SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DEADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVOCON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014c-03Fecha solicitud: 23/02/2015

Fecha de Impresión: 23/02/2015

N° SOLICITUD: 30287537 CÓDIGO DE SEGURIDAD: 160a2de525989eec83d2de9dfdc1981c

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

VARGAS GALLARDO ROYER JOSHUA

CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N° PASAPORTE CIUDAD ESTADO

V-21282578 SOLTERO(A) 079656003 CHARALLAVE MIRANDA

N° TELÉFONOMONTO SOLICITADO(USD)

CORREO ELECTRÓNICO

0424-2042643 / 0412-9832157 300 vargas_royer@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

VENEZUELA

DATOS DEL VIAJE

N° BOLETO DE IDAEMISIÓN BOLETOIDA

EMPRESA DE TRANSPORTEMEDIO DETRANSPORTE

PAÍS DESTINO VISA

7828198115204 13/02/2015 LASER AÉREOREPÚBLICADOMINICANA

NO POSEE

N° BOLETO DEVUELTA

EMISIÓN BOLETOVUELTA

EMPRESA DE TRANSPORTEMEDIO DETRANSPORTE

FECHA IDA VIAJEFECHA VUELTAVIAJE

7828198115204 13/02/2015 LASER AÉREO 24/03/2015 31/03/2015

DECLARACIÓN JURADA

DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como losdistintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza aCADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por víadel banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas decontrol.

____________________Firma del solicitante

____________________Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC.

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:

AUTORIZACIÓN PARA ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR.

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ROYER JOSHUA VARGAS GALLARDO

R.I.F. / C.I: SOLICITUD N°:

V-21282578 30287537

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA:    /    /

CHEQUEOCADIVI

FECHA:    /    /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS ENEFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03)

PASAJE AÉREO O MARÍTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LAREPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CÉDULA DE IDENTIDAD

PASAPORTE

REGISTRO ÚNICO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorización de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regirá conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de laRepública Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripción y trámite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuación de saldo del monto máximoautorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios

_________________________________________Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 357-04

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:

AUTORIZACIÓN PARA ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR.

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ROYER JOSHUA VARGAS GALLARDO

R.I.F. / C.I: SOLICITUD N°:

V-21282578 30287537

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA:    /    /

CHEQUEOCADIVI

FECHA:    /    /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS ENEFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03)

PASAJE AÉREO O MARÍTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LAREPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CÉDULA DE IDENTIDAD

PASAPORTE

REGISTRO ÚNICO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorización de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regirá conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de laRepública Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripción y trámite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuación de saldo del monto máximoautorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios

_________________________________________Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 357-04