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    El contexto

    Se han publicado diversas revisiones sobre el trata-miento mecnico no quirrgico de las bolsas. Estas re-

    visiones han suministrado resmenes de las perspecti-vas actuales con respecto a esta temtica, en permanenteevolucin. Este captulo pretende abordar el siguienteinterrogante: cul es la efectividad del tratamiento me-cnico no quirrgico de las bolsas?, mediante la revi-sin de las revisiones sistemticas publicadas. A la vezque examina la efectividad, este artculo resaltar losconocimientos actuales sobre efectos, eficacia y efi-ciencia de esta terapia, abordando el interrogante plan-teado en el contexto de lo que se conoce acerca de lascuatro E (efecto, eficacia, efectividad, eficiencia). El ob-

    jetivo es evaluar y analizar los resultados y conclusio-nes de las investigaciones, a fin de extraer sus implica-ciones clnicas (para el paciente y para el clnico) y susimplicaciones cientficas (para el investigador). En esteartculo, la expresin tratamiento mecnico no qui-rrgica de las bolsas hace referencia al tratamiento dela inflamacin gingival y periodontal a travs de la eli-minacin mecnica de los irritantes de las superficiescoronales y radiculares, hasta el punto en que los teji-dos blandos circundantes mantengan o recuperen unestado saludable sin inflamacin (70, 97). Otros trmi-nos para referirse a este tratamiento son desbrida-miento mecnico yraspado y alisado radicular.

    Perspectivas histricas

    Asistencia sanitaria y periodoncia basadasen la evidencia

    La asistencia sanitaria basada en la evidencia ha evo-lucionado como una herramienta para ayudar a los cl-nicos a aplicar los resultados de las investigaciones altratamiento del paciente individual (25). Su objetivo em-

    pieza y termina en el paciente y trata de la toma de de-cisiones. Se desarroll en respuesta a la necesidad deenfrentarelvertiginosoritmodeldesarrollotecnolgico

    ciones y la prctica clnica. En su intento de llegar mcerca de la verdad, est guiada por el principio subyacente de minimizar el sesgo en todos los contextos: asistencia clnica, investigacin, y diseo de polticas sani

    tarias (19, 84).Aunque fue sugerido ya en 1884 por Lord Rayleigh enuna conferencia a la British Association for the Advancement of Science (29), no fue hasta mediados de la dcada de 1980 que los profesionales de la salud comenzaron a aceptar que la interpretacin y la aplicacinclnica de estudios nicos aislados eran imposibles y carecan de tica. Se estableci que se necesitaran resmenes crticos para mejorar la atencin del paciente(89). Esto estimul el desarrollo de mtodos de snteside las investigaciones e increment los esfuerzos de to

    das las disciplinas sanitarias, incluyendo la odontologa, para realizar revisiones sistemtica que facilitasenla toma de decisiones (69).

    Adems de los beneficios que estos avances han reportado a los pacientes, los clnicos y los responsablede las polticas sanitarias, tambin han brindado beneficios a la comunidad investigadora. En el ciclo ideal deobtencin de evidencia, se deberan disear e implementar nuevos estudios en el contexto de las sntesis dlas investigaciones (resumen sistemtico de las investigaciones previas), y las sntesis de las investigacionedeberan, a su vez, ser el punto de partida para nueva

    investigaciones (fig. 1) (17). En el intento de minimizael sesgo de las investigaciones y desarrollar la metodologa de las revisiones sistemticas, se han aclarado muchos aspectos de la calidad de las investigaciones. Eneste contexto calidad se refiere a la medida en que seminimiza el sesgo en las diferentes etapas de una investigacin (diseo, realizacin y anlisis posterior) (2954). Las sntesis de las investigaciones brindan un marcptimo para la aplicacin clnica y cientfica de la evidencia.

    Este marco ha resaltado la importancia de definir con

    precisin los interrogantes de investigacin, que servirn de base para determinar los otros elementos del diseo del estudio Paralelamente el nfasis puesto en la

    Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 13, 2006, 48-71

    Efectividad en el tratamiento mecnico

    no quirrgico de las bolsasJEAN E. SUVAN

    Copyright Blackwell Munksgaar

    PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

    Copyright Grupo ArsXXI de Comunicacin, S.L.

    PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

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    Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsa

    cin del paciente; en particular, se han desarrollado di-seos de investigacin acerca de los efectos de deter-minados tratamientos, basados en una comprensinclara de las diferencias entre efecto, eficacia, efectividad

    y eficiencia. Efectoes la asociacin observada entre in-tervenciones y resultados o una medida estadstica pararesumir la fuerza de una asociacin observada. La Efi-cacia, definida como el punto hasta el cual una inter-vencin puede producir un resultado beneficioso bajocircunstancias ideales, hace referencia a los resultadosobservados en el paciente en condiciones altamentecontroladas.Efectividades el alcance del beneficio pro-ducido por una intervencin (teraputica, preventiva,

    diagnstica, educativa, de asistencia social, etc.) bajocircunstancias ordinarias cotidianas. Eficiencia (relacin coste-efectividad) es el alcance hasta el cual el balance entre las entradas (inputs) esfuerzos y costes ylas salidas (outputs) resultados: beneficios y efectos secundarios de las intervenciones representa un determinado valor en relacin con los recursos invertido(tiempo, esfuerzos, dinero) (6, 18, 53, 54). La efectividad y la eficiencia son claramente tiles para relacionalos resultados con la prctica diaria. Cada una de lacuatro E tiene un papel importante en la generacinla interpretacin y la aplicacin de la evidencia. Una veque se ha establecido el efecto de un tratamiento, el si

    Fig. 1. Ciclo de la evidencia.

    De observacin

    Sntesis de investigaciones

    Nuevos estudios

    Descriptivo

    Efecto Efectividad EficienciaEficacia

    Analtico Ensayocontroladoaleatorizado

    multicntrico

    Ensayocontrolado

    aleatorizado

    Grupo nicotransversal

    DefinicinAsociacinobservada entreintervenciones yresultados

    DefinicinAlcance de unaintervencin paraproducir unresultado

    beneficioso bajocircunstanciasideales

    DefinicinAlcance de unaintervencin paraproducirresultados

    beneficiosos bajocircunstanciascotidianasordinarias

    DefinicinAlcance hasta el cualel balance entre lasentradas (inputs)ylas salidas (outputs)

    de una intervencinrepresenta un valoren relacin con losrecursos invertidos

    Transversalcontrolado

    Casos ycontroles

    Ecolgico Cohortes

    Experimental

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    Suvan

    guiente paso consiste en analizar su eficacia; a partir deall, deber analizarse la efectividad y la eficiencia. Cadauno de estos aspectos suministra la base para el siguienteaspecto o retroalimenta a aspectos previos y sirve debase para nuevas investigaciones (fig. 2).

    Tratamiento mecnico no quirrgicode las bolsas

    El objetivo principal del tratamiento periodontal esconservar la denticin natural, alcanzando o mante-niendo un periodonto sano. El tratamiento mecnicono quirrgico de las bolsas est documentado desdehace mucho tiempo como parte del tratamiento perio-dontal. En la dcada de 1950 se crea que la progresinde la enfermedad estaba asociada a la cantidad de placa

    y de clculo, que eran considerados factores irritantesde los tejidos gingivales. Por consiguiente, la elimina-

    cin de estos depsitos de los dientes era el primer pasode un tratamiento dirigido a reducir la inflamacin y laprofundidad de la bolsa (32, 36, 83, 95). Al aumentar losconocimientos sobre el papel de la placa en el procesode la inflamacin, se dedujo que las enzimas y endoto-xinas liberadas por las bacterias destruan directamenteel periodonto (57, 58, 73).

    En las ltimas tres dcadas, los avances cientficoshan aumentado la comprensin de la enfermedad pe-riodontal, y se ha pasado desde el anlisis celular al ana-lisis molecular e, incluso, al anlisis gentico (74-76, 96).

    Los nuevos conocimientos de microbiologa y genticahan perfeccionado an ms la comprensin de la na-turaleza infecciosa de la enfermedad (24, 33, 71). Ac-tualmente se sugiere que la mayora de las enfermeda-des periodontales estn causadas por un nmerolimitado de agentes patgenos periodontales, que seacumulan en la superficie de los dientes y en el surcogingival, iniciando procesos interrelacionados de res-puesta del anfitrin, que producen la destruccin de lasestructuras que soportan a los dientes (57, 75, 76). Si-multneamente, ha cambiado el concepto acerca de laacumulacin de placa. Se sabe actualmente que la placabacteriana est presente en forma de una biopelculacompleja, y el clculo es considerado como un factorretentivo de placa, capaz de albergar la biopelcula bac-teriana (12, 24, 86-88).

    A pesar de los significativos avances en el conoci-miento de la patogenia de la enfermedad y de los fac-tores que inducen la progresin de la enfermedad, lostratamientos tradicionales de desbridamiento mecnicode la superficie del diente para eliminar las acrecionesadheridas continan siendo parte integral de la terapiaperiodontal. Los nuevos conocimientos sobre el funda-

    mento del tratamiento mecnico no quirrgico de lasbolsas siguen respaldando la importancia de la terapiadirigida a eliminar o desorganizar la biopelcula de la

    En 1984, Badersten y cols. concluyeron que el desbridamiento mecnico no quirrgico de la bolsa periodontal poda, en la mayora de los casos, producir unamejora de la salud gingival, interrumpir la progresinde la enfermedad y, por consiguiente, reducir el riesgode prdida de dientes (7-9). Hoy, 20 aos despus, seplantean los siguientes interrogantes: qu conclusio

    nes pueden extraerse de la mejor evidencia actual?, quse sabe del tratamiento mecnico no quirrgico de labolsas en el contexto de efecto, eficacia, efectividad yeficiencia?, cules deben ser los siguientes pasos paraavanzar en este aspecto clave de la terapia periodontal

    Mtodos

    El ms elevado nivel de evidencia para responder un interrogante relacionado con el efecto de un tratamiento est dado por una revisin sistemtica, bien di

    seada y realizada, de los estudios pertinentes disponibles (4, 69). Las revisiones sistemticas difieren de larevisiones narrativas en que emplean mtodos especficos para minimizar el sesgo y los errores aleatorios (1819, 25, 29, 38). Para confirmar la posibilidad de utilizasntesis de las investigaciones existentes para responder al interrogante expuesto al principio de este captulo, se realiz una bsqueda inicial en MEDLINE. Estabsqueda identific una serie de revisiones, como fuentes potenciales de evidencia. No obstante, unas eran denaturaleza narrativa y otras eran sistemticas.

    Estrategia de bsqueda

    Un representante del Cochrane Oral Health Groupfue designado para llevar a cabo una bsqueda electrnica completa, basada en las tcnicas de bsquedade evidencia, seleccionando las revisiones sistemticapublicadas en el campo de la periodoncia entre 1966 ydiciembre de 2003 (10, 11). Las bases de datos consultadas fueron Cochrane Oral Health Group List of Systematic Reviews in Dentistry, DARE, y MEDLINE. Se encontraron 106 artculos, que despus fueron cribado

    por duplicado para identificar las revisiones que habanempleado los mtodos de las revisiones sistemticas yque ofrecan informacin relacionada con el tratamientmecnico no quirrgico de las bolsas. La autora realizotra bsqueda electrnica para actualizar la bsquedahasta marzo de 2004, e incluy una bsqueda en EMBASE y SCISEARCH, sin restricciones de fechas nidioma. Los trminos de la estrategia de bsqueda seencuentran en el Apndice 1. Esta bsqueda adicionaprodujo 191 artculos, que fueron examinados por duplicado segn los criterios previamente establecidos

    Tambin se examinaron las referencias bibliogrficas dlas revisiones localizadas, para buscar estudios adicionales La bsqueda total y el cribado posterior arroja

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    Evaluacin de la evidencia

    Igual que los estudios nuevos, las revisiones sistem-ticas pueden diferir en cuanto a objetivo, diseo y di-reccin, segn el interrogante de investigacin formu-lado por el revisor. Tambin se sabe que no todas lasrevisiones sistemticas son de la misma calidad, y que

    las diferencias en los mtodos empleados pueden darlugar a conclusiones variables (29, 35, 49, 50, 62, 63, 72,80). Las revisiones incluidas fueron evaluadas utilizandolos criterios elaborados por Glenny y cols. (35), Green-halgh (37) y Oxman (72) para la evaluacin de revisio-nes sistemticas. En la tabla 1 se ofrecen los elementosmetodolgicos ms importantes de las revisiones, y, enla tabla 2, un resumen de los componentes de la evi-dencia. Tambin se hace un resumen narrativo de losaspectos clave de las revisiones incluidas, agrupandolos artculos segn el tratamiento administrado. Cuandolas revisiones incluyeron alguna intervencin adicional(p. ej., la administracin de agentes antimicrobianos),estas revisiones fueron analizadas, ante todo, en el con-texto de los resultados relacionados con la terapia me-cnica no quirrgica de las bolsas.

    Resmenes narrativos

    Desbridamiento mecnico como terapia inicial

    Sobre la base del interrogante propuesto, de la po-blacin y de los criterios de inclusin/exclusin, se eva-

    lu que 5 revisiones consideraban al tratamiento me-cnico no quirrgico de las bolsas como parte de laterapia inicial, o terapia inicial combinada con terapiade mantenimiento (30, 41, 48, 93, 94).

    Hallmon y Rees (41)

    El objetivo de investigacin de esta revisin es anali-zar el efecto del desbridamiento con instrumentos ma-nuales frente al realizado con instrumentos ultras-nicos, con agentes complementarios o sin ellos. La re-visin incorpora mtodos apropiados, brindando una

    informacin transparente y detallada de los mtodos yresultados. La estrategia de bsqueda empleada fue ex-tensa; no obstante, a pesar de criterios de inclusin/ex-clusin muy permisivos, se encontr mnima eviden-cia, prinicipalmente debido a la falta de informacinregistrada en los estudios obtenidos. La evidencia in-cluida se describe narrativamente en tablas, ya que seconsider correctamente que era inapropiado agru-par los datos para su anlisis. La inclusin de estudiosque toman como unidad de anlisis el sitio y estudiosque toman como unidad de anlisis al paciente impide

    hacer el anlisis agrupado de los datos, ya que es pro-bable que el anlisis basado en el sitio sobreestime sig-nificativamente el efecto

    present como impedimento para la sntesis de las investigaciones. Sobre la base del criterio de la mejor evidencia disponible, los autores concluyeron apropiadamente que los tratamientos con instrumentos manuale

    y los que utilizan instrumentos snicos parecen igualmente eficaces para reducir la profundidad de sondajees decir, no hay evidencia de diferencias entre los dos ti

    pos de instrumentos. Tambin est claro que ambos tipos de instrumentos dieron resultados significativamente mejores que los observados en los controles notratados, confirmando los beneficios del desbridamientomecnico. Los autores pusieron de relieve una serie deresultados adicionales que deberan ser incluidos en futuras investigaciones, como aquellos centrados en lefectividad y la eficiencia en la prctica clnica cotidiana

    Van der Weijden y Timmerman (94)

    Esta revisin aborda el efecto del desbridamiento subgingival sobre la evolucin clnica de la periodontiticrnica y, metodolgicamente, es una revisin sistemtica adecuada, transparente y claramente descritaSe hizo una bsqueda sistemtica completa, pero loautores no informan si incluyeron bibliografa no publicada y bsqueda manual. Los criterios de inclusinfueron restrictivos y adecuados al interrogante acercdel efecto. El anlisis posterior fue apropiado para laevidencia incluida y los estudios similares fueron correctamente agrupados, lo que hizo posible reducir a

    mximo posible el nmero de comparaciones.Los autores sealaron que diversos factores variabanentre los estudios seleccionados, principalmente, el diseo del estudio de investigacin, la ejecucin, el anlisis y el informe de la investigacin. En los estudios incluidos se daban pocas veces detalles sobre la duracindel tratamiento, la meticulosidad y los instrumentos ddesbridamiento utilizados. Por lo tanto, los autores sugieren que todos estos factores podran constituir unfuente de variabilidad en el tratamiento administrado

    Los criterios de inclusin apropiados al objetivo dela revisin dieron lugar a una evidencia disponible limitada. Sin embargo, la interpretacin de los resultados en este contexto sugiere que la revisin proporcionevidencia del efecto positivo del desbridamiento subgingival en la profundidad de las bolsas y en los nivelede insercin clnica bajo condiciones controladas (eficacia), mayor que el efecto producido por el control deplaca supragingival (solamente). Aunque se presentauna evidencia clara de eficacia, los autores expresan lanecesidad de realizar investigaciones adicionales, qupodran ser de utilidad para el clnico, incluyendo eanlisis de los datos de profundidad inicial de sondaje

    por subgrupos, para facilitar la valoracin del efecto detratamiento en bolsas poco profundas, moderadas y profundas Tambin se concluye que otro requerimiento

    Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsa

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    Tunkel y cols. (93)

    Estos autores realizan una revisin sistemtica biediseada, dirigida e informada, acerca de la ejecucindel desbridamiento mecnico, comparando la eficacide los instrumentos manuales frente a la de los snico

    Aunque el objetivo inicial era la eficacia de ambos tipo

    de instrumentos, los resultados brindan tambin informacin sobre la efectividad y la eficiencia globales detratamiento mecnico, ya que los dos tipos de instrumentos estn relacionados con la administracin especfica de la intervencin teraputica. Las variables de resultado perseguidas en los estudios revisados estabacentradas en el clnico y en el paciente, incluyendo loobjetivos intermedios clnicos, pero yendo ms all dstos.

    Los resultados obtenidos en esta revisin ofrecen evidencia indiscutible de la eficacia del tratamiento me

    cnico no quirrgico de las bolsas, con resultados qureafirman los de la revisin de Van der Weijden y Timmerman (94). Adems, los resultados son altamente aplicables a la prctica clnica, y se concluye que no haevidencia de diferencias significativas entre ambos tipos de instrumentacin, aunque parece que los instrumentos snicos son ms rpidos. Los autores colocanal paciente en el centro de su revisin y resaltan la necesidad de obtener evidencia adicional sobre efectos indeseables para el paciente y el clnico, as como datoadicionales acerca de la eficiencia.

    Hung y Douglas (48)

    Los autores de este trabajo llevan a cabo un metaanlisis para determinar el efecto del raspado y alisadradicular sobre la profundidad de sondaje y los nivelede insercin. ste parece ser el enfoque inicial; sin embargo, el artculo va ms all, describiendo dos metaanlisis asociados con dos preguntas adicionales. Se dapocos detalles de la estrategia de bsqueda y, por lotanto, del alcance y la extensin de bsqueda y de lamodificaciones necesarias para incluir las preguntas adicionales. Estos detalles son esenciales para evaluar lexhaustividad de la bsqueda y la completud de la revisin.

    Los criterios de inclusin y exclusin son amplios: s

    incluyeron los estudios de todas las poblaciones de pa

    cientes periodontales a los que se realiz nicamente ras

    pado y alisado, si los resultados haban sido estratifica

    dos segn la profundidad de sondaje al inicio. Se tomaro

    solamente los estudios que tenan un diseo de ensay

    controlado aleatorizado (ECA), el ms conveniente par

    investigar los efectos de un tratamiento. Una evaluacin

    de la calidad de las caractersticas de los ensayos habraadido precisin a esta revisin. En el anlisis agrupado

    se aplic una ponderacin basada slo en el tamao d

    Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsa

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    (43)

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    realizacindede

    m

    etaanlisis

    Basesdedatos:MEDLINE-

    PubMed

    Aos:1966-1994

    Trminosdebsqueda

    adecuados

    :noconsta

    Idiomas:in

    glsoalemn

    Bibliografanopublicada:no

    consta

    Bsquedamanual:noconsta

    Basesdedatos:MEDLINE-

    PubMed,C

    ochraneOralHealth

    GroupSpecializedRegister

    Aos:1966-1989

    Trminosdebsqueda

    adecuados

    :noconsta

    Idiomas:sloingls

    Bibliografanopublicada:no

    consta

    Bsquedamanual:listade

    referencias

    bibliogrficas

    Naturalezad

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    seguimiento

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    Cribadodup

    licado:no

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    Realizacindeevaluacindela

    calidad:no

    Criterios:ninguno

    Realizacinporduplicado:sin

    anlisis

    Incluidaenanlisis:sinanlisis

    Seguimientodelauto

    r:noconsta

    Realizacindeevaluacindela

    calidad:s

    Criterios:sistemade

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    basadoen16criterios

    relacionadosconeld

    iseo,

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    direccin,elanlisisyla

    presentacindelestu

    dio

    Realizacinporduplicado:s

    Incluidaenanlisis:pococlaro

    Seguimientodelauto

    r:noconsta

    Sntesisnarrativaoanlisisestadstico

    agrupado:sntesisnarrativa,

    informando

    intervalodelcambiohalladoenlas

    variablesderesultado

    Anlisiscombinadoa

    decuado:sin

    anlisis

    Claridaddelosresult

    ados:s

    Evaluacindelahete

    rogeneidad:se

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    seconsideraal

    informarsobrelossubgrupos

    Interpretacindelos

    resultados

    apropiada:difcildee

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    extensindelosdatosincluidos

    Sntesisnarrativaoanlisisestadstico

    agrupado:ambostipos

    Anlisiscombinadoa

    decuado:los

    autoresafirmanques

    lofueposibleun

    anlisisagrupadogro

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    Claridaddelosresult

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    rogeneidad:no

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    apropiada:s,losauto

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    efecto(nievidenciadenoefecto)

    nsayocon

    troladoaleatorizado;RAR:raspadoyalisa

    doradicular.

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    Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsa

    ajeey

    (40)

    der

    deny

    merman

    ECAsestudios

    semiexperimentales

    Ensayosclnicoso

    estudioslongitudinales

    conunmnimode3

    mesesdeseguimientoy

    conanlisisporpaciente

    (dandomediasodatos

    incrementales)

    Periodontitis

    crnicas

    Periodontitis

    agresivas

    Periodontitis

    recurrentes

    Absce

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    Adultos(se

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    Periodontitis

    crnica

    Buenasalud

    gener

    al

    Sintratamiento

    periodontalenlos

    ltimos6meses

    Sinan

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    Como

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    evaluados

    Antibiticos

    sistmicossolosoen

    combinacin

    Sintratamientocon

    antibiticos(RAR,

    placebo,ciruga)

    Desbridamiento

    subgingivalno

    quirrgico

    Sinantibiticosde

    liberacinlocalenel

    mismopaciente

    Frecuenciade

    mantenimiento

    cada3mesestras

    terapia

    VariacinNIC

    VariacinPSB

    Variacinmediade

    NICVariacinmediade

    PSBVariacinmediade

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    Nestudioscualificados:29

    Anlisisna

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    especifican

    detallesdel

    desbridamientonoquirrgico;

    sinembarg

    o,losantibiticos

    solosnodieronunbeneficio

    significativ

    osobreelplaceboEl

    desbridamientomecnicoenel

    grupodecontrolmostrefecto

    Nestudioscualificados:26

    Anlisisna

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    intervalodediferencias=0,40-

    1,40mmafavordeRAR

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    aausenciade

    tratamiento;intervalode

    diferencias

    =0,54-0,70mma

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    higienebucal;intervalode

    diferencias

    =0,14-1,00mma

    favordeRA

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    RARfrente

    aausenciade

    tratamiento;intervalode

    diferencias

    =0,65-1,00afavorde

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    rupado:4estudios

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    CambiosenPSB=+1,18mm

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    9mm(higienebucal)

    CambiosenNIC=+0,64mm

    (RAR),+0,3

    7mm(higienebucal)

    (ambosest

    adsticamente

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    os)

    6estudioscomparanNICantes

    ydespusdeltratamiento,en

    bolsas4m

    m:NIC

    pretratamientofrentea.NIC

    postratamiento=+0,74mm

    2estudioscomparanNICantes

    ydespusdeltratamiento

    incluyendo

    todoslossitios

    medidos:N

    ICpretratamiento

    frenteaNICpostratamiento=

    +0,22mm

    Nosealcan

    zanconclusiones

    especficas

    sobreeltratamiento

    mecnico,aunquesedejaclaro

    queeltratamientoantibitico

    sedebeusa

    rcomoterapia

    complemen

    tariaal

    desbridamientomecnico

    Enpaciente

    sconperiodontitis

    crnica,eldesbridamiento

    subgingivalacompaadode

    controldep

    lacasupragingival

    esuntratam

    ientoefectivopara

    reducirlaprofundidadde

    sondajeym

    ejorarelnivelde

    insercinclnica.Dehechoes

    msefectivoqueelcontrolde

    placasupra

    gingivalporsslo

  • 7/28/2019 Efectividad Tto Mecanico

    11/25

    Suvan

    a2.Co

    ntinuacin.

    encia

    sman

    ls.(44)

    Tiposdeestudiosincluidos

    Ensayosclnicos

    prospectivoscondatosa12

    mesesyconanlisispor

    paciente

    Pobla

    cionesde

    estud

    ioincluidas

    Adultos>20aos

    Periodontitis

    crnica

    Sinpacientescon

    impla

    ntes

    Pacientestratados

    previamenteslo

    contratamientono

    quir

    rgico

    Intervenciones

    incluidas

    Profilaxis

    supragingival

    (incluyeeliminacin

    dedepsitos)

    Desbridamiento

    subgingiva.

    Mantenimiento

    durante12meses,

    comomnimo

    Variablesde

    resultadoincluidas

    Variacinmediade

    NICVariacinmediade

    PSB

    Resultados

    (desbridamiento

    mecnico)

    Nestudioscualificados:11

    Anlisisna

    rrativo:1estudiocon

    comparacindirectadelas

    intervencio

    nesdeinters(12

    mesesdeseguimiento)

    VariacinP

    SB:supragingival=

    0,59mm(0

    ,13);subgingival=

    0,37mm(0

    ,15)

    VariacinN

    I:supragingival=

    0,13mm(0,19);subgingival=

    0,14mm(0,18)

    Anlisisag

    rupado:

    PSB:

    5estudiossupragingivales:

    variacinP

    SB=1,15mm(0,17,

    2,38)

    4estudiossubgingivales:

    variacinP

    SB=0,92mm(0,37,

    1,47)

    Diferencia

    enmediade

    variacinP

    SB=0,23mm(1,20,

    1,24).

    NI:6estudiossupragingivales:

    variacinN

    I=0,18mm(0,38,

    0,74);4estudiossubgingivales:

    variacinN

    I=0,50(0,11,0,89)

    Diferencia

    enmediade

    variacinN

    I=0,32mm(0,36,

    1,00)

    Conclusion

    esdelosautores

    (desbridam

    ientomecnico)

    Lamejorev

    idenciaindicaque

    losregmen

    esde

    mantenimientobasadosenla

    profilaxissupragingivalyel

    desbridamientosubgingivalson

    similaresen

    cuantoalas

    variablesderesultadoclnico

    PSByNIal

    os12mesestrasel

    tratamiento

    noquirrgico.Esta

    sugerencia

    debefacilitarlas

    investigacio

    nes,peronodebe

    serutilizadaparacambiarla

    prcticaclnica

  • 7/28/2019 Efectividad Tto Mecanico

    12/25

  • 7/28/2019 Efectividad Tto Mecanico

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    Suvan

    a2.Co

    ntinuacin.

    encia

    ngy

    glass

    Tiposdeestudiosincluidos

    ECA

    Pobla

    cionesde

    estud

    ioincluidas

    Nose

    menciona

    explc

    itamente

    (todoslostiposde

    enfermedad

    periodontal)

    Intervenciones

    incluidas

    RARsolo,comouno

    delosgruposde

    tratamiento

    Variablesde

    resultadoincluidas

    PSBNIC

    Resultados

    (desbridamiento

    mecnico)

    Nestudioscualificados:13

    Anlisisna

    rrativo:Reduccin

    PSBygana

    nciaNIC,

    respectivam

    ente:enbolsas

    3mm=

    0,15-0,62mmy

    0,50-0,29

    mm;enbolsas

    4-6mm=0

    ,40-1,70mmy

    0,10-1,09

    mm;enbolsas

    7mm=0

    ,99-2,80mm

    y0,32-2,00

    mm

    Anlisisag

    rupado:

    Reduccion

    esPSB

    Enbolsas

    3=0,24mm

    (0,11-0,36),p=0,002;enbolsas

    4-6mm=1

    ,02mm(0,80-1,24),

    p=0,0001;

    enbolsas

    7mm

    =1,98mm

    (0,66-2,29)p=0,0001

    GananciaN

    IC

    Enbolsas

    3=0,05mm

    (0,08-0,18)p=0,43;enbolsas

    4-6mm=0

    ,53mm(0,31-0,76),

    p=0,0003;

    enbolsas

    7mm

    =1,14mm

    (0,83-1,46),

    p=0,0001

    Conclusion

    esdelosautores

    (desbridam

    ientomecnico)

    RARdalugaraunaligera

    prdidadeNICenbolsaspoco

    profundas;

    sinembargo,se

    demuestran

    ganancias

    significativasdelnivelde

    insercinensitiosconPSB

    inicialmod

    eradaoprofunda.

    RARgenera

    resultados

    progresivam

    entemspositivos

    conelaumentodelaPSBinicial

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    14/25

    Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsa

    yycols.

    rycols.

    en

    uirynen

    Cualquierdiseode

    estudio,exceptoopinin

    deexpertos

    ECA

    Seguimientoentre4y26

    semanas

    Ensayosclnicos

    Adult

    os.

    Periodontitis

    crnica

    Adult

    os

    Periodontitis

    crnica

    RAR(incluyendo

    todaslasformasde

    instrumentacin

    mecnica,

    supragingivaly

    subgingival)

    RARsolo

    RAR+metronidazol

    sistmico

    Tratamientos

    adjuntosaunasola

    sesindeRAR,

    incluyendo

    irrigacincon

    clorhexidinayuso

    localosistmicode

    tetracilinaso

    metronidazol

    PSBNICSAS

    PSBNIC

    Mediadeloscambios

    enmicrobiologa(n

    deUFC,proporcino

    frecuenciade

    deteccindeA.

    Actinomycetemcomita

    ns,P.gingivalis,P.

    intermedia,

    espiroquetasu

    organismosmviles)

    Cambiomediode

    PSB

    Nestudio

    scualificados:53

    Anlisisna

    rrativo:todoslos

    estudiosm

    uestranreduccinde

    PSBenbol

    sasmoderadasy

    profundas

    trasRAR

    MayorreduccinenPSBalao

    enlosestudiosqueincluyen

    mantenimientocada3meses

    queenlosquehacensloun

    raspadoinicial

    Cambiosm

    nimosenbolsas

    pocoprofu

    ndasoprdidade

    NICenalgunosestudios

    Anlisisag

    rupado:seindicaque

    nofueposiblecalcular

    significacinestadstica,

    intervalosdeconfianza,o

    mediasponderadas,debidoala

    bajacalida

    ddelosestudios

    Nestudio

    scualificados:8

    Anlisisna

    rrativo:los

    resultados

    deRARslose

    describennarrativamente.

    Reduccin

    dePSBenlosgrupos

    decontrol;intervalo

    =0,04-1,75

    mm

    Anlisisag

    rupado:nose

    presentanresultadosparaRAR

    solo

    Nestudio

    scualificados:85

    seleccionados

    Anlisisna

    rrativo:

    Reduccin

    PSB:

    RARsolo=

    7,5a4,8mm

    Cambiosm

    icrobiolgicos:

    imposiblecompararlos

    resultados

    microbiolgicos

    Nohayfundamentoparael

    mantenimi

    entocada3meses

    enlaconsu

    ltaespecializada.En

    asistenciap

    rimaria

    odontolgica,noestprobada

    laefectividaddel

    mantenimi

    entocada3meses

    encomparacinconel

    tratamientoefectuado1vezal

    ao

    RAR+metr

    onidazolpuedeser

    msbeneficiosoqueRARsolo,

    enbolsas4mmdurante13

    semanasen

    pacientescon

    periodontitisdeladulto.Nose

    apreciaron

    diferenciasdespus

    delaseman

    a13

    RARsintratamientos

    complementarioscon

    quimioter

    picostieneunefecto

    positivosobrelamicroflora

    subgingivalpatgena

  • 7/28/2019 Efectividad Tto Mecanico

    15/25

    los resultados no es muy clara, ya que se presenta pocainformacin para evaluar si los estudios incluidos en emetaanlisis eran apropiados y completos.

    Los autores afirman que al aumentar la profundidadinicial de sondaje, el raspado y alisado produce mejores resultados clnicos. Esta afirmacin implicara quel tratamiento es ms efectivo y predecible en las bol

    sas ms profundas. Intuitivamente, es lgico que las bolsas con mayor profundidad de origen tengan mayoreoportunidades de mejorar. La mejora en los parmetros clnicos despus del desbridamiento mecnico, encontrada en este metaanlisis, es slo algo mayor quela mejora informada por otras revisiones sistemticams slidas, que incluyeron una evaluacin de calidad

    Elley y cols. (30)

    La revisin de Elley y cols. es un ejemplo de trabajo

    de investigacin sistemtica altamente detallado. Sinembargo, est oscurecido por una interpretacin y unacomprensin inadecuadas del tema de la revisin. Econfuso el planteo inicial acerca de la enfermedad periodontal y el tratamiento, el cual, adems no presentareferencias bibliogrficas ni est basado en la evidencia. Habra sido ms beneficioso plantearse una solapregunta enfocada. El anlisis agrupado habra producido resultados ms claros si los criterios de inclusinse hubieran limitado a diseos apropiados para mostrar el efecto del tratamiento (ECA).

    No se efecto una clara distincin entre el tratamientoinicial y el de mantenimiento al establecer los criteriode inclusin/exclusin, ni al interpretar los resultadode esta revisin. Los autores afirman que slo habainformacin disponible sobre los resultados del raspadoinicial al cabo de un ao, como aproximacin a los resultados de un raspado anual. No se encontraron estudios que analizaran raspados anuales durante perodode tiempo largos. Slo esto ya anula la posibilidad decontestar la pregunta inicial de investigacin de la revisin, ya que suponer que los resultados del raspado inicial al cabo de un ao son una aproximacin a los resultados de raspados anuales, es inadecuado.

    Los autores concluyen que el raspado cada 3 meseno tiene fundamento en los servicios especializados yque no se ha demostrado que el raspado cada 3 meses sea ms eficaz que el raspado anual, en asistenciaprimaria. La interpretacin de los resultados est enfocada hacia un sistema sanitario particular en un contexto especfico. Esta limitada perspectiva, junto con lainadecuada comprensin de las enfermedades periodontales, convierte las conclusiones en inaplicables a lprctica clnica.

    No obstante, los resultados son valiosos para identificar problemas y desafos de las sntesis de investigaciones en los ensayos sobre enfermedad periodontal

    Suvan

    a2.Co

    ntinuacin.

    encia

    esy

    .(43)

    Tiposdeestudiosincluidos

    Ensayosclnicos

    Pobla

    cionesde

    estud

    ioincluidas

    Periodontitis

    crnica

    Intervenciones

    incluidas

    Tratamientono

    quirrgico

    Tratamiento

    complementario

    contetracilinaSlo

    tetraciclina

    Variablesde

    resultadoincluidas

    PSBNICDatosporsitio

    (escogidossobrela

    basedelosutilizados

    mscomnmenteen

    lostrabajos

    publicados

    Resultados(desbridamiento

    mecnico)

    Nestudio

    scualificados:13(9

    aleatorizad

    osy4no

    aleatorizad

    os)

    Anlisisag

    rupado:diferencia

    mediaenreduccinPSB(bolsas

    iniciales

    5mm),2estudios

    agrupados:RARsolo

    =2,02mm

    .;sintratamiento

    =0,65mm

    Conclusion

    esdelosautores

    (desbridam

    ientomecnico)

    Elanlisisd

    elabibliografa

    publicadan

    odemuestraqueel

    usodetetra

    cilinassistmicas

    seamsbeneficiosoqueel

    tratamientoconvencionalenla

    periodontitisdeladulto

    Eltratamientoconvencional

    tieneunefectobeneficiosoen

    losparmetrosclnicos

    ensayocontroladoaleatorizado;IG:insercingingival;IP:ndicedeplaca;NI:niveldeinsercin;NIC:niveldeinsercinclnica;PSB:profundidaddesondajedelabolsa;RAR:raspadoyalisadoradicu-

    EC:;SAS:

    sangradoalsondaje;UFC:unidadesformadorasdecolonias.

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    dos en funcin de las variaciones por diente y sitio, esprecisamente lo que falta en muchos estudios. El resu-men de los resultados del raspado y alisado radicular(como nico tratamiento) confirma que el tratamientomecnico no quirrgico consigue mejorar los parme-tros clnicos. Los autores mencionan que hace falta re-alizar ms estudios sobre la efectividad del tratamiento

    en todo tipo de enfermedades periodontales, y sobre laeficiencia de las intervenciones incluidas. En conjunto,esta revisin proporciona una evidencia slida de la efi-cacia del tratamiento mecnico no quirrgico.

    Haffajee y cols.(40)

    ste es un informe extremadamente detallado sobreuna revisin sistemtica cuidadosa de una cuestin cla-ramente definida. La cuestin investigada trata sobre elefecto y, por lo tanto, lo ms apropiado es incluir slo

    ECA y ensayos clnicos controlados. Aunque los criteriosde inclusin establecan que podan incluirse otros dise-os, stos fueron finalmente excluidos, debido a que nocumplan los requisitos de calidad y a que haba suficientedisponibilidad de ECA y ensayos clnicos controlados. Laevaluacin de la calidad se hizo utilizando numerosos cri-terios. Se realiz un anlisis agrupado considerando lasfuentes de heterogeneidad. Los resultados del estudio enlos grupos de control fueron listados en tablas de evi-dencia. No se informaron resultados especficos del tra-tamiento mecnico no quirrgico de las bolsas; no obs-

    tante, es importante notar que los autores claramenteafirman que es insuficiente la evidencia sobre el uso deantibiticos sistmicos como nica terapia en pacientesperiodontales. La revisin respalda el desbridamientomecnico como tratamiento de base para el uso com-plementario de antimicrobianos sistmicos.

    Herrera y cols.(45)

    Esta revisin cumple tambin los principales crite-rios de las listas de evaluacin. Los criterios de inclu-sin/exclusin son los apropiados para la pregunta en-

    focada. La revisin plante como objetivo central laaccin de los agentes antimicrobianos sistmicos; sinembargo, ofrece informacin valiosa aplicable al trata-miento mecnico no quirrgico de las bolsas.

    Ante todo, los resultados de los grupos de control, esdecir, los que slo recibieron desbridamiento mecnico,fueron similares a los de otras revisiones sistemticas.Se demostr una reduccin significativa de la profun-didad de sondaje y una ganancia de insercin clnica,lo que confirm la eficacia de este tratamiento, Adems,el metaanlisis llevado a cabo demostr respuestas va-

    riables al tratamiento (en este caso, los antimicrobianossistmicos). No se hizo anlisis agrupado del desbrida-miento mecnico Estos resultados pueden sugerir que

    de realizar un pronstico sobre los resultados del tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas, basadopor ejemplo, en la clasificacin de la enfermedad.

    Elter y cols. (31)

    Los autores de esta revisin sugieren que el objetivo aprioriera llevar a cabo un metaanlisis, ms que explorar la posibilidad de hacerlo. Como se ha mencionadopreviamente, el consenso actual acerca de la metodologa de las revisiones sistemtica ssugiere que no se debetomar la decisin de efectuar un metaanlisis hasta quelos estudios incluidos se hayan evaluado segn las caractersticas de los ensayos, incluyendo la evaluacin dela calidad (18, 29, 51, 54, 63). La estrategia de bsquedafue acorde con los procedimientos utilizados en la fechade esta revisin; no obstante, los mtodos actuales debsqueda reflejan los progresos realizados en esta rea

    En particular, el Cochrane Collaboration Oral HealthGroup ha realizado la bsqueda manual de una serie derevistas cientficas, proporcionando a los autores de lasrevisiones actuales el acceso a ms evidencia. Asimismoms recientemente, se han facilitado los contactos conlos autores y la industria mediante el correo electrnico

    Como en las revisiones previas, los resultados mostraron amplias diferencias entre los estudios, lo que hizodifciles el anlisis y la interpretacin. Aunque el focode la revisin era el uso de metronidazol sistmico, eanlisis muestra el efecto del raspado y alisado como

    nico tratamiento. La magnitud de este efecto est deacuerdo con los resultados de otras revisiones realizadas en la misma poca. La inclusin de resultados adicionales (p. ej., la perspectiva de los pacientes, inclu

    yendo efectos colaterales), podra haber aumentado lacomprensin y la aplicacin de los resultados.

    Bollen y Quirynen (13)

    Aunque esta revisin de 1996 incluye algunos aspectos de los mtodos utilizados en las revisiones sistemticas actuales, no puede ser considerada una revisin sis

    temtica. La bsqueda y los criterios generales deinclusin estaban definidos sobre la base de la poblacin, la intervencin y los resultados, pero el cribado delos artculos y la evaluacin de la calidad no son mencionados. Para los estndares actuales, la bsqueda estsesgada. Todos los artculos encontrados en la bsquedafueron incluidos. Debido a la caracterstica general deobjetivo, que inclua cuatro intervenciones posibles, labsqueda produjo una gran cantidad de evidencia. Loresultados se presentan en subgrupos, debido a la diversidad de estudios identificados por los autores; sin em

    bargo, las conclusiones alcanzadas son bastante generales. Los autores afirman que el raspado y alisado, comonico tratamiento tiene un efecto positivo en la reduc

    Suvan

  • 7/28/2019 Efectividad Tto Mecanico

    18/25

    Este artculo es un ejemplo excelente de los prime-ros intentos de revisiones sistemticas en periodoncia.Los autores mencionan la dificultad de sintetizar el con-tenido de los 85 artculos seleccionados. Las tablas deevidencia procuran una imagen transparente de la evi-dencia disponible. Los resultados son informados muycuidadosamente. No obstante, la exposicin de los re-

    sultados debera haberse basado en la naturaleza na-rrativa de la revisin. Es difcil llegar a conclusiones msespecficas sobre el desbridamiento mecnico a partirde esta revisin.

    Hayes y cols. (43)

    Esta revisin sistemtica, efectuada a principios de ladcada de 1990, fue realizada e informada con un altogrado de precisin, y an sirve de ejemplo de los as-pectos que deben abordarse las sntesis de investiga-

    ciones. La extensa informacin sobre la evaluacin dela calidad, utilizando un listado de los puntos evalua-dos, pone de manifiesto los problemas de diseo, eje-cucin, anlisis y exposicin de los estudios, que, desa-fortunadamente, todava no se han solucionado 12 aosdespus (5, 17, 67). Algunos aspectos metodolgicos hanprogresado desde la realizacin de esta revisin. Porejemplo, la bsqueda era adecuada de acuerdo con losprocedimientos de aquel momento, pero ahora se con-siderara insuficiente. ste puede ser un aspecto crticocon respecto a la informacin sobre tratamientos anti-biticos, pero es menos preocupante en relacin conlos resultados del raspado y alisado, ya que este trata-miento no ha tenido avances tecnolgicos importantesdesde esta revisin. Se han hecho estudios adicionalesde mayor calidad en los 12 aos siguientes a esta revi-sin, que han suministrado datos adicionales; por lotanto, las revisiones ms actuales son las que se debenconsiderar en la toma de decisiones clnicas.

    No se brinda una descripcin narrativa de los resul-tados de los estudios que no se pudieron incluir en elanlisis agrupado (llamado combinacin cruda porlos autores), que incluye slo un nmero limitado de

    estudios. La unidad de anlisis considerada es el sitio,y se sabe que esto puede originar una sobreestimacindel efecto, lo que se comprueba al comparar estos re-sultados con los datos resultantes al tomar como uni-dad de anlisis al paciente.

    Discusin

    Periodoncia basada en la evidenciay tratamiento mecnico no quirrgico

    de las bolsasLa aceptacin, la publicacin y la aplicacin de las

    revisiones sistemtica han aumentado rpidamente en

    das durante los ltimos 3 aos (30, 40-42, 44, 45, 48, 9394). Simultneamente, se ha observado un progreso sustancial en la metodologa de las sntesis de investigaciones (61, 68, 90). Las 12 revisiones incluidas resaltanalgunas de los avances producidos. Por ejemplo, la estrategia de bsqueda y los resultados han cambiado significativamente en la ltima dcada, no slo debido a

    las investigaciones sobre estrategias de bsqueda, sinotambin como consecuencia de los avances tecnolgicos en bases de datos, y el amplio nmero de bases dedatos actualmente accesibles (10, 11). Hoy en da, se entiende el metaanlisis como una tcnica estadstica parcombinar los efectos individuales de una serie de estudios, incorporados al anlisis debido a que se ajustan alos fines propuestos (18, 19, 29, 54, 64, 65). Todava haydiscordancias entre criterios en esta rea, ya que algunos investigadores plantean el metaanlisis como el ob

    jetivo de la revisin, ms que la formulacin de un in

    terrogante de investigacin.En la aplicacin de los resultados de las revisiones sis

    temticas, es esencial la evaluacin de revisiones, a finde confirmar la evidencia ms apropiada para responder un interrogante clnico (29, 37). Los resultados pueden variar en cuanto a validez, claridad y aplicabilidadtal como se evidenci al realizar una evaluacin crticasegn criterios predefinidos, a las revisiones incluidaen este artculo. Cada revisin enfoc diferentes poblaciones, intervenciones y resultados, y se llev a cabo utilizando mtodos diferentes, en momentos distintos, con

    actualizacin o sin ella. La evaluacin crtica identificnueve revisiones, que fueron consideradas como las mapropiadas para contestar los interrogante de investigacin (31, 40-42, 44, 45, 48, 93, 94).

    A pesar de la inmensa variabilidad en las caractersticas de los estudios, el tratamiento no quirrgico de labolsas administrado, la poblacin de pacientes, y la medicin de los resultados, se ha demostrado en las nuevrevisiones que el desbridamiento no quirrgico tiene unefecto positivo en el tratamiento de las enfermedadeperiodontales, con la excepcin de sitios con profundidad de sondaje 3 mm, donde puede ocurrir una prdida de insercin.

    Aunque las revisiones mencionan que se pueden esperar mejoras significativas de los parmetros clnicocon el tratamiento no quirrgico de las bolsas, los resultados presentados en los resmenes narrativos y estadsticos eran valores medios, que enmascaran la informacin detallada del paciente individual. Lointervalos de confianza a menudo eran amplios, lo quproduce incertidumbre con respecto a la magnitud decambio. Esto era de esperar, de acuerdo con los conocimientos actuales de la patogenia de la enfermedad

    junto con factores potenciales del paciente y del ambiente que pueden influir en la progresin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento periodontal (16 39

    Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsa

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    19/25

    tes del terapeuta que influyen en los tratamientos ad-ministrados y pueden afectar los resultados del desbri-damiento mecnico (3, 8, 15, 34, 46, 55, 56).

    El efecto y la eficacia de la terapia mecnica no qui-rrgica de las bolsas estn respaldados por la evidenciaresumida hasta ahora. Sin embargo, las revisiones su-gieren que los posibles factores adicionales deberan ser

    objeto de nuevas investigaciones, lo que tambin sig-nifica que an falta obtener informacin sobre la efec-tividad y la eficiencia. La figura 3 presenta una sinopsisde los numerosos factores listados en las revisiones in-cluidas, clasificados en categoras segn su relacin conla poblacin, la intervencin o el resultado. Todos sonnecesarios para la prctica diaria, en la que cada pa-ciente y cada teraputica deben tomar decisiones conrespecto a los costes y los tiempos.

    Muchos de estos factores estn relacionados concmose realiza el tratamiento mecnico de las bolsas, o cmo

    se incorpora de la mejor manera dentro de los regme-nes de tratamiento (efectividad y eficiencia). Dos de lasrevisiones comentadas se centran en los instrumentosutilizados para el desbridamiento y confirman que nohay evidencia de diferencias entre la instrumentacinmanual y la mecnica (ultrasnica) en trminos de re-sultados clnicos en el tratamiento de los dientes uni-rradiculares (41, 93). El tiempo necesario para realizarla instrumentacin se incluy como un resultado, conalguna evidencia de que la instrumentacin mecnicaera ms rpida que la manual. Una revisin cit un es-

    tudio bien dirigido que investig la respuesta de las fur-cas de molares a la instrumentacin mecnica, que fueexcluido porque la revisin se centraba en sitios muy li-

    mitados (92). Los protocolos de investigacin deberanser revisados, para poder recoger informacin de estetipo de estudios.

    Todas las revisiones ponen de relieve la necesidad creciente de analizar la efectividad y la eficiencia de estetratamiento. Los temas que se han de trabajar en las futuras investigaciones podran quizs resumirse con la

    siguiente pregunta: cmo se puede maximizar la efectividad y a la vez minimizar los efectos adversos sobreel paciente y el esfuerzo del profesional (aumentar leficiencia)?.

    Las investigaciones adicionales sobre los aspectos listados en la figura 3 brindaran informacin sobre lamejores maneras de realizar el desbridamiento mecnico o de incorporarlo en los regmenes teraputicos. Sse investigasen los resultados desde la ptica del paciente se podra facilitar la interpretacin de la significacin estadstica y clnica de los resultados clnicos

    Los estudios sobre la desinfeccin oral completa (fulmouth disinfection)y los estudios recientes que han investigado el tiempo necesario para los tratamientos sonejemplos de esfuerzos realizados en esta direccin (8182). Los regmenes teraputicos, la frecuencia y los intervalos son particularmente importantes en el contextode la terapia de mantenimiento. sta es un rea de investigacin compleja, debido a los mltiples factoreque influyen en la estabilidad a largo plazo de los sitiostratados en pacientes periodontales (2, 14, 92).

    Se continan estudiando tratamientos complemen

    tarios. Sin embargo, an no hay ningn tratamiento quepor s solo, pueda reemplazar al desbridamiento mecnico, el que, por lo tanto, es la mejor opcin disponible

    Suvan

    PacienteClasificacin de la

    enfermedadExtensin y gravedad de la

    enfermedadFactores genticosFactores ambientalesCondiciones sistmicas

    Diente y sitioProfundidad de sondajeDientes unirradiculares

    frente a multirradicularesDefectos topogrficosDepsitos (cantidad y

    dureza)Movilidad

    Realizacin del tratamientoTipo de instrumentosDeteccin del clculoTiempo necesarioFrecuenciaIntervaloNmero de visitasControl postratamientoPapel del control de placa

    TerapeutaExperienciaHabilidadFormacin

    PacientePrdida de dientesProgresin de la

    enfermedadAnlisis por sitios frente a

    anlisis por pacienteEfectos adversos

    (sensibilidad radicular,recesin, alteraciones dela superficie radicular,abscesos)

    Calidad de vidaExperiencias y satisfaccin

    del paciente

    TerapeutaEfectos adversosSeguridad

    Coste

    (financiero, psicolgico, fsico)

    Poblacin Intervencin Resultado

    Efectividad/Eficiencia

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    como tratamiento nico. Contina siendo el tratamientode base en muchas investigaciones sobre tratamientosantimicrobianos complementarios (31, 40, 42, 48, 85).

    El desarrollo continuado de los mtodos de sntesis deinvestigaciones tiene el potencial de aumentar los cono-cimientos sobre efectividad y eficiencia, a travs de la sn-tesis de datos sobre la eficacia cuantitativa y del desa-

    rrollo de otros diseos de estudios que incluyan aspectoscualitativos (22). Esto implicara considerar diversos gru-pos de poblacin e intervenciones; tener en cuenta re-sultados adicionales, como aquellos que afectan subje-tivamente al paciente y al terapeuta, y realizar anlisis decoste-efectividad, para poner de manifiesto detalles quepermitan predecir los resultados de los tratamientos. Lainformacin as obtenida, combinada con informacinsobre el estado del paciente y sus preferencias, facilita-ra la prctica clnica. Si la enfermedad periodontal y larespuesta al tratamiento siguen considerndose depen-

    dientes de numerosos factores, se deber enfocar el tra-tamiento de forma individualizada. Por lo tanto, la in-formacin sobre efectividad y eficiencia ser esencial parafacilitar la toma de decisiones clnicas.

    Implicaciones para la prctica clnica

    Terapia inicial

    En pacientes periodontales, el tratamiento mecnicono quirrgico de las bolsas reduce la inflamacin y la

    profundidad de sondaje, y aumenta el nivel de inser-cin clnica. La magnitud de la reduccin de la profundidad de

    sondaje se relaciona con una mayor profundidad debolsa antes del tratamiento.

    En bolsas poco profundas (3 mm), el desbridamientomecnico puede provocar prdida de insercin.

    No hay evidencia de diferencias en eficacia entre lainstrumentacin manual y la mecnica (snica o ul-trasnica) en dientes unirradiculares. La instrumen-tacin mecnica puede ser ms rpida.

    Se han desarrollado e investigado tratamientos com-plementarios, pero, hasta el momento, no hay ningntratamiento que por s solo pueda reemplazar al tra-tamiento mecnico no quirrgico de las bolsas.

    Terapia de mantenimiento

    En pacientes periodontales en mantenimiento, eldesbridamiento mecnico reduce la inflamacin ydesorganiza la biopelcula bacteriana; esto es clave enel control de la enfermedad y, a su vez, permite pre-venir su evolucin.

    No est claro el efecto del tratamiento mecnico noquirrgico de las bolsas sobre la reduccin del son-daje y la ganancia de insercin clnica en pacientes

    de bolsa y los niveles de insercin clnica, lo que cumple los objetivos de la terapia de mantenimiento.

    No hay evidencia clara sobre el tiempo, la meticulosidad y la frecuencia del desbridamiento mecnico recomendados para el mantenimiento periodontal.

    Implicaciones para la investigacionesfuturas

    Tratamiento mecnico no quirrgico de lasbolsas

    Se necesita realizar investigaciones de alta calidad sobre la eficacia del tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas en diferentes sitios/defectos, dientes y pacientes, para evaluar los factores que permitanpredecir los resultados del tratamiento en diferentegrupos de poblacin, bajo ciertas condiciones (tiempo

    meticulosidad, frecuencia, intervalos, instrumentoutilizados, etc.).

    Para facilitar la comprensin de la efectividad del tratamiento, las investigaciones deberan incluir aspectos tales como la experiencia, la tcnica y las habilidades del terapeuta. Tambin se debera incorporael bienestar y la seguridad del profesional en la evaluacin de riesgos y beneficios.

    Es necesario realizar estudios cuyos resultados estncentrados en el paciente (experiencias, comodidadsatisfaccin, efectos adversos, esttica y calidad d

    vida) y sintetizar estos resultados en combinacin conlos resultados clnicos. Se deben realizar estudios de eficiencia que tomen en

    consideracin datos sobre efectividad, para evaluar ecoste-efectividad o el beneficio frente a daos o riesgos para el paciente y el clnico.

    Se debe investigar con mayor detalle el tratamientmecnico no quirrgico de las bolsas en el contextode la terapia de mantenimiento, tratando a los pacientes a los que se realiza este procedimiento comoun grupo de poblacin especfico.

    Se necesita poner nfasis en los diseos de estudibasados en preguntas claramente formuladas, comofundamento de la investigacin de alta calidad, ya separa estudios nuevos o para las sntesis de investigaciones. Los diseos de los estudios necesitan ser modificados, para facilitar la inclusin de los resultadobasados en el paciente. Por ejemplo, se debern disear estrategias de bsqueda para incorporar basede datos que contengan otros resultados de interpara el paciente (incluyendo los aspectos psicosociales) y estudios de eficiencia (incluyendo estudios decoste-efectividad).

    Se necesita realizar investigaciones adicionales sobrtemas metodolgicos de anlisis de estudios nuevoo de sntesis a fin de refinar los estndares de inves

    Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsa

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    a anlisis por paciente, estudios de boca dividida, fuen-tes de heterogeneidad de los estudios, temas de me-taanlisis e investigaciones de sntesis de estudios noaleatorizados.

    Los investigadores deben dar detalles sobre los ele-mentos esenciales del diseo, la ejecucin y el anli-sis de los estudios, siguiendo normas estndar para

    realizar los informes de los estudios, tales como lasnormas CONSORT (66), para aumentar la transpa-rencia de la investigacin y facilitar su sntesis.

    Deben disearse futuros estudios con el fin de ser in-corporados a las futuras revisiones sistemticas. Laadherencia a las normas CONSORT ayudarn a esteobjetivo.

    Conclusiones

    La evidencia presente en forma de revisiones siste-mticas, el nivel de evidencia ms alto para evaluar untratamiento, respalda de un modo concluyente el efectobeneficioso y la eficaciade la terapia mecnica no qui-rrgica en el tratamiento de las enfermedades perio-dontales. Dentro de esta evidencia se sugieren algunosfactores relacionados con la efectividady laeficienciadeesta terapia, facilitando la definicin de investigacionesfuturas necesarias para el avance del conocimientoacerca de estos dos aspectos. Las investigaciones adi-cionales pueden ser de sumo valor para maximizar unefecto predecible del tratamiento en casos individuales

    (efectividad) y pueden ser fundamentales para minimi-zar los efectos adversos, el esfuerzo y el gasto del pa-ciente y del terapeuta (eficiencia). Las decisiones basa-das en la evidencia referentes a la realizacin deltratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas de-ben ser la base del juicio clnico individual, en el quetambin se deben tener en cuenta la fase de la terapia,la situacin y las preferencias del paciente, y las prefe-rencias del terapeuta.Periodontology 2000,Vol. 37, 2005, 48-71

    Bibliografa

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    subjects heading] (7947)7. 1 and (5 or 6 or 4,3457)8. limit 7 to (review or review, academic or review li-

    terature or review, multicase or review of repor-ted cases or review, tutorial) (458)

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