuronales (flechas).

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Higo. 5

MMC con la médula espinal expuesta a las 21 semanas y 4 días. Una imagen coronal de la placoda neural (flechas) dentro de un saco de 2,2 cm. B Imagen axial del defecto óseo en

L2 con médula anclada (flecha) hacia la derecha y la zona CSF (curvada flecha). La piel y

el músculo están intactos. C Imagen axial de defecto de la piel a L4 (flecha) con el centro

anómala osificación para el cuerpo vertebral (flechas curvas) a L4. D imagen sagital de

gran saco de L4 a S2 con la reconstitución de la piel y suave tejidos a S3-4 (flechas).

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Higo. 6

La medición de la pared de salida a las 22 semanas y 1 día. Una imagen coronal de un pequeño saco, cubierta por la piel (flechas) con una pared engrosada que mide más de 2

mm. B imagen sagital del defecto óseo a nivel de L4 (flecha) y el defecto de la piel en S2

(flecha curva). c imagen sagital del cono medular (flecha) que se extiende en el pequeño

saco, lo que indica la presencia de elementos neuronales y una médula anclada.

Nuestro protocolo incluye imágenes axiales, sagital y coronal de los ventrículos cerebrales,

con ambos ventrículos laterales y el tercer ventrículo medido habitualmente en las

imágenes axiales. El ependymal revestimiento de los ventrículos, plexo coroideo y la matriz

germinal se evalúan subjetivamente para nodularidad, aumento de la ecogenicidad y

cualquier signo de hemorragia intraventricular. El cerebelo y la cisterna magna son

escaneados en dos planos axiales, coronales y, para evaluar la hernia posterior del

cerebro. Las extremidades inferiores se evalúan subjetivamente para el movimiento

espontáneo desde la cadera hasta los dedos del pie, para cualquier deformidades de los pies

(con mayor frecuencia talipes y ocasionalmente pie parte inferior del eje de balancín) y para

el desarrollo muscular pata delantera, con la flexión y extensión en todas las juntas

grabadas (fig. 7 ).

Higo. 7

Talipes bilaterales de gravedad variable. Una imagen en 3D del pie zambo a las 21 semanas y 5 días, con espontánea de movimiento de las extremidades inferiores se observa en las

imágenes en tiempo real. B imagen 3D del pie zambo a las 23 semanas con las

extremidades inferiores persistentemente cruzadas en los tobillos, con limitada

movimiento. c imagen 2D de talipes graves con atrofia del músculo y los tejidos blandos

(flechas) por encima de la articulación del tobillo a las 21 semanas y 5 días. d imagen 3D

de la deformidad fija en flexión en el tobillo (flecha) y la extensión a la articulación de la

rodilla ( punta de flecha) a las 22 semanas.

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Clasificación de los defectos en la columna defectos del tubo neural se pueden clasificar como espina bífida oculta (SB), "cerrado" sin

exposición del tejido neural al líquido amniótico, o SB aperta, "abierto" SB.Imaging es

importante porque las pruebas de laboratorio, tales como suero de la madre y líquido

amniótico α-fetoproteína y acetilcolinesterasa líquido amniótico, son normales en defectos

ocultos. Además, no hay resultados craneales secundarias de defectos ocultos que sirven

como un chivatazo de de espina bífida. El diagnóstico prenatal en tales casos es más difícil,

por lo tanto se requiere la visualización óptima de cada segmento vertebral.

Los defectos espinales oculta

La prevalencia de defectos en la columna ocultas varía ampliamente dependiendo en gran

medida de la edad de los pacientes incluidos en un estudio específico. La estimación más

precisa de la tasa de incidencia es del 17% de las espinas examinados [ 6 ]. Existe una

asociación significativa con marcadores cutáneos tales como lipomas, las zonas cutáneas de

los senos paranasales, los hemangiomas y, sobre todo, hipertricosis [ 6 , 7 ]. Los fetos con

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defectos en la columna ocultas se gestionan de forma rutinaria después del nacimiento ya

que los nervios espinales y el cable son normales. Los diferentes tipos de espina bífida

oculta incluyen médula anclada, diastematomielia, lipoma subcutánea o intramedular,

engrosada filum terminal, dermoide o quiste epidermoide, y myelocystocele (fig. 8 ).

Higo. 8

Disrafia oculta espinal en el feto de nalgas franca a las 23 semanas y 4 días. Una imagen de

TV coronal de una cuerda atada con cono medular (flecha) en la parte inferior de la

L4. Bimagen coronal de un ecogénico, remedo de enfoque (flecha) dentro de la piel , la

medición de poco más de 1 cm en el nivel de L3-4. c imagen axial del foco ecogénico en

piel engrosada (flechas curvas) externo a los músculos. Pyelectasis renal leve (flechas).

de médula anclada

Una médula espinal anclada se puede diagnosticar si el cono medular radica inferior a L3-4

después de 18 semanas (Fig. 2 ). Defectos abierta o cerrada se asocian con una médula

anclada en hasta el 100% de los casos (fig. 3 , 6 , 7 ). La médula anclada en la tomografía

axial aparece como la firma "punto central" estrechamente aplicada a la lámina en la parte

posterior no dependiente del canal, con LCR entre la pared ventral del canal y la cara

anterior de la cuerda (fig. 5 ). En la tomografía sagital, el cono medular normalmente se

extiende muy por debajo de L3 y a menudo hasta el sitio exacto del defecto en SB.

diastematomielia

Diastematomielia o malformación espinal dividida es una división completa o incompleta

de la médula espinal en dos hemicords con una única o por separado saco dural y el espacio

aracnoideo (fig. 9 ). Hay un tabique sagital - óseo, cartilaginoso o fibroso - en el canal

espinal que puede estar asociada con hidromielia, segmental vértebras anómala o anomalías

viscerales tales como malformaciones genitourinarias o anorrectales (fig. 10 ). La

hendidura sagital puede implicar la médula espinal, cono medular o filum terminal. Cuando

no hay otras anomalías espinales asociadas, el pronóstico es favorable, con α-fetoproteína

normal y los niveles de acetilcolinesterasa líquido amniótico [ 8 ].

Higo. 9

Diastematomielia que implica la médula espinal torácica caudal de T7 a T11 a las 25 semanas y 3 días. Una imagen axial de la cuerda sin ataduras (flecha) en T12 con la firma

central de punto. B imagen axial de la hemicords (flechas) que convergen en T11 con una

arco anómala izquierda posterior (flecha curva). c imagen axial de 2 hemicords distintas

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(flechas). Las costillas eran también anómala y asimétrica (flechas curvas). D imagen

sagital de los hemicords (flechas) con vértebras torácicas anómala (flecha curva).

Higo. 10

Diastematomielia con septum óseo a las 18 semanas y 3 días. Una imagen axial del tabique óseo (flecha) la división de la cuerda en L3. B imagen sagital de septo óseo (flecha) en el

canal central con el cono en L5 (flecha curva).

Page 9: Ecografia fetal en la espina bifida

lipomielomeningocele

Lipomielomeningocele es un trastorno complejo dentro del espectro de los defectos del

tubo neural cerrado. Un lipoma subcutánea, generalmente en la región lumbosacra, se

extiende a través de un defecto en la fascia y el arco neural vertebral, la inmovilización del

cable a la duramadre adyacente y los tejidos blandos (Fig. 11 ).Este defecto también puede

estar asociada con otras condiciones tales como diastematomielia, hidromielia y la

escoliosis [ 9 ].

Higo. 11

Lipomielomeningocele refirió por sospecha de teratoma sacrococcígeo a las 24 semanas y 1 día. Una imagen sagital de grueso saco de paredes (flechas) con focos ecogénicas en el

saco y los tejidos subcutáneos (flechas curvas). B imágenes axiales de enfoque sólido

(cursores) con adyacente, engrosada piel (flechas).

La resolución más alta ofrecida por los escáneres con tecnología de última generación,

junto con las imágenes de la médula detallada ha mejorado nuestra capacidad para detectar

un lipoma como discreta, masa muy ecogénico (fig. 12 ). MRI también ha demostrado ser

muy útil en probatorias de la diagnosis, el uso de secuencias de imágenes que se pueden

delinear los tejidos que contienen grasa de gran intensidad distintos de la piel suprayacente

en la base de un saco de paredes gruesas. Anomalías asociadas, incluyendo agenesia sacra

en el 20% y anorrectal y las malformaciones del tracto genitourinario en 5-10%, a menudo

se pueden diagnosticar con exactitud a la ecografía prenatal y resonancia magnética [ 10 ].

Higo. 12

Lipomielomeningocele se refiere a las 21 semanas y 4 días para la agenesia sacra. Unaimagen sagital de lipoma focal (flecha) como masa ecogénica en los tejidos

superficiales. Bimagen coronal de salida con pared gruesa altamente ecogénico (flecha) y el

tejido del canal ecogénica neuronal (flecha curva ).

Page 10: Ecografia fetal en la espina bifida

Terminal Myelocystocele

Myelocystocele terminal es un raro tipo de espina bífida oculta que constituyen

aproximadamente el 3,5-7% de los cubiertos de piel defectos en la columna más bajos

[ 11 ]. Esto aparece como un saco forrada ependimarias que corresponde a una dilatación

quística del conducto central con suprayacente la aracnoides y la CSF que se hernia a través

de un defecto en los arcos posteriores de la columna lumbosacra (fig. 13 ). Cuando el

myelocystocele está aislado sin otros defectos de la línea media asociados, el resultado es

generalmente más favorable que para los pacientes con una MMC atípica. Un meningocele

se acumula cerca de la principal terminal de quiste, por lo que la masa puede tener una

doble pared con un "quiste dentro de aparición de quistes '(Fig. 14 ). La masa se cubrió la

piel, normalmente con un saco grande, de pared gruesa que puede aumentar

significativamente en tamaño cuando monitoreado en serie en el tiempo [ 12 ].

Higo. 13

Myelocystocele Terminal a las 22 semanas. Una imagen sagital de dilatación quística del canal central (flechas) que se extiende en un pequeño saco sacral con medullaris bajas

cono.B imagen coronal del saco con una pared engrosada (cursores), quiste interna

(flechas) y no hay elementos neurales.

Higo. 14

Page 11: Ecografia fetal en la espina bifida

Myelocystocele Terminal a las 29 semanas. Una imagen sagital de un gran saco (flechas) con un 'quiste dentro de un quiste' apariencia. B Imagen axial en L5 con los huesos ilíacos

anormales que son ampliamente abocinada (flechas).

El myelocystocele terminal puede estar asociado con varias anomalías que incluyen

malformaciones de la pared abdominal, tracto intestinal, sistema genitourinario, la pelvis y

la columna lumbar [ 13 ]. Myelocystoceles no terminales se encuentran en la columna

cervical, torácica o superior de la columna lumbar (fig. 15 ) y son mucho menos frecuentes

que myelocystoceles terminal [ 14 ].

Higo. 15

Myelocystocele de cuello uterino a las 18 semanas y 3 días. Una imagen sagital de un pequeño saco, de paredes gruesas (flecha) en la región de la nuca posterior

(cursores). BImagen axial a nivel de C2 con sutil defecto de tejidos blandos (flechas) y la

divergencia de los arcos posteriores.

Los defectos espinales abiertas

Page 12: Ecografia fetal en la espina bifida

MMC, meningocele y el mielosquisis

La gran mayoría de los defectos de la columna vertebral se clasifican como abierta

(fig. 3 , 4 , 5 , 6 ). El diagnóstico prenatal en los pacientes de bajo riesgo se hace

generalmente en el momento de la exploración de rutina para el estudio anatómico

fetal. Sin embargo, el diagnóstico con ultrasonido ha informado ya en el primer

trimestre. Independientemente de la edad gestacional, la exploración meticulosa siempre se

requiere en estos casos [ 15 ]. La exactitud de los centros terciarios como el nuestro es

prácticamente del 100% y se ve afectada por la experiencia del ecografista y la imagen del

médico, la resolución del equipo de ultrasonido y la cantidad de tiempo dedicado a la

exploración [ 16 ].

Equipo de ultrasonido de alta resolución ha facilitado la detección temprana y la

caracterización más precisa de MMC y otros tipos de disrafismo espinal. En la CFDT,

examinamos tales defectos diaria, con MMC siendo el más común de espina bífida que nos

hemos encontrado antes, durante y después del juicio madres. El tipo más frecuente de

defecto de la columna abierta es MMC, que aparece en la ecografía como una lesión

compleja que contiene elementos neurales, la placoda neural real (fig. 5 ), raíces nerviosas,

las meninges y LCR. Un meningocele tiene protrusión de sólo las meninges, formando una

lesión puramente quística que contiene CSF con una pared del saco que se compone

normalmente de una membrana muy delgada aracnoides. Los espinal y las raíces nerviosas

se encuentran dentro del canal y tienden a ser relativamente normal (fig. 16 ). En

aproximadamente el 20% de los defectos abiertos, hay un cable de aplanado con o sin una

membrana delgada completa o parcial pero sin un saco bien definido, medible que

representa un defecto mielosquisis [ 16 ] (fig. 17 , 18 ).

Higo. dieciséis

Meningocele piel cubierta de 30 semanas y 2 días. Una imagen axial de la pequeña bolsa,

de forma asimétrica engrosada (flecha) en L4. B imágenes sagitales de una zona delgada

(flechas) a la salida meningocele con cono medular dentro del canal (flecha curva) .

Higo. 17

Mielosquisis lumbosacra a las 21 semanas y 2 días. Una imagen sagital con defecto óseo en L3 se extiende a S3 (flechas), sin saco y la médula anclada. B Imagen axial de los arcos

posteriores ampliamente extendidos en la L5 (flechas).

Page 13: Ecografia fetal en la espina bifida

Higo. 18

Mielosquisis lumbosacra a las 20 semanas y 1 día. Una imagen sagital de un defecto plana con una membrana incompleta, muy delgada (flecha) en el aspecto más distal, pero sin

salida medible. B Imagen axial del defecto de la piel (flecha) y la osificación anómala

centro para el cuerpo vertebral (flecha curva) en L4.

Hallazgos en craneales y de espina bífida

Hueso frontal Concavidad: "signo del limón"

Detección prenatal de MMC mediante una ecografía fetal se ha mejorado en gran medida a

mediados de la década de 1980 por la descripción de una serie de hallazgos craneales

característicos que resultaron ser más fácilmente apreciado que la visualización directa del

defecto de la columna [ 17 , 18 , 19 ]. La "señal de limón 'describe la forma del cráneo en el

plano transversal presente en muchos fetos con MMC y se caracteriza por la concavidad de

los huesos frontales cerca de las suturas coronal a diferencia de la configuración convexa

del cráneo fetal normal [ 17 , 18 , 19 ] (fig. 19 ). Es probable que la etiología de la

concavidad está relacionado con la baja presión hidrostática debido a la fuga de CSF desde

el defecto del tubo neural en el líquido amniótico [ 20 ]. Se ha teorizado que los huesos

frontales en desarrollo pueden ser la parte más susceptible del cráneo a este efecto, lo que

resulta en la forma anormal [ 20 , 21 ]. El signo de limón se ha descrito en los fetos

Page 14: Ecografia fetal en la espina bifida

afectados con MMC tan pronto como 13 semanas, en 50 a 90% antes de las 24 semanas,

pero sólo en 13% después de 24 semanas [ 21 , 22 , 23 ]. En los casos monitoreados con

exámenes ecográficos de serie, la concavidad frontal se ha observado para resolver después

del segundo trimestre, presumiblemente debido a una mayor osificación y el

fortalecimiento de la bóveda craneal adelante en la gestación [ 21 , 24 ]. Es importante tener

en cuenta que el signo de limón no es específica o de diagnóstico para MMC, con un

máximo de 1% de los fetos normales presentan una concavidad leve de los huesos frontales

[ 17 , 18 , 19 , 25 ]. Además, es posible crear la apariencia de una señal de limón si el

cráneo no se forma la imagen en el plano axial correcta.

Higo. 19

signo del limón a las 22 semanas y 6 días. Imagen axial de la cabeza del feto con una MMC

lumbosacra demuestra concavidad frontal del cráneo (flechas), que produce el signo del

limón y la dilatación ventricular leve (flechas discontinuas).

ventrículomegalia

Ventrículomegalia (VM) se ha reportado que ocurre en el 70-90% de los fetos con SB

[17 , 18 , 19 , 21 , 23 ] y se diagnostica cuando el aurículas de la medida ventrículos

cerebral lateral> 10 mm de diámetro en una vista axial de la cabeza fetal obtenido a nivel

de la thalami [ 26 ] (fig. 20 ). En fetos con SB, VM ha sido observado por ultrasonidos con

el aumento de la prevalencia con la edad gestacional [ 24 , 27 , 28 ].En un estudio de 53

fetos con SB, <50% de los fetos diagnosticados antes de los 24 semanas de edad

gestacional tenían VM en comparación con 90% que se escanea después de 24 semanas

[ 27 ]. En general, existe una relación entre la gravedad de VM y la severidad de la

malformación de la fosa posterior y la edad gestacional del feto en el inicio de la VM

[ 24 ]. También es importante señalar que los ventrículos se pueden asimétricamente

dilatadas, o un ventrículo pueden ser dilatadas y el otro de tamaño normal. Por esta razón,

el protocolo incluye obtener mediciones de la anchura de ambos ventrículos,

preferiblemente, en la vista axial. Visualizando el no dependiente, ventrículo campo

Page 15: Ecografia fetal en la espina bifida

cercano y el parénquima puede ser un reto debido a los artefactos de reverberación del

cráneo fetal. Para mejorar nuestra visualización de la anatomía craneal, añadimos imagen

coronal de la cabeza fetal en todos los casos y el examen de televisión para los fetos en

presentación cefálica cuando sea necesario (fig. 21 ). La forma de la dilatación ventricular

lateral como se observa por la ecografía también puede proporcionar una pista de

diagnóstico importante para la presencia de la malformación Chiari II. Callen y potra [ 29 ]

se describe que la punta del cuerno occipital de los ventrículos laterales tenía una forma

puntiaguda en la vista axial en 70% de los fetos que demostraron tener SB y se observó

independientemente de la coexistencia de VM (fig. 22 ). El señalador occipital fue más

frecuente en fetos de menos de 24 semanas de edad gestacional, que ocurre en el 75% de

los casos en comparación con el 50% de las gestaciones entre 24 y 35 semanas. Fujisawa et

al. [ 30] También observó que entre los fetos en el segundo trimestre con VM, una

configuración triangular del cuerno occipital como se observa en la corona TA y la

ecografía televisión era útil para distinguir VM debido a defectos del tubo neural de otras

anomalías del sistema nervioso central. A pesar de la presencia común de máquina virtual

en el SB, microcefalia, que se define como una medida de la circunferencia de cabeza

inferior al percentil 10 para la edad gestacional, es también una característica comúnmente

observado de esta condición, presente hasta en el 70% de los fetos [ 17 , 18 , 29 ] (fig. 23 ).

Higo. 20

Ventrículomegalia a las 20 semanas y 3 días. Imagen axial de la cabeza de un feto con un

mielosquisis lumbosacra demuestra ventrículomegalia con ambos ventrículos cerebrales

laterales dilatados a 13 mm, así como concavidad frontal. El plexo coroideo no dependiente

(flecha) se observa que han prolapsado a través de una abertura en el tabique

intraventricular fenestrado en el ventrículo izquierdo.

Higo. 21

Tamaño ventricular asimétrica evaluada por coronales a las 22 semanas y 6 días. Una imagen axial del cerebro de un feto con una MMC lumbosacra muestra el

ventrículo cerebral lateral derecho a ser dilatado, de 7,6 mm. El ventrículo izquierdo en el

Page 16: Ecografia fetal en la espina bifida

campo cercano no está bien visto. B vista coronal en ángulo permite una mejor

visualización del ventrículo izquierdo, que mide 9,9 mm. C Verdadero vista coronal de la

cabeza fetal demuestra el tamaño ventricular y la anatomía.

Higo. 22

ventrículomegalia asimétrica a las 22 semanas y 6 días. Imagen axial del cerebro fetal demuestra ventrículomegalia asimétrica con el ventrículo cerebral lateral derecho dilatado a

13 mm y la izquierda a 16 mm. La punta del cuerno occipital del ventrículo derecho tiene

una forma puntiaguda (flecha), una configuración relativamente específico para

ventriculomegalia relacionada con MMC en oposición a otras anomalías neurales.

Higo. 23

La microcefalia a las 23 semanas. Imagen axial de la cabeza de un feto con MMC lumbosacra muestra concavidad hueso frontal leve. La circunferencia de la cabeza y las

medidas del diámetro biparietal eran menos que el segundo percentil para la edad

gestacional. Los ventrículos cerebrales laterales no estaban dilatadas, con las dos que miden

5 mm. El ventrículo en el campo lejano (flechas discontinuas) está bien visto, pero el

ventrículo de campo cercano es oscurecida por el ruido en esta vista axial.

Page 17: Ecografia fetal en la espina bifida

Hernia del cerebro posterior de componentes de la malformación de Arnold-Chiari II

La visualización de la hernia cerebro posterior en la ecografía es el hallazgo más específico

y sensible para el diagnóstico de SB y la visualización de un cerebelo de apariencia normal,

y la cisterna magna tiene un valor predictivo negativo muy alto en la exclusión abierta SB

[ 23 , 27 , 28 ]. Los hallazgos ecográficos de hernia posterior del cerebro en la vista axial

incluyen el "signo de plátano ', que representa la alteración de la forma, en media luna del

cerebelo en la fosa posterior de tamaño insuficiente, una reducción en el tamaño o

borramiento completo de fluido medible en la cisterna magna, y pequeño tamaño del

cerebelo, que se define como un diámetro transcerebellar menor que el percentil 10 para la

edad gestacional [ 17 , 18 ,22 , 23 , 30 , 31 ] (fig. 24 ). Con la ecografía de alta resolución y

el uso del plano coronal, las amígdalas del cerebelo fetal a menudo pueden ser visualizados

por debajo del nivel del foramen magnum en los fetos afectados (fig. 25 ).

Higo. 24

hernia cerebro posterior a las 18 semanas y 1 día. Ce = cerebelo; CP = pedúnculos

cerebelosos. imagen axial en ángulo del cerebro de un feto con un MMC lumbosacra

demuestra una forma de media luna del cerebelo comprimido, llamado el signo de plátano,

debido a la malformación de Arnold-Chiari II y una pequeña fosa posterior. Tenga en

cuenta la casi ausencia de líquido cefalorraquídeo posterior al cerebelo (flechas pequeñas).

Page 18: Ecografia fetal en la espina bifida

Higo. 25

herniación severa cerebro posterior a las 19 semanas y 4 días. Imagen coronal de la fosa posterior y la región cervical superior de un feto con una MMC lumbosacra muestra el

desplazamiento inferior y la compresión del cerebelo (flecha gruesa) en la pequeña fosa

posterior. Las amígdalas del cerebelo (flecha delgada) son desplazados inferiormente en la

columna cervical superior.

Page 19: Ecografia fetal en la espina bifida

Cuantificación de la forma anormal y el pequeño tamaño de la fosa posterior en fetos con

malformación de Chiari II también se ha descrito [ 30 ]. D'Addario et al. [ 32 ] observaron

que en una visión ecográfica medio sagital del cráneo del feto, el ángulo de intersección de

una línea dibujada en el canal basilar y una línea dibujada en el occipital posterior,

denominado el ángulo clivus-supraocciput, fue relativamente constante en los fetos

normales, midiendo 79,3 ± 6 °. Los autores encontraron que el ángulo era constante

independientemente de la edad gestacional entre los fetos sometidos a ecografía entre las 16

y 34 semanas de edad gestacional '(fig. 26 ). Los autores compararon el ángulo clivus-

supraocciput en 44 fetos con VM debido a una variedad de malformaciones del sistema

nervioso central y encontraron el ángulo que se redujo significativamente (media = 65.1 °,

rango 61 a 71) para todos los 12 fetos con MMC y herniación rombencéfalo en

comparación con un ángulo en el rango normal o por encima de lo normal para 30 de 32

fetos con VM no relacionadas con MMC [ 32 ]. Aunque la mayoría de los fetos con MMC

demostrarán la triada clásica de la señal de plátano, el signo del limón y VM, anomalías de

la fosa posterior pueden ser el único hallazgo craneal. Entre los fetos con MMC de

someterse a la ecografía entre la edad gestacional de 18 y 28 semanas, la fosa posterior

hallazgos fueron las anomalías más comúnmente observado, con un pequeño cerebelo

presente en el 96% de los fetos afectados, un ángulo reducido clivus-supraocciput <72 ° en

96% y un borrado cisterna magna en el 93%, que se compara con una muestra de limón en

un 53% y VM en el 81% [ 32 ].

Higo. 26

ángulo de clivus-supraocciput anormal a las 21 semanas y 4 días. Línea media imagen sagital de la cabeza de un feto con una MMC lumbosacra muestra que una línea electrónica

dibujada en el canal basilar (flecha cerrada) y una línea dibujada en el occipucio (flecha

discontinua) producen un ángulo de intersección de medición de 60 °, un ángulo por debajo

de la percentil 10, indicativa de la hipoplasia del cráneo que recubre la fosa posterior.

Page 20: Ecografia fetal en la espina bifida

Aunque la identificación de los signos craneales de la malformación Chiari II permite la

ecografía fetal para ser diagnóstico de prácticamente todos los casos de MMC, la

identificación de la hernia de cerebro posterior es importante para la consideración de la

intervención quirúrgica fetal [ 5 ]. Aproximadamente el 90% de los fetos con MMC tendrá

hernia cerebro posterior detectable mediante formación de imágenes fetal. Hernia cerebro

posterior se supone que estar presente por ecografía cuando hay borramiento completo de la

cisterna magna en vistas axiales. En base a los datos clínicos, el ultrasonido sobreestima la

presencia de hernia cerebro posterior en aproximadamente 5% de los casos en comparación

con la RM fetal. Directamente visualizar el desplazamiento inferior de las amígdalas del

cerebelo en las vistas coronal y sagital de TA y / o exploraciones de televisión en la CFDT

se considera un indicador más fiable de la hernia cerebro posterior de borramiento de la

cisterna magna (fig. 6 ). Rutinariamente realizamos resonancia magnética fetal como parte

de la evaluación de potenciales candidatos para la cirugía fetal para la evaluación de la

hernia posterior del cerebro y otras anomalías intracraneales, y la documentación de la

hernia posterior del cerebro por resonancia magnética es un criterio de inclusión para la

cirugía fetal candidatura MMC.

Anomalías en supratentoriales de espina bífida

Los fetos con MMC con o sin VM también pueden tener un número de anormalidades

supratentoriales [ 32 , 33 , 34 ]. En un estudio de 25 niños con MMC severa, hernia

posterior del cerebro y la hidrocefalia que murieron antes de la edad de 2 años, el examen

post mortem demostró la migración cortical desordenada en el 92%, hipoplasia o aplasia de

núcleos de los nervios craneales en el 20%, la fusión de los tálamos en 16 %, agenesia del

cuerpo calloso en el 12% y agenesia completa o parcial del tracto olfativo y bulbo en el 8%

[ 35 ]. Una revisión institucional retrospectivo de niños con MMC sometidos a resonancia

magnética encontró anomalías displasias corticales y del cuerpo calloso en la mayoría de

esos heterotopias materia gris y examinados en el 19% [ 33 ]. Aunque la RM se considera

Page 21: Ecografia fetal en la espina bifida

superior a la ecografía para el diagnóstico de displasias corticales y heterotopías, varios

centros con experiencia neurosonográfico fetal, además de la CFDT, se han identificado

correctamente estas malformaciones corticales en el útero [ 36 , 37 ]. Hallazgos ecográficos

incluyen surcos y circunvoluciones excesivamente desarrollado para su edad gestacional,

una aparición retardada de sulcation punto de referencia, la corteza delgada, nodular

abultamiento en el ventrículo cerebral lateral, hendiduras corticales y nódulos

parenquimatosos [ 36 ] (Fig. 27 ). El diagnóstico de estas malformaciones se mejora

mediante el uso de ultrasonido TV cuando fetos se encuentran en la presentación de vértice

y la ampliación del examen ecográfico para incluir puntos de vista sagital y coronal del

cerebro fetal [ 37 ]. Además, en el útero hemorragia de la matriz germinal también se ha

observado en algunos fetos sometidos a evaluación detallada para la reparación de MMC en

nuestra institución. Hasta la fecha, la literatura contiene pocos informes de la hemorragia

intraventricular en el útero, muchos de los cuales son graves en la naturaleza [ 38 , 39 ]. En

nuestra experiencia, pequeñas hemorragias matriz germinal son más comunes, apareciendo

como lesiones ecogénicas en una o ambas ranuras caudothalamic en asociación con

engrosamiento ependimarias como consecuencia de la lisis del coágulo y la retracción

[ 38 ]. En casos más avanzados, puede haber una combinación de matriz germinal y

hemorragia plexo coroideo con capas de escombros (fig. 28 ).

Higo. 27

heterotopia materia gris a las 16 semanas y 6 días. Imagen axial del cerebro fetal de un feto

con meningocele cervicothoracic así como una MMC lumbar evidencia nodularidad

ecogénica de la mucosa del ventrículo (flechas pequeñas), que incluye una región

ecogénica de base más amplia. Postnatal de resonancia magnética confirmó heterotopia

cortical.

Higo. 28

En el útero hemorragia de la matriz germinal a las 21 semanas y 5 días. Una imagen coronal del cerebro de un feto con un mielosquisis lumbar muestra un foco ecogénico

(flechas) en la región de la matriz germinal derecho, indicativo de hemorragia

Page 22: Ecografia fetal en la espina bifida

intracraneal. B vista sagital de el ventrículo lateral derecha muestra la hemorragia de la

matriz germinal (flecha), trombo intraventricular (puntas de flecha) dentro del ventrículo

dilatado y engrosamiento irregular de la mucosa ependimarias (flecha curva).

Intrínseca espinal anomalías asociadas con mielodisrafia

siringe

Siringomielia o siringa, un espacio lleno de líquido dentro de la médula espinal, se ve a

veces en asociación con MMC (fig. 29 ). Tsitouras y Sgouros [ 40 ] citan una incidencia de

siringa en diferentes formas de espina bífida de entre el 21 el 67%. En nuestra experiencia,

una siringe puede verse por ecografía, por lo general algo más fácilmente en el plano

coronal, aunque vistas transversales pueden aumentar la confianza del diagnóstico, si una firma espinal normal con el "punto" central que representa el complejo central del canal se

puede ver proximal y distal a un segmento en el que el canal central se dilata o ausente. Si

la penetración y resolución son suficientes, el contorno exterior expandido del cable puede

ser visto también (fig. 29).

Higo. 29

Siringe cervical con MMC lumbosacra a las 21 semanas y 4 días. Una imagen sagital de la columna cervical y la médula espinal. La siringe se muestra como una dilatación fusiforme

del aspecto central del canal espinal que se extiende desde aproximadamente C4 a T4

(flecha). Este feto también tenía una MMC en el nivel L2-S4 (no mostrado). B imagen

transversal de la columna vertebral cervical. Las flechas indican el borde del canal central

de dilatada. Tenga en cuenta que el "punto" ecogénica que normalmente representa el

complejo de canal central de la médula espinal está ausente.

Page 23: Ecografia fetal en la espina bifida

La cifosis y escoliosis

Cuando se detecta la escoliosis como una complicación de MMC, la localización de la

curvatura debe ser identificado. Coronal de la columna vertebral del feto son los mejores

para esto y una manera de describir la ubicación es tener en cuenta el segmento o

segmentos de la columna vertebral que se trate (por ejemplo, 'toracolumbar') y el nivel

aproximado del centro de curvatura (por ejemplo, "centrada en L1 ' ). La dirección se da

típicamente por el lado en el que la parte convexa de los puntos de la curva (por ejemplo,

"convexa hacia la izquierda '; Fig. 30 ). Mientras que una descripción de la gravedad curva es a menudo cualitativa (leve, moderada, grave), es posible medir un ángulo de Cobb de

imágenes coronales de la columna vertebral fetal. Para esta medición, es mejor si la imagen

es coronal a través de los centros de osificación de los cuerpos vertebrales. Puesto que las

placas terminales vertebrales no están osificados en el feto, la medida del ángulo de Cobb

probablemente será menos precisa que la medida de una radiografía de la columna

vertebral.

Higo. 30

La escoliosis en asociación con múltiples anomalías en las 18 semanas y 5 días. La escoliosis se muestra en una imagen coronal de la columna vertebral, que se describe como

una escoliosis toracolumbar, convexa hacia la izquierda y centrado en L1 (en base a la

nervadura más caudal visto como T12). El feto también tenía (no mostrado) un gran defecto

de la pared abdominal, la restricción del crecimiento intrauterino asimétrico, y un conducto

venoso ausente.

Page 24: Ecografia fetal en la espina bifida

Los principios son los mismos que para la medición de una radiografía; se identifican los

cuerpos vertebrales más craneal y caudal que participan en la escoliosis. Líneas paralelas a

los cuerpos vertebrales (placas finales en una radiografía, la estimación de la ubicación de

la placa final o espacio de disco a mediados de la imagen de ultrasonido) después se

extienden hacia el lado cóncavo de la curvatura. El ángulo incluido entre estas líneas

extendidas continuación, se mide y es el ángulo de Cobb.Debido a que la longitud de las

líneas de ligeras curvaturas pasará mucho tiempo antes de que se cruzan, se utiliza a

menudo una forma alternativa de medir el ángulo de Cobb. Esto implica la construcción de

líneas perpendiculares a cada línea que se extiende a partir de los cuerpos vertebrales. Estas

dos líneas perpendiculares se extendieron luego hasta que se cruzan. Esta intersección

forma cuatro ángulos: dos pares de ángulos iguales. En la mayoría de los casos, el ángulo

más pequeño es el ángulo de Cobb. Sobre la base de principios de la geometría, este es el

mismo ángulo que el formado por la extensión de las líneas de cuerpo vertebral. Para la

ecografía, porque las placas extremas vertebrales no están completamente formados en el

feto, un método alternativo para medir el ángulo de Cobb se puede utilizar. Esto implica

dibujar líneas rectas a lo largo de los segmentos de la columna vertebral craneal y caudal

hacia el centro de la curva. Figura 31 está marcada para mostrar cómo se hacen estas

mediciones. Quienes están familiarizados con la ortopedia de la columna saben que hay una

serie de otros ángulos medidos para la cuantificación de la escoliosis, pero para la imagen

de rutina de seguimiento de los fetos con escoliosis, el ángulo de Cobb es a menudo

suficiente.

Higo. 31

Técnica para la medición del ángulo de Cobb. Un Este es el mismo feto tal como se

muestra en la Figura 30. Las líneas se han dibujado en los espacios intervertebrales en los

cuerpos vertebrales que representan la cefálica y la extensión caudal de la escoliosis. Estas

líneas extendidas describirá un ángulo (punta de flecha) que representa el ángulo de

Cobb. En los casos en que la curva es leve, las líneas pueden extenderse a una cierta

distancia antes de intersección. Por esta razón, las líneas perpendiculares a los que atraviesa

Page 25: Ecografia fetal en la espina bifida

los espacios intervertebrales se dibujan y se extendieron. El ángulo incluido entre ellos

(flecha) es (por principios geométricos) igual al ángulo de Cobb también. B Este es el

mismo feto tal como se muestra en la Figura 30. Las líneas se han dibujado a lo largo de los

centros de la canal espinal y paralelo al lateral elementos de los cuerpos vertebrales. La

intersección debe estar en la posición del centro de la curvatura. El ángulo incluido entre

estas líneas (flecha) representa el ángulo de Cobb. Esto es a menudo un método de

medición que es más fácil de usar y más preciso que el método de medición del ángulo de

Cobb tradicional utilizado con las radiografías ( un ).

Cifosis, una curvatura o angulación de la columna en el plano sagital, también puede ser

una complicación de la espina bífida. La forma en ángulo agudo de la cifosis se desarrolla

en el feto MMC como resultado de la posición anormal de los músculos paraespinales. El

mecanismo de posicionamiento anormal de los músculos paravertebrales como una causa

de la cifosis agudo de ángulo recto se observó por Cho et al. [ 41 ] como resultado de un

caso, informaron. El examen patológico de la abortus no mostró evidencia de formación

anormal de los cuerpos vertebrales o la segmentación anormal. La Figura 32 es una imagen

3D de una espina dorsal fetal que incluye tanto la escoliosis y la cifosis en ángulo agudo.

Higo. 32

A 21 semanas 3 días feto con anomalías congénitas múltiples, incluyendo la malformación espinal severa. Esta imagen 3D muestra una combinación de la escoliosis (flechas gruesas)

y la cifosis en ángulo agudo (flecha fina). Tenga en cuenta que las costillas también están

deformadas (puntas de flecha). Otras anomalías (no se muestra) incluyen un onfalocele

gigante, un muy corto del cordón umbilical, y corta húmeros y fémures. El diagnóstico fue

extremidad compleja pared del cuerpo.

Page 26: Ecografia fetal en la espina bifida

Al igual que con la escoliosis, un método de evaluación cuantitativa de la cifosis es

importante tanto para el seguimiento y, en los casos de MMC, como un criterio de

exclusión potencial (cifosis ≥30 °) para la terapia quirúrgica MMC fetal [ 42 ]. Se utiliza a

menudo un método similar a la medición del ángulo de Cobb. El método de medición es

dibujar líneas a lo largo de los centros de los cuerpos vertebrales más proximal y distal (por

lo general los que acaban fuera del rango de la vértebra afectada por la cifosis) y medir el

ángulo agudo incluido por estas líneas. Un segundo método de medición es análogo al

ángulo de Cobb de la escoliosis y consiste en extender las líneas de las placas extremas del

cuerpo vertebral más cephalad- y caudal-implicado y midiendo el ángulo entre

perpendiculares a esas líneas. La figura33 muestra una cifosis en ángulo agudo e ilustra la

medición de ángulos. Cuando cifosis se asocia con MMC, se observa la ubicación, por lo

general por dando al cuerpo vertebral (u organismos) en el centro de la curvatura (por

ejemplo, 'cifosis toracolumbar centrado en L1') y la extensión (por ejemplo, "la cifosis se

extiende desde T10 a L4 '). El grado de curvatura también se mide como se ha descrito

anteriormente y se le da el ángulo resultante (por ejemplo, "la cifosis medido ángulo de

Cobb es de 45 ° ').

Page 27: Ecografia fetal en la espina bifida

Higo. 33

Toracolumbar MMC a las 23 semanas y 4 días. Una una cifosis en ángulo agudo está presente a nivel del saco MMC (flechas). El feto también tenían cuerpos vertebrales

anómalas, costillas anormales, ventrículomegalia cerebral, heterotopia la materia gris y pie

zambo bilateral equinovarus. B Una imagen sagital de la columna centrada en la cifosis en

ángulo agudo. El método de medición del ángulo es dibujar líneas a lo largo de los cuerpos

vertebrales que forman la cifosis; 2 medios de medición de ángulos son posibles. La

primera es simplemente para medir el ángulo comprendido entre las 2 líneas dibujadas

(flecha apuntando al arco de ángulo). El método alternativo es dibujar perpendiculares a las

líneas a lo largo de los cuerpos vertebrales y medir el ángulo incluido entre ellos. Por

principios geométricos, este ángulo (flecha y arco) es la misma que entre las líneas a lo

largo de los cuerpos vertebrales. Este cifosis se describiría como un dorsal, cifosis

toracolumbosacra en ángulo agudo que se extiende desde T12 a S1 y centrado en L2-L3.

Una inspección minuciosa del canal espinal y el cable en el lugar de la cifosis se justifica

como hemos observado casos de diastematomielia con el espolón óseo en, o cerca de, el

centro de la curvatura y la cifosis con el cable de fractura evidente en este nivel. La

asociación de la cifosis y diastematomielia También se ha informado por Shorey [ 43 ].

Conclusión Mientras SB y MMC sí plantear un reto diagnóstico y terapéutico, pueden ser componentes

de los síndromes más complejos, asociaciones o complejos. Por esta razón, un aspecto

clave de la evaluación del feto con una MMC es llevar a cabo un examen completo y

detallado de todo el feto. El conocimiento de lo que puede esperar puede ayudar a aumentar

la detección de anomalías asociadas. Aunque esta revisión se ha concentrado en los

aspectos de formación de imágenes de la evaluación, los aspectos obstétricos, quirúrgicos y

genéticos también son importantes y ayudan a formar la forma en que se lleva a cabo

formación de imágenes.

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Autor Contactos Beverly G. Coleman, MD, FACR

Profesor de Radiología Presidente Asociado, Departamento de Radiología

División de Abdominal Imaging, Hospital de la Universidad de Pennsylvania

3400 Spruce Street, Philadelphia, PA 19104 (EE.UU.)

E-Mail [email protected]

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Publicado en línea: 21 Octubre 2014

Edición fecha de estreno: April el año 2015

Número de páginas de impresión: 18

Número de cifras: 33

Número de cuadros: 0

ISSN: 1015-3837 (Print)

eISSN: 1421 hasta 9964 (en línea)

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