¿EEPC para estratificar riesgo en las canalopatías? Margarita Dorantes 2009 Servicio de arritmias...
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¿EEPC para estratificar riesgo en las
canalopatías?
Margarita Dorantes 2009
Servicio de arritmias y estimulación cardiaca
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Chien K. Molecular Biology of Cardiovascular disease
Algunas conclusiones de expertos sobre la utilidad de la EEPC
Los datos actuales respaldan el punto de vista de que las pruebas electrofisiológicas no son útiles para identificar individuos en riesgo de
arritmias peligrosas para la vida Eckardt 2005
TVPC: no existe buena inducibilidad de las arritmias en la EEPC
Priori 2006
Metanálisis de estudios clínicos 30 estudios prospectivos
1545 pacientes
La EEP no predice el resultado Gehi 2006
• Sintomáticos: no son el problema. Ecg tipo Br: ¿riesgo? ¿tto agresivo?
Predictores no óptimos (historia familiar, genética, PT, FAA inducibilidad
• Sintomáticos vs asintomáticos pero predice ??? 72% EEPC indujo FV vs 54%
• Los potenciales tardíos varían con el tiempo
Controversia Brugada vs 14 series y otras
opiniones
EEPC no útil o poco en los síndromes arrítmicos hereditarios. No útil para
estratificar riesgo en el SBr
Callans 2007 / Priori 2006 / Stephenson 2007 / Gehi 2006 / Viskin 2007
En la EEPC puede no reproducirse la arritmia clínica o inducirse una no clínica
Meta-análisis EEPC en la estratificación de riesgo en el SBr asintomático
Paul 2007
Medline 1999-2006 n=15 estudios / Papel incierto, limitado, resultados
divergentes. 0,8-4% otros
• Menor inducibilidad total para predecir AVM futura excepto en la
serie de Brugada (¿más severos?, protocolos semejantes)
• SBr asintomático: evitar bomba de tiempo Viskin 2007
• Riesgo-beneficio / CDAI 28% complicaciones / droga / subcutáneo
ICD para choque / quinidina
• Brugada: alto % asintomáticos hacen FV / inducibilidad EEPC
identifica pacientes
• Reevaluar. Su serie varió de 27% - 8% - 5% AVM SBr asintomático al
paso de los años
Continúa el metanálisis
Llamativa reducción en trabajos de los mismos
autores, al paso de los años
Paul 2007
Paciente con FVI e inducibilidad en la
EEPC
Dorantes, 12 Congress of the
International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology
Grecia 2007
Jalife 2009
Algunos mecanismos FV
Ree anatómica, funcional, rotor bidimensional contrarreloj,
tridimensional contrarreloj
Deo 2009
Modelo ventricular con sistema Purkinje
Ree propagación anterógrada a miocardio
distal inexcitado
Rutas de escape Refractariedad del SP
SBr reanimado de episodio de MS por FV, no
inducible en la EEPC
SQTC: TV, reanimación de episodio de MS. Arritmia no inducible en el laboratorio
Br asintomático. EEPC negativa. Se implantó CDAI por historia familiar. Entonces, ¿el estudio estratifica? Si positivo o negativo: CDAI
Ejemplos de incongruencia laboratorio - clínica -
estratificación
Torsión de puntas por EV con intervalo corto de
acoplamiento. No reproducible en la EEPC
Controversia Brugada vs Priori
Should patients with an asymptomatic Brugada electrocardiogram
undergo pharmacological and electrophysiological testing?
Patients with an asymptomatic Brugada electrocardiogram should
undergo pharmacological and electrophysiological testing
Brugada 2005
Management of patients with Brugada syndrome should not be based
on programmed electrical stimulation Priori 2005
Brugada: EEPC alto valor predictivo futuros episodios de AVM
Priori: EEPC bajo valor predictivo. Menos eventos en el seguimiento de
los asintomáticos
Compendio de la utilidad de la EEPC y de la ablación en los síndromes arrítmicos hereditarios
EEPC Ablación
SQTL no útil no útil
SQTC datos limitados no datos
SBr discutido, pobre valor predictivo pocos estudios
ablación exitosa TV
focosdisparadores FV
TVPC no útil no útil
Modificado Stephenson 2007
Nuestra experiencia. Inducibilidad de AVM en la
EEPC (pacientes reanimados de MS)
74 pacientes con canalopatías,
reanimados de episodios de MS
Realizada EEPC en 38
No realizada en 36
Inducibilidad
AVM 8 (21.05%)
No inducibilidad 30 (78,9%)
Algo de clínica
Algo de genética
Mucho sentido común
Ante una canalopatía
Priori S
Algunas opiniones muy autorizadas y contradictorias
"In recent years, numerous asymptomatic individuals worldwide have undergone electrophysiological studies "only" because they have a pathological ecg indicative of Brugada syndrome" Viskin 2003
• 1 de 3 sujetos: FV inducible y CDAI Paul 2004
• SBr asintomático - FV inducible: CDAI por estudio único grande 12% FV espontánea en 3 años Brugada 2001
• Riesgo de FV espontánea en asintomáticos más bajo Gehi 2006
• SBr asintomático - FV inducida - CDAI: 3-4% FV espontánea en 3 años
Eckardt 2005
• 28% complicaciones CDAI Sacher 2006
Y más opiniones y más debate
"The realization that we have done more harm than good to many
asymptomatic individuals has reopened the debate on the optimal
management of asymptomatic Brugada syndrome" Viskin 2007
"...defining the role of electrophysiological testing in
asymptomatic Brugada syndrome is probably the most heated
debate in arrhythmology nowadays" Brugada 2005 Probst 2005
Opina Viskin 2009
Discutido en SQTC
Debatible en los asintomáticos
SBr asintomático EEPC CDAI no lo usan complicaciones
Asintomáticos onda J / QTC Que no suceda lo mismo
¿Qué pasó con QTL?: por época no le tocó el CDAI
EEPC
SBr asintomático CDAI profiláctico por FV laboratorio
FV espontánea en 1% por año
Estudio Europeo Multicéntrico CDAI: innecesario en la mayoría SBr asintomáticos niños. Debate acalorado. 28-32% complicaciones
serias CDAI
• No se identifica papel significativo de la EEPC (inducibilidad) con
respecto a los eventos arrítmicos futuros de pacientes asintomáticos
con SBr (menos en una serie). No identifica pacientes en alto riesgo.
Valor incierto
• Los resultados de Brugada son divergentes del resto de autores
• El número de eventos arrítmicos en asintomáticos, ha decrecido
en publicaciones consecutivas del mismo Registro Brugada
• La indicación de realizar EEPC no es tan estricta como antes, tiene
un papel en pacientes seleccionados (TAsSVs)
• El manejo de los pacientes asintomáticos continúa siendo muy
difícil
Algunas ideas finales