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E D I T O R I A L

Apreciada/os socia/os,

Reemprendemos nuevamente la edición de nuestra revista;un espacio dedicado a compartir conocimiento especializado enel cuidado oncológico, además de contribuir en la actualizacióny desarrollo de la competencia enfermera.

Nos enfrentamos a nuevos retos, el aumento de la incidenciay prevalencia del cáncer, la diversidad y dimensiones de lasnecesidades de los pacientes y sus cuidadores, las expectativas deatención, los avances tecnológicos y del conocimiento, elimpacto social, económico, etc. Son factores que en los últimostiempos han ido evolucionando y cambiado muy rápidamente.Por tanto, estamos ante un escenario que precisa de nuevosenfoques para poder ofrecer una respuesta integral e integrada,efectiva y eficiente. Una respuesta global que precisará cambiosy flexibilidad en la organización de los diferentes ámbitos ydispositivos sanitarios, la prevención, la asistencia, lainvestigación y la formación pre y postgraduada. Por tanto,estamos ante nuevas formas de organización que demandan unaalta competencia y especialización de todos los profesionalesinvolucrados en el proceso de atención oncológico, así comonuevas formas de ejecución de los roles profesionales. En estecontexto, la/os enfermera/os oncológica/os debemos contribuir,en el marco de la multidisciplinaridad, con nuestrosconocimientos y capacidades.

La Revista de Enfermería Oncológica pretende reflejar estasnuevas situaciones y experiencias que ya se están dando enmayor o menor medida, mediante vuestras aportaciones. Nosiniciamos con este ejemplar dedicado monográficamente a lanutrición del paciente con cáncer, uno de los aspectos másrelevantes para nuestros pacientes en el que el cuidadoenfermero es fundamental. Este número recoge todas lasaportaciones que se hicieron en el Curso de Nutrición paraEnfermería Oncológica realizado por Novartis Medical Nutritiony celebrado en Barcelona el pasado Octubre.

Esperamos vuestra participación y sugerencias para que estemedio responda a las necesidades de nuestra profesión y haga-mos de él una de las publicaciones de referencia del cuidadooncológico.

Társila FerroPresidenta SEEO

Editorial

Enfermería Oncológica

Edita:Sociedad Españolade Enfermería Oncológica

www.seeo.org

[email protected]

Se prohibe la reproducción total oparcial, incluyendo fotocopias,grabaciones, etc, sin autorizaciónexpresa del editor. Las opinioneseditoriales o científicas que se emitancon forma comprometen exclusiva-mente la responsabilidad del autor.

Directora: Társila Ferro García

Comité Editorial:José Alfonso Álvarez RodríguezMª de la Concepción Reñones CregoPedro de Seras LedesmaÁngeles Hurtado DomínguezMª Ángeles Aznárez ArroyoRosa Isabel Escamilla PastorGloria de Gregorio ArizaMª Felisa Marco ArbolíManuel Olivares Cobo

Diseño y realización:Gráficas ALSEArcipreste de Hita, 324004 León

ISSN: 1576-5520Depósito Legal: V-1194-2000

NH-14760

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I N T R O D U C C I Ó N

El objetivo de esta publicación es hacer extensivo, a todos losprofesionales del colectivo, los conocimientos que se impar-

tieron en el Curso de Nutrición para Enfermería Oncológica quetuvo lugar en Barcelona el pasado 28 y 29 de octubre.

El Curso evidenció la importancia que tiene el estado nutri-cional del paciente oncológico a lo largo de todo el proceso dela enfermedad, y proporcionó un intercambio de experiencias enlos cuidados, entre los diferentes grupos participantes.

En primer lugar Társila Ferro, presidenta de la Sociedad deEnfermería Oncológica, posicionó a la enfermería a lo largo detodo el proceso del paciente oncológico, desde la intervenciónprecoz hasta los tratamientos y resolución final. Evidenció laimportancia del rol de la enfermera con el paciente, con los fami-liares y con el resto del equipo terapéutico. Nos explicó la impor-tancia de desarrollar las capacidades de planificar, generar estra-tegias y mantener un actitud integradora en el equipo, siemprerecordando la visión integral del paciente que caracteriza alprofesional de la enfermería.

Pedro Pablo García Luna, médico especialista en nutrición,hace un repaso exhaustivo que va desde la prevención y las difi-cultades de todo el proceso para mantener un buen estadonutricional producidas por la propia enfermedad y/o sus trata-mientos, hasta las repercusiones que tiene no conseguir uncorrecto estado nutricional, tanto en la evolución de la propiaenfermedad como en la calidad de vida del paciente.

Mireia Arús, experta dietista, nos enseña a valorar el estadonutricional del paciente oncológico de una manera fácil, especi-fica y validada. También abordó la evaluación de la dieta delpaciente para evidenciar riesgos de déficit y carencias.

En la mesa redonda “Diferentes modelos de actuación en elcontrol nutricional del paciente oncológico” se presentaron tresejemplos de funcionamiento de tres centros hospitalarios:

Esther Villajosana, enfermera oncológica, desde su experien-cia personal en una Unidad Funcional de Atención Oncológica,nos explica el modelo de actuación del Institut Catalàd’Oncologia en el control del estado nutricional del pacienteoncológico.

Josefina Hernández, supervisora de oncología radioterápica,nos presenta el programa informático implementado en elHospital General Vall d’Hebrón, que apoya toda la actuación dela Consulta Externa de Enfermería con una sinergia automati-zada con la Unidad de Nutrición, para de esta forma poderprevenir y actuar de manera precoz en la nutrición de los pacien-tes que van a ser tratados y tratados con radioterapia.

IntroducciónCleofé Pérez-Portabella

Supervisora de la Unidad de Soporte NutricionalHospital General Vall d’Hebron

EnfermeríaO N C O L O G I C A

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Maribel Rihuete, supervisora de enfermería oncológica,desgrana la experiencia del Hospital Universitario de Salamancaen el tratamiento nutricional del paciente oncológico y su enfo-que integral, haciendo hincapié en le paciente, su familia y en laeducación necesaria para ambos.

Marta Anguera, enfermera y dietista experta en oncología,nos proporciona soluciones y consejos nutricionales para las dife-rentes etapas del tratamiento con quimioterapia.

Núria Mundó, experta dietista en el tratamiento nutricionaldel paciente con tratamiento de radioterapia, nos da a conocersoluciones para pacientes con mucositis y distintos tipos dedisfagia, aportando novedades respecto a nutrientes con efectosespecíficos.

Adela Máñez, gestora de casos, expone sobre el correctoabordaje de la diarrea y la enteritis rádica, sus consecuencias,prevención y tratamiento.

Natalia López-Casero, enfermera de unidad de cuidadospaliativos, nos explica la etiología de las nauseas, vómitos yestreñimiento, sus consecuencias y los cuidados a realizar.

Concepción Moreno, enfermera de unidad de nutrición, nosexplica la importancia de controlar la anorexia, la depresión y laastenia, proporcionando pautas para su prevención y cuidados.

Mª Ángeles Castro, enfermera de unidad de nutrición, nosenseña como modificar la dieta oral en cada situación, mante-niendo los aportes correctos y explicando su experiencia en eluso, forma y momento, de productos naturales y comercialescuyas características permiten mantener una alimentaciónconvencional segura. También nos enseña como utilizar lossuplementos nutricionales, sin que interfieran en el apetito delpaciente.

Luis Miguel Luengo, endocrinólogo, nos explica la interven-ción, actuación y beneficios de los nuevos nutriente como trata-miento de la caquexia del paciente oncológico.

Finalmente, Carmen Pérez, enfermera de unidad de nutri-ción, nos explica y aporta su propia experiencia en los cuidadosrelacionados con la nutrición enteral.

En conclusión, esta publicación tiene las características detratar un importante abanico de temas relacionados con la difi-cultad de nutrir y la importancia que tiene para mejorar la efec-tividad de los tratamientos y mantener al máximo la calidad devida. Identifica los puntos de ayuda y apoyo que una correctanutrición pueden proporcionar a los familiares y allegados delpaciente oncológico.

INTRODUCCIÓN

L a relación entre nutrición y cáncer es doble: porun lado una alimentación inadecuada puede

aumentar la incidencia de determinados cánceres(aproximadamente el 30-40% de los cánceres enhombres tiene relación con la alimentación, y hastael 60% en el caso de las mujeres) y por otro lado elpropio cáncer y sus tratamientos pueden inducir laaparición de malnutrición, que puede aparecer hastaen el 40-80% de los pacientes con cáncer en el cursode la enfermedad1.

También hemos de tener en cuenta que, en elmomento actual en que la obesidad es una epidemiamundial, el propio exceso de peso se ha convertidoen un factor a tener en cuenta en la génesis delcáncer, sobre todo en los de mama, próstata y endo-metrio, así como que la propia mortalidad de algu-nos tipos de cáncer (hígado, páncreas…) aumentacon la obesidad2. Se estima que en EE.UU. cada añose podrían evitar 90.000 muertes por cáncer si losadultos mantuviesen su peso por debajo de uníndice de masa corporal < 25 kg/m2.

El cáncer es una enfermedad de una gran impor-tancia sanitaria, no sólo por su enorme frecuenciasino por sus estragos sobre la calidad de vida delpaciente y su alta morbi-mortalidad. En España laincidencia aproximada de cáncer es de unos 320hombres y de unas 290 mujeres por cada 100.000habitantes; con una previsión de aumento defrecuencia del 30-40% a lo largo de los próximos 8años, pero con una mejoría de los índices de morta-lidad, principalmente por un mejor diagnósticoprecoz y un mejor tratamiento antineoplásico y desostén, dentro del que se encuentra el soporte nutri-cional.

PREVALENCIA DE LADESNUTRICIÓN EN ELPACIENTE ONCOLÓGICO

Apesar de la gran frecuencia con que aparece ladesnutrición en el paciente neoplásico, son muy

pocos los trabajos que hagan referencia a la preva-lencia o incidencia de malnutrición a lo largo de la

enfermedad. Los más clásicos son los del grupoamericano ECOG (Eastern Coopetarive OncologyGroup) de 19803 y el de Tchekmedyan de 19954. Enel primero Dewys y cols. estudiaron la perdida depeso en más de 3.000 pacientes oncológicos divi-diéndolos en 3 grupos según la frecuencia deperdida de peso (Tabla 1), criticándose que no inclu-yeran pacientes con tumores de cabeza y cuello queson de los pacientes en que la malnutrición es másfrecuente. Tchekmedyan estudió los síntomas nutri-cionales en 644 pacientes oncológicos de consultasexternas (Tabla 2), observando que en el 54% de lospacientes había disminución del apetito y que hastaen el 74% de los pacientes podía aparecer algúnporcentaje de perdida de peso.

Tabla 1: Frecuencia de Pérdida de Peso en pacientescon cáncer según tipo de tumor.

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M A L N U T R I C I Ó N Y C Á N C E R

Malnutrición y CáncerDr. Pedro P. García Luna, Juana Parejo Campos, José L. Pereira Cunill

Unidad de Nutrición Clínica, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

FRECUENCIA DE LA PÉRDIDA DE PESOSEGÚN EL TUMOR

Pérdida de peso enlos 6 meses previos (%)

Tumor Nº enf. 1-5% 5-10% >10% Total

Gástrico...............317 21% 31% 33% 85%Páncreas* ............111 29% 28% 26% 83%Pulmón

no micr. .........590 25% 21% 15% 61%Pulmón

microc............436 23% 20% 14% 57%Próstata .................78 28% 18% 10% 56%Colon ..................307 26% 14% 14% 54%LNH de alto

grado .............311 20% 13% 15% 48%Sarcomas.............189 21% 11% 7% 39%L. Aguda no

linfoblástica ....129 27% 8% 4% 39%Mama .................289 22% 8% 6% 36%LNH bajo grado...290 14% 8% 10% 10%

*Datos referidos a los dos últimos mesesLNH: linfoma no HodgkinL: leucemia

Adoptado de DeWys WD et al. Am J Med 1980; 69:491-497

Tabla 2: Síntomas Nutricionales en pacientes ambu-latorios con cáncer

Con estos dos trabajos clásicos se podría concluirque en el momento del diagnóstico más del 50% delos pacientes tienen algún tipo de problema nutricio-nal y que más del 75% han tenido perdida de peso.La malnutrición se presenta con más frecuencia en elcáncer de pulmón, de cabeza y cuello, de páncreas,de próstata y de estómago, y con menor frecuenciay severidad de pérdida de peso están las neoplasiasde mama o hematológicas y los sarcomas.

Recientemente en nuestro país se ha realizado elestudio NUPAC sobre evaluación del estado nutricio-nal en pacientes con Cáncer localmente avanzado ometastático, patrocinado por la SEOM (SociedadEspañola de Oncología Médica) y por la SENBA(Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada)entre otras sociedades, estudiándose 781 pacienteshospitalizados o en régimen domiciliario/ambulato-rio, durante los años 2001-2002. Se empleó comoprincipal test el VSG-GP (Valoración Subjetiva GlobalGenerada por el Paciente), y los resultados hanmostrado que el 42,25% de los pacientes teníananorexia, que el 52% presentaba malnutriciónsevera o riesgo de padecerla y que en el 83,6% delos pacientes con cáncer avanzado se requiere algúntipo de intervención nutricional.

CAUSAS DE DESNUTRICIÓN ENEL CÁNCER

Alo largo de este capítulo vamos a describir tresapartados: Los mecanismos básicos de desnutri-

ción en el cáncer; la caquexia cancerosa de formaespecífica; y por último describiremos las causas dedesnutrición en el paciente neoplásico (Tabla 3),

donde se refleja la gran complejidad de la desnutri-ción en el cáncer y cómo en muchas ocasiones casitodas las causas pueden estar presentes en unmismo paciente.

Tabla 3: Causas de Desnutrición en el pacienteneoplásico:

1- Relacionadas con el tumor:

1.1 Alteraciones mecánicas o funcionales delaparato digestivo

1.2 Alteraciones metabólicas1.3 Secreción de sustancias caquectizantes

2- Relacionadas con el paciente:

2.1 Anorexia y caquexia cancerosa2.2 Factores psicológicos

3- Relacionadas con el tratamiento:

3.1 Cirugía3.2 Radioterapia3.3 Quimioterapia

Mecanismos por los que aparecedesnutrición en el cáncer

Podemos diferenciar 4 grandes mecanismos porlos que puede aparecer desnutrición en el pacientecanceroso:

• Escaso aporte de energía y nutrientes• Alteraciones de la digestión y/o absorción de

nutrientes• Aumento de las necesidades • Alteraciones en el Metabolismo de los nutrientes

La Caquexia Cancerosa

Es un complejo síndrome que puede ser la causadirecta de casi una cuarta parte de los fallecimientospor cáncer y que se caracteriza por debilidad ypérdida marcada y progresiva de peso corporal,grasa y masa muscular (esquelética y cardiaca);anorexia y saciedad precoz; afectación rápida delestado general (rostro emaciado, piel pálida, rugosa,sin elasticidad, perdida del vello); alteraciones meta-bólicas (anemia, edemas, déficit vitaminas, altera-ción hidroelectrolíticas) y déficit inmunológico(mayor tendencia a infecciones). Los pacientesmantienen sus gustos alimentarios, pero ingierenmenor cantidad de alimento. Se ha estimado que el


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Disminución apetito 54% 59%Disminución ingesta 61% 67%Sobrepeso 14% 13%Peso normal 37% 33%Peso inferior al normal 49% 54%Pérdida de Peso:

Cualquier cantidad 74% 76%< 5% 15% 15%del 5-10% 22% 20%del 10-20% 26% 27%> del 20% 11% 15%

Síntomasen 644

Pacientescon cáncer

% Todoslos

Pacientes

% Pacientescon

EnfermedadDiseminada

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20 - 50% de los pacientes que padecen cáncer expe-rimentan caquexia y alrededor del 65-80% en la faseterminal de la enfermedad. La caquexia no soloaumenta la morbi-mortalidad, sino que disminuyeclaramente la calidad de vida del paciente oncoló-gico y además aumenta claramente el gasto sanita-rio. (Figura 1)

Figura 1: Relaciones y Consecuencias de la desnutri-ción y la Caquexia cancerosa

La Caquexia aparece por dos alteracionesfundamentales: Una la malnutrición secundaria ala anorexia con una gran disminución de la ingestay otra por un incremento de la demanda energéticadebida a la presencia del tumor, con una grancompetencia entre el huésped y el tumor por losnutrientes.

La anorexia se manifiesta por falta de apetito ypor saciedad precoz, es intensa y resistente al trata-miento, y contribuye enormemente a la pérdida depeso característica de la caquexia, y que afecta tantoa la perdida de masa grasa como masa muscular. Laanorexia parece estar mediada por la elevación decitocinas y por la secreción de moléculas anorexíge-nas como la serotonina, así como del papel de algu-nas hormonas reguladoras del apetito en el sujetosano.

Dentro de las alteraciones metabólicas, en elmetabolismo glucídico existe resistencia insulí-nica, con dificultad para la utilización de la glucosaen el músculo esquelético, con depleción del glucó-geno hepático y aumento de la neoglucogénesis aexpensas de aminoácidos musculares, sobre todoalanina y glutamina, y aumento de la actividad delciclo de Cori, sintetizándose glucosa a partir dellactato producido por el tumor. El tumor utilizaglucosa como sustrato preferente a través de laglucólisis anaeróbica formando lactato, que parareconvertirse en glucosa en el hígado consumemucha energía, lo que es un factor directo para laperdida de peso en estos pacientes.

El metabolismo proteico también se encuentraalterado con una elevación de todo el metabolismoproteico, pero predominando la degradación sobrela síntesis. Durante el ayuno no disminuye el elevadometabolismo proteico, lo que conduce a una dismi-nución progresiva de las proteínas musculares. Elaumento de la degradación proteica puede llevarsea cabo por 3 mecanismos: el sistema lisosomal(catepsinas), el sistema dependiente de calcio(calpaínas) y el sistema dependiente de ATP yubiquitina-proteasoma y del aumento de la apopto-sis, mientras que el aumento de la síntesis proteicasucede sobre todo a expensas de la síntesis de prote-ínas de fase aguda hepáticas, como en otras situacio-nes de estrés metabólico grave. Las proteínasmusculares degradadas proporcionan alanina, paraque el hígado sintetice las proteínas de fase aguda ypara la neoglucogénesis, y glutamina que será utili-zada por las células tumorales para su propia prolife-ración, generando un déficit de este aminoácido enotros tejidos donde es un nutriente preferencialcomo enterocitos y células del sistema inmune5.

Alteraciones en el metabolismo lipídico: Existeun aumento de la actividad lipolítica con una movi-lización de las reservas de triglicéridos, sobre todo enel tejido adiposo subcutáneo, con liberación masivade glicerol y ácidos grasos libres al torrente sanguí-neo: El glicerol será utilizado como sustrato neoglu-cogénico por el hígado, y los ácidos grasos se utili-zarán como sustrato alternativo a la glucosa por dife-rentes tejidos, pero no por las células tumorales, queprefieren otros sustratos energéticos como glucosa yglutamina. Por otra parte existe una disminución dela actividad de la lipoproteinlipasa lo que contribuyea un menor aclaramiento de los lípidos plasmáticos.Otra característica de la caquexia es la hiperlipemia,tanto de triglicéridos como de colesterol plasmático.

Liberación de sustancias mediadoras de lacaquexia tumoral: Existen 3 grupos de moléculasrelacionadas con la aparición de la caquexia.Hormonas como el glucagon y las catecolaminasque actúan como mediadores e algunos síntomas yalteraciones metabólicas. Un grupo de citocinasproinflamatorias liberadas por el paciente comorespuesta a la agresión tumoral, entre las que seencuentran las interleucinas 1 y 6, el interferóngamma y el factor de necrosis tumoral alfa. Y porultimo, una serie de sustancias producidas por elpropio tumor, que inducen proteolisis muscular (PIF,factor inductor de proteolisis) o que intervienen enla lipólisis (factor lipomovilizador, LMF).6

Cáncer, Desnutrición y Caquexia

Morbilidad Cáncer Mortalidad

Caquexia

Calidad de Vida Desnutrición Costes Sanitarios


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Causas de Desnutrición en el Cáncer

Alteraciones mecánicas o funcionales delaparato digestivo relacionadas con el tumor:la aparición de un tumor en cualquier punto deltracto digestivo puede inducir alteraciones mecáni-cas o funcionales que alteran de forma clara laalimentación del paciente. En los tramos más proxi-males los tumores de cabeza y cuello son uno de loscánceres que inducen con mayor frecuencia desnu-trición, tanto por alteración en la masticación, saliva-ción o deglución como por el dolor que con granfrecuencia se asocia.

En el tracto esofágico la aparición de disfagia esel motivo principal de desnutrición. En tumoresgástricos la anorexia y la saciedad precoz, o entramos más distales la obstrucción del transito anivel gástrico. En los tramos más distales del tractodigestivo la aparición de cuadros oclusivos osuboclusivos son los aspectos más llamativos, juntocon cuadros de maldigestión y malabsorción.

Alteraciones metabólicas inducidas por eltumor.

Secreción de sustancias caquectizantes:comentados anteriormente.

Causas de desnutrición relacionadas con elpaciente: la Anorexia y la Caquexia tumoral.

Alteraciones psicológicas: los pacientes oncoló-gicos padecen un gran estrés psicológico comoconsecuencia del diagnóstico de cáncer y del trata-miento al que van a someterse. Hay que tener encuenta algunos factores psico-sociales que puedenprovocar una alteración importante en la nutrición:

La depresión, la ansiedad, el miedo son emocio-nes comunes experimentadas por personas concáncer y pueden contribuir a la anorexia.

También puede ocasionar inapetencia en elpaciente el estrés de tener que enfrentarse con losdiferentes tratamientos para el cáncer.

La vida solitaria, la incapacidad para cocinar opreparar comidas por alteraciones físicas, originauna disminución en la ingesta y por lo tanto un dete-rioro progresivo en la nutrición. Salir a comer es unade las mayores actividades sociales, la desgana y laaversión a la comida contribuyen al aislamientosocial. Todo ello influye considerablemente en lainteracción social y en definitiva en la calidad devida.

Causas de desnutrición relacionadas con lostratamientos oncológicos: el tratamiento onco-lógico, en cualquiera de sus vertientes induce laaparición de desnutrición, sobre todo en aquelloscasos en que se administran varios tratamientos parala curación del cáncer (cirugía, radioterapia yquimioterapia).

Cirugía Oncológica

La cirugía oncológica puede ser curativa o palia-tiva, y siempre conlleva un estrés metabólico impor-tante sobre todo en el caso de la cirugía curativa,con un aumento de necesidades de energía ynutrientes. Además en muchos casos el acto quirúr-gico se realiza sobre un paciente que ya está malnu-trido, lo que potencia las complicaciones.

En el caso de la cirugía sobre el tracto digestivoson muy numerosas las alteraciones posquirúrgicasque pueden causar desnutrición. Desde la cirugía detumores de cabeza y cuello con amplias reseccionesy plastias que pueden alterar definitivamente lanormal masticación-deglución, hasta todas las resec-ciones esofágicas, gástricas, pancreáticas, hepáticasy biliares, de intestino delgado y colon (Tabla 4).

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Tabla 4: Causas de desnutrición en la CirugíaOncológica

Efectos secundarios relacionados con el trata-miento radioterápico (Tabla 5)

Los efectos secundarios de la radioterapia depen-den de la localización del tumor, de la extensión y dela dosis administrada y su fraccionamiento. Además,

los efectos secundarios dependerán de los trata-mientos que haya recibido el paciente con anteriori-dad o que se administren concomitantemente con laradioterapia como es el caso de la quimioterapia.

Los efectos aparecen a los 8-15 días de comenzarla RT, presentan su máxima agudización cuando sehan administrado los 2/3 de la dosis total y nodesaparecen hasta 2-4 semanas después de haberterminado el tratamiento.

Algunos síntomas (las alteraciones del gusto o delolfato y la xerostomía) pueden tardar varios mesesen recuperarse o mantenerse indefinidamente.

La radioterapia de los tumores de cabeza y cuelloes la que produce más sintomatología, pudiendo darde forma aguda mucositis, disfagia, odinofagia,xerostomía, hipo y disgeusia, y alteración o pérdidade olfato. Los posibles efectos crónicos son: xerosto-mía (por fibrosis de las glándulas salivares), pérdidadel sabor, caries dental, úlceras, osteorradionecrosismandibular y trismus (por fibrosis muscular).

En la Radioterapia abdominal o pélvica (estó-mago, páncreas, colon, recto, cérvix, útero, prós-tata) los efectos agudos aparecen en función de lalocalización de la lesión que se irradie: enteritis, coli-tis, y proctitis agudas, con diarrea, malabsorción,enteropatía “colerética” por efecto irritativo de lassales biliares no reabsorbidas, alteraciones hidroelec-trolíticas, y cistitis. De forma crónica puede causartambién diarrea, malabsorción, enterocolitis, úlce-ras, estenosis, fístula y cuadros suboclusivos.

Tabla 5: Efectos secundarios más frecuentes de laRadioterapia según la localización

Tumores de cabeza y cuello:• Odinofagia, disfagia, alteración de la de

percepción sabores y olores, alteración de lasecreción salival, náuseas, xerostomía ymucositis

Torácica: • Disfagia, vómitos, esofagitis, fibrosis y este-

nosis esofágica

Abdominal alta: • Náuseas, vómitos, dolor abdominal y anorexia

Abdomino-pélvica:• Enteritis tardía, diarrea aguda y crónica y

fibrosis intestinal

Corporal total:• Intensa emesis aguda

ALTERACIONES

Alteraciones masticación-degluciónDisfagia motora/mecánicaFístulas

Trastornos deglución:reflujo, plenitud, saciedad precozEstenosis esofagogástricasFístulas: Pleurales…Mediastinitos

Saciedad precozSíndrome DumpingMalabsorción B12, Fe, Ca,Intolerancia Láctea

Diarrea, Malabsorción,AlteracionesHidroelectrolíticasIntolerancia lactosaMalabsorción Vitaminas lipo-solubles, B12, Fe, Ca, Zn…Estenosis, Fístulas…

Diarreas, AlteracionesHidroelectrolíticasMalabsorción Vit B12, Ca,Mg, Na, K

Hiperglucemia,Encefalopatía, AlteracionesHidroelectrolíticas, Malabsorción grasa

Malabsorción grasa y protei-nas, Vitaminas liposolubles,Ca, Mg.EsteatorreaHiperglucemia/DiabetessecundariaFístulas

CIRUGÍA

Cirugía de cabeza ycuello

Cirugía esofágica

Cirugía gástrica

Resecciones I.delgado

Reseccionescolon/recto

Cirugíahepática/biliar

Cirugía pancreática


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Efectos de la Quimioterapia

La aparición de los síntomas y su intensidaddependen de factores como el tipo fármaco emple-ado, el esquema de tratamiento (mono o poliqui-mioterapia), la dosis, la duración y las terapiasconcomitantes, a la vez que de la susceptibilidadindividual de cada paciente, en la que influye elestado clínico y nutricional previo7.

Los efectos adversos que pueden afectar elestado nutricional del enfermo son numerosos:náuseas, vómitos, anorexia, alteraciones del gusto,mucositis, pudiendo aparecer enteritis severa conedema y ulceraciones de la mucosa, causante demalabsorción y diarrea, que puede llegar a ser explo-siva, muy intensa y con sangre (Tabla 6). Los efectossecundarios más frecuentes de la quimioterapia sonlas náuseas y los vómitos, que aparecen en más del70% de los pacientes. Producen una disminución dela ingesta oral, desequilibrios electrolíticos, debilidadgeneral y pérdida de peso. La mucositis general-mente es de corta duración. Puede causar dolorintenso e impedir o dificultar la ingesta oral.

Tabla 6: Efectos secundarios de la quimioterapia

• Anorexia • Enteritis aguda Malabsorción y diarrea• Mucositis orofaríngea y esofágica Menor

ingesta• Náuseas y vómitos Menor ingesta• Alteraciones del gusto y olfato:

– Disminuye el umbral para saboresamargos y salados

– Aumenta el umbral para sabores dulces– Aparece frecuentemente el sabor metá-

lico• Estreñimiento Aumentado por trata-

miento antiemético y analgésico

CONSECUENCIAS DE LADESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER

La desnutrición produce una disminución de masamuscular que conlleva una pérdida de fuerza que

tiene importantes consecuencias sobre el estadofuncional del individuo, aumenta la dependencia decuidados por terceros y disminuye su calidad de vida.Como consecuencia de la progresiva pérdida de pesoaparece la inactividad, que también contribuye adisminuir la capacidad funcional del paciente pordesarrollo de atrofia muscular. También el diafragma

y demás músculos respiratorios sufren atrofia y dete-rioro funcional respiratorio. Igualmente se producenalteraciones cardíacas en forma de disminución de lamasa miocárdica y del gasto cardíaco.

La malnutrición energético-proteica en estospacientes también afecta su inmunocompetencia,afectando principalmente la inmunidad celular yaumentando el riesgo de complicaciones infeccio-sas, que es una importante fuente de morbilidad eneste grupo de pacientes8.

La desnutrición también altera los mecanismosde cicatrización y aumenta el riesgo de complicacio-nes quirúrgicas tales como la dehiscencia de sutura.Tanto las complicaciones infecciosas como las deri-vadas de la cirugía comportan un aumento de laestancia hospitalaria, circunstancias que contribuyena elevar los costes de los tratamientos9.

Efectos de la desnutrición sobre eltratamiento oncológico

La desnutrición se asocia, además, a una menorrespuesta a la radioterapia y a la quimioterapia, o auna peor tolerancia a éstas. Las diferencias en larespuesta a la quimioterapia pueden ser el reflejo deque en los pacientes malnutridos la cinética de lascélulas tumorales también esté lentificada, siendoentonces menos sensibles a los agentes quimioterá-picos. Por otra parte, la malnutrición impide unaadecuada tolerancia a los tratamientos, aumentandola toxicidad de los mismos. La disminución de prote-ínas circulantes impide un adecuado ligamiento delos fármacos a éstas, alterando sus periodos de semi-vida y sus características farmacocinéticas.

Efectos sobre mortalidad

En último término, no deben olvidarse los efectosde desnutrición sobre la mortalidad, asociándose lapérdida de peso severa a una menor supervivencia. Dehecho, la pérdida de peso es la mayor causa de morbi-lidad y mortalidad en el cáncer avanzado. Según elInstituto Nacional de Cáncer y la Sociedad Americanade Cáncer, la muerte de 1 de cada 3 pacientes concáncer está relacionada con la nutrición.

Desnutrición y Calidad de Vida

La Calidad de vida es un valor muy difícil de valo-rar por ser multidependiente y que básicamenteincluye cuatro factores fundamentales que la defineny que deben tenerse en cuenta en su valoración:bienestar físico, funcional, emocional y social.

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En el paciente oncológico la calidad de vida se veafectada por múltiples factores entre los que desta-can la larga evolución de la enfermedad, la frecuen-cia de tratamientos agresivos y de complicacionesque van a producir dolor, ansiedad, mal estadogeneral y una gran dificultad para una alimentaciónnormal.

La desnutrición afecta la calidad de vida a travésde la astenia y pérdida de fuerza que origina y, a lavez que influye sobre la esfera psíquica, pudiendoinducir o intensificar sintomatología depresiva.

De hecho, con la desnutrición aumenta el riesgode complicaciones, disminuye el tiempo libre desíntomas y de vida independiente del centro hospi-talario, contribuyendo aún más al deterioro de sucalidad de vida.

Al poco tiempo de iniciar un aporte nutricionaladecuado el tono vital mejora y la sensación de debi-lidad tiende a desaparecer, lo que contribuye amejorar la sensación de bienestar del paciente. Sinembargo, los efectos beneficiosos sobre la calidad devida van a depender del estado basal del paciente ydel tipo de tumor y de lo avanzado de su enferme-dad. Así, en pacientes con Cáncer de pulmón, mamay ovario la desnutrición está claramente relacionadacon una menor calidad de vida10, y por el contrario,el soporte nutricional mejora la calidad de vida enpacientes con cáncer de cabeza y cuello11.

BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN

La nutrición contribuye al desarrollo de funcionesimportantes del organismo. A pesar de ello, es un

aspecto que frecuentemente es infravaloradocuando se producen problemas de salud. En lamayoría de situaciones suele tratarse cuando la alte-ración de la nutrición es avanzada, y en la enferme-dad del cáncer no es una excepción.

El déficit de atención sobre la nutrición favoreceel aumento de la incidencia de los efectos secunda-rios de los tratamientos, así como el riesgo de infec-ción, con lo cual se reducen las posibilidades desupervivencia. Hay autores que atribuyen1 la causade mortalidad en pacientes de cáncer de un 20% al40% al estado nutricional en lugar de a la evoluciónde la propia enfermedad.

Un buen soporte nutricional puede contribuir amantener el peso y las reservas nutricionales delorganismo, por lo que ayuda a mitigar los síntomasrelacionados con los tratamientos y/o el cáncer,aumentando así la calidad de vida2 y la eficacia de laterapéutica establecida. Por tanto, la monitorizaciónde las prácticas alimentarias de las personas diagnos-ticadas de cáncer debe realizarse ya desde la faseinicial y a lo largo de todo el proceso de atenciónoncológica con el objetivo de adecuarlas a las nece-sidades cambiantes de la terapia nutricional que sedesarrolla en el mismo.

En este sentido el equipo interdisciplinar de aten-ción oncológica debe establecer, en el marco de laestrategia terapéutica, los objetivos en el ámbitonutricional y las actividades a desarrollar para conse-guirlo. Desde esta perspectiva los profesionales deEnfermería están en una posición privilegiada, aten-diendo a su formación y a su ámbito competencial,puesto que la nutrición es entendida como uno delos elementos básicos de salud, cosa que se ha tradu-

cido en, prácticamente la totalidad de los diferentesModelos o Sistemas de Valoración de Enfermería,donde la nutrición es una necesidad básica que esevaluada de forma sistemática y continua, siendo asíuna de las actividades cotidianas de la práctica asis-tencial.

A pesar de ello, sigue siendo uno de los aspectoscuidados con menor intensidad en los pacientesoncológicos debido a múltiples factores, principal-mente, por un lado a la organización de la estructurade los dispositivos sanitarios y su organización asis-tencial que condiciona su funcionamiento y eldesarrollo de los profesionales. Por otro lado, unacierta pérdida de energía por parte de las/os enfer-meras/os en influenciar y liderar este campo inclusoen su ámbito habitual de trabajo.

Sin embargo, también es una oportunidad,teniendo en cuenta el inicio de la actual sensibiliza-ción social que sobre la alimentación se está produ-ciendo, las evidencias científicas que relacionannutrición y cáncer, y la evolución que se estállevando a cabo en los equipos asistenciales que,requieren de mayor interdisciplinaridad y, por tantode competencias más especializadas, dondeEnfermería puede desarrollar ampliamente su rol.

Por tanto, en este sentido, en colaboración conlos diferentes miembros del equipo, médicos, nutri-cionistas, fisioterapeutas, psicólogos, trabajadoressociales y el paciente y su entorno inmediato, laenfermera debe contribuir en la elaboración de lasdiferentes estrategias para abordar la terapia nutri-cional desde una perspectiva precoz e integral yvelar por su cumplimiento y evolución en las diferen-tes etapas del proceso oncológico.

Rol de la Enfermería en elCuidado del Estado Nutricional

del Paciente: Intervención PrecozSra. Társila Ferro García

Directora de enfermería, Hospital Duran i Reynals, Institut Català d’Oncologia, Barcelona.Presidenta de la Sociedad Española de Enfermería Oncológica.

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R O L D E L A E N F E R M E R Í A E N E L C U I D A D O D E L E S T A D O N U T R I C I O N A L D E L P A C I E N T E : I N T E R V E N C I Ó N P R E C O Z

EL SOPORTE NUTRICIONAL

En este contexto, el establecimiento del soportenutricional debe responder a una rigurosa valora-

ción incluso antes del inicio de los tratamientos, locual contribuirá significativamente en la evolucióndel paciente.

Objetivos

• Prevenir o corregir las deficiencias de nutrientes• Conservar la masa corporal• Ayudar a los pacientes a tolerar mejor los trata-

mientos• Reducir al mínimo los efectos secundarios y las

complicaciones relacionadas con de los tratamientos• Mantener la fortaleza y la energía• Proteger la función inmune• Ayudar a la recuperación y la curación• Mantener o mejorar al máximo la calidad de vida

Y en caso de situaciones de enfermedad avanzada:

• Paliar y reducir los efectos secundarios• Reducir el riesgo de infección• Contribuir en el control de síntomas• Preservar la fortaleza y la energía• Mejorar el bienestar

Valoración

Debido al riesgo de malnutrición que los pacien-tes con cáncer pueden desarrollar, todos son candi-datos a realizar una valoración nutricional, no sola-mente por los factores biológicos descritos, sinoincluso por los trastornos emocionales que la enfer-medad genera e influye en todos los aspectos de lapersona, incluyendo la alimentación.

Desde esta perspectiva global, existen diversosinstrumentos validados que permiten realizar unavaloración metódica y sistemática, para elaborar laestrategia de soporte nutricional más adecuada.

En todo caso, los pacientes con una o más de lassiguientes características, deben recibir soportenutricional3:

• Peso corporal bajo:– Pérdida del 10% o más de peso en poco

tiempo– Peso inferior al 80% de la población de la

misma edad y género• Malaabsorción de nutrientes debido al cáncer o a

su tratamiento• Fístulas, abscesos y/o drenajes

• Incapacidad para beber o comer durante más de 5días

• Condición de riesgo moderado o alto según elinstrumento de valoración nutricional utilizado

Una vez realizada la valoración, el equipo inter-disciplinar elaborará las estrategias terapéuticas y elmodo de intervención de los profesionales paraconseguir los objetivos previstos.

Rol de la enfermera en la nutrición

Estamos habituados a trabajar desde una pers-pectiva departamental, tanto a nivel de especialistasde las diferentes disciplinas, como las propias enfer-meras. Ello es debido a multitud de causas, principal-mente al modo de atender los problemas de saludde la población, y a la estructuración de los servicioscon este objetivo.

Sin embargo, la evolución social, el conceptoamplio de salud, las expectativas de atención de lasociedad y los avances científicos del conocimiento,entre otras causas, nos posiciona ante un pacientesistémico, donde la monodisciplina es insuficientepara dar respuesta eficaz a los problemas de salud.En este sentido, se articulan los nuevos equiposinterdisciplinares, que han comenzado a abrircamino, en el que Enfermería tiene un lugar desde elcual puede y debe desarrollar su rol plenamente.

El concepto básico, entonces, es que los proble-mas o necesidades de salud de la población es unacuestión interdisciplinaria, que requiere un abordajeintegral. La nutrición de los pacientes con cáncertambién lo es, y precisa de una intervención enfer-mera amplia y competente.

La omisión de rol

A veces tomamos más consciencia del estatus delas cosas conociendo el efecto que ocasiona laomisión de actuación que insistiendo en la necesi-dad de su ejecución.

Desde esta perspectiva podemos destacar que lano actuación de Enfermería en este ámbito conlleva:

• Pérdida de calidad de vida e impacto sobre lasupervivencia de los pacientes con cáncer.

• Por parte del paciente sensación de no sentirsecuidado y/o que nadie se preocupa de esta nece-sidad que vive diariamente.

• Aumento de la utilización de recursos sanitariospor parte del paciente (mayor morbilidad, alarga-miento de estancias hospitalarias, tratamientos,tipo de uso de los productos dietéticos) con el


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consecuente impacto económico y disminuciónde oportunidad de atención a otros pacientes.

• Pérdida de rol de enfermera en la atención frenteal paciente.

• Contribuir a la infravaloración de la nutrición.• Contribuir al desconocimiento del rol enfermero

en la provisión de cuidados.• Pérdida de estatus frente al resto de profesionales.• Pérdida de influencia y/o fortaleza para favorecer

cambios orientados a la ejecución del rol de laenfermera.

Como se ha comentado anteriormente, el rol dela enfermera en la nutrición de los pacientes concáncer no solo es responsabilidad de los profesiona-les sino también de cómo están estructurados losdispositivos sanitarios, los cuales se articulan másdesde el aspecto departamental o de especialidad,que de organización interdisciplinar o transversal.Ello significa que la mayoría de las enfermeras estánubicadas mayoritariamente en unidades de hospita-lización, quedando el área ambulatoria desprovistade cuidados.

Es en las unidades de hospitalización dondeactualmente la enfermera puede ocuparse mayorita-riamente de la necesidad de nutrición de los pacien-tes, por tanto, solo se ocupa de una parte muy redu-cida del proceso oncológico y de una parte másreducida aún del número de pacientes oncológicos,pero no por ello menos importante.

Existen experiencias que permiten atender estanecesidad cuando el paciente acude a recibir trata-miento, lo cual es un nuevo camino que contribuyea mejorar nuestra asistencia, pero sigue siendo unabordaje parcial con relación al desarrollo de todo elproceso oncológico.

En el ámbito asistencial oncológico existe unalarga tradición de protocolización, básicamentereguladora sobre el tipo de tratamiento a realizar,según es estadio del tumor, que ha favorecido quelos especialistas médicos, oncólogos, hematólogos yradioterapeutas, principalmente, hayan desarrolladoun consenso de intervención.

A esta progresión se le ha sumado la necesidad deintervenir de forma interdisciplinar para poder hacerfrente a las necesidades de los pacientes de formaeficaz y eficiente lo cual ha favorecido la creación deestructuras sanitarias que recogen estos principios.

Los equipos interdisciplinares

La composición de estos equipos responde a laevolución del grupo de especialistas antes mencio-nado y a la incorporación de otros profesionalescomo, cirujanos, psicólogos, asistentes sociales,nutricionistas y enfermeras entre otros.

Esto abre un campo de mayor exigencia para laejecución del rol de la enfermera. Cuando se trabajaen grupo de diferentes disciplinas las expectativasmutuas son mayores, pues se precisa de mayorcompenetración y por tanto existe una exigencia almáximo del conocimiento y especialización de cadauno de sus miembros, y en este caso de una ejecu-ción plena del rol de enfermera.

Este contexto favorece que las enfermeraspuedan realizar una valoración nutricional de lospacientes e indicar la intervención de otros especia-listas si así se requiere dentro de la estrategia tera-péutica global. Y a la vez reportar al resto la valora-ción, los cuidados y la evolución del paciente sobreesta necesidad.

Esta forma de trabajar puede darse en cualquiernivel asistencial. Dependerá del grado de desarrollode la organización asistencial en que se encuentre elcentro sanitario.

Los retos para las enfermeras

Sin embargo no hay que esperar a tener todas lascondiciones para poder desarrollar el rol deEnfermería en este ámbito.

Tanto si se tiene la estructura y la dinámica asis-tencial interdisciplinaria como si no, la enfermerapuede y debe realizar el cuidado nutricional alpaciente. Lo cual, básicamente, precisa:

• Tener conocimiento especializado• Disponer de herramientas metodológicas para la

valoración, elaboración del plan de cuidados yevaluación de resultados

• Disponer de protocolos relacionados• Asegurar el cuidado continuo• Intervenir lo más precozmente posible• Establecer alianzas con los servicios de Nutrición• Establecer alianzas con los médicos relacionados

Todo ello nos permitirá dar respuesta a los aspec-tos citados en la omisión de rol. Contribuirá princi-palmente en tres puntos:

1. El paciente obtendrá mayor beneficio en términosde salud

2. Visualización del rol de enfermera frente alpaciente y al resto de profesionales

3. Posición de fortaleza para influenciar cambios enlas estructuras sanitarias que favorezcan uncuidado integral y transversal del paciente a lolargo del proceso oncológico

Una intervención precoz sobre el aspecto nutri-cional, como ya hemos dicho, nos permitirá ser máseficaces y eficientes, por lo que la participación

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enfermera debe ir más allá de la hospitalización y,por tanto, iniciarse cuando empieza el proceso deatención oncológico.

Soporte nutricional precoz

Desde el momento en que conocemos alpaciente, sea cual sea la fase de la enfermedad enque se encuentre, debe comenzar la intervenciónsobre el ámbito nutricional.

Esto abarca, tanto antes como durante y despuésde los tratamientos, así como en situaciones avanza-das e irreversibles de la enfermedad, y en las situa-ciones libres de enfermedad (supervivientes).

En este apartado vamos a tratar exclusivamentela fase previa a los tratamientos, es decir, en elmomento del diagnóstico.

El impacto sobre la persona en esta fase es impor-tante, donde debe enfrentarse a la incertidumbre dela continuidad de la vida y de la calidad de la misma.A la vez que debe tomar decisiones bastante inme-diatas sobre los tratamientos a seguir así como lareorganización de su propia vida para atender lanueva situación.

Sin embargo, a pesar de la complejidad quesupone enfrentarse a todo ello, también es unaoportunidad para que, a través de la promoción delautocuidado, la persona pueda iniciar un afronta-miento eficaz. En este marco podemos incluir lanutrición como un elemento del autocuidado através del cual el paciente adquiere una correspon-sabilidad activa junto con el equipo en su cuidado.

Las recomendaciones sobre la dieta a seguir enesta etapa son diferentes de las que se efectúan parallevar una dieta saludable en la población en gene-ral, y este es un aspecto importante a tener presentepara iniciar el soporte nutricional, ya que al nopresentar inicialmente problemas aparentes sobre lanutrición, los pacientes tienden a pensar que son lasmismas pautas a seguir.

Por tanto, las recomendaciones deben dirigirse a:

• Aumentar las calorías de la dieta• Aumentar el consumo de proteínas• Controlar la ingesta de fibra, en función del tipo

de cáncer y tratamiento• Aumentar la ingesta de líquidos

Estrategias para el autocuidado

Hasta que los tratamientos se inicien los pacien-tes pueden realizar diversas actividades dirigidas a supropio cuidado, concentrándose en sus necesidadesbásicas y su bienestar preparándose para ese

momento, por tanto deberán tener en cuenta lassiguientes recomendaciones:

1.- Pensar positivamente

• No todas las personas tienen efectos secunda-rios relacionados con la ingesta / nutrición.Los nuevos tratamientos inducen menos toxi-cidad y si aparece se dispone de mecanismospara controlarlos y en todo caso son reversi-bles cuando el tratamiento finaliza

• Tener una actitud positiva, hablar de lospropios sentimientos, disponer de informa-ción adecuada y planificar diversas actividadesrelacionadas con la comida, reduce la preocu-pación, la ansiedad, favorece la sensación decontrol y ayuda a mantener el apetito

• Si no se tiene problemas con la comida o éstosson pocos, comer puede seguir siendo un actoplacentero

2.- Una dieta adecuada

• Antes de los tratamientos es vital diseñar unadieta saludable de acuerdo a las nuevas nece-sidades, aumentando las calorías, las proteínasy la ingesta de líquidos

• Si se ha llevado una dieta adecuada se inicia-rán los tratamientos con las suficientes reser-vas nutricionales para mantener la energía, elpeso y las defensas

• Las personas que pueden alimentarse bienafrontan mejor los efectos secundarios yredunda en los resultados del tratamiento

• Tener una actitud abierta hacia los alimentosnos puede permitir introducir algunos quepreviamente no ha probado y que puedenproporcionar una buena y nueva experiencia

3.- Planificar

• Llenar la nevera con los alimentos preferidosque no requieran compra a menudo. De estamanera cuando no se tenga ganas o se sientacansado pueda disponer de los alimentospreferidos

• Comprar otros alimentos que prácticamenteno se necesitan cocinar como latas de atún,mantequilla, azúcar, etc

• Cocinar comidas, con el enriquecimientoadecuado, y congelar en porciones pequeñas

• Planificar la compra y la preparación de losalimentos con el/la cuidador/a principal, deforma que sea una actividad conjunta ycuando no se tenga ganas o no se pueda,realice la compra según las necesidades


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Estrategias para el/la cuidador/a

Aunque la situación es bien diferente, se debende tener en cuenta algunas estrategias similares acuando los niños tienen dificultades con las comidas.El objetivo a parte del nutricional, es conseguir queel momento de la comida no sea una situación difí-cil o un obstáculo que hay que luchar y vencer, sino,dentro de lo posible un acto familiar, si así es habi-tualmente, o individual que esté asociado a cosaspositivas, como compartir un tiempo o hacer un altoagradable en las actividades cotidianas.

O bien, si hay problemas y en los horarios previs-tos no apetece comer, o no se puede, flexibilizar lasituación para un momento más oportuno.

Por ello los cuidadores principales contribuyen deuna forma esencial proporcionando un entornoflexible y pequeños recursos que ayuden a una nutri-ción adecuada:

• Tener un horario previsto según los hábitosaunque éste puede cambiar incluso día a día

• No siempre apetece comer los alimentos preferidos• Tener bolsas pequeñas de frutos secos o similares

en la mesita de noche, o cercana a la televisión, etc.• La comida en porciones congeladas es un buen

recurso para cuando el paciente esté preparadopara comer

• Mantener una actitud flexible, de soporte activosin insistir en la ingesta

• Si es posible, hacer coincidir el tipo de alimentosque se han previsto con los del resto de la familiao entorno

• También es un buen momento para que los cuida-dores y la familia o entorno, inicien hábitos saluda-bles en la dieta (si no es así) y sea una actividadcompartida aunque las necesidades sean diferen-tes y requiera preparaciones diferentes

Este último punto es muy importante. Estádescrito que dos aspectos fuertemente alterados enlos cuidadores principales, debido a la ansiedad queproduce la situación de la enfermedad, son la altera-ción de la dieta, y en consecuencia, del estado nutri-cional y la alteración del sueño.

Por tanto, también es una oportunidad parapromover hábitos más saludables en la familia deforma que también contribuya a mantener las capa-cidades de los cuidadores y fomentar el control de lasituación.

Situaciones específicas

Hay situaciones en que el abordaje terapéuticoplantea la cirugía como una de las primeras acciones

a realizar. Según la bibliografía, está descrito quesobre un 40% de los pacientes presentan alteracionesnutricionales previas a la intervención quirúrgica.

Esta situación puede verse agravada según el tipode cirugía como es el caso de los pacientes concáncer de cabeza y cuello principalmente y el cáncerdel aparato digestivo, lo cual puede comprometer laingesta y la absorción entre otros.

En estos casos la nutrición cobra aún más rele-vancia por las dificultades mecánicas que se origi-nan. En este sentido los planteamientos son diversos,en función de las guías de práctica clínica, protoco-los y experiencia de los diferentes centros.

Mientras que algunas tendencias aconsejan unsoporte nutricional previo y la instauración de unagastrostomía, por ejemplo, durante la intervenciónquirúrgica para continuar con un plan nutricional nointerrumpido, otros inician la cirugía y posterior-mente en función de los problemas que aparecen seva suplementando o supliendo según los casos. Enesta fase, es habitual la colocación de sondas naso-gástricas en lugar de gastrostomías.

No obstante, teniendo en cuenta la evidenciacientífica que sobre nutrición y cáncer se dispone, esobvio que cada vez más se irán incluyendo modifica-ciones en la línea de prácticas preventivas o de acon-dicionamiento nutricional para recibir cualquier tipode tratamiento, lo que a su vez influirá en la formade intervención de los profesionales a lo largo delproceso de atención oncológico.

Las terapias complementarias: Hierbasmedicinales

Este es un aspecto que actualmente no debeobviarse. La utilización de hierbas comunes en ladieta habitual es una práctica cada vez más exten-dida, que incluso aumenta cuando el paciente esdiagnosticado de cáncer, y en algunos casos, seinicia cuando ello ocurre.

Sin embargo, se ha de tener precaución en su usodado que algunas de las hierbas pueden presentarinteracciones con los alimentos y con los fármacos.Ello exige un asesoramiento específico para desmiti-ficar la inocuidad de las hierbas, pero también paranaturalizar el consumo de aquellas que realmentereportan un beneficio durante los tratamientos.

Con relación a las interacciones, destacamos,entre otras:

• Pueden tener toxicidad directa:

– Aristolochia fangchi (ulceras cutáneas, fístulas,heridas, herpes): Fallo renal progresivo,cáncer urotelial)

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– Kava kava (ansiedad, insomnio, menopausia,inflamaciones osteoarticulares): Disfunciónhepática severa

• Pueden producir efectos indirectos e interaccio-nes, entre otras:

– Hierba de San Juan (tristeza, depresión):Aumenta el metabolismo y la excreción dealgunas drogas como digoxina, antidepresi-vos, ciclosporina, anticonceptivos orales, anti-coagulantes orales y múltiples citostáticos. Eneste último caso puede reducir los niveles ensangre hasta incluso ser inefectivos (margenestrecho de efectividad), como es en el casode irinotecán, taxol, topotecan

– Zumo de pomelo: Puede aumentar la concen-tración de medicamentos y las toxicidades

– Nuez de Betel o Areca (estimulante): Puedeinteraccionar con prednisona y salbutamol

– Ajo (digestión, hiperlipidemias), papaya(aretrioesclerosis), ginseng (estrés, convale-cencia) y ginko biloba (trastornos de memo-ria, demencia): Con anticoagulantes orales

– Regaliz (problemas digestivos, dermatológi-cos, etc): Con corticoides y anticonceptivosorales

– Valeriana (inducir el sueño): Con depresoresdel SNC

– Guindilla (dolor, herpes, equilibrio del meta-bolismo): Con teofilina

– Zaragotana (laxante, hipercolesterolemia):Con múltiples fármacos

– Echinacea (dermatología y en general): Coninmunosupresores

• Pueden interferir en la absorción intestinal devarios fármacos, como la cáscara sagrada (usolaxante).

En todo caso, siempre hemos de tratar de cono-cer qué hierbas consume el paciente y con qué obje-tivo. Muchas veces se inician estas prácticas no solopor el beneficio que les proporciona sino como unaactividad autónoma del paciente que le proporcionasensación de control sobre sí mismo, es decir que éltambién está haciendo algo por sí mismo. Y éste esun ámbito que debemos identificar, asesorar y capa-citar al máximo para que el autocuidado sea eficaz ycontribuya a la autonomía del paciente.

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3. The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Chicago III:The American Dietetic Association, 2000.


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El aporte nutricional para cualquier persona esfundamental en cualquier etapa de la vida. Los

nutrientes necesarios los aportan los alimentos. Unadieta equilibrada y en una cantidad adecuada encada etapa de la vida, permitirá un buen estadonutricional y, por tanto, una mejor calidad de vida.

Cuando el estado de salud queda afectado poralguna enfermedad, la alimentación tiene un papelmás relevante que nunca. Deja de ser un acto natu-ral que se hace con espontaneidad, y se toma plena-mente conciencia de la importancia de la ingesta dealimentos.

En el caso particular de los pacientes oncológicos,a menudo, esta necesidad básica queda alterada, yasea por cambios en el comportamiento fisiopatoló-gico que repercutirán en las necesidades nutriciona-les, como por los tratamientos antinoeplasicos(QMT, RDT y/o cirugía) que a menudo provocancomplicaciones, alterando el estado nutricional.

La finalidad de la intervención nutricionaldepende del pronóstico del paciente. En el caso delos pacientes que han superado un cáncer, la finali-dad es dar unas recomendaciones dietéticas paraevitar posibles comorbilidades (DM, HTA, infarto demiocardio) y prevenir el riesgo de nuevas neoplasias.En los pacientes en fase paliativa, el objetivo de laintervención nutricional siempre será disminuir losefectos secundarios para procurar el confort. Pero enel caso de pacientes que siguen tratamientos conintención curativa, los objetivos son: prevenir eldeterioro nutricional para mejorar la respuesta altratamiento y a la vez el pronóstico, y mantener omejorar la calidad de vida previniendo/paliando lascomplicaciones asociadas al tratamiento y a lamisma enfermedad.

En este último grupo de pacientes bajo trata-miento de intención curativa, es necesario empezarhaciendo una valoración nutricional que permita iden-tificar una malnutrición o un mayor riesgo de desarro-llarla, a su vez, valorar los pacientes que requieran unaactuación nutricional y planear una adecuada terapianutricional durante todo el tratamiento.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Los distintos métodos que se vienen utilizando deforma habitual para la valoración del estado nutricio-nal se basan en parámetros antropométricos, bioquí-micos e inmunológicos. En la práctica clínica, todosestos parámetros a menudo son de poca utilidadporque pueden verse alterados por un gran númerode circunstancias, como la edad, el estado de inmu-nosupresión, cambios de hidratación, etc. Tambiéndificulta su utilización el hecho que el método deobtención puede ser complejo, invasivo o con uncoste económico elevado.

Como alternativa, desde el año 1987 cada vezmás profesionales de la nutrición están trabajandocon una herramienta propuesta por A.S. Detsky: laValoración Global Subjetiva (VGS). Dicho método,impulsado por Detsky desde el Hospital General deToronto, evalúa el estado nutricional mediante unanálisis de la historia médica y la exploración físicadel paciente. La VGS es una herramienta de fácil yrápida aplicación, reproducible y de bajo coste, yaún siendo subjetiva tiene un alto grado de especifi-cidad y sensibilidad comparándola con otros méto-dos. Más tarde en 1994 fué D.F. Ottery del FoxChase Cancer Center, quien modificó este métodopara adaptarlo a pacientes con cáncer, introdu-ciendo información adicional sobre síntomas carac-terísticos del paciente oncológico, la ValoraciónGlobal Subjetiva-Generada por el Paciente(VGS-GP) (ver Figura 1). Se caracteriza además porel papel activo del paciente en la evaluación, éstecumplimenta la primera parte del cuestionario, queestá referida a la historia clínica, y una segunda partedel cuestionario completada por el profesional sani-tario en base a un examen físico. Cada uno de losparámetros evaluados -peso, ingesta, síntomas,capacidad funcional, estrés metabólico, reconoci-miento físico- se valora en una afectación leve,moderada o severa. Y en base a la valoración globalde todos

Valoración del Estado Nutricionaly de la Dieta del Paciente

OncológicoSra. Mireia Arús Figa

Dietista, Hospital de Mataró, Barcelona.

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V A L O R A C I Ó N D E L E S T A D O N U T R I C I O N A L Y D E L A D I E T A D E L P A C I E N T E O N C O L Ó G I C O

ellos se clasifica al paciente en uno de los tres grupossiguientes:

A: bien nutridoB: con riesgo o moderada desnutrición C: severa malnutrición

En la última versión Valoración Global SubjetivaGenerada por el Paciente puntuable (VGS-GPpuntuable), es similar a la anterior pero además se

obtiene una puntuación según la respuesta de cadauno de los parámetros, que nos orienta sobre laintervención nutricional a seguir.

La principal ventaja de este método de valoraciónnutricional, muy útil en este tipo de pacientes, es quepuede realizarse en todos los ámbitos médicos, tantoen pacientes hospitalizados como ambulantes, bienen consultas externas o en el propio domicilio delpaciente, hecho que nos facilita la continua valora-ción e intervención a lo largo de toda la enfermedad.

Figura 1: Valoración Global Subjetiva Generada por el paciente

Por favor, conteste el siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden o señalando la opción correcta,cuando se le ofrecen varias.

Nombre y apellidos ........................................................................................................................................

................................................................................ Edad................años Fecha ____/____/____

DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE:

SÍ NO

Si la respuesta era SÍ, señale cuál/cuáles de lossiguientes problemas presenta

falta de apetitioganas de vomitar vómitos estreñimientodiarreaolores desagradable los alimentos no tienen sabor sabores desagradablesme siento lleno enseguidadificultad para tragarproblemas dentalesdolor ¿dónde?.................................................................................................................................depresiónproblemas económicos

Enfermedades:........................................................

................................................................................

................................................................................

Tratamiento oncológico:......................................

................................................................................

Otros tratamientos:.................................................

................................................................................

ALBÚMINA antes de tratamiento oncológico:

..............g/dl

PREALBÚMINA tras el tratamiento oncológico:

..............mg/dl

Peso actual ................................kg

Peso hace 3 meses ................................kg

ALIMENTACIÓN respecto a hace 1 mes:

como más

como igual

como menos

Tipos de alimentos:

dieta normal

pocos sólidos

sólo líquidos

sólo preparados nutricionales

muy poco

ACTIVIDAD COTIDIANA en el último mes:

normal

menor de lo habitual

sin ganas de nada

paso más de la mitad del día en cama o sentado

Muchas Gracias. A partir de aquí, lo completará su médico.

EXPLORACIÓN FÍSICA:Pérdida de tejido adiposo:

SÍ. Grado..........................................................

NO

Pérdida de masa muscular:

SÍ. Grado..........................................................

NO

Edemas y/o ascitis:

SÍ. Grado...........................................................

NO

Úlceras por presión: SÍ NO

Fiebre: SÍ NO


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TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Una vez se haya efectuado la valoración nutricio-nal y sepamos el estado nutricional del paciente, yteniendo en cuenta siempre el tipo de tratamientoantineoplasico pautado y los objetivos de interven-ción consensuados con todo el equipo multidiscipli-nar, se indicará la actuación nutricional másadecuada. En el caso que el paciente presente unbuen estado nutricional asociado con tratamientosde bajo riesgo, será suficiente dar una recomenda-ciones dietéticas con la información general de la

dieta equilibrada, en cambio cuando los tratamien-tos son más agresivos y/o el estado nutricional estélevemente deteriorado, se darán recomendacionesespecíficas para paliar las complicaciones quepuedan aparecer, y se valorará la necesidad de intro-ducir suplementos nutricionales para completar ladieta. Pero en los casos de malnutrición moderadapero con tratamientos agresivos o ya de malnutri-ción severa, se instaurará una Nutrición Enteral,siempre y cuando el tracto gastrointestinal seafuncionante, y si no fuera posible recurriríamos a laNutrición Parenteral.

VALORACIÓN GLOBAL

Teniendo en cuenta el formulario, señale lo que corresponda a cada dato clínico para realizar la evaluaciónfinal:

Dato clínico A B C

Pérdida de peso <5% 5-10% >10%

Alimentación Normal deterioro leve-moderado deterioro grave

Impedimentos para ingesta NO leves-moderados graves

Deterioro de actividad NO leve-moderado grave

Edad <65 >65 >65

Úlceras por presión NO NO SÍ

Fiebre / corticoides NO leve / moderada elevada

Tratamiento antineoplásico bajo riesgo medio riesgo alto riesgo

Pérdida adiposa NO leve / moderada elevada

Pérdida muscular NO leve / moderada elevada

Edemas / ascitis NO leve /moderados importantes

Albúmina

(previa al tratamiento) >3,5 3,0-3-5 <3,0

Prealbúmina

(tras el tratamiento) >18 15-18 <115

Valoración Global,

A: buen estado nutricional

B: malnutrición moderada o riesgo de malnutrición

C: malnutrición grave

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Aún así, en cualquiera de las situaciones que sepresente siempre será necesario un seguimiento,más o menos frecuente según el riesgo o gravedaddel estado nutricional, para evaluar la intervención yajustar los requerimientos o las recomendacionessegún la evolución particular de cada caso.

RECOMENDACIONES NUTRI-CIONALES-DIETÉTICAS

En los pacientes oncológicos es difícil hablar derequerimientos nutricionales, pues presentan unoscambios metabólicos que alteran el metabolismo delos tres principios inmediatos (incremento de lasíntesis y degradación de proteínas, resistencia peri-férica a la insulina, incremento de la lipólisis condisminución de los depósitos de grasa) que no nospermiten poder extrapolar los requerimientos apartir un individuo sano. Por lo tanto mejor hablarde recomendaciones nutricionales que se adecuena la nueva situación fisiológica, a los efectos secun-darios y limitaciones provocadas por el tratamientoy/o la enfermedad, e ir ajustando los aportes nutri-cionales según las necesidades y la respuesta decada paciente.

NUTRIENTE RECOMENDACIONES

Energía 35-40 ml/kg/día

Proteínas 1.5-2.5 g/kg/día – 20% VCT*

Hidratos de carbono 50-55% VCT*

Lípidos 25-30% VCT*

Vitaminas-Minerales RDA**

Agua 40ml/kg/día

*VCT: Valor Calórico Total**RDA: Recommended Daily Amount

En referencia al aporte de vitaminas y mineralesno se ha comprobado que una megasuplementa-ción de estas tenga una acción beneficiosa. Pero eshabitual que a consecuencia de algunos tratamien-tos antineoplásicos y de las dificultades en la ingestano se lleguen a cubrir los requerimientos aconseja-dos, es en estos casos donde puede estar aconsejadodar una suplementación para cubrir el 100% de lasRDA.

En cuanto a qué nutrientes específicos (arginina,nucleótidos, ácidos grasos ω3, glutamina, etc.)pueden ser más interesantes en esta situación, noexiste una absoluta unanimidad, sino más biendiversas tendencias, así pues queda una puertaabierta para la mejora en la definición de los reque-rimientos nutricionales más adecuados.

Para llegar a cubrir las necesidades nutricionales,las recomendaciones dietéticas generales seguirán elmodelo de la Dieta Equilibrada en una persona sana,propuesta por la Sociedad Española de NutriciónBásica y Aplicada (SENBA). Pero ligeramente modifi-cadas, para cubrir especialmente el aumento derequerimientos energéticos y proteicos necesariosen los pacientes oncológicos. Para ello se deberánaumentar las raciones de carne, pescado o huevo ylas raciones de lácteos, alimentos con mayor conte-nido proteico que al mismo tiempo aumentarán elaporte calórico.

Buen estadonutricional (A)

+ tratamiento de moderado o alto riesgo

Desnutriciónmoderada (B)

+ tratamiento de altoriesgo

Desnutriciónsevera (C)

Recomendacionesdietéticas generales

Recomendacionesdietéticas específicasSuplementos

Nutrición Enteral oNutrición Parental


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GRUPO DEALIMENTOS

RACIONESdiarias

1 RACIÓNes igual a

1 plato normal de pasta,arroz o legumbres (50-80 g), un panecillo (60-80 g), 1 patata mediana(250 g)

1 plato ensalada variadao verdura cocida, 1tomate grande, 2 zana-horias, 2 guarnicionesde verdura, 1 piezamediana de fruta, 2tajadas de melón, 1 tazade fresas o cerezas, etc.

120-130 g de pescado,100-110 g de carne, 2huevos

1 vaso de leche, 2 yogu-res , 40-60 g quesocurado, 80 g quesofresco

1 cuchara sopera deaceite.Moderar el consumod e m a r g a r i n a s ymantequillas

5-7 vasos de 200 ml

Pan, cerea-les, féculas y legumbres

Verduras,ensaladasy frutas

Carne,pescado,huevos

Leche y productoslácteos

Grasas

Dulces

Agua

4-6

> 5

3.5

3-4

4-6

Consumir de manera ocasional

1-1.5 l

Un método para poder detectar de manera senci-lla y rápida si hubiese un déficit nutricional, princi-pálmente energético y proteico, puede ser haciendoun breve cuestionario de frecuencia de consumo:

Cuestionario de Frecuencia de Consumo

¿Cuántas comidas hace diariamente? ................< 2

¿Cuántas veces al día come carne,pescado, huevos? ..............................................< 2

¿Cuántas veces al día tomaproductos lácteos?.............................................< 2

¿Cuántas veces al día come fruta,verdura o ensalada?...........................................< 2

¿Qué cantidad de líquidos (infusiones,café, zumos, leche) consume al día? ........< 5 vasos

Cuando sea necesario dar recomendacionesdietéticas específicas, se tratará de lograr la mismacantidad y proporción que hemos visto hasta ahora,ajustando, sustituyendo según textura, sabor, volu-men y/o presentación en función de la toleranciaindividual a la dieta.

Aún así, a menudo es posible que no se cubranlas recomendaciones generales con la dieta oral, y esentonces cuando se recurrirá a los distintos suple-mentos nutricionales (energéticos, hiperproteicos,específicos, etc.) que hay en el mercado. O en otroscasos, cuando la ingesta oral sea inferior al 60% delos aportes calculados, será necesaria la instauraciónde Nutrición Enteral siempre y cuando el sistemaintestinal sea funcionante o si no NutriciónParenteral, para lograr el máximo confort y beneficiodel paciente.

CONCLUSIONES

Dado que la malnutrición es frecuente en lospacientes oncológicos, y que ésta afecta en larespuesta al tratamiento y en la calidad de vida, esimportante tomar una actitud preventiva, garanti-zando un correcto aporte durante toda la evoluciónde la enfermedad, antes que una actitud agresivaque se instaura cuando ya hay una desnutriciónevidente y la reversión de la situación es especial-mente difícil. La Valoración Global Subjetiva es unaherramienta sencilla y rápida, que nos ayuda adetectar cualquier signo de malnutrición, y con lainformación que se obtiene junto el diagnóstico delpaciente y el tipo de tratamiento establecido, sepodrá pautar un tratamiento nutricional más ajus-tado para asegurar el aporte nutricional y el máximoconfort del paciente. La pauta nutricional se basarádesde un principio en unas recomendaciones dieté-ticas generales o específicas según las necesidadesdel paciente, a menudo acompañadas con un suple-mento nutricional que nos ayuda a cubrir los aportesnecesarios, y en ocasiones será imprescindibleinstaurar una nutrición artificial.

BIBLIOGRAFIA

– Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de NutriciónBásica y Aplicada (SENBA). Intervención Nutricionalen el Paciente Oncológico Adulto. Editorial Glosa S.L.Barcelona 2003

– C. Gómez Candela, A. Sastre Gallego. SoporteNutricional en el Paciente Oncológico. EditoralYou&us. Madrid 2002

25


– Iserning E, Bauer J, Capra S. The scored Patient-generatedSubjective Global Assessment (PG-SGA) and its asso-ciation with radiotherapy of life in ambulatory patientsreceiving radiotherapy. European Journal of ClinicalNutrition ,2003; 57: 305-309

– Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) asa nutrition assessment tool in patients with cancer.

– Ottery D, Bender F, Kasenic S. The Design andImplementation of a Model Nutritional OncologyClinic Integrating Nutrition into your Cancer Program,March-April 2002

– Walker M S, Masino K. Oncology Nutrition. PatientEducation Materials. American Dietetic Association


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El paciente oncológico presenta un elevado riesgode padecer trastornos en su estado nutricional,

como consecuencia de la enfermedad, de su locali-zación anatómica o por los tratamientos a los queestán sometidos.

La malnutrición es también un factor de riesgo enla evolución de diversas neoplasias objetivándoseque los pacientes con dicho problema presentanmayores complicaciones de ahí la necesidad de reali-zar una intervención precoz.

Nuestro paciente tratado por múltiples profesio-nales sanitarios, es valorado de forma similar portodos ellos, garantizando así un mejor control nutri-cional. Los profesionales sanitarios enfermeros, ofre-cen soporte asistencial y atención continuada especi-fica a nuestros pacientes y familiares proporcionandoun mejor control sintomático y de autocuidados.

En nuestro centro, y desde las UFAO’s (UnidadesFuncionales de Atención Oncológica), enfermería esun punto de unión y colaboración con otros servi-cios o unidades de tratamiento.

Estas Unidades Funcionales, compuestas por unequipo multidisciplinar y agrupadas por patologías,

garantizan una atención específica y facilitan elconsenso en el diagnostico, así como mejor controlen el inicio de los tratamientos y seguimiento delcáncer, con un objetivo común que es mejorar lacalidad asistencial.

La enfermera como soporte básico ejerce un rolespecífico:

• Fomenta la educación sanitaria, durante el procesoasistencial, no sólo en cuanto al tratamiento y toxi-cidad, sino en cuanto a la alimentación y nutriciónadecuada.

• Ofrece cuidado integral y especializado alpaciente, garantizando el desarrollo del plan tera-péutico previsto.

• Realiza atención telefónica: para resolver dudas oproblemas relacionados con la toxicidad produ-cida por el tratamiento.

• Está capacitada para derivar al paciente al serviciode soporte que lo requiera (Dietista , Psicólogo...).

• Realiza control y seguimiento durante todo elproceso de la enfermedad y hasta que lo precise elpaciente.

Mesa Redonda:

Diferentes Modelos de Actuaciónen el Control Nutricional del

Paciente OncológicoModeradora: Sra. Cleofé Pérez Portabella

Unitat de Suport Nutricional, Hospital General Vall d’Hebrón, Barcelona

Modelo de Actuación en elControl Nutricional del Paciente

Oncológico (1)Sra. Esther Vilajosana Altamis

Enfermera de la Unidad Funcional de Cabeza y Cuello, Institut Català d’Oncologia, Barcelona

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M O D E L O D E A C T U A C I Ó N E N E L C O N T R O L N U T R I C I O N A L D E L P A C I E N T E O N C O L Ó G I C O ( 1 )

Cabe mencionar un control específico delaspecto nutricional, en pacientes de alto riesgo bienpor el tratamiento con Quimioterapia, Radioterapia,Cirugía o bien por problemas relacionados con lapropia enfermedad.

Actualmente en la Unidad Funcional estamoselaborando un protocolo ambulatorio para valorar elestado nutricional previo, basado en la encuesta VGS(Valoración Global Subjetiva).

La elección del soporte nutricionalestá en función de:

• El estado nutricional previo• Sintomatología clínica• Localización del tumor• Tratamiento oncológico• Evitar la pérdida de peso

Utilizaremos preferentemente laalimentación oral:

a) Con los propios alimentos, realizando modifica-ciones en la dieta o enriqueciendo las preparacio-nes culinarias.

b) Ofreciendo fórmulas nutricionales, que poseenuna composición definida y contribuyen acomplementar y asegurar la ingesta. El suple-mento ofrecido estará en función del déficitdetectado.

Dentro de la nutrición artificial, si el tubo diges-tivo funciona, estaría indicado la nutrición enteral,cuando la alimentación oral es insuficiente debido adisfagias, mecánicas o motoras, a postoperatoriostales como la cirugia maxilofacial, esofágica, decabeza y cuello o toxicidad relacionada con trata-mientos; la vía de acceso es la SNG o Gastrostomia(ésta puede ser endoscópica o quirúrgica).

Cuando no es posible la utilización del tractogastrointestinal por diversas causas debe recurrirse ala nutrición Parenteral.

Complicaciones más frecuentes de laN. Enteral:

• MECÁNICAS:– Obstrucciones sonda– Colocación incorrecta– Neumonía por aspiración

• GASTROINTESTINALES:– Diarrea– Estreñimiento– Distensión abdominal

• METABÓLICAS:– Hiperglucemia

Monitorización del paciente

• Control sonda o gastrostomia• Control cantidad de nutrición administrada en

24 h., teniendo en cuenta la tolerancia• Control peso corporal una vez a la semana• Control de la aparición posibles complicaciones

ligadas a la nutrición enteral.

¿Cómo valoramos el patrónnutricional?

Disponemos de una documentación de enferme-ría específica para pacientes oncológicos, que nospermite realizar una valoración integral del paciente.Esta Documentación está basada en el Sistema deValoración de los Patrones Funcionales de Salud,de la Dra. Marjorie Gordon.

El objetivo es:

• Obtener información sobre hábitos de ingesta y delos indicadores de las necesidades metabólicas.

• Proporcionar medidas y actividades para solucio-nar posibles alteraciones.

Como complemento a la valoración nutricional,disponemos de un Programa de EducaciónSanitaria, basado en el estudio de las necesidades ydemandas de nuestros usuarios, constituido porsesiones y talleres específicos y generales depen-diendo de la Patología y tratamiento.

Con este programa se persi-guen los siguientes objetivos:

• Proporcionar información a los pacientes y familia-res para ampliar conocimientos relacionados conel cáncer y sus cuidados, entre ellos el aspectoNutricional.

• Promover autocuidados• Informar a los pacientes y familiares sobre recursos

sociales y grupos de apoyo.• Proporcionar estrategias de afrontamiento.


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El patrón Nutricional es valorado tanto en lasáreas asistenciales como de tratamiento.

1) HOSPITALIZACION. Se han diseñado diversosprotocolos de actuación asistencial, entre ellos elde Valoración Nutricional, donde se realiza ladescripción del problema y la actuación especí-fica para la sintomatología presentada.

2) USAC (Un idad de Sopor te y A tenc iónContinuada). Unidad de atención preferenteambulatoria para los pacientes y familiares quepresentan toxicidad aguda relacionada con lostratamientos de Quimioterapia, control de sínto-mas asociados al tumor, pruebas de relativacomplejidad, etc. El medio de contacto principales el teléfono proporcionando soporte asistencialy educación sanitaria.

3) AREA DE TRATAMIENTO DE RDT: Proporcionaeducación sanitaria en la prevención de losproblemas potenciales. Una vez aparecidos losproblemas relacionados con la toxicidad seofrece atención específica (visita semanal, controlpeso, etc.).

CONCLUSIÓN

Dependiendo del tipo y localización del tumorinterferirá en mayor o menor medida en el procesonutricional, por lo que la instauración de un soportenutricional eficaz que evite o minimice la desnutri-ción y de respaldo a la terapia antitumoral ha de serobjetivo prioritario en el abordaje global y multidis-ciplinar de los pacientes oncológicos.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA– Tratamiento nutricional en el cuidado integral del

paciente oncológico. Nutr Clin Diet Hosp. 2004; 24Supl 1.

– Gómez Candela C, Sastre Gallego A. Editores. Soportenutricional en el paciente oncológico. EditorialYou&Us, Madrid 2004

– Grupo trabajo sociedad española nutricion basica y apli-cada (SENBA). Intervencion Nutricional en elPaciente Adulto. Editorial Glosa S.L. Barcelona 2003

– Marriner-Tomey A, Alligound MR. Modelos y teorias deEnfermeria. 4° edicion. Harcourt-Mosby.

– Planes de cuidados y documentacion en enfermeria.Editor Carpenito LJ Ed. Interamericana.. Mc Graw-Hill

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Oncológico (2)Sra. Josefina Hernández

Supervisora de Enfermería del Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital General Vall d’Hebron, Barcelona

INTRODUCCIÓN

El control nutricional del paciente oncológico, enel Servicio de Radioterapia de nuestro Hospital, se

aborda desde la consulta de enfermería, junto con laUnidad de Soporte Nutricional y está incluido en elplan de cuidados estandarizados, este es de aplica-ción a los pacientes con patología tumoral queharán tratamiento de Radioterapia externa.

El proceso enfermero, permite la valoracióncompleta del paciente y permite anticiparse a lasdemandas y necesidades de los pacientes y de sufamilia. Exige un profundo conocimiento de la situa-ción clínica, con detección de problemas y variacio-nes clínicas.

En definitiva, permite detectar respuestas huma-nas (Diagnósticos de enfermería, adoptados ennuestro plan de cuidados)

El desarrollo de los planes de cuidados estandari-zados, son garantía de calidad para las intervencio-nes profesionales.

Las claves para los cuidados especializados segúnMitchell i Aikin (1994), o proporcionar cuidados alpaciente y familia en un proceso de cáncer significa:

1) Ayudar a los pacientes a conseguir o mantener elmáximo nivel de autonomía posible, a pesar delos límites impuestos por la enfermedad.

2) Conseguir un óptimo confort físico y emocional.3) Facilitar su paso por el sistema de salud, en

contacto con diferentes cuidadores y lugares deatención.

4) Optimizar el uso de los recursos de cuidados delsistema.

OBJETIVOS

• Estandarización de los cuidados de enfermería• Adopción del modelo conceptual de cuidados de

“Virginia Henderson”

• Inclusión en la metodología de trabajo los diag-nósticos de enfermería de la “NANDA”

• Promover una mayor independencia del paciente• Ayudar de la mejor manera a la adaptación de las

limitaciones que la enfermedad le ocasiona segúnprogresa

• Aumentar la calidad de vida de los pacientessometidos a tratamiento de Radioterapia

METODOLOGÍA

Modelo conceptual de cuidados de enfermeríade “Virginia Henderson”

Clasificación del Modelo

1) HUMANISTA: Centrado en la persona y no en laenfermedad (situación)

2) CONCEPTO:

• Persona: Beneficiaria de los cuidados, un totalcompleto que presenta 14 NecesidadesBásicas, del orden bio-psico-social

• Entorno: Influencia que afecta a la persona(conjunto de factores)

• Salud: Independencia, satisfacción de las nece-sidades básicas a través de acciones propias

Función de la enfermera

Asistir a la persona enferma en la realización deaquellas actividades que contribuyan a la salud,aumento de calidad de vida, recuperación.

Siendo estas actividades las que realizaría lamisma persona si tuviera:

• La fuerza• Los conocimientos• La voluntad necesaria


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Proceso de atención de enfermería(PAE)

Etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación,Ejecución, Evaluación

• Es un proceso dinámico y cambiante en la medidaque se modifican las necesidades del paciente o sevan solucionando los problemas

• Constituye un método sistemático y organizadopara administrar cuidados de enfermería

• Cuando todas las enfermeras lo cumplen demanera regular aumenta la calidad de los cuidadosya que es menos probable que se produzcanomisiones o duplicaciones en la atención alpaciente

• Favorece la participación del paciente en la elabo-ración de sus cuidados y en la toma de decisiones

Beneficios de la planificación de loscuidados

1) Proporcionan unas directrices escritas para elpersonal de enfermería, en lugar de confiar en lacomunicación oral.

2) Ayudan a asegurar la continuidad de los cuidadosdel paciente.

3) Nos dirigen a intervenir en la serie prioritaria dediagnósticos de cada paciente en particular.

4) Proporcionan un medio de revisión o evaluaciónde los cuidados.

5) Demuestran el complejo papel de las enfermerasprofesionales para validar su posición en las dife-rentes unidades o servicios.

Para poder hacer la evaluación, la consulta deenfermería está informatizada, la enfermera hace losregistros en una base de datos Access.2000, losregistros están unificados y esta herramienta nospermite evaluar la evolución de cada paciente, asícomo, más adelante podremos evaluar resultadosglobales con la finalidad de poder validar el plan decuidados en base a los resultados.

Manifestaciones agudas consecuen-tes al tratamiento de radioterapia

Éstas van a depender de:

• La localización anatómica irradiada (radiosensibili-dad del órgano/tejido)

• El volumen de tejido irradiado (a mayor dosis,mayor efecto)

• La dosis de radiación administrada (a mayor dosis,mayor efecto)

• La técnica• La energía

Factores que contribuyen a la dismi-nución de la ingesta de nutrientes

• Disminución de la ingesta oral– Anorexia– Náuseas, vómitos– Alteración del olfato y gusto

• Efectos locales del tumor– Odinofagia, disfagia, obstrucción intestinal ó

gástrica, síndrome malabsorción

• Efectos de la Radioterapia– Odinofagia, disfagia, xerostomía, mucositis,

trismus, estenosis, fístulas

• Factores Psicosociales– Ansiedad, depresión, fatiga, situaciones

económicas, aislamiento social, etc.

NUTRICIÓN ALTERADA: Inferior a los requeri-mientos corporales, relacionado con el trata-miento de Radioterapia

Estado en que un individuo experimenta unaingesta de nutrientes insuficientes para cubrir lasnecesidades metabólicas

Características definitorias

• Pérdida de peso por ingesta inadecuada• Ingesta inferior a las raciones diarias recomendadas• Comunicación o evidencia de falta de alimentos• Dolor abdominal, con o sin condiciones patológicas• Cavidad oral ulcerada o inflamada• Debilidad de los músculos necesarios para la

deglución

Intervenciones propias de enfermería

Protocolo para la detección de pacientes con riesgo

PROTOCOLO PARA LA DETECCIÓN DE PACIENTESCON RIESGO NUTRICIONAL

Introducción:Los motivos de desnutrición son múltiples y

en parte relacionados con la misma enfermedad.Se ha demostrado que una intervención nutricio-nal precoz mejora la evolución de los pacientes,

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M O D E L O D E A C T U A C I Ó N E N E L C O N T R O L N U T R I C I O N A L D E L P A C I E N T E O N C O L Ó G I C O

disminuyendo el coste sanitario y proporcionamejor calidad de vida. No obstante, en muchospacientes no se actúa desde el punto de vistanutricional por, básicamente, falta de deteccióndel riesgo de alteración nutricional.

Objetivos:Detectar a los pacientes con desnutrición o

riesgo de desarrollarla. Esto permitirá una inter-vención nutricional precoz dirigida a mantener ymejorar el estado nutricional, el que, en teoría,generará una mejor evolución del paciente a unmenor coste.

Características del protocolo:

El protocolo consta de dos registros secuenciales:

El registro número 1 (Tabla 1) es muy simple, defácil complementación e interpretación. Su resoluciónda lugar a la necesidad de re-evaluación una semanamas tarde o generará petición y derivación delpaciente a la Unidad de Soporte Nutricional paracomplementar los registros número 2 (ver página 21).

El registro número 2 (VGS) suele ir seguido de laplanificación de la intervención nutricional.

NOMBRE PACIENTE: NHC: FECHA:

CRIBAJE INICIAL SÍ NO

1 IMC < 20.5

2 El paciente, durante los últimos 3 meses¿ha perdido peso?

3 El paciente ha reducido la ingesta diariade comer en la última semana

4 Tratamiento de Quimioterapiaconcomitante con Radioterapia

(i) SÍ: Si la respuesta es SÍ en alguna respuesta, se ha de programarvisita a la Unidad de Nutrición para complementar la tabla 2.

(ii) NO: Si la respuesta es NO en todas las preguntas, el paciente serevalorará semanalmente.

(Protocolo elaborado por la Unidad de Soporte Nutricional)

Tabla 1


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Intervenciones propias de enfermería

1) Cribaje inicial (protocolo: tabla-1), con la finali-dad de evaluar el riesgo antes de iniciar el trata-miento de Radioterapia.

2) Encuesta “cumplimiento de una dieta equilibrada(pirámide) qué como y cómo (textura)”.

3) Explicar y entregar hoja de recomendaciones deuna dieta equilibrada

Intervención de la unidad de soportenutricional (USN)

Criterios para derivar a USN

Pacientes con riesgo:

Patología: T. de cabeza y cuello localmente avan-zado que harán tratamiento de Radioterapia (RT) yQuimioterapia (QT) concomitante; T. esófago, trata-miento de QT y RT concomitante.

Todo paciente que en la tabla 1 de cribaje inicial

contenga un Sí, sin importar la localización del tumor.La dietista hará la valoración (cribaje final VGS),

hará las recomendaciones personalizadas, alimenta-ción básica adaptada (ABA), suplementos, etc. segui-miento y derivará al facultativo de la USN cuando loconsidere oportuno.

Cada quince días, como tenemos descrito en elplan de curas, tenemos una sesión clínica (enferme-ría de Radioterapia y las dietas de la USN) donde secomentan los pacientes derivados, evolución, sobretodo los que están en curso de tratamiento de RT,temas de logística, etc.

Importancia de la participación de laUSN en la consulta de enfermería deradioterapia

La malnutrición de los pacientes oncológicos serelaciona a un incremento de la morbi-mortalidad, auna disminución de la efectividad del tratamientooncológico, paradas del tratamiento de Radioterapia ycomo consecuencia a un aumento del coste sanitario.

Los pacientes tratados con RT, sufren lesiones

Pacientes:T. Cabeza y cuelloT. MamaT. Esófago

Simulación/Localización

Plan de Cuidados

Consulta deenfermería

Visita y/o programaciónValoración según protocolo

Paciente con riesgonutricional por defecto

Seguimentoenfermera

Radioterapia

ValoraciónDietista USN

ValoraciónFacultativa

USN

Sesión Clínica quincenal• Enfermeres Radioterapia• Dietistas• Supervisora de RDT y/o USN

Sí

No

Sí

Diagrama de Flujo Enfermería RDT - USN(Unidad Soporte Nutricional)

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R E C O M E N D A C I O N E S D I E T É T I C A S G E N E R A L E S E N L A Q U I M I O T E R A P I A

LIBROS RECOMENDADOS

– Luis Rodrigo Mª T. Los Diagnósticos Enfermeros (2001)– Álvarez Rodríguez J. A. El cáncer, proceso oncológico

integral (1998) – Anne E. Belcher. Enfermería y cáncer (1995)– Beare. Myers. Enfermería y cáncer – Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Nutrición

Básica y Aplicada (SENBA). Intervención Nutricionalen el Paciente Oncológico Adulto. Editorial Glosa S.L.Barcelona 2003

dependiendo del área irradiada, la intensidad de lamisma y si hace tratamiento QT concomitante. Seafectan las mucosas, las papilas gustativas y las glán-dulas salivales, el PH de la boca, etc. comprometenla capacidad de ingerir alimentos y la capacidad deabsorber los nutrientes que nos proporcionan.

En muchas ocasiones, la dieta individualizadapuede evitar la necesidad de recurrir a tratamientosnutricionales artificiales.

El poder mantener una alimentación convencio-nal siempre mejorará la calidad de vida de lospacientes.


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INTRODUCCIÓN

La alteración de la nutrición por defecto, relacio-nada con el proceso neoplásico, es uno de los

diagnósticos de enfermería de mayor prevalencia enel enfermo oncológico. Esta alteración se producecomo consecuencia de cambios metabólicos induci-dos por el propio tumor y también por los efectossecundarios de los tratamientos.

El abordaje de los problemas nutricionales esfundamental para evitar la desnutrición así como lossíntomas que la caracterizan, la anorexia, el adelga-zamiento y la astenia que conducen a un progresivodeterioro general en el que se acentúan los síntomasanteriores, llegando incluso a la caquexia y alcompromiso de las funciones vitales.

La detección de estos problemas debe hacerseincluso antes de que se produzcan, de manera quela valoración del paciente y su situación permitanprever que presenta un riesgo potencial de desnutri-ción para intervenir de forma educativa con él y consu familia.

La importancia que los profesionales debemosdarle al deterioro del estado nutricional y los sínto-mas que conlleva no se debe solo a las alteracionesanalíticas y corporales, aunque esto sería suficienteya para justificar la intervención, sino que debemosañadir además, la importancia que tiene para elenfermo y para sus cuidadores informales.

Desde su punto de vista la falta de apetito essinónimo de enfermedad o de progresión, por eso elfamiliar pone su empeño en conseguir lo que consi-dera una ingesta necesaria, a pesar de la resistenciaque pone el paciente a esta tarea, esto empeora dealguna manera la ansiedad que tiene el enfermoante la obligatoriedad de comer y la falta de ganasde hacerlo.

Es importante que los efectos secundarios seanentendidos no solo por el enfermo sino también por

su familia, el conocimiento de estos efectos, y susconsecuencias ayudará a no magnificarlos y a enten-der como pueden ser controlados, esto repercutiráfavorablemente en la tolerancia familiar (enfermo-cuidador) ante la situación, sobre todo si antes, leshemos enseñado técnicas y recursos para manejarlas náuseas, los vómitos etc. Es importante que esténpreparados para el cambio de alimentación o paramodificar hábitos y también para adecuar lasexigencias dietéticas a la nueva situación planteandoobjetivos reales a corto, a medio y a largo plazo.

Una correcta intervención debe tener en cuentatambién el medio en que se debe llevar a cabo. Elmedio hospitalario tiene la ventaja de permitir lavaloración directa de los problemas de nuestrospacientes. La proximidad en el tiempo y en el espa-cio facilita que nuestra actuación sea rápida, produ-ciendo seguridad al enfermo y a su familia y nospermite también modificar las estrategias según lavaloración continua que vamos haciendo, pero porotro lado el medio hospitalario no favorece elmantenimiento de los hábitos alimenticios propiosde cada uno ya que ”impone” generalmente unadieta diferente a la acostumbrada por el enfermo;esto no tendría demasiada importancia si el pacienteno presentara ningún problema nutricional, pero enel caso de nuestros enfermos, esta adaptación aalimentos cocinados de manera distinta a la habitualrepercute negativamente en su apetito, ya de por sídeteriorado. La organización de las dietas en elhospital implica inevitablemente una repetición delas comidas que conduce al aburrimiento dietético ya la desgana, el paciente verbaliza que “se cansa decomer siempre lo mismo”.

Por otra parte, el horario es rígido y lógicamenteno puede ser pactado individualmente con cadapaciente, incluso las interrupciones son muchasveces difíciles de evitar así como los olores, incluso ellugar o la posición en la que debe comer el enfermono son la mayoría de las veces las idóneas, todo esto


Oncológico (3)Sra. Maribel Rihuete

Supervisora de Enfermería de la Unidad de Hospitalización de Oncología,Hospital Universitario, Salamanca

35


dificulta enormemente la tarea de ingerir alimentosen el medio hospitalario.

En domicilio es más fácil que se pueden adecuarlos alimentos, el aspecto de las comidas y el entorno,a sus gustos y preferencias, pero cualquier síntomaque presenten tendrá que ser controlado con lafamilia con los recursos que posean.

La nutrición correcta de los enfermos no es unproblema que les atañe a ellos solos, su familia, enespecial el cuidador principal participa con ellos enel proceso, por eso las pautas educativas irán dirigi-das al núcleo familiar.

Es importante que el cuidador principal seacómplice con nosotros y que reciba retroalimenta-ción por nuestra parte sobre su actuación. La educa-ción sanitaria debe empezar desde los primerosmomentos de contacto, por eso la presencia delfamiliar debe ser continua y debe ser facilitada porlos profesionales. El respeto a los horarios de comi-das debe ser tenido en cuenta por todo el equipo decuidados, no sólo por el personal de enfermería o nosolo por el personal médico sino que debe ser unacuerdo del equipo. Esta filosofía debe ser respetadacuando el paciente deba realizarse una analítica ouna radiografía o deba ir a otro servicio. Se debetener en cuenta la flexibilidad en el horario, las posi-bilidades de traer comida la familia y favorecer laconservación de la misma.

Las alteraciones nutricionales deben ser aborda-das teniendo en cuenta las características individua-les de cada paciente y el entorno sociofamiliar.

INTERVENCIÓN MULTIDISCI-PLINAR

En la Unidad de Oncología de l Hospi ta lUniversitario de Salamanca hemos puesto en

marcha una sesión multidisciplinar, en la que partici-pan médicos adjuntos, residentes, supervisora,enfermeras, auxiliares y trabajador social. La sesiónse realiza todos los días de lunes a viernes y tiene unaduración aproximada de 30 minutos.

El objetivo principal es proporcionar una aten-ción integral al enfermo y su familia, por parte detodo el equipo multidisciplinar, mediante elconsenso y la puesta en común diaria.

Los objetivos operativos son:

• Valorar las necesidades y los problemas delos pacientes durante su estancia hospitala-ria y los que pudieran presentar en casacomo consecuencia del tratamiento

• Poner en común estos problemas, para quetodos los miembros del equipo aportensoluciones desde los distintos puntos devista

• Establecer unos criterios de resultados fácil-mente observables y medibles

• Dar a conocer al equipo las actividadesprogramadas

• Hacer una valoración psicosocial de cadapaciente y de su cuidador principal

• Capacitar al paciente y al cuidador para elalta mediante la educación sanitaria

• Disminuir el tiempo de estancia• Coordinación con el equipo domiciliario• Evitar el reingreso• Aumentar la satisfacción del equipo de

cuidados (médicos, enfermeras, trabajadorsocial)

Valoración del estado nutricional

Con cada paciente se realiza al ingreso una entre-vista de enfermería que nos va a permitir conocer loshábitos nutricionales del paciente, la intolerancia adeterminados nutrientes si las hubiera, sus gustos ypreferencias, sobre todo para evitar en la dieta aque-llos alimentos rechazados por el paciente, la distribu-ción de las comidas en el domicilio y si toma algúnsuplemento nutricional. La enfermera compruebaademás si existe algún problema real que dificulte laingesta, como la existencia de prótesis que dificultenla masticación, disfagia, especificando si a sólidos oa líquidos, sequedad de boca, mucositis, náuseas,vómitos o estreñimiento.

Se valora también el estado general del paciente,identificando los factores que puedan ser causantesde los problemas nutricionales, como sucedecuando el enfermo presenta anorexia, astenia, dete-rioro cognitivo, dolor, fatiga, o cuando presentafactores más inespecíficos que pueden no ser direc-tamente causantes de los problemas nutricionalespero sí concurrir con ellos, como por ejemplo lasalteraciones del estado emocional, ansiedad, preo-cupación, y alteraciones en la comunicación pordefecto.

En esta primera entrevista se valora también si elpaciente está acompañado por su familia, si se


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puede identificar quien va a ser su cuidador principaldurante la hospitalización y si es el mismo que endomicilio. La información que éste aporta sobre loshábitos nutricionales del paciente y sobre sucomportamiento ante la comida serán fundamenta-les a la hora de planificar los cuidados. Al cuidador lepediremos que anote en una hoja diseñada paraello, el tipo y la cantidad de líquidos que toma elpaciente, y que participe activamente en la eleccióndel menú. Compartir su responsabilidad connosotros puede ser una descarga para él, al tiempoque el asesoramiento del personal de enfermeríaserá un apoyo y un refuerzo positivo que los cuida-dores informales necesitan recibir.

En esta primera valoración, se registra también elpeso y la talla del paciente. La información que nosproporcione él o su familia sobre el peso que teníaen los últimos meses, o la que obtengamos nosotrosconsultando en la historia nos permitirá comprobarsi ha habido una pérdida de peso igual o mayor del10% de su peso habitual, lo que será un signo demalnutrición importante.

La información sobre la nutrición del paciente secompletará con la valoración analítica, pero tambiéncon una serie de factores subjetivos del paciente quehacen referencia a la sensación de plenitud, náuseasante determinados olores, alteración de los sabores,selección de los alimentos, con apetencia sólo dealgunos determinados y rechazo del resto, fatiga enla ingesta, todos estos factores deben ser tenidos encuenta y aceptados como reales, el minimizarlospuede llevarle al paciente a una conducta de evita-ción ante la comida y puede bloquear la comunica-ción con nosotros sobre este tema.

Puesta en común y establecimientode resultados esperados

La valoración anterior realizada por enfermería seanaliza junto con la valoración médica. El análisis dela situación del enfermo desde ambos puntos devista junto con las acciones terapéuticas establecidasy la respuesta al tratamiento esperada nos va apermitir definir unos criterios de resultados.

En líneas generales serán:

• El enfermo y su cuidador principal manifestarántener los conocimientos necesarios para conseguiruna nutrición adecuada

• El enfermo y su cuidador principal aprenderán lasactividades que deben realizar para controlar losfactores causantes de desnutrición

• El enfermo recibirá un aporte adecuado denutrientes

• El enfermo mantendrá un peso y unos valoresanalíticos adecuados.

• El enfermo y su familia manifestarán estar satisfe-chos con los logros obtenidos en la mejora de losproblemas nutricionales.

Actividades programadas

• Valorar en cada turno la presencia de los factorescausales (vómitos, náuseas, anorexia, mucositis,disfagia, dolor etc.)

• Informar al enfermo y a su cuidador sobre si laaparición de algunos problemas nutricionales sonefectos secundarios del tratamiento

En relación con los vómitos, náuseas y anorexia:

• Administrar antieméticos según prescripción• Valorar respuesta a los antieméticos• Proporcionar colutorios para realizar una

buena higiene bucal• Recomendar realizar enjuagues bucales

después del vómito• Proporcionar bolsas colectoras y pañuelos

de papel• Asistir al paciente durante el vómito• Valorar aspecto y cantidad del vómito• Evitar procedimientos dolorosos previos a

las comidas• Recomendar que los alimentos sean templa-

dos• Evitar alimentos salados o dulces o con olor

penetrante• Eliminar olores desagradables• Recomendar tomar pequeñas cantidades de

comida, de forma lenta, pero más frecuentes• Mantener un ambiente adecuado y tranquilo• Flexibilidad en el horario de la las comidas• Elección del menú según sus apetencias• Permitir que la familia le proporcionen alimen-

tos no incluidos en la dieta hospitalaria• Evitar interrupciones durante la ingesta o

procedimientos dolorosos previo a esta• Recomendar restringir la ingesta de líquidos

durante la comida• Animar a ingerir alimentos secos, más fáciles

de retener• Proporcionar suplementos dietéticos si es

necesario• Explicar la necesidad de ingerir los nutrien-

tes necesarios• Tranquilizar al paciente y a la familia para

que la actividad de comer no les genereansiedad

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En relación con la alteración de la mucosa oral:

• Valorar las causas: higiene deficiente, efectosecundario de la quimioterapia o de la radio-terapia

• Enseñar al paciente técnicas de cepilladocorrecto

• Enseñar al paciente y a su cuidador a realizarmodificaciones en la dieta para reducir eldolor oral, tales como no tomar alimentos nimuy calientes ni muy fríos, ni ácidos nicondimentados

• Recomendar la utilización de colutorios sinalcohol

• Explicar al paciente la conveniencia deinspeccionar la boca a diario para detectar lapresencia de lesiones o inflamación deencías y mucosas

• Informar al paciente sobre la utilización deprótesis dentales solo para comer

• Animar a utilizar preparados de saliva artifi-cial en spray o en comprimidos según suspreferencias cuando haya signos de xerosto-mía (boca seca)

• Prescribir y administrar analgésicos• Valorar la eficacia de la analgesia• Utilizar colutorios de lidocaina viscosa previo

a la ingesta• Prescripción y administración de antifúngi-

cos• Modificar la textura de la dieta si fuera

preciso• Asegurar una ingesta correcta de nutrientes• Utilizar suplementos nutricionales si fuera

preciso

En relación con la diarrea:

• Valorar el número de deposiciones y laconsistencia de las mismas

• Prescribir y administrar la medicación nece-saria

• Programar la dieta líquida o astringentesegún la valoración previa

• Recomendar realizar la ingesta de comidas ybebidas en pequeñas tomas evitando sobretodo comidas voluminosas

• Informar al paciente y a la familia sobre losalimentos adecuados a ingerir mientraspersista la diarrea

• Eliminar de la dieta mientras persista ladiarrea bebidas estimulantes como el té,café o chocolate

• Utilizar preparados nutricionales sin lactosao preparados de fibra soluble

En relación con el estreñimiento:

• Registro del número diario de deposiciones• Valoración diaria de la ingesta de líquidos• Registro de la movilidad• Identificar el patrón de eliminación habitual

del paciente• Enseñar al enfermo y a su cuidador la impor-

tancia de una ingesta abundante de líquidos• Valorar el tipo de dieta recomendando

alimentos ricos en fibra• Programar con el cuidador actividades que

fomenten la movilidad dentro de las posibi-lidades del paciente

• Programar y administrar laxantes suaves sifuera preciso

• Administrar enemas, enseñando al cuidadorla forma correcta de hacerlo

• Utilizar un preparado nutricional con fibra sifuera necesario

En relación con la fatiga:

• Valorar la causa por la que el pacientepresenta poca tolerancia a la actividad

• Valorar si son los problemas nutricionales lacausa de la fatiga

• Valorar si existiera anemia• Valorar el estado anímico del paciente• Valorar la existencia de cuidador principal y

la fatiga o la claudicación del mismo• Si la fatiga está relacionada directamente

con el estado nutricional, se intervienesiguiendo las pautas que correspondanaportando además suplementos proteicos yenergéticos

• Planificar la actividad y la movilidad, con elenfermo y con su cuidador

• Facilitar la movilización proporcionándolebastones auxiliares o andadores

• Evaluar la respuesta del paciente y del cuida-dor principal a la programación hecha

La valoración psicosocial es muy importantepara poder conocer los problemas que el enfermo ysu familia puedan presentar para realizar los cuida-dos en casa. Si se realiza esta valoración desde losprimeros días del ingreso se pueden evitar prolonga-ciones innecesarias de estancias.

Las enfermeras y auxiliares hacen una valoraciónsistemática de la situación sociofamiliar de los enfer-mos con respecto a la presencia de cuidadores, a laedad de los mismos, el tiempo de estancia y cuida-dos que va a necesitar en domicilio.


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El trabajador social, con esta información recibidaen la sesión, realiza una entrevista psicosocial másexhaustiva con aquellos pacientes que presentanuna situación de riesgo social y se encarga de buscarrecursos materiales o sociales si fueran precisos. Ensesiones posteriores se discuten las solucionespropuestas y se evalúan resultados.

La educación sanitaria se programa en losprimeros días del ingreso , para lo cual se permite lapresencia continua de un familiar durante toda laestancia del paciente. Esta presencia permite suparticipación activa durante los procedimientostécnicos que se realicen si el paciente lo autoriza,esto facilita la enseñanza ya que el personal de enfer-mería puede llevarla a cabo a la vez que ejecuta latarea con el consiguiente ahorro de tiempo ypermite al familiar no solo comprender el procedi-miento de forma teórica sino visualizarlo y ejecutarlocon la supervisión de la enfermera.

En el pase de visita el familiar comenta al médicoy a la enfermera en presencia del enfermo, suopinión subjetiva sobre la respuesta del paciente altratamiento. Normalmente los familiares presentanuna gran preocupación ante los problemas relacio-nados con la nutrición por lo que su presencia y suscomentarios al equipo de cuidados son imprescindi-bles.

El programa educativo se apoya en materialescrito elaborado por las enfermeras: recomendacio-nes nutricionales, recomendaciones sobre cuidadosde la boca seca, cuidados para mejorar el estreñi-miento, cuidados de la piel, cuidados respiratorios yrecomendaciones sobre como mejorar los cuidados.

Los pacientes que son dados de alta y precisanseguimiento son valorados previamente por la enfer-mera a su cargo que emite un informe de alta a laenfermera de cuidados domiciliarios donde se espe-cifica la educación sanitaria realizada para su poste-rior seguimiento y evaluación.

El abordaje de los problemas nutricionales juntocon el resto de problemas que presentan los enfer-mos oncológicos debe ser hecho por el equipomultidisciplinar (médicos, enfermeras y trabajadorsocial).

El modelo propuesto se lleva acabo regularmentedesde septiembre del año 2001. Durante estetiempo han disminuido los reingresos y se ha acor-tado la estancia hospitalaria.

En cuanto a la satisfacción del equipo de cuida-dos se ha hecho una evaluación al año y medio desu puesta en marcha y las conclusiones han sido queel equipo considera que es necesario seguir valo-rando las necesidades y abordando los problemasconjuntamente y que aunque supone mayoresfuerzo mejora la calidad de los cuidados.

A la vista de los resultados obtenidos podemosconcluir que la intervención multidisciplinar es unmodelo que permite abordar los problemas desdedistintos puntos de vista planificando una atenciónintegral de los cuidados tanto al enfermo como a sufamilia.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

– Candela C.,Baikaicoa A. Y López J. Tratamiento desoporte: La nutrición. En González Barón M, 571-583, ed Mc Graw Hill Interamericana , Madrid, 1992.

– Carpenito L. J. Manual de diagnóstico de enfermería edMc Graw Hill Interamericana , Madrid, 1995.

– López J. Tratamiento de soporte del enfermo oncológico:terapéut ica nutr ic ional .En González BarónFundamentos de Oncología médica ed Mc Graw HillInteramericana, Madrid,1989

– Pascual A. Síntomas sistémicos. Caquexia-anorexia. EnGómez –Batiste X.; Planas J., Roca J. y Viladiu P.:Cuidados paliativos en Oncología, 221-227, ed.JIMS, Barcelona, 1996.

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Recomendaciones DietéticasGenerales en la Quimioterapia

Sra. Marta AngueraEscuela Universitaria de Enfermería, Fisioterapia y Nutrición Blanquerna, U. Ramón Llull, Barcelona

INTRODUCCIÓN

• Cuales son los problemas relacionados con la nutri-ción en los pacientes que reciben quimioterapia

• Cómo podemos ayudar a la prevención• Qué soluciones podemos ofrecer a los enfermos

La Nutrición no solamente tiene un papel impor-tante en la prevención del cáncer, también tienen unpapel fundamental en el tratamiento oncológico.

Los pacientes que reciben quimioterapia presen-tan problemas relacionados con su nutrición.

La quimioterapia induce por un lado, toda unaserie de alteraciones digestivas como:

• Alteraciones del gusto y el olfato• Alteraciones del aparato digestivo: sequedad de

boca, estreñimiento, diarrea, gases, náuseas yvómitos, pirosis etc.

• Dificultades digestivas: para digerir determinadosalimentos o sustancias como proteínas, grasas ylactosa

Por otro lado induce a la inapetencia, con unrechazo de determinados alimentos sobre todo losde origen animal y ricos en proteínas como la carne.

Su consecuencia es una menor ingesta dealimentos. Una dieta hipocalórica provoca que lasproteínas tisulares sean catabolizadas para obtenerenergía, causando una disminución de la concentra-ción de las enzimas que participan en el metabo-lismo, y una disminución de aminoácidos y péptidoscomo el glutatión. Todo ello provoca una menorbiotransformación de los medicamentos y por lotanto un mayor peligro de toxicidad.

Una dieta hipoproteica produce una disminuciónde la inmunidad, con una Linfopénia de los linfoci-tos T y una depresión del timo.

Por estos motivos podemos observar que amenudo los pacientes que reciben tratamiento conquimioterapia y no reciben un soporte nutricional,presentan con frecuencia desnutrición y bajada de lainmunidad.

La desnutrición es un problema común en lospacientes neoplásicos. La incidencia de malnutriciónoscila entre el 15% y 40% en el momento del diag-nóstico de cáncer. Estas cifras aumentan hasta un80% en los casos de enfermedad avanzada.

¿Cómo ayudar a la prevención?

En primer lugar es necesario concienciar a todosde la realidad.

Sabiendo que la quimioterapia puede producir:alteraciones del gusto y del olfato, anorexia, náuseasy vómitos, xerostomía, pirosis, diarrea, estreñi-miento e inmunodepresión, se hace imprescindibleplanificar unas pautas alimentarias que eviten odisminuyan dichos problemas.

El equipo de oncología debe plantearse la nece-sidad de pautar a todo paciente una dieta personali-zada antes de iniciar el tratamiento de quimiotera-pia, sabiendo que los pacientes que están bien nutri-dos, cuya situación nutricional es correcta al iniciode la terapia, así como a lo largo de la misma, son amenudo, los que tienen mayor probabilidad deresponder positivamente al tratamiento.

El tratamiento de los pacientes con cáncer escomplejo y experimenta cambios constantes. Laidentificación y evaluación del riesgo nutricional, yponer en práctica un plan de intervención nutricio-nal simultáneamente con el tratamiento específicopara el cáncer, pueden ayudar a mejorar la probabi-lidad de una respuesta positiva a la terapia y, enúltima instancia, a contribuir a la sensación generalde bienestar.

¿Qué soluciones podemos ofrecer alos pacientes?

Es por este motivo que debemos plantear lanecesidad de un correcto soporte nutricional en elpaciente oncológico, con el fin de mejorar la tole-rancia a los tratamientos y conseguir una mejor cali-dad de vida.


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Planificar y llevar a cabo un buen soporte nutri-cional, de una manera particularizada en cadapaciente y en cada una de las etapas de la enferme-dad comportará un gran número de beneficios,entre ellos:

1) Una disminución de las molestias digestivas queconllevan los tratamientos oncológicos, como laquimioterapia.

2) El mantenimiento de un buen estado nutricional.Debido a las molestias digestivas que se presen-tan, los pacientes disminuyen mucho su ingestade alimentos o incluso llegan a ayunos involunta-rios, por ello caen fácilmente en un estado dedesnutrición.

La dieta se debe adaptar a los problemas delpaciente. No se adapta el paciente a la dieta.

Dar un soporte nutricional supone dar un soportepsicológico.

El impacto emocional que supone esta enferme-dad tanto en los pacientes como en sus seres próxi-mos, es importantísimo, y hace que se produzcanuna serie de alteraciones físicas, muchas de ellas semanifiestan en el comportamiento alimentario:anorexia, inapetencia por determinados alimentosetc., a la vez tanto los enfermos como sus familiaresse plantean muchas cuestiones, un gran número deellas relacionadas con la alimentación, y debenencontrar respuestas adecuadas. No debemos olvi-dar que todo enfermo tiene derecho y obligación dehacer todo lo que está a su alcance para recuperar susalud, y a través de su alimentación encuentra uncampo de actividad muy positiva para sentirse“activo”, es decir, dejar de ser “paciente”.

El tratamiento de los pacientes oncológicos escomplejo y experimenta cambios constantes. Laidentificación y evaluación del riesgo nutricional, yponer en practica un plan de intervención nutricio-nal simultáneo al tratamiento específico del cáncer,puede ayudar a:

• Minimizar las complicaciones digestivas• Conseguir mantener un buen nivel de defensas

permitiendo cumplir el tratamiento en el periodoestablecido (mejorar la respuesta positiva a la terapia)

• Mejorar la calidad de vida

Para realizar un correcto apoyo nutricional esnecesario conocer previamente al paciente. Se debeempezar realizando siempre una recogida sistemá-tica de datos objetivos y subjetivos:

• Valoración nutricional, historia nutricional y estadoactual de nutrición

• Alteraciones de la ingesta y sus causas• Datos psicológicos del paciente, su entorno y su

incidencia en la nutrición• Recogida de datos analíticos

Con toda esta información podemos empezar aplanificar su alimentación.

Diferenciaremos dos periodos muy significativos:

a) El día o días del tratamiento quimioterápico y losdías próximos a dicho tratamiento.

b) Los periodos de tiempo entre las sesiones dequimioterapia (que son variables).

DÍA O DÍAS DEL TRATAMIENTOQUIMIOTERÁPICO Y DÍASPRÓXIMOS (Período A)

Para evitar al máximo los problemas digestivos esmuy aconsejable durante un periodo de tiempoprudencial (que empieza uno o dos días antes deltratamiento, durante el día o los días del tratamientode quimioterapia y de uno a tres días después deltratamiento), realizar una alimentación basada enlos alimentos que nombraremos a continuación.

Todos estos alimentos por su composición y lossistemas de cocinado que se recomiendan son defácil digestión, por lo que la dieta que con ellos seconsigue resulta una dieta de protección gástrica,hepática y pancreática.

Alimentos aconsejados

Hay nutrientes que la alimentación diaria debecontener en las dosis adecuadas.

• Es imprescindible una alimentación que cubra lasimportantes necesidades de proteína con alimen-tos de fácil digestión gástrica como el pescadoblanco: merluza, lenguado, perca, maira, gallo,bacalao, dorada etc., clara de huevo cocida, quesofundido desnatado, gelatinas y concentrado deproteína en polvo, así como alimentos tan apeteci-bles como: jamón curado, colas de gambas olangostinos que a la vez tienen un aporte impor-tante de minerales

• Es necesario consumir alimentos que cubran lasnecesidades de Hidratos de Carbono: patata,arroz, espaguetis, pasta de sopa y especialmente elpan tostado, que es de muy fácil digestión pancre-ática puesto que el almidón está dextrinado

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• Frutas: las más aconsejables son manzana y perapor su bajo contenido en ácidos orgánicos, queresultan especialmente fáciles de digerir cocidas alhorno o en compota y el dulce de membrillo

• La grasa absolutamente necesaria la obtendremosdel aceite de oliva virgen de baja acidez (0,2-0,4º).Es aconsejable consumirlo en abundancia, puestoque es un buen aporte de calorías, vitaminas,antioxidantes y ácidos grasos esenciales, a la vezque tiene un positivo efecto beneficioso sobretodo el aparato digestivo

• Es necesario beber una cantidad importante delíquido. Son muy bien tolerados los licuados yzumos de hortalizas como la zanahoria y frutascomo la pera o la manzana. Es recomendable labebida de soja por su alto valor nutritivo, y otrasbebidas vegetales como la de avena, arroz yalmendras. Igualmente se toleran bien infusionessuaves como la tila

• Las vitaminas y los minerales quedan aseguradoscon el consumo de todos estos alimentos

Alimentos a evitar

Hay una serie de alimentos que siendo saluda-bles y a aconsejables para una alimentación equi-librada es conveniente evitarlos cuando aparecenproblemas digestivos durante el tratamiento,estos alimentos son:

• Alimentos como: cordero, buey, ternera, cerdo,embutidos, patés, quesos grasos, nata y mantequi-lla, al ser ricos en grasa provocan una digestiónmás lenta y difícil

• La leche, puesto que en muchos casos su digestiónse ve alterada como efecto secundario del trata-miento quimioterápico, pudiéndose producir unaintolerancia a la lactosa temporal, mientras dura eltratamiento

• Los alimentos con un alto contenido de ácidosorgánicos como: tomate, naranja, kiwi, limón ypomelo no son bien tolerados por la mucosagástrica durante el tratamiento

• Las bebidas alcohólicas, café, y picantes que sonirritativas para la mucosa digestiva

Para evitar al máximo los problemas digestivos,es muy aconsejable durante un periodo de tiempoprudencial (que empieza uno o dos días antes deltratamiento, durante el día o los días del tratamientode quimioterapia y de uno a tres días después deltratamiento) eliminar totalmente de la dieta estosalimentos. Hay casos que incluso se recomiendaevitar estos alimentos durante todo el periodo quedura la quimioterapia.

Consejos

Para conseguir que la preparación de los alimen-tos facilite la digestión, evite pérdidas nutricionales yno origine alteración de los nutrientes, las formas decocción más adecuadas son: hervidos, vapor, hornoa temperatura suave y microondas.

Es necesario evitar la cocción a la plancha a unatemperatura muy elevada, los fritos y los sofritos.

Es importante lavar correctamente las verduras yhortalizas antes de su preparación.

Los alimentos congelados son recomendables porsu buena calidad nutritiva, alto nivel higiénico, buenaconservación y fácil manipulación y preparación.

Es aconsejable comer poca cantidad y repartir lacomida diaria en varias tomas, consiguiendo a lolargo del día consumir todos los grupos de alimen-tos aconsejados.

Durante este periodo, es necesario aumentar elconsumo de líquidos (para ayudar a la mejor elimi-nación de la toxicidad producida por el tratamientoquimioterápico) en forma de agua, infusiones, licua-dos, caldos vegetales y bebida de soja, avena, arrozy almendras.

Se recomienda tomarlos a temperaturaambiente, ni muy calientes ni muy fríos.

Evitar los alimentos y sistemas de cocinado quedesprenden fuertes olores que pueden resultardesagradables.

En caso de necesidad de aumentar el valor nutri-tivo de la comida, se puede recurrir a: concentradosde proteínas en polvo o alimentos con un alto conte-nido proteico, vitamínico y mineral, como levadurade cerveza, germen de trigo y polen.

Una manera de repartir estos alimentos duranteun día podría ser:

Desayuno:1 vaso de bebida de soja enriquecida con calciotostadas de pan con aceite de oliva virgen, jamón curado o queso fundido.

Media mañana:Licuado preparado con: 2 o 3 zanahorias, 3 o 4ramas de perejil, 1 manzana o 1 pera.

Almuerzo:Espaguetis con aceite de oliva, zanahoria cocida ycolas de gambas o langostinos.Pera hervida o en compota.

Merienda:Pan tostado con dulce de membrillo.Infusión.


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Cena:Crema de calabacín.Bacalao hervido con patata y cebolla aliñado conaceite de oliva.Compota de manzana.

Antes de acostarse:1 vaso de leche de bebida de soja.

PERÍODO ENTRE SESIONES(Período B)

Entre una sesión de quimioterapia y la siguiente,si el paciente no presenta ninguna alteración diges-tiva se puede variar la alimentación introduciendootros alimentos como las legumbres, la fruta, loslácteos, huevo entero etc.

Si aparecen efectos colaterales de la quimiotera-pia como: anorexia, náuseas y vómitos, sensación deplenitud gástrica, alteraciones del gusto y el olfato,xerostomía, mucositis, esofagitis, inmunodepresión,pirosis, diarrea o estreñimiento se pueden planificaruna serie de pautas para cada situación.

1) Anorexia:

• Poca cantidad de comida y más frecuente• Preparación y presentación atractiva, respe-

tando los gustos particulares• Buena compañía, buen ambiente• Administración de líquidos después de las

comidas• Alimentación de gran densidad de nutrientes

2) Náuseas y vómitos, plenitud gástrica:

• Alimentos de textura suave y fría, evitar elcaliente

• Vigilar el contenido graso de la dieta, así comola calidad de las grasas

• Se tolera mejor la alimentación seca: pan,arroz, etc.

• Evitar los alimentos flatulentos: legumbres,col, etc.

3) Alteraciones del gusto y del olfato.

• Alimentos de gustos suaves• Maceración de las carnes y los pescados, con

limón y hierbas aromáticas• Evitar las carnes rojas: ternera, buey, cordero,

caballo, etc.• Evitar la leche y los alimentos que produzcan

sensación de pastosidad en la boca

4) Xerostomía:

• Alimentación líquida.• Presencia abundante del aceite en la dieta:

ayuda a deglutir

5) Mucositis, esofagitis:

• Comida suave, líquida o semilíquida (texturadel yogurt)

• Alimentos fríos y helados• Evitar los alimentos que produzcan sensación

de pastosidad

6) Inmunodepresión.

• Cocinar en olla exprés o esterilizar en potes devidrio

• Dieta alta en proteínas y minerales

7) Pirosis:

• Cocinar todos los alimentos hervidos• Evitar los tostados de la plancha y el pan

demasiado tostado ( ennegrecido)• Evitar las carnes• Evitar alimentos ácidos y picantes• Evitar la leche• Utilizar exclusivamente aceite de oliva virgen• Evitar el café y las infusiones de menta

Diarrea:• Suprimir la leche• Vigilar el tipo de fibra que se introduce en la

dieta• Evitar las naranjas y las espinacas• Alimentación rica en minerales y oligoelemen-

tos, especialmente en potasio: patata• Dieta a base de arroz, zanahoria, manzana,

membrillo, yogur y aceite de oliva

8) Estreñimiento:

• Abundancia de líquidos: agua, infusiones,zumos de frutas y hortalizas, caldos, etc.

• Consumo de yogures con Bífidos• Fibra no fermentativa: gomas y mucílagos• Abundancia de aceite de oliva

Con todas estas pautas se toleran mejor los efec-tos secundarios que se pueden derivar del trata-miento de quimioterapia, se consigue que elpaciente pueda comer, se mejora su estado nutricio-nal y por consiguiente su calidad de vida.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

– Robles J, Ochoa F. Apoyo nutricio en cáncer. :Interamericana MCGraw-Hill. Méjico 1995

– Lederer J. Alimentation et cancer. Edit. Maloine S.A..Paris (1986)

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– Argilés JMª, López-Soriano FJ. El cancer y su prevención.La importancia de la alimentación. Barcelona.Edicions Universitat de Barcelona. Omnia 1.1998 .

– Argilés JMª, López-Soriano FJ. Cancer i nutrició. Treballsde la Societat Catalana de Biologia. (2001) Vol. 52.


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El paciente oncológico presenta un elevado riesgode malnutrición debido a las características de la

enfermedad de base y a los tratamientos aplicados.Una intervención nutricional precoz contribuye a

prevenir la desnutrición, evitando el deterioro delestado general, favoreciendo la tolerancia al trata-miento oncológico y aumentando la calidad de vidadel enfermo.

Los efectos secundarios producidos por el trata-miento radioterápico, están directamente relaciona-dos con:

• Localización tumoral (zona que va a ser tratada)• Técnica, energía, dosis total, dosis por fracción, nº

fracciones, volumen tratado, duración del trata-miento

• Tratamientos previos o concomitantes: cirugía yQuimioterapia

EFECTOS SECUNDARIOS CONREPERCUSIÓN NUTRICIONAL

Los tumores que con mayor frecuencia puedentener efectos secundarios relacionados con la nutri-ción son los que afectan al aparato digestivo, en lamedida que pueden alterarse los mecanismos dedigestión y absorción.

Estos efectos pueden presentarse de forma agudao crónica.

Los efectos agudos suelen aparecer al cabo de 2-3 semanas del inicio del tratamiento con irradiación,y alcanzan su punto álgido en el último tercio,pudiendo persistir hasta 2-3 semanas de finalizar elmismo.

La sintomatología clínica puede influir en distin-tos grados sobre el estado nutricional del enfermo.

Estos episodios pueden ser leves y resolverseespontáneamente una vez finalizado el tratamiento,aunque un pequeño porcentaje de pacientespueden desarrollar toxicidad crónica (Tabla 1).

La anorexia no es directamente un efecto secun-

dario del tratamiento con RDT, sin embargo la sinto-matología clínica derivada del mismo influye en eldeseo y la capacidad de comer; al mismo tiempo laenfermedad tumoral y la ansiedad que suelenpresentar los enfermos oncológicos influyen en elapetito pudiendo ocasionar drásticas reduccionesen la ingesta, siendo por todo ello fundamental laatención a este síntoma que tanto preocupa a lospacientes y que favorece la desnutrición.

Tabla 1: Toxicidad de la RDT

Problemática Nutricional enRadioterapia: Mucositis y Disfagia

Núria Mundó RosellDietista clínica, Hospital Clínic, Barcelona

REGIÓN

Cabeza ycuello

Tórax

Abdominopélvica

EFECTOSAGUDOS

MucositisXerostomíaDisfagiaOdinofagiaDisgeusiasAusencia/pérdidadientes

Náuseas yvómitosEsofagitisDisfagiaOdinofagiaReflujo GEPirosis

Náuseas yvómitosDiarreaMalabsorciónEsteatorreaEnteritis y colitisagudaRectitis Tenesmo

EFECTOSCRÓNICOS

ÚlcerasXerostomíaCariesDisgeusiasHipogeusiasTrismusOsteorradionecrosis

ÚlcerasEstenosisFístula

DiarreaMalabsorciónEnteritis y colitiscrónicaEstenosisObstrucciónintestinal

Anorexia

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P R O B L E M Á T I C A N U T R I C I O N A L E N R A D I O T E R A P I A : M U C O S I T I S Y D I S F A G I A

SOPORTE NUTRICIONAL

En función del estado nutricional, del grado deanorexia y de la sintomatología clínica derivada de lalocalización tumoral o del tratamiento oncológicoaplicado, debemos valorar el soporte nutricionalmás adecuado.

De forma general y en pacientes que presentanmucositis y disfagia, debe preferentemente laalimentación oral, ya sea exclusiva (con las adapta-ciones y modificaciones dietéticas necesarias) o biensuplementada: con los propios alimentos o confórmulas nutricionales.

Está indicada la Nutrición Enteral (NE) completapor vía oral o por sonda cuando la alimentación orales insuficiente debido al dolor, anorexia intensa odisfagia esofágica.

En algunos casos de disfagia orofaríngea la utili-zación de la vía oral no es segura por riesgo de aspi-ración, en cuyo caso la vía de acceso será mediantesonda nasogástrica (SNG), gastrostomía endoscó-pica (PEG), gastrostomía quirúrgica o yeyunostomía.

Queda reservada la nutrición parenteral (NP),para pacientes que presentan mucositis oral condolor severo en los que no es posible la alimentaciónoral ni el paso de una sonda.

MUCOSITIS

Definición: proceso de tipo inflamatorio de lamucosa que afecta al tracto digestivo.

Puede producirse a nivel oro faríngeo y se mani-fiesta con aparición de úlceras orales o esofágicas ya nivel de intestino delgado o colon cursando condiarrea y malabsorción.

La mucositis orofaríngea puede presentarse en la2ª semana después del inicio de la radioterapia,iniciándose como una lesión blanquecina de lamucosa o eritema que se va intensificando de formagradual pudiendo progresar hasta ulceraciones, aveces confluentes y/o sangrantes y suele remitir alcabo de 2-3 semanas de la finalización del trata-miento (Tabla 2).

Tabla 2: Clasificación de la OMS

GRADO SINTOMAS

0 Ninguno

1 Eritema

2 Eritema, úlceras. Puede comer sólidos

3 Eritema, úlceras o edema. Solo admite líquidos

4 Requiere soporte nutricional enteral o parenteral

Los pacientes experimentan dolor y quemazónen la boca, sobre todo al comer y especialmente silos alimentos son de textura áspera, dura, seca oestán condimentados.

La mucositis es un síntoma que limita la ingestabásicamente por dolor, y al mismo tiempo puedefavorecer la infección de la cavidad oral (principal-mente por candidas) especialmente en pacientesneutropénicos.

OBJETIVOS NUTRICIONALES

• Evitar el dolor a la ingesta• Prevenir la malnutrición• Asegurar la hidratación

A) Mucositis grado 1 ó 2

Estrategia nutricional

En la mucositis grado 1 ó 2 es posible la utiliza-ción de la via oral con ciertas dificultades, con lo cualel paciente debe seguir una alimentación oraladaptada a la sintomatología clínica.

Puede ser exclusiva (con las adaptaciones dieté-ticas necesarias) o suplementada con fórmulasnutricionales que permiten complementar y asegu-rar la ingesta y cubrir los requerimientos específicosdel enfermo.


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Características de la dieta

Las lesiones orales requieren:

• Dieta de protección de la mucosa orofaríngea,en la que se aconseja evitar alimentos potencial-mente agresivos o irritantes de las mucosas comoalimentos ácidos, amargos, picantes, muy saladoso muy dulces y tomar los alimentos a temperaturaambiente ya que las temperaturas extremas, prin-cipalmente el calor intensifican el dolor

• Dieta modificada en textura (sólida, blanda,cremosa o líquida) para evitar la irritación mecá-nica producida por la fragmentación de alimentossólidos duros, secos o crujientes o que requieranmucha masticación: pan , galletas, tostadas, ensa-ladas, frutos secos, alimentos con piel, empana-dos, fritos... así como alimentos sólidos quepuedan adherirse al paladar o mucosa yugal comoarroz, sémolas... (Tabla 3)

Hay que seleccionar alimentos que requieranpoca masticación y se traguen fácilmente:

• Blandos y húmedos, de textura suave• Muy troceados o en puré• Preferentemente cocidos y en preparaciones culi-

narias jugosas y húmedas: hervidos, vapor, hornoevitando las planchas,... que desecan más losalimentos; con elevada densidad nutricional(proteica y energética) para ofrecer el mayoraporte nutricional en el mínimo volumen

• Ablandar los alimentos sólidos con leche, salsassuaves, mantequilla, nata, crema de leche, mayo-nesa, bechamel, aceite,... porque facilitan la masti-cación y deglución del bolo alimenticio.

• Condimentación suave: poca sal , laurel, tomillo,orégano, vainilla, etc.

• Platos únicos completos para favorecer la ingesta

Tabla 3: Alimentos aconsejados

LÁCTEOS

PROTEICOS

FARINÁCEOS

VERDURAS

FRUTAS

DULCES

GRASAS

BEBIDAS

• Leche según tolerancia• Flanes, natillas, mousse, yogures

cremosos, quesos frescos cremosos• Batido de leche con:

- Frutas no ácidas (manzana,pera, melocotón)

- Turrón de jijona- Almendra rallada, melocotón

almíbar y crema de leche• Leche con mantequilla y bollitos

reblandecidos• Papilla de leche con cereales instan-

táneos para adultos

• Preferentemente carnes blancas,pescados o huevos

• Canelones con bechamel• Conchas de pollo o pescado con

bechamel• Pastel de carne o pescado• Revoltillo de huevo con queso o

jamón cocido• Manitas de cerdo • Sesos• Bacalao o rosada con salsas suaves

• Patatas en puré o reblandecidas conaceite o mantequilla,

• Cereales refinados: sopa de pastafina triturada

• Cereales instantáneos (papilla)

• Cocidas, cremas y purés• Crema de verduras con patata con

queso o huevo y mantequilla• Vichyssoise• Puding de verduras

• Zumo de melocotón• Manzana o pera asadas o en

compota• Melocotón en almíbar• Meocotón maduro o sandía

• Azúcar, miel, mermelada segúntolerancia

• Aceite, mantequilla, crema de leche,nata

• Agua sin gas, infusiones, caldos,zumos no ácidos

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Recomendaciones generales

• Comer y beber pequeñas cantidades de alimentosde forma frecuente: 3 comidas principales(desayuno, comida y cena) y 2 ó 3 comidascomplementarias (media mañana, merienda yantes de acostarse) para facilitar y asegurar laingesta

• Masticar bien y comer despacio• Beber abundante agua facilita la deglución y alivia

las molestias• Cuidar las características organolépticas y presen-

tación de los alimentos• No alcohol

Recomendaciones higiénicas

• Higiene diaria de la cavidad oral mediante cepillossuaves y antisépticos

• Enjuagues con anestésicos tópicos antes de lascomidas

• Analgesia por vía oral o parenteral si el dolor essevero

B) Mucositis grado 3 o 4


Cuando el dolor y las úlceras impiden la alimen-tación oral habitual debe realizarse :

• Dieta líquida completa con alimentos naturales(es difícil alcanzar un aporte nutricional adecuado)

• Nutrición enteral: oral o por SNG, medianteutilización de fórmulas nutricionales

• Nutrición parenteral, cuando el dolor y la severi-dad de las ulceraciones hace que la via digestivaresulte inviable

• Algunos autores aconsejan suplementación especí-fica con glutamina. Este aminoácido es condicio-nalmente esencial en situaciones de strés metabó-lico, como sucede en la enfermedad neoplásica,siendo sus efectos favorecer la integridad de lamucosa intestinal y proteger o disminuir la severi-dad de la mucositis y enteritis secundarias a lostratamientos oncológicos

DISFAGIA

Definición: dificultad al paso de los alimentos,líquidos o sólidos, desde la boca hasta el estómago.

El proceso de la deglución es un acto complejoen el que están implicados pares craneales, nervioscervicales y músculos de la boca, faringe y esófago,por lo que la disfunción de alguno de ellos, puedeprovocar la aparición de disfagia.

La disfagia puede ser:

• Orofaríngea o motora. Altera la fase faríngea de ladeglución en la que se desencadena el reflejo de ladeglución y el alimento llega al esófago; puedepresentarse en tumores de cabeza y cuello

• Esofágica u obstructiva. Altera la fase esofágica dela deglución en la que el alimento continua por elesófago y llega al estómago; fase completamenteinvoluntaria

Se presenta en tumores esofágicos o por compre-sión tumoral extrínseca (neoplasias de pulmón yestructuras adyacentes).

La disfagia cursa con: retención del bolo alimen-ticio en la boca, necesidad de tragar repetidamente,tos o sofocamientos, sensación de cuerpo extrañoen la garganta o en el esófago, regurgitación oral onasal del material deglutido, cambios en la respira-ción y disfonía.

Los trastornos deglutorios tienen dos consecuen-cias fundamentales en el paciente oncológico: favo-recen la presencia de malnutrición y aumentan elriesgo de neumonía por aspiración del contenidoalimentario a vías respiratorias.

Objetivo nutricional

• Asegurar un adecuado aporte de nutrientes paraprevenir la desnutrición

• Asegurar el aporte hídrico necesario para evitar ladeshidratación

• Vía de administración adecuada y segura (oral oenteral)

• Aliviar el disconfort y la ansiedad


Si la vía oral es posible y es segura (con bajoriesgo de aspiración) debe realizarse una dieta modi-ficada en textura y adaptada al grado y tipo de disfa-gia. Si la ingesta es insuficiente debe complemen-tarse mediante suplementación dietética y utilizarespesantes cuando sea preciso.

Cuando el paciente presenta alteración de ladeglución y la vía oral no es segura por riesgo deaspiración, estará indicada la nutrición enteral porSNG, PEG o Gastrostomía quirúrgica (Tabla 4).


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Tabla 4

VIA ORAL

POSIBLE RIESGO DESEGURA ASPIRACIÓN

ALIMENTACIÓN NUTRICIÓN ENTERALORAL ADAPTADA POR SONDA

Dietoterapia

Siempre que sea posible es aconsejable un trata-miento dietético individualizado, y dependerá deltipo de disfagia que el enfermo presente.

Tabla 5

DISFAGIA

OROFARÍNGEA ESOFÁGICA

A LÍQUIDOS A LÍQUIDOS A SÓLIDOSY SÓLIDOS

Dieta blanda Dieta pastosa Dieta trituradaBebidas o semilíquida o semilíquida

espesadas Bebidas espesadas Líquidos

A) Disafagia Orofaríngea


• La dieta debe ser nutricionalmente suficiente paraprevenir o revertir la desnutrición

• Modificada en textura: tipo puré espeso y homo-géneo (Tabla 6)

• Evitar alimentos de texturas mezcladas (ej. caldocon pasta o verduritas, legumbres caldosas)

• No líquidos; la deglución de alimentos líquidos ypoco densos requiere una mayor coordinación ycontrol; es fácil que se aspiren a pulmones

• Utilizar espesantes para asegurar la hidratación:gelat inas , agua gel i f icada o espesantes .Actualmente disponemos de una amplia gama deespesantes comerciales que contienen almidonesmodificados, de sabor neutro, preparación instan-tánea y que en función de la dosis de producto

utilizada, conseguimos la textura deseada; permi-ten espesar los líquidos y dar forma a los puréspara servirlos de forma atractiva y apetitosa, porejemplo con mangas de repostería

• Estimular el reflejo deglutorio, ofreciendo alimen-tos de sabores o temperaturas contrastadas(frío/caliente, amargo/ácido, dulce/salado)


Medidas posturales y compensatorias

• El paciente debe estar sentado en una silla y con laespalda recta, los hombros ligeramente inclinadoshacia delante y los pies apoyados en el suelo.

• Evitar distracciones• Bocados pequeños• Deglutir despacio y asegurar que la boca está vacía

entre los diferentes bocados• Descansar después de las comidas tras el esfuerzo

realizado

B) Disafagia Esofágica


En la disfagia esofágica el paciente debe realizaruna dieta:

• Nutricionalmente suficiente• De textura cremosa y preferentemente homogé-

nea para facilitar su paso a través de la estenosis(Tabla 7)

LÁCTEOS

PROTEICOS

FARINÁCEOS

VEGETALES

FRUTAS

GRASAS

DULCESBEBIDAS

• Yogur, flan, mousse, petit suisse,púding, batidos lácteos espesa-dos

• Papillas de leche con cerealesinstantáneos para adultos

• Pollo, pescado, huevos, quesocremoso o jamón cocido bientriturados

• Puré de patata, puré de legum-bres tamizadas

• Cereales instantáneos (papilla)• Puré de verduras, evitando fila-

mentos y partes leñosas• Puré de frutas maduras, sin piel ni

semillas• Aceite, mantequilla, crema de

leche y nata• Azúcar, miel, mermelada• Gelatinas, caldos, zumos y leche

espesados

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En un ambiente relajado y tranquilo ya queresulta muy angustioso para el enfermo la sensaciónoriginada cuando el alimento parece que se detieneal llegar al estómago.


Suplementación dietética

La alimentación tradicional (con las adaptacionesy modificaciones necesarias) debe ser el pilar básicode la dieta. Al mantener óptimas las característicasorganolépticas es la más gratificante para elenfermo.

Las dificultades en la ingesta que presentan lospacientes con mucositis y disfagia hacen que resultedifícil asegurar el aporte nutricional.

Por tanto es necesario suplementar la dieta:

a) con los propios alimentos: enriqueciendo laspreparaciones culinarias mediante la adición de:

• Productos lácteos: leche en polvo, yogur,quesos, nata líquida en preparaciones desalsas, sopas, purés, cremas, zumos, etc.

• Huevos: claras o huevo entero en sopas,cremas, leche, etc.

• Farináceos: patata rallada• Frutos secos: piñones, almendras,etc, añadir-

los finamente triturados en yogures, batidos,cremas, salsas, guisos, postres, postre, sopas,etc.

b) Fórmulas nutricionales, que tienen una composi-ción químicamente definida en macro y micronu-

trientes, en presentación líquida, polvo, puding otipo puré de elevada densidad nutricional, sabo-rizadas y de las que disponemos una ampliagama en el mercado.

Contribuyen a asegurar un aporte nutricionaladecuado.

La indicación del tipo de fórmula dependerá de lasituación clínica, del grado de mucositis, del tipo dedisfagia y del déficit nutricional que presente elpaciente.

CONCLUSIÓN

El soporte nutricional precoz contribuye a unamejor tolerancia a los tratamientos oncológicos, loque facilita su continuidad, aumentando el índiceterapéutico y mejorando la calidad de vida delenfermo.


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LÁCTEOS

PROTEICOS

FARINÁCEOS

VEGETALES

FRUTAS

GRASAS

DULCESBEBIDAS

• Leche, natillas, yogur líquido,batidos

• Huevos, pescado blanco, sesos,jamón cocido, queso cremoso(triturados)

• Cereales: sopa de sémola, tapiocao cabello ángel

• Crema de patata• Crema de legumbres tamizadas• Cremas de verduras, evitando fila-

mentos y partes leñosas• Papilla de frutas frescas o cocidas• Zumos de frutas frescas, néctares• Aceite, mantequilla, crema de

leche y nata• Azúcar, miel, mermelada• Agua, caldos, zumos y leche

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A S T E N I A , D E P R E S I Ó N Y A N O R E X I A

El enfermo oncológico es un paciente de riesgopara sufrir desnutrición. El cáncer va a influir en el

proceso de la nutrición, en mayor o menor medida,dependiendo del tipo y localización del tumor, asícomo, de lo avanzado de la enfermedad. A todo estohabrá que añadir los efectos del tratamiento antine-oplásico, que de forma puntual o más prolongadapuede interferir en el proceso de alimentarse. Lostres síntomas que se describen a continuaciónpueden presentarse a lo largo de la enfermedad conmayor o menor intensidad pero todos pueden reper-cutir negativamente en la evolución de la enferme-dad y en su calidad de vida si no se ponen las medi-das oportunas para combatirlos.

ANOREXIA

La anorexia o la falta o pérdida del apetito es unsíntoma encontrado con frecuencia en los pacientescon cáncer. Puede afectar dramáticamente a suestado nutricional y por ello a su salud, al evitar queobtenga una nutrición adecuada. Puede manifes-tarse como falta de apetito o como saciedad precoz.El mantener una ingesta correcta de alimentos setraduce en una mejora en la calidad de vida y aúncon una mayor expectativa de vida.

Acerca de la anorexia relacionadacon el cáncer

La anorexia puede ser el resultado de los efectosdel cáncer mismo o de los tratamientos para elcáncer. Es el síntoma más común que contribuye a lamala nutrición en este tipo de pacientes. El origenpuede ser multifactorial y el 80% de los pacientes decáncer pueden experimentarla. La anorexia puedeevitar que se ingieran los nutrientes suficientes. Paraalgunas personas esta falta de apetito se convierte enuna preocupación constante.

La anorexia puede ser uno de los síntomas másdifíciles para los pacientes y para sus familias.

La anorexia asociada con el cáncer es el resultado demuchos aspectos del funcionamiento alterado delcuerpo. Los investigadores continúan descubriendo loque puede tener efecto en el comer y en la digestión.Los estudios tratan de determinar la manera en que

cada función identificada interactúa dentro del procesopara mantener una adecuada salud nutricional.

Un tumor canceroso puede afectar al apetito, a ladigestión de los alimentos ingeridos y a los requeri-mientos de energía del cuerpo.

CAUSAS DE LA ANOREXIA

Síndrome ansioso-depresivo

Hay muchos casos en el que el propio diagnós-tico de la enfermedad hace caer al paciente en unestado ansioso-depresivo que tendrá, entre otrasconsecuencias, una pérdida del apetito. Será necesa-rio entonces tratar la depresión antes de tomar otrotipo de medidas para que el paciente coma.

Existencia de dolor

La propia naturaleza del tipo de tumor puedehacer que el paciente tenga dolor. En esta situaciónes imposible que el paciente quiera comer.Actualmente existe una amplia gama de tratamien-tos para el dolor de tal forma que esta no sea lacausa para dejar de comer.

Alteraciones en el gusto, olfato o saliva

Es una complicación muy frecuente que suele serconsecuencia de los tratamientos utilizados paraluchar contra la enfermedad y que puede resultaruna gran inconveniente para que el paciente coma.

Náuseas o vómitos causados por laenfermedad o su tratamiento

Igual que en el caso anterior suelen ser conse-cuencia del tratamiento antineoplásico o propios dela localización del tumor. Habrá que tratar estossíntomas para evitar que el paciente no quieracomer por miedo a vomitar o tener estas malassensaciones.

Complicaciones en el proceso

El tratamiento del cáncer, en la mayoría de loscasos, suele ser agresivo y puede además compli-

Astenia, depresión y anorexiaSra. Concepción Moreno

Enfermera de la Unidad de Nutrición, Hospital General de Segovia.


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carse por multitud de situaciones casi siempre rela-cionadas con la falta de defensas de los pacientes.Una infección oportunista puede aumentar las nece-sidades del paciente e impedir por el propio debili-tamiento que el paciente coma adecuadamente.

Otros factores contribuyentes son:

• mucositis• boca inflamada • esófago inflamado • dificultad para tragar • dientes en mal estado, dentaduras postizas

mal adaptadas • miedo • medicamentos • fatiga • insomnio • dificultad para respirar • hinchazón abdominal • intolerancia a la lactosa • estreñimiento • diarrea • saciedad precoz • dietas terapéuticas • aversiones a los alimentos • olores o escenas desagradables • aislamiento social

Así pues, la anorexia es en sí misma un problemacomplejo y que si no es tratada, puede continuarhasta convertirse en un trastorno más severo cono-cido como caquexia. Aunque en ocasiones duranteel tratamiento se espera una pérdida de peso, losbeneficios del tratamiento de la anorexia incluyenuna mejora en la calidad de vida y una mayor capa-cidad para tolerar los tratamientos.

La prevención de la pérdida de peso es la meta detodos los pacientes que se someten al tratamientopara el cáncer.

ANOREXIA Y PROCESO DE LAENFERMEDAD

Para dar el tratamiento adecuado a la anorexiahabrá que distinguir si ésta es:

Al inicio de la enfermedad

Como se ha comentado anteriormente, la anore-xia puede ser consecuencia del propio diagnósticode la enfermedad. El profesional deberá detectar

precozmente la incipiente depresión antes de queesta se instaure y sea de peor tratamiento.

Objetivo: equilibrar la dieta

Normalmente al inicio de la enfermedad elestado nutricional es adecuado por lo que podemosiniciar un tratamiento dietético precoz, sobre la basede tener como objetivo equilibrar la dieta, para locual debemos conocer:

Historia dietética previa (hábitos y prefe-rencias)

Si tenemos que hacer alguna recomendación esmuy importante saber de lo que tenemos que partir.Si el paciente ha perdido o no peso recientemente,necesidades energéticas, dificultades para masticar odeglutir...

Consumo de alimentos y/o suplementos

Cuales son sus preferencias en cuanto a consumode alimentos, si ya toma algún tipo de suplemento...

Intolerancias

Anteriores a la enfermedad, presencia de sínto-mas gastrointestinales, algún tipo de dieta

Quien cocina y con quien come

La soledad no es buena compañía por eso esimportante conocer si el paciente vive solo. Tambiénes importante saber si es el que cocina ya que estapuede ser una contraindicación al estar tan cerca deolores, humos etc. a la hora de tener rechazo a lacomida. Si es posible sería deseable que hiciera lacomida otra persona.

Efectos colaterales por tratamientos previos

A veces antes de llegar al diagnóstico de la enfer-medad el paciente ha recibido diversos tratamientosque ha podido interferir en una adecuada alimenta-ción y provocado anorexia.

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En el tratamiento de la enfermedad

Objetivo: mantener equilibrio, calorías sufi-cientes

El proceso de la enfermedad el paciente puedeser sometido a diversos tipos de tratamientos y cadaun de ellos va a representar un riesgo para que elpaciente no pueda, no quiera o no deba comer.

Cirugía

En muchos casos la localización del tumor hacenecesaria una intervención quirúrgica que tendráconsecuencias en el estado o empeoramiento denutrición adecuada del paciente, bien por una dismi-nución de la absorción de nutrientes- por ejemplode la cavidad oral y del tubo digestivo-o, bien pordificultad anatómica para comer adecuadamente.

Radioterapia

Este tipo de tratamiento muy utilizado, puedeproducir en sí algún inconveniente para la alimenta-ción apropiada, a veces se producen diarreas, aveces se modifica el sentido del gusto y del olfato.

Quimioterapia

Las alteraciones producidas por la quimioterapiadependen del agente utilizado, de la dosis y de lasusceptibilidad individual de cada paciente.

Aquí en esta fase ya deberemos hacer una inter-vención dietética adaptándonos a las distintas etapaspor las que tenga que pasar el paciente a lo largo desu enfermedad.

Adaptarse al tipo de tratamiento

Dar recomendaciones dietéticas concretas segúntratamiento, tipo y duración y sintomatología deri-vada de ellos; radioterapia, quimioterapia, mucositis,diarreas etc.

Alimentación mixta

Intentaremos siempre que sea posible dar prefe-rencia a alimentos naturales.

Utilizar todo tipo de recursos nutricionales.

Reglas generales para tratar la anorexia

• 6-10 comidas poca cantidad• Comer en ambientes agradables y relajados• Comer alimentos que apetezcan• Alimentos ricos en calorías y poco volumen• Comer más a la hora de más apetito. Por

ejemplo, en el desayuno el paciente sueletener más apetito

• Variar los alimentos, las texturas, olores ysabores

• Tomar líquidos si se despierta durante lanoche: Leche, zumo, batidos, yogur líquidoetc., o algún tipo de suplemento dietético.

• Alimentos alto valor nutricional: mantequi-lla, nata, miel, mayonesa, gelatinas, yogur,quesos tiernos, huevos, suplementos

• Beber líquidos con calorías: zumos, manza-nilla con azúcar o miel (antiséptica), ademásmantienen la boca con buen sabor

• Evitar saciedad precoz• Alimentos que no exijan mucho esfuerzo

mecánico (triturados, blandos..)

Qué no se debe hacer

• No desayunar por levantarse tarde• Saltarse comidas• Tomar alimentos light• Tomar alimentos muy fríos o muy calientes• Rechazar carnes sin tomar alimento alternativo • Beber líquidos con las comidas• Llenar mucho los platos • Presentar más de un plato de una vez• Comidas con olores muy fuertes• Que el paciente tenga que cocinar

Pero si todas estas recomendaciones no son sufi-cientes para que el paciente ingiera la cantidad ocalidad suficiente de nutrientes hay más alternativasdisponibles comercialmente:

1. Dietas trituradas de alto valor nutricional

La utilización de alimentos triturados facilita enmuchas situaciones, la ingesta adecuada de nutrien-tes. Fundamentalmente se utiliza en pacientes débi-les, con pocas ganas de comer y con riesgo dedesnutrición.

Existe mucha variedad, son de fácil preparaciónmanteniendo el aspecto de “hecho en casa”.


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2. Modificadores de textura

• Espesantes• Agua gelificada• Bebida espesada• Gelificantes

3. Enriquecedores de la dieta

• Módulos de Carbohidratos• Módulos de Proteínas• Módulos de MCT, LCT• Módulos de Fibra• Vitaminas• Minerales

4. Suplementos

• Texturas variadas• Sabores variados• Adaptados a necesidades de los pacientes

5. Nutrición Artificial

Al final de la enfermedad

Objetivo: mantener en la medida de lo posible,una buena hidratación.

El cariño y la paciencia son los mejores alimentosen esta fase, no hay que empeñarse en otra cosa.

Notas especiales para las personas quecuidan al enfermo

Se ha visto que los familiares tienen significatíva-mente más ansiedad acerca de la anorexia que elmismo paciente.

• Preparar para los cambios de gusto por losalimentos del paciente día a día. Los alimen-tos favoritos no saben igual algunos días.Otros días, él o ella comerá algo que antesno toleraba

• Tener bocadillos a mano y utensilios alalcance

• Tener alguna comida preparada cuando elpaciente esté listo

• Si el paciente no puede comer, dele líquidos• Ser flexible y bríndele apoyo al paciente sin

importar las circunstancias• Ofrecer una amplia variedad de alimentos.• Servir porciones pequeñas• Evitar los procedimientos y tratamientos

durante las comidas• La pérdida de peso puede ser un recordato-

rio visible del progreso de la enfermedad ycomplica la sensación de desamparo ydesesperanza. Hay que estar preparado paraello

• Evitar pesar rutinariamente al paciente encasa a menos que se le indique específica-mente.

• Recuerde que las celebraciones especialespueden continuar aún si el paciente no tienedeseos de comer. Sírvale al paciente porcio-nes pequeñas o mantenga los alimentos enotro cuarto

• Deje que el paciente sienta que tiene elcontrol de la situación

• No intente forzar al paciente a comer obeber. Aliéntelo y apóyelo sin abrumarlo

MEDICACIONES PARA COMBA-TIR LA ANOREXIA. ESTIMU-LANTES DEL APETITO

Los profesionales deberíamos ser capaces detratar la anorexia y, por otra parte modular larespuesta metabólica pero en la práctica clínica ellono siempre es fácil de lograr. Se citan a continuaciónalgunas medidas farmacológicas que son de usohabitual para estimular el apetito:

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Acetato de Megestrol

Esta hormona mejora el apetito y aumenta laingestión de calorías. Favorece el aumento de peso,pero dicho aumento se debe más al aumento degrasa que de tejido muscular. Aumenta la sensaciónde bienestar. Los estudios han demostrado quecuando no aumenta el peso corporal, existe unamejora rápida del apetito, disminución de la fatiga yuna mejora en la sensación general de bienestar. Ladosis óptima es generalmente de 800 mg al día porvía oral. Los estudios iniciales que combinan Acetatode Megestrol con canzbinoides sugieren que lacombinación de los medicamentos aumenta elapetito y la ganancia de peso. Las primeras pruebascombinaron Megestrol con medicamentos antiinfla-matorios no esteroides (NSAIDS) y encontraron queestabilizaron el peso y mejoraron la calidad de vida.

Megace, por lo general, es bien tolerado. Losefectos secundarios pueden incluir coágulos sanguí-neos en las venas, hinchazón de las piernas y losbrazos, sangrado vaginal espontáneo y problemascon las glándulas suprarrenales. En pacientes diabé-ticos que utilizan insulina puede alterar el control dela glucosa.

Acetato de Medroxiprogesterona

Esta es otra hormona que también estimula elapetito. En estudios limitados este medicamentoaumentó el apetito y la ingestión de alimentos conestabilización del peso

Corticosteroides

MetilprednisolonaPrednisolonaDexametasona

La mejor dosis y vía de administración para loscorticosteroides aún no han sido bien establecidaspor medio de la investigación. El costo, los efectossecundarios y la facilidad de administración debenser los factores determinantes para seleccionar elmedicamento a utilizar. Se sugiere una prueba inicialde una semana. La dosis diaria por lo general esadministrada en la mañana con el desayuno o endosis divididas después del desayuno y del almuerzo.Esto ayuda prevenir el insomnio. Estos medicamen-tos no provocan aumento de peso, pero puedenbeneficiar el apetito y la calidad de vida. Los corti-costeroides no deben utilizarse por más de variassemanas debido a sus efectos secundarios. Los efec-tos secundarios incluyen hinchazón, debilidadmuscular, disminución de los niveles de potasio en

sangre, elevación de los niveles de glucosa ensangre, depresión e inquietud, y supresión delsistema inmunológico.

Canabinoides

Se ha encontrado que la forma de marihuanasintética disponible legalmente, produce cierta esti-mulación del apetito. Tomar el medicamento antesde ir a la cama puede evitar algunos de los efectosindeseables.

Nutrientes

El ácido eicosapentaenoico (EPA) es un ácidograso del aceite de pescado. Los estudios estánencontrando aumento de peso en pacientes decáncer que toman EPA.

DEPRESIÓN

La depresión es una fuente frecuente pero pocoidentificada de sufrimiento entre los pacientes de

cáncer. La depresión es un síntoma altamente trata-ble que con frecuencia acompaña al paciente enalgún momento de la enfermedad.

La experiencia de ser diagnosticado con cáncer,vivir con cáncer o padecer el avance del cáncer esuna experiencia emocionalmente perturbadora. Eltipo de respuestas emocionales hacia esta nuevasituación varía enormemente de unos pacientes aotros.

Para muchos, la experiencia de vivir con el cáncerincluye la pérdida real o potencial de la salud, laautonomía, la capacidad para funcionar normal-mente, de los papeles en la vida y las relaciones.Estas pérdidas con frecuencia provocan una grantristeza, una respuesta psicológica normal por unapérdida. La depresión es una versión más intensa ydebilitante de la tristeza que resulta de factoresmúltiples que abruman la capacidad para enfrentarla vida. La siguiente tabla ayuda a distinguir la tris-teza esperada de la depresión.


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Nota: Adaptado de “Assessing and Managing Depression in theTerminally Ill Patient” by S. Block, 2000, Annals of Internal Medicine,132, p.210.

Síntomas de la depresión en el cáncer

Los síntomas de depresión en pacientes decáncer pueden ser el resultado del cáncer o de otras

enfermedades, el tratamiento, los efectos secunda-rios, los medicamentos usados en el tratamiento delcáncer o las respuestas psicológicas al padecimiento.

Los síntomas de la depresión en el cáncer incluyen:

• Estado de ánimo persistentemente triste, ansioso ode “vacío”

• Sentimientos de desesperanza y pesimismo • Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo • Pérdida del interés o placer en los pasatiempos y

actividades que alguna vez disfrutó • Disminución del vigor, fatiga, estar “apagado” • Dificultad para concentrarse, para recordar, para

tomar decisiones • Insomnio, despertar muy temprano o dormir hasta

tarde • Cambios en el apetito y / o el peso • Pensamientos suicidas o de muerte o intentos de

suicidio • Inquietud, irritabilidad

El cambio en el apetito o el peso, la fatiga, loscambios en los patrones del sueño, la pérdida devigor, son otros indicadores de la depresión enpersonas que no están enfermas. En el cáncer,muchos de estos síntomas son el resultado delcáncer mismo y de los tratamientos para el cáncer yno son indicadores fiables de depresión en pacientesde cáncer.

La presencia de malnutrición calórico-proteicoinduce en todo aquel individuo que la padececambios de carácter, con irritación y depresión. Deahí que tengamos un motivo más para intentargarantizar una nutrición adecuada a nuestrospacientes y contribuir así a mejora su calidad de viday su capacidad de respuesta ante la enfermedad.

Manejo a través de la nutrición

La nutrición, sin embargo, puede desempeñaruna función clave, tanto en la aparición, la severidady duración de la depresión, incluyendo los cambiosdiarios del estado de ánimo. Algunos síntomas quese observan antes de diagnosticarse la depresión,son los mismos, pueden incluir: el omitir unacomida, falta de apetito y deseos de comer cosasdulces. Las personas que siguen dietas extremada-mente bajas en carbohidratos también tienen elriesgo de sentirse deprimidas o tristes debido a quelas sustancias químicas del cerebro que promuevenla sensación de bienestar, el triptófano y la serotonina,son desencadenadas por los alimentos ricos encarbohidratos.

La depresión también está vinculada a una falta

Depresión vs. Aflicción/Tristeza Normal

Aflicción, tristeza Depresión

Incidencia: Se presentacomúnmente en e ltranscurso de la enfer-medad, al tiempo quese experimentan laspérdidas

Síntomas: interrupcióndel sueño y del apetito,una menor capacidadpara concent ra r se ,alejamiento de las acti-v i d a d e s s o c i a l e s ,pérdida de los patroneshabituales de compor-tamiento, irritabilidad

Expresión de senti-mientos, emociones ycomportamientos queson el resultado de unapérdida en particular

La aflicción se presentaen oleadas y aumenta ydisminuye.

Capaz de ver hacia elfuturo

Retiene la capacidad dedisfrutar de la vida

Puede presentar undeseo pasivo de muerte

Incidencia: Se presentaaproximadamente en el25% de los pacientes decáncer; más frecuente-mente en pacientes conenfermedad avanzada ocon síntomas no contro-lados

Síntomas: similares a losde la aflicción más senti-mientos de desesperanza,desamparo, inutilidad,culpa y pensamientossuicidas

Tristeza profunda, estadode ánimo deprimido ypérdida del placer queparece ser parte de todoslos aspectos de su vida

Constante y permanente

No existe un futuro posi-tivo

Incapaz de disfrutar nada

Con frecuencia tiene eldeseo intenso y cons-tante de morir con pensa-mientos suicidas

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de ciertas vitaminas, especialmente las vitaminas delgrupo B, las cuales son importantes para la funcióndel sistema nervioso.. Una ingesta deficitaria puedeproducir cambios sutiles del estado de ánimo, aúnantes de que se pueda desarrollar una verdaderacarencia de la vitamina. La B6 también tiene unafunción en la producción química de la serotoninadel cerebro.

Otras vitaminas del complejo B también partici-pan en la salud mental. El descenso del ácido Fólicoen el cuerpo puede provocar cambios en la persona-lidad y depresión. La vitamina B12, a niveles bajos,puede contribuir a la depresión y problemas dememoria. Se encuentra fundamentalmente encarnes que son aquellos alimentos que muchospacientes oncológicos no comen en suficiente canti-dad. Los minerales que tienen una función en eldesarrollo o prevención de la depresión, irritabilidady cambios en el estado de ánimo incluyen al calcio,hierro, magnesio, selenio y zinc.

Los ácidos grasos ω3 son una forma de grasaspoliinsaturadas, uno de los cuatro tipos básicos degrasas que el cuerpo obtiene de los alimentos. Elaumento en la ingestión de ácidos grasos ω3 estácorrelacionado con la reducción de la depresión. Losácidos grasos ω3 se encuentran principalmente en elpescado (salmón y atún) y en las verduras de hojascolor verde oscuro, aceites de linaza y en ciertosaceites vegetales.

Los alimentos que deben evitarse son el alcohol yla cafeína. El alcohol actúa como un depresivo, locual empeora la situación y la cafeína interfiere fácil-mente con el sueño y promueve el nerviosismo. Loimportante es que la comida tiene una función clavepara mantener la salud mental.

Cualquier medida que lleve a hacer más agrada-ble el momento de las comidas, como la compañía,el ambiente distendido y agradable, una prepara-ción culinaria cuidada ayudará a que se incrementela ingesta. Es necesario cariño y paciencia para queel paciente coma.

Medidas complementarias

• Comer en compañía• Ambiente agradable• Cuidadar el aspecto de las preparaciones culinarias• Paciencia y cariño

Otras alternativas

Medicación

La decisión de instaurar un tratamiento se basaráen la probabilidad de que el paciente se recupere en

un plazo razonable y siempre comenzando con unantidepresivo suave y valorando posibles efectossecundarios.

Relajación

Es un técnica fácil de entender y realizar. Ayudamucho al paciente a eliminar o controlar la ansiedad

Distracción

Cualquier actividad que entretenga al paciente ypueda ayudarle a no pensar continuamente en laenfermedad

Musicoterapia

Puede aliviar el dolor, facilita el sueño, mejora laautoestima, elimina tensiones

Visualización

Consiste en aprender a elaborar escenas menta-les agradables

ASTENIA

Todos sabemos lo que se siente al estar ocasional-mente cansado, pero en las personas con cáncer

el cansancio, es el resultado de la misma enferme-dad o de su tratamiento, y frecuentemente estepuede debilitamiento puede durar días, semanas oinclusive meses.

La astenia es uno de los síntomas más habitualesentre los pacientes con cáncer, especialmentecuando están bajo los efectos del tratamiento quimioo radioterápico. Las causas del cansancio en elenfermo tumoral son varias, pero se desconoce elsustrato metabólico o fisiológico que subyace a esteimportante síntoma. Hay evidencias a favor de queuno de los factores que más influyen en la apariciónde astenia y en el deterioro de la calidad de vidasecundaria es la anemia. Esta, puede deberse tanto ala enfermedad como a su tratamiento. Otros factoresque influyen en la aparición de astenia son los facto-res nutricionales (carencias de macro y micronutrien-tes) y psicológicos (depresión, ansiedad, trastornosdel sueño), así como los tratamientos asociados.

“Para muchos pacientes, la fatiga es el recordato-rio constante de que tienen cáncer.”


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Qué se puede hacer para controlar laastenia

Descanso

El descanso y el sueño son importantes, pero sinexagerar. A veces el paciente tiene miedo dedormirse por la noche y no despertar por lo que sudescanso nocturno es escaso y eso hace que duranteel día se hagan micro sueños. Esto hace entrar alpaciente en un círculo vicioso. Si tiene problemaspara dormir es preferible tomar un medicamentosuave por la noche que ayude a relajarse y estardespierto durante el día. Una “siesta restauradora”durante el día puede durar 30-45 minutos o menos.

Actividad

Permanezca tan activo como pueda. El ejercicioregular, como caminar varias veces a la semanapodría ayudar. Podría ser que pueda ejercitarsemejor temprano en la mañana. Fíjese metas a cortoplazo (p. Ej. 10 minutos) y luego aumente hastadonde pueda. Recompénsese.

Nutrición

Se tratará precozmente la existencia de malnutricióny las carencias de micronutrientes.

• Se intentará aconsejar el consumo de alimentoscon alto contenido en hierro y B12

• Beber suficientes líquidos• Comer alimentos nutritivos• Los carbohidratos y proteínas son los alimentos

que proporcionan energía rápidamente • Alimentos de fácil digestión, masticación y deglu-

ción

CONSIDERACIONES FINALES

El tratamiento de estos tres síntomas, así comootros que se producen a lo largo de la enfermedadhan de tratarse siempre utilizando todos los avancesy recursos que ahora mismo tenemos a nuestroalcance sin escatimar.

Cada paciente necesita una terapia específica quese debe basar en:

• Valoración del estado nutricional• El tipo de cáncer• La situación psicológica con la que se afronte la

enfermedadLa estrategia de la alimentación se debe plantear

a tres niveles

1. Nivel preventivo: anticipándose a cualquiersíntoma, dando la suficiente información para noprovocar más ansiedad en los pacientes y familia-res y evitar la desnutrición.

2. Nivel Coadyuvante. Cuando el estado nutricio-nal es deficiente y el paciente debe ser sometidoa tratamientos antineoplásicos se debe aplicartratamiento específico para afrontar los efectosadversos. Conseguiremos así una mejor toleran-cia y efectividad de los tratamientos

3. Nivel paliativo. Aliviar, consolar y apoyar a lospacientes y familiares

BILIOGRAFÍA RECOMENDADA

– Intervención Nutricional en el paciente OncológicoAdulto. Grupo de trabajo de la Sociedad española deNutrición Básica y aplicada (SENBA). Ed Novartis

– Importancia de la nutrición en el paciente oncológico.Novartis Medical Nutricional

– Consejos prácticos de alimentación para enfermos onco-lógicos en el tratamiento. AECC

– Socorro Calvo Bruzos. Guía de Alimentación Cáncer.UNED. Facultad de Ciencias. Nutrición y Dietética.www.uned.es/pea-nutricion-y-dietetica

– Fernadez, B.Aguilar,Y. Efectos adversos del tratamientoantineoplásico: cuidados dietéticos. Rev Metasnº15,10-15 Mayo 99

– Calañas,A.Cerveró, C., Nutrición y Dietoterapia en elenfermo oncológico. Ed Nutricia

– www.CancerSymtoms.org– www.cancereducation.com– www.oncology.com– www.cancersupportivecare.com – Ruiz, F., Cáceres, L., Seguí, M.A., Recetas de cocina y de

Autoayuda para el enfermo oncológico. EdPhramacia oncology


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Mesa Redonda:

Control de SíntomasSr. Pedro José Robledo

Jefe de Nutrición, Clinica MD Anderson Internacional Cancer Center, Madrid.

La OMS define a la salud como: un estado decompleto bienestar físico, mental y social y no

solamente la ausencia de afecciones o enferme-dades.

Y a los cuidados paliativos (CP) como “elcuidado total y activo de los pacientes cuyasenfermedades no responden al tratamiento anti-tumoral, siendo primordial el control del dolor yde otros síntomas, así como de los problemaspsicológicos, sociales y espirituales”. El objetivode los CP es alcanzar la mejor calidad de vidaposible para los pacientes y su familia.

Control de síntomas: Saber reconocer, evaluar ytratar adecuadamente los numerosos síntomas queaparecen y que inciden directamente sobre el bien-estar de los pacientes. Mientras algunos se podráncontrolar (dolor, dísnea, etc.), en otros será precisopromocionar la adaptación del enfermo a losmismos (debilidad, anorexia, etc. ).

Los efectos tóxicos o adversos que producen lostratamientos afectan aproximadamente a un 80%de los pacientes, la sintomatología que presentan lospacientes con cáncer es muy diversa y multifactorialsu dependencia es del propio tumor de los trata-mientos que se realizan y de las medidas quirúrgicaso biológicas que se pueden llevar a cabo.

El apartado preventivo es el mas útil en todo loscasos, mas aun cuando se conoce el diagnóstico y eltratamiento y procedimientos a realizar.

Las acciones que podemos llevar a cabo siemprevan a depender de la situación clínica y el diagnós-tico previo así la previsión de tratamiento no solo dela sintomatología puntual del paciente. Fuera de lasacciones urgentes que deban realizarse nunca debe-mos de ir mas allá en procedimientos que puedanmejorar un síntoma y empeorar otros o alterando eltratamiento. Además de la causa, debemos evaluarla intensidad, impacto físico y emocional y factoresque provoquen o aumenten cada síntoma.

En el caso que nos ocupa los ponentes van adesarrollar las siguientes:

Enteritis Rádica y DiarreaNáuseas, Vómitos y EstreñimientoAstenia, Depresión y Anorexia

Todos ellos inciden sobre el estado nutricional delpaciente y están sujetos a tratamientos colateralespara disminuir sus efectos, sin embargo la preven-ción es la mejor herramienta disponible.

Enteritis rádica y diarreaSra. Adela Mañez

Gestora de casos, Hospital La Fe, Valencia

INTRODUCCIÓN

Los avances científicos y técnicos habidos en losúltimos años con relación al diagnóstico precoz y

tratamiento del cáncer, han hecho que los porcenta-jes de curación de esta enfermedad se sitúen en un60% de casos, un aumento del intervalo libre deenfermedad y la paliación efectiva en otros pacientes.

Este avance logrado en el control de la enferme-dad gracias a estrategias de tratamiento cada vezmás agresivas y multimodales, entraña sin embargola presencia de efectos adversos, a veces tan devas-tadores como la propia enfermedad.

Aproximádamente el 50% de los pacientes onco-lógicos, en particular los tumores pélvicos y abdomi-nales, recibirán radioterapia bien como terapiaúnica, o como coadyuvante a la quimioterapia y a lacirugía. Estas estrategias terapéuticas son cada vezmás frecuentes dado que en algunas localizacionesanatómicas han demostrado mayor efectividadfrente a tratamientos con una sola modalidad.

Los efectos secundarios de dichos tratamientospueden ser agudos o crónicos (según el momentode aparición de los mismos), y están relacionadoscon el tratamiento aplicado y con las variables indi-viduales del paciente, a saber: edad, intervencionesprevias, otras patologías y estado físico y anímico.

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E N T E R I T I S R Á D I C A Y D I A R R E A

La toxicidad aguda a consecuencia de la radiote-rapia, aparece entre la primera y la segunda semanadel inicio del tratamiento, y normalmente desapa-rece a las dos tres semanas de finalizado éste. Seobserva sobre todo en aquellos tejidos con altorecambio celular (piel y anejos, mucosa digestiva ygenital, médula ósea).

Se denomina toxicidad tardía a la que ocurre apartir de los noventa días del tratamiento.

Si la dosis recibida es suficiente se produciránfenómenos de edema, fibrosis y apoptosis celular. Lareducción de capilares ocasionará atrofia e hipopla-sia de los tejidos susceptibles. La fibrosis es el cambioque principalmente produce la radioterapia.

Definiciones

• Diarrea: Evacuación intestinal líquida, frecuente yabundante

• Enteritis rádica: La enteritis por radiación es untrastorno funcional del intestino grueso y delgadopor disminución de las vellosidades intestinalesque ocurre durante o después de un tratamientoradioterápico al abdomen, pelvis o recto

Aproximadamente un 70% de los pacientessometidos a radiación presentarán síntomas de ente-ritis. Solamente entre un 5% y un 15% de lospacientes tratados desarrollarán problemas crónicosy de éstos últimos, el 2% precisaran intervenciónquirúrgica.

Con respecto a la quimioterapia, determinadoscitostáticos actúan sobre las células de rápida proli-feración, afectando tanto a las células cancerosascomo a las células epiteliales del tracto digestivo,provocando edemas y ulceraciones, con la consi-guiente malabsorción y aparición de dolor abdomi-nal y diarrea.

Clasificación de la diarrea según la OMS:

• Grado 0, no diarrea• Grado 1, aumento de dos a tres deposiciones al

día sobre basal, es decir hábitos intestinales habi-tuales

• Grado 2, aumento de 4 a 6 deposiciones al día odeposiciones nocturnas o retortijones moderados

• Grado 3, aumento de 7 a 9 deposiciones al día,incontinencia o retortijones graves

• Grado 4, aumento de más de 10 deposicionesdiarias, diarrea macrohemorrágica o necesidad desoporte parenteral

Causas de la diarrea:

• Inducida por la quimioterapia• Diarrea tóxica (propiamente dicha)• Enteritis neutropénica: se detecta en adultos some-

tidos a tratamiento quimioterápico agresivo(CPT11). Se presenta en enfermos gravementeneutropénicos y su causa radica en una invasiónbacteriana de la mucosa ileocecal previamenteulcerada por la acción tóxica de la quimioterapia

La radioterapia consiste en el tratamiento de lazona tumoral, es decir locorregional, medianteradiaciones ionizantes, e incluye:

• La Teleterapia, en la cual se irradia la zona a distancia• La Braquiterapia, en la que se colocan implantes

intracavitarios o intersticiales• Inducida por radioterapia:

– Enteritis rádica aguda– Enteritis rádica crónica

La quimioterapia es un tratamiento sistémico:

Los agentes quimioterápicos producen efectoscitotóxicos en las células epiteliales de proliferaciónrápida como los que recubren todo el tracto intesti-nal, entre estos agentes podemos citar los másprodiarreicos como el CPT, 11 el 5FU y derivados yel Cisplatino.

No es frecuente el uso de la Tirapazamina, perocomo dato curioso, hay que comentar que estecitostático produce despeños diarreicos durante lainfusión, de corta duración y autolimitado.

La concomitancia de la quimioterapia junto a laradioterapia produce un efecto sinérgico, además deen su acción sobre el tumor, sobre los efectos secun-darios.

CONSECUENCIAS DE LA DIARREA

• Deshidratación dependiendo del grado de toxici-dad además en algunos casos de enteritis sufrentambién nauseas y vómitos

• Desnutrición, porque se alteran las funcionesdigestivas y de absorción realizadas por el tractogastrointestinal o se pierden, dando lugar a lainadecuada absorción de las grasa, la lactosa, salesbiliares y la vitamina B12

• Problemas sociales y personales, con gran impactosobre la calidad de vida ya que existe imposibili-dad para la alimentación normal, sufre de astenia,sensación de debilidad con lo que disminuye lamovilidad y restringe las relaciones sociales


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TRATAMIENTO DE LADIARREA

• Medidas higienico-dietéticas: Aseo cuidadosoantes de cada deposición. Comer poco y amenudo; no mascar chicle; ingerir alimentos atemperatura ambiente, aumentar la ingesta delíquidos, dietas sin lactosa,y baja en grasas y resi-duos. Además de los suplementos nutricionalesespecíficos

• Ideas útiles: Cuidar la presentación de los suple-mentos nutricionales, mejorará la aceptación delos mismos por parte del paciente. Agregar nuezmoscada a los alimentos ayudará a reducir la moti-lidad gastrointestinal

• Tratamiento farmacológico: antidiarreicos, anti-colinérgicos y antiespasmódicos

• Valorar la suspensión del tratamiento quimiote-rápico o reducción de la dosis a administrar.

• Valorar la suspensión del tratamiento radioterápicoo una pausa en el mismo

• Seguimiento estrecho de la evolución:Predominan los tratamientos ambulatorios, por loque existe un mayor control de los signos y sínto-mas, y esto nos permite el contacto más frecuente,ya sea personal o telefónico. La enfermera incluyeen su actuación aspectos de disconfort

El papel de la enfermería es fundamental. Losobjetivos principales de nuestros cuidados es laprevención y control de la morbilidad y sus secuelas,en este caso, de la enteritis rádica y diarrea, de talmanera que el bienestar y su seguridad se manten-gan en el tiempo lo más posible.

Enseñanza/recomendaciones encaminadas aminimizar los efectos adversos del tratamiento, tanto

a la familia como al paciente. Educar es un instru-mento básico para detectar precozmente signos ysíntomas, para un mejor control de la morbilidad.Con unos objetivos a corto plazo (próximo ciclo)fácilmente alcanzables.

Gracias a la Gestión de Casos, el porcentaje deingresos por toxicidad ha disminuido considerable-mente, (año 2003, ingresaron solo el 1% de lospacientes atendidos en el Hospital de Día). Esto esdebido a que se da una respuesta rápida y eficaz alos problemas con los que nos llegan los pacientes,ya sea a causa de la radioterapia como de la quimio-terapia.

CONCLUSIONES

• Creemos imprescindible la formación específica delas Enfermeras Oncológicas , no so lo enRadioterapia, si no en el conocimiento clínico yefectos secundarios de los tratamientos

• Demanda de los clientes: Existe una relaciónproporcional entre la calidad de atención y laexigencia de los clientes


– Colomer R. y cols. Efectos secundarios de la quimiotera-pia. Editorial Prouns Science.

– Grupo de trabajo de la Sociedad Española de NutriciónBásica y Aplicada (SENBA):” Intervención Nutricionalen el paciente oncológico”.

– Verdú Rotellar JM. y cols. ”Atención a los efectos secun-darios de la radioterapia”. Medifam, vol.12. nº 7.Julio 2002

– Oltra R. y cols. ”Información sobre los pacientes en trata-miento con quimioterapia”. Guía para profesionalesde enfermería.

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N Á U S E A S , V Ó M I T O S Y E S T R E Ñ I M I E N T O

NÁUSEAS Y VÓMITOS.DEFINICIÓN

Las náuseas son una sensación desagradable refe-rida al epigastrio y al abdomen que con frecuen-

cia se acompaña de impulsos de vómito o bienprecede a éste. Los vómitos es la expulsión forzadadel contenido del estómago por la boca.1

Las arcadas son movimientos espasmódicos,rítmicos del diafragma y músculos abdominales quesuelen acompañar a la náusea. Las arcadas puedenpreceder al vómito o alternarse con él.

Otra forma de vómito pasivo es el reflujo gastro-esofágico que por insuficiencia del cardias el conte-nido gástrico pasa al esófago.

Las náuseas pueden estar presentes durantemucho tiempo sin acompañarse de vómitos. Elvómito puede aparecer sin arcada ó sin náusea. Aveces existe un cuadro prodrómico de sudor frío,palidez, salivación y taquicardia.

Vómitos y cáncer

Todos los pacientes con cáncer en la evolución dela enfermedad tienen náuseas (42%) y vómitos(32%) según E. García.2

Las consecuencias del vómito mal controladopueden ser tres:

1) Rechazo del tratamiento: sobretodo cuando elpaciente esta recibiendo quimioterapia. Si nosencontramos con el paciente paliativo, puederechazar analgésicos u otra medicación queayude a controlar los síntomas que la enferme-dad la produce.

2) Incomodidad: ante las molestias que el vómito leproduce.

3) Complicaciones médicas: la deshidrataciónaumenta la nefrotoxicidad de las drogas antineo-plásicas. Puede agravar la hipercalcemia y poneren peligro la vida del paciente. A veces apareceun cuadro confusional en pacientes muy débilespor el desequilibrio de electrolítos.

Los vómitos y las náuseas sin controlar durantetiempo, unido a la anorexia, conducen a una rápidadisminución de peso, malnutrición y caquexia3.

Al ser los cuidados paliativos una disciplina activay rehabilitadora, no es suficiente el adecuado controlsintomático sino que además se debe investigar lacausa. Por ello es necesario conocer los mecanismosfisiopatológicos del vómito y las causas que lospueden originar.

Mecanismos de las náuseas

Las náuseas aparecen cuando el centro delvómito, en el bulbo raquídeo es activado por uno delos tres receptores siguientes: córtex cerebral;aparato vestibular; zona trigger (gatillo) quimiorre-ceptora (sensor especializado situado en el suelo delIV ventrículo, junto al centro del vómito, expuesto allíquido cefalorraquídeo y a la sangre); nervio vagoque se activa fundamentalmente por irritación odistensión del sistema gastrointestinal entre la orofa-ringe y el estómago); acción directa sobre el centrodel vómito.

Mecanismos de los vómitos

Es un complicado arco reflejo con tres vías deestímulo: nerviosa periférica, humoral y cortical.

Participan receptores mecánicos (recogen ladistensión y que se encuentran en el tubo digestivo)y químicos (situados en el bulbo raquídeo y queconstituyen la zona quimioreceptora gatillo).

Las vías aferentes son los nervios simpáticos yvagales con origen en las vísceras. Las vías eferentesconectan el lugar de génesis del vómito con los efec-tores a través de los nervios hipogloso, glosofarín-geo, trigémino, intercostales, simpáticos y vago.

Clasificación de las causas que provocan elvómito según su mecanismo de acción

1) Sobre el cortex cerebral: cuando aparece ansie-dad general, ansiedad anticipatoria, gatilloseméticos (mal olor, gran volumen de comida ocomida desagradable), mala higiene bucal, distrésemocional, conductas aprendidas (situaciones enlas que se ha vomitado con anterioridad).

2) Sobre el aparato vestibular: movimientos brus-cos, mareos, irritación del 8o par (infección, inva-sión tumoral), vestibulitis.

Náuseas, vómitos y estreñimientoSra. Natalia López-Casero

Enfermera de la Unidad de Cuidados Paliativos AECC, Asociación Española Contra el Cáncer, Ciudad Real


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3) Sobre la zona gatillo quimioreceptora: hipercal-cemia, fallo renal, enfermedad gastrointestinal,cetoacidosis diabética, infección aguda ó sisté-mica, drogas (agentes quimioterápicos, opioides,AINES, antibióticos, corticoides, otros).

La morfina posee una relación dosis-efecto que sedenomina Toxicidad en ventana. Dosis pequeñas noprovocan vómitos, dosis intermedias si, y dosis másaltas es raro que lo provoquen.

La morfina, sobretodo parenteral, causa unaumento de la presión intracraneal lo que podríaprovocar vómitos y cefaleas.

Los agentes quimioterápicos, causan vómitos condistinta potencia según los niveles de acción y losdesequilibrios electrolíticos que originan.

4) Sobre el nervio vago: por irritación gástrica(gastritis, presencia de sangre, distensión entre elestómago y la orofaringe), mala higiene bucal,oclusión intestinal, dolor, quimio ó radioterapiasobre la zona abdominal.

5) Sobre el centro del vómito: hipertensiónintracraneal, tumor intracraneal, infecciónaguda ó sistémica.

Podríamos resumir las causas del vómito en elenfermo de cáncer en:

Causados por el cáncer:

• Irritación del tracto gastrointestinal superior• Obstrucción. Sangrado gástrico• Toxicidad general• Aumento de la presión intracraneal• Hipercalcemia• Uremia• Tos

Asociados con la debilidad:

• Dolor• Ansiedad• Estreñimiento

Causados por los tratamientos:

• Radioterapia• Quimioterapia• Drogas:

– Opioides– Estrógenos– Digital– AINES– Corticoesteroides– Antibióticos– Hierro– Expectorantes mucolíticos

Intercurrentes:

• Infección– toxicidad• Tos• Gastritis por alcohol• Uremia• Olor• Ansiedad

Recomendaciones en el tratamiento de lasnáuseas y vómitos

• El entorno debe ser agradable tanto en el domici-lio como en el hospital, libres de olores y bienventilados

• La dieta la eligirá el paciente y si esto no es posiblese le ofrecerán alimentos suaves, no voluminosos,digeribles, de fácil masticación (no dar leche, caféy carnes rojas)

• La hidratación es fundamental en el control de lasnáuseas, iv o sc preferiblemente

• La postura la elegirá el paciente basándose en subienestar. Habitualmente será de pie, sentado ósemisentado, y sin nada que comprima el abdo-men

• La higiene bucal ha de ser minuciosa• Se valorará de forma regular el equilibrio calcio-

fósforo, la albúmina y la función renal (albúmina),corrigiéndolo si está alterado

• Se tratarán de forma preventiva las náuseas confármacos al someterse a quimioterapia, radiotera-pia o en la primera semana de tratamiento opioide

• Aplicación de técnicas y terapias conductualescomo:

– La acupresión– La acupuntura– La biorretroalimentación– Terapia de distracción– La hipnosis– La visualización– La relajación– La respiración rítmica

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Actuación de enfermería ante los primerossíntomas de náusea o vómito4

• Tranquilizar al paciente y su familia y ofrecerseguridad

• Hacer una valoración de la urgencia ante elvómito (broncoaspiración, hemoptisisfranca) que precisen tratamiento específicoy sedación rápida

• Revisar higiene oral y hábitos dietéticos conel enfermo y su familia

• Revisar el tratamiento. Suspender los fárma-cos innecesarios. Si recibe tratamiento dequimioterapia añadir dexametasona y onda-setron. Si se encuentra en la primera semanade tratamiento con opioides, añadir o subirhaloperidol

• Realizar analítica: corregir hipecalcemia einsuficiencia renal

• Exploración física. Con especial atención alperistaltismo intestinal y a la presencia defecalomas. Desobstruir el recto usandoenemas y laxantes. Si existe obstrucciónintestinal completa, valorar cirugía o aspira-ción nasogástrica. Si todo esto no fuera posi-ble pautar tratamiento sintomático conescopolamina y neurolépticos o sedar alpaciente.

• Utilizar metoclopamida ante un retrasogástrico

• Buscar signos y síntomas de hipertensiónintracraneal y tratarla con dexametasona yhaloperidol

• Buscar signos de ansiedad y tratar con lora-zepam o cloracepato dipotásico

• Si no conocemos la causa tratar con halope-ridol y corticoesteroides

Náuseas y vómitos inducidos porquimioterapia

Las náuseas y los vómitos son el efecto secunda-rio de los tratamientos antineoplásicos más temidosen los enfermos, lo que altera su bienestar y dificultala aceptación del tratamiento.

A pesar de todos los avances, hoy por hoy, no sonconocidos el mecanismo por el que se producen losvómitos tras la administración de la quimioterapia.La regulación del reflejo del vómito es difícil porqueresponde a numerosos estímulos. Además no existeel antiemético ideal para todas las situaciones clíni-cas, sin efectos secundarios y que su coste nosuponga una barrera.

La hipótesis actual de la fisiopatología del vómitopor quimioterapia nos dice que es la serotonina elneurotransmisor fundamental en la fisiología de la

emesis posquimioterapia. Los nuevos antieméticosantiserotoninérgicos suponen un avance considera-ble en el tratamiento de estos pacientes. Ademásexisten factores dependientes de la quimioterapia ydel enfermo:• la potencia emetizante del fármaco ó de varios

fármacos• la dosis total y la velocidad de perfusión• la administración del tratamiento en el hospital o

de forma ambulatoria• sexo, edad del paciente• estado general y nivel de actividad• la ingestión de alcohol (exiten menos vómitos en

las personas bebedoras por aumento del umbralde excitación)

• factores dependientes de la personalidad delenfermo

Recomendaciones terapéuticas

Si los vómitos son agudos, en los casos que seadministre QT muy emetizante, pautar de formaprofiláctica antiserotoninérgicos asociado a corticoi-des. En los días siguientes a la administración de QTutilizar metoclopramida a dosis bajas junto con corti-coides. La vía de administración es la oral y en casode no ser posible, la parenteral o rectal.

Listado de medicamentos utilizados en quimiote-rapia que desencadenan nauseas y vómitos:

• Cisplatino: riesgo elevado, el 99% de los pacientesvomita

• Dacarbacina: 30-90%• Actinomina-D • Mecloretamina• Estreptozocina• Ifosfamida• Citarabina• Idarubicina• Epirubicina• Doxorubicina• Hexametilmelamina• Carboplatina• Ciclofosfamida• Lomustina• Carmustina• Daunorubicina• Irinotecan: causan nauseas y vómito en 10 a 30%

de los pacientes• Mitoxantrona• Paclitaxel• Etoposida• Gemcitabina• Teniposida• Metotrexato: de bajo riesgo causa nauseas y vómito

en menos del 10% de los pacientes


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• 2-clorodeoxiadenosina• Vincristina• Bleomicina• Tioguanina• Etc.

Tratamiento antiemético (medicamentosempleados/dosis)5,6

Las sustancias antieméticas se clasifican por sulugar de acción. Actúan en la zona trigger quimiore-ceptora, en el centro del vómito, en el núcleo vesti-bular, a nivel periférico y en la corteza cerebral en elcaso de los ansiolíticos.

• Hioscina: alcaloide de la Belladona, actúa anivel central y periférico. Empleado en síndro-mes vertiginosos, vómitos en movimiento yobstrucción intestinal (indicación principal)

Efectos secundarios: sequedad de boca, seda-ción, visión borrosa y estreñimiento.

Dosis: 0,3-0,4 mg c/4 horas, empleando cual-quier vía. En enfermos de cáncer avanzado utilizar lavía subcutánea.

• Antihistamínicos: acción antiemética a travésdel centro del vómito, útil en náuseas deorigen vestibular Dosis de inicio de 25-50 mg(1-2 comprimidos) c/8 horas

• Butirofenonas: actúa sobre la zona triggerquimioreceptora (ZTQ). Eficaz en el vómitoinducido por morfina y por estímulos vestibu-lares sobre el centro del vómito. Como efectosecundario más importante tenemos los efec-tos extrapiramidales cuando hay sobre dosifi-cación. Si se usa por vía oral (10 gotas 1 mg),por vía subcutánea (1 ampolla de 5mg). Pauta10 ó 15 gotas c/12 horas

• Fenotiacinas: actúan inhibiendo la ZTQ ydeprimen el centro del vómito. Se usa por víaoral, en gotas ó intramuscular, ampollas de 5ml y 25 mg. Dosis de 10 a 25 mg c/ 6 horas

• Tietilperazina: se utiliza para el mareo ciné-tico y en vómitos leves por quimioterapia.Dosis 6,5 mg c/ 8 ó 12 horas en grageas ósupositorios

• Metoclopramida: su acción antiemética sebasa en disminuir el tiempo de transito delprimer tramo del tracto gastrointestinal, acele-rando el vaciamiento gástrico. Actúa a nivelperiférico sobre el estómago, y a nivel centralen la ZTQ

Efectos secundarios: laxitud, somnolencia, debili-dad y efectos extrapiramidales.

Dosis: 10 mg c/8 horas (1 comprimido, 1cuchara, 1 ampolla IM, IV ó SC). La pauta en infu-sión continua subcutánea es de 30 a 100 mg pordía.

• Domperidona (Motilium, Nauzelin): máspotente que el primperan y con menos efec-tos extrapiramidales. Pauta de 10-20mg c/8horas en comprimido ó supositorio

• Antagonistas 5 HT3: de uso preferente enquimioterapia y radioterapia, aunque puedeusarse en el vómito incontrolable con otrosmedios y de etiología relacionada con la ZTQ.Su eficacia aumenta combinándolo con ladexametasona

Gracias a los antagonistas de los receptores de laserotonina se ha conseguido la desaparición de lasnáuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia yla disminución del Síndrome de Mallory-Weis (lace-ración longitudinal de la mucosa en la regióncardioesofágica)7

• Dexametasona: eficaz en vómitos de origencentral provocados por quimioterapia y vómi-tos por edema cerebral. Dosis de 10 a 20 mg/día por vía oral, IM, SC ó IV

• Benzodiacepinas (lorazepan,alprazolam):en vómitos anticipatorios en pacientes conansiedad. Este vómito esta mediado por elcórtex cerebral. Dosis de 1mg de 1 a 3 vecesdiarias

ESTREÑIMIENTO

Definición: dificultad en el acto de la defecación,con la expulsión de heces duras y secas o escasas, oalteración en la frecuencia de las deposiciones(menos de tres o cuatro veces por semana).

Causas8

1. Causas debidas a la enfermedad de base:

– Parapléjicas– Patología intraabdominal por cáncer– Hipotiroidismo– Reducción en la ingesta de líquidos y sólidos

2. Causas asociadas a la movilidad:

– Encamamiento– Movilidad reducida– Falta de intimidad

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3. Causas añadidas:

– Hemorroides– Fisuras anales– Habituación a laxantes

4. Causas farmacológicas:

– Tratamiento con opiáceos (80% de loscasos)

– Anticolinérgicos– Fenotiacinas– Antidepresivos– Diuréticos– Tratamiento antineoplásico: los alcaloides

de la vinca (vincristina, vinblastina, vinde-sina y vinorelbina); la gemcitabina y elcarboplatino

– Antieméticos antagonistas de los receptoresde serotonina: ondasetron, granisetron ytropisetron

5. Causas bioquímicas: la hipercalcemia

Las complicaciones del estreñimiento son laimpactación fecal (retención de heces en el recto ocolon descendente; con la exploración rectal sedetecta), la obstrucción intestinal (proceso queimpide la evacuación del contenido digestivo porobstrucción de la luz ó alteración de la motilidadintestinal) y la disfunción con incontinencia urinaria.

Las molestias que origina el estreñimiento sondiversas: flatulencia, mal sabor de boca, lenguasaburral, retortijones, anorexia, náusea y vómitos,diarreas por rebosamiento, y en enfermos muy dete-riorados inquietud y estado confusional.

Cuidados de enfermería

• Es muy importante mantener el confort delpaciente, siguiendo un plan de cuidados indivi-dualizado diariamente

• Imprescindible realizar tacto rectal para descartarfecaloma, impactación fecal u obstrucción intesti-nal

• Conocer el hábito defecatorio (frecuencia, consis-tencia, molestias)

• Ingesta de líquidos y alimentos estimulantes• Tratamiento farmacológico• Fomentar movilización o deambulación, evitando

encamamiento. Si no fuera posible hacer cambiosposturales

• Situación física del paciente en atención a su movi-lidad, autonomía para atender sus necesidades.

• Estadio de la enfermedad, estado de la boca,región perianal

• Entorno familiar y social• Educación sanitaria al paciente y familia• Importancia o malestar que este síntoma le

produce al enfermo

Tratamiento no farmacológico

• Ayudar al paciente con medidas profilácticas yfomentar el auto cuidado en su necesidad deeliminación

• Estimular la ingesta de líquidos• Dieta rica en fibra• Responder al deseo de evacuación• Facilitar la intimidad• Utilizar mobiliario y utensilios adecuados• Medidas físicas o mecánicas: masaje abdominal si

no existe dolor, extracción manual de las hecescuando existe impactación fecal y aplicación deenemas

Tratamiento farmacológico

Se utilizan laxantes por vía oral y por vía rectal. Elpropósito del tratamiento con laxantes es la defeca-ción confortable; no una frecuencia particular deevacuación. No existe una dosis estándar adecuadapara cada individuo, y la mayoría de los pacientes estratado con dosis inadecuadas de laxantes por víaoral, por lo que precisan el uso de medidas rectales.

Laxantes por vía oral

• Laxante lubricante: la parafina líquida, a dosis de10 ml por día lubrica la superficie de las hecesablandándolas. Es poco utilizada por sus efectossecundarios (neumonía lipoidea)

• Laxante surfactante: el docusato sodico (300mg/día) y el poloxamer. Son agentes detergentes queincrementan la penetración del agua en las hecesy por tanto las ablandan. Son capaces de aumen-tar el peristaltismo porque promueven la secreciónde agua, sodio y cloro en el yeyuno y colon

• Laxante formadores de volumen: la metilcelu-losa aumenta el volumen de las heces y las reblan-decen. Necesitan ser tomados con abundanteagua

• Laxantes osmóticos: la lactulosa, el manitol y elsorbitol. Estos agentes no se degradan, ni se absor-ben en el intestino, ejercen una acción osmótica,reteniendo agua en el intestino


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• Laxantes salinos: el hidróxido de magnesio, elsulfato de magnesio (el más potente) y el sulfatosódico. Estimulan el peristaltismo incrementandola secreción intestinal de agua. Tiene una accióndosis-dependiente, con un periodo de latencia deuna a seis horas

• Laxantes derivados de la antraquinona y polife-nólicos: la senna y el danthron (derivados de laantraquinona) y el bisacodil y el picosulfato sódico(derivados de los fenoles). Actúan en el plexomientérico, aumentando el peristaltismo. El másusado es la senna asociado a la lactulosa

• Naloxona oral:9 dosis entre 9 y 36 mg/ día repar-tidos en tres tomas en el estreñimiento inducidopor opioides en pacientes con cáncer y dolorcrónico. Sus efectos secundarios son movimientosintestinales y retortijones

Otra posibilidad de tratamiento es la combina-ción de mezclas laxantes con lactulosa + senósido +detergente.

Laxantes por vía rectal

Administración en forma de supositorios óenemas.

• Laxante rectal lubricante: el aceite de oliva enforma de enemas

• Laxante rectal osmótico: el supositorio de glicerinareblandece las heces y lubrica

• Laxante rectal surfactante: minienemas de docu-sato sódico

• Laxante rectal salino: enemas de fosfato sódico yde citrato sódico que estimulan el peristaltismorectal y colónico. Usar con precaución porque suuso repetido produce hipocalcemia e hiperfosfate-mia, además de gangrena en pacientes con histo-ria de hemorroides

• Laxante rectal polifenólicos: supositorios de bisa-codil que estimulan el peristaltismo

Normalmente los más efectivos son los enemasde fosfatos y los microenemas. Los supositorios deglicerina se pueden combinar con los bisacodil.También se usa enema de limpieza con:

• Enema cassen 250 ml• Dos cucharadas soperas de aceite de oliva• Un microenema micralax• Un sobre de Dhupalac ó dos cucharadas soperas

de jarabe• 10 cc de agua oxigenada

La forma de administración del enema es muyimportante, siempre tumbado decúbito lateralizquierdo.

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M O D I F I C A C I Ó N D E L A D I E T A H A B I T U A L : A L I M E N T A C I Ó N B Á S I C A A D A P T A D A Y S U P L E M E N T A C I Ó N

INTRODUCCIÓN

Una vez que se han valorado las necesidadesnutricionales del paciente, se han determinado

los objetivos que se pretenden en cada caso y seconoce la sintomatología acompañante que altera laingesta, debe diseñarse ”una estrategia nutricional”.Las estrategias terapéuticas posibles son varias y elfin es que el paciente realice ingestas adecuadas asus necesidades, de acuerdo con un protocolo deintervención nutricional.

En una primera fase, todos los esfuerzos iránencaminados a que el paciente y su familia recibanuna educación nutricional básica y unas recomenda-ciones dietéticas dirigidas a cambiar hábitos alimen-tarios incorrectos con vistas a que realicen una dietasaludable.

OBJETIVOS

Los objetivos del tratamiento nutricional sonsiempre de soporte y variarán en función de que elpaciente esté en fase curativa o paliativa.

Ante un paciente en fase curativa, susceptible detratamiento antineoplásico, el soporte nutricionalpretende mejorar el estado nutricional si existecaquexia y prevenir el deterioro secundario al trata-miento antineoplásico.

En los pacientes en fase paliativa, en los que nose considera que existan más opciones terapéuticas,la intervención nutricional contribuirá, junto conotras medidas paliativas, a disminuir la morbilidad ymantener una mejor calidad de vida. Si se consigueaumentar o por lo menos no disminuir el peso,lograremos mejorar la astenia, aumentar la movili-dad, mejora de la imagen corporal, fomentar la rela-ción social, en definitiva, mejorar la calidad de vida.

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

Lo habitual es individualizar la dieta y el pacienteneoplásico necesita que sea adecuada a sus necesi-dades, gustos y sintomatología, teniendo en cuentaque en la dieta oral sobre todo se requiere la colabo-ración del paciente. Esta individualización debeadaptarse a todos los factores y sintomatología quepresente, estadio y localización del tumor, posibili-dades terapéuticas y situación clínica y nutricionaldel paciente.

Alimentación oral

En la mayoría de los pacientes la vía oral, super-visada por profesionales con experiencia en alimen-tar y nutrir a estos pacientes, es la vía más segura yeficaz; teniendo en cuenta que el aparato digestivofunciona adecuadamente y que el enfermo, segúnencuesta dietética, es capaz de mantener unaadecuada ingesta calórico-proteica. Además debe-mos conocer el tipo e intensidad de las alteracionesdigestivas y metabólicas. Según el resultado, podre-mos aconsejar la dieta oral adecuada. (Figura 1)

Figura 1: Esquema de tratamiento

Consejosdietéticos

Fármacos

Nutrición Suplementosartificial nutricionales

Modificación de la DietaHabitual: Alimentación Básica

Adaptada y SuplementaciónSra. Mª Angeles Castro

Enfermera de la Unidad de Nutrición, Hospital Clínico de Valladolid


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Tabla 1: Cuestionario de síntomas digestivos(Ovesen et al)

¿Tiene cambios en el gusto?¿Ha tenido cambios en el olfato?¿Tiene dificultas para la masticación o deglución

de los alimentos?¿Tiene sequedad de boca?¿Tiene náuseas o vómitos?¿Le ha disminuido el apetito?¿Tiene sensación de plenitud precoz?¿Tiene diarrea o estreñimiento?¿Ha notado aversión hacia ciertos alimentos?¿Tiene dolor?

Dietas terapéuticas

En el paciente oncológico toda dieta terapeúticaes una alimentación equilibrada en la que se handebido modificar uno o más aspectos nutricionales,alimentarios, formas de elaboración, textura yconsistencia, individualizando siempre.

Modificaciones en energía y nutrientes

Las modificaciones de energía pueden ser cuanti-tativas y cualitativas, así hablamos de dietas hipoca-lóricas e hipercalóricas, cuando se modifica la canti-dad total de energía, desde 1000-3000 kcal. comoejemplo en obesidad y delgadez extrema, y dietascon modificaciones en la calidad de carbohidratosasi como los simples en Diabetes o exclusión de lalactosa en intolerancias.

En oncología se individualizará la dieta pero entérminos generales se necesita una dieta hipercaló-rica de 35-40 kcal/kg/día.

Modificaciones en el aporte de proteínas; de lamisma manera hablamos de dietas hipoproteicasen procesos renales crónicos, 0,6g/kg/día, de dietashiperproteicas en el caso del paciente oncológicocon un aumento importante de la demanda, asícomo en grandes quemados, sepsis, infecciones,cirugía, complicada, etc., en donde las necesidadesson de 1,5-2,5 g/kg/día.

En el paciente oncológico las proteínas son elnutriente más comprometido por un aumento en lademanda como hemos dicho y una disminuciónclara de la ingesta de alimentos proteicos por anore-xia, astenia, dificultad en masticación, deglución,alteraciones en el gusto y aversión a la carne rojaentre otras causas.

En cuanto a la calidad del aporte proteico pode-mos destacar que las fuentes de proteínas deben ser

de alto valor biológico, para un mayor aprovecha-miento de las mismas, y que existen preparadoscomerciales que permiten seleccionar aminoácidosconcretos que añadiendo a la dieta oral, pretendencompletar déficits concretos en patologías complica-das (arginina, glutamina, leucina, etc.

Se tiene en cuenta la distribución horaria de laingesta de alimentos proteicos en patologías comola enfermedad de Parkinson en tratamiento con L-Dopa por interaccion fármaco-nutriente.

Modificaciones en el aporte de grasas; en canti-dad, dieta hipograsa, indicada en obesidad, patolo-gía cardiaca, hiperlipemia, a cuenta de restringirsobre todo las grasas saturadas y modificaciones enla calidad si hablamos de cambiar cocientes decolesterol, control de LCT y aumento de MCT enpatologías como; insuficiencia pancreática, insufi-ciencia biliar y casos de malabsorción. En la dietapara el paciente oncológico habrá que tener encuenta las propiedades de la grasa en cuanto a supoder saciante, su dificultad en la digestión y porsupuesto en el grado de palatabilidad de nuestraspropuestas para la dieta.

Modificaciones del aporte de fibra, actualmenteya no se considera la fibra como ”una ayuda” parafavorecer o mejorar el estreñimiento, sino que apor-tan energía y elementos que tras su fermentación secomportan como nutrientes específicos para el intes-tino, además de jugar un papel muy importante anivel metabólico.

Así aumentaremos la fibra soluble en la dieta enpatologías como diarrea, diabetes mellitus e hiperco-lesterolemia, y de fibra insoluble en procesos deestreñimiento, diverticulosis y diverticulitis.

La restricción de fibra está indicada en fases deintolerancia digestiva, pre-potscirugía, protocolos depruebas diagnósticas, etc.

Así pues, la modificación de la cantidad y del tipode fibra en la dieta del paciente oncológico se revi-sará y adecuará según la situación clínica y delcontrol de los síntomas digestivos.

Modificaciones del aporte de minerales

• Hiposódica-Hipersódica; HTA-I. Renal • Dieta baja o alta en potasio; I. Renal, cardíaca• Dieta rica en calcio en osteoporosis• Dieta rica en hierro en anemia ferropénica

Los aportes de minerales y vitaminas están suje-tos al cumplimiento de una ingesta calórico-proteicaadecuada y sobre todo al control bioquímico endonde se evidenciarán los déficits.

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Modificaciones en consistencia

Debido a los problemas digestivos, metabólicos,psicológicos y funcionales, el paciente oncológicorequiere en muchos casos de una modificación en latextura y consistencia de los alimentos y bebidas. Elriesgo de este tipo de dietas es que si no se utilizanunas normas dietéticas y nutricionales, puedenconvertirse además de aburridas y monótonas, endietas de bajo aporte energético y nutricional, por sudificultad a la hora de conseguir la consistenciaadecuada.

Por tanto ante una adaptación dietética debemos:

• Asegurar la correcta nutrición e hidratación delpaciente con nutrientes conocidos en los menús,asegurar fuentes proteicas de alto valor biológico yaporte suficiente de fibra, teniendo en cuenta elaporte de vitaminas y minerales

• Individualizar la consistencia de los alimentos sóli-dos y líquidos

• Texturas suaves: purés y/o líquidos espesados• No añadir más líquido del necesario para conse-

guir texturas menos viscosas• Optar por alimentos de consistencia blanda y bien

lubrificados• Presentaciones atractivas• Intensificar el control del estado nutricional y la

ingesta

Algunas de las dietas de consistencia modificadason:

Dieta líquida

Los alimentos permitidos en esta dieta, son deconsistencia líquida a temperatura ambiente quese permiten beber o ingerir con una pajita. Enfunción del aporte energético y de nutrientes asícomo del objetivo a conseguir se puede hablar dedieta líquida incompleta y dieta completa.

Dieta líquida incompleta

Objetivos: hidratar y reponer el equilibrio hidro-electrolítico y valorar la tolerancia digestiva.

Está indicada en situaciones de síndromediarreico, transición de nutrición parenteral a víaoral, íleo paralítico, etc.

Las características de la dieta son las siguientes:aporte energético escaso, a base de glucosa y elec-trolitos como bicarbonato, sal, etc.

La tolerancia y la absorción dependerán de laosmolaridad, volumen total, fraccionamiento de lastomas e intervalos entre ellas. La prescripción seráindividualizada y justificada.

Dieta líquida completa

Es una dieta de consistencia líquida a tempera-tura ambiente pero con un objetivo distinto; Cubrirtodos los requerimientos de los pacientes que tienenun compromiso de masticación, deglución y diges-tión de los alimentos sólidos. Está indicada en fasede transición de dietas progresivas y en enfermeda-des que comprometen la cavidad orofaríngea yesofágica, además en situaciones de importantedeterioro general con rechazo al esfuerzo quesupone alimentarse.

Las características de la dieta son las siguientes:realizada con alimentos naturales líquidos más sóli-dos, diluidos y /o batidos, purés, papillas, cereales,todos ellos adaptados al adulto, también se utilizanlos productos de Nutrición Enteral oral que garanti-zan la cantidad y calidad de energía y nutrientes.

La alimentación líquida hospitalaria no tiene muybuena aceptación por la falta de cuidado en supreparación y por tanto debe individualizarse, darpautas precisas para su elaboración y monitorizar elseguimiento para poder comprobar su efectividad yproseguir en la dieta lo antes posible.

Dieta semisólida

Dieta con textura tipo puré; (sólidos más líqui-dos triturados) en distintos grados o niveles deconsistencia, según tolerancia. El objetivo es asegu-rar la ingesta en pacientes con alteraciones enmasticación y deglución, además de posible riesgode broncoaspiración, está indicada por tanto endisfagia, deterioro de la función masticatoria y alte-raciones motoras y/o estructurales de la cavidadorofaríngea y esofágica.

Características de la dieta: será el siguiente pasoen la progresión de la dieta líquida, debe cubrir latotalidad de los requerimientos nutricionales, estándesaconsejados los alimentos de doble textura ydebemos llevar un control del cumplimiento de lascaracterísticas organolépticas y sensoriales comosabor, textura, aroma, color, temperatura, ademásde mucha higiene en su elaboración.

Es obligada la evaluación periódica de estasdietas por su baja aceptación, sobre todo a nivelhospitalario, donde es difícil garantizar nutrientesdefinidos y cuantificables en la dieta así como todaslas características anteriores.


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Dieta blanda

Incluye todos los grupos de alimentos pero modi-fica nutrientes como la grasa, la fibra y formas deelaboración (plancha, cocción, horno) y elimina irri-tantes como las especias.

Su objetivo es nutrir de forma completa perocon mínima estimulación digestiva, permiteademás valorar la tolerancia digestiva para progresarhacia la dieta basal.

Está indicada en alteraciones de digestión yabsorción de nutrientes, enlentecimiento delvaciado gástrico, postoperatorio, etc.

Dieta blanda de fácil masticación

La modificación de la textura va únicamenteencaminada a facilitar la masticación indepen-dientemente del grado de digestibilidad, incluyealimentos blandos, fáciles de masticar, permiteformas de elaboración variadas y condimentos:guisos, salsas, etc. Restringe únicamente alimentosde consistencia dura y astillosa. Es una dietacompleta, equilibrada y variada.

El objetivo es conseguir una ingesta adecuada enpacientes con buen funcionamiento digestivo perocon alteraciones en la masticación y deglución,adaptando la dieta al gusto y nivel de textura tole-rado por el paciente.

Está indicada en afecciones inflamatorias y/odolorosas (minimizando la agresión), en pacientescon astenia, fatiga, depresión, en donde el trabajode masticar supone un verdadero esfuerzo y porúltimo en pacientes con falta total o parcial de piezasdentarias.

Dietas de textura modificada de altovalor nutricional

Cuando la alimentación tradicional es insuficientepara asegurar el aporte óptimo de nutrientes porproblemas fisiológicos y/o patológicos deben utili-zarse las nuevas opciones terapéut icas :LaAlimentación Básica Adaptada (ABA), adapta lanutrición a las necesidades de energía y nutrientes,así como la textura, sabor y aspecto de plato “hechoen casa”.

Disponen de purés listo para su uso (tarros) ypurés en polvo para reconstituir como platos princi-pales; cereales variados para desayunos y meriendas(adaptados al adulto) y como postres, compotas defrutas en polvo y en tarrinas.

Las características fundamentales son:

• Garantizan texturas suaves y homogéneas• Elevado aporte nutricional (nutrientes conocidos y

cuantificados)• Seguridad bacteriológica• Variedad de sabores• Evitando en lo posible intolerancias (sin lactosa, sin

gluten)• Aspecto de plato tradicional (aroma, color, presen-

tación)• Fácil preparación (atención domiciliaria)

Leche sin lactosa

Adaptada al gusto del adulto, indicado en casosde intolerancia a la lactosa, independientemente dela causa, alteraciones gastrointestinales que cursancon malabsorción por cirugía, enteritis rádica, enfer-medad inflamatoria intestinal, gastroenteritis, etc.

Espesantes y bebidas de textura modificada

Espesantes

Los espesantes adaptan la consistencia de todoslos líquidos y purés, desde textura néctar, miel opúding; de esta forma facilitan la deglución delpaciente con disfagia, sin modificar el sabor de losalimentos o de las bebidas.

Bebidas espesadas

Son bebidas de textura miel, listas para serconsumidas. Ayudan a hidratar además de aportarenergía en pacientes con dificultad en la deglución,aportan colorido y novedad frente a infusiones,caldos y agua.

Aguas gelificadas

Bebidas de textura gel en distintos sabores conopciones para diabéticos, además de hidratar sonmuy útiles para facilitar la ingesta de medicamentos.

Gelificantes

Gelificantes en polvo, aptos para diabéticos,permiten preparar fácilmente postres de distintossabores y texturas adaptadas.

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Módulos

Módulos de macro y micronutrientes:

Módulos de proteína (polvo), hidratos decarbono (maltodextrina en polvo), de grasas (trigli-céridos de cadena media, en forma de aceite), vita-minas, minerales y oligoelementos. Indicados paraenriquecer la dieta según las necesidades (energéti-cas, proteicas y Microelementos). Todos ellos sonsolubles en líquidos y purés, en frío y en caliente yno modifican el sabor, la textura ni el color delalimento al que se añaden.

Módulos específicos

Productos que aportan algún nutriente conacción terapeútica específica:

Módulo de fibra soluble

Regulador intestinal, válido en estreñimiento,diarrea, alteraciones en microflora, etc. Interesantepapel metabólico en la regulación de la glucosa y enhipercolesterolemia.

Módulo de arginina

Prevención y tratamiento de las úlceras porpresión, etc.

Suplementos nutricionales

Concepto

Los suplementos son fórmulas que contie-nen cantidades importantes de uno o variosnutrientes, diseñados para complementar ladieta habitual que no cubre los requerimientoscalórico-proteicos.

Es importante establecer las indicacionesde los mismos y monitorizar el seguimientopara evaluar resultados y efectividad.

Indicaciones según el grado de desnutri-ción del paciente oncológico:

• Pacientes que no pueden cubrir sus necesida-des nutricionales con la dieta normal y elconsejo dietético.

• Pacientes bien nutridos con cualquier tipo deterapia y que presenten deterioro de su estadonutricional.

• Pacientes moderadamente desnutridos conterapias de riesgo bajo o moderado.

• Pacientes moderadamente desnutridos conterapias de riesgo alto

• Pacientes con desnutrición grave que hayanrespondido bien al soporte nutricional enteral.

Indicaciones–Problemas

Cuando haya una disminución de la ingesta oral por:

• Falta de apetito• Alteración en la masticación y deglución

(Disfagia)• Alteraciones psicológicas; depresión, ansie-

dad, etc.• Patología de base (aumento de la demanda)• Alimentación transicional• Trastornos de la digestión y absorción:• Diarreas, cuadros de malabsorción, alteración

enzimática, etc.• Aumento de la demanda nutricional: Fiebre,

sepsis, infección, periodos postoperatorios

Una vez establecida la indicación y ante la ampliagama de productos farmacéuticos disponibles,tendremos en cuenta unos criterios de selecciónpara prescribir el más apto.

Criterios de selección

• Que complementen los requerimientos nutri-tivos específicos

• Se adapten a la capacidad de digestión yabsorción de nutrientes

• Que se adapten a la patología base (diabetes)• Que esté muy clara la composición de la

fórmula• Formas de presentación• Consistencia, textura• Saborización y palatabilidad• De fácil preparación• Coste económico

Clasificación

Suplementos Mixtos

• Hipercalóricos-normoproteicos (1,5 kcal/ml)• Hiperproteicos-normocalóricos (20% del V.C.T)• Hipercalóricos-hiperproteicos; importante

tener en cuenta la fuente de hidratos decarbono y la suplementación o no con fibra,según clínica


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Suplementos específicos

• Para diabéticos• Inmunomoduladores• Para patología hepática-pancreática• Patología respiratoria• Cáncer

Suplementos modulares

• Proteínas liofilizadas• Lípidos (M.C.T)• Hidratos de carbono (maltodextrinas)• Módulo de fibra soluble• Módulo de vitaminas y minerales

En resumen, las características que debe tener elsuplemento del paciente oncológico, cuando estéjustificado, son las siguientes:

Suplemento mixto de alta densidad energética(1,5 kcal/ml), hiperproteico, de consistencia bientolerada por el paciente, con sabor suave y adminis-trado en pequeños volúmenes en horarios de

máximo apetito y que no interfieran con la medica-ción y las comidas.

Deben realizarse evaluaciones periódicas paraconstatar la eficacia nutricional del preparado, tole-rancia, ingesta o rechazo, etc. y plantearse otrasalternativas si falla.

En caso de que existan enfermedades concomi-tantes con el cáncer puede ser preciso un suple-mento específico.


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N U E V O S N U T R I E N T E S E N E L T R A T A M I E N T O D E L A C A Q U E X I A N E O P L Á S I C A

RESUMEN

La malnutrición es muy común en los pacientescon cáncer y está causada principalmente por la

caquexia inducida por el tumor. La malnutrición es lacausa del fallecimiento en una proporción significa-tiva de los pacientes con cáncer, además de ocasio-nar otros efectos indeseables. Dado que el soportenutricional no específico no mejora la caquexia, espreciso emplear nuevos nutrientes como los ácidosgrasos ω3, diversos aminoácidos y micronutrientespara revertir esta situación.

Se presentan estos nutrientes y los mecanismospor los que se ha demostrado que controlan lacaquexia, ayudan a incrementar el peso y la masacorporal magra, así como la calidad de vida y el nivelde actividad física de los enfermos neoplásicos.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades neoplásicas en su conjunto sonmuy prevalentes y se sitúan como la segunda causade mortalidad en nuestro medio tras las enfermeda-des cardiovasculares.

La malnutrición es una de las consecuencias de lacaquexia inducida por el tejido tumoral.1 La inciden-cia de malnutrición varía según el tipo de cáncer,siendo muy elevado el diagnóstico en algunos tiposde cáncer de pulmón y en los cánceres de páncreasy estómago.2 La malnutrición en el cáncer no es unasimple consecuencia del mismo, sino que hasta un20% de los pacientes fallecen por las consecuenciasde la malnutrición y ésta disminuye la calidad devida de los enfermos y la respuesta al tratamientoantineoplásico, entre otros efectos perniciosos.3 Porlo tanto, se impone la necesidad de tratar la malnu-trición y caquexia, como parte del tratamientoglobal de la enfermedad neoplásica, ya que en nues-tro medio no nos podemos permitir que ningúnpaciente fallezca como consecuencia de una malnu-trición.

N E C E S I D A D D E N U E V O SNUTRIENTES EN EL TRATA-MIENTO DE LA CAQUEXIANEOPLÁSICA

En los enfermos con cáncer, la malnutrición seorigina por múltiples causas. Un grupo de causasson aquéllas que dependen de la localización deltumor, del tratamiento antitumoral realizado y delestado de ánimo; en estos casos la malnutrición espotencialmente reversible.

Otros causantes de la malnutrición del cáncer sonlas alteraciones metabólicas originadas por el tejidotumoral, que son las Interleukinas 1 y 6 (IL-1, IL-6),el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-α), el FactorInductor de la Proteolisis (PIF) y el Factor Movilizadorde Lípidos (LMF).2,4 Este último grupo origina unamalnutrición en teoría irreversible, salvo que seconsiga modificar la producción de los mediadorescelulares.

La pérdida de peso en la enfermedad neoplásicapresenta diferencias con aquélla que tiene lugarcomo consecuencia de solamente una falta deingesta, como ocurre en la anorexia nerviosa o lasdemencias avanzadas. En el cáncer, se incrementaen gasto energético y se destruye mucha másproporción de masa magra y menos de grasa y lapérdida de proteínas orgánicas es mucho mayor queen la anorexia de otro origen, como consecuenciade los mediadores producidos por el tumor.4

El incremento de gasto energético hace que lapérdida de peso y masa magra sea, en general, másrápida, por lo que puede causar más efectos perjudi-ciales, incluyendo el fallecimiento. Entre estos efec-tos de la pérdida de peso se encuentran: disminu-ción de la supervivencia, de la respuesta al trata-miento, de la calidad de vida y del estado funcionaldel paciente, percepción de una peor imagen corpo-ral, incremento de las hospitalizaciones no progra-madas, de las complicaciones infecciosas y de lasestancias hospitalarias.5

Parece lógico que incrementando el peso y, sobre

Nuevos Nutrientes en el Tratamientode la Caquexia Neoplásica

Dr. Luis Miguel LuengoEndocrinólogo, Unidad de Nutrición, Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz


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todo, la masa magra corporal, no aparecerán estosefectos o lo harán con menor probabilidad. Elproblema es que diversos ensayos en los que se reali-zaba soporte nutricional no específico para el cáncerno lograron incremento del peso, incluyendo unestudio con 192 pacientes con cáncer colorrectal ode pulmón sometidos a quimioterapia.6,7

Era, por lo tanto, preciso buscar nuevos nutrien-tes para realizar un soporte nutricional específico enel cáncer y comprobar si éstos consiguen que lospacientes ganen peso y masa magra y neutralizar losefectos perjudiciales de la malnutrición.

NUEVOS NUTRIENTES Y EFEC-TOS SOBRE LA CAQUEXIA

Los nuevos nutrientes estudiados para tratar yrevertir la caquexia neoplásica se muestran en laTabla 1.

Tabla 1: Nuevos nutrientes en el tratamiento de lacaquexia neoplásica.

GRUPO NUTRIENTES

Ácidos grasos ω-3 Eicosapentaenoico (EPA)Docosahexaenoico (DHA)

Aminoácidos ArgininaLeucinaMetionina

Micronutrientes Vitamina ESelenioZinc

Ácidos grasos ωw3

Son compuestos formados por carbono e hidró-geno que en uno de sus extremos poseen un grupoácido carboxilo (COOH). Pertenecen al grupo de losácidos grasos poliinsaturados porque poseen variosdobles enlaces y se denominan ω3 porque el primerdoble enlace lo tienen tras el tercer carbono de lacadena.

El ácido eicosapentaenoicolo (EPA) se llama asíporque tiene veinte átomos de carbono y cincodobles enlaces y el ácido docosahexaenoico (DHA)veintidós átomos de carbono y seis dobles enlaces(Figuras 1 y 2). Éstos son los dos ácidos grasos ω3 demayor interés en la caquexia neoplásica y es con elEPA con el que se han realizado más estudios.

Las principales fuentes dietéticas son los aceitesde pescado, presentes en los pescados azules, como

la sardina y su ingesta es de 0,1 a 0,25 g/día. Soncomponentes de las membranas celulares en formade fosfolípidos y, a partir de ellos, se sintetizan eico-sanoides (prostaglandinas, leucotrienos y tromboxa-nos) de perfil menos proinflamatorio que los que seproducen a partir del ácido araquidónico y otros ω3.

Entre los efectos de EPA y DHA se encuentra unadisminución de los mediadores inflamatorios (IL,TNF), proteínas de fase aguda, PIF, LMF, de lapérdida de peso y de masa magra junto con unenlentecimiento del crecimiento del tejido tumoral,esto último en estudios con animales; además se haencontrado una tendencia a un aumento de lasupervivencia.8,11

Entre los ensayos realizados, vamos a revisar algu-nos, desde el empleo de aceite de pescado hasta eluso de suplementos enriquecidos en EPA.

En uno de los ensayos, se administró aceite depescado en cápsulas a dosis crecientes a 18 pacien-tes con cáncer pancreático no resecable, hasta lograruna dosis mediana de 12 g de aceite de pescado,equivalente a 2,2 g de EPA. Esta dosis de aceite depescado no fue bien tolerada en muchos casos. Lospacientes perdían una mediana de 2,9 kg. antes detomar el aceite de pescado y después de tres mesestomándolo el promedio fue de una ganancia de 0,3kg., incluso los que continuaron perdiendo peso lohacían más lentamente, también se redujo la prote-ína C reactiva, que es una de las que llamamos defase aguda.12

Se realizó otro estudio con 1 a 6 g de EPA purifi-cado a dosis crecientes en 26 pacientes con cáncerde páncreas que perdían peso. Se vio que con 2 g deEPA se estabilizaba el peso y que con mayores dosisno se conseguían beneficios adicionales.13

Hay diversos ensayos14-16 realizados con suple-mentos nutricionales enriquecidos en EPA, hipercaló-ricos e hiperproteicos con hasta 200 pacientes condistintos tipos de cáncer en cada ensayo quedemuestran que los pacientes que los toman incre-mentan la ingesta de calorías y proteínas, lo cualparece lógico pero en los controles lo que sucedía esque se sustituía parte de la ingesta por los suplemen-tos. Además, se demuestra que se toleran mejor queel aceite de pescado y el EPA puro y que no sólo seestabiliza la pérdida de peso sino que se incrementael mismo, a expensas casi en su totalidad de la masamagra, que disminuyen los niveles de las citoquinasy del PIF,14 que mejora la calidad de vida determi-nada por el EQ5D index10 y el nivel de actividadfísica, correlacionado a su vez con el índice deKarnofsky.

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N U E V O S N U T R I E N T E S E N E L T R A T A M I E N T O D E L A C A Q U E X I A N E O P L Á S I C A

Figura 1: Ácido eicosapentaenoico (EPA).

Figura 2: Ácido docosahexaenoico (DHA)

Aminoácidos

La arginina es un aminoácido condicionalmenteesencial que está deficitario en los pacientes constress metabólico, como es el caso de los pacientescon enfermedad neoplásica y es necesaria paraproducir óxido nítrico, el cual estimula la actividadcitotóxica de las células de defensa.

Se ha visto que la arginina reduce experimental-mente las metástasis, logra reducir la estancia hospi-talaria posquirúrgica en los pacientes con cáncergastrointestinal, disminuye las complicaciones de laherida quirúrgica en los tumores de cuello y, juntocon los ω3 y el ácido ribonucleico (RNA) estimula elsistema inmune y la síntesis proteica.15-17

La metionina es el aminoácido esencial con elque comienza la traslación del RNA mensajero, porlo que es imprescindible para la síntesis de proteínasen los ribosomas celulares. Además, interviene en larecuperación de antioxidantes tras haber realizadosu efecto.

La leucina también es un aminoácido esencial,actúa estimulando el comienzo de la traslación delRNA mensajero y participa en la asociación y activa-ción de complejos inmunes.

Micronutrientes

La vitamina E proviene de los aceites vegetales ytiene acción antioxidante, neutralizando a los radica-les libres, además de recuperar a otros antioxidantestras realizar su acción; evita también la oxidación delos ácidos grasos ω3 que, dado el gran número deinsaturaciones, son más susceptibles. Así mismo,esta vitamina neutraliza el daño de las citoquinas enel tejido muscular y potencia los efectos de EPA yDHA, antes descritos.

El selenio y el zinc son dos oligoelementospresentes en la dieta en cereales, sobre todo integra-les, pescados e hígados. Tienen actividad antioxi-dante como cofactores de glutation peroxidasa ysuperóxido dismutasa, protegiendo a los núcleoscelulares de ser dañados por los radicales libres.

Empleo de estos nuevos nutrientes

La decisión sobre qué tipo de soporte nutricionalrecomendar en un paciente concreto (Figura 3)debe basarse en su pronóstico, situación clínica,valoración nutricional, recomendándose la valora-ción subjetiva global generada por el paciente18 y elriesgo nutricional que supone el tratamiento antine-oplásico.19

Siempre es preciso algún tipo de soporte nutri-cional, aunque en algunos casos pueda ser simple-mente recomendaciones dietéticas, en los pacientescon riesgo de malnutrición, como es el cáncer por símismo o por los tratamientos administrados.20

Lo que les podemos ofrecer a los pacientes alrecomendar soporte nutricional enriquecido enestos nuevos nutrientes que venimos tratando esque incrementen el apetito, estabilicen su peso o lorecuperen si es preciso y, simultáneamente, que semejore la síntesis de proteínas, se estimule el sistemainmune, incrementen el nivel de actividad física,presenten menos complicaciones derivadas deltratamiento del cáncer y que mejoren la calidad devida, todo ello sin incrementar el desarrollo deltejido tumoral.

La fórmula del producto a emplear, cuando seanecesario, debe ser hipercalórica, con un elevadoaporte de proteínas y enriquecido en los nuevosnutrientes que se han presentado. Además, cuandose administre vía oral, debe presentar un sabor agra-dable que facilite que lo tomen los pacientes conpoco apetito e incluso con úlceras, micosis y otrosefectos adversos del tratamiento.

Figura 3: Tipos de soporte nutricional

Se muestran los más frecuentes hacia la base de lapirámide y los más infrecuentes hacia la cúspide.Asimismo, los métodos son más fisiológicos, baratosy presentan menos complicaciones cuanto máshacia la base se encuentren.

H3C COOH

COOHH3C


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CONCLUSIONES

El soporte nutricional forma parte del tratamientodel cáncer y las fórmulas convencionales no se handemostrado útiles en el tratamiento de la caquexianeoplásica, debido a que hay alteraciones metabóli-cas originadas por el tejido tumoral que sí puedenrevertir nutrientes como los ácidos grasos ω3 y losaminoácidos y micronutrientes que se han comen-tado, ya que actúan sobre mecanismo de produc-ción de la caquexia.

Se ha demostrado en diversos estudios que estosnutrientes son útiles para mejorar la calidad de viday la situación funcional de los pacientes con caque-xia neoplásica, sin incrementar el desarrollo deltejido tumoral ni otros efectos adversos, por lo queno hay ningún motivo para no emplearlos.

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C U I D A D O S D E E N F E R M E R Í A E N L A N U T R I C I Ó N E N T E R A L D E L P A C I E N T E O N C O L Ó G I C O

Hoy día está ampliamente consensuado, en eltratamiento integral del paciente oncológico, la

necesidad de establecer un soporte nutricionalprecoz y adecuado a sus necesidades con el objetivode: Evitar el desarrollo de la desnutrición y las conse-cuencias que ello comporta. Mejorar los efectos ytolerancia de los tratamientos antineoplasicos ydisminuir las complicaciones que conllevan. Mejorarla calidad de vida del paciente.

Cuando la alimentación no es suficiente o posi-ble, siempre que exista un intestino mínimamentefuncionante, la Nutrición Enteral (NE) es el mediorecomendable de soporte nutricional; consiste en laadministración de mezclas nutritivas que el pacientepuede recibir vía oral o directamente en el estómagoo intestino delgado mediante la utilización de unasonda implantada vía nasoenteral o a través unaostomía. Es una técnica relativamente segura, perono exenta de riegos, cuya administración requiereunos conocimientos y cuidados de prevención senci-llos pero imprescindibles para asegurar el correctotratamiento nutricional y evitar las posibles compli-caciones que se pueden presentar (Tabla 1)

Tabla 1: Cuidados en la Nutrición Enteral

• De las vías de acceso al tubo digestivo• En la administración del preparado y medi-

cación a través de la sonda• La prevención y cuidados de las complica-

ciones:– Broncoaspiración– Complicaciones infecciosas – Alteraciones gastrointestinales y

metabólicas

CUIDADOS EN LAS VÍAS DEACCESO AL TUBO DIGESTIVO

Elección de la sonda nasoenteral

La utilización de sondas de cloruro de polivinilo opolietileno, material fácilmente alterable por la

acción de los jugos digestivo, causa irritación,erosión, úlceras y abscesos en el trayecto nasofarín-geo así como de esofagitis, ulceras y estenosis secun-daria a estas lesiones en el trayecto esofágico. Juntoa ello la utilización de gruesos calibres llegan aproducir incompetencia del esfínter esofágico infe-rior, cardias, y la posibilidad de broncoaspiración,una de las complicaciones más graves de la NE.

La utilización de sondas específicas para la NE(tabla 2) con calibres de 8 – 12 de French (F) paraadultos (1 F = 0,33 mm) y de material biocompati-ble, poliuretano o silicona, minimizan las complica-ciones antes descritas. El poliuretano es el más reco-mendable, permite más luz interna ante igual calibreexterno y tiene menos tendencia a colapsarse que lasilicona. En Ante la elección del calibre hemos deconsiderar la densidad del preparado y medicaciónque vamos a perfundir. La longitud de la sondaestará condicionada por el lugar del tubo digestivodonde vamos a perfundir la NE, estómago o intes-tino delgado. También se debe considerar otrascaracterísticas de las sondas que van a facilitar elmanejo y el confort del paciente.

Tabla 2: Características de la sonda nasoenteral

• Material: Silicona o poliuretano• Calibre: Medida del diámetro externo de la

sonda, 8–12 F para adultos 6–8 F para niños• Longitud: 80–100 cm para estómago; 120-

145 cm para intestino• Extremo proximal: Conexión en Y; univer-

sal y luer-Lok• Línea radiopaca: Facilita la visión radioló-

gica• Extremo distal: Orificios laterales; único

terminal o lateral• Lastre: Controvertida su utilidad, encarece

el producto• Marcas de posición: Facilita el control de la

posición de la sonda

Cuidados de Enfermería en la NutriciónEnteral del Paciente Oncológico

Sra. Carmen PérezEnfermera de la Unidad de Nutrición, Hospital Clínico de Oviedo


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Sonda nasogástrica: Técnica decolocación

El método de colocación puede ser endoscópico,fluoroscópico, ecográfico y método ciego, siendoeste último el más usual que siempre debe estarguiado por protocolos claros y consensuados queminimicen los riesgos.

Previo a la colocación se debe informar alpaciente de la técnica y de cómo puede colaborar enel proceso, lo que puede hacer la técnica más fácil ytolerable. En algunos casos, para disminuir las moles-tias locales, se puede valorar la aplicación en laentrada nasal de anestesia tópica, gel de xilocaína osolución de lidocaína al 4% con fenilefrina al 1% oen casos más extremos sedar al paciente.

Disponer del material necesario: Sonda, lubri-cante, gasas, guantes, esparadrapo hipoalérgico,vaso con agua, fonendoscopio, jeringuilla de 20 mlsuero salino y cinta métrica.

La longitud de la sonda a introducir debe ser lanecesaria para que el extremo distal quede alojadoen el estómago; esta distancia se corresponde con lamedida desde el orificio nasal al lóbulo de la oreja yal ángulo xifoides añadiendo 5 cm.

Si durante la inserción se produce tos, puede serindicio de que la sonda se ha desviado hacia el árbolbronquial, se debe retirar ésta y volver a comenzar.Si se encuentra resistencia alta, puede que existadesviación del tabique nasal, retirar la sonda e inten-tarlo por la otra fosa nasal. Si la resistencia es másdistal, retirar y elegir una sonda de calibre más finosi es posible, si persiste la dificultad desistir porriesgo de perforación.

La tabla 3 recoge el proceso habitual del sondajenasogástrico.

Tabla 3: Inserción de la sonda nasogástrica

• Explicar el procedimiento al paciente• Colocar al paciente incorporado y con el

cuello flexionado, si puede• Medir el segmento a introducir: Distancia

entre nariz, oreja ángulo xifoides• Lubricar la sonda y fiador• Introducir la sonda por el orificio nasal• Empujar suave y continuamente ayudado, si

e paciente colabora por movimientosdeglución

• Retirar el fiador• Comprobar que la sonda esta bien colocada• Cerrar y fijar la sonda• Medir la longitud del segmento externo

Control de la ubicación de la sondanasogástrica

Una vez colocada la sonda se debe proceder acomprobar la ubicación del extremo distal. Esimportante recordar que la utilización de sondas decalibre fino puede hacerlas tolerables en las vía respi-ratoria.

Los métodos de comprobación habituales a piede cama son sencillos pero con limitaciones de sufiabilidad. Insuflar 10 ml de aire y auscultación simul-tanea en epigastrio del borborigmo, es el más habi-tual pero en personas muy delgadas o con muchopanículo adiposo es difícil diferenciar donde seproduce el murmullo. Introducir el extremo proxi-mal de la sonda en un vaso con agua, la presenciade burbujas simultáneas a los movimientos de espi-ración indicará que la sonda esta en vía respiratoria.Aspirado de contenido gástrico, que debe realizarsecon una jeriga de 20 o más ml para evitar que lasonda se colapse, tiene la limitación de que no siem-pre se d i ferenc ia de l asp i rado bronquia l .Determinación de pH en el líquido apirado, un pH <3,5 indica contenido gástrico mientras que valoresmás alcalinos indican aspirado bronquial, pero sedebe considerar que la prueba puede estar interfe-rida por ingesta previa, NE o medicaciones (antiáci-dos, inhibidores de H2, oral o parenteral, u otras quepuedan modificar la acidez gástrica). Existen otrosmedios de laboratorio combinados, determinaciónde pH, tripsina y pepsina, parece que de buena fiabi-lidad, pero poco utilizados. La radiografía toraco-abdominal, si es necesario con la administración decontrate, es el método más fiable.

Sonda nasointestinal: Técnica decolocación

La progresión de una sonda a intestino delgadorequiere una serie de manipulaciones y cambiosposturales que no siempre son efectivas aunque lautilización de las nuevas sondas bengmark, conextremo distal espiral, parece que mejoran los resul-tados. La colocación por método ciego consiste enintroducir la sonda hasta el estómago con la mismatécnica que la gástrica. Una vez que el extremo distalllega a estómago, se retira el fiador y se fija la sondadejando un amplio bucle para que ésta puedaprogresar por el peristaltismo gástrico; el pacientedebe permanecer en decúbito lateral derecho o, sipuede, se le indica que deambule. La administraciónde meclorpropamida intravenosa 15 minutos antesde la colocación o eritromicina durante 30 minutosantes del sondaje, facilita el progreso de la sonda

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hacia intestino. Si no es posible la progresión de lasonda se ha de recurrir a la colocación medianteendoscopia o fluoroscopia. Siempre se ha de confir-mar la colocación de la sonda mediante RX

Cuidados de la sonda nasoenteral

Deben estar protocolizados dentro de los cuida-dos diarios del paciente (Tabla 4). Su finalidad es lade evitar las complicaciones y minimizar las moles-tias al paciente. Todo el proceso se debe realizar concuidado de no desplazar la sonda.

En el punto de inserción

La higiene de los orificios nasales y la moviliza-ción suave de la sonda evitan la sedimentación de lassecreciones nasales y la adherencia de la sonda a lamucosa, lo que puede ocasionar dolor, erosión,úlcera epistaxis y posible infección.

Diariamente se debe cambiar el punto de apoyode la sonda sobre la nariz para evitar las lesiones porpresión mantenida en la misma zona. La fijacióndebe ser holgada para no presionar sobre el orificionasal y segura para evitar que la sonda se desplace.

Tabla 4: Cuidados en el punto de inserción de lasonda nasoenteral

Diariamente

• Instilar 2-3 gotas de suero salino en la fosanasal para facilitar la limpieza y movilidad ela sonda

• Limpiar los orificios nasales• Movilizar suavemente la sonda en sentido

longitudinal y rotatorio • Cambiar el punto de apoyo de la sonda en

la nariz• Fijar la sonda con esparadrapo hipoalérgico,

sin que esta presione la aleta nasal• Limpiar el segmento externo y orificios de

entrada de la sonda• Comprobar la longitud del segmento

externo

Cuidados de la sonda

Al menos una vez al día y siempre que precise, sedebe limpiar el segmento externo y los orificios deentrada de la sonda para evitar el crecimiento bacte-riano que puede llegar a ser un foco de infecciónpara el preparado de NE y el paciente.

La posición de la sonda se debe controlar antesde cualquier perfusión para detectar posibles modi-

ficaciones en la posición del extremo distal quepuede:

Desplazarse hacia esófago o tramos superioresante la presencia de vómitos, estados nauseosos,hipo o tos pertinaz así como por la tracción acciden-tal o fijación incorrecta de la sonda a la nariz, conriesgo de broncoaspiración del líquido que seperfunde.

Progresar hacia intestino mediante la peristalsisgástrica ante una fijación incorrecta de la sonda oexcesiva longitud del segmento introducido, lo quepuede ocasionar sensación de plenitud, dolor abdo-minal o dumping durante la administración de ladieta a flujos altos y diarrea posterior.

Las mismas causas pueden desplazar la sondanasointestinal.

SONDAS A TRAVÉS DE UNAOSTOMÍA

Es la vía de elección en pacientes que precisen NEmás de 6 semanas o imposibilidad de acceso naso-enteral. La implantación de la sonda se puede reali-zar mediante técnica endoscópica, radiologica oquirúrgica pudiendo avocar el extremo distal a lacavidad gástrica o a intestino delgado. La elecciónde la sonda estará condicionada por dos factores: Latécnica utilizada en la implantación y la ubicacióndel extremo distal.

Las sondas aconsejadas, en cualquier caso, sonlas de material biocompatible, silicona o poliuretano,que van minimizar las lesiones a nivel del estoma.

Cuidados de la ostomía

Comienzan previos a la implantación de la sonday en su seguimiento estarán dirigidos a la sonda y alestoma.

Cuidados previos a la implantación de lasonda

Aunque puede haber pequeñas diferencias segúnla técnica y los protocolos establecidos por quien larealiza, todos son muy similares. Así, como norma

Sonda paraPEG de inicio

Sondas debalón

Kit deyeyunostomía


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general, hemos de procurar que el paciente conozcala técnica y de su consentimiento. Siempre es nece-sario disponer de un estudio de coagulación convalores de tasa de protombina y plaquetas dentro delímites aceptables para prevenir posibles sangrados.Mantener al paciente en ayunas, y procurar unaadecuada higiene general del paciente y esmeradahigiene oral; la antibioterapia profiláctica puedeestar indicada.

Cuidados después de la realización de laostomía

Después de la implantación el paciente conti-nuará en ayunas de 12 a 24 horas antes de probartolerancia a través de la sonda e iniciar la administra-ción de la nutrición.

• Comprobar que el tope interno y el externomantienen una tracción adecuada sin lesionarel estoma.

• Vigilar la zona periostomal ante posible desangrado o pérdidas de contenido gástrico.

• Comprobar la longitud del segmento externoque servirá de referencia posterior.

• Dejar la sonda cerrada y fijada a la piel abdo-minal.

Cuidados en el seguimiento de las ostomías

Son de aplicación diaria y siempre que precisetanto en el estoma como en la sonda.

A) Cuidados de la sonda

• Lavar la sonda con 30–50 ml de agua siempredespués de perfundir o en caso de no utilizar lasonda una vez al día

– Evita la obstrucción de la sonda

• Comprobar longitud del segmento externo de lasonda

– Para detectar posibles desplazamientos de lasonda

• Hacia trayecto fistuloso, con el riesgo deprefundir en esta zona.

• Progresión de la sonda hacia intestino y laposibilidad de que el tope interno obtureel píloro e impida el vaciamiento gástrico

• Girar la sonda sobre si misma una o varias veces aldía

– Evita la impactación del tope interno de lasonda en la mucosa gástrica. Puede ser una

complicación grave; retirar la sonda requierelaboriosa técnica endoscopia o quirúrgica

• Mantener la sonda fijada a piel– Evita lesiones de apoyo y malformación del

estoma

• Limpiar las conexiones y segmento externo de lassonda

– Evita el crecimiento bacteriano favorecido porla sedimentación de restos de preparado omedicación, y el riesgo de contaminación delpreparado e infección del paciente

• No forzar orificios de entrada con la jeringa oconexión de la nutrilinea

– Evita deterioro y rotura de los orificios deentrada

• En las sondas con tope interno de balón se debecomprobar el volumen del agua destilada quecontiene cada 10–15 días

– Si ha disminuido este volumen se debecompletar hasta la cantidad adecuada

– Con el fin de prevenir la salida de la sonda porperdida de volumen del balón

• En caso de salida accidental de la sonda por trac-ción involuntaria, arrancamiento, rotura o perdidadel volumen del globo, se debe proceder a colocarotra sonda lo antes posible ya que el estoma secierra en pocas horas

– Comprobar colocación de la nueva sonda.– Valorar posibles lesiones– Si es de reciente implantación: RX con

contraste

B) Cuidados en el estoma

Las lesiones del estoma y periostomales sonmolestas y dolorosas y pueden complicarse hasta elpunto de ser la causa de la retirada de la vía.

Cuidados• Limpieza diaria y siempre que precise con agua y

jabón de la zona. Los primeros días después de laimplantación, se puede aplicar algún antiséptico

– Son las mejores medidas de preventivas deinfección local

• Rotar el punto de apoyo de la sonda sobre elestoma

– Evita la malformación del estoma que puedeser la causa posterior de perdidas a través delmismo.

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• Comprobar el espacio entre el tope externo y elestoma. Lo adecuado es entre medio o un centí-metro

– Para evitar la impactación del tope externo enel estoma

– Prevenir la migración de la sonda hacia píloropor exceso del segmento intragástrico

Los cambios en el peso del paciente o del perímetroabdominal requieren especial atención

• Ante la presencia de granulomas que sangran odificultan la limpieza del estoma:

– Cauterizar con nitrato de plata con cuidado deno dañar la sonda ni otras zonas próximas alestoma

• En caso de síntomas de infección en el estoma. – Extremar las medidas de higiene y aplicar

tratamiento con antiséptico o antibiótico local

• La presencia de pérdidas periostomales de conte-nido gástrico puede estar ocasionadas por distin-tos motivos

– Causas:• Malformación o deformación del trayecto

fistuloso y/o estoma• Malposición y desplazamiento de topes• Rotura del globo interno• Desplazamiento de la sonda a trayecto

fistuloso• Calibre pequeño de la sonda en relación

al estoma

– Cuidados:• Comprobar estado y situación de los

topes• Valorar modificar el calibre de la sonda.• Extremar las medidas de higiene y protec-

ción de la piel

• No colocar apósito sobre estoma, si es necesario unagasa entre estoma y soporte externo es suficiente

OBSTRUCCIÓN DE LAS SONDAS

Es la causa que con mayor frecuencia interfiere enel soporte nutricional.

Causas

• Ausencia o insuficientes lavados de la sonda • Calibre inadecuado de la sonda en relación a la

densidad de la NE y medicación que recibe elpaciente

• Velocidad de perfusión lenta; frecuente en la admi-nistración de la NE por gravedad

• En las sondas de gastrostomía: Impactación deltope interno de la sonda en la mucosa gástrica quellega a obturar el orificio de salida. Puede ser laprimer indicio de la situación

Consecuencias

• Interfiere en el soporte nutricional del paciente.• Requiere sustitución de la sonda la mayoría de las

veces• Provoca disconfort en el paciente y reutilización de

recursos

Cuidados de prevención

• La mejor prevención es una buena praxis de lava-dos, pasar a través de la sonda 30-50 ml de agua:

• Cada 6–8 horas en la administración continua dela NE

• Siempre que se interrumpa la perfusión• En la administración intermitente:

– Después de cada toma– Antes y después de administrar medicación– En las gastrostomías: Girar la soda una o varias

veces al día

En caso de obstrucción intentar recuperar lapermeabilidad de la sonda:

• Intentando pasar con una jeringa bebidas bicarbo-natadas o agua templada o enzimas pancreáticos

• En caso de fracasar: Cambiar la sonda

Nunca se debe utilizar el fiador para desobstruiruna sonda, el material de las sondas a temperaturacorporal es muy friable y por tanto muy fácil laperforación de la pared de la sonda y de tejidosadyacentes.

CUIDADOS EN LA ADMINIS-TRACIÓN DE LA NUTRICIÓNENTERAL

Dependiendo del estado general y nutricional delpaciente y capacidad funcional del tubo digestivo,como norma general, la programación inicial de laNE se hace de modo progresivo hasta alcanzar elvolumen total de la dieta. En la práctica diaria seutilizan distintas pautas, una de ellas, en la adminis-tración oral o intermitente, consiste en empezaraportando el 50 % de la dieta el primer día, si tolera,se incrementa al 75 % el segundo y al tercer día el


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100 % de la dieta indicada. En el caso de administra-ción continua, se inicia la perfusión a una velocidadde 20 - 30 ml a la hora y se va incrementando el flujo10 ml cada 6–8–12 horas hasta lograr el volumentotal de la dieta.

Si el incremento provoca síntomas de intoleran-cia, volveremos al paso anterior hasta que la situa-ción del paciente permita avanzar.

Nutrición enteral oral

La programación debe ser flexible teniendopresente el horario de los tratamientos que puedancausar estados de nausea, vómitos o cansancio asícomo las alteraciones del gusto y olfato que van aafectar el nivel de tolerancia.

• Repartir la dieta a lo largo del día en pequeñastomas aprovechando aquellas horas que presentamás apetencia

• Si toma procinéticos o antieméticos, darlos en eltiempo previo adecuado para obtener el efectodeseado

• Realizar higiene oral antes y después de la ingesta • Procurar respetar los gustos del paciente, ofertar

alternativas y variación de sabores y consistenciadel preparado

• Adecuar la temperatura al gusto y toleranciapuede mejorar el grado de aceptación

• En principio, tomar el preparado a pequeñossorbos mejora la tolerancia

• Procurar un ambiente agradable en el entornomientras realiza la toma

• No mantener restos del preparado en la mesilla sino lo utiliza

Nutrición a través de una sonda

El método de administración de la NE estarácondicionado por el punto del tubo digestivo dondese va a prefundir (gástrico o intestinal) y al nivel detolerancia del paciente.

Se pude administrar de forma intermitente ocontinua.

Nutrición Enteral intermitente

Sólo es posible cuando la sonda está en el estó-mago y el paciente no presenta problemas de vacia-miento gástrico u otros problemas en el tracto diges-tivo que dificulten la tolerancia.

Es el método más fisiológico. Permite alternaperiodos de reposo digestivo y periodos de infusióna lo largo del día. La perfusión se puede hacer

mediante jeringuilla, gravedad o bomba de infusión.El volumen total de la dieta se administra en 4–6tomas repartidas a lo largo del día.

Cuidados

• Si necesita medicación antiemética, administrarlaantes de iniciar la perfusión con el tiempo previopara que tenga el efecto deseado

• Administrar medicación antiemética, si necesita,con tiempo previo para que tenga el efecto deseado

• Higiene esmerada en toda la manipulación delpreparado y material que se utiliza

• Preparar la cantidad de preparado que se va aadministrar

• Ambiente adecuado• Colocar al paciente: Sentado, si puede, decúbito

lateral, o elevar la cabecera de cama a 30-45º.Mantener la posición al menos 30 minutosdespués de finalizar la toma

• Comprobar la presencia de residuo gástrico: – Si > del 50% de la toma anterior: devolver lo

aspirado al estómago y retrasar la toma 30-60minutos

– Si la situación persiste valoración médica • Administración del preparado

– Mediante jeringa:• Prefundir a una velocidad de 20–30 ml

por minuto• No dar tomas > de 400 ml incluida agua

de lavado– Por gravedad:

• Al ser más lenta la perfusión, permitevolúmenes superiores a 500 ml por toma.Mantener un flujo estable

• Finalizada la administración pasar a través de lasonda 30-50 ml de agua

• Si durante la administración del preparado elpaciente presenta

– Regurgitación nauseas, vómitos o tos: Detenerla toma, cerrar la sonda y comprobar posiblescausas.

– Presencia de tos: Detener la perfusión, revisarla posición del paciente y de la sonda, pudeestar pasando el líquido prefundido a víasrespiratorias.

– Dolor abdominal: Comprobar posición de lasonda puede haber progresado hacia intestino.

Al finalizada la toma registrar• Volumen real del preparado prefundido• Cantidad agua administrada para el lavado de la

sonda• Nivel de tolerancia

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Nutrición Enteral continua

Es el método indicado cuando la administraciónde preparado se hace a nivel de intestino delgado,generalmente en yeyuno, y el método de elecciónen aquellos pacientes con problemas de vaciamientogástrico, en el caso de no tolerar los métodos inter-mitentes y en la administración nocturna de la dieta.

La administración total de la dieta se realiza en24–12 horas. Se debe hacer mediante bomba deinfusión, la perfusión por gravedad es muy variabley requiere un control cuidadoso y continuado de lavelocidad.

Cuidados

• Mantener al paciente con el cabezal de la camaelevado a 30-45º decúbito lateral o sentado losmomentos que pueda y desee

• Comprobar la posición de la sonda periódica-mente

• Controlar la velocidad de infusión• Lavar la sonda cada 6–8 horas con 30–50 ml de

agua• Dependiendo del estado del paciente y tolerancia,

valorar cada 4-8 horas la existencia de residuosgástricos:

– Si el volumen obtenido es > al 50% delperfundido la hora anterior, devolver lo aspi-rado al estómago y detener la perfusión

– Si pasada una hora la situación persiste sedebe requerir valoración médica del estadodel paciente

• Registrar en la historia clínica:– El nivel de tolerancia– El volumen total de nutrición prefundida – La presencia o no de residuos gástricos – Las posibles modificaciones en la programación – El agua administrada

CUIDADOS EN LA ADMINIS-TRACIÓN DE MEDICACIÓN

Si se necesita administrar medicación a través dela sonda:

• Elegir formulaciones en forma líquida siempre quesea posible. Si no hay alternativa triturarlas minu-ciosamente

• Comprobar que la trituración no altera los efectosde la medicación

• Diluir la medicación en agua. No mezclar medica-ciones

• No añadir fármacos al preparado de NE

• Lavar la sonda antes y después de pasar la medicación• Programar la medicación coordinada con la admi-

nistración de la nutrición con el fin de no alterar latolerancia

APORTE DE AGUA COMPLE-MENTARIO

En algunas situaciones el paciente precisa unaporte de agua complementario para cubrir lasnecesidades hídricas. Se puede administrar vía oral,si es posible, o a través de la sonda, en cuyo caso loharemos:

• Con jeringa: Pasar 50–100 ml de agua entre tomay toma de la NE

• En goteo continuo, a la vez que la NE o en lashoras que no recibe NE

PREVENCIÓN Y CUIDADOS DELAS POSIBLES COMPLICACIO-NES INFECCIOSAS

Broncoaspiración

La broncoaspiración con el consiguiente riesgode neumonía e infección por el paso de preparadonutricional al árbol bronquial, es una de las compli-caciones más graves que puede aparecer en la admi-nistración de la NE Las causas son diversas:

• Implantación incorrecta de la sonda o desplaza-miento posterior del extremo distal desde estó-mago hacia esófago que la regurgitación y aspi-rado

• Posición del paciente en decúbito supino lo quefacilita el paso desde esófago al árbol respiratorioante regurgitaciones o vómito

• Cierre incompleto del esfínter esofágico inferiorpor el paso de la sonda o incompetencia delmismo

• Aumento del residuo gástrico por distintas causasde gastroparesia u obstrucción del píloro pormigración de la sonda

• Se consideran factores de riesgo: Alteraciones en ladeglución, sedación o bajo nivel de conciencia delpaciente, ausencia del reflejo tusígeno, pacientesportadores de tubo endotraqueal, traqueostomíao fístula esófago-traqueal


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Medidas de prevención

• Comprobar la posición de la sonda antes deperfundir

• Mantener al paciente con la cabecera de la camaelevada 30-45º

• Valorar el residuo gástrico periódicamente• Considerar la necesidad de administrar procinéti-

cos• Detener la perfusión si el paciente presenta tos

durante la perfusión o secreciones con restos depreparado

Si se sospecha que el paciente broncoaspiro:Aspirado bronquial, valoración médica, revisión de lavía, RX, tratamiento que proceda.

Infección a nivel nasofaríngeo

Generalmente son secundarias a las lesionesproducidas por las propias sondas cuyos cuidados yprevención ya hemos mencionado. En caso de infec-ción, otitis o sinusitis son las mas frecuentes, se deberetirar la sonda y optar por otra vía de acceso.

Infección del estoma

Las medidas de prevención están descritas en loscuidados de las ostomías.

En caso de infección (enrojecimiento, tumefac-ción o supuración):• Extremar las medidas de higiene• Realizar toma para cultivo bacteriológico• Aplicar antibiótico local; dependiendo de la grave-

dad o evolución, valorar la administración delmismo vía enteral o parenteral

• Drenaje del absceso si es necesario. Dependiendode la afectación puede ser necesario retirar la vía

La peritonitis es la infección más grave en la osto-mías; está relacionada con la salida parcial de lasonda hacia el trayecto fistuloso o la recolocaciónerrónea con desviación del extremo distal hacia cavi-dad peritoneal y posterior perfusión de preparado aéste nivel.

Contaminación de la dieta

No es frecuente. La prevención pasa por el segui-miento de una correcta protocolización de las medi-das de higiene:• Lavado de las manos antes de cualquier manipula-

ción• Extremada e higiene en el mantenimiento de los

recipiente y jeringas

• Cambiar los equipos de administración (bolsas ynutrilíneas) cada 24–48 horas y siempre queprecise

• No añadir preparado al que se está perfundiendo• Renovar el preparado que esta pasando si lleva

más de 8-12 horas conectado• Una vez abierto el envase del preparado mante-

nerlo cerrado, en la nevera a 4º

CUIDADOS DE PREVENCIÓNDE LAS POSIBLES COMPLICA-CIONES GASTROINTESTINALES

Diarrea

La presencia de diarrea es una de las causas quecon frecuencia interfiere el adecuado soporte nutri-cional del paciente.

Aunque no existe una definición consensuada dediarrea, en general se admite como tal la presenciade 5 o más deposiciones diarias, independiente delvolumen total y las características de éstas, o dosdeposiciones con un volumen diario igual o superiora 1000 ml.

La causa erróneamente se suele atribuir a la nutri-ción enteral aunque su origen suele ser multifacto-rial: Patología de base o subyacente del paciente,tratamientos antitumorales u otros fármacos conco-mitantes, administración incorrecta del preparado,malposición de la sonda o infección intestinal son lascausas más frecuente; Más rara la intolerancia a ladieta o a alguno de sus componentes.

La detección y tratamiento precoz de la diarreamerece especial atención en los pacientes que reci-ben fármacos antitumorales. La utilización dequimioterapia con 5- Fluorouracilo, metrotrexate,Ara-C, iridotecán (CPT-11) son causa de diarrea quesuele ceder al suspender el tratamiento. En los trata-mientos con iridotecán la diarrea suele ser de carác-ter secretor, siendo recomendable el tratamientoprofiláctico y precoz con sulfato de atropina asícomo loperamida ante el inicio de los primerossíntomas de diarrea, a fin de evitar cuadros de deshi-dratación secundaria.

En los tratamientos con radioterapia el intestinoes muy sensible a la acción de la radiación en elabdomen, pelvis o recto. Los efectos aparecen porencima de los 1000 cGy. La presencia de diarrea vaa precisar tratamiento farmacológico con lopera-mida o colestiramina.

La diarrea requiere valoración especial en elmanejo del soporte nutricional.

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Ante la presencia de diarrea

• Comprobar que la posición de la sonda es correcta• Revisar la técnica de administración (velocidad y

temperatura)• Valorar posible contaminación de la dieta en la

manipulación del preparado o en la utilización delos sistemas. Control de caducidad del preparado

• Revisar los efectos de los tratamientos antitumoralesasí como otras medicaciones que reciba (antibióti-cos, jarabes con alta osmolaridad, procinéticos, digi-tal etc.)

• Valorar la frecuencia de deposiciones previas a laaparición de la diarrea, puede existir presencia defecalómas y tratarse de una diarrea “paradójica”

• Valorar el tipo de preparado y posible intoleranciaa alguno de sus componentes (lactosa, sacarosa otipo de fibra...)

• Recoger muestra de heces para análisis bacterioló-gico

• Disminuir el ritmo de administración de la NE yprocurar valoración médica

• Si la diarrea se acompaña de distensión abdominalsuspender la dieta y requerir atención médica

Estreñimiento

Aunque tampoco existe una definición clara deestreñimiento se puede considerar su presencia antela ausencia de deposición de más de tres días. Lascausas son diversas: Uso de preparados con bajocontenido en fibra, escaso aporte de líquidos, medi-cación con efecto astringente o que afecte la motili-dad intestinal como ondansetron, granisetron,sedantes y analgésicos opiáceos; utilización previacrónica y abusiva de laxantes, edad avanzada u otraspatologías.

La impactación fecal puede dar lugar a falsasdiarreas, vómitos, distensión y molestias abdominales.

Cuidados de prevención

• Adecuado aporte de líquidos • Dietas con fibra• Control del número y aspecto de las deposiciones• Utilizar procinéticos• Favorecer la deambulación, siempre que el

paciente pueda• Procurar que el paciente adquiera hábitos regula-

res que faciliten el reflejo cólico

Si se confirma la ausencia de deposiciones:Enema de limpieza u otras medias estimuladoras. Aveces es necesaria la extracción manual de las heces.

Náuseas, vómitos y regurgitaciones

Presencia de la dieta o contenido gástrico a nivelorofaríngeo o en la boca, con o sin exteriorización.Su presencia puede estar relacionada con la enfer-medad tumoral, los efectos secundarios de los trata-mientos que recibe, dificultad en el vaciamientogástrico por obstrucción o gastroparesia de distintaetiología, malposición de la sonda u otras causassecundarias pero no menos importantes como elolor y el sabor de la dieta o el rechazo psicológico ala misma.

Cuidados

• Comprobar la posición de la sonda para descartarposible migración de la misma hacia esófago o enel caso de sonda gastrostomía obstrucción delpíloro y dificultad para el vaciamiento gástrico

• Mantener al paciente en posición adecuada, cabe-cera de la cama elevada

• Considerar la programación de la nutrición enrelación a la administración de tratamientos quepueden inducir náuseas o vómitos

• Valorar la necesidad de medicaciones antieméticasy la administración de las mismas con el tiempooportuno para su efecto

• Valorar periódicamente la presencia residuosgástricos

• Higiene oral, al menos dos veces al día y siempreque precise

Aumento del residuo gástrico

Se define como el aspirado de contenido gástricoresidual de 200 ml o el contenido > 50% de la tomaanterior o del perfundido una hora antes de la deter-minación. La gastroparesia de distinta etiología o laobstrucción del píloro por son las causas másfrecuentes. La determinación ya se ha descrito en loscuidados de la administración de la NE. Se puederealizar mediante aspirado con jeringa o drenaje abolsa.

Distensión abdominal

Aumento de perímetro abdominal con timpa-nismo y ausencia de ruidos intestinales, refleja undesequilibrio entre la administración de NE en eltubo digestivo y la capacidad funcional del mismo.

Cuidados

• Detener la administración de la NE• Valoración médica


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CUIDADOS DE PREVENCIÓNDE LAS POSIBLES COMPLICA-CIONES METABÓLICAS

Control glucémico, cuidados

Los efectos metabólicos de la enfermedad y lautilización de determinadas medicaciones en eltratamiento, como corticoides, pueden alterar losniveles de la glucemia en sangre en el pacienteoncológico diagnosticado o no de diabetes. Es nece-sario adaptar el tipo de preparado de NE que se va aadministrar y seguir un protocolo en la determina-ción de glucemia plasmática o capilar y tratamientosi precisa.

Cuidados

• En todos los pacientes que inicia NE: Control de laglucemia capilar las primeras 48–72 horas. Si estándentro de la normalidad suspender la determina-ción

• Ante el paciente diabético o con glucemias eleva-das que precisen tratamiento:

– Administrar insulina o ADO según pauta– Determinación de la glucemia capilar según el

protocolo y estabilidad de la mismas– Mantener regular la perfusión de la NE– En caso de retirada la NE prevenir posibles

hipoglucemias

Control del balance hídrico

Son muchas las causas que puede dar lugar a undesequilibrio hídrico, bien por defecto o bien porexceso.

• Deshidratación por un incremento de las pérdidas(Vómitos, diarreas, sudoración, fiebre, fístulas uotras) o por falta de aporte de agua, necesidadque puede estar aumentada ante elevada osmola-riad del preparado de NE

• Sobrehidratación en paciente con escasa diuresispor problemas renales, hipoalbuminemia, efectode algunos tratamientos u otras patologías

Cuidados

• Control de pérdidas medibles: Diuresis, vómitos,fístulas, drenajes y deposiciones

• Estimación de pérdidas por sudor

• Control de aporte de líquidos– Vía oral– Vía intravenosa: Sueros, diluciones de la medi-

cación, transfusiones y hemoderivados o NP– Vía enteral: Preparado de NE, agua utilizada

en los lavados de la sonda y de las dilucionesde la medicación

– Otras

Alteraciones electrolíticas

Las alteraciones del potasio y del fósforo, hipopo-tasemia e hipofosforemia, son las más habituales enel tratamiento nutricional inicial del paciente condesnutrición grave previa, requieren controlfrecuente hasta su estabilización.

Otras determinaciones se realizarán periódica-mente según el estado y la evolución del paciente .

Control del peso corporal

EL peso es un excelente medio de control de laeficacia del soporte nutricional, siempre que nopresente edemas, otras retenciones de líquidos ocrecimiento tumoral. Cuando el paciente no ganapeso o continua perdiéndolo se deben reevaluar lasnecesidades nutricionales y ajustar la dieta.

La determinación se debe realizar periódica-mente, al menos una vez por semana, en la mismabáscula y en situación similar.


– Entrala Bueno A, Morejón Bootello E, Sastre Gallego A.Nutrición Enteral. En Soporte Nutricional en elPaciente Oncológico. Editores Gomez Candela C ySastre Gallego A. Ed. You&Us S.A 2002: 99-112

– Esteban A. Ruiz Santana S. Alimentación enteral en elpaciente grave. T Grau. (edes.) Springer-VerlangIbérica 1994.

– Celaya Pérez S. Tratado de Nutrición Artificial. (eds) AulaMedica 1998

– Celaya S. Vías de Acceso en Nutrición Enteral. 2ª edición.(eds.) Multimédica.

– The Science and Practice of Nutrition Support. A case-Base Core Curriculum. Aspen 2001

– Hernadez M. Sastre Gallego A, Tratado de Nutrición.(eds.) Díaz de Santos 1999

– Shills E. Modern Nutritión in Health and Disease 8º ed.

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I N F O R M A C I Ó N G E N E R A L

La revista “Enfermería Oncológica” ha adquiridoel compromiso de promover y difundir infor-

mación científica relevante acerca de la Teoría, laPráctica Asistencial, la Investigación y Docencia deesta rama de la ciencia enfermera. Los objetivos deesta publicación periódica, que es el órgano deexpresión de la Sociedad Española de EnfermeríaOncológica son:

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