Efectossecundariosde los antibióticosen Urología. Hipersensibilidadmedicamentosa

Ntuojunu. l~uniwon, Exiurio VÁo<GÁs, Au±oNsonNoRENo

ServiciodeFarmacokngfuoClínica. Honspita]ChuúceStoui Cuor]ons. Madrid

INTRODUCCIÓN

Los antibióticosempleadosen Urología forman uon grupo heterogéneocine comprendendesdelas clásicascefalosporinashastalos másrecientescar-bapenemso flueronquinolonas.Por ello iremoshacieuídoun repasodc aque-líos máshabitualmenteutilizadosclasificándolospor las familias químicasalas quepertenecen,en el conocimientode que,como ya sabeel lector por elpronpio contenidocíe éstaobra, muchosde ellonspuedenserutilizadoiseuí pa-tologíasdiferentes,y ensucasocontemponralidaddiferente,pudiendoésteas-pectoinfluir en les efectossecundariosquepudieranesperarse.

EFECTOS SECtINDARIOS DE LOS ANTIBIÓTICOS

PENICILINAS

Los efectosadversosmás gravesde las penicilinas,sonlas reaccionesdelúperseonsibilidadinmediatae acelerada(primeras72 h) queaparecenen el0,01% de pacientes.Estasreaccionesson mediadaspor la presenciade IgEfrentea determinantesarutigénicos(metainolitos)de la penicilina, y dan lugara urticaria,hinchazónlocal, edemaangioneurótico,broncoespasuno,ehipo-tensión,teniendounamortalidad del 0,001%.Tambiénpuedenoncurrir reac-cuonesde hipersensibilidadtardía(a partir del tercerdía> mediadaspor IgMcn IgG, cIne cursanclínicamenteconnio exantemamcrbiliferme, enfermedaddel suero,síndromedeStevens-Johnson,vascilitis,nefritis intersticial, anemiahemolítica, y fiebre. Es frecuenteel desarrollode tromboflebitis cuandoel

Clínicas(irológicas dela Conoplutensa.5, 3200-340n,Senirierin Publicaciones.[1CM,Madrid, 1997

330) Nl. Puteo-ro, itt irargus,A1/bosoAiorano

medicamentoseempleapor v’a intravenosa,y dedolor enel lugardeini ecciónintramuíscularu.Raramenteseha notificaelcn riesgodeelevacióndc ta trvnsmmmnasaglutámico-oxalacética(GOT), y a nivel, de sistemaunerviosocentral hiperactivídad,ansiedad.iiusomnio, confusióin,caminiosdehumonry vértigo>

Alguíncns de les efecto>sadversossonceunsideradescomon closisdepeoidíenteslosreaccionesde míenrotuxicidad,la ininibiciómí dela uogregacióooplaqtmetaruu la di>minímción de la síntesisde factoresde coagtulaciónxiftoonnina 1k deíneuídientes

De forma esjnecíficacame resefiarInara algniíaspemúciionaslum apariciónde efec-tos juideseablespropios.Emm comícrete,merecela jneuna reconrolarlas siguieuutes:

PeomicilinaG. Cuandoseadmiunistraemu dosisaltas, los caticniuessodioy Inotasiepuederorepresentarunaameonozasobretodoen paciemutesceun afectacióíícaudíacaorenalprevia1. Lasformasde~nont(peííiciiirua procaiíía,jnenicilinaloenzatina)inuedendar lugar a feunómenesemlnelo-tóxicossíse inrod~.uceadministracióunintravascularuocciclental

Cloxuocilina..Rarameuntepuedeproducirudteoacionesgastreintestiuuales,agramíu-locitosiso neutrepeniaconuu leucopenia,y hepatitisceun/sincolestásis1.

Ampicilina. Produceerupciónmaculopainulesa,que se observamnás frecuente-meuntecuandose empleandosis altas,cuandoel pacienteestáeíí tratamientoconalepuriumolo sufre mononucleosis,insuficienciarenal o leucemialinfática0. Todaslas aíninopeomicilinaspuedendar lugar a alteracionesgastrointestiomales:anorexia,uíáuíseas,vómitos,malestase~nigástrico,diarreay conlitis pseudonmennlnraiiosa5.Muyraramentese han comunicadocasesde mareoy cefalea.mnefritis intersticial,glomerulonefritis,y eristaluriacon donsiselevadas,así como discretaeleva-ción de transannisanas,quese resolvieronespontáneamente5.Esteproductoínuedereducir la alnsorciónde los anticomnceptivonsoralesu,aunqueestedato>no seha confirmadoen estudiosmás recientes.

Amoxicilina. Muy similar ampicilina. Originacon menorfrec:uenciaqueestaserupcionesmaculopaptolosasen las mismascircunstancias.Tambiénesmenorla incidenciadediarrea,probalnlememnteen relaciónasumayoralnsor-cuón intestinal.

Amoxicilina + Acido clavulánico.Lo>s efectois adversosde la combinacióoísonsimilaresa losobservadoscon la anioxicilina sóla a excepcióndelos efec-tos a nivel gastrointestinal,siendomásfrecuentela preseuíciaole diarrea(9%)inespecificao> por C. d¿tficile, y náuseasy vónnitois (5%)5. La diarreapor ac.claviolánicoes másfrecuentecuamídonéstese administraadosis de 250 mg ostuperioresT.

CEFALOSPORINAS

El Jectoadversomascomones la hipersensibilidad(2%), y no haydatesde que unade ellas tengamayore menorpropensióna causarestamanifes-tación6.Estasreaccionesde hipersensibilidadson cruzadascon penicilina en

E/¿cctonssecundariosda íons antibióticons en L2’ro/o@a; alergia medicama,-utoaa 33 u

cl 1 0% de pacientes.Por vía intravenosapuedenproducir tromboflebitis(1%>, y dolor en el lugar de iunyección; mientrasque con la administraciónonral puedenaparecernáuseas,vómitos,dolerabdominal(3%>, y diarreaunes-pecíficao por C. dz~tle.De forma excepcionaly sobretodoadosiselevadaso> enpacientesconinsioficienciarenalpuedenaparecerencefalopatíay cenvul-suenes.Con poncafrecuenciay soInretodo enpacientesancianos,ocasionanne-fritis intersticial.

Cefoxitina y moxalactaunpuedenocasmonnarcon mayor frecuenciao¡ue elresteconlonnizacióny sobreinfeccioiíespor Candida5pm y eunterocece.1-am-biénpuedenpronduciralteracionesbioquímicascomo cosinofilia,neutropeniay excepcionalmentetrcnmnbecitopenia(pronbablementede onrigeninmunológi-ce), asíconmepruebadeConomnbsdirectapositiva(excepcionalmenteacompa-fladade hemólisis>,y aumentosligeros y transitoriosde traoisaminasasy fos-fabosaalcalina0.

Las cefalosporinasquetienenel radical nnetiltiotetrazolen posición3 (ce-famandol, cefmetazel,cefoperazona,mnexalactamy cefotetan>puedencnrigi-miar unareaccióntipo disulfiram si el pacienteingierealcohol,y tambiénblon-qucar lasíntesisdeprotrombina,asicomoladeotros factoresdela coagula-ción dependientesde lavitaminak.

Algunos efectosindesealnlessonparticularesde cadacefalonsporina,sien-do dedestacarlos siguientes:

Cefonicid (2. Gen>. Su grancontenidoenNa, puedefacilitar la retencióuíInidrosalina.

Cefixima(3. Gen).Molestiasgastrointestinales.Diarrea.Ceftriaxouna(3. Gen>.Puededar lugar a pseudocelelitiasispor barro en

lavesículabiliar sintomáticoen un 9%, másfrecuentecondosissuperioresa2 g/díay connutriciónparenteral7.

OTROS I3ETALACTAMICOS

Imipenem-cilastatina.El imipcnem es un B-lactámicodel grupo de loscarbapenemquese asocíaa la cilastatinaquees un inhibidor de ladeshidren-peptidasa1, paraprevenir la inactivacióndel imipenemen el riñón. Las reac-emonesadversasmáscomunessonnaúseasy vómitos (1 a20%)6,especialmen-tecuandola infusión delproductoes rápida0.El restodeefectosadversossonsemejamítesa los descritosconn otrosB-lactámices,y en generales Inien tolera-do. Ocasionalmentese handescritoefectosadversosanivel desistemanervuon-so central, iuícLuyeoidocrisis comicialesy mioclonías’.Las reaccionesde hi-persensilnilidadsehan olnscrvadcnenmenesdel 3% de los pacientesquie recm-benel fármaco5.La flebitis y/e tronmboflebitisestábién documentadaparael2-5%de lospacientes,sin eminargo,enalguncnsestudiosalcanzahastaeh 60%,y puedellegar aobligara la suspensióndel tratamiento”.Su cemininacióncon

332 A-E. I’uau-on. E 1 argos.A ifluoso Moreno

otros B-iactámicosno es recomendalnle,ya que es un indiuctorpotentede lasíntesisde l3~lactamasasi.

Aztreonam.Perteneceal grupodelos monobactámicos.Aunquesusefeo:-tos adversossonsimilaresa los delas penicilinas,la hipersensibilidadcruza-da conio otraspenicilinase conncefalesponrinases muiv raí¡ai Lesefectosi ide-seablesafectana menonsdel 7% delons pacWntesy requico-ensio suspensiónenel 2%~. Se ha descritoneutropeniao’eversihnletu.

AMINOGLUCÓSII)OS

Todoslos aminoglucósidoscompartentrescaracterísticastóxicas princi-pales:otetoxiciclad,nefrontoxicidad y parálisisneuromuscular.La otetcnxici-dad puedeserauditiva,vestibulare mixta, y es importantedebido>a sufre-cuenteirreversilnilidad (50%>~. suaparicióndespuésdesuspendidoel agentey sunaturalezaacumulativaluego de tratamiciotosrepetidos00.Su incidenciaclínica es baja (menos del 504n>0, pero lógicamemíteaumentasi se empleanotrastécnicasmassensilnles(auidiometríasy electronistagmografía)uon

En 5-25% de las personastratadascon aminoglucósidosse cnbservaunefectonefrotóxicoclínico, definido por urnadisminucióndel filtrado glomeru-lar, olue en generalesleve. ocasionnalmentemoderadoy raravezsevero.Estadisfunciónrenalno es oligúrica, y sueleserreversilnle.La gentamicinapare-ce sermásnefrotóxio:aqueamikacina,tobramicinay netilmicinauoí.La mnefro-toxicidadse relacionaconla edad(másfrecuenteen ancianos>,sexo femeni-no, dosistotalalta, nivel valleelevado(concentraciónmínima), funcióoirenalinicial d eterionrada. hipotensión.hepatepatíao administraciónconjtonta deotros fármacospontencialmentenefrontóxicosu.

El bloqueo neuremusculares umí fenómenoraro>, pero pontencialmentegrave.Estáasociado>a la presenciade concemítracionesonuy altasdel amine-glucósidoen la unión uneuromuscular,lo quepuedeprevenirsemediantelaadministraciónmás lentade la sonliución. Una vez mnstauradadebeti-atan-semediantela administraciónde calcio000 Otros efectossecundariosde apari-ción excepcionalincluyen: hipersensibilidad,depresiónmedular,amnemiahe-molítica.y antagonismodel factor \i dela coagulacióun.

Aníikaeina. Toxicidadrenalentre1 y 30% y no mayorquela de tobrami-cinau. A las dosisrecomendadasy tras 10 díasde tratamieuitoel dañorenalprobablementeocurraen menosdeomn 10% dcbis casos00.Laototoxicidades-cilaentre3y 30%.siendomástóxicasobrelacócleacíue sobrela funciónves-tibular. En estudiesconmparativosa donsis equipontentesla ototoxicidad fuesi-milar ala de gentamicina0’0>.

Gentamicina.Es másuíefrcntóxicaquela tobraníjema,amikacinay netil-micina. Se handescritodestiposde nefretoxicidadpor gentamicina:unare-ducción gradualdel aclaranmientode creatininaqueoncurretrasdessemanas

EJ¿’ctossecundariosda los antibióticosenUrología; alergia níadicanuentosa 333

de tratamnientoa dosisplenasen uin 5-10%de los pacientes,y que esreversm-lnle en la mayoríade los casosal suspenderel tratamiento,y un fallo renalagudodebidoanecronsistubularasociadoa oliguriaseguidode un periododepoliuria, y quees menosfrecuentequeel anterior9.Sobreel VIII par es masvestilnulcntóxicaqueototóxicatm.En administraciónintratecalpuedecausarle-suenesneurotóxicasy existenvarioscasosdescritosde psicosistóxicas9.

Netilmicina. Posiblementesea algomenosnefretóxicaquela gentanmici-un, la tobramicina,y la amikacina0.

Toinramicina.La frecuenciaconqueoriginaototonxicidadessimilaragen-tainicina (7-8~Áí>. Tambiénpuedeproducirpsicosistóxicaon. Es menosnefro-tóxica que la gentamicina0.

MACROLIDOS

Azitromicina. Utilizada en urología gracias a su actividad frente a laChlarnydia, haciendoposibleel tratamientode uretritis/cervicitiscon dosisúnicade 1 g. Se consideraun fármacoseguro,yaquela incidenciadeefectosadverscnsesbaja, tienemejonrtoleranciadigestivaquela eritromicina,y no in-terfiereconla actividadmetabólicadel citocromop-4500.Sóloocasionalmen-te ocurrenalteracionesa nivel gastrointestinal,ya queestimulala motilidadintestinalpudiendooriginardonlor abdominal,náuseasy vómitos. Muy rara-mentepuedeproducir reaccionesdehipersensibilidadcutánea,eosinofilia,in-cremento>de transaminasas,leucopenia,neutropeunia,cefaleasy mareos2.

QLHNOLONAS

Los efectosadverso>smásfrecuentesdelas quinolonassonlos gastriontes-tinales (0,8-6,8%de los pacientes>;daundolugar a náuseas,vómitos, dispep-sia, dolor epigástrico/abdominal,anorexia,diarrea, flatulenciay sequedadde boca. Tambiénse ha observado,aunquemuy raramente,colitis pscudo-membranosa00.Le siguen en frecuencialos efectossobreel sistemanerviosocentral (0,9-1,8%de los pacientes>como cefalea,mareo, cansancio,insom-nio, languidez,agitación,indiferencia,inqimietud,visiónanormaly pesadillas.Enmenosdel 0,5%de los pacientesse desarrollanreaccionesseverasquein-cluyen alucinaciones,depresión,reaccionespsicóticasy convulsiones(espe-cialmenteconrosexacinoy ácidoexolínice,menosconácidonalidixico y ex-cepcionalcon lasflueroquinolonas>.Generalmentedesaparecenal suspenderel tratamientou La administraciónconneemitantede un antiinflamatorionoesteroideopuedepotenciarlosefectosestimulantes12.Le siguenen frecuencialas reaccionescutáneasy alérgicas(0,6-2,4%dc les pacientes),que incluyeneritema,urticaria,exantema,prurito y reaccionesde fotosensibilidada la luz

334 Al. Puco-ro, E? Vargas,.‘o 1/basoiloremo

solar. Selían observadocasosmuy rarosde taquicardia,hipetensióui,nefroto-xicidadconelevacióndebisnivelesdecreatinina, trombocitopenia,leunccnpenia,anemiay alteracióntransitoriadeenzimaslnepático>s.Excepcioioalmentesepro-ducenartralgiasy tendinitis del aoíuíleon ecin ponsiblerottoraí-t En animalessehanolescritoartropatías,aoíormalidadesen la marchay lesionesen los cartuJa-gcns delas articulacioonesqíme sonstieiíemopeso,y en ceunsecreoncía010 sereconmien-da sim uso en pacientespediátricons,moojeresembarazadas,o las cIne estarooían-do lactancia00.No obstante,estosefectosno selían eno:onntradcnenniñosoiuere-cibieron quinelonasui.Cuandose ciupicaundosisaltasde ciprofloxacino o denorflcíxacinon,y el pil dela erinaes neujíro,puedeprodímeirseoristaluriau

Ciprc>flonxacino.Los efectosadversosse líandescritoen cl 5-1 ‘l0ho delcns ca-so>s, y o>bligami a la susjnemnsióiodel trataminientoen 2-3.5% ole lcns afectados.Ocasionalmentehaocurridofallo hepático.En menosdcl 1% produceepista-xis, edemaluu-iiígeo y pulmonar.hemonptisis,disinea,broncoespasunon,embon-lismo pulmeunar,y alterao:ionnesen la visiómn5. Reclumc:emoderadamenteel arIa-ramíentodeteonfiliiua.

Nalidíxico, ácido. Es posibleuuía acciónantagóuiicacon cloramifenicol. te-traciclinasy nitrofurantoina.Desplazalos anticoagulantescumarínicosdelaalínúmina, y provocafalsos positivos de gluconsaeíu erinaen las prucínasoíueutilizan sulfato cuiínriccn como reactivo. Tamínién puedeocasionardisminu-ción delaagudezavisual. diploipia, alteracióndela percepciónde loscolores,y neuritis. fi ipertensiónintracranealen niñcns. Otrois efectosi-mndescalnlesson:aciolosismetabólicae hiperglicemiacon caso>ole soinredosis,aneuniahemonliticaenjnacientesceundéficit deglucosa-6-fosfato-deslnidrongemnasa.y ajíemia[neme-lítica atítoinmuneCoombs—ínositiva0. Rarameuntehasidon reíacionunadencoin oo:te-ricuacolestásica,y ínos~blemeunteinímedapreciínitaruna insuficiemíciares{nio’atn-rma agudaeun Inacienteso:cnn alteraciómípreviade su fionción respirato>riaT0

intcnxicaciónagudaínueeledar loogar aalteracionesgastrointestinales,neuro-toxicidad y acidosismetabólica,perodeiniolo asíu cootavida inedia Inersisteolsólo durante2-3 horas”.

Nonrfloxacino. Posibleantagonismocojí cleranfenicely comí ritampmcmna.En generalroo interfieresignificativamemúeel metabolismodelasxantiíias0.Apesarde o~ue los efectosadversosmásfo-ecumentescuí los emnsayonsclínicos afec-tan a tulio digestivoy al sistemamíervioso>cemntrai.,su efecto>adversomásfre-cumentementecomumoicadounavezcomercializadoes el rashcutáneo>.

()xcnlínice, ácido. Antogonnismocon nití-onfurantoina.Puedeprocírocir falsoispositivos deglucosaen erinaen las pruehíascíuieutilizan sulfato>cúpricocomonreactivo. Desplazalos anticoagulantesciuníarínicons cíe la alinómina. Ocasienanerviosismo,insomnio>,vértigo,e inquietiod (especialmneonteen aonciainos)

Ofloixacino. No interfierecomí el ínetuolnolismodelas xuuitinas. Losantago-nistasII., pouedenreducirsíu aclaramientoremíal y aímmentarla vida medialías-laen un3O%i.Se hanolescritoefechisaolversosen 2-12%dclos pacientesquelo reciben,obligando a sum suspensidioen 1-4%”.

R/hctossecuí-udariosda los antibióticos en ‘rología; alergia medicamentosa 335

Peflexacino.Reducemoderadamentecl aclaramientode la teofilina. Au-mentael efectoanticoagulantede los cumarínicos0.

Enexacino.Delas fluoroquinolonasdisponibles,es unadelas máspoten-tes inhibidoras de las enzmmasmicrosomaleshepáticas.Reduceunederada-menteel aclaramientode la teefiiina5.

OTROS ANTIBIÓTICOS

Nito-ofiorantoina.El efectosecuondariomásfrecuenteesla intoleranciagas-trointestiuual,quepuedereducirsesi seadministraconlas comidas.La formu-lación enmacrocristalesseabsorbemáslentamentey seteleramejor0. Da lu-garacefaleaen el 6% de los pacientestratados,y puedeproducirpolíneure-patía periférica a veces grave e incluso irreversible5, sobretodoen casondeinsuficienciarenalu5. Colonreala erinaen tononaranjaníarron.Puedenprodu-cirsereaccionesdehipersensibilidaden formadeexantema,edemaangioneu-rótice, asma,neumenitis,fiebre, artralgias,ictericiaconlestásica,hepatitiscró-nícaao:tiva,eosincnfiliao granulocitopenia.La neumonitisesmásfrecuenteenancoanos,puedepresentarsede forma agudao crónica,y prongresarluacia lafibresis intersticial. Eum pacientescon déficit de glucosa-O-fosfatodeshidroge-nasapuedeocasionaranemiahemolítica. Raramentese produce déficit deácidofólice y anemiamegaleblástica.El tratamientoprolongado,especial-menteeio pacientesancianose coninsuficienciarenal, puedec)rigiunar poli-neurmtis. Otrosefectonssecundariosmenosfrecuentessonla apariciónde nis-tagmuis,vértigo o parotiditis. La asociacióncon quinonlonasde 1. generaciónesantagónica

Doxiciclina. Es posiblementeen la prácticala únicatetraciclinaempleadaen urología.Sehandescritoreacciooesdehipersensibilidadcutáneaconurtica-na, erupciónfija, edemaperiorbitario,y anafilaxia,evuzadasparatodaslaste-traciclinas,Producefotosensibilidad.y acumulaciónenlas zonasde crecimien-te del huesoy dientes,produciendounapigmentacióncaracterística.Tambiénocasionaonicolisis y pigmentacióndelas uñas.La administraciónintravenosapuedeproducirflebitis, y no se recomiendala intramuscularpor serdolorosa.Los síntomasgastrointestinalessonlasreaccionesadversasmásfrecuentes,in-cluyendomíáuseas,vómitos, diarreas,úlcerasesofágicasy pancreatitis.Sondo-sis dependientesy puedentambiénaparecertrassuadministraciónparenteral5.Raranentesehancomunicadocasosdehepatotoxicidad(degeneracióngrasa>,queparecenmásfrecuentescon dosisaltasy enembarazadas,hipertensióncra-neal benigna,y bloqueoneuromuscalar.Lesbarbitúricos, las Inidanteinas,lacarbamazepirma,la rifanipicinay eletanoldisminuyenlavidamediadeladoxi-ciclinapor inducciónenzimáticatm.Másinfrecuentementequeconotrastetraci-dinas,seha observadoelevacióndel nitégenouréicoy creatininaensangre,yes la tetraciclinadeelecciónencasode afectaciónrenal7.

336 Al. Puerro, E, Van-gas, >-Xl/?nnso Abon-eno

Trimetoprim/sulfametoxazol.TamIniéndenominadoCotrimonxazoi,es laasociacióndetrimetcnprimcon sulfametoxazolenproporción1/5 consiguien-do efectosinérgico.La mayoríade suis efectossecundariosse debenala sul-fonnamida,y por ello puedeplanteraseelempleode triunetropimcmi solitario.Los efectonsadversosmásfrecueiítessoin gastronintestinales(nálmseas,vómitos,anorexia),y reaccionesderunatológicas(raslí, urticaria) que tienenlugar enaproximadamenteun 3/5% de les pacientes,y que son dosisdependientes.Los efectosadversosmásgravessenlas reaccioneshematológicasy las dehi-persensibilidad,quetienenlugarenmenonsde un 0,5%”. Lasreaccionesdehi-persensibilidadincluyen la apariciónde encamítema,anafilaxia,fiebre, eritemanudoso>,eritemamultifonrme (incluyendosíudremede Steveuns-Jobmnsomn),sin-drc>medeLyell”, un cuadrosemejanteal de lacinfermedaddel simeronyvascu-litisí. Selía descritointoleranciadigestiva,toxicidadhepáticacon icterio:ia, ypuedenaparecerconjuntivitis, bronceespasnio.alopeciay artralgias.Rara-mentese producenecrosistubularo nefritis intersticial. Con dosisaltaspue-de pronducirsecristaluiria, sobretodo>si la diuresises escasay el plí de laeri-naes muy ácido. Puedeproducircolitis pseudomembranosao.Es muy raralaaparicióndelnocio, Inipotironidismo,artritisy alteracionespsíquicas.Tambiénconpocafrecuenciapuedeoriginaralteracioneshiematológicascomoleucope-nia <l-iO% delestratados)05,tronmlnocitepenia,agranulocitosis,aplasiame-dularo amnemiahemc>lítica(a vecesrelacionunadaconla existenciade un déficitde glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa0.A nivel del sistemanervionsoocasioínacefalea,vértigo, ataxia, desorientación,y psicosisaguda.Menesfrecuente-menteda lugar a neuritis periféricay parestesias”.Eií pacientesccnií enferme-dad renalpreexistentepuedeempeorarla funo:ión renal02 Ccnnpocafrecioen-ciase hanregistradocasosde hepatitis.Lo>s nivelesde fenitoina puedenver-se mncrementadonsen forma marcada0t

Metrenidazol. Los efectons adversossólo alcanzanintemísidad suficienteparainterrumpirel usedel fármacoen contadasecasionesí’..Los más fre-cuentesson los queafectanal aínaratodigestivo,siendolas náuseas(12%> elmásfrecuente2,no obstanteencercadel5% decasossepresentantambiénvó-mitos. donlor abdominaly sabormetalice”,y raramentepancreatitis0-08.A ni-vel hematológiconpuedeproducirleucopeniay unasraramentetrcnmbopenia2.Se handescritoprurito>, y rashincluyendoun cuadrosimilaralapitiriasisre-sáccaiS.Puededarlugaracamídicliasisonral2-”. El tratamientoprolongadopue-de onriginar polineuritis seunsitiva,cuyareversiónpuedeser lenta e incomple-taí?. Con dosisaltas y mantenidasduirantetiempo se ha descritohastauu25% de incidenciade connvulsiones,ataxiay encefalopatía05.Tambiénse handescritoefectosadversosa nivel de aparatogenitouriuíarioconmo disimrma,cos-titis, poliuria, incontinencia,coloraciónoscuradela erina,sensaciónde pre-sión pélvica, sequedaddevulva o vagina, dispareommia,y descensode la hlni-do”. En elanimal es carcinógeno,y lons productosnitrorreduciclosen el cito-plasníabactcriauíosen mutágenespara la bacteria,por ello es preferible

fufartos secundariosda los antibióticosen Corojoguh; alergia medicamentosa 33?

evitar el empleode dosisaltasduranteperiodosprolongadossi sedisponedeotra alternativa.Interfiereconelmetabolismodel alcohol (por lo qime puedeproducirefedodisulfiram)í, e inhibeel metabolismode lawarfarinay otrosanticoagulantesoralesdel tipo dela cumarina,aunnentandonel tiempodepro-trombinaS-T9En el 6% de loscasosde administraciónintravenonsada lugar atromboflebitist

Fonstemicinatreunetamnol.Se handescritoelevacionesde entunashepáti-casGOT, GPT y LDH, reaccionesdérmicas,eosinofiliay trastornosdelavi-sión9e intoleranciagastrointestinalen laadministracióuneral.

HIPERSENSIBILIDAD MEDICAMENTOSA

La incidenciaglobal de las reaccionesde hipersensibilidadse encuentraentrecl 2 y el 25% La granmayoríasonerupcionescutáneasrelativamenteimnofensivas.Lasreaccionesmásgraves(anafilaxia,hemólisisy depresióndelamédulaósea)quepuedenamenazarlamida,senmenosfrecuentes.La inci-denciade muertedebidaa las reaccionesde hipersensibilidadentrelons pa-cienteshospitalizadosse estimaen 1:10.000.La penicilina, cínepor el mo-menteesla causamáscomúnde la anafilaxisinducidapor fármacos,produ-ce estarespuestaaproximadamenteen 1 por cada50.000pacientesa los quese les ha administradoel fármaco20.La mayorpartede lcns fármacossensus-tancias-de baje pesomolecular,y no tienencapacidadimmnunogénicapcnr símismos,perobiénel propioprincipio active,o biény másfrecuente,algunode susinroductosmetabólicospuedencombinarseconunaproteínaendógenay formarun complejoantigénico,queporlo comúntrasun periodo>delaten-ciadc cunaedessemanasinducelasíntesisde anticuerpos.La administracíeninesteriordelfármacopuededesencadenarunainteracciónantígeno-anticuer-pe qucdarálugara las manifestacionestípicasdc la alergia.En algunosca-sos,las impurezasdela preparación,enlugar delpropio fármaco,puedenserlos causantesde la reacción.

SiguiendoaCemmbsy Gell20, las reaccionesalérgicaspuedenserde cua-tro grandestipos. Las reaccionesdetipo 1, II y 111 estánmediadaspor anti-cuerpos,mientrasquelas detipo lv estánmediadasporcélulas.

Lasde tipo 1, o anafilácticas,sonmediadaspor anticuerposde tipo 1 gE.Dan lugar a la liberaciónde mediadoresconmola histamina,leucetrienos,yprostaglandinas,queocasionanvasodilatación,edemay una reaccióninfla-materia.Lons sitios principalesen que ocurrenestostipos de reacciónson eltubodigestivo (alergiasa onedicamentos),lapiel (urticariay dermatitisatópi-ca>, la vía respiratoria(rinitis y asma),y losvasos(chequeanafiláctico>.Es-tasreaccionessurgenrápidamentetrasel contacteconel antígeno>al queseestásensibilizado,y porello recibenel nombrede reaccionesdehipersensibi-1 idad inmediata.Muchos fármacospuedendar lugar a éstareacción,pero

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cercadel 75% de las muertespor shcnck anafilácticoso>n provocadaspor elempleede penicilina. Otros fármacosimplicadosson la ACTII, la insulinalas heparinas,los dextranos,anestésicoslocales,clonrhiexidimía, las vacunasylons olerivadc>sserelógicos.

Lasde tipo Ji, o eitolíticas,scnoi mediadaspor anticuerposde lons tipos lgGe lgiU, y se atribuyena la activacióndel sistemade complemente.Lesluga-respreferentesen quetienenlugar las reaccionnescitonlíticasson las célonlasdelaparatoncirculatorio, pudiendodar lugar a su destrucción,o> bién actuarso-bre susprogenitorasen la médulaósea.Es el casode las anemiashemolíticasporpenicilina. ¡netildopa,y sullcnmnaniidas;la púrpunratrombecitonpénicaindu-endapor quinina,heparinasy digoxina;la agranulocitosisInrovocadapor sul-fonamidas,cleramfeniconl,y onetiltic>uracilo;y el luipus eritematososistémicoocasionadopo>rhidrajazinao> proncainamida.

Lasdetipo III. o deArthns, son mediadaspredeminantenoentemor igG,mediantela formacióndecomplejosantígeno-anticuerpoquemástardefijauncomplemente.Estoscemplejonsse fijaun en elenolotelievasculardondedeseun-cadeinanunainflamacióndesb-uctivallamadaenfermedaddelsuero,quecur-saconurticaria, artralgiao artritis, linfadenopatíay ficinre. Ptuedeserdesen-cadenadopor stmlfcnnamidas,penioilinas,ciertosaunticonvulsivosy vonduros.

Lasdetipo IV, o dehiperseulsibilidadtardía,seuomediadaspor les linfo-cites T y los macrófagossensibilizados,c~ue al interaccionnarconel antígenodanlugar a unareaccióoninflamatoriamediantela producciómídelionfocinasylapenetraciónulteriordeneutrófilesy macrófagonsen lazona22.Es el casodelas dermatitispor contacto,y en algunoscasospuedendar lugar a lesionesexfoliativasgravesque puedenamenazarlavid a.

La tabla 1 recogelcns fármacosimplicadosen reaccionesaléo-gicasjuinto asuformade manifestación.

BLBLlOG RAFIA

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Efoctossacun4uriosde losantibiciticos en(Trología; alergia nzadicanoentosa 339

IMiLA 1. Fármacosimplicadosen reaccionesalérgicas

Fármaco Reacción

ACTIIA T¡nicono] colAl oomn ti rielA rnexic’i TioroAioesOésiecos 1 ocaíesAnticonceptivos<nialesCap-Lnpri.TCefamaridoolCiclofonsf:oonidaCicnuu-oonfniconlCío o riiexic]iiua(Áon rp onrun oco,n;oCTonipicopamidaCionx;íciliuo:-o[)erixx-vionsseuon]oigiconsDextru-ooíonsI)igonxumnaEcituonouúcinaEOini TestradioníPen~to>i00:0

F] o ox:-uci]inalitéontaoucnIT e[oarion: os.1 icí iuoiazionaTonsuoliooaIsononiacioitoNleti ldooín:-oN’¶eti]tioouoracilonN-¶iuoonseuoru-oPar:-íceútonnoníBetu olíauninaPernici]inas

Puacto]cnll->uiunidooiat>ootneneoidPr’oxuu¡o:onndaQooinidhu-oQiiinioi:oSaiiciiatonsSidfonamid:os

SuxaoinetcnonionT’i cnpcootonruo

Too]louitu-omiclaX-’acuunasNo no]lo r’ons

del SusofO, Ivjnus

ík utífilaxisIneu’matitisDeo’m:ititis. iirticaroaAouemia IneonnoilticaAuu:ofihoxisLu~ ptus euutrnatcoscnlJrticaria. derunatitis.tuefritisT uonmlncncit(níneoni-oAunafi Taxis,uuo-tucar’iaíkg ana]ocitcnsiAmuuofi TaxisLuo

1ouoserítematosoAuuerunia ioenoonTitia-iHemnatitiskoiafi]axis

Aunafituxis1?ucnonnlnoncitonjnenia

epuotitisIr<nonloonNois

1 Iemnatitis, euifernwd¿ud] lepatitis1 TepatitisT ronrnlndndltomneolia, anafilaxisI>uuJnoosAtuafil axisLupusAroemiahemolitica,neutronjneni:-o,hemnatitisAgu-aonuulcncitosisNcutuopenia,tuenubonpeoni;-íti’ roonlne~neoíiaPieootuonpeniaAsma,enfermedadde] soierxn,deimnOltis, oorticaria, oonafi]axis,-ouoenuia]uenno]iticaDermatitisJ>uptisAioemtu hemonliticaIÁo9USTroomínocitepeuni aTronnbecitonmneniaAonafilaxis, :-osma,um-ticariaLu mnios, enfermedaddei «Locro, agrasutilocitosis.aiiiemia Tnenicn]ftio~oAonafi]axisAnafi]axisAnemiahemolíticaAonafllaxisLuofermecladdel «<‘ero

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