Julie Contenti, MD, Hervé Corraze, MD, Fabien Lemoël, MD, Jacques Levraut, MD, PhD

Departament of Emergency Medicine, Centre Hospitalier Universitaire de Nice, Université de Nice Sophia Antipolis, Faculté de médicine de Nice, Nice; France.

Efectividad del LACTATO en sangre

arterial, venosa y capilar para el

diagnóstico de sepsis

LIDIA HOLGADO CASTELL

Médico Residente R1 de MFyC

Hospital Universitario de la

Ribera

CS Almussafes

INTRODUCCIÓN

Importancia de

identificación

precoz de sepsis

Tratamiento

PRECOZ!!!

MORTALIDAD

Fallo multiorgánico

Por lo contrario…

TRIAJE tiempo

de

reconocimiento

muy limitado

INTRODUCCIÓN

SEPSIS GRAVE

clínica

Pruebas de

laboratorio

Retraso

en el Dx Peores

resultados

Definiciones y criterios clínicos de sepsis (American College of Chest Psysicians y la Society of Critical Medicine)

Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre

SIRS Síndrome clínico secundario a una disrregulación de la respuesta inflamatoria del huésped (de causa infecciosa o no) y tiene que

presentar dos o más de las siguientes condiciones:

Tª >38,5 ó <36 ºC.

Fc >90 lpm.

Fr >20 rpm ó PaCO2 <32 mmHg.

Leucocitos >12.000/mm3 ó <4000/mm3 ó >10% de formas jóvenes.

Sepsis Síndrome clínico idéntico al SIRS causada por una infección

Sepsis grave Sepsis más al menos uno de los siguientes signos de hipoperfusión o disfunción de órgano: Áreas de piel moteada. Tiempo de relleno capilar >3 seg. Diuresis <0,5 mL/kg en la última hora o terapia sustitutiva renal.

Lactato >2 mmol/L.

Alteraciones EEG. Plaquetopenia <100.000. Coagulación intravascular diseminada. Insuficiencia respiratoria o Sd de distres respiratorio.

Disfución cardíaca por ecocardiograma o por medición directa de índice cardíaco.

Shock séptico Persistencia de hipotensión (>60 mmHg ó >80 mmHg en hipertensos) a pesar de dopamina a >150 mcg/kg, noradrenalina >0,25 mcg/kg por min ó epinefrina >0,25 mcg/kg por min y adecuado aporte de fluidos (definida como infusión de 20 a 30 mL/kg de almidón ó 40 a 60 mL/kg de suero salino o midiendo directamente la presión venosa central (entre 12-20 mmHg).

Shock séptico

refractario

Persistencia de hipotensión (>60 mmHg ó >80 mmHg en hipertensos) a pesar de dopamina a >150 mcg/kg, noradrenalina >0,25 mcg/kg por

min ó epinefrina >0,25 mcg/kg por min y adecuado aporte de fluidos (definida como infusión de 20 a 30 mL/kg de almidón ó 40 a 60 mL/kg de suero salino o midiendo directamente la presión venosa central (entre 12-20 mmHg).

Síndrome de disfunción

multiórgano

Disfunción de algún órgano, cuya homeostasis no puede ser mantenida sin intervención

Hasta la fecha, no existe ningún estudio

prospectivo para evaluar la fiabilidad de la

muestra de lactato en diferentes sitios para

evaluar la presencia de sepsis en urgencias.

INTRODUCCIÓN

LACTATO

• Indicador temprano de la gravedad de la sepsis

• Indica hipoperfusión tisular • Cifra alta de lactato arterial fuerte asociación con

mortalidad

ARTERIAL

- Valor de referencia

- > 2mmol/L criterio de sepsis grave

VENOSO Y CAPILAR

- Más fácil

- Menos doloroso

- Libre de riesgo

OBJETIVOS

Sangre ARTERIAL

Sangre VENOSA

Sangre CAPILAR

Medido

por el

método

POC

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Ser mayor de 18 años

• Tener sospecha de infección

• Tener 2 o más criterios de respuesta inflamatoria

sistémica • Fiebre > 38,3ºC o hipotermia < 36ºC • FC ≥ 90 lpm • Taquipnea ≥ 20/ minuto • Alteración del nivel de conciencia

MÉTODOS

AJUSTE Y SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

Estudio: • Cohortes prospectivo

• Observacional

• De Dic 2013 a Mar 2014

• Hospital Universitario francés

• Censo anual de 80000 pacientes.

• Consentimiento informado.

MÉTODOS

MÉTODOS DE MEDICIÓN

Muestra de 5µL de sangre, resultados en 10 segundos.

Para cada paciente, muestras de sangre arterial, venosa y capilar.

Muestra CAPILAR: Se prefiere el lóbulo de la oreja a los dedos.

Muestra VENOSA: Catéter venoso colocado en el antebrazo

Muestra ARTERIAL: Sitio radial

La medición de lactato en sangre arterial y venosa, en POC, se realizaron con la sangre restante dentro de las agujas utilizadas para la canalización.

POC

En zona de

triaje

El lactato en sangre

arterial enviado a

laboratorio como valor

de REFERENCIA (ABL ref)

MÉTODOS

MEDIDAS DE RESULTADO

SEPSIS GRAVE: sepsis asociada al menos a uno de los siguientes criterios:

► PA sistólica < 90 mmHg

► Lactato en sangre arterial > 2 mmol/L

► Creatinina sérica > 177 µmol/L

► Trombocitopenia ( plaquetas < 150 000 µ/L)

► Br total en plasma < 34 µmol/L

► Sat O2 < 90%

► Alteración del nivel de conciencia (Glasgow < 14)

► Tiempo protrombina < 50%

OBJETIVOS

Evaluar la precisión de punción en el sitio de atención (POC), comparando con la medición de lactato arterial como valor de referencia

Analizar correlaciones entre lactato en sangre arterial venosa y capilar

Evaluar el valor pronóstico de lactato en sangre muestreada en diferentes sitios.

MÉTODOS

• Se calculó el tamaño de la muestra suponiendo que el área bajo la curva (AUC

ROC) = 0,65

• CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA: diferencia de al menos 0,10

• Se acepta

• Error tipo I del 5%

• Error tipo II del 10%

• Para ello era necesario incluir al menos 100 pacientes

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DE LOS SUJETOS A ESTUDIO

n= 117 (14 excluidos por no realizarles gasometría arterial)

• 63 Sepsis grave

• 36 (1 criterio)

• 14 ( 2 criterios)

• 8 (3 criterios)

• 5 ( 4 criterios)

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN

RESULTADOS

p < 0,001

1 criterio 16,7% 2 criterios 21,4% 3 criterios 62,5% 4 criterios 80%

De los 63 pacientes con sepsis severa:

• 27 tenían crit que se detectaron en la zona de triaje

(42,9%)

• 36 fueron clasificados como graves después de

determinación de analítica sanguínea (57,1%)

RESULTADOS

MEDICIONES DEL LACTATO EN SANGRE

Tiempo de medición del lactato en

sangre

POC

ABL

ref

10 seg

60 min

• La medición del lactato en POC tuvo una fuerte correlación con el método de referencia

R= 0.96

(p<0.05)

Relación lineal positiva

RESULTADOS

• Comparación de la concentración de lactato en sangre arterial.

- ABL ref - ABL POC • La media para la POC es

de 0,2

RESULTADOS

Lactato en sangre CAPILAR

• 3,01 ± 0,29 mmol/L

Lactato en sangre VENOSA

• 2,51 ± 0,21 mmol/L

Lactato en sangre ARTERIAL

• 2,03± 0,18 mmol/L

P < 0,001

RESULTADOS

• Fuerte correlación entre los valores de

lactato en sangre arterial y venosa

r = 0,96 p< 0,0001

• Mientras que la correlación fue menor para

valores de sangre arterial y capilar

r = 0,82 p < 0,001

RESULTADOS

EFECTIVIDAD DE LACTATO EN SANGRE PARA DETECTAR LA SEPSIS GRAVE

• AUC ROC : Arterial Capilar Venosa

0,759 0,747 0,853 P< 0,01

RESULTADOS

• Un valor de lactato en sangre venosa mayor de 1,6 mmol/L fue asociado a una sepsis

grave:

• Mientras que un valor de lactato en sangre arterial mayor de 1 mmol/L ( S:80% E:42%)

• 29 pctes sin clínica precoz de FMO se diagnostican de sepsis severa (de un total de 36) con lactato arterial > 1

• 30 pctes sin clínica precoz de FMO se diagnostican de sepsis severa (de un total de 36) con lactato venoso >1,6

Usando estos parámetros 23 pacientes serían declarados con sepsis severa de forma falsa.

S 81% (IC 95% 69-90)

E 80% (IC 95% 64-91)

De 40 pacientes sin sepsis severa:

• 23 se dx de forma errónea (FP), si se utiliza lactato arterial >1

• 8 se dx de forma errónea (FP), si se utiliza lactato venoso > 1,6 (p>0,01)

PUNTOS DE

CORTE

DIFERENTES!!

RESULTADOS

ASOCIACIÓN DEL LACTATO SANGUÍNEO Y LA MORTALIDAD A LOS 28 DÍAS.

• Mortalidad a los 8 días 20% (n= 21)

Lactato en sangre

ARTERIAL

Lactato en sangre

VENOSA

Lactato en sangre

CAPILAR

P vivos 1,8 ± 1,7 2,3 ± 2,1 2,7 ± 2,5

P muertos 2,9 ± 2,0 3,4 ± 2,2 4,4 ± 4,1

p < 0,05

Pero su capacidad para discriminar los pacientes con un mal pronóstico fue similar

(AUC ROC entre 0,69 y 0,74 )

DISCUSIÓN

• Lactato pacientes críticos INTENSIFICACIÓN del tto.

• Medición parte rutinaria en pacientes sépticos en zona de triaje, pero la toma arterial es

muy dolorosa.

• En el ESTUDIO la concentración de lactato en sangre venosa durante la sepsis es ligeramente

superior que en sangre arterial.

• Lactato venoso > 1,6mmol/L sepsis grave

• Correlación ABL vs CBL

• E baja subestimar la gravedad de la sepsis

• No parece ser un buen indicador

• No se puede utilizar como triaje

•

S 80%

E 80%

El valor de lactato en

sangre arterial

fiabilidad + pobre

DISCUSIÓN

• Apoyo al uso del POC • Pequeño pero significativo sesgo entre ABL ref y ABL POC (valores mayores en ABL ref + 0,2 mmol/L)

• POC • Ahorra tiempo

• Tratamiento precoz intensidad

En el laboratorio en lactato se procesa con 15-30 min de demora aumenta

la producción de lactato dentro de los tubos. Las muestras no fueron

entregadas con hielo

ABL VBL y CBL no tuvieron diferencias estadísticamente significativas en su capacidad para

discriminar pacientes con mal pronóstico

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

• Sólo se realizó en un centro, en el cual hay aumento de incidencia de sepsis grave, por lo que no es extrapolable a la población general.

• Nº de pacientes reducidos

• La sangre arterial se mide 2 veces, la venosa y la capilar no.

• No se midió el tiempo de “ torniquete” necesario para la muestra en sangre venosa podría

elevar el nivel de lactato ( aunque parece influir poco)

CONCLUSIÓN

Sangre venosa periférica

puede reemplazar la

sangre arterial.

Lectura

crítica

1 ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido?

A ) ¿ LOS RESULTADOS DE LA REVISIÓN SON VÁLIDOS?

SÍ

2 ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado? SÍ

• Se evalúa la capacidad de la concentración de ABL, VBL Y CBL para detectar de forma precoz la presencia de sepsis grave en pacientes ingresados en el Servicio de Urgencias

3 ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes?

- HASTA LA FECHA, NO EXISTE NINGÚN ESTUDIO PROSPECTIVO DISPONIBLE para evaluar la fiabilidad de diferentes tipos de

muestras sanguíneas para evaluar la presencia de sepsis

- No exponen que base de datos bibliográficos han utilizado.

- Tampoco reseñan que se hayan contactado con personal

expertos

- SÍ Búsqueda de estudios previos

- SÍ Búsqueda en estudios en idiomas diferentes al ingles

4

SÍ

¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos? SÍ

- Estudio de cohorte prospectivo, observacional y monocéntrico. Delimitación de periodo de tiempo y de lugar de observación. Se realizó un protocolo. Consentimiento informado.

5 Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado "combinado", ¿era razonable hacer eso?

- Los resultados de todos los estudios incluidos están claramente presentados

(datos y gráficas)

- Están discutidos los motivos de cualquier variación de los resultados (posibles

sesgos)

SÍ

B/ ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?

6 ¿Cuál es el resultado global de la revisión?

7 ¿Cuál es la precisión del resultado/s?

la concentración de lactato en sangre venosa durante la sepsis es

ligeramente superior que en sangre arterial.

S 81% (IC 95% 69-90)

E 80% (IC 95% 64-91%)

Pero, hay fuerte correlación entre muestra arterial y venosa (r=0,96, p<

0,0001) Se podría utilizar el lactato arterial o venoso (indistintamente)

NO mismo

punto de

corte

Determinaciones en el

mismo paciente

Evita sesgos relacionados con la

comorbilidad, la edad, el estado basal, el

microorganismo causante, foco de

infección, severidad de la sepsis, etc.

PUNTOS DE CORTE DIFERENTES

PUNTOS DE CORTE DIFERENTES A LOS

RECOMENDADOS EN PROTOCOLOS (>2

mmol/L) • Supone tener mayor porcentaje de

pacientes con sepsis severa.

• No se puede comparar con otros estudios

que utilicen punto de corte de > 2 ( +S + E)

Si utilizamos el mismo punto de corte (1,6 o 2) la correlación seguirá siendo buena??

Probablemente NO, porque el lactato

arterial dejará de dx pacientes con sepsis

severa ( no dx valores 1-1,6)