Efectos de la isquemia miocárdica:

METABOLISMO

al disminuir el aporte de oxigeno al miocardio disminuye su metabolismo, disminuye PH, la producción de energía ATP, la actividad de la bomba de NA K ATPasa, aumentando las concentraciones de NA dentro de la célula y disminuyendo las de K.

CLINICA

Primero se afecta la diástole luego la sístole apareciendo datos de insuficiencia cardiaca, con una FEVI normal si existe disfunción diastólica.

En arterias coronarias estenosadas muy severas, el miocardio no se necrosa si no que disminuye la contractilidad para disminuir el consumo de oxigeno: MIOCARDIO HIBERNADO

MIOCARDIO CONTUNDIDO: cuando una arteria coronaria se ocluye de manera aguda en horas el miocardio no se contrae pero tampoco se necrosa, ya que la arteria coronaria se recanaliza al cabo del tiempo.

El miocardio contundido y hibernado tiene de característica miocardio vivo y no necrosado pero que no se contrae.

Disnea: insuficiencia cardiaca.

Dolor: angina de pecho e infarto del miocardio.

Efectos eléctricos: por un lado la isquemia produce arritmias, además se producen alteraciones electrocardiograficas.

Cardiopatía isquémica

Angina estable

SICA: angina inestable, IAM, muerte súbita

Insuficiencia cardiaca

Otras: arritmias

Ademas de los efectos mecánicos que produce la oclusión por el trpmbo este también libera mediadores químicos como serotonina, histamina y prostaglandinas, que producen broncoconstricción a nivel de las vías aéreas pequeñas

EN CONDICIONES NORMALES EL ESPACIO PLEURAL SOLO CONTIENE UNA PEQUENA CANTIDAD DE LIQUIDO APROXIMADAMENTE UNOS 10ML QUE SIRVE PARA LUBRICAR EL MOVIMIENTO ENTRE AMBAS SUPERFICIES, LA VISCERAL Y LA PARIETAL.

El liquido pleural se filtra de la pleura parietal hacia el espacio pleural de ahí se reabsorbe en los estomas hacia los linfáticos de la pleura parietal.

Los exudados se deben a cambios en la permeabilidad de la superficie pleural. Los trasudados se deben a cambios de las presiones hidrostáticas y coloidosmoticas.

Etiología del liquido de trasudado

Lo mas frecuente es que se asocie con insuficiencia cardiaca congestiva y a un aumeto de la presión hidrostática de los capilares pleurales.

La hipertensión arterial sistémica es un padecimiento multifactorial que se distingue por el aumento sostenido de las presión arterial ( sistólica, diastólica o ambas) igual o > 140/90 mmhg.

Clasificación: por su causa principal y según las cifras de presión arterial.

PRIMARIA: en esta no existe una causa identificable. Además de la herencia juegan un papel importante en su génesis el estilo de vida, el gasto cardiaco, el volumen sanguíneo, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, alteraciones del snc, ingesta de sal.

SECUNDARIA: existe una causa identificable de las cifras tan altas de presión arterial. Causas renal, vasculares, endocrinas, medicamentos y por efectos de la gestación. Las causas renales y por medicamentos son las mas comunes.

Por las cifras de presión arterial:

optima <120 <80normal 120-129 80-84Normal alta 130-139 85-89Hipertensión 1 (leve) 140-159 90-99Hipertensión 2 (moderada) 160-179 100-109Hipertensión 3 (grave) >= 180 >=110Sistólica aislada >140 <90

Los pacientes que requieren de ser enviados al especialista son:

Aquello en los que la aparición de la HTA es antes de los 20 y después de los 50 Aquello que mantienen cifras mayores a .>180 >110 Evidencia de daño a órgano blanco Sospecha de causa secundaria Pobre respuesta terapéutica

Los objetivos del tratamiento son:

Evitar la expresión de la enfermedad Reducir las complicaciones Incrementar la duración y la calidad de vida

El tratamiento para los paciente con hipertensión arterial debe de individualizarse en base a las cifras de presión arterial y al nivel de riesgo de cada paciente.

RECOMENDACIONES GENERALES

1. Recomendar un estilo de vida sana2. Reducir lenta y progresivamente las cifras de presión arterial3. Utilizar dosis bajas de fármacos que permitan su efecto optimo.4. Esperar un minimo de 4 semanas para realizar ajustes en la terapéutica farmacológica o evaluacion5. Si no se logra un control, realizar combinacióncon un fármaco de otra grupo.

En pacientes de bajo riesgo se puede iniciar el tx con un diurético, un BB, IECA, calcioantagonista, inhibidor de los receptores AT1 de angiotensina II, todo ellos efectivos en el control de las cifras de presión arterial y sin diferencias significativas.

En la HTA sistólica aislada es un factor de morbi-mortalidad mayor. Cuando se presenta en jóvenes se utilizan preferentemente los BB. En ancianos se prefiere el uso de diuréticos o calcioantagonistas.

La presión arterial es resistente cuando a pesar del tratamiento y apego adecuado no se logran la meta de la presión arterial.

Alfa metildopa y la hidralazina utilidad en hipertensión durante el embarazo.

Los pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica requieren estrictamente mantener:

1. Niveles de presión arterial <130/80 mmHg2. LDL <100mg/dl3. HDL >404. Triglicéridos <150 mg/dl5. Hemoglobina glicosilada <7%

PAM: PAS + 2 (PAD) / 3

Laboratorios que se le pide a todo paciente hipertenso son:

quimica sanguínea ( glucosa, urea, creatinina) electrolitos sericos EGO

La hipotensión ortostatica se define como la caída de la presión arterial >20 mmhg de la sistólica y >10 mmhg para la diastólica.

En los ancianos los tipos de hipertensión arterial que se presentan son:

1. Hipertensión arterial de ambas sistólica y diastólica >140/90 mmhg 2. Hipertensión arterial sistólica aislada >140 mmhg3. Hipertensión arterial diastólica aislada >90 mmhg

La causa mas frecuente de hipertensión secundara en el anciano es la renovascular.

Palpación de la arteria humeral cuando los ruidos de Korotkoff desaparecen (fase 5) al hacer compresión con el esfingomanometroo : MANIOBRA DE OSLER

LOS objetivos del tratamiento de la hipertensión arterial son:

Evitar la expresión de la enfermedad Evitar complicaciones Incrementar el tiempo y la calidad de vida

La HTA es el FR más importante para la morbi-mortalidad cardiovascular. El tratamiento debe de individualizarse en base a los factores de riesgo y los niveles de presión arterial.

El mayor impacto del tratamiento está en la educación del paciente para que este realice un cambio es us estilo de vidad y se convierta en un estilo de vida sana, que reduce notablemente la morbi-mortalidad.

Se entiende por estilo de vida sana cuando:

Se mantiene un peso dentro del rango normal Se realiza actividad física aeróbica por los 30-45 minutos 4-5 veces a la semana. Se reduce la ingesta de sodio a <6g día Evitar o restringir el consumo de alcohol Se evita tabaquismo activo como pasivo Se evita estrés

Metas del tratamiento

Son en pacientes de bajo riesgo < 140/90 Pacientes de alto riesgo y con DM <130/80 mmhg Con daño renal o proteinuria <120/75

Si no hay contraindicaciones

IECA+ARA II en paciente con síndrome metabólico y px con DM IECA+ARA II+ calcioantagonistas previene la aparición de nuevos casos de DM IECA+ARA II+ indapamida en pacientes con proteinuria, por que reducen la progresión de daño renal y retrasasn

la necesidad de diálisis. BB en pacientes con cardiopatía isquémica Diuréticos y calcioantagonistas de acción prolongada del tipo de las dihidropiridonas en ancianos o con

hipertensión arterial sistólica aislada.

Si después de tres a cuatro semanas de tratamiento con buen manejo y apego pero no se logran las metas terapéuticas se deberá:

Agregar segundo fármaco, los diuréticos son la opción preferente Cambiar el fármaco por otro de otra familia y mecanismo de acción Elevar las dosis del fármaco inicial a dosis recomendadas En caso necesario prescribir tres o más fármacos, en general a dosis bajas, hasta lograr la meta.

Presión pulso: presión sistólico –presión diastólica

En caso de hipertensión sistólica aislada, la meta del tratamiento es lograr cifras menores a 140 mmhg, reduciendo la presión de pulso.

Cuando se presenta a jóvenes se debe a hiperreactividad adrenérgica y se recomienda el uso de betabloqueadores.

Cuando se presenta en el anciano es preferible el uso de diuréticos o calcioantagonistas de acción prolongada.

Como se trata de un padecimiento crónico, requiere de evaluaciones y ajustes periódicos por lo regular cada tres meses.

En la mayoría de los casos los pacientes requerirán de dos o más medicamentos para alcanzar la meta antihipertensiva. Las mejoras opciones son aquellas combinaciones a dosis bajas y medicamentos de distinto mecanismo de acción. La primera opción de combinación serán los diuréticos.

HIPERTENSIÓN RESISTENTE

Es cuando a pesar de un tratamiento y apego adecuado no se logra cumplir las metas de presión arterial.

DIURETICOS: a dosis bajas reducen la morbilidad y mortalidad en ancianos y pacientes diabéticos.

BB: particularmente utiles en pacientes con taquiarritmias, angina de esfuerzo, infarto previo y a dosis bajas en insuficiencia cardiaca crónica.

IECA: son bien tolerados sin efectos sobre los lípidos sericos o el metabolismo de la glucosa. Efectos nefro-cardio protectores. Efectos indeseabloes son tos, hipercalemia y en raras ocasiones eritema, edema angioneurotico. Contraindicados en embarazadas.

HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO:

Incluye lo que son preeclampsia un síndrome de causa desconocida caracterizado por edema, hipertensión y proteinuria a partir de la 20ª semana de gestación y la eclampsia con agregación de convulsiones.

Alfa-metildopa o calcioantagonistas en el tx.

El sulfato de magnesio se agrega para las convulsiones, pero no debe de usarse junto con calcioantagonistas.

Contraindicados los IECA y beta bloqueadores.

Los diuréticos no deben prescribirse, pues el volumen plasmático esta disminuido. Solo se recomienda en caso de oliguria.

HIPERTENSION CRONICA DURANTE EL EMBARAZO

Hidralazina Nifedipino Metildopa Sulfato de magnesio

CRITERIOS DE FRAMINGHAM

Mayores:

Disnea paroxística nocturna Injurgitacion yugular estertores cardiomegalia galope por tercer ruido edema agudo de pulmón aumento de la presión venosa reflujo hepatoyugular aumento de >4.5 kg con tx

MENORES:

edema maloelar tos nocturna disnea de esfuerzo derrame pleural taquicardia >120 lpm hepatomegalia.

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NYHA

I. no hay limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no produce exceso de fatiga, disnea, palpitaciones o dolor anginos.

II. Existe una ligera limitación de la actividad física. La actividad ordinaria ocasiona disnea, palpitaciones, fatiga y dolor anginoso.

III. Existe una marcada limitación de la actividad física. A la menor actividad física aparece disnea, fatiga, palpitaciones y dolor anginoso.

IV. No permite la realización de actividad física. Aparece disnea, fatiga, palpitación y dolor anginoso incluso en reposo.

FIEBRE REUMATICA CRITERIOS DE JONES

Criterios mayores y criterios menores. 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores tienen una alta susceptibilidad de FR. Antecedente de infección previo por estreptococo de grupo A. válvula mitral es la que más se afecta seguida de la aortica y por último la tricúspide.

CRITERIOS MAYORES:

Carditis Poliartritis migratoria Corea de sydenham Eritema marginado Nódulos subcutáneos

CRITERIOS MENORES

Antecedente de FR previa Fiebre Artralgias PCR Y VSG elevadas Intervalo P-R prolongado

Incremento de ASLO

Cultivo positivo para Streptococo del grupo A