Editoras Karen Jenkins Althea Mahon · 6 Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica...

EditorasKaren Jenkins Althea Mahon

Coordinadora de ProyectoMaría Cruz Casal

Enfermedad Renal Crónica (Estadios 4-5)

Guía de Práctica Clínica

Este manual de bolsillo es una iniciativa del Grupo de Interés de Enfermedad Renal Crónica (ERC) de la EDTNA/ERCA

Una edición limitada estará disponible en los siguientes idiomas: Inglés, Español, Griego,

Checo, Hebreo, Portugués y Turco

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética, traducción o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

Primera Edición: Septiembre de 2008

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA)Pilatrustrasse 35, Postfach 3052, 6002 Luzern, Switzerlandwww.edtnaerca.org

ISBN: 978-84-612-6721-7

D.L.: M-45449-2008

Diseño, Maquetación e Impresión: Imprenta Tomás HermanosC/Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de MadridMadrid - Españawww.tomashermanos.com

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Agradecimientos

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Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica (Estadios 4-5)

Agradecimientos

Este segundo libro sobre Enfermedad Renal Crónica (estadios 4-5) Guía para la Práctica Clínica es el complemento al primero editado el año pasado que abarcaba solamente los estadios 1-3 de ERC. Los principales autores una vez más han sido el Grupo de Interés de Enfermedad Renal Crónica (CKD) de la EDTNA/ERCA. Todos sus Miembros: Karen Jenkins, Anastasia Liossatou, Sue Teasdale, Tai Mooi Ho Wong y Nurit Cohen han prestado una extraordinaria colaboración. La contribución de Althea Mahon, Ex Presidenta de la EDTNA/ERCA ha sido una vez más fundamental en todas las tareas de producción y edición de este libro.

Editoras de la edición en InglésKaren Jenkins, RN PG Dip HE, MSc Nursing, Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK

Althea Mahon, RN, BSc Nursing, MSc Nursing Past President EDTNA/ERCA, Perth, Australia

Coordinadora del proyectoMaría Cruz Casal, RN, DUE, Laboratorio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain

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Agradecimientos

Revisoras de la edición en InglésAnnemarie Visser, BSc, Dietetics Diploma in Hospital DieteticsBarts and The London NHS Trust, London, UK

Lesley Bennett,BA, RN, RM, Renal Cert Oxford Radcliffe NHS Trust, Churchill Hospital, Oxford, UK

Diane Green, BSc (Hons), RD, Salford Royal Hospitals NHS Trust, Manchester, UK

María Cruz Casal, RN, DUE, Laboratorio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain

Dr. Cordelia Ashwanden, PhD, MSc, BSc (Hons), Adult Ed. Cert, RGNEditor of the EDTNA/ERCA Journal of Renal Care

Ray James, BSc, MSc, Sub-editor of the EDTNA/ERCA Journal of Renal Care

Editora de la edición en EspañolMaría Cruz Casal, RN, DUE, Laboratorio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain

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Traductores y Revisores de la edición en Español

Cap.1 Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERCJuan Luis Chain de la Bastida,RN, DUE, Unidad de Hemodiálisis, Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Cristina Mendías Benítez, RN, DUE, Unidad de Hemodiálisis, Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Cap. 2 Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal CrónicaAnna Marti i Monros,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital General, Valencia

Cap. 3 Manejo Conservador Josép María Gutiérrez Vilaplana, RN DUE, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida

Cap. 4a HemodiálisisTai Mooi Ho Wong, RN, DUE, Unidad de Hipertensión, Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona

Carlota Hidalgo López, Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona

Eva Barbero Narbona, RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona

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Agradecimientos

Cap. 4b Calidad de los líquidos en Hemodiálisis Elena Cavero Porrero,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

María Antonia Alonso,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia

Cap.5 Diálisis PeritonealTai Mooi Ho Wong,RN, DUE, Unidad de Hipertensión, Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona

Eva Barbero Narbona,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona

Cap.6 Trasplante de Riñón Xavier García Pujol,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida

Isabel Delgado Arranz, RN, DUE, Consulta de Trasplante, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

Cap.7 Nutrición y ERC estadios 4-5María Antonia Alonso,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia

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Cap.8 Manejo de la Anemia en ERC estadios 4-5Ana María Gómez Romero,RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.

Cap.9 Manejo del Metabolismo mineral óseo Carlota Hidalgo López, RN, DUE, Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona

Cap.10 Manejo de la DiabetesAntonio Cervera Barajas, RN, DUE, Unidad de Hemodiálisis,Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

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Agradecimientos

Mención especial de agradecimientoUnidad de Hipertensión del Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Dr. LM Ruilope, Dr. J. Segura, Dr. J.A. García Donaire, María Luisa Fernández y Lucía Guerrero por su colaboración y apoyo.

Asociación Española de Enfermería de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular (EHRICA)

A la Empresa Farmacéutica P� zer por su apoyo a la Enfermería y su aportación en la edición de este libro � nanciando su impresión.

María Cruz CasalEDTNA/ERCA Executive Committee Member & Publications Link Miembro de la Junta Directiva de EHRICA

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Índice

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Prólogo ............................................................................................................. 19

Althea Mahon, RN, BSc MSc Nursing, Past President EDTNA/ERCA

1. Elección de pautas de educación:Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERCD ....................................................................... 23

Sue Cox, RN BA( Hons), MSc, Guy’s & St Thomas NHS Foundation Trust, London, UK

Nichola Thomas, RN, BA MA, Senior Lecturer, Community and Health Sciences, City University, London UK

Anastasia Liossatou, RN, MSc, Dip Ed, Dialysis Unit of Kefalonia, Kefalonia, Greece

2. Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) ...................................... 47

Amanda Bevin, RN RNM Dip Psych Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK

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Índice

3. Manejo Conservador .......................................................................... 73

Karen Jenkins, RN PG Dip HE, MSc, Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK

Dr. Fliss E M Murtagh, MBBS, MRCGP, MSc, King’s College London, Department of Palliative Care, Policy & Rehabilitation

4. Hemodiálisis ................................................................................................ 91

Tai Mooi Ho Wong, RN RM DUE, Hypertension Unit, Hospital del Mar, Barcelona, Spain

Calidad de los Líquidos en Hemodiálisis ............... 123

Gareth Murcutt, Renal Department, Royal Free Hospital, London, UK

5. Diálisis Peritoneal .............................................................................. 131

Nurit Cohen, RN, BN, Master of Public Health (MPH), Nephrology Department, Soroka University Medical Center, Beer-Sheva, Israel

Lina Schwarz, RN, BN, Nephrology Department, Soroka University Medical Center, Beer-Sheva, Israel

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6. Trasplante de Riñón ......................................................................... 165

Ray Trevitt, RN, BSc Clinical Nurse Specialist, Renal Transplantation, Barts and The London NHS Trust, London, UK

7. Nutrición y Enfermedad Renal Crónica (Estadios 4-5) ................................................. 207

Jane Alderdice, BSc RD, Manchester Royal In� rmary, Manchester, UK

Kalliopi-Anna Poulia, Clinical Dietitian, Laiko University General Hospital, Athens, Greece

8. Manejo de la Anemia ...................................................................... 227

Lesley Bennett, RN, RM, BA, MSc, Oxford Radcliffe NHS Trust, Churchill Hospital, Oxford, UK

9. Manejo de Metabolismo Mineral Óseo ....................... 249

Claire Limrick, RN, BA (Hons), Oxford Radcliffe NHS Trust, Churchill Hospital, Oxford, UK

Dr. Michael Delaney, BSc MD FRCP, Department of Renal Medicine, East Kent Hospitals NHS University Trust, Canterbury, UK

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Índice

10. Manejo de la Diabetes ................................................................... 271

Sue Teasdale, RN, MA, BSc (Hons), Salford Royal Hospitals NHS Trust, Manchester, UK

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Prólogo

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Este manual de la EDTNA/ERCA trata sobre el cuidado y manejo en estadios 4-5 de la Enfermedad Renal Crónica (ERC). El manual está destinado principalmente a enfermeros nefrológicos, dietistas, consejeros, trabajadores sociales y farmacéuticos. El cuidado renal es un área especializada de la práctica clínica, y el objetivo de este manual es el de proporcionar información del manejo en el día a día de los pacientes con ERC en estadios 4-5, incluyendo el cuidado para el paciente que decide no elegir ninguna terapia renal sustitutiva y opta por un tratamiento conservador. Por tanto, es importante reconocer el tratamiento conservador como una opción para los pacientes que alcanzan un estado terminal de fallo renal.Las complicaciones asociadas con los estadios 4-5 de ERC son cubiertas en este manual, e incluye: desórdenes mineral-óseos, manejo de la anemia y diabetes y la importancia del asesoramiento y apoyo para una dieta efectiva. Se abordan también los principios de la hemodiálisis y diálisis peritoneal y asesoramiento en la práctica clínica, el cuidado y manejo de los pacientes con trasplante renal y, en particular, una revisión de los actuales medicamentos inmunosupresores.No debemos olvidar que, además de ser unos profesionales de la salud que proporcionemos asesoramiento y cuidado expertos, el paciente necesita estar envuelto en un apoyo psicológico mientras vive con una enfermedad crónica como es la ERC. Aunque se requieren habilidades clínicas competentes, también es importante ser capaz de entender el impacto psicológico de la ERC y poder proporcionar la educación e� caz a los pacientes, sus familias y cuidadores para ayudarlos a tomar decisiones informadas, que participen activamente en su cuidado y los anime a vivir una vida lo más normal posible.Aunque se están haciendo esfuerzos para mejorar la detección precoz y manejo de la ERC mediante la aplicación de mejores guías de práctica clínica y estándares más adecuados, el

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Prólogo

número de las personas que requieren el tratamiento sustitutivo renal, diálisis o trasplante, está creciendo considerablemente.

El rango en la tasa de trasplante oscila desde menos de 5 por millón en Bangladesh, Rusia, Bosnia y Herzegovina, Turquía y Malasia a 59-67 en los Estados Unidos, Francia y España1. Una iniciativa importante está actualmente siendo trasmitida a través de la European Kidney Health Alliance (EKHA), que ha identi� cado el trasplante del riñón como un área de acción de prioridad debido a la escasez de órganos disponibles, prevención del trá� co de órganos y la necesidad de mejorar la calidad, acceso a los servicios de trasplante a lo largo de Europa (www.ekha.eu). No es una organización con ánimo de lucro y está compuesta por miembros de asociaciones renales líderes en Europa, que incluye: la European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association (EDTNA/ERCA), la European Kidney Patients’ Association (CEAPIR), European Renal Association/European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), y la Internacional Society of Nephrology (ISN). Esta organización está trabajando hacia la mejora en el cuidado y en la detección precoz de la ERC y mejorar la tasa de trasplante. Con iniciativas como esta, se podrá ayudar a la mejora de la calidad de vida de todos los pacientes renales. Sin embargo, también es esencial que los profesionales del cuidado renal sean provistos de herramientas como el conocimiento y habilidades necesarios para proporcionar una elevada calidad de cuidado especializado.

Bibliografía1. U.S. Renal Data System, USRDS 2007 Annual Data Report: Atlas of

End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2006 (available from www.usrds.org accessed 01.08.2008.)

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Elección de pautas de educación: Cómo diseñar e implementar programas educativos en ERC

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Objetivos de aprendizaje

• Comprender la necesidad de una educación adecuada para los pacientes con ERC en estadios 4 y 5 y continuar la formación cuando inicien tratamientos de diálisis

• Comprender los diferentes estilos de aprendizaje, así como los requerimientos educacionales de las diferentes poblaciones de pacientes

• Ser capaz de desarrollar y utilizar una amplia información y herramientas formativas

• Evaluar la efectividad de lo enseñado y aprendido en la fase de Prediálisis

Introducción

El aumento en la prevalencia de la ERC ha llevado a un incremento en las necesidades de educación del paciente. En el Reino Unido (UK), el 10% de la población adulta tiene ERC en fases iniciales, de los cuales, la mitad se encuentra en estadio 3. Este porcentaje se incrementa con la edad hasta el 20%, aproximadamente, sobre los 65 años, y más del 30% alrededor de los 80. La National Kidney Foundation (NFK) estima que al menos 20 millones de americanos -1 de cada 9 estadounidenses adultos- tiene ERC, y 20 millones más se encuentran en riesgo1.La prevalencia de la enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en los EEUU ha superado en el doble las cifras de la década 1991-2001, afectando a casi 400.000 pacientes2. Estos pacientes requieren de diálisis o trasplante

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para permanecer vivos, y se estima que el número superará los 700.000 en el 20103. Este extraordinario crecimiento de la población renal en diálisis ha creado no sólo la necesidad de información a pacientes, familiares y población en general. Los profesionales del cuidado renal deben estar preparados para trasmitir la información necesaria de la forma más adecuada y entendible posible para que ésta sea efectiva.

Cuando empezarHay varias guías disponibles que sugieren cuando iniciar la intervención especializada y la educación. La UK Renal Association4 sugiere que el paciente con enfermedad renal progresiva deba manejarse en un medio sanitario con apoyo multidisciplinar de dietistas y enfermeros especialistas. Las guías de la UK Renal Association4 y la UK National Service Framework5 especi� can que los pacientes deben estar bajo control médico al menos 12 meses antes de comenzar el tratamiento renal sustitutivo. Las European Best Practice Guidelines6 (Guías Europeas para la buena práctica) recomiendan que los pacientes cuyo � ltrado glomerular (GFR) sea < 30 mL/min x 1.73m2 y con función renal disminuida deban estar bajo el cuidado de un nefrólogo y estar preparados para la entrada en Tratamiento Renal Sustitutivo. Las guías K/DOQI recomiendan que los pacientes sean derivados a los nefrólogos y unidades pre-diálisis para facilitar información acerca de las opciones de tratamiento y preparación para acceso vascular cuando esté indicado.Las guías K/DOQI7 sugieren realizar una fístula arteriovenosa (FAV) cuando el GFR< 25 ml/min x 1.73m2 ; para la colocación programada de un catéter peritoneal (Tenckhoff) cuando el GFR es 12-15ml/min x 1.73m2 y para los pacientes en preparación previa al trasplante, 6 meses antes de la terapia sustitutiva o con GFR<20 ml/min x 1.73m2.Las guías de la UK Renal Association4 plantean que una FAV debe establecerse 6 meses antes del comienzo de la

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diálisis, un catéter Tenckhoff insertado 4 semanas antes del inicio de la diálisis peritoneal y añadir a la lista de espera para trasplante de cadáver 6 meses antes del inicio de la diálisis. En algunas unidades del Reino Unido se recomienda el trasplante preventivo de donante vivo, familiar o no, cuando el GFR <20ml/min x 1.73m2.Estudios de investigación han demostrado los bene� cios de la educación para la salud en general, incluyendo mejoras en la satisfacción del paciente, mejoras en los objetivos de salud, mayor adherencia, más potenciación en la toma de decisiones del paciente y mejor conocimiento de las indicaciones médicas8.El diagnóstico para muchos pacientes con ERC puede ser muy traumático y esto puede impedirles a menudo oír o entender los consejos para el cuidado de la salud. Como resultado, ellos pueden perder la oportunidad de estabilizar y o mantener su salud, y prepararse adecuadamente para la diálisis. En particular los pacientes en fase 4-5 de ERC están en el riesgo de sufrir unos niveles insoportables y no controlados de stress que puedan impedirles tomar parte de su propio cuidado. Esto puede llevar a una situación donde la salud de un paciente se deteriore sin un adecuado cuidado profesional de la ERC, dejando al paciente con las opciones de terapia de diálisis muy limitadas y un costo elevado por las intervenciones en situaciones agudas. Sin embargo, esta situación puede aliviarse si ponemos en práctica programas educacionales, los bene� cios incluidos son9, 10, 11, 12:

• Retrasar la progresión de la ERC y la necesidad de diálisis• Reducir la mortalidad temprana• Manejar los factores de riesgo cardiovasculares y otras

condiciones de co-morbilidad• Mejorar el control de la anemia• Elevar los niveles de albúmina• Comenzar la diálisis con la función renal residual más alta• Promover opciones terapéuticas de autocuidado que

incluyen el trasplante preventivo

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• Reforzar la autoestima del paciente• Dar la oportunidad al paciente de NO someterse a diálisis

Aquellos pacientes que se forman y adquieren conocimientos sobre su condición y opciones de tratamiento tienen menos complicaciones13,14 y como resultado, menos hospitalizaciones agudas y visitas clínicas y médicas. Ellos probablemente se encontrarán más satisfechos con su experiencia respecto al cuidado de su salud si se consideran adecuadamente formados en el manejo de su enfermedad. Esto puede llevar a un impacto signi� cativo en los objetivos clínicos y de calidad de vida15, así como en el costo global del desarrollo de los cuidados16. Un resultado directo del fortalecimiento del paciente es el aumento en la adopción de tratamientos de diálisis de autocuidado, junto con un aumento en trasplante de donantes vivos, ambos datos contribuyen positivamente en los resultados para los pacientes y costes de salud.

Métodos para proporcionar información y educación a los pacientesLa educación del paciente puede ser responsabilidad de una variedad de profesionales de la salud. Cada unidad renal debe tener una estrategia especí� ca para proporcionar la educación y debe proporcionar apoyo al paciente, familiares y cuidadores. Es importante que la información sea dada de una manera coherente y consistente, y en condiciones que puedan entenderse fácilmente.

Entre las facilidades ofrecidas al paciente se debe incluir el apoyo para éstos y su familia, para capacitarlos a enfrentarse al impacto del diagnóstico y futuro tratamiento.

En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud y Seguridad Social crearon un Modelo de Condiciones de Larga Duración sobre las innovaciones y casos locales e internacionales para mejorar la salud y calidad de vida para aquellos con enfermedades de larga duración usando un acercamiento

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multidisciplinar y dirigiéndose a los aspectos sociales del cuidado17. El equipo multidisciplinar (MDT) encara el cuidado renal con un modelo que involucra a doctores, enfermeras, dietistas, educadores de la diabetes, farmacéuticos, consejeros y asistentes sociales. El MDT trabaja de forma colaboradora para lograr objetivos de tratamiento basados en la evidencia y manejar los factores de riesgo para la progresión de la ERC. Los objetivos con la educación son retrasar la diálisis y/o trasplante, prevenir y tratar las complicaciones de la enfermedad renal, y preparar al paciente para el tratamiento sustitutivo si es necesario.

AsesoramientoMuchos profesionales de la salud desarrollan su propio estilo de enseñanza, pero es importante evaluar las diferentes formas en que se enseña18 a las personas y cómo éstas aprenden, para poder desarrollar las verdaderas oportunidades educativas centradas en el paciente. En otros términos, el profesional debe planear la educación para la salud alrededor del paciente y familia y no alrededor de los propios profesionales. Esto puede resultar un reto, pero signi� ca que la enseñanza y habilidades aprendidas son dinámicas y que el profesional de la salud necesita responder a las nuevas formas en las cuales las personas aprenden, como el creciente uso de Internet.

Estilos de aprendizajeTodos aprendemos nuevos conocimientos y habilidades de formas diferentes. Especialistas han de� nido las diferentes formas y “estilos de aprendizaje”.

Peter Honey y Alan Mumford19 han identi� cado principalmente cuatro opciones de estilo de aprendizaje. Es imprescindible conocer las características individuales de cada paciente para que la educación alcance su objetivo.

Los cuatro principales estilos de aprendizajes son.

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Tabla 1: Estilos de aprendizaje

ActivistasA los activistas les gusta involucrarse en nuevas experiencias. Abiertos y entusiasmados con nuevas ideas, disfrutan haciendo las cosas y trabajando con otros. Les gusta dominar la situación. Sacan lo mejor cuando están envueltos en nuevas experiencias, problemas y oportunidades, lanzándose hasta el fondo en una tarea difícil. Aprenden menos escuchando lecturas o largas explicaciones; leyendo, escribiendo o pensando por si mismos.

Re� ectoresA los re� ectores les gusta retroceder y mirar una situación desde perspectivas diferentes. Ellos disfrutan observando a otros y escuchan antes de ofrecer su propio punto de vista. Aprenden mejor al observar a los individuos o grupos de trabajo pero aprenden menos desempeñando el papel de líder delante de otros, y haciendo las cosas sin tiempo para prepararlas.

TeóricosLos teóricos adaptan e integran las observaciones en las lógicas teóricas. Resuelven los problemas paso a paso. Tienden a ser perfeccionistas. Aprenden mejor cuando se ponen en situaciones complejas dónde desarrollar sus habilidades y conocimientos; ofrecen ideas o conceptos interesantes, aunque no sean inmediatamente relevantes. Sin embargo, aprenden menos cuando tienen que participar en situaciones que dan énfasis a la emoción y sentimientos o cuando tienen que hacer las cosas sin saber los principios o conceptos implicados.

PragmáticosLos pragmáticos son perspicaces para resolver las cosas. Quieren conceptos que puedan aplicarse a su trabajo. Tienden a ser impacientes con las discusiones largas y son prácticos y con los pies en la tierra. Ellos aprenden mejor cuando tienen la oportunidad de probar técnicas con los métodos de retroalimentación o feedback, también si tienen un modelo que ellos pueden copiar, como mirar una película con otras personas en la misma situación. Sin embargo los pragmáticos no aprenden tanto cuando no hay ningún bene� cio inmediato u obvio que ellos pueden reconocer, o si no hay ninguna práctica o guías de cómo hacerlo.

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Tipo de receptor Actividad adecuada Actividad inadecuada

Activista Animarse a preguntar a otros pacientes sobre sus experiencias en punciones

Largas sesiones de aprendizaje donde el paciente tiene que tomar la palabra

Re� ector Puede gustarle observar como los enfermeros cuidan la FAV de otros pacientes

Pedir quitar las agujas sin una adecuada preparación ni explicación

Teórico Búsqueda de material de lectura o págs. web donde encontrar como funciona y los cuidados que necesita la FAV

Invitar al pacientes a preguntar a otros pacientes como se sienten con una FAV

Pragmático Animado al autocuidado tan pronto como sea posible, pero asegurando un adecuado feedback de lo práctica

Animado al autocuidado sin tener en cuenta guías o información escrita

La tabla 2 da ejemplos de diferentes actividades usadas para determinar los diferentes estilos de aprendizaje. Este ejemplo trata de un paciente que está aprendiendo acerca de su propia FAV.

Table 2: Learning styles in practice

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La mayoría de las personas tiene elementos de más de un estilo de aprendizaje. Es recomendable pensar sobre el estilo más fuerte y el más débil de un paciente para identi� car cómo aprenden. Podemos encontrar más información sobre estos estilos de aprendizaje en www.peterhoney.com.

Consejo prácticoAunque es interesante leer sobre maneras diferentes en las que las personas aprenden, a menudo es difícil de evaluar el estilo de aprendizaje de las personas en una situación clínica. Sin embargo se necesita poco tiempo para preguntar a alguien cuánto necesitó para aprender una nueva habilidad, cómo manejar un automóvil. Así por ejemplo, si usted está intentando enseñar a alguien cómo llevar a cabo un intercambio de diálisis, es útil dar varias posibles experiencias de aprendizaje preguntándoles si pre� eren primero:

• Leer o mirar los sitios recomendados en Internet• Ver a otro paciente realizar el intercambio• Enseñarle paso a paso a hacerlos ellos mismos

La disponibilidad para el aprendizajeOtra consideración a tener en cuenta es la de cómo están las personas preparadas para aprender nuevas habilidades. Existen muchas barreras para aprender: medioambientales, físicas y psicosociales20.

En la tabla 3 se desarrollan algunas posibles barreras a tener en cuenta antes de que la enseñanza y aprendizaje tengan comienzo.

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Tipo de barrera Ejemplo de barrera Valoración

Medioambiental Temperatura de la habitación

Preguntar si hace demasiado frío o calor

Falta de intimidad/privacidad

Preguntar al paciente si está incómodo en ese lugar

Físicas Dolor Preguntar grado de dolor y administrar analgesia

Anemia/cansancio Periodos cortos para enseñanza (alrededor de 5 minutos)

Falta de visibilidad Valorar el tamaño de la letra en la información escrita

Accidente cerebrovascular

Uso de tablas de signos

Deterioro cognitivo

Uraemia (cortos periodos de pérdida de memoria)

Asegurarse de que lo aprendido es asimilado

Psicosocial Incapaz de concentrarse para aprender por preocupación en otras cosas: trabajo, economía, pariente enfermo, etc...

Comprobar si existe alguna preocupación e intentar darle solución antes de iniciar el aprendizaje

Alfabetización IdiomaHabilidad para la lectura

Valorar hasta donde entiende el paciente (puede ser necesario un intérprete)

Autocuidado El paciente puede no creer en la � losofía del autocuidado

Puede ser necesario discutirlo antes de la enseñanza- tendremos que enseñar a un familiar en lugar de al paciente

Tabla 3: Posibles barreras de aprendizaje

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Tipo de barrera Ejemplo de barrera Valoración

Psicológica No aceptación de la enfermedad

Puede ser necesario retrasar la formación si el paciente está enfadado, con rechazo, etc. Puede ser necesario el apoyo adicional de un psicólogo o trabajador social

Resumen

Para asegurar el mejor clima de enseñanza y aprendizaje posibles debemos considerar los siguientes puntos:

• Valorar el estilo de aprendizaje• Valorar las barreras del aprendizaje• Desarrollar un plan de aprendizaje junto con el paciente.

Ej: objetivo de aprendizaje: cuánta información es requerida por el paciente

• Llevar a cabo el plan, revisar el grado de aprendizaje que ha asimilado, repetir hasta que el objetivo se haya logrado

La información y herramientas de educación

A lo largo de las diferentes fases de la enfermedad se deben satisfacer las necesidades educacionales del paciente, dando una gran variedad de información y las herramientas educativas pertinentes. Es vital que se dé información de una manera oportuna, individual y sensible a las necesidades de las personas involucradas. El individuo debe escoger cuánta y cuándo quieren la información. Hay que tener en cuenta que al � nal sólo retendrá una parte de la información proporcionada.

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Un estudio reciente mostró que sólo el 25% de los pacientes quieren tanta información como sea posible21.

La información necesita ser accesible para todos los pacientes, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

• Niveles de alfabetización• Idioma• Niveles educativos• Situación laboral• El género• Estatus social• Edad• Fase de la enfermedad• Nivel cognitivo

Por consiguiente se requiere un acercamiento del multi-método a adecuar la información para satisfacer las necesidades del individuo. La información necesita ser culturalmente sensible y relevante para la población local. Puede ser necesario proporcionar la información en los idiomas diferentes, impresión grande, Braille o métodos auditivos.

Sesiones educativas individuales y de grupoTanto las sesiones individuales como las de grupo juegan un papel vital y son a menudo el enfoque principal de un programa de educación de pre-diálisis. Un reciente estudio demostró que el 85% de los pacientes desean la información de manera verbal, cara a cara, con un 70% solicitando que esté presente un familiar. Muchas unidades tienen un programa de educación establecido que involucra a los miembros del equipo multidisciplinar que trabajan sobre una base mensualmente, incorporando la información de un día de sesión, o acoplando la información de diferentes sesiones en

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el mes. Las ayudas visuales y las demostraciones prácticas son a menudo favorables para ayudar al paciente a ganar una comprensión mayor de la información proporcionada.

Muchos pacientes no asisten a las sesiones educativas de grupo a pesar de estar invitados. En la tabla 4 se muestran las posibles razones. Las sesiones educativas individuales 1:1 son, por consiguiente, vitales para superar algunos de estos aspectos. El contenido de la sesión puede ir dirigido a conocer las necesidades de un paciente y a menudo proporcionar una próxima cita sin hospitalización.

Una combinación de ambos tipos de sesiones han probado ser valiosas, ya que el paciente siempre se bene� cia de la red de discusión generada en las sesiones grupales. Después de esto, una cita con la enfermera puede proveer una educación individual 1:1 para discutir algunos aspectos de las sesiones de grupo, aclarando puntos y desarrollando un plan de tratamiento informado junto con el sujeto. La tabla 5 nos muestra los contenidos sugeridos de las sesiones educativas en grupo.

Los pacientes quieren a menudo llevarse a casa herramientas para reforzar el aprendizaje y compartirlo con su familia y amigos. La información mediante estas herramientas puede usarse después en las sesiones individuales y en las de grupo.

• Di� cultad para ir al hospital por distancia y/o movilidad• Pacientes que lo encuentran demasiado estresante• Pacientes con actitud de delegación en el médico• Pacientes que no asumen que se encuentran en esa situación• Pacientes que pre� eren las sesiones 1:1 para hacer preguntas especí� cas• Pacientes que se pueden encontrar avergonzados en grandes grupos• Pacientes que pueden necesitar intérprete o poseen alguna di� cultad

Tabla 4: Las razones para la NO asistencia a las sesiones educativas

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Sesión 1: Introducción a la enfermedad renal• Enfermeros presentan los diferentes aspectos de la

enfermedad renal hasta que se plantean las decisiones sobre opciones de tratamiento, incluyendo los factores de riesgo asociados a la ERC y la promoción de la salud para retrasarla

• Los dietistas describen su papel y la implicación dietética en la ERC

• Los farmacéuticos hablan sobre los medicamentos comunes y formas de actuación para mejorar el conocimiento y los bene� cios asociados en concordancia pese a la falta de síntomas

• El cirujano presenta la importancia de proteger los vasos del brazo en la preparación para la creación de la FAV

• Un representante de la asociación de pacientes renales y un paciente con experiencia les introduce en el conocimiento de los servicios y bene� cios del apoyo de los mismos

• Es importante también abordar los aspectos psicológicos

Sesión 2: Revisión de tratamiento y unidad de HD, incluyendo el autocuidado

• Todas las opciones de tratamientos e integración de terapias. Destacar las opciones de tratamiento óptimo con respecto a los objetivos clínicos. La opción del manejo conservador debe también ser comentada

• Describir aspectos prácticos de la hemodiálisis, formación sobre diferentes tipos de accesos, incluyendo educación sobre la FAV

Tabla 5: Ejemplo de contenidos sesiones de educación en grupo

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• Autocuidado en la unidad de HD. Se recomienda comenzar a menudo con uno o dos aspectos del autocuidado para luego ir desarrollándolos en función de los deseos y habilidades del paciente

• Individuos de la unidad de HD hablan al grupo acerca de su experiencia y como in� uye en su estilo de vida

Sesión 3: diálisis en casa: peritoneal y hemodiálisis• La enfermera especialista en diálisis peritoneal (DP) discute

los aspectos prácticos, ventajas y desventajas de la DP, presentando una demostración tanto de CAPD como CCPD/DPI

• Una enfermera de diálisis domiciliaria presenta las facilidades de la hemodiálisis en casa. Se aconseja sobre las diferentes opciones tanto de convencional (3 o 4 por semana), diaria o nocturna

• Los pacientes de ambos métodos (HD y DP) hablan con el grupo y responden a sus cuestiones

Sesión 4: Trasplante• Todos los aspectos del trasplante renal, tanto de donante

vivo como de cadáver son discutidos por un enfermero de trasplante, un cirujano y un paciente trasplantado

• Se explican cuales son las pruebas que se realizan tanto al receptor como al donante, las realizadas durante la lista de espera, el procedimiento de la operación y la medicación posterior

• Los últimos avances y objetivos clínicos son también tratados

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El material escritoUn estudio reciente demostró que la información escrita era la preferida para el 63% de pacientes tanto en pre-diálisis como los que recibían diálisis21. Este tipo de información puede variar desde los folletos introductorios hasta los libros más exhaustivos. Una selección de ambos puede ser lo más conveniente para satisfacer las necesidades de los pacientes. Los niveles de alfabetización pueden variar dentro de la población local y, basado en sus preferencias individuales y valores, sólo querer la información básica; otros pre� eren información más amplia y/o en más profundidad. Muchos pacientes querrán saber más22.

Muchas organizaciones renales de referencia proporcionan los recursos locales y nacionales en una amplia gama de temas asociados a los cuidados para individuos en fase 4-5 de ERC. Sin embargo, los pacientes se sienten a menudo con demasiada información disponible y esto puede superarlos. Es importante que la información recomendada a los pacientes esté veri� cada por médicos y cubrir todos los aspectos requeridos, pero sin ser repetitivos ni contradictorios.

Herramientas visualesLas herramientas pictóricas van más allá de los límites culturales y de alfabetización y atrae a las personas que aprenden mejor con imágenes. Estas herramientas son vitales en el soporte escrito, para sesiones conjuntas o individuales.

Biblioteca de imagénes:Usa imágenes de pacientes locales donde se muestran todos los aspectos del tratamiento que pueden guardarse en un archivo, � chero u ordenador.

DVDs:Muchos DVDs que se producen tienen una mezcla de explicaciones del médico e historias de pacientes junto con

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demostraciones prácticas que cubren un rango de aspectos asociadas con la ERC en fases 4-5. Éstos pueden mostrarse en la unidad pero son ideales como herramientas para llevarse a casa y verlos con familiares y amigos dando pie a la discusión y diálogo.

Ejemplos de DVDs producidos:• Kidney Research UK – módulos uno (fase 1-3 ERC) y

dos (opción pre-dialisis)23

• “Your kidneys, Your choice” - proporciona información sobre la ERC y opciones de tratamiento, promoviendo la toma de decisiones conjuntas24

• “Living life to the full on dialysis” - promueve las opciones del autocuidado en diálisis como opciones separadas, proporcionando demostraciones prácticas e información de estilos de vida25

• “The Gift of Life” - provee información de donación en vivo24

• “La Dialse En Plus……Pourquoi? Comment?” Provee información sobre diferentes opciones de tratamiento26

Demostraciones prácticas:Incluye la visita a la unidad de diálisis y la demostración del equipo de Diálisis Peritoneal.

Material a través de internetLa información obtenida por internet puede proporcionar a menudo la información más amplia de los formatos alternativos, y en mayor profundidad, lo cual puede satisfacer al individuo. También pueden crearse redes de apoyo on line mediante los tablones de anuncios para pacientes que buscan consejo y apoyo de otros pacientes. De nuevo es vital que las páginas web estén acreditadas antes de recomendarlas. Renal Patient View es un proyecto de RIXG (Grupo de Intercambio de Información Renal), un grupo de REINO

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UNIDO que representa a pacientes renales y al equipo renal. La Renal Patient View es un recurso on line para pacientes que proporcionan información “directa” sobre el diagnóstico de los pacientes renales, tratamientos, y los resultados de sus últimos análisis de sangre. Los pacientes pueden compartir esta información con cualquiera que ellos quieran, viéndolo en cualquier parte del mundo. Para más información, visite https://www.renalpatientview.org/

Apoyo paciente a pacienteEl apoyo paciente a paciente ocurre a menudo de manera informal en muchas unidades renales. Esta herramienta permite a pacientes ponerse en contacto con otros que ya han recibido un tratamiento particular y con experiencia importante y que han sido asesorados para intercambiar dicha experiencia. Además de las opciones de tratamientos similares, a la hora de intercambiar experiencia entre pacientes se debe observar también el estilo de vida, edad o nivel cultural -uno de los más grandes lazos en el apoyo de intercambio27. El apoyo y la información que proporcionan los pacientes que han vivido una experiencia real de un determinado procedimiento o tratamiento, proporciona una información individual que no tiene precio y un apoyo del paciente en prediálisis que con frecuencia no puede ser proporcionado por los clínicos27, 28. El apoyo de intercambio entre pacientes complementa la información de los médicos, enriqueciendo toda la información recopilada por el paciente que se ve bajo la decisión en la elección de una opción de tratamiento.

Desarrollo de herramientas educativas y de informaciónLos Gobiernos, sobre todo en el Reino Unido29, apoyan el trabajo con pacientes y usuarios de servicio como compañeros que se preocupan por una mejora del servicio de salud. Por

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tanto, es indispensable que el paciente/usuario se involucre cuando se desarrollan o evalúan las herramientas para la educación e información. Es importante tener en cuenta las expectativas de un paciente respecto a un servicio, ya que, a menudo, di� eren de los clínicos respecto a lo que desean saber y sus prioridades (ejemplos en la tabla 620). Los días de consulta para pacientes y personal pueden sacar visiones actualizadas de los programas educativos entregados, identi� cando los huecos existentes y expresando las expectativas. Sin embargo se necesitan las entrevistas para llegar mejor a los grupos. Revisar la bibliografía y visitar otras unidades renales con reputación de buena práctica pueden ayudar en el desarrollo de las herramientas. Es importante que la política del hospital local se adscriba con respecto al consentimiento de aspectos, derechos de propiedad y gerencia clínica. Cualquier nueva herramienta introducida requerirá el entrenamiento apropiado del personal.

• Información de la ERC – causa, progresión y futuro• Información de cómo la enfermedad puede afectar al paciente,

reconocimiento de los síntomas y qué podemos esperar• Información acerca de las diferentes opciones de tratamiento• Información acerca de las facilidades para iniciar o cambiar

de opción de tratamiento y preparación para el tratamiento elegido (ej: FAV)

• Información acerca de las complicaciones o efectos del tratamiento elegido o de la medicación

• Información acerca del manejo o in� uencia de la propia condición del paciente

• Información de como afecta la ERC en la vida diaria, trabajo, economía y actividades sociales

• Información de otros pacientes diagnosticados que viven con ERC y con varias opciones de tratamiento

Tabla 6: Resumen modi� cado de prioridades identi� cadas y de importancia para los pacientes.

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Evaluación de los programas educativosLa evaluación y monitorización de los resultados clínicos como resultado del proceso de instrucción indicará si las mejoras son hechas en la salud y bienestar de pacientes con ERC. Éste es un aspecto importante en los programas de educación pre-renales que in� uirán en su mejora futura hacia la plani� cación de la educación más centrada en el paciente.

Las herramientas más importantes de un profesional renal para educar a los pacientes de cualquier tipo son la paciencia y una actitud positiva. El educador debe mostrar persistencia y voluntad para intentarlo todo por alcanzar el objetivo. Para saber que los resultados enseñados son exitosos necesitamos evaluar la cantidad de información obtenida por el paciente y la comprensión real de la misma. También es indispensable que nosotros evaluemos todas las herramientas educativas y de información y los estilos usados. Es deseable aumentar al máximo la validez de la implicación del usuario en la evaluación. De hecho, es un gran placer observar cómo se desarrolla el conocimiento y con� anza en la habilidad de manejar todos los aspectos de la fase terminal de la enfermedad renal en el paciente, y ésa es la señal real de éxito para ambos, el paciente y el educador renal.

La elección del paciente y la iniciación en el tratamientoEs importante capacitar a las personas a través de la educación para adoptar una actitud positiva hacia su cuidado y prognosis además de para ganar su cooperación en su cuidado. El paciente con ERC debe ser el centro de atención

• Información para afrontar la ERC y dónde encontrar apoyo

Nota: El orden de prioridad depende de la edad y circunstancias sociales. Ej: situación laboral

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y mantenerlo completamente informado de todas las opciones de tratamiento disponibles. La modalidad de tratamiento que va a ser adoptada debe ser principalmente la opción del paciente. El paciente poseerá una opción informada si conoce las opciones existentes.

Promover el autocuidadoLa forma óptima para identi� car a los pacientes para el futuro autocuidado, sea el de hemodiálisis en casa, diálisis peritoneal o el trasplante, es a través de la educación prediálisis pro-activa. No todos los pacientes son los candidatos apropiados para las terapias de autocuidado; la evidencia en la investigación30 indica que estos tratamientos son signi� cativamente poco utilizados. Algunas barreras para la diálisis de autocuidado incluyen una falta de conocimiento, teniendo en cuenta que es demasiado complicado para aprender, miedo al aislamiento y pérdida del apoyo médico que pueden explicar el bajo índice de utilización en Canadá (33%) y el EE.UU. (9%)30. Educando activamente a los pacientes de ERC podemos ayudar a identi� car quiénes son los mejores candidatos para el autocuidado y ayudarles en la selección del tratamiento adecuado, así como de mantener su salud y bienestar. Continuar promoviendo el autocuidado en las unidades de hemodiálisis una vez que los pacientes han comenzado la diálisis, puede facilitar tiempo a las enfermeras para invertirlo en pacientes más dependientes. Alentar a los pacientes a participar en su cuidado puede mejorar los resultados y reforzar su calidad de vida.

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Efectos Psicológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)

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• Aumentar nuestro conocimiento sobre los aspectos psicológicos que afectan a la vida de los que padecen ERC

• Introducir los conceptos relativos a los cambios experimentados y al ciclo del dolor y su importancia para entender el impacto que supone vivir con ERC

• Aumentar la importancia de la denominada “perspectiva del usuario”

Introducción

El apoyo psicológico, tanto para los pacientes con ERC como para aquellos que se encuentran cerca de los mismos, es una área que se ha reconocido necesitada de desarrollo. Existen guías tanto a nivel nacional como internacional, de las que citamos la United Kingdom (UK) National Service Framework (2004)¹ y la NKF/DOQI (2006)² que recomiendan la necesidad de que los pacientes tengan acceso a servicios de apoyo psicológico, tanto para ellos como para sus familiares.

Los pacientes con ERC tienen que hacer cambios enormes en sus vidas adquiriendo un compromiso de por vida, como el incorporar y asumir que presentan una situación que supone cambios y tratamientos a largo plazo, que no van a suponer cura, sino que entran dentro de la naturaleza de los tratamientos paliativos, ej. prolongan la vida y reducen los síntomas de la enfermedad renal³. Además hay que tener

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en cuenta la cantidad de decisiones que se espera que tome, incluyendo el tipo de tratamiento que va a recibir. Esta decisión es importante pero, en muchas ocasiones, no será la última. La vida y sus circunstancias están continuamente cambiando, especialmente en todo lo relativo al campo de la medicina. Algunas de las decisiones que tanto los pacientes como sus familiares tienen que tomar, incluyen el decidir si continuar en diálisis ó si aceptan el trasplante.

Ser informado de que se sufre una enfermedad renal es un shock, pero ser consciente de que el grado de enfermedad es tal que tienen que decidir acerca de modalidades de tratamiento para toda su vida, es algo muy difícil de sobrellevar. Algunos pacientes lo aceptan mejor que otros, esta toma de decisiones implica un aprendizaje que cada individuo afronta de manera diferente. Es importante ser consciente y respetuoso con los mecanismos de defensa que los individuos desarrollamos, tales como la negación, herramienta utilizada para bloquear emociones dolorosas y/o incómodas y que está presente hasta que la persona es capaz de controlarlas. Sin embargo ésta puede ser percibida por los profesionales sanitarios, como algo inútil que obstaculiza el proceso de toma de decisiones, y el uso prolongado de estos mecanismos puede ser nocivo para la salud psicológica.

Una de las primeras decisiones para el paciente es aceptar que ésto les está ocurriendo a ellos. Durante este periodo es cuando se espera que después de ser informados, tomen una decisión acerca del tipo de tratamiento ej: activo, conservador ó trasplante (antes ó después de iniciar diálisis); de donante vivo, cadáver ó combinado riñón páncreas. Lo más probable es que se sientan abrumados y que no tienen elección, que han perdido el control de la situación. Por otra parte, algunos consideran que están eligiendo y decidiendo sobre su tratamiento y sobre su futuro, por lo tanto, controlan la situación.

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El consejero renal, normalmente se enfrenta a personas que tienen di� cultad para adaptarse al diagnóstico y a todo lo que supone vivir con ERC, este capítulo se ha escrito desde esta perspectiva. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con ERC se adaptan bien y son capaces de identi� car aspectos positivos en la ERC y en el tratamiento que deben seguir. En este capítulo, el término “consejero” será utilizado de forma indistinta tanto para describir a los Psicólogos, como a los Consejeros y Orientadores.

Aceptando el diagnóstico• Normalmente al paciente se le re� ere al nefrólogo

cuando se encuentra en ERC grado 3. Esto aporta el bene� cio, de que se va a establecer una relación con diferentes profesionales en las sucesivas visitas a la consulta, con lo que se facilita el poder hablar abiertamente y el recibir información sobre diferentes opciones de tratamiento y otros aspectos de la ERC

• Otros pacientes llegan al Servicio de Nefrología de forma aguada, sin haber sido informados previamente ni preparados para el tratamiento ni para los cambios que van a experimentar

Perspectiva del pacienteSe podría esperar que los pacientes que son informados previamente, y que disponen de tiempo para asimilar la información y todos los cambios que su vida va a experimentar, están mejor preparados para los mismos que aquellos que no han recibido información previa; sin embargo esto no siempre es así. Los individuos reaccionamos a las malas noticias de formas diferentes, algunos utilizamos estrategias que suponen negación, intelectualización (un mecanismo de defensa que utiliza el razonamiento para bloquear) supresión. Otros tienen actitudes consideradas

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más pro-activas que suponen el intentar aceptar la situación y que implican visitas al médico, seguimiento de la dieta y de los consejos profesionales. Esto último se valora mucho y se estimula por parte de los profesionales de la salud. Sin embargo sean los que sean los mecanismos que los pacientes utilicen, deberán ser respetados dado que todos ayudan y permiten que el paciente se adapte. Cuando las personas se hallan en estado de shock, son capaces de funcionar de forma automática, utilizando herramientas previamente utilizadas para sobrellevar la situación. Esto hace que los que les rodean piensen que “lo están llevando bien”. Cuando se está en estado de shock los pensamientos se alteran y se experimentan una serie de sentimientos que en la tabla 1 podemos ver4.

Perspectiva de la familia¿Qué ocurre con la familia del paciente durante este proceso?. La familia también se verá afectada por el diagnóstico y por los cambios que van a producirse. ¿Entienden lo que le está ocurriendo a su ser querido y las implicaciones que tendrá para ellos?. Ven a la persona todos los días y reconocen los cambios que se están produciendo ej: estado físico ó cambio de humor. Es muy importante que la familia conozca el diagnóstico, dado que esto, le ayudará a disipar miedos y ansiedades. Se debe estimular la participación en el cuidado de sus parejas/cónyuges/hermanos, asistiendo a sesiones educativas ó a las consultas con sus familiares y participando dentro de sus posibilidades en lo que se les requiera. La persona con ERC puede que tenga que realizar algunas tareas especí� cas como la propia diálisis, sin embargo es importante ser consciente que este diagnóstico cambia la vida y afecta a todo el núcleo familiar. La forma en que una familia ó una pareja se comunica tendrá impacto en la persona afectada, especialmente después del diagnóstico y al inicio del tratamiento ej: ¿hablan entre ellos, ó hacen las cosas sin comunicarlas? Sea cual sea el motivo. Resulta

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difícil para la familia apoyar a su ser querido cuando no sabe qué es lo que le pasa ni lo que siente.

El impacto del diagnóstico de ERC en el paciente y en su familia dependerá de muchos factores y cada individuo puede tener reacciones diferentes:

• Cómo y cuándo la enfermedad es percibida y los cambios requeridos. Lo importante es como la persona percibe que su calidad de vida se verá afectada ej: limitaciones funcionales5

• El nivel de control que el paciente siente que tiene sobre su vida. ¿Creen que controlan la situación ó consideran que es el destino ó que su vida está en manos de los profesionales de la salud?. Pueden consideran que los profesionales toman decisiones por él relativas a su tratamiento ó incluso a como � nalizar su vida6

• Sus experiencias anteriores con enfermedades y pérdidas así como la manera con que se enfrentaron a ellas in� uirá en las decisiones que tomen ahora7

• La habilidad para adaptarse a los cambios, así como su voluntad para realizarlos y un nivel de aceptación de los mismos8

• La información que tenga respecto a la función renal y las diferentes opciones de tratamiento de que dispone. Cuanta más información se tiene, mejor preparado se siente, especialmente ante lo desconocido y reducirá el miedo a futuros acontecimientos. Esto enfatiza la importancia de asistir a programas de educación9

• Resulta importante identi� car las creencias del paciente, referentes a su enfermedad, los hospitales, los profesionales de la salud, los tratamientos disponibles. Si esto no se realiza, los problemas de comunicación y la posibilidad de malentendidos entre ambas partes aumenta10

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• Apoyo socio económico, redes de apoyo disponibles, impacto económico, posibilidad de apoyo � nanciero

• Estado de ánimo, depresión actual ó previa. Las enfermedades crónicas pueden predisponer a la persona hacia la depresión, especialmente en el caso de la enfermedad renal dado que esto no sólo afecta a los aspectos físicos sino también a los cognitivos y es ampliamente aceptado que la enfermedad crónica puede predisponer a la depresión y la ansiedad11, 12

• Tipo de personalidad: optimista, pesimista, realista

Las experiencias del paciente en las semanas, meses ó años antes de que inicie el tratamiento pueden condicionar como aceptará la enfermedad crónica y su habilidad para enfrentarse a los cambios en el futuro. Resulta por lo tanto de vital importancia que todo el equipo de salud sea consciente de los cambios que pueden estar ocurriendo desde la perspectiva del paciente y asegurarse de que se le ofrece el apoyo su� ciente durante este tiempo. Los pacientes renales son personas normales viviendo una situación anómala; no se les debería etiquetar por su enfermedad sino ser tratados de forma individualizada13. Las personas aceptan el estrés y los cambios de forma diferente. En esencia existen factores comunes dependiendo de si está en un ciclo de cambio ó en un ciclo de dolor y pena8,14. Se acepta que aunque estos procesos suponen ciclos ó etapas, el paso de uno a otro no es directo y en muchas ocasiones implican retrocesos a etapas anteriores antes de que el proceso � nalice.

Calidad de vida

Se de� ne como el “grado de bienestar” percibido por un individuo ó un grupo y está formado por dos componentes: físico y psicológico.

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• El apartado físico incluye diversos aspectos como salud, dieta, protección contra el dolor y la enfermedad

• En el apartado psicológico se incluyen estrés, preocupación, placer y otros estados emocionales positivos y negativos

Resulta virtualmente imposible predecir la calidad de vida de un individuo especí� co, dado que la combinación de situaciones que hacen que una persona se sienta bien es difícilmente la misma para otra persona15. Sin embargo los profesionales sanitarios tienen conocimientos y experiencia para identi� car aquellos que pueden manejar tratamientos activos y los que se bene� ciarían de tratamiento conservador, así como del trasplante, y cómo éstos afectarán la calidad de vida del paciente debido a su estado actual que puede presentar factores físicos y psicológicos como problemas cardíacos ó demencia. Utilizando estas experiencias informarán al paciente de las opciones disponibles y de sus efectos. El estrés que la diálisis y el trasplante pueden originar en un paciente es tanto físico como psicológico, dado que incluye la dependencia de la máquina y del personal de enfermería, miedo al trasplante en sí y al fallo del órgano y esto puede desencadenar una reacción de ansiedad ó depresión.

La depresión es un problema bastante común en la población renal debido a los múltiples aspectos de los efectos de la ERC y de los tratamientos asociados16. Incluso si un paciente tiene un buen tratamiento dialítico con buenos aclaramientos ó recibe un trasplante, en ocasiones todavía sufre algunos de los síntomas de la ERC tales como alteración del sueño y disfunción sexual. La forma con que el individuo se enfrente a esto tendrá un efecto determinante en su calidad de vida ó en su percepción de la misma. Un sueño nocturno inadecuado puede afectar las funciones mentales y emocionales y si se presenta de forma inde� nida pondrá a prueba los mecanismos de adaptación de la persona.

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Una reacción positiva a esto podría ser el dormir una siesta mientras que otras personas encontrarán esto inaceptable y su reacción será de rabia, “¿por qué me tiene que pasar esto a mi?” y puede llevar a estados de ánimo depresivos.

Es importante como reaccionan los profesionales ante las preocupaciones del paciente sobre las alteraciones del sueño y del sexo. Nunca se deben desestimar o ridiculizar.Es realmente importante escuchar al paciente y ayudarle a buscar una solución. Pueden ser de ayuda la medicación y los consejos prácticos tales como: rutina nocturna de baño, bebidas calientes, ejercicios de relajación ó actos íntimos alternativos como besos, abrazos y masajes. En ocasiones el paciente sólo está exteriorizando su situación y no está buscando una solución por parte de los profesionales, dado que él sabe lo que tiene que hacer, en estas ocasiones lo que tendremos que hacer es dedicarle tiempo y escucharle, realizar preguntas abiertas y estimular al paciente a que hable de su problema.

DiálisisEn este apartado nos referiremos al impacto de iniciar el tratamiento y a cómo sobrellevar la diálisis. Este es el momento en el que, tanto el paciente como su familia, tendrán que poner en práctica los consejos que los diferentes profesionales les han dado. Es ahora cuando comenzarán a presentarse los cambios importantes y duraderos para todos.

• Los profesionales sanitarios in� uimos en el proceso de toma de decisiones, con lo que decimos, cómo lo decimos y en cómo esto es interpretado por el paciente

• Los cambios en la rutina incluyen el tratamiento en sí mismo, alteraciones en la dieta, ingesta de líquidos y medicación, equilibrio entre el trabajo y la vida doméstica (ej: tiempo en el hospital ó en la unidad satélite); diálisis

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domiciliaria (el espacio dedicado es un recordatorio continuo del tratamiento y de lo que implica); acceso adecuado a la rutina del trabajo en casa; cambios continuos debido al tratamiento y al proceso de envejecimiento

• Ajustes emocionales tales como el hecho de que la vida está condicionada por la diálisis y por la rutina del hospital; consideraciones sobre la propia muerte, habilidades para hacer frente a emociones fuertes tales como el dolor, el suicidio, la satisfacción en la vida (ver tabla 1)

• El sentimiento de pérdida y sufrimiento por el ajuste a los cambios

• Los ajustes cognitivos incluyen el ser capaz de ver el tratamiento como algo positivo; controlar la situación17

• Los ajustes espirituales serán necesarios cuando surgen preguntas sobre el signi� cado de la vida

• El abordaje de lo desconocido, ej: la experiencia de la diálisis

• La familia incluye hasta donde el paciente será capaz de mantener su rol interno en la misma y los ajustes en el estilo de vida que todos tendrán que realizar

• Las consecuencias físicas de su situación y del tratamiento, tales como el sentirse exhausto, anemia, cansado, letárgico, dolor en los huesos, piernas inquietas, bajo apetito sexual, impotencia, infertilidad, expectativas no realistas tanto por parte de la familia como del paciente

• Alteraciones relativas a la vida social y laboral, tales como; abandono de la vida social tanto individual como por parte de los amigos, pérdidas económicas ó laborales, acceso al sistema de pensiones

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• La habilidad de la familia para sobrellevar una enfermedad crónica que va a estar presente toda la vida, y las imprevisibles situaciones del tratamiento

• Las expectaciones, ej; si el paciente considera que después del tratamiento se va a sentir mejor y va a poder llevar una vida normal como antes, ó si considera que va a ser diferente. La forma en que cada uno se ajusta a esta situación física y psicológicamente

Los profesionales sanitarios no debemos asumir que por que el paciente está en diálisis meses ó años, supone que ya la ha aceptado, ó que está al � nal del proceso de aceptación. Esto puede estar lejos de la realidad, dado que los cambios son continuos y el proceso de ajustes es continuo y requerirá nuevos esfuerzos por parte del paciente y de la familia, para los que constantemente supondrá un reto y pondrá a prueba sus creencias y sentimientos8.

Perspectiva de la familiaAlgunas familias experimentan frustración y después culpa con la situación, se sienten abrumados por el nivel de atención ó cuidados requeridos y al mismo tiempo se sienten solos. Esta situación representa un cambio en la dinámica familiar ó una inversión de roles, ej; entre los cónyuges cuando uno de ellos pasa a ser considerado como un niño al que hay que cuidar en lugar de una pareja sexual. En ocasiones el único tiempo libre del que disponen los “cuidadores” es cuando el paciente está en su sesión de diálisis, está ingresado ó tiene otros tratamientos médicos. En estas situaciones ambas partes necesitan un descanso, bien de la situación ó entre ellos, para ser capaces de verse como individuos y no sólo como una enfermedad. Algunos familiares cuando el paciente está ingresado se sienten en la obligación de ir a visitarlo todos los días, en ocasiones durante horas y esto añade presión al cuidador, dado que tiene que hacerse

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cargo de la casa y estar de buen humor durante las visitas, incluso cuando en ocasiones ha tenido que realizar largos desplazamientos para ir al hospital ó pedir a algún amigo ó familiar que los lleve al hospital.

Los niños en ocasiones se convierten en cuidadores de los padres con enfermedades crónicas, es importante que el niño sea capaz de crecer y de separar estas situaciones18. Los padres necesitan saber la ayuda de que disponen tanto por parte de familia y amigos como de los servicios de apoyo. Esto permitirá que el niño no sienta que abandona a sus padres.

Trasplante

El trasplante tiene implicaciones tanto para el donante como para el receptor, en las tablas 2 y 3 podemos ver los aspectos positivos y negativos para el receptor y en la 4 para el donante.

Decisiones sobre el � nal de la vida

La opción de tratamiento conservador se considera para aquellas personas que no desean o no se consideran adecuadas para un tratamiento de diálisis. Esto se desarrolla en el capítulo 3.

Cómo el paciente se prepara para su muerte, depende de diversos factores incluyendo:

• La habilidad para sentirse en paz consigo mismo, sus familiares y amigos y cómo ha sido su vida

• Despedirse de la familia y amigos• Cúal es su visión de la muerte• Mecanismos utilizados para enfrentarse a la situación

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Tabla 2: Receptor pre-trasplante

Positivos NegativosOtra forma de tratamiento No supone una cura de la ERC,

(algunos así lo piensan)

Libertad para volver a “vivir” ej; trabajo, vacaciones, iniciar una familia

Pérdida de la relación con los pacientes y las enfermeras de diálisis, no saber qué hacer con el tiempo libre

Dos semanas de hospitalización Seguimiento hospitalario para toda la vida

Después de ser dado de alta seguimiento en consultas externas

Posibles efectos secundarios de la medicación que debe tomarse durante toda la vida para evitar el rechazo

En el caso de riñón/páncreas � n de la diabetes y las hipoglucemias

Expectativas no realistas, dado que todavía se puede sufrir de algún grado de ER y/o trastorno psicológico como depresión

Ausencia de los efectos secundarios de la ERC: anemia, letargia, disminución del apetito sexual

Riesgo de rechazo, vivir con la constante duda de “qué pasa si me falla.. y tengo que volver a diálisis”

Sentimientos positivos por haber recibido un órgano, querer que todos los días sean importantes

La presión de tener que ser positivo por el hecho de que alguien ha muerto ó nos ha regalado su riñón, sentir que tendríamos que hacer esto ó aquello…

Presión adicional de que el trasplante vaya bien y de vivir una vida plena después de haber recibido el riñón de un pariente ó amigo

Después del alta, seguimiento en consultas externas

Riesgo de cirugía, ataque cerebral, infarto

Mejora en la calidad de vida Posibles efectos secundarios como riesgo cardiovascular y cáncer de piel

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Tabla 3: Receptor post trasplante

Positivos NegativosNo necesidad de iniciar diálisis

Dudas ante la decisión dado que todavía no se ha asimilado el diagnóstico de ERC. Ej:, se puede estar negando… miedo a los efectos secundarios de la medicación antirrechazo en relación a los cambios en la imagen corporal: aumento de peso, bello corporal

Familiares y amigos se ofrecen para donar el riñón

- Sentirse valorado y querido

- Aumento de la autoestima

Ambivalencia sobre la posibilidad de solicitar a los familiares y/o amigos un riñón, pueden pensar que no merece la pena, miedo al rechazo… y si a quien se le pide lo niega

Cambio en el estilo de vida Miedo a lo desconocido, cirugía, vida futura...

Sentirse físicamente mejor y cercano a una función renal normal

Sentimientos asociados con experiencias negativas previas relacionadas con la cirugía, hospitalizaciones, separación de la familia...

Mejora en la calidad de vida Dudas sobre si el trasplante no funciona, sobre posibles complicaciones...

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Tabla 4: Donante: (donante vivo y cadáver)

Positivos NegativosOportunidad de ayudar, sentirse importante y útil. Ser capaces de dar algo de uno mismo

Creencias.- que la persona contribuyera a su ERC, por ejemplo con su estilo de vida en el caso de diabetes tipo II, trastornos alimenticios, drogas, no siendo lo su� cientemente positivo.

Pueden sentirse presionados y/o obligados a donar.

Aspectos emocionales, ej: sentir que el proceso es una espiral de la que van perdiendo control, y poco valorados por el receptor y/o los profesionales

Oportunidad de llevar una vida normal, si mejora su relación con la persona con ERC, y aumentan sus oportunidades de vacaciones, independencia económica…

Miedo a lo desconocido y a lo conocido como la cirugía, y el ambiente hospitalario

Familia del donante cadáver.- saber que con su pérdida han ayudado a otros, esto puede ser un consuelo en su dolor y duelo

Tiempo fuera del trabajo que puede requerir alguna compensación económica. Cómo será aceptado y entendido por sus compañeros de trabajo

Puede ayudar a que la pareja se conozca mejor y a olvidar esquemas anteriores de relación13

Posibles complicaciones relacionadas con la cirugía, tales como: hernia, dolor

Sentirse sano Identi� car posibles problemas de salud que imposibilitan la donación, riesgo bajo ó alto de VIH.

Momentos de elevada ansiedad y estrés, como por ejemplo mientras se espera los resultados ó la fecha de la intervención

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Para algunos, este proceso se ve como “la espera de la muerte”, y en cada episodio de empeoramiento ó de pérdida de alguna función preguntan “¿es esto el � nal?”. En este momento el paciente y la familia se enfrentan a la perspectiva de la muerte y pueden estar ansiosos ó tener di� cultades para sobrellevarlo. Se puede sentir miedo, ansiedad y entrar en un proceso de re� exión sobre lo que se ha conseguido en la vida, arreglar todos los aspectos económicos y despedirse de familia y amigos. En la vida todos nos hemos enfrentado al � nal de algún proceso y cómo lo hayamos experimentado nos ayudará y determinará la forma en que el paciente acepta el � nal. Cómo el paciente habla del tema y cómo es desarrollado por el profesional tendrá un impacto en la � uidez del proceso, ej: si cuando la enfermera está iniciando un tratamiento de diálisis el paciente dice “creo que ya he tenido su� ciente diálisis” la enfermera dice “yo no creo eso” y ya no dicen nada más. Esto tendrá un efecto diferente a si la enfermera es capaz de analizar lo que hay detrás de esta a� rmación y consigue que el paciente siga hablando del tema y de sus sentimientos. Esto nos puede conducir a una discusión sobre la interrupción de la diálisis ó puede hacernos ver que el paciente está deprimido ese día por algo especí� co, y que lo que requiere, es que el profesional le escuche.

Abandono de diálisis

La vida es un proceso de cambio continuo y a menudo no sabemos lo que viene después. La naturaleza de la enfermedad crónica implica circunstancias cambiantes. Una persona en diálisis, puede decidir que su calidad de vida no ha mejorado lo que esperaba cuando decidió iniciar tratamiento, ó que sus circunstancias han cambiado por

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empeoramiento de su salud por la presencia de un cáncer ó problemas cardíacos, esto puede suponer que no desee enfrentarse a otros cambios en su vida. Si los cambios suponen empeoramiento de su estado físico ó mental un abordaje positivo es tomar la decisión cuando la persona es consciente y no esperar a que el deterioro impida que el paciente tome su propia decisión. Es importante recordar que las personas en diálisis están continuamente decidiendo si quieren seguir en diálisis o no y que deben de forma activa aceptar el tratamiento.

No todos los profesionales se encuentran cómodos hablando de estos temas, y pueden ser reacios a estimular al paciente para que hable de ello. Existen diversas razones para esto: sentirse demasiado vinculado al paciente, incómodos con la idea de la muerte, sus propias creencias sobre la preservación de la vida3. Los debates sobre el � nal de la vida tales como la retirada de la diálisis, no se contemplan en algunos modelos médicos, pero los profesionales debemos tener en cuenta la calidad de vida y las creencias del paciente y su familia.

Enfermería puede preguntar al paciente si desea la visita de un consejero y/o psicólogo para hablar de este tema. El psicólogo si se le solicita, hablará individualmente con el paciente y con la familia, sobre las decisiones que habrá que tomar en las próximas semanas y les ayudará a decidir. En ocasiones se les referirá a los profesionales de Nefrología para que les expliquen con más detalles las opciones de tratamiento y cómo y cuándo retirar la diálisis de forma más adecuada. Si el paciente y/o la familia piden apoyo para este proceso se les ofrecerá. De igual forma se les ayudará a aceptar la pérdida y sobrellevar el duelo.

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Apoyo y consejo en la pérdida y duelo

Este servicio está disponible sólo en algunas partes de Europa. Sin embargo todos los pacientes renales, profesionales y aquellos relacionados de alguna forma con la Enfermedad Renal se ven afectados por la muerte y a menudo tienen que observar el deterioro y muerte de un ser querido y/o un paciente con ERC. Cuando un paciente fallece en la sala o en la Unidad de diálisis, ¿Cómo debe de mencionarse la muerte?, ¿hay que anunciarlo a los compañeros? o ¿tenemos que esperar a que pregunten, dónde está?. Esto en ocasiones se percibe por la silla vacía o la llegada de un nuevo paciente que ocupa el espacio del fallecido. Esto estará marcado por cómo de cómodos se sienten los profesionales con sus propios sentimientos de pérdida y con el hecho de tener que dar malas noticias. El apoyo en la Unidad Renal puede venir de diversas formas, otros pacientes, profesionales o del servicio de apoyo, todos apoyándose unos a otros.

En todo momento los profesionales de la salud deberían ser conscientes de las necesidades religiosas, culturales y espirituales de los otros, en todas las fases de la ERC desde el diagnóstico, hasta la muerte. Esto es especialmente importante cuando se re� ere a la muerte y al proceso de morir. Tenemos que mantener la mente abierta y ser respetuosos con todo aquello que es considerado extraño para una cultura, pero normal para otra, por ejemplo las demostraciones verbales y físicas de dolor. Los sanitarios seremos conscientes de nuestras propias creencias, prejuicios y no los impondremos ni esperaremos que los otros piensen lo mismo. Para ayudar a los pacientes a identi� car sus necesidades, hay que ser curiosos y realizar preguntas

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abiertas que favorezcan averiguar qué hay detrás de lo que el paciente está diciendo, esto nos aportará a los profesionales información sobre las creencias de las personas y sobre lo que es importante para ellos, así como sobre sus rituales y comportamientos.

Como profesionales es imprescindible que mantengamos ciertas barreras con los pacientes dado que cuando expresamos nuestro interés y/o preocupación puede malinterpretarse por parte del paciente. Tenemos que ser conscientes de que trabajamos con personas vulnerables y los pacientes tienen que entender que desempeñamos un rol profesional, por ejemplo una relación personal es posible pero los cuidados se desarrollarán únicamente en el ámbito profesional. Esto no supone visitar a los pacientes en sus propios domicilios fuera del horario laboral.

Rol de los servicios de consejo psicológico

Los consejeros y psicólogos tienen una formación de 2 a 5 años en los cuales adquieren los conocimientos y estrategias necesarias para ofrecer consejo. Algunas Unidades y/o países no tienen acceso a los servicios de consejero renal y el apoyo lo realizan los trabajadores sociales y/o enfermería. A menudo los trabajadores sociales tienen estas tareas dentro de su rol. Enfermería pasa la mayor parte de su tiempo con los pacientes, por lo que lo más probable es que sea la primera persona a la que se acerca el paciente o sus familiares para pedir apoyo. Resulta importante ser capaz de identi� car los indicadores de que se necesita apoyo, existen pistas tanto verbales como no verbales, por ejemplo humor retraído, suspirar excesivamente, aspecto desaliñado. La formación especí� ca en comunicación y en

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asesoramiento resulta muy útil. Sin embargo resulta esencial que conozcamos nuestros límites y a quién podemos referir nuestros pacientes. Si un paciente necesita consejo profesional y no se dispone del mismo, podemos contactar con el departamento de psicología de nuestro hospital y esto podrá implicar un traslado para el tratamiento. Es posible que el paciente pre� era hablar con su médico de familia el cual le podrá enviar a los servicios adecuados, así como el aconsejarle de forma continuada dentro de su rol de médico de familia.Los servicios cambian de consejero a consejero y también entre países dependiendo de cómo estén estructurados y de los estándares que se apliquen.

• Un servicio privado individualizado y con� dencial de 50-60 minutos de duración, hablando con los pacientes de sus sentimientos ej: el inicio de la diálisis, tratamiento y su adaptación a las situaciones de cambio

• Ofrecido en diversas instituciones tales como centros hospitalarios ó unidades satélite de diálisis, consultas externas, visitas a domicilio, despachos del hospital, salas y zonas de hospitalización

• No hay otros profesionales que dispongan del tiempo necesario para ofrecer estos servicios, tampoco existen profesionales que tengan los conocimientos y habilidades requeridos para realizar estas tareas sin que entren en con� icto con otras. Es importante respetar el denominado espacio terapéutico y que las sesiones se realicen sin interrupción

• Información referente a las opciones de tratamiento• Oportunidades para pedir consejo, o que el profesional

actúe como un abogado en nombre del paciente,

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por ejemplo pidiendo más información relativa a una técnica, buscando más seguridad e información para disminuir la ansiedad y el estrés

• Apoyo para que aprendan cómo sobrellevar las situaciones y controlar la ansiedad

• Consejo para profundizar en los temas, tales como la imagen corporal y el control de la depresión

• Los contactos con el consejero o el psicólogo pueden requerir una o dos sesiones mientras el paciente está en el hospital o sufre una crisis; o un contacto formal entre el paciente y el consejero durante un número determinado de sesiones que dependerá de las necesidades de la persona

Estar ingresado en un hospital para muchas personas supone una situación estresante, pero no sólo por el hecho de estar enfermos sino por que hay pocas distracciones y se tiene mucho tiempo para pensar, especialmente cuando se tienen problemas para dormir por la noche. Para algunos que habitualmente están muy ocupados, esto supone un reto, tanto como el conseguir utilizar el tiempo de diálisis de forma productiva y no tener el sentimiento de que están perdiendo el tiempo.

Educación y apoyo

El consejero puede ser un recurso para:

• Formar al personal en temas como el abandono de diálisis, facilitar las discusiones entre profesionales y estimular la expresión de sus propias ideas y posicionamientos sobre estos temas. Algunos pacientes y profesionales tienen di� cultad para entender la

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decisión de otros pacientes de abandonar el tratamiento de diálisis, o pueden sentirse especialmente tristes por la pérdida de un miembro del grupo o de la familia. También pueden ser una buena fuente de información acerca de los servicios de apoyo, recomendaciones y cómo seleccionar una consejero privadamente

• Pacientes y cuidadores después del diagnóstico de ERC. Presentando los servicios de apoyo y a ellos mismos a los pacientes y su familia en las sesiones educativas, y a otros miembros del equipo multidisciplinario al que pueden tener acceso. Normalizando el proceso por ejemplo, de que cada uno reaccionamos de forma diferente, ante los cambios que van desde el diagnóstico al inicio activo del tratamiento, los pacientes tendrán la oportunidad de hablar con el consejero sobre sus experiencias. Esto puede implicar hablar sobre las distintas opciones y las diferentes elecciones que pueden hacer y cómo les va a afectar a ellos; y para los otros por ejemplo, después de cinco años en diálisis sentir una variedad de sentimientos tales como resentimiento sobre los cambios que en su vida y en su salud ha provocado la ERC y desean hablar de esto de forma con� dencial con alguien que sea independiente y no implicado en la situación

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73Manejo Conservador

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Entender el signi� cado de los términos “Manejo • Conservador” y “Cuidados Paliativos”Ser conscientes de la in� uencia del manejo • conservador en la supervivencia y pronósticoEntender la importancia de la valoración rutinaria • de los síntomas y manejo proactivo de los mismosIncrementar la concienciación de las necesidades • psicológicas, sociales y espirituales de los pacientes y sus seres queridos

IntroducciónLas personas con Enfermedad Renal Crónica (ERC) deben tomar bastantes decisiones acerca de su tratamiento durante el proceso de su enfermedad. Como se ha discutido en el capítulo 2 existen muchos factores que van a in� uir en sus decisiones.

La opción de no iniciar o abandonar el tratamiento de diálisis es una decisión difícil y sus implicaciones necesitan ser compartidas con los pacientes mediante un proceso de consejo, con la � nalidad de permitirles tomar una decisión adecuada. Es importante que los pacientes entiendan que la decisión de no iniciar diálisis, es una opción reversible, deben estar seguros de que a pesar de tomar la decisión, siguen teniendo el derecho de volver a discutir sus opciones

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Manejo Conservador

terapéuticas y recibir un pleno cuidado de apoyo por parte de las unidades renales1.

Debe quedar claro que la opción de no diálisis, no es una opción de no tratamiento, sino un plan de cuidados diferente. Este plan de cuidados debe ser denominado manejo conservador o de cuidados paliativos.

Tomar la decisión de no iniciar diálisis requiere del apoyo de los profesionales de la salud siendo muy importante la existencia de sistemas sanitarios para el cuidado de estos pacientes. La decisión de iniciar diálisis en pacientes de alto riesgo, altamente dependientes, puede tener un pequeño o nulo impacto sobre la supervivencia de estos pacientes, en cambio un manejo conservador de los mismos puede proporcionar una mejor calidad de vida2.

PronósticoExiste poca evidencia todavía sobre la supervivencia en pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) en estadio 5 con tratamiento conservador, por lo que es difícil estimar el pronóstico de estos pacientes. La comparación del tratamiento conservador con la diálisis mediante ensayos randomizados controlados, plantea grandes cuestiones éticas, por lo que la evidencia existente proviene de estudios observacionales.

La primera cuestión a considerar es, si la diálisis ofrece una mayor supervivencia frente al manejo conservador. Aunque la mayoría de pacientes claramente se incline por la opción de iniciar tratamiento renal sustitutivo, hay una creciente evidencia de que para pacientes mayores con unos altos niveles de comorbilidad y pobre estatus funcional puede no signi� car mayor supervivencia.

Existe un estudio que describe la supervivencia de 34 pacientes, los cuales escogieron o se les recomendó la elección de tratamiento conservador en lugar de diálisis.

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De estos 34 pacientes, 28 estuvieron de acuerdo con la recomendación de un plan de cuidados paliativo, y 6 rechazaron la recomendación de diálisis y siguieron un plan de cuidados paliativo por decisión propia. Aunque la supervivencia fue mayor en aquellos pacientes en diálisis que en los pacientes en tratamiento conservador, no se evidenció, sin embargo diferencia estadísticamente signi� cativa en la supervivencia entre el grupo de pacientes que iniciaron tratamiento conservador por decisión propia y el grupo de pacientes que inició tratamiento conservador tras recomendación del equipo multidisciplinar.

En otro estudio con 37 pacientes mayores de 80 años en tratamiento conservador, éstos presentaron una pobre supervivencia, comparada con la de los pacientes en diálisis4, pero en el grupo de pacientes tratados con manejo conservador también se incluyeron pacientes con remisión tardía (con una notable peor supervivencia), por lo cual la interpretación de los resultados resultó difícil.

Una revisión de todos los pacientes en estadio 5 de ERC por encima de los 75 años de edad, atendidos en una consulta especializada de nefrología, de los cuales 77 (60%) fueron tratados sin diálisis, mostraron que aquellos manejados con tratamiento conservador tuvieron signi� cativamente peor supervivencia que aquellos que iniciaron o planearon iniciar diálisis5. Los pacientes con una previsible mayor supervivencia son más propensos a ser seleccionados para la diálisis. Sin embargo si consideramos solamente los pacientes con alta comorbilidad, la elección de iniciar diálisis no tendría un mayor impacto en el incremento de la supervivencia. Este hecho coincide con la experiencia clínica en otras unidades6. (Este estudio excluyó a aquellos pacientes remitidos tardíamente y aquello que no recibieron un plan de cuidados especí� co en el momento de alcanzar el estadio 5 de ERC).

Un cuarto estudio ha informado de la supervivencia de los pacientes manejados con tratamiento conservador, pero no

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Manejo Conservador

compara la supervivencia con los que han recibido diálisis7. Sin embargo apoya la evidencia de que la supervivencia es signi� cativamente peor si existen mayores niveles de comorbilidad. La capacidad funcional es además una importante consideración ya que es conocida como un buen indicador de supervivencia en estadio 5 de ERC8.

Una segunda cuestión a considerar es cuánto tiempo se espera que van a vivir estos pacientes. Es importante considerar que los datos sobre la supervivencia en diferentes estudios puede no ser comparable debido a las diferentes formas de medida del tiempo de supervivencia.

La tabla 1 muestra la evidencia actual en el tiempo de supervivencia, incluyendo detalles de cómo se ha medido dicha supervivencia

Tabla 1: Supervivencia de los pacientes con ERC en estadio 5 tratados mediante manejo conservador

EstudioN.º de pacientes

en manejo conservador estudiados

Media de super-

vivencia(rango)

1 año de super-

vivencia

2 años de

super-vivencia

Smith1

26 (total 34, 8 murieron antes de alcanzar

estadio � nal)

6.3 meses1 ~19% -

Joly2 37 8.9 meses2 29% 15%

Murtagh3 77 540 días3

(4-2193 días)68% 47%

Wong5 73 712 días4 65% -

Medida de la supervivencia1 desde la fecha de inicio previsto de diálisis2 desde la fecha de consentimiento escrito de no inicio de diálisis3 desde el momento de la presencia del primer eGFR < 15 ml/min x 1.73m2

4 desde la primera cita al clínico de referencia

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SíntomasLa evidencia en el manejo de los síntomas en estos pacientes es escasa. Sin embargo una revisión sistemática de los síntomas en estadio 5 de enfermedad renal mostró una extensa evidencia en pacientes en diálisis, pero muy pobre en pacientes manejados sin diálisis9. Uno o dos estudios recientemente publicados están empezando a demostrar cuáles son los síntomas más prevalentes en estos pacientes10,11. La � gura 1 resalta la prevalencia de los síntomas más comunes experimentados.

Existe evidencia sobre la falta de reconocimiento de síntomas en Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA)12. Este hecho, en parte es debido al manejo de la enfermedad en sí misma en lugar del manejo de los síntomas. Además los síntomas pueden ser debidos a la comorbilidad, en lugar de la propia enfermedad renal.

El paso más importante es identi� car la sintomatología cuando está presente. La mejor forma de hacerlo es preguntando al paciente por potenciales síntomas cada vez que acude a la consulta. Cuestionarios de síntomas como el Índice de

Fatiga o falta de energía 76%

Prurito 74%

Somnolencia 65%

Respiración entrecortada 61%

Edema 58%

Dolor 53%

Sequedad de boca 50%

Calambres musculares 50%

Piernas inquietas 48%

Anorexia 47%

Baja concentración 44%

Piel seca 42%

Trastornos del sueño 41%

Estreñimiento 35%

Figura 1: Prevalencia de los síntomas comunes

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Manejo Conservador

Síntomas de Diálisis13 pueden ser útiles, especialmente si se utilizan antes de una cita médica y después son usados para centrar la discusión sobre el manejo de dichos síntomas en la consulta. La clave para un buen control de los síntomas es proactivo, detallado y a través de la valoración de los síntomas en intervalos regulares, sin esperar a que el paciente nos referencie los mismos.

Especial atención merece la causa subyacente de cada síntoma. Por ejemplo, el dolor puede ser debido a condiciones de comorbilidad en lugar de la propia enfermedad renal; como: dolor isquémico de la enfermedad vascular periférica, dolor neuropático debido a neuropatía (a menudo relacionada con diabetes mellitus), dolor óseo causado por osteoporosis, dolor músculo esquelético de variada etiología14, 15. Dolor especí� co relacionado con enfermedad renal como el dolor óseo relacionado con la osteodistró� a renal, dolor quístico relacionado con la poliquistosis renal, o el infrecuente pero agudo dolor causado por la calci� laxis12, 13.

El uso de medicación para el manejo de la sintomatología en la ERCA es complejo debido a la alteración farmacológica de los fármacos en el deterioro renal, el alto riesgo de toxicidad y efectos adversos. Un breve listado de los síntomas se remarca en la tabla 2 aunque más detallado se puede encontrar en la referencia16, particularmente en el manejo del dolor con opiáceos15.

Síntoma Causa TratamientoEstreñimiento Restricción

hídricaEscasa movilidad

Efectos secundarios de

los medicamentos

Ablandador de heces: Lactulosa, DocusateLaxantes: Senna, Bisocodyl

Fatiga/Falta de energía

AnemiaEnfermedad en sí

misma

Hierro y/o terapia con AEE Medidas de apoyo para afrontar los

síntomas

Tabla 2: Control de los síntomas

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Síntoma Causa TratamientoNáuseas y

vómitosGastroparesia-

movilidad gástrica reducida,

sensación de saciedad, vómito

después de la ingestión Uremia

Dosis reducida dependiendo del � ltrado glomerular estimado de MetoclopramidaDosis reducida dependiendo del � ltrado glomerular estimado de Haloperidol Dosis reducida dependiendo del � ltrado glomerular estimado de Levomepromazine – nota: Produce mucho estreñimiento Dosis reducida dependiendo del � ltrado glomerular estimado de Ondansteron

Prúrito Niveles altos de calcio, fósforo,

magnesio y hormona

paratiroidea en sangre

Antihistamínicos orales ej: clorfeniraminaCremas de uso tópico si el prurito está

localizado capsaicina19

Uso de quelantes del fósforo Uso de alfacalcidol

Dolor Factores de Co- morbilidad

Relacionados con ERC: hueso,

Calci� laxis

Organización Mundial de la Salud “Escala de analgesia” puede ser adoptado para el

paciente con ERCT:Estadio 1 Paracetamol• Estadio 2 Dolor Medio a moderado • opioides e.g. Tramadol a dosis reducida18 Evitar Codeina y Dihydrocodeina• Estadio 3 y 4 - Dolor Moderado a severo • - usar Mor� na y Diamor� na a dosis reducidas con intervalos de incremento de dosis, monitorizando toxicidad20.Estadio 5 - Alfentanil y Fentanil en • lugar de mor� na o diamor� na según disponibilidad21

Piernas inquietas

Trastorno del sueño

Niveles de Potasio y calcio

causantes de espasmos

musculares. El trastorno del

sueño a menudo coexiste con las piernas inquietas

Suprimir la cafeína y el alcohol por la noche Uso de hipnóticos como: Zolpidem,

Zopliclona, Temazepam a dosis reducidasClonazepam o agentes dopaminérgicos

* Organización Mundial de la Salud17 Más información sobre el uso de los opiáceos puede ser encontrada en revisión de su uso en enfermedad renal20, 21, 22

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Manejo Conservador

Planes de cuidados

Los planes de cuidados varían de un país a otro dependiendo entre otras causas de la disponibilidad de recursos. Las actitudes frente a la muerte o el proceso de morir están in� uenciadas por muchos factores, y si son conocidas y entendidas, estas in� uencias pueden proporcionar al equipo renal la oportunidad de una evaluación y alta calidad de cuidados individualizados adaptados a las necesidades de cada persona. Estas in� uencias incluyen: creencias religiosas, cultura, estar soltero o casado, parejas del mismo sexo, circunstancias familiares. Decisiones como el manejo de la enfermedad, o el lugar de la propia muerte van a tener que ser discutidas.

Muchas unidades han designado equipos multidisciplinarios que supervisan el manejo de este grupo de pacientes, son conocidos como los equipos de Manejo Conservador/Cuidados paliativos. El equipo multidisciplinario está formado por:

• Nefrólogos• Enfermeras renales• Dietistas• Trabajadores sociales• Psicólogos• Fisioterapeutas• Terapeutas ocupacionales• Enfermeras de cuidados paliativos

Los pacientes pueden optar por acudir a una unidad renal mientras sean físicamente capaces y cuando llegue el caso en que esto no sea posible, van a ser apoyados por el equipo renal23 independientemente de la modalidad de tratamiento, lugar o manejo de su enfermedad renal.

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El desarrollo de la comunicación y vínculos entre el equipo de cuidado renal en algunos casos va a permitir al paciente permanecer en su domicilio evitando ingresos hospitalarios innecesarios. Diferentes estudios muestran que el lugar preferido para la muerte es el propio domicilio y en la medida de lo posible esta decisión debe ser facilitada24.

En este grupo de pacientes una � uida comunicación resulta vital. La decisión de no inicio de diálisis debe ser claramente documentada y registrada en las historias médica y de enfermería, tanto en atención primaria como en atención hospitalaria. Es importante que el paciente tenga una copia de su decisión en caso de no ser tratado por el equipo de cuidados habitual. Esto evitará intervenciones innecesarias. Algunos pacientes pueden disponer de registros de voluntades anticipadas o testamento vital en los que claramente se re� ejan sus deseos en caso de que algo inesperado pudiera ocurrir.

Los pacientes que expresan su deseo de no iniciar diálisis, habitualmente hacen constar en registros su voluntad de no resucitación cardiopulmonar si se diera el caso.

Cuando un paciente expresa el deseo de no intervención activa debe compartir el mismo con el equipo comunitario de salud.

Manejo del paciente que elige no iniciar diálisisLos pacientes que optan por la opción de no iniciar diálisis, requieren de un manejo de las complicaciones de la ERC tales como la anemia, enfermedad del metabolismo óseo, de� ciencias nutricionales, al igual que ocurre con los pacientes en diálisis. El manejo de estos síntomas así como asegurar la mejor salud posible durante el resto de vida debe ser el objetivo clave. Para un paciente con una esperanza de vida corta, las restricciones dietéticas, o los grandes esfuerzos para controlar moderadamente los niveles de fósforo en sangre

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Manejo Conservador

con el objetivo de prevenir complicaciones a largo término, pueden no ser efectivas; debemos además considerar que pueden tener poco apetito.

El manejo de este paciente debe estar centrado en el control de síntomas como las náuseas, el prurito, y el dolor. Las modi� caciones del cuidado médico deben ser apropiadas a cada situación. Es importante que, cuando sea posible, los pacientes se involucren en la toma de decisiones en torno a su tratamiento y sus preferencias en cuanto a su plan de cuidados. Es esencial el soporte de un equipo renal multidisciplinario, especialistas en cuidados paliativos y equipo de atención primaria para asegurar un adecuado cuidado psicológico y paliativo1. Muchos pacientes con ERC en estadio 5 pueden vivir durante varias semanas o meses sin diálisis. En pacientes ancianos el no iniciar diálisis puede no signi� car una disminución de su esperanza de vida3.

Abandono de diálisis/trasplanteLa carga de la enfermedad renal crónica y la diálisis pueden ser a menudo aplastantes para el paciente, incidiendo en el deterioro físico y psíquico, con lo cual se ve reducida su calidad de vida. No todos los síntomas se alivian con la diálisis; el prurito, la anorexia, o la fatiga pueden continuar causando malestar.Los pacientes cuyo trasplante ha fracasado se enfrentan nuevamente con un proceso de toma de decisiones. Si han experimentado previamente la diálisis pueden no desear volver a ella o si fueron trasplantados antes de iniciarla pueden decidir no optar a ella. Los pacientes que tras un fracaso de trasplante renal, deciden no iniciar diálisis, o no están clínicamente estables para iniciarla, son tributarios de manejo conservador.Si un paciente expresa su deseo de suspender la diálisis debe ser tomado en serio por el equipo que le atiende y no debe

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ser infravalorado pensando en que “ha podido tener un mal día”. Se debe llegar a un acuerdo entre el paciente, médicos y el equipo de enfermería. La remisión a un psicólogo para discutir cómo se están sintiendo y por qué, puede cambiar la situación o con� rmar que realmente se desea abandonar la diálisis.Una vez tomada la decisión debe plantearse un plan de cuidados concreto. Este debe incluir:

• Documentación de la decisión de abandono de diálisis• Acordar fecha de abandono de diálisis• Determinación de lugar donde recibir los cuidados; hogar,

centro socio-sanitario, unidad de agudos en un hospital• Derivación a equipo de cuidados paliativos• Lugar elegido para morir• Cese de la medicación• Control de la sintomatología• Apoyo al cuidador en el proceso del duelo

En el Reino Unido existe un plan de cuidados especí� co para los pacientes que requieren cuidados para el � nal de la vida, se trata del llamado Trayectoria de Cuidados de Liverpool (LCP). La LCP ha sido adaptada para guiar en el control de la sintomatología y el � nal de la vida en el paciente con ERCA25.

El objetivo de los cuidados paliativos es el de proporcionar una muerte digna, la cual permite dar tiempo a los seres queridos/cuidadores para despedirse, mantener la dignidad y elección del lugar del fallecimiento26.

La supervivencia tras el cese de diálisis puede variar, desde horas, hasta días o incluso semanas si el paciente mantiene algún grado de función renal residual. La expectativa del tiempo de vida debe ser aclarada, en la medida de lo posible, con el paciente, seres queridos/cuidador.

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Manejo Conservador

El buen manejo del control de la sintomatología debe ser proactivo y las evaluaciones, programadas en intervalos regulares, independientemente de si el paciente ha decidido no iniciar diálisis o abandonarla. En lugar de un enfoque centrado en la patología, debemos adoptar uno centrado en las necesidades holísticas del paciente. Además debe ser prioritario un tratamiento de cuidados centrados en el paciente y su calidad de vida por encima de los objetivos bioquímicos.

Aspectos psicológicos, sociales y espiritualesA medida que la ERC progresa se incrementa la importancia de proporcionar un cuidado centrado en el paciente en lugar de proporcionar un cuidado centrado en la enfermedad. Esto requiere de la consideración de necesidades más amplias, además de los síntomas físicos y las habituales medidas para enlentecer la progresión de la ERC o el control de sus complicaciones. La falta de consideración de estas necesidades más generales puede conducir a una pobre calidad de vida. Por ejemplo, un buen control del dolor no debe ser atribuido solamente a la intervención de factores físicos, cabe considerar la implicación de factores psicológicos, sociales y espirituales27. Un buen equipo multidisciplinar debe abordar los aspectos anteriormente mencionados, para ello es preciso un entendimiento mutuo y respeto de cada uno de los miembros del equipo.

Existe poca evidencia en torno a los pacientes tratados con manejo conservador. Los impactos psicológicos y sociales de la ERCA sabemos, sin embargo, que son considerables. Durante las diferentes etapas de la enfermedad, las demandas por parte del paciente y sus seres queridos van a ser numerosas por lo que se precisarán muchas negociaciones28, 29, 30. Se ha sugerido en muchos casos que un fracaso en el manejo de los temas psicológicos y sociales puede conducir a un cuidado puramente técnico31 tanto en pacientes en diálisis como en aquellos que están con manejo conservador. La

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mayoría de los pacientes en tratamiento conservador son mayores de 75 años. La vejez y el aislamiento social pueden representar un incremento en las necesidades de cuidados. El avance de la enfermedad supone muchos cambios en los roles sociales, en la apariencia física, desafíos económicos, incremento de la dependencia física, pero estos cambios también están asociados a una disminución de recursos para afrontarlos.

La importancia del apoyo a la familia se incrementa conforme el paciente va empeorando su estado de salud31. La comunicación es vital32, 33 y todavía presenta muchos desafíos34, 35. Los pacientes quieren que sus seres queridos estén muy implicados pero sus preferencias pueden diferir36 requiriendo de una cuidadosa negociación. La provisión de soporte familiar y social mejora los resultados37, 38, aunque precisa de particulares recursos y modelos de cuidado.

Se recomienda que los pacientes con ERCA reciban cuidados espirituales como práctica habitual39, con el objetivo de proporcionar un cuidado holístico. La enfermedad y la proximidad de la muerte, incluida la incertidumbre asociada, a menudo pone de mani� esto necesidades existenciales y espirituales, por lo que es muy importante que esta parte de los cuidados no sea descuidada.

Muchas veces los cuidados espirituales se dejan para cuando se acerca el � nal de la vida.

Debemos tener presente que la muerte o la proximidad de la misma van a tener profundos y diversos efectos sobre el paciente, seres queridos y equipo de salud. La búsqueda de un signi� cado, sentimientos de culpabilidad, cuestiones acerca de pérdidas o duelos anteriores deberán ser abordados y tratados.

La receptibilidad y la capacidad de escuchar son las habilidades más importantes a la hora de proporcionar un buen cuidado espiritual39.

87

Manejo Conservador

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91

Hemodiálisis

92



• Conocer y comprender los principios básicos de la HD, incluyendo las complicaciones más comunes y la responsabilidad del personal de enfermería durante el tratamiento de diálisis

• Explicar el equipo y los requisitos de hemodiálisis• Conocer el control de la infección en el ámbito de

la diálisis

Introducción

La hemodiálisis (HD) es el proceso por el cual las sustancias de desecho metabólico en sangre son � ltradas y eliminadas de forma selectiva a través de una membrana semipermeable1,2.

Principios de la HD3

Difusión• Las moléculas se desplazan desde una alta concentración

a una baja concentración, a través de la membrana semipermeable, hasta que se igualan

• El tamaño de las moléculas en relación al tamaño de los poros de la membrana semipermeable determina la tasa de eliminación de las sustancias de desecho (es decir, las moléculas pequeñas se difunden más rápidamente que las grandes)

93

Hemodiálisis

Ultra� ltración• Una presión positiva (más alta) se produce en el

compartimento sanguíneo de la membrana como resultado del bombeo de la sangre a través del � ltro (dializador)

• La presión es negativa (más baja) en el compartimento de la solución de diálisis

• Esta diferencia en las presiones fuerza el paso del líquido de la sangre, a través de la membrana, a la solución de diálisis (es decir, de una presión alta a una baja). Por tanto, la cantidad de líquido ultra� ltrado depende del gradiente de presión

La diferencia en las presiones da lugar al término de la presión transmembrana (PTM), la cual se expresa como la suma de la presión positiva en el compartimento hemático y la presión negativa en el compartimento de la solución de diálisis. Por tanto, aumentando la presión negativa en el compartimiento de la solución de diálisis incrementará la ultra� ltración.

Convección• Un proceso que se produce con la ultra� ltración, en el

cual las moléculas disueltas en el agua (solutos) también atraviesan la membrana semipermeable y se eliminan por un “efecto de arrastre”

Osmosis• El paso del agua desde una solución de baja concentración,

a través de una membrana semipermeable, hacia una solución de mayor concentración

Factores que in� uyen en el aclaramiento• Un gradiente elevado incrementará la eliminación de los

solutos a través de la membrana

94


• La super� cie de la membrana (grosor) y su permeabilidad (tamaño del poro)

• La velocidad del � ujo (de la sangre y de la solución de diálisis)

• La geometría del � ujo (la dirección de la sangre y de la solución de diálisis). La más común es la de contracorriente (la sangre y la solución de diálisis en direcciones opuestas)

• La temperatura de la solución de diálisis• La duración de la sesión de diálisis

PlasmaféresisTambién conocido como intercambio plasmático, utilizada para tratar una variedad de enfermedades autoinmunes2, 4,5, tales como el síndrome de Goodpasture, el Guillan- Barré, la granulomatosis de Wegner y la enfermedad por anticuerpos anti-MBG.Se utiliza un � ltro especial para extraer el plasma con los anticuerpos y los inmuno- complejos. Se reemplaza el plasma extraído con la administración endovenosa de plasma fresco congelado o de solución de albúmina. Sin embargo, no previene el sistema inmunológico afectado en la producción de más anticuerpos. La terapia depende de la preferencia médica y las necesidades clínicas de los pacientes. Los medicamentos inmunosupresores (ej. corticosteroides y ciclofosfamida) son a menudo utilizados conjuntamente con la plasmaféresis.

Hemodiálisis Hemo� ltración Hemodia� ltraciónDifusiónOsmosis

Ultra� ltración

Ultra� ltración/ transporte convectivo

OsmosisDifusión

Transporte convectivo

La solución de diálisis atraviesa el

dializador, alrededor de la membrana, en dirección opuesta al

� ujo de la sangre

No se utiliza solución de diálisis. Por tanto,

no hay difusión

Como en Hemodiálisis

Tabla 1: Diferentes modalidades de Hemodiálisis

95

Hemodiálisis

Hemodiálisis Hemo� ltración Hemodia� ltraciónSe utilizan

dializadores convencionales de

medio-alto � ujo

El dializador utilizado es de alto � ujo

(más permeable al agua) y membrana

de alta e� cacia (más permeable a los solutos). Éstos

resultan en la eliminación de

grandes volúmenes de agua plasmática por ultra� ltración, y un aclaramiento signi� cativo del

producto de desecho por transporte

convectivo

Como en Hemo� ltración

Aunque se utiliza la ultra� ltración, el volumen de

líquido eliminado es comparativamente

bajo durante la sesión de diálisis: un promedio de

2000-3000ml. En consecuencia, la eliminación del

producto de desecho por convección es

también menor

Puesto que grandes volúmenes de

� uido pueden ser eliminados, al

mismo tiempo el paciente necesita el reemplazamiento del

� uido adecuado

Como en la hemo� ltración, el

� uido de sustitución para el paciente es

necesario durante el proceso. El � uido de sustitución contiene niveles � siológicos de sodio, potasio, magnesio, calcio y

bicarbonato

Características de la membrana de diálisis2

Membrana de bajo � ujo: Kuf <10mL/h/mmHg.Membrana de alto � ujo: Kuf >20mL/h/mmHg.Kuf es el coe� ciente de tasa de ultra� ltración que indica la permeabilidad hídrica del dializador, in� uenciado por el grosor y tamaño del poro de la membrana.Membranas de alta e� cicacia: KoA >600mL/minKoA es el coe� ciente de área de transferencia de masas (CATM), una constante que describe la e� cacia del dializador en eliminar la urea, la cual está in� uenciada por la super� cie, el grosor y el tamaño del poro de la membrana

96


Equipo de diálisis y RequisitosMáquina de HemodiálisisTodas las máquinas están instaladas con componentes de seguridad estándar y constan de dos partes: el monitor sanguíneo y el monitor de la solución de diálisis. Algunas máquinas tienen añadidos mecanismos tecnológicamente avanzados para monitorizar al paciente y los resultados del tratamiento.

El monitor sanguíneo• Bomba de sangre: bombea la sangre desde el acceso

vascular del paciente hasta su retorno al mismo, a través el dializador. El � ujo normal para los pacientes adultos es de 200 – 500 ml/min

• Bomba de heparina: se incorpora (opcional) para la administración continua de heparina durante la diálisis

• Clamps arterial y venoso: un mecanismo de seguridad que pinza respectivamente las líneas de manera automática cuando la alarma se dispara. Su otra función es regular el � ujo de sangre en diálisis de modo “unipuntura”

• Presión venosa: un transductor monitoriza continuamente la presión venosa durante la diálisis por medio de un aislante situado en la parte superior de la cámara venosa. Los límites de la alarma deseados son pre� jados para alertar cualquier cambio en la presión venosa

• Presión arterial: En algunas máquinas, se monitoriza de la misma manera que la presión venosa. En otras, se monitoriza a través de un sensor incorporado; en la línea arterial hay una pequeña cámara expansora que se coloca sobre el sensor. Cuando existe un descenso de la presión arterial debido a la carencia de � ujo arterial, la cámara se colapsa y se dispara la alarma acústica

• Detector de aire: un sensor ultrasónico (situado en la cámara venosa) para detectar la presencia de burbujas de aire o descenso en el nivel de sangre en la cámara. Si hubiera alguna burbuja o un bajo nivel de sangre en la

97

Hemodiálisis

cámara, la alarma sonora se dispararía, la línea venosa quedaría pinzada automáticamente y, simultáneamente, la bomba de sangre se pararía6

El monitor de la solución de diálisis• Detector de fuga de sangre: utiliza un fotosensor para

detectar la sangre esparcida debido a la rotura de la membrana del dializador

• Temperatura: normalmente mantenida a 37ºC durante el tratamiento. Cualquier cambio signi� cativo en la temperatura activaría la alarma y la solución de diálisis pasaría automáticamente a drenar por la válvula de bypass

• Conductividad: normalmente se � ja entre 13 y 14 mS. La alarma se activa si la solución de diálisis es incorrecta y automáticamente se desvía al tubo de drenaje sin pasar por el dializador

• Válvula de bypass: sirve para desviar la solución de diálisis al drenaje, hecho provocado por cualquier alarma relacionada con un concentrado no adecuado. Esto permite que el paciente permanezca en la máquina sin riesgo mientras se soluciona el problema

• Control de ultra� ltración: la mayoría de los mecanismos avanzados utilizan control volumétrico

1 Entrada de suero 2 Monitor de presión arterial 3 Bomba de sangre 4 Bomba de heparina 5 Dializador 6 Salida de la solución de diálisis 7 Entrada de la solución de diálisis 8 Monitor de presión venosa 9 Cámara venosa con detector de aire 10 Pinza venosa

Retorno de flujo sanguíneo al paciente

Salida de flujo sanguíneo del paciente

12 3

46

5

78

910

Ilustración 1: Circuito extracorpóreo esquemático y componentes del monitor de sangre

98


Dializador

El dializador (� ltro o membrana arti� cial) es la unidad funcional de la hemodiálisis.

El dializador de capilares o � bras huecas (Imagen 1) es muy utilizado en Europa. Cada dializador consta de 2 tomas sanguíneas y 2 tomas de solución de diálisis, ya que consiste en dos compartimentos (sangre y solución de diálisis) que están separados por una membrana semi-permeable. Se utilizan cuatro tipos de membranas: celulosa, sustituto de celulosa, celulosa sintética y sintética2. La membrana del dializador tiene millones de poros microscópicos que permiten eliminar ciertas sustancias de la sangre, como la urea, electrolitos y agua.

Imagen 1: Dializador de capilares

Entrada de sangre

Salida del dializado

Entrada de la solución de diálisis

Salida de sangre

99

Hemodiálisis

Solución de DiálisisLa solución de diálisis se utiliza para crear un gradiente de concentrado que facilita la difusión del producto de desecho en la sangre del paciente. Su preparación consiste en mezclar agua tratada con solución concentrada de electrolitos y glucosa. La solución con bicarbonato como tampón es el líquido preferido2.

Su composición electrolítica es relativamente semejante a la del plasma. Hay diferentes tipos de concentrado elaborados para adecuarse a las necesidades clínicas individuales de los pacientes (Tabla 2).

PotasioEl nivel estándar es 2,0mmol/l.

Se utiliza un nivel más alto (3,0mmol/l) para pacientes con potasio sérico prediálisis de <4,5

mmol/l o pacientes tratados con digoxina

Sodio El nivel estándar es 135 – 145 mmol/l

Calcio

Se utiliza el nivel de 1,25 mmol/l para pacientes que toman quelantes del fósforo con calcio

(puede que necesite un ajuste según la respuesta clínica individual y el estado de la hormona paratiroides; ej.

paratiroidectomía reciente).Se usa el nivel de 1,75 mmol/l en pacientes que

toman quelantes del fósforo sin calcio

Magnesio El nivel estándar es 0,25 – 0,5 mmol/l

BicarbonatoHay un rango entre 30 - 38 mmol/l. Se ajusta el nivel para lograr, en los pacientes, un nivel de

bicarbonato en plasma prediálisis de 20 – 23 mmol/l

DextrosaHabitualmente se usa el nivel de 11mmol/l para

todos los pacientes. Puede minimizar la incidencia de hipoglicemia durante la diálisis

Tabla 2: Selección de la solución de diálisis2

100


AnticoagulaciónLa heparina se utiliza en diálisis para prevenir la coagulación de la sangre del paciente cuando esta entra en contacto con el circuito extracorpóreo (líneas de sangre y dializador). La dosis a prescribir se debe ajustar a las necesidades individuales del paciente. Se debe hacer un estudio de coagulación del paciente antes de empezar la terapia. Se debe monitorizar el paciente y el circuito durante cada sesión de diálisis. Cualquier necesidad de cambio debe informarse:

• La mayoría de unidades de diálisis/ centros tienen sus propios protocolos de anticoagulación. Ejemplos: dosis en bolus de heparina de bajo peso molecular o infusión continua de heparina sódica

• Heparinización mínima: para pacientes que tienen riesgo de hemorragia (ej. durante la menstruación) o preoperatorios

• Diálisis sin heparina: para pacientes post operados, pacientes considerados como de alto riesgo (ej. reciben terapia anticoagulante oral) o los que padecen trastorno de coagulación

Nota: el uso excesivo a largo plazo de la heparina puede conducir al desarrollo de la osteoporosis2.

Acceso Vascular2,4,5,7,8

Hay dos tipos de acceso:Fístula arteriovenosa interna (FAVI)

• Se realiza a través de una intervención quirúrgica, uniendo una arteria y una vena, de manera que aumenta el � ujo arterial en el interior de la vena. El incremento del � ujo sanguíneo y la presión resultan la dilatación del vaso a lo largo del tiempo (madurar), entre 6-8 semanas postintervención. La canalización de la FAVI no debe realizarse antes de su maduración ya que podría provocar el fallo del acceso. El buff (incrementado por la turbulencia del � ujo sanguíneo), se palpa en la zona de la anastomosis

101

Hemodiálisis

• Las fístulas se colocan habitualmente en el brazo no dominante del paciente

Prótesis arteriovenosa• Creadas por una intervención quirúrgica, en que se

utiliza un material sintético (politetra� uoretileno [PTFE]) o Goretex en forma helicoidal (loop shaped) para unir una arteria y vena

• La prótesis se coloca normalmente en el brazo pero en algunos casos en el muslo de la pierna del paciente

Arteria

VenaSitios deanastomosis

Prótesis

Ilustración 3: prótesis AV

Ilustración 2: FAVI

Arteria

Vena

Anastomosi

102


Cuidado de enfermería preoperatorio

• Asegurar que el paciente esté adecuadamente informado acerca de la cirugía y haya � rmado el consentimiento

• Hablar con el paciente sobre las posibles zonas de creación de la fístula

• Puede que se solicite una venografía preoperatoria si hay di� cultad en identi� car los vasos sanguíneos

• Explicar que una FAVI necesita tiempo para madurar antes que pueda ser pinchada

Cuidado de enfermería postoperatorioLa práctica puede variar, pero es esencial el cuidado especí� co de la FAVI / prótesis:

• Recomendar el reposo entre 12-24 horas postoperatorio de la extremidad afectada (controlar el apósito para signos de sangrado y la extremidad para edema)

• Monitorizar regularmente los signos vitales del paciente (mantener la presión arterial sistólica �100mmHg para prevenir que la FAVI / prótesis se trombose)

• Controlar regularmente el acceso vascular para veri� car el buff (el sonido de zumbido auscultado mediante el fonendoscopio colocado con cuidado sobre el apósito) y el “thrill” (la vibración sentida colocando una mano suavemente sobre el apósito en el sitio de anastomosis)

• Instruir al paciente en el control del buff y del thrill. Explicar que no se debe tomar la presión arterial o realizar analíticas en el brazo intervenido. Advertirles de que, para evitar constricción circulatoria, no debe llevar ropa con puños/mangas ajustados, reloj / brazaletes, colgar una bolsa por la muñeca o llevar cargas pesadas, y también, evitar dormir sobre la extremidad de la FAVI/prótesis

103

Hemodiálisis

• Una vez se haya retirado o disuelto la sutura, enseñar al paciente a hacer ejercicios suaves de la mano y del brazo para favorecer el desarrollo de la fístula

• Al alta, informar al paciente de contactar con la unidad de nefrología tan pronto como sea posible en el caso de hemorragia, o de no detección de vibración del acceso vascular

Complicaciones de la FAVI

• Trombosis: la más común en el postoperatorio inmediato, pero podría ocurrir más tarde. Normalmente es causada por la estenosis venosas como resultado de un descenso del � ujo sanguíneo (ej. hipotensión). La detección rápida (menor thrill & buff, dura a la palpación) y el tratamiento urgente (cirugía o trombolisis) prevendrá el daño permanente de la fístula

• Aneurisma: el adelgazamiento y la dilatación de la pared del vaso. No canalizar el aneurisma

• Síndrome del robo: dolor, frío, edema y entumecimiento de la mano debido a la reducción de la sangre que llega a causa de la fístula. Esto puede restaurarse por cirugía, pero a menudo se requiere una ligadura de la fístula

Canalización de la FAVI

• Profesional de enfermería: debe formarse y demostrarse competente en la canalización para prevenir complicaciones y favorecer la duración de la fístula

• Preparación de la piel: según el protocolo de la unidad• Selección de las agujas: al principio agujas pequeñas

(calibre 16-17). Más tarde, agujas más grandes (calibre 14-15) para conseguir � ujos altos

104


• Técnica: Punción escalonada: se realiza la punción a lo largo del

vaso; cada aguja se inserta aproximadamente 2 cm por encima de la última punción y así sucesivamente. Ésta técnica favorece el desarrollo de la FAVI

Punción del ojal: se utiliza un número de sitios de forma repetitiva, la aguja se inserta exactamente con el mismo ángulo y en el mismo agujero en cada diálisis

Punción por zonas: se utiliza una o dos zonas de forma regular para la inserción de la aguja (tiende a favorecer la formación del aneurisma)

Atención: Evitar punción repetida en la misma zona (para evitar la formación de pseudo-aneurisma / aneurisma). Se deben evitar más de tres intentos de canalización (para prevenir daño a la fístula)

Catéter percutáneo• Acceso creado por la inserción de un catéter en la vena

subclavia, vena yugular interna (preferiblemente) o vena femoral. Este tipo de acceso puede ser temporal (para diálisis en la insu� ciencia renal aguda, mientras la FAVI se madura o cuando se espera para la realización de un acceso) o permanente (normalmente catéter percutáneo tunelizado: ilustración 4). El catéter permanente se usa en los pacientes con fracaso de fístulas/prótesis o problemas vasculares

• El catéter utilizado puede ser de una o doble luz. Aunque el catéter puede ser utilizado para diálisis de forma inmediata, es importante realizar una radiografía de tórax antes de empezar la diálisis. Así para con� rmar la correcta colocación del catéter y descartar posible neumotórax, hemotórax y punciones de vasos sanguíneos adyacentes

105

Hemodiálisis

Responsabilidad del personal de enfermería• Utilizar técnicas asépticas durante la conexión y

desconexión del catéter para cada diálisis• Informar al paciente en el cuidado del catéter para

prevenir infección (higiene personal) y que el catéter sea únicamente utilizado para diálisis y por el personal de diálisis (p.ej. no para extraer muestra de sangre por otros)

Complicaciones durante la hemodiálisis y actuación de enfermeríaLa hemodiálisis es un procedimiento seguro, pero existen complicaciones potenciales que se pueden prevenir o minimizar adoptando las medidas adecuadas2, 4, 5, 6, 7.

Las complicaciones asociadas con la HD y el cuidado de enfermería se detallan en las Tablas 3 y 4.

subclaviaVena

Orificio(salida del catéter)

Punta del catéter

Vena yugular interna

Catéterde doble lumen

Ilustración 4: Catéter percutáneo

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loque

antes

y e

dad a

vanz

ada)

Ultra

� ltra

ción e

xces

ivaSi

el pa

ciente

pres

enta

episo

dios d

e ��

hipote

nsión

por e

xces

iva ga

nanc

ia de

pe

so, s

i es p

osibl

e, op

tar po

r ses

iones

de

diáli

sis co

n un �

ujo m

ás le

nto y

una

dura

ción m

ás la

rga (

pued

e que

no se

a pr

áctic

o)Ins

truir a

l pac

iente

en el

autoc

uidad

o ��

y el m

anejo

para

evita

r una

gana

ncia

exce

siva d

e pes

o inte

rdiál

isis

Siem

pre q

ue se

a pos

ible,

utiliz

ar

��má

quina

s con

contr

ol de

ultra

� ltra

ción y

ev

itar u

na pé

rdida

de vo

lumen

que d

eje

el pa

ciente

por d

ebajo

de su

peso

seco

Usar

una s

olució

n de d

iálisi

s con

��

bicar

bona

toRe

visar

el pe

so se

co de

form

a ��

perió

dica,

sobr

e tod

o si h

ay ca

mbios

en

el ap

etito

del p

acien

te o e

l pac

iente

gana

peso

por in

creme

nto de

la m

asa

adipo

sa/m

uscu

larFa

lta de

vaso

cons

tricció

nUt

ilizar

temp

eratu

ra lig

eram

ente

baja

��de

l líqu

ido de

diáli

sisEv

itar la

inge

sta de

comi

da

��(2

hora

s an

tes y

dura

nte la

sesió

n) en

pacie

ntes

prop

enso

s a su

frir hi

poten

sión

Sería

acon

sejab

le no

admi

nistra

r los

��fár

maco

s anti

hiper

tensiv

os ha

sta qu

e la

sesió

n de h

emod

iálisi

s se h

aya

termi

nado

Pacie

nte pr

esen

ta ��

inquie

tud, p

alide

z y b

ostez

osSu

dora

ción,

��taq

uicar

dia y

mare

os

Coloc

ar al

pacie

nte en

decú

bito

��su

pino s

i no h

ay di

stres

s re

spira

torio

(si la

hipo

tensió

n es

seve

ra, c

oloca

r al p

acien

te en

posic

ión

Tren

delen

burg

)Ad

minis

trar u

n bolu

s de s

olució

n ��

salin

a al 0

’9% (d

e acu

erdo

con e

l pr

otoco

lo de

cada

unida

d) y

redu

cir la

tas

a de u

ltra� lt

ració

n a ce

roSi

la te

nsión

arter

ial no

resp

onde

��

rápid

amen

te, se

pued

e adm

inistr

ar

más s

olució

n sali

naAn

otar lo

suce

dido y

los

��pa

ráme

tros h

emod

inámi

cos d

el pa

ciente

El pa

ciente

debe

perm

anec

er

��ob

serva

do y

la ten

sión a

rteria

l y

frecu

encia

card

iaca m

onito

rizad

as

en un

inter

valo

regu

lar ha

sta qu

e el

pacie

nte es

té es

table

Reca

lcular

la ta

sa de

ultra

� ltra

ción

��y r

eajus

tarla,

si es

nece

sario

Aten

ción:

Algu

nas m

áquin

as tie

nen

incor

pora

das d

ispos

itivos

para

mi

nimiza

r la hi

poten

sión (

per� l

es de

so

dio) o

aler

tar cu

ando

el pa

ciente

es

tá en

riesg

o de s

ufrir h

ipoten

sión

(mon

itoriz

ación

de he

matoc

rito y

volum

en

de sa

ngre

)

Tabl

a 3:

Com

plic

acio

nes

dura

nte

HD

107

Hemodiálisis

Náus

eas

y vó

mito

sNo

rmal

men

te v

an

��as

ocia

das

a la

hip

oten

sión

Ansie

dad

debi

do a

��

la p

rimer

a se

sión

de

hem

odiá

lisis

Diál

isis

con

acet

ato,

per

o ��

rara

men

te s

e ut

iliza

hoy

en d

ía

Evita

r la

hipo

tens

ión

��Se

nsac

ión

de

naus

ea

Si e

stá

asoc

iado

con

la

��hi

pote

nsió

n, v

éase

lo d

escr

ito

ante

riorm

ente

Si p

ersis

ten

las

náus

eas,

��

se p

uede

adm

inist

rar u

n an

tiem

ético

vía

intra

veno

saEv

itar l

a br

onco

aspi

ració

n en

��

caso

de

una

hipo

tens

ión

seve

raTr

anqu

ilizar

y c

ontro

lar d

e ce

rca

��a

los

pacie

ntes

que

se

som

eten

a

una

prim

era

sesió

n

Cala

mbr

esFa

ctor

es p

redi

spon

ente

s:Hi

pote

nsió

n��

Por d

ebaj

o de

pes

o se

co��

El u

so d

e ba

jo n

ivel d

e ��

sodi

o co

n un

a al

ta ta

sa d

e ul

tra� lt

ració

n qu

e re

sulta

en

rápi

dos

cam

bios

de

� uid

os

Prev

enir

la h

ipot

ensió

n��

Usar

per

� les

de s

odio

y

��ul

tra� lt

ració

n du

rant

e la

ses

ión

Pued

e se

r de

ayud

a en

seña

r a lo

s pa

cient

es a

hac

er e

jerc

icios

de

estir

amie

ntos

cen

tránd

ose

en lo

s gr

upos

mus

cula

res

afec

tado

s

Dolo

r agu

do

en p

anto

rrilla

/pi

e, c

ontra

cció

n m

uscu

lar

Adm

istra

r una

peq

ueña

��

cant

idad

de

suer

o gl

ucos

ado

hipe

rtóni

co e

ndov

enos

o en

la

fase

agu

da o

sue

ro �

sioló

gico

(re

ferir

se a

l pro

toco

lo d

e ca

da

unid

ad)

Aplic

ar p

resió

n en

el p

ie/p

iern

a ��

afec

tado

/a o

apr

etar

con

tra u

na

supe

r� cie

resis

tent

eEl

uso

de

calo

r o m

asaj

e a

la

��pa

rte a

fect

ada

pued

e re

laja

r el

mús

culo

con

tract

urad

o

Aten

ción

: La

hipo

tens

ión

pued

e es

tar a

com

paña

da p

or c

alam

bres

: no

dej

ar e

l pac

ient

e le

vant

arse

y

apoy

arse

en

el s

uelo

sob

re e

l pie

af

ecta

do p

ara

alivi

ar e

l dol

or d

e ca

lam

bre,

ya

que

pued

e co

laps

arse

108


Com

plic

acio

nes

y C

ausa

sPr

even

ción

Sign

os y

Sí

ntom

asA

ctua

ción

de

Enfe

rmer

ía

Cef

alea

Hip

erte

nsió

n��

Sín

drom

e de

l ��

dese

quili

brio

No

rela

cion

ada

a H

D��

Ase

gura

r un

ambi

ente

rela

jado

y

calm

ado

(evi

tar h

abla

r en

voz

alta

o

hace

r rui

dos

desa

grad

able

s). E

n al

guno

s ca

sos,

mús

ica

rela

jant

e pu

ede

serv

ir de

ayu

da

El p

acie

nte

está

in

quie

to y

se

que

ja d

e ce

fale

a

Adm

inis

trar u

n an

algé

sico

��

leve

seg

ún e

l pro

toco

lo d

e la

uni

dad

Tran

quili

zar a

l pac

ient

e��

Dol

or d

e pe

cho

y es

pald

aP

uede

est

ar a

soci

ado

con

la h

ipot

ensi

ón.

La c

ausa

com

ún e

s la

an

gina

de

pech

o

Evi

tar l

a hi

pote

nsió

n du

rant

e el

��

trata

mie

nto

Inve

stig

ar e

n ca

so d

e do

lor d

e ��

pech

o re

petid

o

El p

acie

nte

se

��qu

eja

de d

olor

en

el p

echo

y/

o la

esp

alda

Tom

ar la

s co

nsta

ntes

��

vita

les

Si h

ay h

ipot

ensi

ón,

��re

stau

rar l

a te

nsió

n ar

teria

l co

mo

se h

a de

scrit

o an

terio

rmen

teR

ealiz

ar y

ana

lizar

EC

G��

Adm

inis

trar O

��2,

si p

reci

saTr

anqu

iliza

r al p

acie

nte

y ��

prop

orci

onar

con

fort

Info

rmar

al m

édic

o��

Doc

umen

tar l

as in

cide

ncia

s ��

en e

l reg

istro

del

pac

ient

e

109

Hemodiálisis

Pico

r y P

rurit

oPu

ede

ser d

ebid

o a

una

reac

ción

alér

gica

loca

l, o

prur

ito g

ener

aliza

do d

ebid

o a:

Hipe

rcal

cem

ia,

hipe

rfosf

atem

ia o

ure

mia

. Po

sible

reac

ción

alér

gica

a

cierto

s pr

oduc

tos

[hep

arin

a, d

ializ

ador

es

o lín

eas

de s

angr

e es

teril

izada

s co

n ga

s óx

ido

de e

tileno

(ETO

)]

Reco

men

dar a

l pac

ient

e qu

e se

��

apliq

ue c

rem

a hi

drat

ante

en

la

piel

si e

stá

seca

Segu

ir al

pro

toco

lo d

e la

uni

dad

��pa

ra tr

atar

el p

rurit

o ge

nera

lizad

o du

rant

e el

trat

amie

nto

Inda

gar s

i el p

acie

nte

com

pren

de

��y

cum

ple

el ré

gim

en d

ieté

tico

y/o

farm

acol

ógico

. Si p

roce

de,

refo

rzar

la e

duca

ción

en e

l au

tocu

idad

oUs

ar d

ializ

ador

es c

on

��m

embr

anas

sin

tétic

as y

líne

as d

e sa

ngre

est

eriliz

adas

con

rayo

s ga

mm

a o

vapo

r

El p

acie

nte

��se

rasc

a y

se

quej

a de

pico

rPu

ede

��ap

arec

er ra

sh

cutá

neo

o ur

ticar

ia

Dife

renc

iar e

ntre

pico

r lo

caliz

ado

o ge

nera

lizad

oRe

visar

los

nive

les

de c

alcio

y

��fó

sfor

o en

pla

sma

Com

prob

ar q

ue e

l dia

lizad

or

��y

las

línea

s de

san

gre

esté

n bi

en c

ebad

os p

ara

cada

se

sión

Coag

ulac

ión

de la

s lín

eas

de s

angr

e/di

aliz

ador

He

mod

iális

is co

n ��

insu

� cie

nte

o sin

hep

arin

aBa

jo �

ujo

de s

angr

e��

Alto

nive

l de

Hb

��(�

vis

cosid

ad d

e la

san

gre)

Elev

ada

UF��

Tran

sfus

ión

de s

angr

e ��

a tra

vés

del c

ircui

to d

e he

mod

iális

is

Reaj

usta

r la

dosis

de

hepa

rina,

si

��co

rresp

onde

Real

izar “

lava

dos”

con

sue

ro

�� s

ioló

gico

seg

ún e

l pro

toco

lo d

e la

uni

dad

Evita

r el b

ajo

� ujo

de

sang

re��

Si e

l pac

ient

e di

spon

e de

una

vía

��

intra

veno

sa p

erifé

rica,

con

sider

ar

la tr

ansf

usió

n re

aliza

da p

or e

sta

vía

dura

nte

la d

iális

is

Pres

ión

veno

sa

��al

ta o

se

incr

emen

taLa

san

gre

��de

l circ

uito

ex

traco

rpor

eal

se o

scur

ece

Refe

rirse

al p

roto

colo

de

la

��un

idad

par

a el

man

ejo

del

circu

ito c

oagu

lado

Si la

pér

dida

de

sang

re

��es

sig

ni� c

ativa

, rev

isar l

os

nive

les

de H

b en

la s

igui

ente

se

sión

Arrit

mia

car

díac

aEs

tadi

o � n

al d

e ��

insu

� cie

ncia

rena

l as

ocia

da a

pat

olog

ías

card

íaca

sPa

cient

es q

ue re

ciban

��

digo

xina

Ajus

tar e

l nive

l de

pota

sio e

n la

��

solu

ción

de d

iális

is pa

ra e

vitar

la

hipo

pota

sem

ia A

dmin

istra

r dig

oxin

a de

spué

s ��

de d

iális

is o

en lo

s dí

as q

ue e

l pa

cient

e no

se

dial

iza

Pulso

arrí

tmico

��Pa

lpita

cione

s��

Tran

quiliz

ar a

l pac

ient

e��

Mon

itoriz

ar e

l ritm

o ca

rdía

co��

Adm

inist

rar O

��2,

si es

ne

cesa

rioIn

form

ar a

l méd

ico��

110


Com

plic

acio

nes

y C

ausa

sPr

even

ción

Sign

os y

Sí

ntom

asA

ctua

ción

de

Enfe

rmer

ía

Fieb

reP

uede

est

ar a

soci

ada

con

infe

cció

n de

l acc

eso

vasc

ular

(esp

ecia

lmen

te e

n ca

téte

res)

Ase

gura

r una

técn

ica

asép

tica

��en

el m

anej

o de

la F

AVI,

prót

esis

o c

atét

erR

efor

zar l

a ed

ucac

ión

del

��pa

cien

te e

n el

aut

ocui

dado

del

ac

ceso

par

a ev

itar i

nfec

cion

esM

inim

izar

el u

so d

e ca

téte

res

��en

HD

Un

incr

emen

to

en la

te

mpe

ratu

ra

(� 3

7’5º

C)

dura

nte

la

diál

isis

Eva

luar

la z

ona

del a

cces

o ��

vasc

ular

par

a si

gnos

de

infe

cció

nR

efer

irse

al p

roto

colo

de

la

��un

idad

Hem

orra

gias

Exc

esiv

a ��

antic

oagu

laci

ón d

uran

te

la h

emod

iális

isS

alid

a ac

cide

ntal

de

la

��ag

uja

arte

rial/v

enos

a du

rant

e el

trat

amie

nto

Des

cone

xión

del

��

caté

ter d

e la

líne

a de

san

gre

dura

nte

la

diál

isis

Des

cone

xión

de

las

��lín

eas

de s

angr

e

Rea

just

ar la

dos

is d

e ��

antic

oagu

lant

e pa

ra la

s si

guie

ntes

ses

ione

sFi

jar b

ien

las

aguj

as c

on

��es

para

drap

oA

segu

rars

e de

que

toda

s la

s ��

línea

s es

tén

bien

con

ecta

das

a la

s ag

ujas

/cat

éter

es y

al

dial

izad

or, a

sí c

omo

todo

s lo

s ta

pone

s de

sal

ida

de

las

cám

aras

est

én b

ien

enro

scad

os

San

grad

o ��

visi

ble

Hip

oten

sión

��P

érdi

da d

e ��

conc

ienc

ia

Hem

orra

gia

debi

da a

ex

cesi

va a

ntic

oagu

laci

ón:

Par

ar la

bom

ba d

e he

parin

a�� H

emor

ragi

a de

bida

a la

de

scon

exió

n ac

cide

ntal

del

ci

rcui

to:

Par

ar la

bom

ba d

e sa

ngre

��S

oluc

iona

r el p

robl

ema

y ��

rein

icia

r la

sesi

ón, t

enie

ndo

en c

uent

a la

s co

ndic

ione

s ge

nera

les

del p

acie

nte

Tran

quili

zar a

l pac

ient

e��

Info

rmar

al e

quip

o m

édic

o��

Ano

tar l

as in

cide

ncia

s en

el

��re

gist

ro d

el p

acie

nte

Veri�

car

el n

ivel

de

Hg

��

111

Hemodiálisis

Reac

ción

al di

aliza

dor

(sín

drom

e del

prim

er u

so)

Tipo A

: rea

cción

ana

� lácti

ca

(raro

)Oc

urre

ent

re lo

s prim

eros

��

minu

tos h

asta

los 3

0 m

inuto

s de

la d

iálisi

sLa

s cau

sas p

uede

n se

r:��

Óxido

de

etile

no��

Soluc

ión d

e diá

lisis

��co

ntam

inada

por

piró

geno

s

Tipo

B: re

acció

n lev

eOc

urre

ent

re 3

0 y 6

0 m

inuto

s ��

desp

ués d

el ini

cio d

e la

HDLa

s cau

sas s

on

��de

scon

ocida

s, pe

ro p

uede

de

bers

e a

Activ

ación

del

��co

mple

men

to

Tipo A

: rea

cción

ana

� lácti

caAs

egur

arse

de

que

el dia

lizad

or e

sté

��bie

n ce

bado

inm

ediat

amen

te a

ntes

de

usa

rlo (�

el v

olum

en d

e ce

bado

)En

pac

iente

s con

sens

ibilid

ad,

��ca

mbia

r a m

embr

anas

sint

ética

s. Ta

mbié

n co

nside

rar e

l uso

de

dializ

ador

es y

línea

s este

riliza

dos c

on

rayo

s gam

ma

o va

por

Tipo

B: re

acció

n lev

eCa

mbia

r la

mem

bran

a ce

lulos

a po

r ��

la m

embr

ana

sinté

tica

o de

celul

osa

mod

i� cad

aEn

algu

nos c

entro

s pue

de q

ue

cons

idere

n la

reut

ilizac

ión d

e dia

lizad

ores

Tipo A

: rea

cción

an

a� lác

tica

Pico

r y u

rtica

ria��

Tos,

disne

a,

��ra

mpa

s ab

dom

inales

/dia

rrea

Sens

ación

de

��qu

emaz

ónCo

lapso

y m

uerte

�� Tipo

B: re

acció

n lev

e Dolor

de

pech

o/��

espa

lda

Tipo A

: rea

cción

ana

� lácti

caPa

rar l

a diá

lisis

inmed

iatam

ente

��

No re

torn

ar la

sang

re��

Busc

ar a

siste

ncia

méd

ica��

Adm

inistr

ar e

pinef

rina,

��

antie

stam

ínico

s EV

(bajo

ord

en

méd

ica)

Inici

ar re

anim

ación

��

card

iopulm

onar

, si e

s nec

esar

io

Tipo

B: re

acció

n lev

eDe

scar

tar o

tras c

ausa

s del

dolor

��

de p

echo

/esp

alda

Adm

inistr

ar O

��2

Cont

inuar

la d

iálisi

s y m

onito

rizar

��

al pa

cient

e

Sínd

rom

e del

dese

quilib

rioPu

ede

debe

rse

a un

a ��

brus

ca d

isminu

ción

de a

ltos

nivele

s de

urea

plas

mát

ica

(un

aum

ento

agu

do d

el co

nten

ido h

ídric

o en

el c

ereb

ro

caus

ando

ede

ma

cere

bral)

. No

rmalm

ente

ocu

rre e

n las

pr

imer

as se

sione

s de

diális

is co

n � u

jos a

ltos d

e la

bom

ba

de sa

ngre

En d

iálisi

s agu

das

��(p

acien

tes c

on

urem

ia se

vera

): ev

itar t

rata

mien

tos

agre

sivos

Para

los p

acien

tes e

n sit

uació

n de

��

riesg

o: u

sar d

ializa

dor p

eque

ño <

1.0

m2 , u

n � u

jo sa

nguí

neo

<150

ml/m

in y

sesió

n dia

ria d

e 2

hora

s has

ta q

ue la

an

alític

a de

sang

re re

sulte

favo

rable

Man

ifesta

cione

s lev

es Náus

eas,

vóm

itos

��In

quiet

ud��

Cefa

lea�� M

anife

stacio

nes

más

seve

ras:

Conv

ulsion

es

��Pé

rdida

de

��co

ncien

cia y

com

a

Dese

quilib

rio le

ve:

El tr

atam

iento

es s

intom

ático

�� Dese

quilib

rio se

vero

:Tr

atar

los s

ínto

mas

��

inmed

iatam

ente

y so

licita

r as

isten

cia m

édica

112


Com

plic

acio

nes

y C

ausa

sPr

even

ción

Sign

os y

Sí

ntom

asA

ctua

ción

de

Enfe

rmer

ía

Embo

lia g

aseo

saE

ntra

da d

e ai

re

��en

el c

ircui

to

extra

corp

óreo

deb

ido

a un

pro

cedi

mie

nto

de

ceba

do p

oco

cuid

ados

oE

ntra

da d

e ai

re e

n el

��

circ

uito

san

guín

eo,

por d

escu

ido,

a

travé

s de

una

infu

sión

in

trave

nosa

Ret

orna

r el c

ircui

to c

on

��ai

re

Rev

isar

las

posi

bles

ent

rada

s ��

de a

ire m

ás c

omun

es: l

a re

gión

de

la a

guja

arte

rial

(esp

ecia

lmen

te s

i el �

ujo

de

succ

ión

es m

uy a

lto),

los

punt

os

de c

onex

ión

o a

travé

s de

l eq

uipo

de

infu

sión

Rev

isar

sie

mpr

e la

s al

arm

as

��cu

ando

se

prep

are

la m

áqui

na

para

el t

rata

mie

nto

y ev

itar

apag

arla

s du

rant

e la

diá

lisis

, a

pesa

r de

frecu

ente

s “fa

lsas

al

arm

as” (

sobr

e to

do la

ala

rma

de

dete

ctor

de

aire

)

Espu

ma o

burbu

jas

de ai

re pre

sente

s en

la lín

ea ve

nosa

y en

la

cáma

ra ve

nosa

. El

detec

tor de

aire

se ac

tiva (

duran

te la

diális

is)

Pacie

ntes e

n ��

sede

stació

n: el

aire i

nfund

ido

entra

dentr

o del

sistem

a ven

oso

cereb

ral, c

ausa

ndo

conv

ulsion

es, c

oma

e inc

luso l

a mue

rtePa

ciente

s en

��de

cúbit

o: el

aire

entra

a tra

vés d

el co

razón

y pa

sa

hacia

los p

ulmon

es,

produ

ciend

o dis

nea,

tos

y opre

sión o

do

lor to

rácico

s y �

nalm

ente

caus

ando

sign

os

neuro

lógico

s ag

udos

Aten

ción:

: La

entra

da de

1 ml

/kg de

air

e pue

de se

r fatal

Par

ar la

bom

ba d

e sa

ngre

��P

inza

r las

líne

as

��sa

nguí

neas

y d

esec

har l

a sa

ngre

Col

ocar

el p

acie

nte

en

��po

stur

a de

Tre

ndel

enbu

rg y

so

bre

el la

do iz

quie

rdo

Adm

inis

trar o

xíge

no c

on

��un

a Fi

O2 1

00%

.S

olic

itar i

nmed

iata

men

te

��ay

uda

méd

ica

e in

icia

r las

m

edid

as d

e re

anim

ació

n, s

i fu

era

nece

sario

113

Hemodiálisis

Hem

olis

is: d

año

de

los g

lóbulo

s rojo

s por

la

liber

ación

de

pota

sio e

n la

circu

lación

caus

ando

hip

erpo

tase

mia

y par

o ca

rdía

co.

Flujo

de

sang

re d

emas

iado

��alt

o qu

e ca

usa

turb

ulenc

ia (tr

aum

a)Ro

dillos

de

la bo

mba

de

��sa

ngre

está

n de

fectu

osos

Aguja

s de

unipu

ntur

a��

Líne

as d

e sa

ngre

reto

rcida

s��

Cont

amina

ción

de la

��

soluc

ión d

e diá

lisis

con

peró

xido

de h

idróg

eno,

lejía

o

form

aldeh

ído

proc

eden

te

de la

pur

i� cac

ión d

el ag

uaPr

esen

cia d

e co

bre,

nitr

atos

��

o clo

ram

ina e

n la

soluc

ión

de d

iálisi

sSo

lución

de

diális

is ��

dem

asiad

o ca

lient

eSo

lución

de

diális

is ��

hipot

ónica

Aseg

urar

se d

e qu

e los

rodil

los d

e la

��bo

mba

de

sang

re e

stén

en b

uena

s co

ndici

ones

Evita

r un

exce

sivo

� ujo

de b

omba

��

de sa

ngre

Aseg

urar

se d

e qu

e la

máq

uina

de

��he

mod

iálisi

s esté

bien

acla

rada

sig

uiend

o ca

da p

roce

so d

e de

sinfe

cción

hec

ho tr

as ca

da

trata

mien

toCo

mpr

obar

que

la te

mpe

ratu

ra y

��la

conc

entra

ción

de la

soluc

ión d

e diá

lisis

sean

las c

orre

ctas

Esta

blece

r un

cont

rol r

egula

r y

��rig

uros

o de

l sist

ema

de p

uri� c

ación

de

agu

a pa

ra a

segu

rar e

l cor

recto

su

mini

stro

de a

gua

La sa

ngre

tom

a ��

un a

spec

to

oscu

ro q

ue se

ob

serv

a a

travé

s de

las l

ínea

sEl

pac

iente

se

��qu

eja d

e:

• In

com

odida

d y

ansie

dad

• Ce

falea

• Ná

usea

s y

vóm

itos

• Di

snea

y do

lor

en e

l pec

hoHi

pote

nsión

��

y sho

ck

card

iogén

ico

(hem

olisis

seve

ra)

Aten

ción

: A n

o se

r que

el

prob

lema

sea

debid

o cla

ram

ente

a

un fa

llo e

n la

bom

ba ca

usan

do

un e

xces

ivo tr

aum

a en

la sa

ngre

, de

be a

sum

irse

que

la ca

usa

de

la he

moli

sis e

stá e

n la

soluc

ión

de d

iálisi

s. De

ben

saca

rse

mue

stras

de

la so

lución

de

diális

is y e

nviar

las in

med

iatam

ente

al

labor

ator

io pa

ra se

r ana

lizad

as y

con�

rmar

la ca

usa,

ya q

ue va

rios

pacie

ntes

pue

den

vers

e af

ecta

dos.

Tam

bién

debe

n co

mpr

obar

se

los n

iveles

de

pota

sio y

la he

mog

lobina

del

pacie

nte.

Para

r la

bom

ba d

e sa

ngre

: ��

NO

reto

rnar

la s

angr

e al

pac

ient

e.

Pinz

ar la

s lín

eas v

enos

a y

arte

rial. D

esec

har e

l circ

uito

ente

ro se

gún

el pr

otoc

olo d

e la

unida

dRe

staur

ar la

hipo

tens

ión y

��ad

mini

strar

O2 a

l pac

iente

, si e

s ne

cesa

rioAv

isar a

l méd

ico��

Empe

zar l

a he

mod

iálisi

s tan

��

pron

to co

mo

sea

posib

le pa

ra

trata

r la

hiper

pota

sem

ia

114


Tabl

a 4:

Cui

dado

de

Enf

erm

ería

Aso

ciad

o

Sesi

ón d

e D

iális

is: C

uida

do d

e En

ferm

ería

4, 5

, 8

Inic

ioE

valu

ació

n de

bas

eS

i es

la p

rimer

a se

sión

de

diál

isis

, exp

licar

el p

roce

dim

ient

o, tr

anqu

iliza

r al p

acie

nte

y di

sipa

r su

��an

sied

ad

Pes

o: c

álcu

lo d

e la

gan

anci

a de

pes

o in

terd

iális

is p

ara

dete

rmin

ar la

can

tidad

de

pérd

ida

de

líqui

do re

quer

ida

para

con

segu

ir el

pes

o se

co a

l � n

al d

el tr

atam

ient

o. (E

l pes

o se

co e

s el

est

ado

en

que

el p

acie

nte

no ti

ene

sign

os d

e ed

ema,

dis

nea,

pre

sión

ven

osa

yugu

lar e

leva

da o

hip

erte

nsió

n, a

vec

es

hipo

tens

ión)

. Es

esen

cial

que

se

eval

úe e

l pes

o se

co d

e fo

rma

regu

lar

P

resi

ón a

rteria

l (pa

cien

te):

el re

gist

ro in

icia

l sirv

e pa

ra m

edir

cual

quie

r cam

bio

sign

i� ca

tivo

dura

nte

la s

esió

n

Pul

so: p

ara

com

prob

ar a

rritm

ias,

esp

ecia

lmen

te e

n aq

uello

s pa

cien

tes

con

prob

lem

as c

ardí

acos

o

que

pre-

diál

isis

pre

sent

an n

ivel

es a

ltos

o ba

jos

de p

otas

io e

n sa

ngre

Te

mpe

ratu

ra: s

irve

para

des

carta

r pire

xia

ante

s de

inic

iar l

a di

ális

is

Res

ulta

dos

de la

bio

quím

ica

séric

a y

el h

emog

ram

a an

terio

res:

su

veri�

cac

ión

sirv

e pa

ra d

etec

tar

cual

quie

r ano

mal

ía q

ue s

ean

nece

sario

par

a in

form

arlo

s al

equ

ipo

méd

ico

Rev

isar

los

regi

stro

s y

pará

met

ros

de d

iális

is d

el p

acie

nte

��Ve

ri� c

ar s

i hay

pau

ta d

e m

edic

ació

n pa

ra a

dmin

istra

rse

dura

nte

la s

esió

n ��

(p. e

j. E

ritro

poye

tina

intra

veno

sa)

Pre

scrip

ción

de

diál

isis

La e

� cac

ia d

e la

diá

lisis

es

esen

cial

y s

e co

nsig

ue a

trav

és d

e un

a pr

escr

ipci

ón d

e di

ális

is

��in

divi

dual

izad

a pa

ra c

ada

paci

ente

, bas

ada

en la

s gu

ías;

por

eje

mpl

o, la

s de

l Kid

ney

Dis

ease

O

utco

me

Qua

lity

Initi

ativ

e (K

DO

QI)

que

reco

mie

ndan

un

Kt/V

de

1,2

por d

iális

isLa

may

oría

de

las

guía

s se

bas

an e

n co

nseg

uir v

alor

es a

decu

ados

de

Kt/V

��8

El K

t/V e

s la

frac

ción

de

acla

ram

ient

o de

ure

a (K

) de

su v

olum

en d

e di

strib

ució

n (V

) dur

ante

un

trata

mie

nto

(t). S

e ca

lcul

a m

idie

ndo

la c

once

ntra

ción

de

urea

pre

y p

ostd

iális

is, u

sand

o pr

ogra

mas

in

form

átic

os.

La ta

sa d

e re

ducc

ión

de la

ure

a (T

RU

) mid

e el

por

cent

aje

de u

rea

elim

inad

o du

rant

e el

trat

amie

nto.

[(U

rea

pred

iális

is � �

ure

a po

stdi

ális

is) �

100

%] �

ure

a pr

ediá

lisis

Veri�

car

que

la p

resc

ripci

ón d

e di

ális

is e

s co

rrec

ta a

ntes

de

inic

iar e

l tra

tam

ient

o��

115

Hemodiálisis

Dur

ante

Mon

itoriz

ar e

l est

ado

gene

ral d

el p

acie

nte

y lo

s si

gnos

vita

les

cada

hor

a (m

ás fr

ecue

nte

si e

stá

hem

odin

ámic

amen

te in

esta

ble)

. Las

sig

uien

tes

obse

rvac

ione

s de

ben

ser r

ealiz

adas

y d

ocum

enta

das:

Pre

sión

arte

rial

�� (p

acie

nte)

Pre

sion

es a

rteria

l y v

enos

a��

Tasa

de

UF

y vo

lum

en e

limin

ado

��D

osis

de

hepa

rina

infu

ndid

a��

(si p

roce

de)

Com

prob

ació

n de

l dia

lizad

or

��(p

ara

sign

os d

e co

agul

ació

n), d

e lo

s es

para

drap

os q

ue e

stén

bie

n � j

ados

E

valu

ació

n de

l est

ado

gene

ral d

el p

acie

nte

��A

dmin

istra

ción

de

la m

edic

ació

n pr

escr

ita��

Con

vers

ar c

on e

l pac

ient

e –

un b

uen

mom

ento

par

a ha

blar

sob

re c

ualq

uier

pre

ocup

ació

n,

��ad

emás

par

a pr

esta

r edu

caci

ón e

info

rmac

ión

sobr

e di

eta,

trat

amie

nto

farm

acol

ógic

o y

trasp

lant

e

Siem

pre

que

sea

posi

ble

fom

enta

r el a

utoc

uida

do: a

yuda

r a lo

s pa

cien

tes

a as

umir

resp

onsa

bilid

ad

sobr

e su

sal

ud [a

reso

lver

pro

blem

as, u

sar r

ecur

sos,

com

unic

arse

de

una

form

a ef

ectiv

a y

mon

itoriz

ar

su c

ondi

ción

de

salu

d cr

ónic

a (p

.ej.

las

rest

ricci

ones

híd

rica

y di

etét

ica)

]

Fina

l Ase

gura

r que

se

haya

term

inad

o la

ses

ión

��O

bten

er la

s m

uest

ras

sang

uíne

as p

ostd

iális

is s

egún

el p

roto

colo

de

la u

nida

d�� Ate

nció

n: L

as g

uías

KD

OQ

I rec

omie

ndan

mue

stra

s de

san

gre

pre

y po

stdi

ális

is p

ara

med

ir la

e�

cac

ia d

e la

diá

lisis

. La

mue

stra

de

sang

re p

ost-d

iális

is d

ebe

obte

ners

e 1-

2 m

inut

os d

espu

és d

e pa

rar l

a bo

mba

de

sang

re, c

on u

na v

eloc

idad

lent

a pr

evia

men

te. (

El e

fect

o de

rebo

te d

e lo

s el

ectró

litos

tie

ne lu

gar d

e 2-

30 m

inut

os tr

as la

ses

ión

de d

iális

is)8

Des

pués

de

cada

ses

ión,

la m

áqui

na u

sada

deb

e se

r lav

ada

��(e

xter

nam

ente

) seg

ún e

l pro

toco

lo

de c

ada

unid

ad y

des

infe

ctad

a (in

tern

amen

te) s

egún

las

indi

caci

ones

del

fabr

ican

te. C

ualq

uier

m

anch

a de

san

gre

en la

sup

er� c

ie d

ebe

limpi

arse

con

una

sol

ució

n al

1%

hip

oclo

rito

de s

odio

(le

jía) y

un

paño

des

echa

ble.

Ase

gura

r que

se

real

ize

un p

roce

dim

ient

o ad

ecua

do d

e de

sinf

ecci

ón

inte

rno

y qu

e la

máq

uina

hay

a co

mpl

etad

o de

form

a co

rrec

ta la

fase

de

acla

rado

ant

es d

el

sigu

ient

e us

o

116


Control de InfecciónLos procedimientos de diálisis implican la propagación de las infecciones por el virus de transmisión sanguínea. Por lo tanto, es esencial la instauración de estrategias en el control de infección:

• Se debe proporcionar un tratamiento aislado y asignar unos monitores para pacientes positivos en hepatitis B (HbsAg).

• Algunos centros designan máquinas y áreas separadas de diálisis para pacientes infectados con el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunode� ciencia humana (VIH). Esto no es obligatorio en según qué legislaciones, por ejemplo, la del Departamento de Salud del Reino Unido9

Las unidades deben asegurar unas medidas adecuadas y rigurosas para prevenir la transmisión de la infección, adoptando las precauciones universales:

• En los procedimientos con una exposición potencial a sangre o � uidos corporales (p.ej. conexión y desconexión de la sesión de diálisis, cambiando el circuito extracorpóreo), el personal debe llevar batas impermeables, protección para los ojos, mascarillas/visores y guantes. Es importante que se cambien los guantes y se laven las manos entre pacientes

• No recapuchar agujas usadas. No deambular por la unidad con las agujas usadas en las manos. Desechar todos los materiales punzantes en un contenedor apropiado que esté cerca al paciente y al sitio de uso

• Adoptar las precauciones adecuadas con la sangre infectada de VIH. Evitar usar viales de heparina multidosis

• Todos los pacientes en HD deberían ser sometidos a un cribado regular de MARSA (p.ej. frotis nasal y del ori� cio del catéter). Los programas de cribado varían

117

Hemodiálisis

entre países. Prestar precauciones extras (uso de bata y guantes) para atender al paciente infectado que tiene diarreas, colostomía/ileostomía o un drenaje de una herida sin apósito. Asegurar correcto lavado de manos10

• El personal sanitario no debe comer o beber en el área de diálisis

Vacunación de la Hepatitis B• Hay diferentes regímenes de inmunidad para la vacuna

de la hepatitis B (consultar el protocolo de la unidad). Las dosis dependen de la vacuna utilizada. Generalmente, la vacunación estándar del adulto consiste en 3 inyecciones en 0, 1 y 6 meses, con o sin la cuarta dosis11,12. La vacunación se recomienda para todos los trabajadores sanitarios con riesgo y los pacientes en HD, excepto aquellos que tienen positivo HbsAg o anticuerpos HbsAb

• La respuesta a la vacuna de la hepatitis B varía entre los individuos. Los títulos de anti-HBs en suero deseables son >100miu/ml, aunque los títulos de �10miu/ml son aceptados como protectores

• Los profesionales sanitarios deberían tener los títulos de anticuerpos en suero evaluados entre 2 y 4 meses después de la primera dosis

• Se debería controlar anualmente los títulos de anticuerpos de los pacientes, si descienden <10miu/ml, se debería administrar una dosis de refuerzo de la vacuna

• Los pacientes que planean visitar países altamente endémicos en hepatitis B deberían vacunarse con una dosis de refuerzo

Los pacientes también necesitaran el cribado del Virus de la Inmunode� ciencia Humana (VIH) antes de iniciar HD, en algunos ámbitos esto requiere el consentimiento por parte del paciente para realizarse.

118


Tabla 5: Programa de cribado rutinario para la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) y por el virus de la hepatitis C (VHC), recomendado por la CDC13

Paciente Admisión en HD Mensual 6 meses Anual

Todos los pacientes

Nota: Antes de empezar la diálisis, se debe conocer

el resultado del cribado de VHB

HBsAgAnti-HBc-

total (IgM & IgG)Anti-HBsAnti-HCV

ALT

Pacientes susceptibles a

VHB, incluyendo aquellos que no responden a la

vacunación

HBsAg

Anti-HBs positivo (nivel >10 mIU/ml) y pacientes

con anti-HBc negativo

Anti-HBs

Pacientes con Anti-HBs y anti-

HBc positivoNo requieren más cribado de VHB

Pacientes con Anti-VHC

negativoALT Anti-VHC

HbsAg (antígeno de super� cie de hepatitis B)Anti-HBc (anticuerpo para el antígeno de core de la hepatitis B)

Anti-HBs (anticuerpo para el antígeno de super� cie de la hepatitis B)Anti-VHC (anticuerpo para el virus de la hepatitis C)

ALT (alanina aminotransferasa)

119

Hemodiálisis

Hemodiálisis DomiciliariaLa disponibilidad de hemodiálisis domiciliaria variará en función de los recursos y los criterios de selección. La aptitud del paciente y la necesidad de tener alguien que pueda darle apoyo y responder a cualquier emergencia son las principales consideraciones.

La condición de la vivienda debería ser adecuada, con su� ciente espacio para alojar la máquina y el suministro del material entregado periódicamente por la unidad renal asignada. Las adaptaciones de suministro de electricidad y fontanería pueden ser necesarias.

El paciente y el cuidador recibirán un entrenamiento intensivo que suele durar de 6 a 12 semanas y tiene competencias para apoyar sus necesidades en la formación. Algunos centros optimizan el entrenamiento y las oportunidades de aprendizaje en la unidad, durante los días que no se dializa el paciente, con el � n de practicar el montaje del circuito y su cebado. La educación del paciente se centra en asumir el manejo global de diálisis y no depender de su cuidador, salvo en situación de necesidad.

120


Bibliografía1. Nissenson A, Fine R. Dialysis Therapy (3rd Edition). 2002. Hanley &

Belfus, Inc: Philadelphia.2. Daugirdas J, Blake P, Ing T. Handbook of Dialysis (4rd Edition). 2007.

Lippincott Williams & Wilkins / Wolters Kluwer Health: Philadelphia.3. Kallenbach J, Gutch C, Stoner M, Corea A. Review of hemodialysis

for nurses and dialysis personnel (7th Edition). 2005. Elsevier/Mosby: St. Louis.

4. Levy J, Morgan J, Brown E. Oxford Handbook of Dialysis. 2001. Oxford University Press: Oxford.

5. Thomas N, Renal Nursing (2nd Edition). 2002. BaillièreTindall: Edinburgh.

6. Valderrábano F. Tratado de Hemodiálisis. 1999. JIMS: Barcelona.7. Andrés J, Fortuny C. Cuidados de Enfermería en la Insu� ciencia

Renal. 1993. Gallery/ HealthCom: Madrid.8. KDOQI 2006 clinical practice guidelines for haemodialysis adequacy

update http://www.kidney.org/PROFESSIONALS/kdoqi/guideline_upHD_PD_VA/hd_guide3.htm

9. Good Practice Guidelines for Renal Dialysis/Transplantation Units: Prevention and Control of Blood-borne Virus Infectionhttp://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4059511.pdf

10. CDC Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patientshttp://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5005a1.htm

11. Immunisation against infectious disease 2006 http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Greenbook/DH_4097254

12. Sociedad Española de Nefrología. Guías sobre Enfermedades Víricas en hemodiálisis http://www.senefro.org/modules/subsection/� les/guiasvirusb.pdf?check_id� le=816

13. Recommended Infection Control Practices for Hemodialysis Units http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/resource/PDFs/hemo_poster.pdf

121

Hemodiálisis

Lectura adicional• Blokker C. Custom-made Raster Method for Fistula and Graft.

EDTNA ERCA J. 2005 Oct-Dec; 31 (4): 212-4.• Davies J, Casey J, Li C, Crowe AV, McClelland P. Analysis of rt-

PA infusion in tunnelled dialysis catheters. EDTNA ERCA J. 2005 Apr-Jun; 31 (2): 75-8.

• Gaspar LJ, Moreira NM, Moutinho AA, Pinto PJ, Lima HB, Rodrigues F. Puncture of the arteriovenous � stula: bevel upward or bevel downward? EDTNA ERCA J. 2003 Apr-Jun; 29 (2): 104.

• Hurst J. On-line education from the EDTNA/ERCA Education Board: Infection Control. http://www.associationhq.com/edtna/pdf/eb_modules/InfectionControl.pdf

• Maduell F, Puchades MJ, Navarro V, Torregrosa E, Rius A, Sánchez JJ. Monitoring hemodialysis dose with ionic dialisance in on-line hemodia� ltration. Nefrología 2005; 25 (5): 521-6.

• Morgan I, Technicians Special Interest Group. Quality assurance for dialysis-quality water and dialysis � uid. Guidelines for the control of chlorine and chloramine in water for haemodialysis using activated carbon � ltration. EDTNA ERCA J. 2004 Apr-Jun; 30 (2): 106-12.

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• Stragier A, Jadoul M. Should dialysis machines be disinfected between patients’ shifts? EDTNA ERCA J. 2003 Apr-Jun; 29 (2): 73-6.

• Stragier A. The conductivity of dialysis � uid. EDTNA ERCA J. 2005 Apr-Jun; 31 (2): 118-9.

• Van Waeleghem JP, Elseviers M, De Vos JY. EDTNA/ERCA vascular access recommendations for nephrology nurses. EDTNA ERCA J. 2004 Apr-Jun; 30 (2): 97-105.

123

Calidad de los Líquidos en Hemodiálisis

124


Introducción

¿Por qué importa la calidad de los líquidos en hemodiálisis?Las máquinas de hemodiálisis (HD) producen el baño de diálisis diluyendo dos soluciones de sal de composición controlada con muy alta calidad de agua en un concentrado de agua a razón de entre 35:1 y 45:1. El líquido de diálisis pasa por un lado de la membrana dializante, y debido a la difusión simple algunas sustancias pasan al torrente sanguíneo. Esto proporciona una relación entre la química y pureza microbiológica del líquido de diálisis y los resultados en los pacientes.

Contaminantes químicosEl reglamento de control de la calidad química del agua potable se basa en una estimación media de la ingesta de dos litros por día1. En personas sanas el torrente sanguíneo está protegido de contaminantes por el estómago y las células del epitelio que recubren el tubo digestivo, sin embargo ninguno de estos mecanismos está disponible para los pacientes en hemodiálisis.

• Debido al proceso de dilución en las máquinas de HD, los pacientes sometidos a diálisis pueden estar expuestos a 40 veces más agua que una persona sana

• Durante HD, únicamente el dializador con membrana semipermeable no selectiva separa el agua del torrente sanguíneo

• Se han producido numerosos incidentes de pacientes que han enfermado o incluso muerto en diálisis por la mala calidad del agua

Los contaminantes microbiológicosAlgunas bacterias son demasiado grandes para pasar a través de la membrana dializadora hacia el torrente sanguíneo

125


sin embargo, muchas bacterias producen endotoxinas (pequeñas secciones la pared celular de lipopolisacárido). Estos fragmentos de bacterias son capaces de atravesar la membrana y desencadenar una respuesta del sistema inmunológico en los pacientes causando efectos tanto agudos como crónicos2,3,4. Hay dos tests principales utilizados para poner a prueba la pureza microbiológica del agua, un recuento de las bacterias vivas y una medición del contenido de endotoxina.

• Una muestra de agua se coloca sobre una placa de agar y después de algunos días se cuentan el número de colonias bacterianas vivas. El resultado se llama el recuento viable total (TVC) y se mide en unidades formadoras de colonias por mililitro de agua (ufc / ml)

• Se añade una muestra de agua a un vial que contiene extractos de la sangre de un cangrejo herradura. Si están presentes endotoxinas se desencadena una cascada de coagulación en el vial. Este ensayo, llamado Limulus Amoebocyte Lisado prueba (LAL) puede ser usado para dar información cualitativa o cuantitativa sobre la presencia de endotoxinas. Las endotoxinas se miden en unidades de endotoxina por mililitro de agua (EU / mL)

Normas de Calidad de � uidos en HemodiálisisHay una serie de normas diferentes en todo el mundo donde se marcan los límites para la química y la contaminación microbiológica en el agua para diálisis, aunque estas normas no han sido plenamente universalizadas. Dos de las principales normas utilizadas son: la European Pharmacopoeia (EP) y la US Association for the Advancement of Medical Instru-mentation (AAMI)5, 6. Estas guías disponen de diferentes directrices para el agua en la diálisis, baño de diálisis (agua + concentrado), líquido ultrapuro de diálisis y el líquido de re-infusión utilizado en Hemodia� ltración (HDF), así como recomendaciones sobre la frecuencia de análisis tanto químicos como microbiológicos7,8,9,10.

126


• En la European Pharmacopoeia los límites de TVC son 100cfu/ml y los niveles de endotoxinas de 0,25 EU / ml

• Los límites de la AAMI son 200cfu/ml y 0,25 EU / ml• El agua ultrapura y el líquido de diálisis debe contener

menos de 0,1 ufc / ml y 0,03 UE / ml

¿Cómo alcanzar y mantener la calidad de � uidos de diálisis?

Los equipos de tratamiento de aguas eliminan las impurezas químicas y microbiológicas antes de distribuir el agua a las máquinas de HD. Se utilizan diferentes métodos de eliminación de contaminantes, uno tras otro, en un sistema típico de unidad renal hasta que se logra la pureza requerida.

Tipos de equipos de tratamiento de aguas• Filtros: Se eliminan los desechos y limo por � ltros con

poros de un tamaño de 5 micras• Suavizantes de agua: el agua dura está causada por

la presencia de partículas insolubles de sales de calcio (Ca + +) y magnesio (Mg + +). Éstas pueden precipitar y causar un desequilibrio en los pacientes conocido como «síndrome de agua dura». Los suavizantes de agua cambian estas sales insolubles por sales solubles de sodio (Na +)

• Los � ltros de carbono: el carbono activado granular (CCG) elimina residuos desinfectantes como el cloro. Incluso a muy bajos niveles, estas sustancias químicas pueden causar anemia hemolítica y la resistencia a la EPO11

• Osmosis inversa: Las membranas de ósmosis inversa � ltran hasta un 99% de todos los productos químicos, las bacterias y las endotoxinas del agua. Algunas unidades en sus tratamientos de agua usan este � ltrado dos veces como medio de producción de agua ultrapura. La Osmosis inversa se considera la parte más importante del sistema de tratamiento de aguas

127


• Lámparas UV: Algunos sistemas utilizan lámparas ultravioleta para matar cualquier bacteria en el agua después de la unidad Osmosis inversa

• Ultra� ltros: Incluidos en algunos sistemas de tratamiento de agua y dentro de muchas máquinas modernas de HD, los ultra� ltros eliminan prácticamente cualquier bacteria o endotoxina que aún persiste después del procedimiento de osmosis inversa

Mantener una buena calidad del líquido El equipo de tratamiento de agua y las máquinas de HD requieren una regular desinfección y mantenimiento para asegurar que se mantengan en buen estado. Se deben minimizar todo lo posible zonas de estancamiento en el conjunto de tratamiento de agua y sistema de distribución para evitar la formación de la biopelícula bacteriana12. Es necesario un análisis químico y microbiológico rutinario en las diferentes fases del sistema es necesario para veri� car que todo el equipo está funcionando correctamente13. La limpieza y desinfección rutinaria de las membranas de la osmosis inversa y del anillo principal es el paso más importante en el mantenimiento de una alta calidad de suministro de agua. Algunas unidades modernas de osmosis inversa son capaces de bombear agua caliente (> 90º C) a través de las membranas y distribuirla por las tuberías. Otros sistemas requieren del uso de productos químicos para la desinfección de estas áreas.

ConclusiónEs necesario mantener unas pruebas rutinarias y la desinfección de sistemas de tratamiento de agua y máquinas de hemodiálisis para alcanzar y mantener un nivel adecuado de calidad de líquidos. El fallo en el sistema de tratamiento de aguas, aunque muy raramente, puede suponer un riesgo de lesiones graves a los pacientes. Incluso en niveles bajos de contaminación, las pruebas que vinculan la calidad de� ciente de líquidos a efectos clínicos adversos están en aumento y como el agua ultrapura es ahora fácilmente alcanzable, se está convirtiendo en la norma para muchos programas de diálisis.

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Bibliografía1. The Water Supply (Water Quality) (England and Wales) Regulations

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3. Lonnemann G. Chronic in� ammation in hemodialysis: the role of contaminated dialysate. Blood Purif 2000; 18: 214-23.

4. Ward RA. Ultrapure dialysate: a desirable and achievable goal for routine hemodialysis. Semin Dial 2000; 13: 378-80.

5. Monograph 1167:1997 (corrected 2000, republished 2001) Haemodialysis solutions, concentrated, water for diluting. European Pharmacopoeia Supplement 2001.

6. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Standard RD52:2004 -- Dialysate for hemodialysis. AAMI, Arlington: VA.

7. Clinical Practice Guidelines Module 3a Haemodialysis: Royal College of Physicians of London and the Renal Association, 2007 www.renal.org/guidelines/module3a.html (Jan 2008).

8. European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. Section IV. Dialysis � uid purity. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: Supp 7 S45-S62 (http://ndt.oupjournals.org/content/vol17/suppl_7/index.shtml).

9. Lindley E. et al. Guidelines for the control and monitoring of microbiological contamination in water for dialysis. EDTNA-ERCA J 2002; 28: 107-115.

10. International standard reference number ISO 13959: 2002 (E). Water for haemodialysis and related therapies. (www.iso.org). Note: A revision of this standard should be available by late 2008.

11. Fluck S, McKane W, Cairns T et al. Chloramine-induced haemolysis presenting as erythropoietin resistance. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (7): 1687-91.

12. Cappelli G, Ballestri S, Perrone S et al. Bio� lms Invade Nephrology: Effects an Hemodialysis. Blood Purif 2000; 18: 224-230.

13. Canaud, B.; Bosc, JY; Leray, H et al. Microbiologic Purity of Dialysate: Rationale and Technical Aspects. Blood Purif 2000; 18: 200-214.

Para leer másBonnie-Schorn E; Grassman A; Korwer I.U; Weber C; Vienken J. ‘Water Quality in Hemodialysis’ Good Dialysis Practice Vol. 1. ISBN 3-933151-39-2 Pabst Publishers 1998.

131

Diálisis Peritoneal

132



• Conocer y comprender los principios de la diálisis peritoneal (DP), tales como la � siología, las soluciones y las técnicas

• Comprender los diferentes tipos de DP• Conocer la e� cacia de la DP• Ser capaz de evaluar y manejar las

complicaciones de la DP

Introducción

La diálisis peritoneal (DP) se introdujo hace más de tres décadas. Es un método de diálisis sencillo y conveniente1. El objetivo de este capítulo es dar una visión de los principios y el manejo de los pacientes que se someten a la DP. La DP es el proceso que elimina los solutos y � uido de la sangre en la solución de diálisis (dializado) a través de la membrana peritoneal. Esto requiere un acceso al peritoneo (a través de un catéter), la membrana, la solución de diálisis y el � ujo sanguíneo de la membrana.

Fisiología

Cavidad PeritonealEl espacio potencial entre el peritoneo parietal (capa exterior que recubre la pared abdominal) y el visceral (capa interior que envuelve los órganos internos) se llama cavidad peritoneal. Normalmente, este espacio contiene una

133


pequeña cantidad de líquido seroso que sirve para lubricar la super� cie de la membrana peritoneal2. Tiene un área de super� cie aproximadamente igual que el área de super� cie corporal y puede alcanzar desde 1 a 2 m2 en un adulto1. El peritoneo visceral recibe el aporte sanguíneo de la arteria mesentérica y el drenaje venoso desemboca en el sistema portal. El peritoneo parietal, que tiene un rol importante para la DP recibe el riego sanguíneo de las arterias lumbares, intercostales y epigástricas, y su drenaje en la vena cava inferior. El � ujo saguíneo total se estima entre 50 a 100 ml/minuto1. La membrana está formada por 3 capas: la mesotelial, la intersticial y la endotelial capilar.

Transporte de Soluto y AguaLa solución de diálisis (dializado) se introduce a la cavidad peritoneal donde las toxinas urémicas y los solutos pasan desde los capilares sanguíneos al dializado a través de la membrana semipermeable. El movimiento (transporte) de los solutos y agua a través del peritoneo depende del área de super� cie de los capilares peritoneales, del área de super� cie total peritoneal, y de la distancia de cada capilar del mesotelio1, 2. El intercambio de solutos y agua entre la microcirculación peritoneal y la cavidad peritoneal ocurre a través de la membrana peritoneal por difusión y ultra� ltración. Los pasos de transporte son intracelular (por las membranas celulares) y extracelular (a través de los espacios celulares). La membrana es permeable al agua y a las sustancias de tamaños más pequeños, sin embargo menos permeable a las moléculas más grandes1.

DifusiónLa difusión ocurre cuando los solutos (urea, creatinina, electrolitos) atraviesan la membrana peritoneal desde el área de mayor concentración de solutos a la de menor concentración (dibujo 1). Los principales factores que afectan la difusión incluyen el gradiente de concentración, el peso, la talla, la carga, los quelantes de proteínas y las moléculas solubles al

134


agua y a los lípidos, la resistencia intrínseca de la membrana peritoneal y el área e� caz de super� cie peritoneal1,2.

OsmosisLa osmosis es el movimiento del agua a través de la membrana peritoneal desde el área de menor concentración a la de mayor concentración de solutos (dibujo 2). El movimiento del líquido se llama ultra� ltración1, 2.

ConvecciónLa convección es el resultado de la osmosis a través del cual los solutos son arrastrados por la membrana semipermeable debido al gradiente osmótico. Inicialmente el gradiente

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osmótico es elevado cuando el dializante es introducido en el peritoneo y es también dependiente de la concentración de glucosa. La ultra� ltración sería elevada cuando el gradiente de concentración es mayor, por ejemplo al inicio del intercambio.

Acceso La clave del éxito de la DP es la colocación de un acceso permanente y seguro en la cavidad peritoneal. Se implanta quirúrgicamente un catéter blando que atraviesa la pared abdominal, permitiendo la entrada y el drenaje de la solución de diálisis estéril. El catéter ideal proporciona una velocidad de � ujo del dializado segura y rápida sin fugas o infección. El catéter que se utiliza por lo general es el catéter Tenckhoff.

La Tabla 2 muestra los diferentes catéteres, con sus ventajas y desventajas5, 6, 7, 8. La técnica de inserción puede variar entre unidades, siendo la implantación percutánea a ciegas con una guía metálica, la implantación quirúrgica por disección o laparoscopia. La inserción percutánea que se realiza bajo anestesia local no es apropiada en los pacientes con adhesiones o cuando se usan catéteres más complejos. La localización del ori� cio de salida del catéter se sitúa normalmente en el abdomen, pero en algunas unidades el catéter se coloca en otra zona como es la preesternal en los pacientes obesos.

La cicatrización de las incisiones del catéter está in� uenciada por su colocación, la dirección hacia abajo del catéter, la colonización del seno (por ejemplo el MARSA), la longitud y la posición del seno, y la cantidad y el tipo de cuffs7, 9.

Preparación pre-inserción:Se hace una evaluación pre-intervención del paciente por parte del cirujano y la enfermera de DP para descartar problemas de hernias, identi� car y marcar el lugar de la inserción del catéter5. En cuanto a la colocación del catéter se debe realizar

137


la evaluación con el paciente en sedestación y bipedestación, teniendo en cuenta:

• Posición donde pueden haber presiones durante las actividades de la vida diaria

• Cicatrices• Línea del cinturón• Dobleces en la piel

Tabla 2: Tipos de catéteres

Tipo de catéter Ventajas Desventajas

Tenckhoff recto Inserción fácil Alto riesgo migratorio del catéter

Tenckhoff con � nal en espiral (rabo de cerdo)

Ligero riesgo reducido de migración del catéterLa parte � nal en espiral del catéter se ancla en

la pelvis Catéter colocado en la parte baja de la pelvisMenos dolor durante la infusión debido a

muchos agujeros para el � ujo de entrada y salida

Migración de la parte � nal en espiral puede causar dolor

abdominal Implantación más

complicada

Toronto-Western

Catéter se � ja con sutura continua en

la pelvis para que no migre

Menor fuga del ori� cio de salida

Requiere inserción por laparoscopia

Incisión más larga = mayor tiempo hasta

poder utilizarseRequiere laparotomía para retirar el catéter

Moncrief-Popovich

El segmento externo del catéter se oculta subcutáneamente

Reducción en la colonización del ori� cio de salida

Cuello de cisne

Dos segmentos que se apuntan hacia abajo

Menor infecciones del ori� cio de salida ya

que que el catéter se apunta hacia debajo

Se inserta habitualmente en

quirófano

138


El uso pro� láctico de mupirocina intranasal o rifampicina oral ha mostrado cierto efecto en reducir la incidencia de infección del ori� cio de salida del catéter por S. aureus. Sin embargo, debería evitarse en catéteres de poliuretano ya que pueden causar daño al catéter9.Preparación (según protocolo):

• La piel – el baño o la ducha con productos de limpieza especí� cos

• Si es necesario, rasurar el vello abdominal (algunas unidades pueden utilizar crema depilatoria)

• Realizar frotis para determinar si es portador de Staphylococcus aureus (nasal, axilar, e ingle)

• Preparación intestinal el día anterior al procedimiento para asegurar que el paciente no esté estreñido

• Vaciar la vejiga urinaria• Tratamiento antibiótico pro� láctico preoperatorio5

Cuidado Post-Inserción:• Periodo de descanso: tiempo entre la inserción del catéter

y el inicio a DP. Debería de ser al menos de 2 semanas. Si la clínica del paciente lo requiere, es posible empezar diálisis pero sólo utilizando pequeños volúmenes de líquido en posición supino.

• Cuidado del ori� cio de inserción: Es esencial utilizar una técnica estéril en el cambio del apósito, la frecuencia puede variar desde diariamente hasta semanalmente según el protocolo local. Hasta que la herida no haya cicatrizado el apósito lo debería cambiar la enfermera. El ori� cio de inserción debería mantenerse seco sin ducharse ni bañarse al menos durante 2 semanas.

• Lavado del catéter: según el protocolo• Inmovilización/sujeción del catéter: para prevenir tirones

o traumatismos• Las complicaciones tempranas: incluyen hemorragias

por el ori� cio de inserción o del � uido dializado, fugas del � uido dializado, obstrucción, perforación intestinal y dolor6, 7, 9

139


Cuidado rutinario del ori� cio de salida:• Realizar el cuidado rutinario según el protocolo de la

unidad pero habrá de incluir la observación diaria del ori� cio de inserción y la observación de signos y síntomas de infección

• Los pacientes deberían ducharse y cambiarse el apósito inmediatamente después

• Sujetar el catéter siempre para prevenir tirones y traumatismo

• Bañarse y nadar requiere el uso de apósitos impermeables para el agua por ejemplo bolsas de ostomias que recubren el ori� cio de salida7, 9

Tipos de Diálisis PeritonealLa Diálisis Peritoneal puede ser continua o intermitente. La Tabla 3 resume los tipos disponibles2, 10.Tabla 3: Tipos de DP

Tipo Descripción

DPCA (DP continua ambulatoria)

Intercambios manuales(normalmente 4 durante un periodo de 24 horas)

Se utilizan comúnmente bolsas de 1,5 – 2,5 litros pero pueden ser de 3L

Se dispone de un dispositivo de intercambio nocturno para realizar un quinto intercambio en caso de

necesidad

DPA (DP Automa-

tizada)

Diálisis continua nocturna, de 5 a 7 intercambios normalmente con tiempo de permanencia corto

Puede tener una permanencia diurna con Icodextrina o hacer un intercambio manual adicional por la tarde. No

es común dejarse seco durante el día

DPI(DP

Intermitente)

Normalmente se realiza con la máquina de DPA de 12-20 horas dos o tres veces a la semana. Entre

tratamientos la cavidad peritoneal se deja vacía. No se utiliza normalmente

Tidal (Forma de

DPA)

El volumen de infusión no se drena totalmente después de cada ciclo (un 10% permanece in-sito). Normalmente se

usa en pacientes que tienen dolor al � nal del drenaje

140


Soluciones de diálisisLas soluciones de diálisis contienen sodio, cloro y lactato o bicarbonato con una concentración variable de glucosa. Las soluciones de DP están empaquetadas en bolsas de plástico transparente y � exible. Las bolsas de DP tienen varios volúmenes, desde 1.5L hasta 3L para DPCA y bolsas de 5L para DPA. Las bolsas también varían según el método de conexión. La concentración de solutos puede variar según el fabricante, sin embargo la mayoría contienen lo siguiente:

- No potasio- Sodio = 132-134 Mm (mEq/L)- Calcio = 1.75 mM (3.5 mEq/L) ó

bajo-calcio 1.0-1.25 mM (2.0-2.5 mEq/L)- Magnesio = 0.25-0.75 mM- Lactato = 0-40 mM y/o bicarbonato = 0-39 mM - Cloro (con sodio, calcio, magnesio)- pH 5.5-7.4- Un agente osmótico ó Glucosa = 1.36 to 3.86g/

dL (equivalente a la dextrosa 1.5-4.25 mg/dL). La osmolaridad de estas soluciones es 345- 484 mOsm/L, respectivamente10

La solución de diálisis que contiene dextrosa es un agente osmótico capaz de ultra� ltrar (UF). Como orientación se estima que se puede conseguir la siguiente eliminación del � uido:

• 1.5% dextrosa = poco o no UF• 2.5% dextrosa = 200-500 ml• 4.25% dextrosa = 500-1200 ml

Sin embargo la cantidad de ultra� ltración depende de la condición del transporte peritoneal y también de otros factores como la peritonitis1, 11.

141


Solución basada en AminoácidoSe utiliza como suplemento nutricional, en gran parte se absorbe con una permanencia de 4-6 horas. Su osmosis efectiva es comparable con la solución de dextrosa al 1,5%, pero únicamente puede ser utilizada una vez al día y durante el día, preferiblemente coincidiendo con la comida que contenga hidratos de carbono para maximizar el uso de los aminoácidos12. La carga de glucosa puede reducir el apetito y conducir a aumento de peso. Esta solución no contiene dextrosa y puede bene� ciar a los pacientes diabéticos y obesos, sin embargo no se usa ampliamente.

Solución de IcodextrinaEs una solución isoosmolar poliglucosa y produce ultra� ltración (UF) por su efecto oncótico, facilita una tasa de UF sostenida sin la absorción de la dextrosa. La icodextrina se usa preferiblemente para los pacientes en DPCA de permanencia nocturna larga y para los pacientes en DPA de permanencia diurna larga10. La UF conseguida por icodextrina puede equivaler a la de dextrosa al 4,25%13. Se debe prestar especial consideración a los pacientes diabéticos que utilizan glucómetro ya que la solución contiene maltosa y algunos ensayos reaccionan con ambas dando una falsa lectura de glucosa más elevada que el nivel real de la glucosa plasmática10.

Soluciones BiocompatiblesEl pH de las soluciones tradicionales con lactato como base es normalmente de 5,5 para prevenir la caramelización de la solución durante el proceso de esterilización por calor. Un pH bajo de la solución de DP puede causar dolor en algunos pacientes y dañar la membrana peritoneal. Las soluciones con bicarbonato como base puede aliviar el dolor o el malestar durante la perfusión. Estas soluciones se preparan

142


en bolsas de doble compartimento que se mezclan antes de la perfusión10.

Técnica de DP

Dado que la peritonitis es la complicación más grave y puede causar fallo en la técnica, el sistema debe proporcionar unos métodos de conexión de máxima seguridad. El sistema debe incluir “lavado antes llenado” y evitar las bolsas con sistema de pincho por el de cierre Luer Lock. La técnica en hacer un lavado con la solución de DP antes de llenar el abdomen ha demostrado una reducción en el riesgo de peritonitis por contaminación para DPCA y DPA. Los sistemas de doble bolsas tienen tasas más bajas de peritonitis que el de sistemas en Y, es recomendado como la técnica de intercambio preferida para DPCA9, 14. Se debe prestar atención en las tasas de infección posteriores. Si el sistema es de pincho, se debe considerar en entrenar a los pacientes con el uso de un dispositivo de ayuda para prevenir la contaminación9.

Procedimiento de diálisis en DP

El ciclo o intercambio de DP incluye 3 fases: drenaje, llenado y permanenecia7,15 (véase el dibujo 3). El ciclo se repite de tal manera que siempre hay � uido en la cavidad peritoneal. Las soluciones para la DP normalmente se calientan a la temperatura corporal. El calentamiento en seco es el método para calentar las soluciones de DP, hasta 37ºC y no se aconseja el uso de un horno microondas.

Fase de drenaje: ésta permite vaciar la solución de diálisis usada por acción de la gravedad desde la cavidad peritoneal, eliminando los productos de desecho y el exceso de agua. La fase de drenaje puede durar 20-30 minutos dependiendo del volumen en el paciente, la presión intra-abdominal, la altura del abdomen de la bolsa de drenaje y la posición del catéter.

143


Fase de llenado/infusión: La solución de diálisis estéril calentada entra dentro de la cavidad peritoneal a través del catéter en un periodo aproximado de 10 minutos. Este � ujo es por acción de la gravedad en el sistema manual o por una bomba intermitente suave en DPA.

Fase de permanencia: La solución de diálisis permanece en la cavidad peritoneal, y el equilibrio de los solutos ocurre mediante la difusión y osmosis. El tiempo de permanencia varía según el tipo de la terapia DP. En diálisis continua, el tiempo de permanencia es de varias horas, y en DPA (cicladora) es de un periodo más corto (1-2 horas).

Características del Transporte PeritonealEl aclaramiento total del soluto y el volumen del e� uente peritoneal esencialmente están in� uenciados por las caraterísticas del transporte peritoneal. Dichas caraterísticas se deben establecer 4 a 8 semanas después de haber iniciado

Dibujo 3: Intercambio de DPCA (Fuente: http://kidney.niddk.nih.gov)

Solución de diálisis fresca

Pinza

Equipo de tubo desechables

Bolsa de drenaje

Equipo de

transferencia

144


a diario la terapia de DP. La prueba del transporte peritoneal debe repetirse cuando esté clínicamente indicado. Todas las mediciones de las características del transporte peritoneal deben obtenerse cuando el paciente está clínicamente estable y al menos 1 mes después de la resolución de un episodio de peritonitis3. Las pruebas que clasi� can las características del transporte peritoneal: TEP (Test de Equilibrio Peritoneal), AEP (análisis estándar de la permeabilidad peritoneal), CPD (capacidad de diálisis peritoneal). Tradicionalmente, el transporte/ la función de la membrana peritoneal se ha evaluado utilizando un TEP estandarizado16.

Existe variación en la característica del transporte ya que cada membrana peritoneal es diferente. Twardowski et al introdujeron el Test de Equilibrio Peritoneal (TEP) en 198716. El TEP consiste en un intercambio de diálisis en que se utiliza una concentración de dextrosa de un volumen estándar y un tiempo de permanencia estándar (4 horas), tomando una muestra de sangre y muestras del dializado en el tiempo 0, a las 2 y 4 horas. Los resultados se presentan como ratios de equilibrio entre el dializado y el plasma para la creatinina (D/P), y glucosa a las 2 y 4 horas a glucosa en el tiempo 0 (D/D0). Así se obtienen las curvas de soluto para D/P urea, D/P creatinina y D/D0 del dializado. Basándose en los resultados, la valoración del transporte peritoneal se dividen en cuatro diferentes categorías: alto, medio-alto, medio-bajo y bajo12, 16, 17. Puesto que el TEP convencional es laborioso, se ha diseñado un TEP modi� cado o rápido para simpli� car el procedimiento, reducir coste y mejorar el cumplimiento en realizar el Test. Eso sólo requiere una muestra del dializado a las 4 horas, utilizando el valor basal de la glucosa del dializado (D4/D0). Los resultados de esta única muestra de dializado se interpretan a través de una tabla estándar que clasi� ca los pacientes como transportadores a partir de las categorías del transporte peritoneal18.

145


Prescripción de Diálisis Peritoneal

El deterioro cognitivo es común en los pacientes que se encuentran en el estadio 5 de la ERC y puede afectar al aprendizaje. Los pacientes que optan por la diálisis peritoneal automatizada (DPA) pueden empezar la diálisis sin un periodo de intervención con la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA); no obstante, es preferible que los pacientes se entrenen en ambas técnicas6.

Tabla 4: Confección del régimen de DP según el PET

Transportador Alto

Alto Medio

Bajo Medio

Transportador Bajo

D/P creatinina:

> 0.82 0.65-0.81 0.5-0.64 < 0.5

D/DO glucosa:

< 0.26 0.26-0.38 0.38-0.49 > 0.49

Ultra� ltración (UF)

Pobre Adecuado Bueno Excelente

Caracte-rísticas

Membrana muy

e� ciente Transporte de solutos

fácilAumenta la

absorción de glucosa

+/-difícil para alcanzar UF

Membrana e� ciente

Transporte de solutos

buenoUF buena

Membrana menos

e� ciente Transporte de solutos

lentoUF buena

Membrana ine� ciente

Transportes de solutos

lentoUF buena

Terapia preferente

DPA DPCADPCCDPA

DPCADPCA de Alta dosis

DPCC

PDCA de alta dosis

Permanencia larga HD

146


La DP tiene un impacto en la concordancia y la calidad de vida (QOL, de inglés “quality of life”), que son consideraciones importantes cuando se hace la prescripción de DP, también lo son:

• Ultra� ltración, que es importante para el control del volumen

• Optimización del aclaramiento de las moléculas en los pacientes con una función renal residual (FRR) mínima

• Tiempo de permanencia en el transcurso de las 24 horas del día

• Volumen y números de intercambios cada 24 horas• Contenido de la solución de diálisis • E� cacia de la diálisis

Se debe tratar el tema sobre las implicaciones del tiempo de permanencia, el aumento en el volumen de permanencia en la DPCA y la DPA, y más tiempo en los ciclos de DPA con los pacientes y/o sus cuidadores para plani� car una prescripción que se ajuste a los requisitos médico-social y mantener una QOL razonable2, 3.

E� cacia de la Diálisis El objetivo de e� cacia debe incluir la eliminación del � uido y de la urea6. Todas las mediciones del aclaramiento del soluto peritoneal deberían obtenerse cuando el paciente está clínicamente estable y al menos 1 mes después de la resolución de un episodio de peritonitis3.

Hay varias guías disponibles que sugieren los objetivos de e� cacia:

KDOQI el objetivo mínimo es de un Kt/Vurea de 1,7 por semana en pacientes en DPCA y DPA, pero debe prestarse atención rigurosa en la adherencia a la prescripción. Se considera que cada 4 meses es adecuado medir la e� cacia del Kt/Vurea peritoneo salvo que se haya notado un cambio en la FRR3.

147


Las European Best Practice Guidelines para la DP - el objetivo peritoneal mínimo para el Kt/Vurea en pacientes anúricos es de 1,7. Además, las guías recomiendan una ultra� ltración neta en pacientes anúricos de 1 litro por día, y alcanzar un AclCr mínimo de 45 L/wk/1.73 m2 6.

Técnica del KT/V en DP El aclaramiento total de moléculas pequeñas debería medirse como Kt/Vurea y se basa en:

• Cantidad de orina en 24 horas (Kt/Vurea renal; si el volumen >100 mL/d)

• Cantidad de líquido peritoneal e� uente en 24 horas en DPCA y/o DPA (una muestra del e� uente, y el volumen total en el drenaje del e� uente (Kt/Vurea peritoneal; sumando la ultra� ltración con el volumen de la solución de diálisis infundida).

Nota: El total de Kt/Vurea medido no siempre es consistente con el Kt/Vurea prescrito. La ultra� ltración puede variar considerablemente de un día a otro, el volumen de orina y la tasa de � ltrado glomerular (FG) puede � uctuar con el estado del volumen, y el paciente puede cambiar de programa de diálisis o saltar intercambios. El hecho de que los pacientes cambien el programa de intercambio, eliminen intercambios, y cambien la dextrosa de la solución de diálisis, deriva de variaciones en la ultra� ltración que afecta el aclaramiento de las moléculas pequeñas3,6.

Estado nutricionalDurante la revisión regular de los pacientes en DP, se debe evaluar el estado nutricional, y se puede usar las mediciones de los niveles de albúmina en sangre, los resultados de la SGA (evaluación global subjetiva) y el IDP (ingesta diaria proteica) estimados [como el índice de la aparición de nitrógeno proteico normalizado (ANPn)]. Las guías de NKF

148


KDOQI recientemente recomiendan el DPI de 1,2 a 1,3 g/kg/d y al menos el 50% de la proteína en la dieta que sea de valor biológico alto19.

Las complicaciones de DPLa infección más común relacionada con la diálisis peritoneal, del ori� cio y del túnel, es la peritonitis. Las recomendaciones vigentes para el índice de peritonitis no deben superar 1 episodio cada 18 meses9. La tabla 6 proporciona una visión general de las complicaciones por infecciones no comunes en DP y las intervenciones de enfermería.

PeritonitisLa peritonitis es la principal complicación de la DP. Conlleva al abandono de la técnica, la insu� ciencia de la membrana peritoneal, la hospitalización y puede estar asociada con la muerte del paciente10.

La peritonitis es la in� amación del peritoneo y la mayoría está causada por microorganismos. Las potenciales rutas de infección están expuestas en la Tabla 520.

Síntomas y signos clínicos:• Líquido turbio• Dolor abdominal, con o sin rebote • Sensación de frío y � ebre• Náuseas o vómitos• Diarrea o estreñimiento2, 9, 11

Evaluación del Laboratorio:• El recuento celular en el líquido de DP (leucocitos) supera

100 células/ �L, con diferencial de al menos 50% PMN (Células neutró� los polimornucleares)

• Identi� cación de los microorganismos para la tinción de Gram y cultivo. El líquido de DP debe obtenerse previo al inicio del antibiotico9.

149


Nota: los pacientes en DPA con día seco necesitan infundir 1L de solución de diálisis y hacer una permanencia de 1-2 horas como mínimo antes de recoger las muestras del líquido2

Diagnóstico Diferencial del E� uente Turbio incluye9:- Peritonitis infecciosa con cultivo positivo- Peritonitis infecciosa con cultivo estéril- Peritonitis química- E� uente con eosino� lia - Hemoperitoneo- Malignidad (raro)- E� uente Chylous (raro)- Muestra recogida del abdomen “seco”

Tabla 5: Potenciales rutas de infección

Ruta de infección Descripción Organismos más

comunes

Intraluminal

La vía más común es la luz del catéter. Contaminación por una técnica inadecuada

y contaminación en las zonas de conexión

Staphylococcus epidermidis

PeriluminalEntrada desde la super� cie

de la piel ej. ori� cio de inserción a través del

trayecto del catéter DP

Staph. epidermidisStaph. aureusPseudomonas

Proteus Levaduras

TransmuralEntrada a través de la pared intestinal ej.

diverticulitis, estreñimientoEscherichia coli,

anaerobios, hongos

Hematógena A través del � ujo sanguíneoMenos común

StreptococcusMicobacterium

Transvaginal A través del � ujo sanguíneoMenos común

CándidaPseudomonas

150


TratamientoLa terapia inicial es empírica y debe cubrir tanto los gérmenes grampositivos como los gramnegativos. Los antibióticos que se usan dependerán de los microorganismos y la sensibilidad diagnóstica9. Se recomienda evitar el uso de los aminoglucó-sidos en los pacientes con una función renal residual (FRR), debido a su nefrotoxicidad11. Se pre� ere la administración de antibiótico intraperitoneal (IP) a la administración por vía intravenosa11. La mayoría de los antibióticos pueden mezclarse en la misma bolsa de la solución de diálisis sin perder su bioactividad. El tiempo de permanencia del intercambio debe ser un mínimo de 6 horas9. La administración de los antibióticos puede ser en dosis intermitentes (una vez cada día, especialmente con los pacientes en DPA) o dosis continua (en todos los intercambios). La duración del tratamiento es normalmente de 14 días para los gérmenes grampositivos, salvo para la infección por Staphylococcus aureus; de 21 días para la peritonitis gramnegativa. El tratamiento para la peritonitis con cultivo negativo depende de la mejora clínica y es de 14 días en la mayoría de los casos11. La retirada del catéter puede estar indicada para prevenir la morbilidad y la mortalidad, y preservar el peritoneo para una futura DP.

Indicaciones para la retirada del catéter en las infecciones relacionadas con la diálisis peritoneal9:

• Peritonitis refractoria (del e� uente para después de 5 días de la administración del antibiótico)

• Recaída a la peritonitis (un episodio que ocurre dentro de las 4 semanas de la � nalización de la terapia previas al episodio con el mismo organismo o un episodio estéril)

• Infección refractaria del ori� cio de salida y del túnel• Peritonitis por hongos• Consideración de la retirada del catéter si no responde a

terapia:o Peritonitis micobacterianao Múltiples organismos entéricos

151


Resultados de Peritonitis

• Resolución con antibióticos en un 60-90% de los pacientes con recuperación total y continuidad en DP. Los índices son altos en ausencia de una infección del ori� cio de salida y del tunel9.

• Cambios cinéticos dialíticos temporales o permanentes:- Aumentan el aclaramiento del soluto - Aumenta la absorción de glucosa y disminuye la UF - Aumentan la pérdida de proteínas y malnutrición, y se

asocia con peor resultado a largo plazo

• Adhesiones � brosas- Pérdida del área de super� cie de aclaramiento- Obstrucción intestinal- Peritonitis esclerótica (rara, 1-2%)

• Pérdida del catéter y paso a Hemodiálisis- Temporalmente o permanentemente

• Muerte relacionada con la peritonitis es infrecuente y se de� ne como muerte con peritonitis activa, o dentro de las 2 semanas de episodios de peritonitis9, 11, 21.

Infecciones del Ori� cio de salida y del Túnel subcutáneo

Una infección del ori� cio de salida se de� ne por la presencia de un exudado purulento, con o sin eritema en la zona entre el catéter y la epidermis. Un eritema pericatéter sin exudado purulento en algunas ocasiones es una indicación precoz de infección pero puede ser también simplemente una reacción cutánea, sobre todo en un catéter colocado recientemente o después de un trauma al catéter. Se necesita un juicio clínico para decidir si se ha de iniciar terapia o hacer un seguimiento cuidadoso. Se aconseja en intensi� car la limpieza del ori� co de salida con antisépticos9.

152


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154


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155


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156


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159


Una infección del túnel subcutáneo puede presentarse con eritema, edema o dolor sobre su trayecto. Normalmente ésta ocurre en presencia de una infección del ori� cio de salida pero raramente se da sola9. El tratamiento para la infección purulenta del ori� cio se debe basar en los resultados de tinción de Gram y cultivo11. La terapia empírica con antibiótico puede iniciarse inmediatamente. El tratamiento depende de la gravedad de la infección. En algunos casos un tratamiento tópico es su� ciente; en casos más problemáticos se debe considerar la administración de antibióticos intraperitoneal y/o vía oral11. Los patógenos más seriosos y comunes son S. Aureus y pseudomonas aeruginosa, ya que estos gérmenes frecuentemente conducen a la peritonitis. Por tanto, se debe tratar estas infecciones de una forma agresiva. La terapia con antibiótico por vía oral es tan efectiva como la terapia intraperitoneal, con la excepción de S. Aureus resistente a la meticilina (MARSA)9.

Si los cuffs internos no están afectados, se puede hacer una revisión del túnel subcutáneo, de acuerdo con la terapia antibiótica continua. La decisión en el cambio del catéter o la continuación de la terapia antibiótica es para prevenir la peritonitis. Un paciente con una infección del ori� cio de salida que progresa a la peritonitis, o presenta una infección del ori� cio de salida con un germen que causa peritonitis normalmente necesitará la retirada del catéter7.

Educación del paciente

La diálisis peritoneal es la terapia basada en el autocuidado; por tanto la educación del paciente es una parte esencial en el programa y está incluido en el capítulo 1. El proceso de educación incluye el entrenamiento en el hospital o en casa, y la adaptación de la técnica y el procedimiento al entorno domiciliario. El entrenamiento debe ajustarse a la función cognitiva, destreza y capacidad del paciente. Las

160


competencias para los pacientes / la familia pueden idearse y deben incluir los conceptos y actitudes.Un plan educativo para la educación del paciente debe incluir17, 25:

• Una visión general de DP• Principios de la DP• Principios de las técnicas asépticas y medidas en casos

de contaminación• Los pasos en los intercambios incluyen lavado de manos

con mascarilla; cuidado del ori� cio de inserción• Balance del � uido y utilización de las diferentes soluciones

en DP• Posibles complicaciones y resolución de problemas• El paciente debe educarse sobre las visitas a la

consulta• Pedido del suministro• Cambios en el estilo de vida, trabajo y vacaciones

Personal sanitarioEs responsabilidad de Enfermería enseñar al paciente y a su familia para realizar la DP en el entorno domiciliario y proporcionar apoyo y orientación de forma continua, incluyendo consulta telefónica y visitas a domicilio. Por lo tanto, la enfermera debe tener habilidades especiales, por ej. ser buena comunicadora, innovadora y consistente, capaz de organizar un plan de seguimiento y domina el adiestramiento basado en los principios de aprendizaje del adulto25.

161


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Trasplante de Riñón

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• Entender mejor los riesgos y los bene� cios del trasplante de riñón

• Conocer los diferentes tipos de trasplante de riñón, incluyendo el seguimiento y cuidado antes del trasplante y el manejo del paciente en el post trasplante y ser capaces de identi� car posibles complicaciones

• Entender mejor el proceso de donación entre personas vivas

• Aumentar el conocimiento de la inmunosupresión y sus potenciales riesgos

IntroducciónUn trasplante de riñón es el tratamiento de elección para la mayoría de pacientes en el estadio � nal de la enfermedad renal, proporcionando una mejor calidad de vida, la salud mejora a largo plazo y es el tratamiento más rentable. El coste económico de un año de hemodiálisis o diálisis peritoneal es similar al coste del primer año en un trasplantado, pero el coste de los cuidados que requiere un paciente trasplantado a partir de los años siguientes es aproximadamente una quinta parte del coste de la diálisis por año. A largo plazo un trasplante exitoso permite una mayor libertad que las evidentes restricciones en un paciente en tratamiento con hemodiálisis; una recuperación de la función sexual y aumento de la fertilidad con la posibilidad de ser padres, y un regreso a una vida cotidiana más normal. La escasez de riñones de donante cadáver en toda Europa, junto con los

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buenos resultados tanto para los donantes vivos como para los receptores, ha dado lugar a un aumento del número de donantes vivos.

Existen varios modelos acertados de práctica desarrollados en algunos países para manejar la escasez de órganos. Actualmente España tiene el programa de donación más acertado en funcionamiento, el cual es conocido actualmente como el “Modelo Español”. Este modelo incluye campañas de educación para la población y para los profesionales de la salud, coordinadores de trasplante en cada hospital con las estructuras � nancieras y de dirección adecuadas y un buen sistema de búsqueda de consentimiento.

¿Cómo funcionan los Trasplantes?No se sabe si la clasi� cación KDOQI de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) son aplicables a los pacientes trasplantados de riñón. Karthikeyan et al4 encontró que varios estadios de ERC estaban presentes en el 90%, con 60% en el estadio 3 ERC. La prevalencia de anemia oscilaba del 0% en el estadio 1 al 33% en el estadio 5. La hipertensión estaba presente en el 86% e incrementada del 60% en el estadio 1 al 100% en el estadio 5. El número de anti-hipertensivos por paciente aumentó de 0.7 en el estadio 1 a 2.3 en el estadio 5. El número de complicaciones de ERC se incrementaba de 1.1 por paciente en el estadio 1 a 2.7 en el estadio 5. Este Grupo concluye que ERC y sus complicaciones son altamente prevalentes en los receptores de trasplante de riñón y que la clasi� cación de estos pacientes mediante el estadio ERC ayudaría a adecuar la terapia y mejoraría los resultados.

Fuente de riñonesLos riñones de donante cadáver son recuperados de donantes adecuados en los cuales la muerte del donante ha

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sido certi� cada. Varios países tienen parámetros similares para de� nir las regulaciones sobre las donaciones. Se interrumpe el � ujo sanguíneo en los riñones y se inicia una perfusión de líquido frío antes de ser retirados. Son envueltos en un medio con este líquido y en hielo o conectados a una máquina de perfusión pulsátil que continuamente bombea el líquido a través del riñón. Entonces son transportados al centro trasplantador con el objetivo de ser trasplantados antes de las 24 horas de la extracción. El tiempo que el riñón está sin aporte de sangre es proporcional al daño que este recibe. Para aumentar el número de trasplantes, algunos centros han ampliado los criterios para lo que se considera aceptable: esto incluye riñones que pueden tener algún daño, por ejemplo daños relacionados con la historia clínica del paciente.

Donantes cadáver

La mayoría de trasplantes provienen de donantes cadáver de las unidades de cuidados intensivos los cuales tienen un daño cerebral irreparable.

Una vez se pierde la perfusión de sangre en el riñón los daños en éste empiezan a aparecer. La perfusión de líquido frío minimiza dichos daños. El riñón se mantiene en una temperatura de unos 4º C hasta que está a punto para el trasplante, preferiblemente dentro de las primeras 24 horas.

Donación asistólica (ausencia de funcionamiento cardíaco o respiración)

Cuando se produce la asistolia y el consiguiente certi� cado de defunción (que incluya que no hay contraindicaciones médicas para la donación), se inserta un catéter intra-aórtico y se inicia la perfusión fría. Esto reduce el daño isquémico caliente, cosa que proporciona el tiempo su� ciente para contactar con la familia para realizar los pasos legales

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requeridos para obtener el permiso necesario para iniciar la donación. Esto requiere una rápida respuesta del equipo de extracción para minimizar el daño isquémico.

Donante vivo

Los donantes vivos son una parte importante de los programas de trasplante, esto es debido principalmente a la escasez de riñones, y a que los resultados de trasplantes de donantes vivos son mejores que los trasplantes de cadáveres. Estos donantes los podemos clasi� car:

Donante genéticamente relacionado• Padre o Madre• Hermano/a• Hijo/a• Primo/a

Donante emocionalmente relacionado• Marido o Esposa• Amistad

Donante no relacionado• Intercambio de donante de vivo• Intercambio de donante de vivo/donante cadáver• Donante altruista

Un riñón de un donante vivo desigual al del receptor da mejores resultados que un riñón del donante muerto pero igual al receptor5. Los padres normalmente encuentran fácil proponerse como donantes pero los hermanos pueden mostrarse dudosos o incluso sentirse bajo presión familiar. La mortalidad derivada de la donación entre personas vivas es baja, aunque han sido descritos algunos casos de defunción. Las guías de donantes vivos del Reino Unido indican 1 defunción por cada 3.000 donaciones.

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Las complicaciones en el post-operatorio incluyen infección pulmonar, trombosis venosa profunda, infección de la herida y depresión post quirúrgica entre otras. Con una nefrectomía abierta 1 de cada 20 donantes re� ere dolor o molestias al cabo de un año. Cada vez más, se ofrece a los donantes vivos la nefrectomía laparoscópica. Ésta es menos traumática y permite una recuperación más rápida. No se han descrito otras consecuencias para la salud a largo plazo. Muchos centros recomiendan a los donantes hacerse un control anual de su presión arterial y de niveles de creatinina y urea en sangre. Un estudio7 de seguimiento hecho durante unos 20 años en la Universidad de Minnesota comparó la función renal, la presión arterial y la proteinuria de 57 donantes con hermanos, sin encontrar un progresivo aumento de la creatinina en sangre; su presión arterial no era peor que en la población general o en los controles con sus hermanos; y � nalmente aunque el 23% de los donantes presentaban proteinuria también lo hacía el 22% de sus hermanos. Esta proteinuria era generalmente leve y no se asociaba a la hipertensión arterial o a enfermedad renal. Datos procedentes de Suecia en supervivientes a largo plazo mostró que los donantes de riñón morían por causas similares a la población general8. Hartmann et al9 encontró que 7 de 1800 donantes, con un seguimiento a largo plazo, desarrollaron enfermedad renal crónica. Esto era debido a hipertensión no diagnosticada o mal tratada o a una aparición de enfermedad renal.

¿Cómo funciona la Donación por laparoscopia?

En los donantes vivos hay un riesgo físico pero el componente psicológico es mejor al hacerlo con laparoscopia10. Los trasplantes de donantes vivos han tenido siempre más éxito que los de donantes cadáveres, con un 5-10% más de supervivencia al año y un probabilidad más alta de funcionamiento a largo plazo. El trasplante de donante

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vivo puede organizarse para llevarlo a cabo en el momento adecuado, tanto para el donante como para el receptor. Parece ser que idealmente debería hacerse antes de que sea necesario empezar el tratamiento con diálisis.

Los programas de donación entre personas vivas varía de unos países a otros, pero la mayoría de países europeos tienen un importante programa de donantes vivos; se pueden consultar las estadísticas en los siguientes sitios web scandiatransplant.org, eurotransplant.nl, ont.es, uktransplant.org.uk.

Los amigos y parejas que son donantes potenciales no son siempre genéticamente compatibles pero se consideran personas con lazos emocionales. En el trasplante entre parejas ha sido demostrado que se consiguen tasas de supervivencia iguales a las mejores alcanzadas en donantes cadáver, a pesar de menos compatibilidad entre tejidos11. El cambio apareado de riñón es un sistema mediante el cual si el donante es ABO o cruce incompatible con el pretendido receptor dicho donante puede dar el riñón a otra persona más compatible, el donante de la cual podía dar su riñón a cambio (trasplante cruzado). Algunos países tienen leyes que lo permiten. La donación altruista no directa, mediante la cual el donante da el riñón sin saber a quien se le trasplantará también es legal en algunos países, pero no se consigue un alto índice de donaciones.

Compra venta de órganos

El comercio de órganos es una práctica aceptada en algunos países desarrollados. El debate está abierto entre algunos autores que están a favor una mejor legislación en países del Este para aumentar el índice de trasplantes y para proteger a los donantes. Esta práctica es inaceptable para la mayoría.

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Lista de trasplantes

La lista de espera para un trasplante permite tener identi� cados a los potenciales receptores y sus características. Los riñones son asignados según el grupo sanguíneo y la compatibilidad tissular, además de otras reglas para canalizar la efectiva asignación del órgano tales como por ejemplo incluir pacientes a punto de empezar la diálisis. Los pacientes deben ser revisados de forma regular para estar seguros que están listos para el trasplante.

Evaluación del trasplante

El trasplante no está recomendado en pacientes con ESRD debido a que el riesgo de muerte o de patología grave está demasiado elevado o porque no hay posibilidad de una recuperación exitosa. Una patología maligna debe ser excluyente ya que la inmunosupresión puede causar una recidiva o una rápida progresión. En la elección del momento adecuado del trasplante después del tratamiento de un cáncer hay que tener en cuenta el riesgo de reaparición de éste12. En, muchos centros esperarían 5 años antes de proceder a trasplantar al paciente.

Tabla 1: Puntos a tener en cuenta para asesorar la idoneidad del trasplante de riñón

Corazón y circulación Pulmones Urología

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Enfermedad recurrente

Algunas enfermedades primarias del riñón pueden reaparecer y destruir el nuevo riñón. Las alteraciones del riñón con los índices más altos de reincidencia incluyen la glomerulosclerosis segmental focal (causando proteinuria masiva y cicatrización del glomérulo) y glomerulonefritis microangiopática tipo 2 (que es una alteración inmunológica del glomérulo). El trasplante debe de tenerse en consideración pero sólo después de aconsejar y explicar los potenciales riesgos al paciente. La mayoría de centros advertirían en contra de la donación entre personas vivas en esta situación. El síndrome Goodpasture y otras enfermedades vasculares tienen que estar ausentes antes del trasplante por el riesgo que supondría para el nuevo riñón. Otras enfermedades tales como la diabetes, pueden causar cambios microscópicos en el riñón al cabo de algunos años pero raramente a la pérdida del injerto.

Virus de la Hepatitis y Virus de la Inmunode� ciencia Humana

Los pacientes con hepatitis B o con hepatitis C se arriesgan a la progresión de la enfermedad hepática después del trasplante debido a la inmunosupresión. De forma similar la inmunosupresión afectará negativamente a las personas con VIH, viendo reducida su esperanza de vida. En algunos hospitales, la infección de VIH no es una contraindicación absoluta para el trasplante. Las opiniones di� eren respeto al trasplante en personas con hepatitis B o hepatitis C. Las decisiones se toman individualmente teniendo en cuenta el nivel, el tipo de infección y la extensión del daño hepático. La ladmivudina inhibe la replicación del virus de la hepatitis B y se está utilizando exitosamente en algún post-trasplante13. Pacientes con VIH que están estables con la terapia antirretroviral están siendo considerados cada vez más para trasplante.

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Enfermedad cardíaca

Aquellos pacientes que estén en grupos de alto riesgo por padecer una enfermedad cardiovascular necesitan una valoración cardíaca. La hipertro� a ventricular izquierda, presente en los pacientes en diálisis, normalmente mejora después del trasplante.

Diabetes Mellitus y enfermedad cardiovascular

Las complicaciones de la diabetes no desaparecen con un trasplante de riñón o de páncreas, aunque un trasplante de páncreas previene la progresión. La enfermedad cardiovascular es muy frecuente y va a contribuir a unos niveles más altos de morbilidad y mortalidad. Los pacientes diabéticos normalmente son enviados a la consulta de los cardiólogos y revisados por éstos antes de ser incluidos en la lista de trasplantes, también es necesario conocer el estado de sus arterias ilíacas ya que una arterosclerosis severa complicaría la cirugía de trasplante o incluso excluiría al paciente de la lista de espera.

La edad

La morbilidad y mortalidad en el post-trasplante aumenta con la edad del receptor, la cual debe tomarse en cuenta junto con las patologías ya existentes como es la enfermedad cardiovascular. La edad � siológica, mejor que la cronológica, junto con la presencia de otros factores de riesgo debe ser adecuadamente evaluada. Con la escasez de riñones para trasplante, algunas personas se preguntan si deben trasplantarse a pacientes de edad avanzada (o a pacientes que estén en grupos de alto riesgo). Este debate continúa, y es común trasplantar un riñón de donante de edad avanzada a un receptor de edad avanzada si estos tienen compatibilidad.

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Riñones poliquísticos

Esta enfermedad renal hereditaria suele originar grandes riñones poliquísticos, dejando poco espacio para un posible trasplante, igualmente puede haber un riesgo aumentado de sangrado y infección. En ocasiones es necesario una nefrectomía uni o bilateral antes de proceder a un trasplante.

Tracto urinario

La vejiga y la uretra necesitarán una revisión si existe historia de problemas que puedan obstruir la salida de la orina o puedan dar lugar a infecciones recurrentes, en ocasiones incluso puede ser necesaria una intervención quirúrgica.

Otros

Los pacientes con historia de tuberculosis y aquellos que hayan estado en contacto o hayan vivido en zonas de alto riesgo tendrán que recibir tratamiento pro� láctico con isoniazida y piridoxina durante al menos un año tras el trasplante. Los pacientes tendrán que ser advertidos de la importancia que tiene el hecho de dejar de fumar y se les deberá ofrecer información sobre cómo hacerlo, las estrategias y las medidas de soporte. La obesidad aumenta la di� cultad de la intervención y aumenta el riesgo de complicaciones post operatorias.

Los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser considerados para trasplante cuando el � ltrado glomerular es inferior o igual a 15 ml/min o cuando estén dentro del programa de diálisis. Parece ser que se logra un mejor resultado del trasplante en pacientes que aún no han iniciado

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la diálisis frente aquellos que ya lo han hecho14, y a medida que pasa el tiempo, peor es la supervivencia (� gura 2). Un buen asesoramiento y una buena educación pre-diálisis deben incluir el tema del trasplante además de ser un buen momento para encontrar posibles donantes vivos.

Los pacientes deben entender la importancia de los medicamentos que previenen el posible rechazo. La no adherencia al tratamiento se ha asociado a un riesgo aumentado de rechazo tardío y un aumento de la creatinina en suero durante los 5 años siguientes15, además de un riesgo siete veces mayor de perder el riñón trasplantado. Para combatir la no adherencia al tratamiento antirrechazo puede ser necesario evaluar diferentes opciones de tratamiento.

Compatibilidad donante y receptorMajor Histocompatibility Complex (MHC) – Inmunología en el trasplante)

La investigación permitió en los años 60 y 70 descubrir el complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH): la estructura antigénica encargada de identi� car todas las células del organismo y diferenciarlas de las extrañas. Este complejo antigénico permite un gran número de combinaciones posibles de las moléculas que lo constituyen, de forma que la posibilidad de que los individuos tengan los mismos determinantes antigénicos, es extremadamente baja. Los genes que codi� can las proteínas que forman este sistema se localizan en el cromosoma 6.

Los genes del sistema HLA, codi� can 2 tipos de antígenos: los de la clase I (locus A,B y C) y los de la clase II (locus DR, DP, DQ) con distintas funciones biológicas.

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Cada persona puede tener dos de estos grupos (por cada uno de los padres). Por lo tanto las personas más compatibles se encuentran dentro de la misma familia. Un riñón no puede ser trasplantado a un paciente el cual ya tenga anticuerpos para uno o más de los antígenos HLA ya que lo rechazaría inmediatamente. A más incompatibilidad del HLA aumenta el riesgo de rechazo. Los episodios de rechazo o pacientes poco compatibles pueden ser tratados con una mayor inmunosupresión. El número de desajustes relacionados con los antígenos tienen una incidencia a largo plazo (� gura 3).

A los pacientes que están en lista de espera para trasplante se les revisa de forma regular para cuanti� car su nivel de anticuerpos. Los riñones no son trasplantados si tienen algún tipo de tejido con el antígeno HLA contra el cual el receptor tenga anticuerpos. Antes de proceder al trasplante siempre se hace una Prueba Cruzada (PC); si el resultado es positivo el trasplante no podrá hacerse ya que el órgano sería rechazado. La PC se hace mediante suero del paciente y células del donante. Si la sangre del paciente no reacciona con los varios donantes testados esto indica que está insensibilizado. Si la sangre reacciona con el 50 % de los donantes signi� ca que está sensibilizado el 50 %, y si la sangre reacciona con el 100% de los donantes signi� ca que el receptor está altamente sensibilizado. Los pacientes altamente sensibilizados pueden tener que esperar algunos años para ser compatibles para un trasplante, ya que los anticuerpos responsables de dicha sensibilización pueden decrecer con el tiempo.

Trasplante con anticuerpos incompatibles

Cuando un paciente tiene un potencial donante vivo pero el crossmatch es positivo (debido a anticuerpos HLA) o es de un grupo de sangre incompatible entonces estos anticuerpos pueden ser eliminados con una combinación de

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inmunoglobulina endovenosa, intercambio plasmático. Esto es más útil con un donante vivo ya que puede ser planeado con anterioridad; aunque de esta forma se pierde la ventaja de recibir un riñón de un donante vivo (� gura 4).

Compatibilidad del tipo de tejido

La mitad de cada tipo de tejido es una herencia genética de cada uno de los padres. Por lo tanto, un padre es compatible con la mitad del tipo de tejido de cada hijo y los gemelos tienen 50% de posibilidades de ser la mitad compatibles y un 25% de posibilidades de ser totalmente compatibles o nada compatibles. Los donantes cadáver primero se les clasi� ca según el grupo sanguíneo y en segundo lugar por la compatibilidad del tejido. El éxito del injerto aumenta con una compatibilidad más alta (� gura 3).

Cirugía del trasplante

Es probable que el paciente necesite sesiones de diálisis antes del trasplante. Si se trata de diálisis peritoneal el líquido es drenado antes de ir al quirófano. La arteria ilíaca externa y la vena se utilizan para conectar el riñón trasplantado a la circulación del receptor. Al desclamparse las arterias una vez realizada la conexión el tiempo de isquemia � naliza. El nuevo uréter es canalizado a la vejiga del receptor. Normalmente se deja un catéter urinario en la zona y a los pocos días se retira, a veces también se utiliza un estent ureteral el cual se retira al cabo de unas semanas.

La tabla 2 describe los cuidados enfermeros inmediatos al post trasplante.

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resi

s pa

ra

obse

rvar

pos

ible

s in

fecc

ione

s

Los

rece

ptor

es e

stán

inm

unos

uprim

idos

y

son

vuln

erab

les

a la

s in

fecc

ione

s. L

as

med

icac

ione

s in

cluy

en la

pro

� lax

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ontra

la

infe

cció

n y

se re

quie

re v

igila

ncia

par

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rmitir

un

est

udio

rápi

do e

n ca

so d

e so

spec

ha d

e in

fecc

ión

Clín

ica

Man

ejo

Just

i� ca

ción

185


Algunos medicamentos usados después del trasplante• Ciclosporina, tacrolimus o sirolimus: para prevenir el

rechazo• Azathioprina o mycofenolato mofetil: para prevenir el

rechazo• Prednisona: para prevenir el rechazo• Co-trimoxazol (Septrin): antibiótico para prevención de

la infección y la neumonía, en particular el pneumocistis carinii

• Ranitidina: reduce el ácido del estómago; previene la irritación gástrica y el sangrado provocado por los esteroides

• Nistatina: previene de la aparición de cándidiasis oral• Aspirina: en algunos centros se utiliza para reducir

el riesgo de trombosis y para la reducción del riesgo cardiovascular a largo plazo

• Los suplementos de calcio pueden ser usados, en particular en combinación con pamidronato, para reducir la osteoporosis producida por los esteroides

Inmunosupresores

La individualización del tratamiento inmunosupresor es esencial para mejorar los resultados del trasplante renal a largo plazo. Se utilizan en:

• Fase de inducción• Fase de mantenimiento• Fase de rechazo agudo

Entre los tipos de inmunosupresores podemos citar:CorticoidesInhibidores de la clacineurina

• CSA• Propgraf• Advagraf

Inhibidores del mTar

186


• Sirolimus (Rapamune)• Everolimus (Certican)

Inhibidores de la síntesis nucleótica• Azatioprina• Mofetil Micofenolato – Cellcept• Myfortic

Anticuerpos antilinfocitarios mono o policlonales• Mono

o OKT3o Anti-CD-25

Dacilizumab (Zenapax)Baxiliximab (Simulet)

• Policlonaleso Timoglobulina

Soporte psicológicoLos pacientes tienen diferentes sentimientos a la hora de recibir un riñón de una persona que ha muerto. Los pacientes que reciben un riñón habitualmente reciben detalles anónimos como la edad, el sexo y la causa de la muerte del donante, y se les da la oportunidad de escribir una carta de agradecimiento a la familia del donante. Los pacientes pueden a la vez sentir ansiedad por el miedo a las posibles complicaciones como rechazo, infección o pérdida del injerto. Ellos y sus familias necesitan apoyo y educación para hacer frente al primer y segundo mes y sobre todo si aparecen di� cultades. Se necesita una atención especial cuando los pacientes tengan una situación social compleja lo cual puede ser indicativo de di� cultad para la comunicación y de diferencias culturales.

ComplicacionesMuchos pacientes experimentan un episodio de rechazo en algún momento. Suele ser frecuente entre el cuarto día y los dos meses siguientes (ver la tabla 3 de complicaciones del trasplante).

187


Tipo

Cau

sa/D

iagn

óstic

oSi

gnos

y

Sínt

omas

Trat

amie

nto

Nec

rosi

s Tu

bula

r Agu

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La fu

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ecep

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quem

ia fr

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cuan

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La c

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��

suer

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diu

resi

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pued

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un

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lanc

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Pue

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indi

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iális

is

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el ri

ñón

recu

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ión

La d

iális

is p

erito

neal

est

á ��

reco

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dada

en

el c

aso

de

que

el p

erito

neo

no h

aya

sido

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ñado

dur

ante

la c

irugí

aLa

cic

losp

orin

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(y e

n m

enor

m

edid

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tacr

olim

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pue

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agra

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a (N

TA).

Alg

unos

ce

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s re

duce

n la

dos

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in

jerto

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recu

pera

de

la N

TAE

l Rap

amun

e re

trasa

la

��ci

catri

zaci

ón y

pro

long

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la

NTA

El O

KT

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ATG

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pue

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sado

s pa

ra c

ubrir

la

s pr

imer

as s

eman

as e

n su

stitu

ción

de

la C

iclo

spor

ina

Tabl

a 3:

Com

plic

acio

nes

del t

rasp

lant

e

188


Tipo

Cau

sa/D

iagn

óstic

oSi

gnos

y

Sínt

omas

Trat

amie

nto

Rec

hazo

agud

oE

l dia

gnós

tico

de re

chaz

o ��

agud

o no

rmal

men

te s

e co

n� rm

a po

r una

bio

psia

re

nal

La in

fecc

ión

y la

nec

rosi

s ��

tubu

lar a

guda

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n el

rie

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o

Fieb

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Dis

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iure

sis

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ma

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tum

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ción

del

tra

spla

nte

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ento

de

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soE

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lloS

ínto

mas

��

grip

ales

Un

bolu

s di

ario

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��m

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redn

isol

ona

dura

nte

3 dí

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n lo

s ca

sos

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sev

eros

��

ALG

, ATG

u O

KT 3 d

eber

ían

inic

iars

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l rec

hazo

nor

mal

men

te

��se

con

trola

aum

enta

ndo

la

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unos

upre

sión

; sin

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barg

o un

epi

sodi

o de

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azo

seve

ro

pued

e de

senc

aden

ar la

pé

rdid

a de

par

te d

e la

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ión

del i

njer

to

Trom

bosi

s de

la

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eria

rena

l o

de la

ven

a re

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La tr

ombo

sis

de la

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ria

��re

nal o

de

la v

ena

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una

com

plic

ació

n ra

raE

l dia

gnós

tico

debe

��

con�

rmar

se c

on u

na

ecog

rafía

Dol

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n el

��

aloj

amie

nto

del

inje

rtoD

isfu

nció

n re

nal

��A

nuria

��H

ipot

ensi

ón��

Se

debe

real

izar

de

inm

edia

to

��un

a ci

rugí

a ex

plor

ator

ia p

ero

gene

ralm

ente

se

pier

de e

l tra

spla

nte

189


Este

nosi

s de

la

art

eria

rena

l de

l tra

spla

nte

La u

tiliz

ació

n de

AC

E-I

��ca

usa

un d

eter

ioro

rápi

do

de la

func

ión

del i

njer

to.

El d

iagn

óstic

o se

con

� rm

a co

n un

a an

giog

rafía

Dis

func

ión

del

��in

jerto

Ede

ma

��pu

lmon

ar

Hip

erte

nsió

n ��

seve

ra

escu

chán

dose

un

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por

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cim

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l tra

spla

nte

Se

requ

iere

una

inte

rven

ción

��

ya s

ea m

edia

nte

angi

opla

stia

tra

nslu

min

al p

ercu

táne

a o

med

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e ci

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a

Com

plic

a-ci

ones

ur

ológ

icas

Fuga

s de

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a: e

l ��

sum

inis

tro d

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ngre

in

adec

uado

al u

réte

r tra

spla

ntad

o ca

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una

necr

osis

ava

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ar a

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trem

o di

stal

La e

sten

osis

ure

tral p

uede

��

diag

nost

icar

se m

edia

nte

una

ecog

rafía

Dis

tens

ión

��ab

dom

inal

Orin

a en

el

��dr

enaj

e o

fuga

s de

ést

a po

r la

herid

a

Nor

mal

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te e

s ne

cesa

rio

��el

reim

plan

te d

el u

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r qu

irúrg

icam

ente

Trat

amie

nto

con

uret

erop

last

ia

��m

edia

nte

baló

n

190


Tipo

Cau

sa/D

iagn

óstic

oSi

gnos

y

Sínt

omas

Trat

amie

nto

Infe

cció

n ba

cter

iana

Los

sign

os c

línic

os d

e ��

infe

cció

n so

n si

mila

res

a lo

s de

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azo

(� eb

re,

taqu

icar

dia,

sín

tom

as

grip

ales

), po

r lo

tant

o es

im

porta

nte

tene

r en

cuen

ta

amba

s po

sibi

lidad

es y

ha

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tudi

ar e

l cas

o pa

ra d

esca

rtar a

mba

s po

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lidad

es

Com

o en

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��ca

so d

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chaz

o

Pue

de h

aber

��

nive

les

elev

ados

de

leuc

ocito

s en

sa

ngre

Nor

mal

men

te s

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iliza

el

��co

trim

oxaz

ol p

ara

pro�

laxi

s de

la

neu

moc

istis

se

da d

uran

te

los

3-6

prim

eros

mes

es

La in

fecc

ión

pued

e ev

oluc

iona

r ��

rápi

dam

ente

. El t

rata

mie

nto

rápi

do e

s es

enci

al

Las

infe

ccio

nes

del t

ract

o ��

urin

ario

son

más

hab

itual

es e

n m

ujer

es a

cau

sa d

e la

cor

ta

exte

nsió

n de

la u

retra

, la

orin

a de

be s

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xam

inad

a de

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a re

gula

r

Infe

cció

n po

r ho

ngos

Es

frecu

ente

la c

ándi

da

��or

al

El A

sper

gillu

s no

es

com

ún

��pe

ro e

s ca

usan

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e im

porta

ntes

infe

ccio

nes

resp

irato

rias

Com

o en

el

��ca

so a

nter

ior

Nor

mal

men

te s

e us

a la

��

Nis

tatin

a de

form

a pr

o� lá

ctic

a

191


Infe

ccio

nes

vira

les

No

clin

ical

ly

acce

ptab

le

vacc

ines

are

ye

t ava

ilabl

e.

Mat

chin

g

CM

V-ne

gativ

e re

cipi

ents

to

CM

V-ne

gativ

e gr

afts

wou

ld

subs

tant

ially

re

duce

the

prob

lem

, but

su

ch m

atch

ing

is n

ot u

sual

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poss

ible

La in

fecc

ión

por

��cy

tom

egal

oviru

s (C

MV

) en

la p

obla

ción

gen

eral

se

adq

uier

e no

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te

dura

nte

la in

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du

rant

e la

juve

ntud

y e

s un

a en

ferm

edad

sim

ilar a

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grip

e. S

in e

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rgo,

es

una

infe

cció

n co

mún

en

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ost-t

rasp

lant

e y

pued

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usar

com

plic

acio

nes

may

ores

. Pue

de d

arse

a

travé

s de

:R

eact

ivac

ión

del v

irus

��la

tent

e en

un

rece

ptor

po

sitiv

o en

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VTr

ansm

isió

n de

sde

un

��do

nant

e po

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o en

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V

a un

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ptor

neg

ativ

o du

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pro

ceso

del

tra

spla

nte,

o c

omo

una

enfe

rmed

ad a

dqui

rida

en

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ostra

spla

nte

a tra

vés

de la

com

unid

adE

l CM

V p

uede

ser

��

trans

miti

do a

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és d

e tra

nsfu

sion

es d

e sa

ngre

po

r lo

tant

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guno

s ce

ntro

s de

tras

plan

te

exig

en p

ara

los

paci

ente

s tra

spla

ntad

os s

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e co

n el

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V n

egat

iva

Pic

os d

e � e

bre

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ales

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��D

isfu

nció

n de

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inje

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lula

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anca

s ba

jo

En

los

caso

s m

ás

seve

ros:

Neu

mon

ía��

Ulc

era

��ga

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inte

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etin

itis

��E

ncef

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s��

Si u

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cien

te e

s co

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en ri

esgo

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pade

cer l

a en

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por

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V, y

a se

a po

r la

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stad

o vi

ral

del d

onan

te o

rece

ptor

, o

debi

do a

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rado

de

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unos

upre

sión

, ent

once

s se

hac

e pr

o� la

xis

med

iant

e el

val

ganc

iclo

vir d

uran

te 3

-6

mes

esLa

mon

itoriz

ació

n de

la

��ac

tivid

ad d

el C

MV

en

los

trasp

lant

ados

reci

ente

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te

perm

ite u

n tra

tam

ient

o co

n va

ncic

lovi

r de

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a pr

ecoz

A pe

sar d

e es

to, a

ún e

xist

en

��ca

sos

de e

nfer

med

ad p

or

CM

V, s

iend

o aú

n ca

usa

de

mor

bilid

ad y

mor

talid

ad

192


Tipo

Cau

sa/D

iagn

óstic

oSi

gnos

y

Sínt

omas

Trat

amie

nto

Viru

s de

l H

erpe

s Si

mpl

e, y

Va

ricel

a Zo

ster

Her

pes

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ple

��(ti

po I

y tip

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Rea

ctiv

ació

n de

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s de

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��va

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a Zo

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en

esta

do

late

nte

pued

e da

rse

Pue

de c

ausa

r ��

lesi

ones

ora

les

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o-ge

nita

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Es

nece

sario

el t

rata

mie

nto

��co

n ac

iclo

vir p

ara

prev

enir

com

plic

acio

nes

sist

émic

asE

l viru

s de

la v

aric

ela

Zost

er

��es

pel

igro

so e

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tes

inm

unos

uprim

idos

, y p

uede

ca

usar

enc

efal

itis,

neu

mon

itis

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enin

gitis

Viru

s B

K

(Pol

iom

a)E

ste

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s se

enc

uent

ra

��de

form

a fre

cuen

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n el

trac

to u

rinar

io d

e la

po

blac

ión

gene

ral

La in

fecc

ión

por B

K p

uede

��

caus

ar e

sten

osis

ure

tral y

da

ño e

n el

inje

rto

En

los

paci

ente

s ��

trasp

lant

ados

no

rmal

men

te

es a

sint

omát

ico

pero

pue

de

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istit

is

hem

orrá

gica

D

e fo

rma

��m

ás c

omún

se

enc

uent

ra

hem

atur

ia

mic

rosc

ópic

a y

los

cam

bios

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rale

s pu

eden

ob

serv

arse

m

edia

nte

el

mic

rosc

opio

La in

fecc

ión

se a

soci

a a

��la

pér

dida

de

la fu

nció

n re

nal p

ero

norm

alm

ente

pu

ede

ser c

ontro

lada

m

edia

nte

la re

ducc

ión

de la

in

mun

osup

resi

ón m

ient

ras

exis

te u

na m

onito

rizac

ión

y vi

gila

ncia

de

la a

ctiv

idad

del

B

K e

n sa

ngre

193


Mal

igni

dad

La in

cide

ncia

de

��m

alig

nida

d es

tá

aum

enta

da e

n lo

s pa

cien

tes

inm

unod

eprim

idos

El d

iagn

óstic

o se

con

� rm

a ��

med

iant

e la

his

tolo

gía.

A

quel

los

caus

ados

por

vi

rus

son

más

com

unes

, al

men

os d

uran

te lo

s pr

imer

os a

ños:

Viru

s de

l Eps

tein

Bar

r ��

(EB

V) r

elac

iona

do

con

el d

esor

den

prol

ifera

tivo

post

tra

spla

nte

HH

V8

es e

ndém

ico

��en

Áfri

ca c

entra

l y

en p

arte

s de

la

regi

ón M

edite

rrán

ea,

caus

ando

el S

arco

ma

de K

apos

i (S

K)

Car

cino

ma

de c

élul

a ��

esca

mos

a (C

CE

)

Fieb

res,

��

hinc

hazó

n de

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s ga

nglio

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fátic

osE

dem

a pe

ri-��

orbi

tario

y

lesi

ones

ne

gruz

cas

o az

ulad

as d

e la

pi

elLe

sion

es d

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��

piel

en

área

s de

l cue

rpo

expu

esta

s a

la

luz

del s

ol

Red

ucci

ón d

e la

��

inm

unos

upre

sión

El p

aso

a R

apam

une

ha

��pe

rmiti

do la

rem

isió

n de

SK

en

algu

nos

paci

ente

sLa

sup

resi

ón d

e la

luz

sola

r, ��

uso

de p

rote

cció

n pa

ra la

pi

el. A

lgun

as c

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as ti

enen

un

pap

el im

porta

nte

en e

l tra

tam

ient

o/pr

even

ción

del

C

CS

194


Tipos de rechazoExisten tres tipos: hiperagudo, agudo y rechazo crónico o nefropatía crónica del injerto.

Rechazo hiperagudoEsto ocurre de inmediato cuando la sangre del paciente entra en el riñón trasplantado, la causa de esto es la presencia de anticuerpos preformados presentes en la sangre del receptor: están presentes a causa de la exposición del paciente a transfusiones sanguíneas, trasplantes o embarazo y ello hace que ataquen los antígenos del nuevo riñón. El rechazo hiperagudo también ocurriría en caso de incompatibilidad ABO entre el donante y el receptor. El crosstmach de los linfocitotóxicos antes del trasplante nos asegura de que el rechazo hiperagudo no se va a producir.

Rechazo agudoGeneralmente se produce tanto a nivel de los anticuerpos como a nivel celular y comúnmente ocurre entre algunos días posteriores al trasplante hasta los 3 meses posteriores.

• El primer signo que aparece es, o el fallo, o el deterioro de la función renal, y puede que aparezca � ebre, retención de líquidos, disminución de la diuresis, cambios en el injerto y una proteína C reactiva aumentada

• Generalmente es fácilmente controlable mediante una mejor inmuno-supresión con corticoides endovenosos, pero los rechazos severos pueden llevar el injerto a una pérdida de su función

Tratamiento para el rechazo agudoEl tratamiento estandarizado para un episodio de rechazo agudo es un bolus diario de 500 mg de metilprednisolona durante tres días (ver tabla 4).

195


Nom

bre

del m

edic

amen

toTi

po d

e ac

ción

Efec

tos

secu

ndar

ios

Met

ilpre

dnis

olon

aTi

ene

un e

fect

o an

tiin�

am

ator

io

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Rechazo crónico o nefropatía crónica del propio injertoSe da al cabo de los meses o incluso años. Es difícil de discernir entre la etiología de rechazo u otros factores perjudiciales; la nefropatía crónica del propio injerto abarca ambas etiologías, lo cual también se observa en la biopsia renal19. Las arterias se van bloqueando por la � brosis intersticial progresiva, lo cual destruye el injerto. Otros factores a tener en cuenta son la historia del donante, por ejemplo si éste había sido hipertenso, tenía una función renal alterada, episodios de rechazo agudo, hipertensión del receptor, Inhibidor de la Calcineurina (CNI) toxicidad e infección.

• Normalmente los signos del rechazo crónico van empeorando a lo largo del tiempo apareciendo alteración de la función renal con proteinuria

El buen control de la presión arterial es esencial y la minimización de la CNI debe considerarse en un estadio inicial.

Elección de la inmunosupresión

Desde � nales de los 90, la inmunosupresión más utilizada era una triple terapia la cual constaba de Ciclosporina (Sandimmun/Neoral), Azatioprina (Imuran) y Prednisolona. A medida que otros medicamentos resultaban útiles como el Tacrolimus (Prograf), Micopentolato Mofetil (CellCept), Sodio Micofenólico (Myfortic), Rapamicina (Sirolomus, Rapamune), Basiliximab (Simulect), Daclizumab (Zenapax), Rituximab, OKT3 e inmunoglobulina endovenosa, los centros de trasplante son capaces de inmunosuprimir con varias combinaciones de estos medicamentos dependiendo del riesgo de rechazo. La rápida aparición de nuevos tratamientos implica que no haya consenso a la hora de elegir cual es el mejor tratamiento para cada uno de los pacientes20. Los medicamentos más comúnmente utilizados aparecen en la tabla 5.

197


Atención ambulatoriaLos pacientes receptores son dados de alta a la semana o a las dos semanas del trasplante. Los pacientes son citados un par de veces por semana durante los 3 primeros meses. Durante este periodo necesitan de una educación y soporte para entender y saber llevar un nuevo estilo de vida de trasplantado con éxito. Deben estar concienciados de la importancia de un buen programa de salud y de la importancia de seguir el tratamiento médico estrictamente y saber cómo informar de los problemas si éstos aparecieran. Deben recibir también la información por escrito para reforzar su conocimiento.

Consejos para el paciente:Dieta

• Una dieta normal, saludable y equilibrada• Dieta ajustada calóricamente a las necesidades

del paciente para prevenir la ganancia de peso y especialmente en los tratados con corticoides

• En los casos en los que exista unos niveles de colesterol o lípidos en sangre aumentados serán necesarias restricciones en la dieta

Viajes• No se deben administrar vacunas vivas• Educar a los pacientes y advertirles que corren riesgo

de infección y hospitalización según su destino y el ambiente que van a visitar. Es necesario esperar un año debido al alto grado de inmunosupresión de los primeros meses, en caso que se quiera viajar a países o regiones con pobre acceso a personal sanitario experto

Cuidado de la piel• La inmunosupresión aumenta el riesgo de lesiones

malignas en la piel• Hay que llevar un control y hay que advertir sobre los

posibles problemas de piel en las personas muy pálidas, los cuales tienen un alto riesgo de padecer daños como consecuencia de la exposición solar, aconsejaremos el uso de cremas solares con un factor de protección 25-30, un sombrero y mangas largas

198


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• Muchos centros envían a sus pacientes al dermatólogo para un buen asesoramiento

Fertilidad

• Generalmente se recupera después de un trasplante funcionante

• Los pacientes deben de estar al corriente de esto y ser avisados que necesitan métodos anticonceptivos

• Los pacientes de ambos sexos han de ser advertidos de la importancia de informar al hospital en el caso que quieran tener descendencia, para discutir algunos cambios en el tratamiento

• Amamantar al bebé está contraindicado ya que los inmunosupresores pasarían a él

Estilo de vida

• Aconsejar el cese del hábito tabáquico debido al riesgo cardiovascular y respiratorio que el tabaco supone

• Animar a realizar ejercicio moderado y regular para reducir la osteoporosis

• Los deportes de contacto no se aconsejan ya que el injerto podría verse afectado

• Las mujeres deben pasar exámenes regulares de los pechos y citología vaginal debido al riesgo aumentado de malignidad

• Los pacientes pueden ser capaces de retomar su actividad al mes o dos post-trasplante; la frecuencia de las visitas puede ser un obstáculo para el trabajo

Trasplante de riñón y páncreasEl trasplante simultáneo de riñón y páncreas o en ocasiones de páncreas solo, es un bene� cio principalmente para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El procedimiento tiene un riesgo ligeramente aumentado debido a la complejidad de la cirugía y la inmunosupresión adicional, pero los bene� cios

203


a largo plazo superan los riesgos21. El trasplante simultáneo de riñón y páncreas aumenta diez años la supervivencia de los diabéticos respecto a los que sólo se les trasplanta el riñón22. Un trasplante pancreático elimina la necesidad de la administración de insulina y detiene la progresión de las complicaciones de la diabetes. La inmunosupresión para el trasplante simultáneo de riñón y páncreas es similar al del trasplante de riñón. El trasplante de las células de los islotes aún no se lleva a cabo. Las complicaciones incluyen la pancreatitis, pseudoquiste y la fuga de encimas pancreáticas.Las encimas digestivas del páncreas tienen que ser drenadas. Éstas pueden estar en el duodeno o en la vejiga. El drenaje en el duodeno previene los problemas asociados con el drenaje de la vejiga tales como la disuria, hematuria o acidosis metabólica23. El mayor bene� cio del drenaje por la vejiga es que permite detectar el rechazo del páncreas y permite monitorizar la excreción de amilasa por la orina, el rechazo es la causa más común de pérdida del injerto. Otras causas de dicha pérdida son la trombosis, la pancreatitis y la infección. Unos niveles elevados de amilasa en sangre son indicativos de pancreatitis.

ConclusiónUn trasplante exitoso requiere un compromiso a largo plazo, por parte del paciente, de buen comportamiento de salud, asistencia al hospital y adherencia al régimen de tratamiento, ofreciéndole una ayuda accesible en caso de que el paciente lo necesite. Cuando un riñón trasplantado empieza a fallar, la mayoría de pacientes volverán a mostrar temor ante el reinicio de la diálisis y van a requerir el mismo nivel de soporte que los pacientes que empiezan por primera vez el programa de pre-diálisis y de diálisis. Sin embargo, los continuos progresos en materia de trasplante y el avance de nuevos tratamientos son un buen augurio para el futuro.

204


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207

Nutrición y Enfermedad Renal Crónica (Estadios 4-5)

208


Objetivos del aprendizaje

• Conseguir el conocimiento y entendimiento de la importancia de la dieta en el manejo de pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) estadios 4-5

• Entender el papel de las intervenciones dietéticas para optimizar el equilibrio de � uidos

• Entender el papel de las intervenciones dietéticas para optimizar el control bioquímico y reducir complicaciones a largo plazo asociadas con la ERC en estadios 4-5

• Comprender la importancia de optimizar el estado nutricional y las posibles opciones de tratamiento nutricional para pacientes con ERC en estadios 4-5

IntroducciónLa optimización tanto de la ingesta como del estado nutricional de los pacientes con ERC en estadios 4-5 es un componente esencial de la gestión global en este grupo de pacientes.

Para aquellos en estadio 4, una intervención dietética adecuada puede mejorar los síntomas y el control bioquímico, manteniendo al mismo tiempo buen estado nutricional. Para aquellos con Enfermedad renal terminal una intervención nutricional es esencial para conseguir un balance óptimo de líquidos, control bioquímico, manejo de la enfermedad a largo plazo y mantener o mejorar el estado nutricional general.

Objetivos de la Terapia Nutricional• Promover una dieta sana y equilibrada

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Nutrición y Enfermedad Renal Crónica

• Lograr un buen estado nutricional• Ayudar a controlar el equilibrio de líquidos• Ayudar a mantener los electrolitos dentro de márgenes

aceptables

Necesidades NutricionalesAporte energéticoLa evaluación de la necesidad de energía es de vital importancia ya que una ingesta su� ciente de energía contribuye al mantenimiento del peso corporal dentro de un rango normal para el índice de Masa Corporal (IMC) y para el logro de un equilibrio positivo de nitrógeno.

De acuerdo con las recientes recomendaciones una cantidad de 35 Kcal/kg puede cubrir las necesidades de la mayoría de pacientes que no estén en diálisis. Se recomienda baja ingesta de energía, unos 30-35 Kcal/día ,a los pacientes >60 años y con un estilo de vida sedentario1.

Estudios epidemiológicos han mostrado una signi� cativa baja ingesta de energía en los pacientes con Enfermedad Renal Terminal, llegando incluso a 20-25 Kcal/día, debido a la reducción del apetito y a los trastornos gastrointestinales inducidos por la uremia . Para la prevención de la malnutrición de energía y proteínas en los pacientes estables en HD ,la ingesta de energía debería estar en unas 30-40 Kcal/día, ajustado por edad, sexo y niveles de actividad física2.

Para los pacientes en tratamiento con Diálisis Peritoneal (DP) las calorías absorbidas desde el líquido dializante deberían incluirse en la evaluación de las necesidades nutricionales del paciente. El 60-70% de la glucosa del líquido de dializado es absorbido durante su estancia en la cavidad peritoneal3. A pesar de la ingesta calórica por la glucosa del líquido dializante, es frecuente la malnutrición en los pacientes en DP, debido a la sensación de plenitud que produce el líquido de diálisis, la pérdida de apetito y/o el aumento de las necesidades

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energéticas en caso de peritonitis. Por lo tanto, la ingesta de energía para los pacientes de DP debe estar en 30-35 Kcal/día, incluyendo las calorías del líquido de dializado1.

ProteínasPara los pacientes con ERC en los estadios 4-5 es vital un buen control de la ingesta proteica. De acuerdo con un análisis secundario o los resultados del estudio de Modi� cación de la Dieta en la Enfermedad Renal, se reveló un efecto favorable sobre la tasa de progresión del fallo renal con un buen control de la Tensión arterial y las modi� caciones en la ingesta de proteínas (0.6 g/kg/día) en los pacientes en pre-diálisis con una tasa de � ltrado glomerular (TFG) < 25 ml/min 4.

Una reducción en la ingesta de proteínas puede ayudar a preservar la función renal y retardar la progresión de la enfermedad renal, sin embargo la tasa de reducción exacta de ingesta de proteínas no resulta concluyente5,6. De acuerdo con las recomendaciones de NKF/ KDOQI se deberían limitar a 0.6 g/Kg./día para los pacientes con TFG GFR<30 ml/min, mientras en las guías de la EDTNA/ERCA la ingesta proteica de los pacientes con ERC puede variar de 0.6 – 1.0 g/Kg./día. Se debería valorar el valor biológico de las proteínas, ya que más del 50% de la ingesta de proteínas deberían ser de alto valor biológico (proteínas de la carne, pollo, productos lácteos y soja)1, 7.

HemodiálisisDebido a las pérdidas de proteínas y aminoácidos durante la hemodiálisis (HD) que pueden llegar hasta 10-12 g/sesión8,9,30 es de gran importancia el reemplazar esas pérdidas. La ingesta de proteínas en la dieta en pacientes estables de HD debe estar por lo menos en 1.1g/Kg./día con énfasis en proteínas de alto valor biológico.

211


Diálisis PeritonealLas pérdidas de proteínas, aminoácidos y péptidos en el líquido de dializado puede variar bastante, oscilando de 4-12 g/día. Estas pérdidas pueden aumentar mucho, incluso hasta un 70% en los casos de peritonitis. Una ingesta de proteínas de 1.0g/Kg./día se considera el mínimo para pacientes estables y no catabólicos. Se recomiendan niveles de ingesta proteica más altos para pacientes con peritonitis ó estrés catabólico, se sugiere una ingesta de 1.5 g/Kg./día10, 11, 12.

Fósforo y CalcioLa Hiperfosfatemia es un problema común para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en los estadios más avanzados. La retención de fósforo está conectada directamente con el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario. Los altos niveles de la hormona paratiroidea puede alterar el metabolismo óseo conduciendo a la osteodistro� a13.

El fósforo en sangre debe mantenerse dentro de unas cifras de 2.7-4.6 mg/d (0.87 – 1.49 mmol/L en pacientes con TFG entre 15- 59 ml/min. (pacientes en estadios 3 y 4). La ingesta de fósforo por la dieta debe limitarse en casos de cifras analíticas anormales de fósforo en sangre. La restricción en fósforo se consigue fácilmente limitando la ingesta de proteínas ya que se recomienda limitar la ingesta de este mineral con la dieta1.

Un desequilibrio en el balance de fósforo y calcio en sangre puede aumentar los tejidos blandos y la calci� cación vascular, conduciendo a una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular y mortalidad en pacientes con ERC en estadios 4-514, 15. El producto fosfato cálcico recomendado (corregido calcio x fósforo) debe mantenerse < 55 mg2/dl2 en estos pacientes.

La restricción de fósforo en la dieta es más complejo para los pacientes en diálisis y se debe limitar a 800 – 1000 mg/ día. Se

212


recomiendan alimentos altos en proteínas con contenido bajo en fósforo, en combinación con otras estrategias diferentes de la dieta como por ejemplo los quelantes del fósforo La ingesta de calcio no debería exceder de 2000 mg, incluido el calcio obtenido a través de quelantes del fósforo, para el manejo de la enfermedad ósea renal y el metabolismo1, 2.

PotasioLa hiperpotasemia aumenta el riesgo de muerte súbita cardiaca.

Algunas de las causas de hiperpotasemia son: Insu� ciencia renal, estreñimiento, acidosis metabólica, catabolismo de la masa corporal y diálisis insu� ciente16.

También pueden contribuir a la hiperpotasemia17: Angiotensina - inhibidores de la enzima (ACEI) , bloqueadores de receptores de la angiotensina (ARB), beta-bloqueadores, diuréticos ahorradores de potasio, anti-in� amatorios no esteroideos, corticoides y Ciclosporina.

Se debe monitorizar el potasio en sangre y poner una dieta con restricción de potasio siempre que se observen cifras de laboratorio anormales.

En pacientes de pre-diálisis la ingesta de potasio se debe limitar a entre 2,000 y 3,000 mg/día (8-17 mg/Kg./día). A los pacientes en HD con cifras de potasio pre-diálisis de > 6 mmol/l, se recomienda una ingesta de potasio al día de 1950 – 2730 mg (50-70 mmol)1, 2.

La función intestinal normal también puede contribuir a la normalidad de los valores de potasio sérico. El intestino grueso, con el � n de compensar la insu� ciencia renal, aumenta el contenido de potasio en la materia fecal. Por lo tanto, la prevención del estreñimiento puede ayudar en la consecución de niveles normales de potasio sérico17.

213


La hipopotasemia también puede presentarse en pacientes con fallo renal progresivo y los que están con ERC debido a pérdidas de potasio por diuréticos, vómitos, diarrea, pérdidas por fístulas ó heridas y por ileostomía.

También la mala ingesta alimenticia puede ser un problema relevante. En este caso se debe buscar la causa del potasio bajo para luego instaurar un manejo medico adecuado y relajar un poquito las restricciones del potasio en la dieta. En relación con esto se debe hacer una evaluación nutricional para asegurar que no haya una ingesta nutricional pobre.

Sodio y líquidosEl sodio como un electrolito extracelular facilita la regulación del balance de líquidos. Al disminuir la producción de orina, se reduce la � ltración de sodio. Se debe limitar la ingesta de sodio entre 2000 – 2300 mg/día (80 – 100 mmol/l)1, 2. Esto puede ayudar a mejorar el control de la ingesta de líquidos a través de la reducción de la sensación de sed18.

Se debe restringir la ingesta de líquidos sólo si se evidencia edema ó retención de líquidos. La hipertensión arterial está � rmemente asociada a una excesiva ingesta de líquidos en los periodos interdiálisis. La ingesta de líquidos en HD se debe vigilar y no ganar más peso de <1 kg por día, ó 4 – 4.5% del peso seco corporal2 limitando la ingesta de líquidos a 1000ml más el volumen de orina del día anterior1.

El control de líquidos para los pacientes en Diálisis Peritoneal es más fácil de conseguir. Una ingesta de líquidos aceptable es de 800 ml más la ultra� ltración más la producción de orina18.

El volumen de líquido permitido dependerá de las normas de cada unidad que variarán de país a país y también dentro del mismo país.

214


Vitaminas y MineralesPueden producirse de� ciencias en vitaminas por una mala dieta y/ó de apetito, restricciones en la dieta conducen a una ingesta insu� ciente de nutrientes. El proceso de la diálisis aumenta la pérdida de vitaminas solubles en agua como Vitamina B12 y Ácido Fólico17. La tabla nº 1 muestra las recomendaciones de ingesta y los suplementos de vitaminas en un paciente adulto en HD.

Se deben considerar los suplementos de vitaminas solubles en agua para los pacientes con escasa ingesta alimentaria. Los suplementos de Vitamina C no deben exceder los 75 – 90 mg/día, ya que ingestas mayores de 100 mg/ día pueden implicar la formación de cálculos renales de oxalato2.

Prevalencia de MalnutriciónDesde hace tiempo se sabe que la prevalencia de malnutrición (PM) es alta. La evidencia actual sugiere que entre el 10-70% de los pacientes con enfermedad renal crónica en estadios 4-5 muestran signos de malnutrición19,20.21.

Esta variación se debe a las diferencias en cantidad y en el tipo de parámetros medidos en este estudio en concreto y el hecho de que los pacientes con ERC son una población de pacientes muy heterogénea en los que la etiología de la malnutrición es de origen multi factorial.

Lamentablemente en los pacientes con ERC progresiva la evidencia de disminución en el estado nutricional puede empezar mucho tiempo antes de que el paciente llegue al estadio terminal de su ERC22. La reconocida alta incidencia de la malnutrición en esta población de pacientes es muy signi� cativa si se tiene en cuenta que los parámetros nutricionales al inicio de diálisis son fuertes predictores de los resultados posteriores del paciente23 y que continúa siendo signi� cativa durante cinco años24.

215


Tabla 1: Recomendaciones de ingesta y suplementos de vitaminas en un paciente adulto en HD

Vitaminas Recomendaciones diarias

Tiamina (B1) Suplemento de 1.1 – 1.2 mg

Ribo� avina (B2)

Suplemento de 1.1 – 1.3 mg

Piridoxina (B6) Suplemento de 10 mg

Ácido Ascórbico (C) Suplemento de 75 – 90 mg

Ácido Fólico Suplemento de 1 mg

Cobalamina (B12) Suplemento de 2.4 mg

Niacina (B3) Suplemento de 14-16 mg

Biotina (B8) Suplemento de 30 �g

Ácido Pantotenico (B5) Suplemento de 5 mg

Retinol (A)

Ingesta de 700 – 900 �g – no suplementos

A-tocoferol (E) Suplemento de 400 – 800 IU

Vitamina K Ingesta de 90 – 120 �g – no suplementos

216


También cabe señalar que, una vez que los pacientes están plenamente establecidos en terapia renal sustitutiva (TRS) los parámetros nutricionales se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad25.

MalnutriciónLas causas pueden agruparse bajo los siguientes epígrafes

• Factores Dietéticos• Factores de Diálisis• Efectos de la Enfermedad Renal• Trastornos endocrinos de la uremia• Psicosocial• In� amación• Otros

Más recientemente hay nuevas evidencias que sugieren que hay dos tipos de malnutrición en este grupo de pacientes26. Varios estudios han informado de que la in� amación, albúmina baja y aumento de la proteína C reactiva (PCR) solo o en combinación con otros factores causan malnutrición26.Los cambios en las mediciones utilizados para evaluar el estado nutricional puede ser causada por los factores mencionados anteriormente y/o factores como respuestas in� amatorias y las complicaciones infecciosas. Por lo tanto, se ha sugerido que la malnutrición puede agruparse bajo la denominación de:

Tipo 1 PM sin una respuesta in� amatoria concomitante y co morbilidad signi� cativaTipo 2PM con una respuesta in� amatoria concomitante y co morbilidad signi� cativa

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Tabla 2: Causas de Malnutrición

ERC 4 ERC 5

DP HD

Factores DietéticosPobre ingesta alimentaria Aumento de las necesidades nutricionales Incapacidad de alcanzar las necesidades nutricionales Múltiples restricciones dietéticas Estreñimiento

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Factores de DiálisisProteínas / Aminoácidos / Pérdidas de péptidos HD – 6-12 g de aminoácidos / 2-3 g péptidos8, 9

PD – 6-10 g de proteínas / 4-6 g aminoácidos11

Tiempo fuera de casa a la hora de comidas Efectos del líquido de DP Proceso catabólico En Diálisis

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Efectos de Enfermedad RenalAcidosis Metabólica Alteraciones del gusto Síntomas urémicos Alteración del metabolismo y absorción

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Trastornos endocrinos del metabolismoResistencia a la insulina Resistencia a la insulina como factor de crecimiento -1 / hormona del crecimientoHiperparatiroidismoHiperglucagonemiaHipotestosteronemia

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PsicosocialDepresión emocional Pobreza Aislamiento

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In� amación � � �

OtrosMúltiples medicaciones Aumento de la edad Factores de co-morbilidadEpisodios de enfermedad aguda

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218


Evaluación del estado nutricionalEs un hecho ampliamente reconocido que no existe una única medida de� nitiva para valorar el estado nutricional o de un enfoque estándar maravilloso para evaluar la e� cacia de las intervenciones nutricionales.En la práctica clínica en general se acepta el uso de la combinación de una serie de mediciones subjetivas y objetivas. Por desgracia para los pacientes con ERC muchos de los criterios ampliamente aceptados están sujetos a error de interpretación debido a los efectos / procesos de la enfermedad renal27.Tal vez una de las mejores herramientas disponibles es la valoración subjetiva global (VSG). Esto permite al profesional sanitario renal el realizar una evaluación global del estado nutricional incluyendo historia clínica y examen físico.Se asigna una puntuación en una escala del 1 – 7 indicando el nivel actual de la situación nutricional28.Los instrumentos de evaluación adecuados incluyen:

• Revisión de la historia clínica - para determinar el nivel de función renal, el tipo de terapia renal sustitutiva, las condiciones de co morbilidad y cualquier cambio agudo de su proceso

• Datos bioquímicos - Per� l lipídico, per� l óseo, creatinina y electrolitos

• Antropometría - circunferencia media del brazo, circunferencia media del músculo del brazo, espesor del pliegue del tríceps, altura, peso, IMC y la fuerza de presión son todos bastante fáciles de realizar y calcular en un entorno clínico. Sin embargo no hay normas especí� cas renales para la comparación

• Evaluación dietética - incluye una evaluación real de la ingesta oral en comparación con las estimaciones de los requerimientos nutricionales según los cálculos utilizando recomendaciones publicadas7

219


Intervenciones nutricionales• Evaluar la ingesta dietética actual del individuo• Evaluar el estado nutricional utilizando distintas

mediciones. (Véase la sección de evaluación y control)• Decidir sobre el grado y la intervención nutricional

oportuna que se necesita• Estado actual de salud• Cooperación del paciente para aceptar el grado de

intervención

La tabla 3 muestra las opciones para el manejo de la malnutrición.

Seguimiento del estado nutricionalUna vez que el plan nutricional adecuado esté en marcha entonces es esencial un control regular a � n de evaluar la e� cacia de la intervención.

La periodicidad de los controles dependerá de las necesidades individuales.

Consideraciones especialesManejo conservativoLos pacientes que alcanzan los estadios 4 y 5 de la ERC entran de manera rutinaria en un programa de educación multiprofesional pudiendo elegir las opciones de tratamiento. El numero de personas que eligen no continuar diálisis continua ascendiendo debido a una combinación de envejecimiento de la población con la presencia de múltiples co morbilidades. Se sabe muy poco del adecuado nivel de intervención nutricional para este grupo de pacientes y no existen recomendaciones documentadas. Siendo realistas parece prudente un enfoque de disfrute de la comida combinado con un control de los síntomas.

220


Tabla 3: Opciones de manejo nutricional de la malnutrición

ERC 4 ERC 5DP HD

El enriquecimiento de los alimentos / Racionalización de restricciones dietéticas

• Fortalecimiento de la dieta actual con alimentos ricos en nutrientes ó sobres nutricionales

• Liberación de restricciones dietéticas• Actuar como 1ª línea de intervención en

todos los grupos de pacientesExclusiones:

• Cualquier paciente en dieta absoluta

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Suplementos Nutricionales Orales• Prescripción de suplementos nutricionales

orales (pudings, líquidos o polvos)• Intervención adecuada para la mayoría de

pacientesExclusiones:

• Cualquier paciente en dieta absoluta• El cumplimiento puede se un problema

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Aminoácidos intra-peritoneal (AIP)• Vía diálisis para aumentar la entrada de

aminoácidos • Evidencia limitada34

• Barritas altas en calorías se deben tomar a la vez que la infusión

Exclusiones:• Pacientes en DPA

�

EnteralNasogástrica (NG) / nasojejunal (NJ)Gastrostomía Percutánea endoscópica gastrostomy (GPE) / Jejunostomía percutánea endoscópica (JPE)

• Varias opciones– alimentación continua, alimentación en bolo, alimentación nocturna

• Especial consideración cuando se considere GPE / JPE para pacientes en DP30

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Nutrición parenteral intradialítica (NPID)• Nutrición parenteral 3 veces a la semana

durante la HD pasado por el retorno venoso • Evidencia limitada31

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Nutrición parenteral total (NPT)• Sólo para utilizarla cuando la vía enteral no

sea posible • Necesita control cuidadoso • Por lo general, única fuente de nutrición

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221


DiabetesLas guías dietéticas renales son las mismas para pacientes con y sin Diabetes Mellitus (DM). Sin embargo los pacientes con Diabetes y ERC en estadios 4-5 deberían ser controlados frecuentemente de manera que se pueda valorar cualquier cambio en el estado nutricional y/o el cumplimiento de las modi� caciones de la dieta. Múltiples modi� caciones dietéticas renales combinadas con las restricciones diabéticas existentes pueden ser un reto tanto para el paciente como para el profesional para conseguir un buen manejo. Esto puede dar lugar a un pobre cumplimiento y a un aumento del riesgo de una mala situación nutricional.

Con los pacientes en ERC en estadios 4-5 hay que tener mucho cuidado cuando se les asesore que aumenten la ingesta energética. En este caso, se debe alentar el consumo de hidratos de carbono, almidones, aceites poliinsaturados y grasas como fuente de energía. También puede ser necesario relajar la orientación de los diabéticos por un corto periodo de tiempo si es que el apetito y la ingesta oral empeoran según se acercan al estadio � nal.

También cabe señalar que, debido a la absorción de glucosa a través del líquido peritoneal y a la concentración de glucosa en el dializado de HD, pueden ser necesarios controles adicionales y revisiones en el tratamiento de la DM. Este tema se trata con más detalle en el capítulo 10.

Síndrome Nefrótico

El Síndrome Nefrótico (SN) se de� ne como la perdida de albúmina y otras proteínas plasmáticas de tamaño similar por la orina. Se caracteriza por:

• Hipoalbuminemia• Hiperlipidemia• Edema

222


El objetivo de cualquier intervención dietética debe ser el aliviar uno o varios de los síntomas enumerados anteriormente. El tratamiento dietético debe centrarse en la modi� cación de lípidos para mejorar el per� l lipídico y la restricción de sal para el control del edema.

Cabe señalar que no hay necesidad de aumentar la ingesta de proteínas en la dieta para reemplazar las pérdidas de proteínas.

ResumenEl éxito del manejo nutricional de los pacientes con ERC en estadios 4 - 5 es un componente integral de la gestión global del paciente.

En cada etapa del itinerario se necesita un plan de cuidados nutricionales, unas intervenciones nutricionales adecuadas con las herramientas de control necesarias y los calendarios establecidos.

Con todo esto, el equipo entero de cuidado renal debe tener la certeza de que están promoviendo una dieta sana y bien equilibrada, optimizando el balance de líquidos y de electrolitos, manteniendo al mismo tiempo un buen estado nutricional.

Vigilar cualquier cambio en el

estado nutricional

Evaluar la ingesta actual / Evaluar el estado nutricional

actual

Decidir la intervención nutricional adecuada/Considerar

intervenciones nutricionales adicionales

Evaluación Nutricional Continua y su Vigilancia

223


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227

Manejo de la Anemia

228



• Llegar a comprender la � siología normal de la eritropoyesis

• Desarrollar un entendimiento de las causas de la anemia en pacientes trasplantados

• Tener en cuenta el manejo de la anemia en aquellos pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) y que eligen dializarse o no

• Entender las recientes estrategias recomendadas para el manejo de la anemia en personas con ERC en estadios 4 y 5

De� nición de anemiaLa OMS1, de� ne la anemia como un nivel de Hb menor de 13g/dl en hombres adultos y mujeres post-menopaúsicas e inferior a 11 g/dl en mujeres embarazadas y niños de 6 meses a 5 años. Podemos encontrar una alteración en los valores normales de Hb que son multifactoriales e incluyen2:

• Etnia - los pacientes de etnia negra tienden a tener concentraciones de Hb menores que el resto de la población2

• Fumadores - el promedio de los fumadores tienen una concentración de Hb 1.5 g/dl más elevada que los no-fumadores3

• Edad y género - un aumento de la edad dentro del intervalo 50 - 70 años se asocia con una disminución

229

Manejo de la Anemia

media de 1-1.5g/dl en la concentración de Hb en pacientes del sexo masculino4

• Altitud - tiene un impacto directo en el número de eritrocitos, en su masa y volumen. La concentración de Hb puede aumentar alrededor de 0.6 g/dl en mujeres y 0.9 g/dl en hombres por cada 1000 m de altitud sobre el nivel del mar

• Trastornos genéticos tales como la talasemia y la anemia falciforme también pueden in� uir en los niveles de Hb

Anemia renalLa anemia es casi universal en ERCT debido principalmente a la falta de eritropoyetina (EPO). Para entender por qué sucede esto a las personas con este nivel de función renal deberíamos conocer la � siología de la eritropoyesis.

Fisiología de la eritropoyesisLa cantidad efectiva de glóbulos rojos circulantes es controlada por células intersticiales especializadas en la corteza renal. Estas células son muy sensibles a pequeños cambios en la oxigenación de los tejidos5. Si la oxigenación de los tejidos disminuye, estas células detectan la hipoxia y producen eritropoetina6. La hormona, eritropoetina se une al receptor de eritopoetina localizado en la super� cie de los progenitores eritroides, CFU-E y previene la apoptosis celular. Esto permite que las células sobrevivan y se dividan, aumentando por ello la producción de reticulocitos, restableciendo la cantidad normal de glóbulos rojos circulantes y corrigiendo la hipoxia en los tejidos. Esto disminuye las necesidades de eritropoyetina en el organismo, la homeostasis y las necesidades de eritropoyetina en el organismo vuelven a la normalidad. La producción de eritropoyetina por consiguiente, está controlada por un circuito de retroalimentación negativa, como se muestra en el diagrama 1.

230


Como la mayoría de las hormonas, la eritropoyetina es producida por los riñones, esto implica que la mayoría de las personas con ERC sufrirán anemia con el tiempo. Aún así, es importante reconocer que hay otros pasos en esta secuencia autorreguladora que pueden fallar y dar lugar a una anemia. Se encuentran resumidos en la tabla 1.

Evaluación de la anemia y la función renalLa visión tradicional siempre ha sido que la anemia es más común y grave con la disminución de la función renal8. Datos más recientes indican que la anemia se produce mucho antes durante el desarrollo de la ERC9. A pesar de que varía, las personas con ERC suelen tener una concentración de hemoglobina <11g/dl cuando la estimación de tasa de � ltración glomerular (EGFR) es <30ml/min/1.73m² 10. Sin embargo, algunas personas, especialmente aquellas con diabetes, pueden desarrollar anemia antes y con mayor severidad cuando el EGFR es <45mls/min/1.73m² 11. Directrices

Diagrama 1: Fisiología de la eritropoyesis

1.

6. 5.

4.

3.2.

Cambios oxigenación de tejidos

Deficiencia en el transporte deoxígeno a los riñones y otros

tejidos

Receptores

Detección nivel bajo de oxígenoen corteza renal aumentanivel de EPO en sangre

Restitución dehomeostasia y reducción

de las necesidades deEPO en el organismo

Respuesta

Aumento de oxígeno en los tejidos y corrección

de la hipoxia

Composición de la sangreNúmero de

hematíes circulanteaumentan en sangre

Unión de EPO a receptores de CFU-E y aumento de reticulocitos en sangre

231

Manejo de la Anemia

recientes sugieren que la ERC debería ser considerada como una posible causa de la anemia cuando el GFR es <60ml/min/1.73m² si no son identi� cadas otras causas12.

Umbral de tratamientoHay muchas pautas y normas de buenas prácticas clínicas que se han publicado sobre el manejo de la anemia renal. Desde 2003, la mayoría de las guías publicadas han sugerido que el límite inferior del nivel de hemoglobina para personas con ERC debe ser 11 g/dl. Quizá sería necesario que estas personas reciban tratamiento para la anemia antes de comenzar la diálisis. La única excepción a estos datos ha sido el NICE (Reino Unido) 200613 que dio un nivel un poco más bajo de 10.5 g/dl.

Por lo que respecta a los límites superiores de los niveles de Hb se han llevado a cabo recientemente dos importantes

Tabla 1: Causas de fallo en la secuencia autorreguladora de la eritropoyesis. Adaptado de la Fundación Renal Nacional. KDOQI7

Causa Efecto Resultado

Carencia de folato y

vitamina B12Deterioro en la síntesis

de DNA

Apoptosis de los eritroblastos. Anemia

macrocítica

Carencia de hierro

Disminución de la síntesis de hemo y globina

Deterioro de la eritropoyesis

Anemia hipocrómica, microcítica

In� amación- citokinas

in� amatorias

Deterioro del crecimiento y promueve la muerte de eritroblastos inmadurosEstimulación hepática para la liberación de

hepcidina

Anemia hipoproliferativa

Anemia por dé� cit de hierro

232


estudios que debemos tener en cuenta. Ambos estudios han estudiado a personas que aún no reciben tratamiento renal sustitutorio. El estudio CHOIR14 descubrió que las personas elegidas al azar con una Hb de 13.5g/dl tenían un mayor riesgo de muerte, de sufrir infarto de miocardio o de hospitalización por insu� ciencia cardiaca congestiva. El estudio CREATE15 descubrió que una corrección temprana de la anemia para conseguir un nivel normal de Hb no redujo el riesgo de afectaciones cardiovasculares. Como resultado de estos estudios, el límite superior para los niveles de Hb puede llegar a ser ligeramente inferior a los sugeridos en algunas de las pautas publicadas. Independientemente de las directrices y las evidencias que se utilicen dentro de cada unidad, es importante que todo el personal sea consciente de los umbrales de tratamiento y aspiren a lograr los objetivos.

En cuanto a los Agentes Estimulantes de Eritropoyesis (AEE) y desde un punto de vista económico, según la guía clínica NICE (2006), se encontró que el tratamiento de pacientes para conseguir una Hb de 11-12 g/dl es rentable.

Signos y síntomas de la anemia renal

Muchas personas con anemia renal experimentan cansancio y letargo como síntoma principal. Otros signos y síntomas que pueden estar relacionados con la anemia de ERC se indican en la tabla 2.

Fatiga y debilidad

Mareos o vértigo

Dolor de cabeza

Disminución de la función cognitiva

Palidez de piel y mucosas

Taquicardia

Disnea de esfuerzo

Menor resistencia al ejercicio

Irritabilidad

Tabla 2: Signos y síntomas de la anemia

233

Manejo de la Anemia

Manejo de la anemia renalEl aumento de la Hb en pacientes con ERC en estadios 4-5 puede ayudar a aliviar muchos síntomas urémicos al mejorar la capacidad de ejercicio, la función cognitiva, la nutrición y el patrón de sueño16. Como la anemia renal también puede tener un gran impacto en la morbilidad del paciente y quizás en la mortalidad y como el coste por paciente es alto17, el tratamiento debe ser el adecuado, e� caz y rentable.

Valoración de la anemiaPara garantizar que el tratamiento es el adecuado, es importante determinar la causa de la anemia. Mientras que el 80-90% de la población en tratamiento de diálisis requerirá un AEE y la terapia con hierro para mantener los niveles de Hb dentro del rango de 11-12g/dl16 hay que reconocer que otros factores pueden ser responsables de un nivel bajo de hemoglobina. En particular, debemos sospechar de otras causas si la gravedad de la anemia es desproporcionada en relación con el nivel de la función renal, existe evidencia del dé� cit de hierro, leucopenia o trombocitopenia7. Para el cribado de anemia se recomiendan las siguientes pruebas (tabla 3).

• Hemograma• Recuento de reticulocitos• Ferritina sérica• % Saturación de transferrina• % eritrocitos hipocrómicos• Vit B12 sérica• Concentración de folato en glóbulos rojos• Proteina C-reactiva(PCR)• Test de hemolisis (haptoglobina, lactatodeshidrogenasa, test de Coomb)• Evaluación de hemorragia gastrointestinal oculta• Estado nutricional

Tabla 3: Cribado de anemia

234


Diatesis hemorrágica

Otra posible causa de la anemia a este nivel de función renal es la diatesis hemorrágica. Esta es una complicación bien conocida en las personas con ERCT. Se cree que la � siopatología es multifactorial y entre sus causas se incluyen una de� ciencia del factor Von Willebrand, el nivel de toxinas urémicas y la anemia. La anemia da lugar a una de� ciencia del � ujo de los hematíes que causan que las plaquetas en el plasma viajen en una posición central en los vasos sanguíneos. Como las plaquetas están ahora situadas más lejos del subendotelio, son menos propensas a reaccionar cuando se produce el daño en los vasos y da lugar a un aumento del tiempo de coagulación y una mayor pérdida de sangre18. Esto agrava la anemia y conlleva más pérdidas de sangre.

Manejo de la anemia tras un trasplante

La anemia es relativamente común en pacientes renales trasplantados. Las pautas para las personas con ERC deben ser aplicadas a pacientes trasplantados para el control y el tratamiento de la anemia post-trasplante ya que aumenta la prevalencia de la anemia tras un trasplante en pacientes con ERC asociado con el nivel de función del aloinjerto19. Sin embargo, como hay factores añadidos que son exclusivos de los receptores de un trasplante, incluyendo la exposición crónica a los medicamentos inmunosupresores que pueden suprimir la eritropoyesis, es necesario tener en cuenta estos factores para que la intervención terapéutica sea e� caz.

Fisiopatología de la anemia post-trasplante

La prevalencia y el grado de anemia post-trasplante pueden variar en función del tiempo en observación tras el trasplante7, 14. En la tabla 4 se enumeran las posibles causas de la anemia en el post-operatorio inmediato e intermedio.

235

Manejo de la Anemia

A pesar de que algunos factores de la anemia post-trasplante son exclusivos para los pacientes trasplantados, otros son compartidos con pacientes con ERC. Entre ellos se incluyen el nivel de función renal, dé� cit de hierro, de vitamina B12 y de folato, la in� amación y, conforme la función del aloinjerto disminuye, hiperparatiroidismo.

Los factores especí� cos que debemos tener en cuenta en caso de trasplante renal:

• Rechazo agudo que es debido potencialmente a algunos de los genes implicados en la transcripción y síntesis de la Hb, la disminución en la unión y el transporte del hierro y el folato

• Microangiopatías trombóticas que se desarrollan durante un rechazo vascular severo7

• Infecciones como el citomegalovirus (CMV), el parvovirus B19 que se ha asociado con la aplasia pura de serie roja (APSR)20 y el síndrome hemofagocítico (SH) causadas por enfermedades infecciosas o neoplásicas7

• Nivel de Hb pre-trasplante

• Pérdida de sangre en el peri-operatorio

• Pérdida de hierro

• Frecuencia de � ebotomia

• Necrosis tubular aguda y persistencia de la anemia

• Niveles de eritropoyetina endógena

• Sensibilidad a la eritropoyetina

• Medicación- aspirina e inmunosupresores

• Anemia hemolítica asociada con una leve incompatibilidad sanguínea del grupo A, grupo B, grupo O

Tabla 4: Factores de la anemia post-trasplante en los períodos post-operatorio inmediato e intermedio

236


• Las tasa de pacientes con cáncer aumenta en pacientes trasplantados debido al tratamiento inmunosupresor21

• Síndrome urémico hemolítico (SUH) que puede volver a presentarse después del trasplante y dar lugar a la pérdida del aloinjerto o SHU de novo que se ha asociado con el uso de ciclosporina, tacrolimus o OKT3,y que se caracteriza por la aparición de trombocitopenia, hemólisis y la anemia como parte de los criterios diagnósticos

• Medicación que se presenta en la tabla 5

Manejo de la anemia en el trasplanteEl manejo de la anemia puede ser más compleja en los pacientes trasplantados y más aun tras un rechazo debido a la in� amación crónica y la resistencia a los AEE. A pesar de la existencia de informes sobre el retraso en la función del injerto y la hipertensión por el uso de AEE, no hay pruebas su� cientes para sugerir que no debe utilizarse en pacientes trasplantados7. La guía KDOQI (2006), por lo tanto, recomienda que las pautas de tratamiento para el manejo de la anemia en la población con ERC se ha de seguir en la población trasplantada.

Anemia en personas que reciben cuidados terminalesAl igual que con todas las personas que se acercan a la ERCT, aquellos que siguen un tratamiento conservador tienen muchas posibilidades de llegar a sufrir anemia. El manejo óptimo de la anemia con el uso de AEE y del hierro para mejorar la calidad de vida de estas personas debería mantenerse hasta los últimos días de vida. Como tales, estas personas deberían ser controladas de acuerdo con las pautas de anemia para la población general con ERC. Sin embargo, el uso oportuno de AEE requiere nuestra atención. Sólo deberían ser tratados con AEE aquellos pacientes que obtengan bene� cios en el plazo de respuesta del tratamiento, por ejemplo tres meses12.

237

Manejo de la Anemia

Tabla 5: Medicación asociada con la anemia post-trasplante

Medicación Mecanismo Resultado

Azatioprina Mielosupresión

AnemiaLeucopenia

TrombocitopeniaAPSR

Micofenolato mofetil Mielosupresión

AnemiaLeucopenia

TrombocitopeniaAPSR

Inhibidores de calcineurina

MicroangiopatiaHemolisis Anemia

OKT3

MicroangiopatíaSHU Anemia

Sirolimus

Se cree que inter� eren con las

vías de señalización intracelular del

receptor de EPOMicroangiopatía

trombocítica

Anemia

Inhibidores de la enzima

conversora de angiotensina

(IECA)Bloqueador de receptores de angiotensina

Inhibición de la producción de EPO

endógenaInhibición de la angiotensina II-mediador en la

estimulación de los precursores eritroides

Producción de una proteína inhibidora de la eritropoyesis inducida por IECA

Anemia

238


La resistencia a la eritropoyetina es común al � nal de la vida, ya que está relacionado con muchos de los problemas que ocurren en esta situación. La anemia puede ser más difícil de tratar y, al no conseguir los niveles requeridos de Hb, puede darse una exacerbación de los síntomas16.

Tratamiento de la anemia renalAgentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE)

Con independencia del tipo de tratamiento, la terapia con AEE debería ser ofrecida a todas las personas con ERC si tienen posibilidades de mejorar su calidad de vida y evitar transfusiones en aquellos aptos para el trasplante12.

Elección del AEE y vía de administración

Si bien hay varios AEE disponibles, todos los productos son e� caces cuando se administran según las indicaciones del fabricante. Como la administración intravenosa es poco viable para los pacientes que no están recibiendo hemodiálisis, la elección del AEE puede depender del ajuste del tratamiento, la vía de administración y la disponibilidad de AEE12.

Dosis de AEE

La dosis inicial de AEE puede depender del grado y de la causa subyacente de la anemia. Una vez que el tratamiento se ha iniciado, el intervalo mínimo entre ajustes de dosis debe ser de dos semanas, ya que el efecto de los cambios en las dosis no serán visibles dentro de un corto intervalo de tiempo. Los ajustes de la dosis de AEE deben ser determinados por el nivel de Hb, objetivo de nivel de Hb establecido, la tasa de incremento del nivel de Hb y circunstancias clínicas7.

239

Manejo de la Anemia

Monitorización del tratamiento con AEE

La presión arterial debe ser cuidadosamente monitorizada, especialmente durante el inicio del tratamiento con AEE y hasta que se alcance objetivo de Hb establecido2. Las estrategias necesarias para controlar un aumento de la presión arterial debido a los AEE incluyen:

• Aumento de la ultra� ltración en aquellos pacientes sometidos a tratamiento de diálisis, aunque debemos vigilar a aquellos pacientes con valores dentro de la normalidad en pre-diálisis2

• Instauración o aumento de la medicación antihipertensiva.

• Una reducción en la dosis de los AEE

Aunque el tratamiento con AEE no requiere mayor vigilancia del acceso vascular, la buena práctica dicta que la función del acceso vascular debe monitorizarse en todos los pacientes de hemodiálisis para prevenir la trombosis2.

Concordancia con el tratamiento

Una de las principales causas de baja respuesta al tratamiento con AEE es una pobre concordancia con el tratamiento. Este problema se da particularmente en aquellos pacientes que recibieron tratamiento con AEE por vía subcutánea. Los planes de tratamiento individual, por lo tanto, deben considerar factores como la frecuencia de administración, dolor de punción, la elección de los pacientes y cuestiones de salud y seguridad para quienes administran los AEE cuando se toma la decisión con respecto a la vía de administración y la preparación de AEE. Las personas a las que se les ofrece terapia con AEE también deben recibir información acerca de por qué requieren el tratamiento, cómo funciona y los bene� cios y efectos secundarios que pueden experimentar.

240


Fracaso del tratamiento con AEE

Los niveles de Hb <11g/dl se asocian con un aumento de la mortalidad y las hospitalizaciones. El fracaso para lograr este nivel de hemoglobina en los pacientes bajo tratamiento con AEE, por lo tanto, debe ser investigado2. Las causas especí� cas para la baja respuesta deben determinarse si hay un fracaso para aumentar el nivel de Hb por encima de 11g/dl a pesar de la administración de AEE en dosis equivalentes a epoetina >500UI/kg/semana; si es necesario un aumento signi� cativo en la dosis de AEE para mantener los niveles de Hb, o si hay una disminución signi� cativa de los niveles de Hb con una dosis constante de AEE7.

Tratamiento con hierro

Para las personas con ERC en estadios 4-5, es importante que no tengan dé� cit de hierro con el � n de lograr y mantener los niveles de Hb. Esto es así independientemente de si están bajo tratamiento con AEE o no. La monitorización regular del estado de hierro, por lo tanto, es necesario.

Monitorización del hierro

El estado del hierro debe ser monitorizado mensualmente en los pacientes bajo tratamiento con AEE durante la fase de corrección y, posteriormente, al menos cada tres meses7. Debería ser medido los niveles de hierro cada tres o seis meses en los que no están bajo tratamiento con AEE, y con unos niveles estables de Hb 2. Los niveles de hierro pueden ser utilizados como indicador diagnóstico, así como del objetivo terapéutico para la administración de hierro. A la hora de determinar la necesidad de hierro en los pacientes bajo tratamiento con AEE, debe tenerse en cuenta los test de nivel de hierro junto con el nivel de Hb y la dosis de AEE. Desde el punto de vista clínico, quizás sea necesario monitorizar los

241

Manejo de la Anemia

niveles de hierro más frecuentemente. La tabla 6 proporciona ejemplos de estas situaciones.

Manejo de las necesidades de hierro de los pacientes en hemodiálisis (HD)Las personas que reciben periódicamente HD son especialmente vulnerables a los dé� cits de hierro ya que tienen más pérdidas de sangre. Casi todos ellos requieren suplementos de hierro. Independientemente de si están recibiendo tratamiento con AEE, las pruebas de nivel de hierro deben realizarse cada 3 meses en los pacientes en HD.

La vía de administración preferible para los suplementos de hierro durante el HD es la intravenosa. El régimen para la administración intravenosa de hierro dependerá de la presentación del hierro utilizado y del protocolo de la unidad.

Debe administrarse la su� ciente cantidad de hierro para mantener la ferritina sérica > 200 �g/L y saturación de transferrina > 20%13.

• Comienzo del tratamiento con AEE

• Historia reciente de hemorragias

• Tras una cirugía

• Tras una hospitalización

• Baja respuesta al tratamiento con AEE

• Tras un ciclo de hierro IV

Tabla 6: Contexto clínico y pruebas de hierro adaptado de NKF K/DOQI7

242


Manejo de las necesidades de hierro de los pacientes que no reciben tratamiento de HD

Aquellas personas que no están en hemodiálisis, pueden recibir tratamiento de hierro tanto IV como oral para prevenir el dé� cit de hierro. Como hay falta de evidencias que apoyen objetivos de tratamiento con hierro en esta población, se sugiere un nivel de ferritina menor de 100 �g/L en muchas de las guías publicadas13, 7.

Límite superior para el tratamiento con hierro

No hay evidencia su� ciente para la administración rutinaria de hierro si el nivel de ferritina es > 500 �g/L7. El manejo del hierro, por tanto, debería ser revisado para todos cuando la ferritina es > 500 �g/L.

Elección del tipo de presentación del hierro

Existen diferentes tipos de preparación de hierro parenteral disponible, todos ellos son e� caces cuando se administra según las indicaciones del fabricante. Cada preparación di� ere en la forma en que puede administrarse. Puede encontrar más información sobre las dos presentaciones más comúnmente utilizadas en el capítulo 4 de Enfermedad Renal Crónica (estadios 1-3) Guía de Práctica Clínica22.

Optimización de la diálisis

Una diálisis óptima es importante en el tratamiento de la anemia renal. Para maximizar los efectos de la terapia con AEE, los valores de Kt / V de una diálisis adecuada debe ser superior a 1,2 si recibe tratamiento de HD tres veces por semana y superior a 1,8 para los pacientes en diálisis peritoneal2.

243

Manejo de la Anemia

La calidad del agua de diálisis, se ha demostrado que también in� uye sobre la respuesta del paciente a la terapia con AEE. Esto puede ser debido a un estímulo in� amatorio en pacientes en HD por causa de una endotoxina o de la contaminación bacteriana del dializado. Si bien las normas para el contenido de endotoxina y bacterias en agua para diálisis y en el dializado varían en todo el mundo, este factor debe tomarse en consideración en cuanto a las dosis requeridas de AEE.

Transfusiones sanguíneasLas transfusiones de hematíes deben evitarse si es posible, sobre todo en aquellos pacientes en espera de trasplante renal. El hecho de querer conseguir los objetivos de Hb recomendados para la anemia crónica no es razón para llevar a cabo una transfusión7. Las transfusiones en general sólo deben tenerse en cuenta en situaciones agudas (hemorragia o cirugía), si hay resistencia severa o no hay respuesta a los AEE o si la persona presenta los síntomas de la anemia y / o tiene factores de riesgo asociados2.

La administración de muchas transfusiones de hematíes puede conducir � nalmente a una sobrecarga de hierro.

NutriciónDesnutrición proteico-energética, en pacientes en diálisis puede contribuir a la anemia. Debemos monitorizar el estado nutricional de las personas que se encuentran en un alto riesgo de desnutrición proteico-energética.

El papel de la enfermera nefrológica en el manejo de la anemiaLas enfermeras renales en toda Europa pasan más tiempo con los pacientes que los médicos, y se encuentran en una posición ideal para identi� car posibles problemas y mejorar los

244


resultados de los pacientes. También están bien situadas para educar a los pacientes sobre los bene� cios del tratamiento23, lo cual puede mejorar los resultados y el cumplimiento del paciente24. El cuidado de los pacientes puede optimizarse mediante el desarrollo un programa educativo formal para las enfermeras de nefrología que subraye la importancia de supervisar el tratamiento. Estos programas deben hacer hincapié en los bene� cios de la educación del paciente y cómo esto facilita la concordancia, y conduce a una mejora de los resultados de los pacientes24. También habría que introducir los protocolos de manejo de la anemia dirigidos por la enfermería para fomentar la intervención activa de las enfermeras. En la práctica, esto signi� ca que la estrecha vigilancia de los pacientes y la implicación de las enfermeras en los cuidados de los pacientes puede reducir el número de pacientes que consiguieron una baja respuesta al tratamiento y aumentar el número de pacientes que alcancen los valores de Hb deseada.

ConclusiónIndependientemente de la modalidad de tratamiento, las personas con ERC en estadio 4 y 5 son más propensas a sufrir anemia renal y obtener los bene� cios de la corrección de la anemia. Los profesionales de la salud al cuidado de pacientes con este nivel de función renal son las que deben exigir estrategias para la monitorización, tratamiento y prevención de la anemia renal. Por lo tanto, debería considerarse la elaboración de protocolos acordados por el equipo multidisciplinar que de� nan las funciones y responsabilidades individuales para mejorar un manejo de la anemia efectivo. Si bien en el Reino Unido es el personal de enfermería el que predominantemente maneja la anemia renal, es ahora cuando las enfermeras del resto de Europa están asumiendo este papel25. Es cada vez más común el uso de algoritmos para las dosis de los AEE y del hierro que ayuden a conseguir

245

Manejo de la Anemia

un tratamiento e� caz prescrito por el equipo multidisciplinario y debe ser tenido en cuenta como ayuda para las enfermeras en el manejo de la anemia renal.

246


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249

Manejo de Metabolismo Mineral Óseo

250



• Entender los desórdenes del metabolismo mineral óseo asociados con los estadios 4-5 de la enfermedad renal crónica (ERC)

• Aprender sobre las estrategias actuales para el manejo del metabolismo mineral óseo con referencia a las recomendaciones internacionales

• Re� exionar sobre las estrategias multidisciplinares utilizadas para hacer participar a los pacientes en el manejo de su metabolismo mineral óseo

Introducción

Los desórdenes del metabolismo mineral óseo son una complicación común de la ERC que progresan a medida que la función renal se deteriora. Es importante que sean comprendidas, ya que están asociadas con la escasa supervivencia de los pacientes en hemodiálisis1 y están ligadas a la morbilidad predominante desde el incremento de la enfermedad cardiovascular y las fracturas no vertebrales. Además, las estrategias de tratamiento empleadas para manejar los desórdenes minerales óseos son complejas y siguen evolucionando. Durante la pasada década el énfasis en la comprensión de los desórdenes minerales óseos se ha desplazado desde una morbilidad relacionada puramente con el hueso (osteodistro� a renal) a un nuevo paradigma de calci� cación vascular in� uenciadas ambas por: los desórdenes del metabolismo mineral óseo y las estrategias de tratamiento utilizadas.

251


La iniciativa de los Objetivos Globales de Mejora de la Enfermedad Renal (KDIGO) describe una nueva de� nición para estos desórdenes2. El equipo de trabajo usa el término CKD-MBD (enfermedad renal crónica-desorden mineral óseo) que es de� nido como:

Un desorden sistémico del metabolismo mineral y óseo debido a la ERC manifestado por al menos uno o una combinación de lo siguiente:

• Anomalías del calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH) y metabolismo de la vitamina D

• Anomalías de recambio óseo, mineralización, volumen, línea de crecimiento o fuerza

• Calci� cación vascular o de otros tejidos blandos

Esta de� nición reemplaza el término osteodistro� a renal, que es utilizado actualmente para describir sólo la patología ósea asociada con la ERC.

Fisiopatología de los desórdenes minerales óseos

Al inicio de la ERC la reducción de la tasa de � ltrado glomerular conduce a una reducción en la excreción de fósforo dando paso a una tendencia a la hiperfosfatemia. El fósforo se une a los iones de calcio en el plasma y reduce el calcio ionizado que es capaz de unirse al receptor del calcio en las células principales de la paratiroides. El resultado de esto es un incremento de la secreción de PTH, contribuyendo al hiperparatiroidismo. Los efectos de la PTH son incrementar la excreción de fósforo del riñón y reabsorber el calcio de los huesos para mantener una concentración de calcio normal en el plasma. Además, en la ERC el riñón deja de producir cantidades adecuadas de vitamina D activada, causando hipocalcemia y también contribuyendo al hiperparatiroidismo. Estos cambios se detallan a continuación:

252


• Los niveles de calcio disminuyen signi� cativamente entre los estadios 3-4 de la ERC

• Los niveles de fósforo aumentan progresivamente durante los estadios 4-5 de la ERC

• El producto calcio-fósforo puede aumentar durante el 4º estadio de la ERC y progresa durante el 5º estadio de la ERC y durante el periodo en diálisis

• Los niveles de PTH aumentan al inicio y progresivamente hasta el estadio 5 de la ERC, a menudo conduce a un hiperparatiroidismo secundario avanzado (SHPT)

• El descenso de los niveles de vitamina D, que se producen temprano en el curso de la ERC, contribuyen a las elevaciones de la PTH

Desórdenes minerales óseos y resultados clínicos

Modi� caciones de los factores de riesgo tradicionales para la enfermedad cardiovascular, como la dislipemia, fumar y un estilo de vida sedentario, en los pacientes en diálisis no ha tenido un mayor impacto en términos de morbilidad y mortalidad comparado con la población que no padece ERC. Los factores de riesgo cardiovascular no tradicionales necesitan ser considerados en la ERC y estos incluyen desórdenes minerales óseos. Retrospectivamente los datos registrados y los datos observados han demostrado una fuerte asociación entre las anormalidades del metabolismo mineral óseo y todas las causas de mortalidad en los pacientes de hemodiálisis y mortalidad-morbilidad cardiovascular1,3. Además, ha sido demostrado que la calci� cación de la arteria coronaria es común y progresiva en adultos jóvenes en el estadio � nal de la enfermedad renal recibiendo diálisis y puede estar in� uenciada por la duración de la diálisis, el fósforo sérico y la ingesta diaria de calcio4.

253


Un aumento del riesgo de hospitalización por enfermedades cardiovaculares y fracturas está asociado con una concen-tración de fósforo sérico de >1.6 mmol/L (5.0 mg/dL)1. Un estudio observacional en la población pre-diálisis concluyó que un fósforo sérico de >1.12 mmol/L (3.5 mg/dL) está asociado con un aumento relativo de riesgo de muerte5.

Objetivo recomendado para el metabolismo mineral óseoLa publicación de la Fundación Nacional Renal – Iniciativa de Calidad de Resultados de la Enfermedad Renal (KDOQI) Guías de Práctica Clínica para el metabolismo óseo y mineral de US en 2003, ha impulsado a la mayoría de organizaciones nacionales a revisar las estrategias de manejo6. Las guías resumen las publicaciones disponibles de investigación e incluyen las recomendaciones basadas en la opinión y en las evidencias resumidas en las tablas 1 y 2.Tabla 1: el KDOQI™ guías � jadas para el calcio, fósforo, producto calcio fósforo y iPTH en CKD estadio 4-5

Esta-dio de

ERCFósforo

Calcio (corrección

para la albúmina)

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Rango normal del laboratorio

70 -110* pg/ml

(7.7 – 12.1 pmol/L)

< 55 mg²/dL²(< 4.51 mmol²/L²)

53.5 mg/dL – 5.5 mg/dL

(1.13 mmol/L – 1.78 mmol/L)

8.4 – 9.5 mg/dL

(2.10*-2.38* mmol/L)

150 – 300 pg/ml(15-30 pmol/L)

< 55 mg²/dL²(< 4.51 mmol²/L²)

iPTH = hormona paratiroides intacta*Indica las cifras basadas en una opinión. El resto de cifras representan datos basados en

la evidencia.[Conversión a SI] unidad:

Fósforo: mg/dl to mmol/L x 0.323Calcio: mg/dl to mmol/L x 0.25

Producto Calcio Fósforo : mg²/dl² a mmol²/L² x 0.0807iPTH: pg/ml a pmol/L x 0.1 (approx)]

254


Complicaciones del Desorden del Metabolismo MineralSíntomas: la queja más común que comentaron los pacientes relacionada con el metabolismo mineral fueron picores. El picor está causado por la calci� cación metastásica de la piel. Esto sucede típicamente si hay una elevación del producto calcio-fósforo. Este síntoma es a menudo debilitador y de difícil tratamiento. La calci� cación metastásica puede afectar a la córnea y a la conjuntiva causando ojos rojos e irritados. Otros lugares comunes en los que se desarrolla la calci� cación son el corazón, incluyendo la arteria coronaria y las válvulas, pulmones, músculos, articulaciones y muchos otros tejidos.

Desórdenes ÓseosHay un incremento en las incidencias de fracturas óseas en la ERC avanzada. El alto intercambio óseo, osteítis � brosa cística (asociado con el hiperparatiroidismo secundario) conduce a una debilidad ósea debido al exceso de reabsorción mineral y al desarrollo de quistes entre los tejidos óseos. El alto intercambio óseo está asociado con el elevado nivel de la enzima fosfatasa alcalina debido al incremento de la actividad de los osteoblastos en el hueso. En el bajo intercambio óseo incluyendo la enfermedad ósea adinámica y la osteomalacia puede también ocurrir y está típicamente asociada con el exceso de suplemento de vitamina D, bajos niveles de PTH y depósito de aluminio. Además, las personas con ERC pueden tener un riesgo elevado de osteoporosis particularmente si su movilidad es limitada. Los síntomas manifestados incluyen dolor óseo y debilidad muscular.

Tabla 2: Guía de KDOQI™ para medir la frecuencia del PTH, calcio y fósforo para el estadio de CKD de referencia

Estadio de ERC Medición de PTH Medición de calcio &

fósforo4 Cada 3 meses Cada 3 meses

5 Cada 3 meses Cada 3 meses

255


Calci� laxisCalci� laxis o arteriolopatía urémica calci� cante es una complicación catastró� ca de un metabolismo mineral óseo anormal. Hay una prevalencia de 1-4% entre los pacientes de diálisis7. La calci� laxis es una vasculopatía de vasos pequeños que conduce a la isquemia dañando � nalmente el órgano. Una isquemia severa conduce a un infarto particular de la piel y de los tejidos subcutáneos de los muslos y el abdomen. Las complicaciones incluyen úlceras necróticas en la piel que están asociadas a unos cuidados pobres, un signi� cativo riesgo de infección y un severo y debilitante dolor asociado a la necrosis.

La calci� cación se puede dar en personas con una función renal normal, pero es más común en personas con ERC en diálisis. Como factores de riesgo identi� cables se incluyen: duración de la terapia de diálisis, obesidad, género femenino, diabetes tipo 2 y niveles elevados de calcio en sangre, el fósforo y el producto calcio-fósforo. A pesar de la causa, el desarrollo de la calci� laxis está asociado a un mal pronóstico y en la mayoría de los casos es terminal.

Manejo del metabolismo mineral óseo en la ERCLas estrategias de manejo utilizadas para tratar los desórdenes del metabolismo mineral incluyen

• Una restricción dietética de fósforo• Mantenimiento en diálisis• Uso de quelantes de fósforo• Uso de vitamina D esteroles • Calcimiméticos• Paratiroidectomia

En vista de la asociación de los niveles de fósforo elevados con la muerte prematura de pacientes en diálisis, se evidencia

256


la importancia del manejo de la hiperfosfatemia. El dietista renal juega un papel fundamental en la ayuda para conseguir un control del fósforo en la ERC. Además de los consejos dietéticos, es necesario utilizar de forma rutinaria quelantes de fósforo para reducir la absorción de fósforo que aporta la dieta a través del intestino. Se muestra un tratamiento algorítmico en la � gura 1.

Todo el equipo multidisciplinar tiene un rol en ayudar al paciente a entender los objetivos del tratamiento con los quelantes a través de la educación (ver las estrategias de manejo para mejorar concordancia). El metabolismo del fósforo es complejo y es importante resaltar que un paciente anciano malnutrido con una concentración de fósforo en plasma de 1,6 mmol/L (5.0 mg/dL) puede tener un mayor riesgo de morir que un paciente joven que come bien y tiene una concentración de fósforo en plasma de 1.9 mmol/L (5.9 mg/dL)8.

Control del fósforo a través del tratamiento de diálisis

Tanto la diálisis peritoneal como la hemodiálisis tienen una habilidad limitada para mantener unos niveles de fósforo aceptables y los pacientes de diálisis tienen acumulado un balance neto positivo de fósforo. La hemodiálisis elimina el fósforo en sangre de forma efectiva en las primeras dos horas de tratamiento. Posteriormente, el fósforo no se equilibra del compartimento extravascular al intravascular para que pueda ser eliminado durante el tiempo que queda de diálisis. La diálisis nocturna que implican unas sesiones de tratamiento más largas y las sesiones de diálisis diarias más cortas, ambas han probado ser efectivas para disminuir el fósforo a los niveles indicados y reduciendo, además, los requerimientos de quelantes de fósforo9, 10.

257

Manejo de Metabolismo Mineral ÓseoFi

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258


Quelantes de Fósforo Orales (Oral Phosphate Binders – OPBs)Los quelantes de fósforo orales (OPBs) son utilizados para reducir la absorción sistémica del fósforo de la dieta cuando se toman con las comidas o tentempiés. Si la restricción dietética no es su� ciente para controlar el fósforo o mantener los niveles de PTH entre el rango indicado, se deberían prescribir OPBs.

• La guía 3 de la KDOQI Guías de Práctica Clínica enfatiza la importancia de empezar a controlar el fósforo mucho antes de que el paciente necesite diálisis

• En el estadio 4 de la ERC, el control del fósforo es generalmente alcanzable a bajas dosis de OPBs debido al curso de excreción del fósforo por los riñones. Las características deseadas del OPB ideal se muestran en la tabla 3

Actualmente, ninguno de los OPBs disponibles reúne todos los criterios para ser un OPB ideal. En algunas áreas, implicaciones � nancieras impactan en la capacidad para prescribir la gama completa.

Tabla 3: Características de quelante oral del fósforo ideal

• Alta a� nidad para los quelante de fósforo• Poca medicación o poca carga de comprimidos requerida• Quelante rápido de fósforo• Baja solubilidad• Baja absorción sistémica• No tóxico• Dosis formada de consistencia oral agradable –animar a

los pacientes a concordance• Coste-efectividad• Los resultados en los datos clínicos sugieren la

supervivencia como ventaja

259


• En el estadio 5 de la ERC la preferencia del paciente (número y tamaño del quelante, comprimido o cápsulas), concordancia, enfermedades comórbidas, los efectos adversos, coste-e� ciencia, e� cacia y la limitación de la ingesta total de calcio diaria son factores a considerar cuando se prescribe un OPB

Hay varios OPBs disponibles para tratar la hiperfosfatemia en pacientes con ERC. Mientras que todos son generalmente efectivos tienen ciertas ventajas y desventajas que están resumidas en la tabla 4. Recientes investigaciones revelan que el 25% de los pacientes tienen di� cultades con sus OPBs y comúnmente las razones citadas incluyen el tamaño, sabor, capacidad para tragar o masticar y dudas en cuanto a la e� cacia11.

AluminioEl hidróxido de aluminio ha sido utilizado como OPB durante varias décadas y es muy efectivo controlando los niveles de fósforo. Su uso se limitó en la práctica después del reconocimiento de serios efectos secundarios asociados a la acumulación de aluminio. Estos incluyen osteomalacia, encefalopatía, miopatía, hipoparatiroidismo y anemia con resistencia de los agentes estimulantes de la eritropoyesis.

• Las guías KDOQI6 recomiendan el uso de aluminio como OPB como terapia de rescate en pacientes con hiperfosfatemia refractaria sólo durante un periodo de 4 semanas

• Los niveles de aluminio en plasma deberían ser medidos cuidadosamente en pacientes en diálisis que continúan recibiendo quelantes que contienen aluminio

• El aluminio debe ser retirado si la concentración de aluminio en sangre sobrepasa 2.2 �mol/L (60 �g/L) o si la concentración de aluminio en sangre se duplica

260


Quelante de fósforo

Nombre comercial Ventajas Desventajas

Sales de Aluminio

Alu-Cap Sin calcioAlto e� cacia

reguladora a pesar del pH

Bajo costeModerada carga del

comprimido

Riesgo de toxicidad de aluminio

Requiere frecuente monitorización – Coste

extra

Calcio Carbonato

Calcichew Sin aluminioModerada e� cacia

reguladora Bajo coste

Moderada carga del comprimido Masticable

Calcio contenido – riesgo potencial de hipercalcemia y

ectópica calci� caciónPTH sobre supresión

GI efectos secundariosE� cazmente

dependiente al pHCalcio acetato

Phosex Sin aluminioMás alta e� cacia que calcichew/sevelamer

Moderado costeMás baja carga de calcio que el calcio

carbonato

Contenido de calcio – riesgo potencial

de hipercalcemia y ectópica calci� cación, PTH sobre supresiónEfectos secundarios

gastrointestinalesComprimidos grandes,

formulación no masticable

Sevelamer Renagel Sin aluminio y sin calcio

No GI absorciónModerada e� cacia

Reducir total y colesterol LDL

CaroAlta carga del comprimido

Comprimidos grandes, formulación no

masticableEfectos secundarios

gastrointestinales Se envuelve de mucha

vitamina solubleLanthanum carbonato

Fosrenol Aluminio y calcio libreMínima GI absorciónAlta e� cacia total a

través del rango de pH Formulación masticableAgradable

Baja carga del comprimido

CaroGI efectos secundarios

Tabla 4: Resumen actual disponible de quelantes orales de fósforo autorizado por UK

261


La guía KDOQI recomienda que se midan los niveles de aluminio en sangre por lo menos anualmente y cada tres meses en pacientes que estén recibiendo quelantes que contengan aluminio.

Quelantes Orales de Fósforo que contienen CalcioEl carbonato cálcico fue introducido en 1980 como el principal OPB para reemplazar los quelantes con base de aluminio. Junto con el acetato de calcio, los quelantes de fósforo compuestos por calcio (CBPB) se convirtieron en los principales quelantes para controlar los niveles de fósforo en sangre.

CBPB fue bien recibido por su capacidad de quelar el fósforo y proporcionar suplementos de calcio. Esto pasó en un momento en el que la hipocalcemia coexistía frecuentemente con la hiperfosfatemia conduciendo a altos niveles de PTH. El objetivo del tratamiento era incrementar los niveles de calcio en sangre y controlar los niveles de fósforo.

El uso de CBPB se ha limitado debido al exceso de absorción de calcio.

• KDOQI6 recomienda que la dosis total de calcio elemental (incluyendo el calcio de la dieta) no debe exceder 2,000 mg por día. La dosis total de calcio elemental aportado por los CBPB no debe exceder 1,500 mg por día. Esto es equivalente a seis tabletas de calcio acetato (Phosex®) o tres tabletas de calcio carbonato (Calcichew®). Esto efectivamente restringe la prescripción de CBPB

La absorción de calcio ha sido recientemente remarcada como un problema clínico debido a la observación del incremento de la calci� cación vascular en pacientes que reciben diálisis que son tratados con CBPB. Cualquier exceso en la ingestión de calcio no es amortiguado por el hueso de forma efectiva y como el riñón es incapaz de excretar el exceso, se acumula el calcio. El exceso de calcio no está únicamente en la sangre y por lo tanto los niveles sangre no representan el verdadero exceso de calcio al que los tejidos están expuestos. Cualquier

262


carga adicional de calcio queda disponible para ser depositada en un tejido blando, especialmente si el nivel de fósforo se mantiene elevado.

• Los CBPB no se deben utilizar en pacientes con hipercalcemia o aquellos que tengan calci� cación vascular

• En bajo recambio óseo (PTH < 150 pg/ml) la opción es un quelante de fósforo que no contenga calcio ni aluminio ya que estos pacientes tienen problemas para incorporar una carga de calcio en sus huesos y por lo tanto tienen un riesgo elevado de calci� cación de tejidos blandos. El riesgo de hipercalcemia está más elevado si los CBPB se usan junto con esteroles de vitamina D activada que incrementan la absorción de calcio desde el intestino

Sevelamer Hidroclorido (Renagel®)Sevelamer (Renagel®) es un OPB que no contiene calcio ni aluminio que quela el fósforo sin administrar calcio simultáneamente y por lo tanto permite el manejo del fósforo separado del manejo del calcio. Ha sido demostrado que el Sevelamer reduce la progresión de la calci� cación vascular en los pacientes en hemodiálisis12. El Sevelamer está asociado a efectos adversos gastrointestinales, ingesta de muchos comprimidos y un alto coste que ha limitado su uso en algunos países europeos. Los efectos adversos gastrointestinales se pueden mejorar tomando el Sevelamer después de 3-4 bocados de comida. Actualmente se ha aprobado el uso de Sevelamer en la 5ª fase de ERC en pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, en periodo de pruebas para evaluar su uso en la fase 4 de la ERC.

Lanthanum carbonato (Fosrenol®)Lanthanum carbonato (Fosrenol®) es de reciente incorporación a las terapias quelantes que no contienen aluminio ni calcio

263


que ofrece unas capacidades potentes y efectivas similares a las observadas con los que contienen aluminio. Las dosis más utilizadas de Lanthanum carbonato son 750 mg con cada comida con un máximo de 3,750 mg por día. Lanthanum carbonato necesita ser tomado hacia el � nal de la comida o directamente después de comer y debe ser masticado antes de tragarlo. No tiene ningún sabor y tomar el quelante con la comida reduce la necesidad de líquido. Ya que sólo se toma una tableta, otra ventaja es que el paciente se adhiere mejor al tratamiento.

Vitamina D sterolesLa de� ciencia de vitamina D se desarrolla pronto en la ERC y es progresiva. La vitamina D se encuentra en algunos alimentos pero la mayor parte se absorbe desde la acción del sol en la piel. La vitamina D es inerte cuando se absorbe y necesita ser activada a través de una serie de acciones en el riñón y en el hígado antes de poder ser utilizada. La vitamina D quela el receptor de la vitamina D en las células paratiroideas causando una reducción en la producción de PTH. La vitamina D incrementa la absorción de calcio y fósforo desde el intestino delgado, y es necesaria para un efectivo intercambio óseo. La de� ciencia de vitamina D contribuye a la osteomalacia.

Actualmente, las concentraciones en sangre de vitamina D no se miden rutinariamente en la ERC avanzada debido a su complejidad y alto coste. La administración de suplementos de vitamina D está guiada por los niveles de calcio, fósforo y PTH en sangre. El control cuidadoso de estos niveles es requerido para asegurar dosis apropiadas de vitamina D evitando en todo momento un exceso o inadecuada supresión de PTH que conllevaría a un alto riesgo de enfermedad ósea. Pequeñas dosis diarias de vitamina D como el calcitriol y alfacalcidol pueden ser todo lo que se requiera por la mayoría de pacientes. Las dosis pueden ser incrementadas en

264


presencia de SHPT siempre que el producto calcio fosfato esté controlado. Es necesario prestar atención al uso de CBPB y los niveles de calcio en el líquido de diálisis cuando se usan altas dosis de alfacalcidol, ya que hay un riesgo de hipercalcemia. Altas dosis de alfacalcidol promueven la absorción del fósforo de la dieta.

En ciertas circunstancias es apropiado administrar dosis de vitamina D cuando el paciente está en hemodiálisis. La dosis oral post diálisis es un método sencillo que asegura la adherencia al tratamiento. Las dosis endovenosas se reservan para pacientes en hemodiálisis que requieren altas dosis de vitamina D o un análogo de vitamina D.

Cinacalcet (Mimpara®)A pesar del tratamiento con OPBs y el activado de vitamina D esteroles, el hiperparatiroidismo secundario (SHPT) puede ser progresivo en los pacientes en diálisis. Con el progreso de la enfermedad renal, la sensibilidad del calcio-detector al receptor principal de células paratiroides de calcio se reduce. Cinacalcet es un agente calcimimético (ej. imitador de los efectos del calcio) que aumenta la sensibilidad del calcio-detectando el receptor de iones calcio extracelular, de ese modo inhibe el liberador de la PTH. Cinacalcet está autorizado para ser utilizado sobre el SHPT en pacientes con ERC que mantienen terapia de diálisis. La dosis inicial del tratamiento es de 30 mg una vez al día y ajustando la dosis de 2-4 semanalmente como máximo 180 mg diariamente hasta alcanzar los niveles � jados de iPTH entre 150-300 pg/ml (15.9 y 31.8 pmol/L).

Cinacalcet se adhiere a la proteína plasmática y no se elimina por la diálisis y alcanza el máximo efecto inhibidor de la secreción de PTH entre las 2-6 horas después de la dosis. Los niveles de calcio requieren monitorización cuidadosa para evitar posibilidades de hipocalcemia. Si la hipocalcemia se desarrolla, entonces la vitamina D esteroles puede prescribirse

265


también como CBPB. Náusea es reconocida como un efecto adverso relacionado al tratamiento con cinacalcet. Este efecto adverso se puede minimizar tomando la medicación con la comida y por la noche antes de acostarse. La diarrea al principio del tratamiento y en el posterior incremento también puede ocurrir, pero tiende a desaparecer en pocos días. Es importante reiterar la necesidad de continuar el tratamiento aún cuando los niveles � jados de PTH hayan sido logrados para así conservar los efectos.

ParatiroidectomiaDesde el 2000 la incidencia de paratiroidectomías se ha incrementado en los Estados Unidos a pesar de un mayor número de estrategias disponibles en tratamientos para manejar los trastornos minerales óseos. El procedimiento es generalmente seguro pero es aproximadamente 3 veces más elevado el riesgo de muerte post operación comparándolo a la no cirugía para los primeros 30 días15. Después de 19 meses más o menos, parece existir una pequeña ventaja de supervivencia la cirugía comparándola con los pacientes con enfermedad severa que no han optado por la cirugía. En el hiperparatiroidismo severo, la eliminación total o parcial con cirugía de la glándula paratiroidea puede ser necesaria. Los pacientes seleccionados para cirugía de paratiroides deben ser previamente tratados con una dosis elevada del análogo de la vitamina D y deben ser monitorizados cuidadosamente en el post operatorio por el peligro de desarrollar cuadro de hipocalcemia resultante del síndrome del ‘hambre óseo’.

Gestión conservadoraEs esencial que la personas con ERC sean cuidadosamente monitorizadas incluso si han escogido no recibir diálisis. La utilización de quelantes de fósforo por lo tanto estaría contemplado para personas con ERC las cuales han elegido la gestión conservadora, con una efectiva gestión

266


de síntomas. Los bene� cios del tratamiento con quelantes de fósforo frente a las complicaciones tales como el picor deberían estar equilibrados contra la carga de la terapia adicional de una persona orientada hacia el � nal de su vida. En etapas realmente terminales, el tratamiento con quelantes no es usual debido a la progresión de síntomas urémicos y la pérdida asociada de apetito.

Perspectiva del paciente tomando quelantes de fósforo oralesConseguir los objetivos de fósforo que el paciente requiere está en conformidad/concordancia con el régimen terapéutico. Los pacientes con ERC están a menudo tratados de multitud de problemas todos con requerimiento medicamentoso. La inclusión de OPBs puede añadirse a la larga lista de restricciones.

Olvidar tomar los OPBs parece ser bastante frecuente. Por ejemplo, la incertidumbre de que un quelante es necesario en la comida o en un tentempié, la familia ocupada y la vida social, el desarrollo de malos hábitos -o la negligencia del desarrollo de buenos hábitos- el no observar efectos inmediatos conlleva a una inconsistente adherencia al tratamiento. La prioridad ofrecida a otras medicaciones sobre OPBs también puede ser un factor determinante. El no conocer su� cientemente las consecuencias de no tomar los OPBs también puede jugar un papel importante. Una reciente investigación sobre el conocimiento de los pacientes sobre las consecuencias del elevado fósforo revelan que la mayoría sabían identi� car las consecuencias que impactan en su calidad de vida, de las cuales el picor fue la de mayor queja, pero unos pocos aumentaron su preocupación respecto a la salud de su sistema cardiovascular11.

Gestión estratégica de mejora de resultadosEs particularmente importante hacer hincapié en que la gestión del equilibrio del fósforo esté asociado al paciente

267


como el mayor “cuidado” requerido para in� uir sobre el equilibrio sustituido fuera del riñón y por consiguiente fuera del control del médico clínico. La gestión e� caz y acertada requiere excelente adherencia a las restricciones en la dieta y tratamiento farmacológico por parte del paciente. Esto puede estar reforzado desarrollando protocolos claros para el tratamiento y mejorando la educación del paciente.

Se aconseja el desarrollo de protocolos por el equipo multidisciplinar (nefrólogo, enfermeras, dietista y farmacéutico) para asegurar un oportuno y apropiado uso de OPBS y análogos de vitamina D para los pacientes en diálisis.

El apoyo y la educación del paciente es fundamental para un tratamiento efectivo. Proporcionar a los pacientes información escrita tal como el resultado de la analítica sanguínea, y su signi� cado, puede ayudar a los pacientes a entender la importancia de la gestión del calcio y el fósforo y por ello la importancia de tomar bien la medicación.

Puntos claves• Los desórdenes del metabolismo mineral son compli-

caciones comunes en la ERC• Los desórdenes del metabolismo mineral puede llevar

a incrementar la morbilidad y mortalidad a pesar de la edad del paciente

• Las estrategias del tratamiento son complejas como se demuestra a través del pobre éxito mundial de las estándares KDOQI

• Todos los quelantes del fósforo tienen desventajas incluida la di� cultad de la adherencia al tratamiento por el paciente

• El trabajo en equipo está enfocado para mejorar el control del metabolismo mineral consiguiendo esperanzadores resultados

268


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271

Manejo de la Diabetes

272



• Adquirir conocimientos y comprender como la diabetes mellitus afecta a la función renal y los tratamientos de la ERC

• Comprender los efectos que el deterioro de la función renal tiene sobre el control de la diabetes

• Conocer mejor distintos tipos de tratamientos para la diabetes que pueden ser usados en la ERC en fase 4-5

Introducción

La Diabetes Mellitus es la causa principal que puede llevar a la fase � nal del fallo renal en el mundo occidental, está estimado que hasta el 46% de los casos de diálisis en los Estados Unidos es debido a la diabetes1. Según el Registro Europeo de Diálisis y Trasplante de 2004 el porcentaje de personas con diabetes como principal causa de un fallo renal variaba de un 4.6% en Finlandia hasta un 45.2% en Austria2. La incidencia de diabetes está aumentando rápidamente y es por ello que el número de personas con diabetes que requerirán diálisis aumentará. La persona con diabetes que llega a una fase � nal de la enfermedad renal (ESRD) seguramente tenga otras complicaciones signi� cativas relacionadas con la diabetes tales como complicaciones microvasculares y macrovasculares. Pudiendo aparecer en

273


las diabetes que son difíciles de controlar su tratamiento y los problemas de adaptación a la diálisis. El cuidado y manejo de las personas con diabetes requiere una preparación para diálisis y el tratamiento para la ESRD tiene unas características especiales y requiere unas consideraciones especiales. Existen tres tipos principales de diabetes que son signi� cativas en la ERC:

¿Qué es la Diabetes Mellitus?

La diabetes Mellitus es la condición que resulta de tener unos niveles crónicos de glucosa alta en sangre (hiperglucemia) debido a un dé� cit de insulina, resistencia a la insulina o a una combinación de ambos factores.

Diabetes Tipo 1 - resulta de la destrucción de las células que producen la insulina, principalmente por la destrucción autoinmune de las células pancreáticas beta. Las personas con diabetes tipo 1 son dependientes de las inyecciones de insulina para sobrevivir al no producir su propia insulina.

Diabetes Tipo 2 - representa a la mayoría de los casos de diabetes (90-95%) y resulta de una mezcla de dé� cit de insulina y una resistencia a la insulina. El nivel de hiperglucemia es usualmente menos severo y puede controlarse inicialmente con una combinación de un cambio de estilo de vida y medicación oral. De todas maneras si la enfermedad avanza se necesitan inyecciones de insulina para controlar los niveles de glucemias. Los cambios de estilo de vida tales como la obesidad y una vida sedentaria contribuyen a aumentar el riesgo de desarrollar la diabetes tipo 2 al igual que los factores genéticos y étnicos.

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Diabetes post-trasplante - es una forma de diabetes tipo 2 que aparece al poco del trasplante y normalmente se acelera con la medicación usada post trasplante como los corticoides y las medicaciones anti rechazo.

Bene� cios de un buen control de la glucemia en sangre

Los datos de supervivencia de personas con diabetes que requieren una terapia renal sustitutiva es más pobre y bajo que las personas que no tienen diabetes. La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte contabilizada en más de la mitad de los casos de mortalidad3.

Grandes estudios sobre la diabetes, han demostrado que si se puede mantener el control de la misma sobre unos valores normales, el riesgo de complicaciones macrovasculares y complicaciones microvasculares como enfermedades oculares y nerviosas, pueden reducirse signi� cativamente4,5. Sin embargo tales estudios raramente incluyen personas con estadio � nal de la insu� ciencia renal. Por lo tanto la evidencia de los bene� cios sobre un buen control de la diabetes en esta población es limitada. Los estudios han demostrado sin embargo, que un mal control de la glucemia es un predictor de mortalidad en pacientes diabéticos y por tanto el buen control de la glucemia debería ser una prioridad del cuidado6.

Midiendo el control de la Diabetes

La HbA1c que se asocia con los mejores resultados en los pacientes de diálisis no se ha establecido. Las guías de K/DOQI sugieren un objetivo del 6-7% pero no por debajo7.

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La monitorización de la glucosa en casa- el auto control de la glucosa en sangre mediante el glucómetro es una buena manera de monitorizar a diario las � uctuación de los niveles de glucosa en sangre, sin embargo en estadios 4-5 de ERC los resultados de los tests en casa pueden verse afectados por los niveles elevados de urea, hematocritos bajos y

Diagnóstico de la Diabetes Post-trasplanteLos síntomas de la diabetes y glucosa en sangre � 11.1 mmol (200 mg/dl)Glucosa en plasma en ayunas > 7 mmols (26 mg/dl)Glucosa en plasma a las dos horas de una sobrecarga de 75 g de glucosa � 11.1 mmol (200 mg/dl)Un resultado anormal debería con� rmarse por un segundo test otro día distinto, a menos que aparezcan síntomas severos de diabetes

Factores generales de riesgoEdadObesidadRaza y etnicidadHistoria familiar

Factores de riesgo especí� cos en el periodo post-trasplanteCruce de la HLA y características del donanteInfecciónMedicación- glucocorticoides, inhibidores de la calcineurina

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maltosa usada en algunos líquidos de diálisis. Es esencial comprobar con los fabricantes si existen interferencias especí� cas con el glucómetro antes de usarlo con este grupo de pacientes.

¿Qué tipo de tratamiento renal es el mejor para las personas con diabetes?

La elección de la modalidad de diálisis en diabetes dependerá de los factores similares a aquellos de la población no-diabética, sin embargo, hay que tener en cuenta algunas consideraciones. Por ejemplo si una persona tiene unas complicaciones avanzadas por ejemplo, problemas vasculares y neuropatías periféricas, esto puede afectar a la tolerancia de las grandes cantidades de líquidos de la hemodiálisis y por tanto serán más candidatos a la diálisis peritoneal. Mientras aquellos con problemas oculares que estén impedidos visualmente, pueden ser incapaces de manejarse con la diálisis peritoneal. La evidencia de los estudios investigados sugiere:

• El trasplante de riñón o riñón/páncreas debería ofrecerse a todos los pacientes con diabetes. La supervivencia de los pacientes de 5 años después de un trasplante en pacientes diabéticos se ha demostrado que es del 75-83%1

• Los bene� cios de la DP sobre la hemodiálisis en los diabéticos es incierta con una supervivencia no estadísticamente signi� cativa entre las dos modalidades

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El efecto del deterioro de la función renal sobre el control de la Diabetes

Al deteriorarse la función renal, hay una reducción de la degradación de la insulina. Los riñones juegan un papel muy importante en el metabolismo de la insulina. Cuando ha habido una reducción sustancial de la eGFR hay a menudo una reducción drástica en el aclaramiento de la insulina aumentando el riesgo de severas hipoglucemias que aparecen si las dosis de insulinas no se ajustan. A menudo es necesario reducir la dosis de insulina o la medicación e incluso en la diabetes tipo 2 para ambas cosas. Las náuseas y la reducción del apetito asociado con el avance de la insu� ciencia renal también puede signi� car que la ingesta de las calorías están disminuidas y por lo tanto hay que reducir el tratamiento de la diabetes. El efecto en el individuo variará dependiendo de varios factores tales como la ingesta de la dieta, presencia de otras complicaciones diabéticas y los tipos de tratamientos que están prescritos. Se requiere un estudio integrado multidisciplinar para minimizar los problemas y mantener un control adecuado de la diabetes.

El efecto de la terapia renal sobre el control de la diabetes

La transición hacia una terapia renal sustitutoria requerirá una revisión cuidadosa del tratamiento de la diabetes para minimizar el impacto que ésta podría tener sobre el control de la glucosa en sangre. Esta revisión se lleva a cabo mejor por un enfermero especialista en diabetes o un médico para optimizar las opciones del mejor tratamiento.

La glucosa en sangre se verá afectada por la terapia renal sustitutoria de la siguiente manera:

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Diálisis Peritoneal - los pacientes dializados con la carga de glucosa convencional del líquido peritoneal tiene un riesgo de pobre control sobre la diabetes pues la glucosa puede ser absorbida llevando a un alto intercambio de los niveles glucosa en sangre. La medicación antidiabética debe aumentarse como consecuencia de esto. Sin embargo si se come poco y se reduce la ingesta, la cantidad total de glucosa absorbida puede no implicar unas alteraciones signi� cativas de los niveles de glucosa en sangre.

Hemodiálisis - las hemodiálisis normalizan los niveles de glucosa en sangre y por lo tanto las hipoglucemias durante o post diálisis pueden ser un problema. Las personas con diabetes tienen una alta incidencia de enfermedades vasculares periféricas y por lo tanto el acceso vascular para la hemodiálisis puede ser un problema que requiera una atención más cercana. Los pacientes diabéticos con neuropatías autonómicas son más propensos a tener episodios de hipotensión durante las diálisis.

Diabetes Mellitus post-trasplante - las nuevas diabetes post-trasplante han estado unidas a mayores valores de enfermedades cardiovasculares e infecciones y es una causa mayor de morbilidad y mortalidad. La incidencia exacta de diabetes post-trasplante es difícil de determinar a causa de las de� niciones variadas usadas para clasi� carla, pero se estima que aparecen en un 9%, 16% y 24% a los 3, 12 y 36 meses respectivamente del trasplante9. Aparece como resultado de la medicación usada en el trasplante como los corticoides y la mediación de rechazo en aquellos individuos predispuestos a desarrollar la diabetes en un futuro. En los pacientes con la diabetes establecida post-trasplante el tratamiento puede afectar al control de la glucosa en sangre

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y llevar a una hiperglucemia. El uso de los glucocorticoides afectan típicamente a los niveles postpandriales de la glucosa en sangre, particularmente en el � nal del día donde los niveles de la glucosa en sangre pueden estar ligeramente elevadas.

Objetivos del tratamiento en la Diabetes con ERC 4-5

En una persona en avanzada ERC existen dos objetivos claves de tratamiento de la diabetes:

1. Prevenir mayor daño de la enfermedad micro y macrovascular

2. Permitir una diálisis adecuada o recuperarse de la cirugía del trasplante dependiendo de la elección de la terapia renal sustitutoria

Opciones de tratamiento para los diabéticos en tratamiento renal sustitutivo

Control de la dieta - una dieta sana equilibrada baja en carbohidratos re� nados (ej. azúcar) es la recomendada para la diabetes. Cuando se presenta la ERC en fase 4 o 5 las restricciones de la dieta son complejas y los consejos de un dietista especialista deberían revisarse para permitir a la persona combinar varios aspectos de las recomendaciones dietéticas.

Medicación oral - la mayoría de la medicación que se usa para controlar la diabetes pueden llegar a ser contraproducentes en las fases 4-5 de la ERC o las dosis necesitan ser reducidas.

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Contraindicaciones Usar con precaución

Biguanidasej. Metformina

Sulfonilureasej. Gliclazida, Glipizida, Glyburida,

Glimepirida

Reducción de la dosis requerida habitualmente

Alpha-Glucosidasa ej. Acarbosa

Meglitinidas ej. Repaglinida, Nateglinida

Riesgo de hipoglucemiaThiazolidinedoines

ej. Rosiglitazona, Pioglitazona

Riesgo de edema y contraindicado en fallo cardiaco

Insulina - la insulina es el único tratamiento que puede ser usado en el tratamiento de la diabetes tipo 1 y ser necesario en la diabetes tipo 2 si las pastillas no pueden usarse si éstas están contraindicadas en la Insu� ciencia renal Crónica. La elección del régimen dependerá de la elección personal y su circunstancia.

Régimen de insulina Ejemplo

Bolo basal/tratamiento multi-inyección

Uno o dos pinchazos por día de una insulina de larga duración, con un

pinchazo a media mañana con insulina de corta duración

Dos veces al día de insulina mixta

Una inyección de insulina de larga y corta duración dos veces al día

en el desayuno y en la cena

Insulina basalUna o dos inyecciones por día de insulina basal. Usualmente en combinación con

antidiabéticos orales en la diabetes tipo 2

Insulina con las comidas solamente

Una inyección de insulina de corta duración que se da con las comidas. No adecuadas para usarla en la diabetes

tipo 1

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Diálisis peritoneal - para ayudar a mantener el control de la glucosa en sangre en diálisis peritoneal existen dos opciones:

• Usar líquidos de diálisis carbohidratos- los líquidos de diálisis pueden usarse que no contengan glucosa y por lo tanto tengan un efecto mínimo sobre el control de la glucosa

• Icodextrina es una maltosa que realiza una ultra� ltración similar a la glucosa sin causar elevación de los niveles de la misma

• Soluciones de aminoácidos, usar las proteínas para inducir la � ltración en vez de la glucosa

• Combinar los tratamientos de la diabetes para aumentar los niveles de glucosa en sangre- el régimen de insulina o las pastillas que el paciente está tomando necesita ser revisado para asegurarse de que el aumento de glucosa en sangre es a consecuencia del líquido de diálisis si ésta contiene glucosa

o Régimen multi inyección- un régimen multi-inyección en el cual una insulina de larga duración se aplica con la comida principal, la insulina de acción rápida es la opción de elección pues permite la acción rápida de la insulina para actuar sobre los carbohidratos de la glucosa extra que hay en los � uidos del líquido de diálisis

o Insulina intraperitoneal- los pacientes tratados con DP de manera ambulatoria pueden ser tratados con insulina intraperitoneal (IP). Esto es donde la insulina es inyectada en los líquidos de diálisis y

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absorbidas mediante el peritoneo mejor que de manera subcutánea

Las ventajas de la insulina IP son:• No hay inyecciones subcutáneas• La insulina puede ser absorbida mejor pues

se absorbe por la vena portal la cual imita a la acción de la insulina pancreática

• Se da una infusión continua de insulina

Las desventajas de la insulina IP son:• Fuentes potenciales adicionales de bacterias

del líquido de diálisis• Se necesitan grandes dosis de insulina

Hemodiálisis

La hemodiálisis normaliza los niveles de glucosa en sangre y puede llevar a hipoglucemia durante o después de la hemodiálisis. Los líquidos de diálisis que contienen

Recuerde- si el � uido de intercambio de la DP se cambia

a una bolsa con mayor o menor carga de glucosa, el

tratamiento de la diabetes también debe de ajustarse

al mismo tiempo para minimizar el impacto de los

niveles de glucosa en sangre y que éstos lleguen a

ser demasiado altos o bajos

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glucosa reducen el riesgo de disminuir la glucosa en sangre durante la hemodiálisis sin embargo la insulina puede que necesite ser ajustada. No hay una opinión consensuada sobre la mejor propuesta para usar y alcanzar el control de la glucemia en los pacientes de diálisis sin embargo las guías K/DOQI sugieren que nunca el tratamiento de insulina y las preparaciones de la misma deberían hacerse10. Un tratamiento de multi-inyección permitirá ajustar la insulina antes de las comidas para compensar la reducción de la glucosa durante la sesión de diálisis y por lo tanto dar mayor � exibilidad.

Diabetes post-trasplante (PTD)

Un paso más amplio se recomienda para el tratamiento de la PTD comenzando con medidas de estilo de vida, seguidas por medicación oral y entonces, si lo requiere tratamiento con insulina. El ajuste de la terapia inmunosupresiva para mejorar el control de la glucosa en sangre tiene que valorarse contra el riesgo de rechazo11.

Manejo conservador/Retirada de RRT

Si el paciente opta por un manejo conservador o dejar la terapia renal sustitutoria, la prioridad en la diabetes será tratar y controlar los síntomas. Ésta necesita ser revisada de manera individual pero generalmente los tratamientos para la diabetes deberían ser continuos para evitar los síntomas de hiperglucemia como sed, letargo y pérdida de peso. Si el apetito disminuye y se reduce la ingesta de calorías la mediación para la diabetes puede reducirse para evitar la hipoglucemia.

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¿Qué tipo de cuidado debería tener una persona con diabetes?

• Revisión regular de la vista- al menos anualmente pero más a menudo si hay algún tipo de enfermedad presente

• Examen físico de los pies- al menos anualmente pero más frecuentemente si hay problemas como neuropatías o heridas en los mismos

• Revisión de la medicación diabética al comienzo de la terapia renal sustitutoria y ante cualquier cambio en el tratamiento de la diálisis

• Ayuda de un dietista especialista sobre consejos como combinar los consejos de la diabetes y los renales

• Tratar los factores de riesgo cardiovasculares incluyendo la hiperlipidemia y la hipertensión

Resumen de los puntos clave

• La diabetes es la causa principal de la fase � nal en la enfermedad renal en el mundo occidental

• Cuando la enfermedad renal se establece, la diabetes puede ser difícil de controlar

• Las terapias renales sustitutorias pueden afectar adversamente el control de la diabetes

• Es necesario ajustar con cuidado la medicación de la diabetes para evitar problemas

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Editoras Karen Jenkins Althea Mahon · 6 Enfermedad Renal Crónica: Guía de Práctica Clínica...

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