Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son enfermedades que comparten muchosnexos de unin y por ello no es de extraar que con frecuencia se transfieran conocimientos, conceptos eincluso alternativas teraputicas de una enfermedad a otra y viceversa. En el asma, el trmino control seutiliza desde hace aos y se define por la ausencia de limitacin en las actividades, ausencia de sntomasnocturnos, sntomas diurnos mnimos o ausentes, mnima o ninguna necesidad de tratamiento de rescate,ausencia de exacerbaciones y funcin pulmonar normal1. Este concepto ha permitido establecer un hori-zonte teraputico factible y deseable, nos ha ayudado a estandarizar mejor el tratamiento y ajustar las pau-tas farmacolgicas de forma dinmica, con escalonamientos crecientes o decrecientes. En el caso de la EPOC, un concepto similar de control de la enfermedad sera muy difcil de establecer.

Sin embargo, con frecuencia se puede alcanzar una situacin clnica favorable acorde con la gravedadbasal de la enfermedad, y adems mantenerla de forma estable a lo largo del tiempo, por lo que tambinsera posible aplicar un concepto de control en la EPOC, algo diferente al del asma. De acuerdo con esteplanteamiento, recientemente se ha definido el control clnico en la EPOC como el mantenimiento a lolargo del tiempo de una situacin de bajo impacto clnico adecuada a la gravedad de la propia enferme-dad2,3. Segn esta definicin, un paciente con EPOC tendr un buen control clnico si se cumplen losdos criterios siguientes:

1. Bajo impacto clnico, acorde a la gravedad de la enfermedad. Es decir, una situacin clnica donde larepercusin que tiene la enfermedad sobre el paciente sea favorable u ptima, de acuerdo con el nivelde gravedad basal de la enfermedad. El impacto clnico es una valoracin transversal y hace referencia acmo se encuentra hoy el paciente. Depende de cmo percibe este la enfermedad y cmo modificasus actividades de la vida diaria. La gravedad pronstica evala el riesgo futuro de muerte y de otrascomplicaciones, y en cierta medida puede condicionar el impacto clnico de la enfermedad, por lo queparece conveniente ajustar este ltimo en funcin del riesgo pronstico de la enfermedad. Sin embar-go, gravedad e impacto clnico son dos conceptos distintos cuya relacin no es lineal. Las escalas de dis-nea, de actividad fsica o los cuestionarios de calidad de vida son algunas herramientas de utilidad para

EDITORIAL

Podemos definir el control en la enfermedadpulmonar obstructiva crnica?JUAN JOS SOLER-CATALUA1 Y LOURDES SNCHEZ SNCHEZ21Servicio de Neumologa. Hospital Arnau de Vilanova (Valencia).2Centro de Salud de Llria (Valencia).

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Control clnico Ausencia de control

Situacin clnica actual:

Impacto clnico (ajustado segn gravedad) Bajo Alto

Cambios clnicos (en los ltimos 3 meses):

CAT 3 veces en la ltima

semana1 2 >2

PUBEPOC - PODEMOS DEFINIR EL CONTROL EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

evaluar el impacto clnico. La tabla 1 recoge una propuesta para definir el bajo impacto clnico en laEPOC, acorde con la gravedad basal de la enfermedad.

2. Estabilidad clnica, entendida esta como la ausencia de empeoramiento clnico significativo duranteun perodo de observacin determinado. De forma arbitraria, y guardando similitud con el asma, sehan establecido 3 meses como el perodo de observacin mnimo3. La ausencia de exacerbacionesdurante este lapso de tiempo, la ausencia de cambios significativos en cuestionarios de calidad de vida eincluso la mejora clnica subjetiva entre visitas mdicas pueden considerarse criterios de estabilidad.

Los pacientes que cumplan estos dos criterios (bajo impacto y estabilidad clnica) podrn ser clasifica-dos como controlados, y se debe reservar el trmino no controlado para el resto de casos (tabla 2). Ideal -

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Tabla 1. Criterios necesarios para establecer el impacto clnico

Tabla 2. Criterios necesarios para establecer el grado de control clnico

*Tiempo caminado al da: incluye el tiempo total que el paciente camina, tanto dentro de casa como fuera de ella.CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire; mMRC: Modified Medical Research Council Dyspnea Scale.

CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire.

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mente, el grado de control clnico debera: a) relacionarse con la actividad biolgica subyacente de laenfermedad (los pacientes controlados deberan tener menor actividad biolgica); b) asociarse con diver-sos desenlaces clnicamente relevantes (a mayor control mejores desenlaces), y c) ser modificado por eltratamiento, de tal suerte que el objetivo teraputico fuese buscar el control clnico, para cada nivel degravedad basal. La propuesta debe ser validada. No obstante, pensamos que esta nueva aproximacin pue-de servir para tomar decisiones teraputicas (aumentar o disminuir el tratamiento), de tal forma que laclasificacin fenotpica y de gravedad propuesta por la gua espaola de la EPOC4 nos servir para clasifi-car al paciente y orientar el tratamiento en la visita inicial y en intervalos prolongados de tiempo, porejemplo cada 2 o 3 aos. Mientras tanto, en cada visita o acto mdico se debera modular el tratamientosegn el grado de control clnico, un concepto que pensamos es ms dinmico y ms sensible a los cam-bios clnicos que experimenta el paciente en espacios cortos de tiempo.

Bibliografa1. GINA report. Global strategy for asthma management and prevention. 2012. Disponible en: http://www.ginasthma.org/

2. Soler-Catalua JJ, Alczar-Navarrete B, Miravitlles M. The concept con control in COPD: a new proposal for optimi-sing therapy. Eur Respir J. 2014;44:1072-5.

3. Soler-Catalua JJ, Alczar-Navarrete B, Miravitlles M. The concept of control of COPD in clinical practice. Inter JCOPD 2014;9:1397-405.

4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Gua de Prctica Clnica para el diagnstico y tratamiento de pacientes con enferme-dad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.

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