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    Efectos secundarios

    Espaol

    Primera edicin2010

    www.aidsmap.com

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    Escrito por Michael Carter

    Primera edicin en espaol: 2010

    Adaptacin de la primera edicin inglesa: 2009

    Agradecemos a gTt la traduccin de este recurso.

    www.gtt-vih.org

    Contenido y diseo nanciado por el Programa

    de Prevencin del VIH PanLondon del NHS(Reino Unido) y el Departamento de Salud del

    Reino Unido.

    Traduccin nanciada por Merck, Sharp and

    Dohme (MSD).

    Este olleto puede consultarse en letra de

    tamao grande usando el chero pd de

    nuestro sitio web: www.aidsmap.com.

    La inormacin de este olleto refeja la prctica

    recomendada para el tratamiento y atencin

    del VIH en Europa.

    Reconocimientos

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    Efectos secundariosEn este olleto te orecemos inormacin sobre los posibles eectos secundarios del tratamiento

    antirretroviral. Todos los rmacos, incluidos los utilizados para tratar el VIH, pueden provocar eectosno deseados o imprevistos. Es posible que ests leyendo esto porque te preocupan dichos eectos

    secundarios, o ya los has experimentado.

    Te proporcionamos en este recurso inormacin que puede resultarte til para comprender, evitar y

    manejar estos eectos no deseados.

    Los eectos secundarios no son inevitables y, slo porque se mencionen en este olleto, no signifcaque t vayas a desarrollarlos. Incluso en los casos en que se manifestan estos eectos secundarios,

    suelen ser leves, pasajeros o tratables.

    Despus de leer este olleto, es posible que quieras debatir el tema de los eectos secundarios del

    tratamiento con tu mdico del VIH o con otro miembro del equipo sanitario que te atiende.

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    ndiceTratamiento anti-VIH: Una vida ms larga y saludable 1

    Precauciones rente a los eectos secundarios 3

    Reacciones alrgicas 5

    Aparicin de los eectos secundarios 7

    Quin sure los eectos secundarios? 8

    Ocuparse de los eectos secundarios 11

    O Tu enoque respecto a los eectos secundarios 11

    O Inormarse acerca de los eectos secundarios 13

    OHablar de los eectos secundarios 13

    O Tu vida y los eectos secundarios 15

    OCambiar la experiencia de los eectos secundarios 17

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    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios 18

    O Inicias el tratamiento por primera vez? 18

    O Iniciar el tratamiento con un inhibidor de la proteasa 24

    OOtras opciones si comienzas tratamiento por primera vez 25

    O Frmacos no recomendados en el tratamiento antirretroviral de primera lnea 27

    O

    Cambio de tratamiento debido a los eectos secundarios 28O Tratamiento para las personas con mucha experiencia previa en rmacos antiVIH 29

    Eectos secundarios habituales 32

    ODiarrea 33

    O Sensacin de nuseas o vmitos 34

    ODolor de cabeza 36OEstado de nimo y problemas del sueo 36

    OExantema cutneo (rash) 37

    OProblemas sexuales 37

    OCansancio 39

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    Eectos secundarios a ms largo plazo 40

    OProblemas renales 40

    O Lipodistroa 41OCambios metablicos 43

    OProblemas hepticos 48

    ONeuropata peririca 49

    Eectos secundarios raros 51

    OProblemas seos 51OAcidosis lctica 52

    OPancreatitis 53

    Resumen 55

    Glosario 57

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    Tratamiento anti-VIH:Una vida ms larga ysaludable

    En la actualidad, no existe ninguna cura para

    el VIH, pero el tratamiento con rmacos

    antirretrovirales puede hacer que disrutes de

    una vida mucho ms larga y saludable.

    El nivel de enermedades y muertes que

    aectaban a las personas con VIH se vio

    reducido drsticamente una vez se empezaron

    a utilizar combinaciones de tres rmacos

    antirretrovirales, a mediados de la dcada

    de 1990. Desde entonces, se han producidomejoras en el tratamiento y la atencin del

    VIH. Los ltimos estudios evidencian que

    el tratamiento antirretroviral supone que

    una persona con VIH puede disrutar de una

    esperanza de vida ms o menos normal. Dichode una manera muy simple: El tratamiento

    anti-VIH unciona!

    Para extraer el mximo benecio de la terapia

    antirretroviral, deberas iniciarla en el momento

    adecuado, y luego, tomar todas (o casi todas)

    las dosis de rmacos antiVIH en el tiempo y la

    orma prescritos.

    Es ms probable que el tratamiento

    antirretroviral uncione mejor si empiezas a

    tomarlo antes de que el VIH haya provocado

    un dao demasiado grande en tu sistemainmunitario. Hoy en da, se recomienda iniciar

    la terapia cuando el recuento de CD4 ronda

    1

    Tratamiento anti-VIH: Una vida ms larga y saludable

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    las 350 clulas/mm3. Se ha comprobado que

    comenzar el tratamiento en ese momento

    disminuye el riesgo de surir enermedadesrelacionadas con el VIH, as como de algunas

    otras dolencias graves, como patologas del

    corazn, rin o hgado.

    Una vez iniciado el tratamiento, es importante

    que tomes correctamente todas las dosis de

    los medicamentos antirretrovirales. De este

    modo, se reducen las posibilidades de que los

    rmacos dejen de uncionar porque el VIH se

    haya hecho resistente a ellos.

    Al igual que cualquiera de los otros rmacos,

    los que se emplean para tratar el VIH puedenprovocar eectos colaterales no deseados,

    que en ocasiones son desagradables y hasta

    te pueden hacer sentir indispuesto. Se les

    conoce como eectos secundarios, aunque

    tambin pueden denominarse acontecimientosadversos o reacciones adversas.

    Probablemente, habrs odo hablar de algunos

    de los eectos secundarios que pueden causar

    los rmacos antiVIH, e incluso es posible que

    ests algo asustado o preocupado por ellos.

    Aunque es importante aceptar que el tratamiento

    antirretroviral puede causar eectos secundarios,

    tambin es esencial subrayar que los benecios

    de dicho tratamiento superan con creces el riesgo

    que suponen estos eectos no deseados.

    Asimismo, deberas saber que los rmacos

    antirretrovirales utilizados en la actualidad

    2

    Tratamiento anti-VIH: Una vida ms larga y saludable

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    ocasionan muchos menos eectos secundarios

    que los provocados por los rmacos que se

    usaban habitualmente hace diez o inclusocinco aos atrs. Tambin conviene saber que

    la opcin de rmacos disponibles es mucho

    mayor ahora y que, por lo general, existen

    alternativas si tu tratamiento te provoca eectos

    colaterales no deseados. Dicho de otro modo,

    no tienes que limitarte a aguantar sin ms los

    eectos secundarios.

    En este olleto encontrars inormacin

    sobre los eectos secundarios y el modo de

    minimizar el riesgo de que se desarrollen, cmo

    manejarlos si se producen y qu hacer si surge

    un eecto secundario ms grave.

    Precauciones rente alos eectos secundariosPara evitar que el VIH se reproduzca, es

    necesario tomar una combinacin de rmacos

    antirretrovirales, cada uno de los cuales acta

    sobre el virus de una manera ligeramente

    distinta.

    Estos rmacos tienen un eecto antiVIH

    muy potente, pero tambin pueden producir

    eectos colaterales no deseados, o eectos

    secundarios.

    No slo los rmacos antiVIH provocan eectos

    secundarios, todos los rmacos (incluyendolas medicinas complementarias y alternativas,

    que abarcan los llamados remedios naturales

    3

    Precauciones rente a los eectos secundarios

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    y herbales) pueden tener eectos secundarios

    no deseados.

    Todos los rmacos antirretrovirales

    utilizados actualmente han pasado por aos

    de investigacin, en los que se realizaron

    ensayos clnicos con cientos, o incluso miles,

    de personas con VIH. Estos ensayos permiten

    asegurarse de que los rmacos actan contra

    el virus y que su uso resulta seguro. Para que

    se apruebe el empleo de un rmaco, hay

    que demostrar que los benecios que orece

    compensan los eectos secundarios que pueda

    provocar.

    La mayora de los eectos secundarios que sedetectan en los ensayos clnicos suelen ser

    bastante leves por ejemplo, diarrea, sensacin

    de mareo o dolor de cabeza y con recuencia

    son pasajeros. Pero hasta unos eectos

    secundarios leves pueden aectar a tu calidadde vida, por lo que es importante conocer el

    riesgo de surirlos.

    En ocasiones, en los ensayos y la investigacin

    clnica se identican eectos ms graves. Uno

    de ellos especialmente preocupante, incluso

    peligroso, puede ser el desarrollo de una

    reaccin alrgica a un rmaco. No obstante,

    se trata de casos poco habituales.

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    Precauciones rente a los eectos secundarios

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    Reacciones alrgicas

    Los tres medicamentos antirretrovirales con

    mayor riesgo de provocar alergias son abacavir

    (Ziagen, y tambin en las pastillas combinadas

    Kivexa y Trizivir), nevirapina (Viramune) y

    etravirina (Intelence).

    Hipersensibilidad a abacavir

    Se calcula que cerca del 8% de los pacientes

    que inician el tratamiento con abacavir

    desarrollan una reaccin alrgica a este rmaco

    (conocida habitualmente como reaccin de

    hipersensibilidad a abacavir). Est vinculada a

    la presencia de un gen llamado HLA-B*5701. As

    pues, antes de comenzar un tratamiento conabacavir, sera conveniente que te hicieras una

    prueba para ver si tienes este gen.

    Si la prueba del gen da positivo, no deberas

    tomar abacavir ni ninguno de los comprimidos

    combinados que lo contienen. Si el resultado

    es negativo, puedes iniciar el tratamiento con

    abacavir, pero deberas avisar de inmediato a

    tu mdico si presentas sntomas como ebre,

    erupcin cutnea (rash), nuseas, vmitos o

    dolor abdominal, ya que, si bien el riesgo es

    bajo, sigue siendo posible que desarrolles una

    reaccin alrgica. Si dejas de tomar abacavir por

    haber tenido una reaccin alrgica, nunca debes

    volver a tomar este rmaco de nuevo, dado que

    puede resultar muy peligroso o incluso mortal.

    Toxicidad heptica relacionada con

    nevirapina

    Un nmero muy pequeo de pacientes

    que inician el tratamiento con nevirapina

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    Reacciones alrgicas

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    desarrollan problemas hepticos graves. Esta

    reaccin tambin parece estar relacionada con

    un gen en particular. Para reducir el riesgo de

    desarrollar una reaccin alrgica a nevirapina,

    los hombres con recuentos de CD4 superiores

    a 400 clulas/mm3 no deberan empezar el

    tratamiento con este rmaco, ni tampoco las

    mujeres con un recuento de CD4 por encima de

    250 clulas/mm3.

    Es posible que otros rmacos, incluidos los

    antirretrovirales, puedan provocar tambin

    reacciones alrgicas, aunque en raras ocasiones.

    Por ello, es importante que inormes a tu mdico,

    tan pronto como sea posible, si desarrollas un

    exantema (rash), te sube la ebre o empiezasa sentir un malestar general poco despus de

    iniciar la terapia con un rmaco nuevo.

    Hipersensibilidad a etravirina

    Se ha comprobado que un pequeo nmero

    de personas que toman el inhibidor de la

    transcriptasa inversa no anlogo de nuclesido

    [ITINN] etravirina (Intelence) han desarrollado

    un exantema grave entre tres y seis semanas

    despus de empezar a tomar el rmaco. En

    los casos ms preocupantes, los pacientes

    muestran unas reacciones cutneas graves, en

    las que se orman ampollas y se levanta la piel.

    Se trata de una reaccin alrgica poco habitual,

    pero muy grave, que podra incluso resultar

    mortal.

    Cuando se produce un caso de hipersensibilidad

    como ste, es probable que el exantemacutneo grave venga acompaado de

    otros sntomas, como ebre, cansancio

    6

    Reacciones alrgicas

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    extremo, conjuntivitis, hinchazn acial,

    dolor muscular y/o articular o sntomas de

    problemas hepticos, como amarilleo de los

    ojos, oscurecimiento de la orina, nuseas,

    vmitos o sensibilidad bajo las costillas. Si

    desarrollas estos sntomas, deberas acudir

    inmediatamente al mdico.

    Etravirina tambin puede provocar un

    exantema leve durante las primeras semanas

    de tratamiento. Sera conveniente que te

    pusieras en contacto con tu clnica si se produce

    cualquier tipo de exantema para que te puedan

    hacer un seguimiento. Si se diagnostica una

    reaccin de hipersensibilidad, el tratamiento

    con etravirina debe interrumpirse al instante, yno deberas tomarlo nunca ms en el uturo.

    Aparicin de los eectossecundariosAlgunos eectos secundarios surgen poco

    despus de iniciar el tratamiento con un

    rmaco, al adaptarse el organismo al nuevo

    antirretroviral. Estos eectos secundarios

    suelen disminuir, se hacen ms manejables o

    desaparecen completamente al cabo de unos

    das, semanas o meses. Con recuencia, se

    denominan eectos secundarios a corto plazo.

    Es posible que otros eectos secundarios slo se

    maniesten tras varios meses o incluso aos

    de tratamiento con un rmaco. A stos se les

    conoce como eectos secundarios a largo plazo.

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    Aparicin de los eectos secundarios

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    A veces, los rmacos provocan eectos

    secundarios que no ueron identicados

    durante la investigacin para su desarrollo

    y slo se evidencian cuando el producto lo

    estn tomando muchas personas durante

    un perodo de tiempo muy prolongado. Sera

    conveniente que inormaras a tu mdico de

    cualquier sntoma inusual que surja, para poder

    investigar la causa y puedas tomar las medidas

    ms adecuadas.

    Quin sure los eectossecundarios?Todo el mundo puede verse aectado por los

    eectos secundarios de los rmacos antiVIH.

    El tipo y la gravedad de stos tambin pueden

    variar entre una persona y otra.

    Con todo, esto no quiere decir que sea

    inevitable que vayas a surirlos. De hecho,

    muchas personas que toman tratamiento

    antirretroviral no desarrollan ningn eecto

    secundario en absoluto.

    Otras personas comprueban que, si bien tienen

    eectos secundarios, stos son leves y puedensoportarlos sin que les ocasionen grandes

    molestias o incomodidad.

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    Quin sure los eectos secundarios?

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    Algunos pacientes desarrollan inicialmente

    unos eectos secundarios que luego se van

    volviendo menos graves o desaparecen por

    completo.

    Asimismo, cabe destacar que, en el caso

    de un reducido nmero de personas, los

    eectos secundarios estn ligados de orma

    permanente a un rmaco antiVIH en concreto

    y aectan a su calidad de vida, llegando incluso aprovocar enermedades sicas o mentales.

    El riesgo de desarrollar algunos eectos

    secundarios puede depender de una serie de

    actores relacionados contigo mismo.

    Uno de estos actores es la etnia. Por ejemplo,

    se sabe que las personas originarias del norte

    de Europa son ms propensas a presentar el

    gen relacionado con la alergia a abacavir.

    El sexo de la persona tambin puede aectar al

    riesgo de padecer algunos eectos secundarios.

    Como se seal anteriormente, las mujeres no

    deberan iniciar el tratamiento con nevirapina

    si su recuento de CD4 est por encima de 250

    clulas/mm3, mientras que los hombres no

    deberan comenzar a tomar este medicamentosi su recuento de CD4 es superior a 400

    clulas/mm3. Por otra parte, es posible que los

    cambios en la distribucin de la grasa corporal

    (lipodistroa) un problema que desarrollaron

    algunos pacientes que tomaban rmacos anti

    VIH ms antiguos sean ms graves en mujeresque en hombres.

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    Quin sure los eectos secundarios?

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    Tus hbitos de vida, igualmente, pueden infuir

    en el riesgo de padecer determinados eectos

    secundarios. Por ejemplo, algunos rmacos

    antiVIH pueden provocar un aumento de los

    niveles de lpidos en sangre, y este problema

    podra empeorar si tu dieta suele incluir muchos

    alimentos grasos. Existe cierta preocupacin

    porque el tratamiento con algunos rmacos

    antiVIH pueda aumentar el riesgo de patologa

    cardiovascular. Esto puede llegar a constituirun verdadero problema para los pacientes

    que renen otros actores de riesgo de

    surir enermedades cardacas, como el ser

    umadores.

    Otros rmacos antirretrovirales se hanvinculado con problemas hepticos, y stos

    tambin pueden ser causados por el consumo

    elevado de alcohol o drogas recreativas.

    Adems, la ineccin por los virus de la hepatitis

    B (VHB) C (VHC) puede suponer un mayor

    riesgo de desarrollar problemas de hgado si

    ests tomando determinados rmacos antiVIH.

    As, hay medidas (muchas de las cuales orecen,

    adems, benecios adicionales para la salud)

    que puedes adoptar para reducir el riesgo de

    desarrollar ciertos eectos secundarios. Entreellas guran seguir una dieta equilibrada con

    cantidades abundantes de rutas y hortalizas

    rescas y sin demasiadas grasas, hacer ejercicio

    sico, no umar y no consumir demasiado

    alcohol.

    Si necesitas asesoramiento sobre los cambios

    de dieta, para dejar de umar o si quieres hablar

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    Quin sure los eectos secundarios?

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    punto de partida. Aunque es importante

    reconocer que el tratamiento antiVIH puede

    provocar eectos secundarios, es igual de

    importante admitir que:

    OEl tratamiento antirretroviral tiene como

    objetivo hacerte sentir mejor. No tienes por

    qu soportar los eectos secundarios. Si no

    puedes tolerar un eecto secundario, existe

    la posibilidad de que se pueda hacer algo alrespecto.

    OEl tratamiento antiVIH puede orecerte la

    posibilidad de disrutar de una esperanza

    de vida casi normal. Postergar el inicio

    del tratamiento por temor a los eectossecundarios puede aumentar el riesgo de

    enermar. Comenzar a tomar el tratamiento

    cuando tu sistema inmunitario est dbil

    podra incluso aumentar el riesgo de surir

    eectos secundarios.

    O La mayora de los eectos secundarios son

    leves y, a menudo, se reducen, desaparecen

    por completo, o se pueden controlar con

    algn tratamiento.

    O Los rmacos antirretrovirales ms utilizadoshoy en da no causan los eectos secundarios

    graves que se observaban con los antiguos

    rmacos antiVIH.

    OAlgunos eectos secundarios pueden ser

    controlados de orma segura con otrotratamiento.

    12

    Ocuparse de los eectos secundarios

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    En la actualidad, se dispone de muchas

    opciones para tratar el VIH y deberas poder

    cambiar a un tratamiento que no provoque los

    eectos secundarios que te estn molestando.

    Inormarse acerca de los eectos

    secundarios

    Si ests a punto de comenzar o cambiar el

    tratamiento antirretroviral, el conocer los

    eectos secundarios que pueden causar losmedicamentos podra resultar til para elegir

    la combinacin de stos que te resulte ms

    adecuada.

    En este mismo olleto se orecen detalles

    sobre algunas de las combinaciones demedicamentos antiVIH ms utilizadas, as

    como de los eectos secundarios que pueden

    ocasionar. Tambin se incluye inormacin

    relativa a qu medidas puedes tomar respecto

    a estos eectos secundarios.

    Hablar de los eectos secundarios

    Es importante que hables con tu mdico o con

    alguien del equipo sanitario que te atiende

    acerca del riesgo de surir eectos secundarios

    y de cmo podran aectarte. Durante ese

    debate, sera conveniente mencionar tuhistorial mdico, el de tu amilia y los aspectos

    reerentes a tus hbitos de vida que pudieran

    aectar a la posibilidad de padecer dichos

    eectos. Tambin es aconsejable que le cuentes

    a tu mdico de cabecera qu medicamentos

    antiVIH ests tomando, para evitar que teprescriba algn medicamento que pudiera

    ocasionar interacciones perjudiciales.

    13

    Ocuparse de los eectos secundarios

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    Entre los temas que convendra comentar con

    tu mdico, se incluyen:

    OAlergias conocidas a cualquier otro

    medicamento.

    OOtros problemas de salud importantes, como

    por ejemplo enermedades del corazn,

    hgado o rin, o problemas de salud mental,

    como la depresin.

    OEl uso de otros medicamentos: con receta,

    sin receta, medicinas complementarias o

    drogas recreativas.

    Si te preocupa algn eecto secundario enparticular, tendras que comentrselo a alguien

    del equipo mdico que te atiende, el cual

    debera darte ms inormacin acerca de ese

    eecto adverso y hablar contigo sobre tus

    preocupaciones. Quiz te recomienden un

    tratamiento alternativo o te sugieran de qu

    manera podras reducir el riesgo o el impacto

    del eecto secundario.

    Tu mdico o armacutico deberan avisarte

    si los medicamentos que te prescriben

    pueden provocar algn eecto secundariopotencialmente peligroso y los sntomas que

    podra tener. En caso de que no entiendas

    algo, sera conveniente que pidieras ms

    inormacin. Deberan darte los detalles de

    contacto respecto a quin dirigirse si crees que

    ests experimentando eectos secundarios quepueden ser peligrosos.

    14

    Ocuparse de los eectos secundarios

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    El inicio o el cambio de tratamiento antiVIH

    en raras ocasiones se hace con carcter de

    emergencia, y es muy poco probable que

    tengas que tomar una decisin inmediata

    acerca del mismo. Si es posible, te puede

    ser de ayuda iniciar el tratamiento en un

    momento en que no haya otros actores de

    estrs en tu vida, y puedes darte tiempo

    a ti mismo para hacer rente a cualquier

    eecto secundario temprano que pudierasexperimentar.

    Tu vida y los eectos secundarios

    Realizar cambios en tus hbitos de vida puede

    ayudarte a reducir el riesgo de desarrollar

    algunos eectos secundarios o hacer que seanmenos graves, caso que se produzcan.

    Es probable que el inicio o el cambio de

    tratamiento antiVIH constituyan momentos

    destacados en tu vida, por lo que deberas

    ser realista acerca de tu capacidad para hacer

    rente a posibles eectos secundarios. Sera

    conveniente no planicar otros cambios

    importantes en tu vida que coincidan

    con el comienzo o el cambio de la terapia

    antirretroviral.

    Tambin resulta til tener en mente algunos

    consejos de salud general.

    O Deberas asegurarte de comer bien! Y

    procura tener en cuenta qu comes. Una

    dieta bien equilibrada es esencial paradisrutar de una buena salud general. Tu

    mdico puede derivarte a un dietista que

    15

    Ocuparse de los eectos secundarios

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    te podra asesorar e inormar sobre tu

    alimentacin.

    OEl sueo resulta undamental para tener

    una buena salud sica y mental. Si tienes

    problemas para dormir, te conviene saber

    que existen opciones disponibles. Tu mdico

    de cabecera o el especialista en VIH podran

    ayudarte.

    OEl sentirse capaz de hacer rente a los

    altibajos de la vida es tan importante como

    tener una buena salud sica.

    OEs undamental practicar ejercicio de orma

    regular. Har que te sientas mejor y tambinpuede disminuir el riesgo de desarrollar

    algunas enermedades graves.

    OFumar ocasiona muchos problemas de salud,

    incluyendo cncer de pulmn, enermedades

    cardacas y apoplejas. Procura no empezar a

    umar e intenta dejarlo si ya umas.

    ODeberas tener cuidado con la cantidad de

    alcohol que bebes. El consumo habitual de

    una cantidad superior a la recomendada

    puede acarrear problemas de salud, como

    enermedades del hgado, del corazn yapoplejas.

    OTendras que ser prudente con el consumo

    de drogas recreativas. Si te preocupa

    tu consumo de alcohol o drogas, tal vez

    deberas comentar este tema a alguien delequipo mdico que te atiende o a tu mdico

    generalista, ya que hay ayuda disponible.

    16

    Ocuparse de los eectos secundarios

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    Cambiar la experiencia de los eectos

    secundarios

    Muchas personas que toman tratamiento

    antirretroviral experimentan algn tipo de

    eecto secundario en algn momento. No

    obstante, la mayora de estos eectos no

    deseados son leves, temporales o tratables.

    Por tanto, quiz sea til recordar que, aunque

    ests pasando por una experiencia dicildebido a los eectos secundarios, o te sientas

    con poco nimo por su causa, es muy poco

    probable que esto vaya a ser siempre as.

    Tambin es importante recordar que no

    tienes que soportar los eectos secundarioso arontarlos en solitario. El objetivo del

    tratamiento del VIH es hacer que ests mejor.

    Si no puedes soportar un eecto secundario,

    sera aconsejable decrselo a tu mdico, al

    equipo de enermera o a tu armacutico. Hay

    ayuda disponible.

    17

    Ocuparse de los eectos secundarios

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    Combinaciones detratamiento anti-VIH y

    sus eectos secundarios

    Inicias el tratamiento por primera vez?

    Los mdicos especializados en VIH cuentan con

    unas directrices que orientan sobre el uso de

    rmacos antirretrovirales. Los rmacos que

    se proponen en esas directrices son los msecaces y seguros de los que se dispone para

    tratar la ineccin.

    Los rmacos recomendados para los pacientes

    que inician un tratamiento antiVIH por primera

    vez suelen tener pocos eectos secundarios.Resulta muy conveniente saber que no

    provocan unos eectos tan graves como los

    que causaban algunos de los antiguos rmacos

    antirretrovirales. Actualmente, estos rmacos

    no se emplean excepto en contadas ocasiones,

    ya que existen otras opciones disponibles queson ms seguras y, con recuencia, ms ciles

    de tomar.

    Considerando el reducido nmero de personas

    que hoy en da tienen que abandonar o cambiar

    el tratamiento debido a los eectos secundarios,es probable que los pacientes puedan seguir

    tomando de orma segura y durante dcadas

    los rmacos antiVIH de primera opcin

    actualmente disponibles.

    Las directrices de tratamiento antirretroviraleuropeas recomiendan que la terapia se inicie

    cuando el recuento de CD4 est en torno a

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    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

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    350 clulas/mm3 (en directrices anteriores se

    aconsejaba comenzar el tratamiento con un

    recuento de CD4 que rondara las 200 clulas/

    mm3).

    Uno de los principales motivos por el que los

    mdicos se sintieron capaces de aconsejar

    que se empezara antes el tratamiento ue la

    disponibilidad actual de medicamentos anti

    VIH que parecen ser seguros y nicamenteprovocan eectos secundarios leves.

    Recuerda que si experimentas eectos

    secundarios, deberas comentarlo a tu mdico.

    Si un eecto secundario persiste, no tienes por

    qu surirlo en silencio; casi siempre es posiblehacer algo al respecto.

    Primera terapia combinada antiVIH

    recomendada

    Si vas a comenzar a tomar por primera vez el

    tratamiento antiVIH, se aconseja que lo hagascon una combinacin de rmacos que incluya:

    OEavirenz (Sustiva Stocrin). Se trata de

    un inhibidor de la transcriptasa inversa

    no anlogo de nuclesido (ITINN) al que

    acompaaran:

    OTruvada. Es un comprimido combinado que

    contiene los inhibidores de la transcriptasa

    inversa anlogos de nuclesido/nucletido

    (ITIN/ITINt) emtricitabina (FTC) y tenoovir;

    o tambin:

    19

    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

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    OKivexa. Se trata de un comprimido

    combinado que contiene los ITIN lamivudina

    (3TC) y abacavir.

    Puedes encontrar ms inormacin sobre estos

    rmacos en el olleto de NAM: Medicamentos

    contra el VIH.

    Aunque estos antirretrovirales habitualmente

    se muestran ecaces y seguros, tambinpueden provocar eectos secundarios. A

    continuacin, se detallan algunos de los ms

    recuentes.

    Efectos secundarios de efavirenz

    Por lo general, el uso de eavirenz resultabastante seguro y muy pocos pacientes tienen

    que dejar de tomarlo debido a los eectos

    secundarios. No obstante, no est exento

    de provocar algunos eectos, incluyendo

    problemas de concentracin, mareos,

    trastornos del sueo, como insomnio (dicultadpara dormir), sueos vvidos y pesadillas.

    Tambin se han registrado como eectos no

    deseados del rmaco algunas alteraciones de

    la salud mental, como depresin, ansiedad y

    bajo estado de nimo.

    Estos eectos secundarios suelen ser ms

    apreciables en las primeras semanas del

    tratamiento con eavirenz y luego disminuyen,

    o incluso desaparecen por completo. Sin

    embargo, un reducido nmero de personas

    experimentan problemas de sueo y de estadode nimo ms prolongados o graves debido al

    tratamiento con eavirenz. Algunos pacientes

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    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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    tienen que dejar de tomar el medicamento por

    esta causa.

    Procura avisar a tu mdico si desarrollas algunode estos eectos secundarios.

    En caso de que experimentes algn problema

    causado por eavirenz, deberas consultar

    con tu mdico. Es posible que haya diversas

    opciones disponibles para ayudarte a reducirestos eectos secundarios. Una medida sencilla

    que puedes adoptar es evitar la toma de

    eavirenz junto con comidas ricas en grasas, ya

    que esto incrementar el nivel del rmaco en tu

    organismo, lo que a su vez puede aumentar los

    eectos secundarios. Tambin puedes hablarcon tu mdico respecto al momento de tomar

    la dosis, ya que hacerlo aproximadamente

    una hora antes de acostarse har que el nivel

    mximo del rmaco se alcance cuando ya ests

    dormido.

    Si cuentas con un historial de problemas de

    salud mental es posible que eavirenz no

    sea tu mejor opcin y, quiz, tendras que

    comentar con tu mdico otras posibilidades de

    tratamiento.

    No deberas tomar eavirenz si ests pensando

    en quedarte embarazada. Existe un riesgo

    terico de que pueda provocar deectos

    de nacimiento en el beb. Si te quedas

    embarazada y ests tomando eavirenz,

    tendras que pedir consejo a tu mdico.

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    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

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    Efectos secundarios de Truvada

    En general, los medicamentos contenidos en

    Truvada (emtricitabina [FTC] y tenoovir) son

    muy seguros y son muy pocos los pacientesque tienen que dejar de tomar este comprimido

    debido a los eectos secundarios.

    No obstante, conviene saber que tanto FTC

    como tenoovir pueden provocar diarrea y

    nuseas (sensacin de malestar). Un pequeonmero de pacientes ha declarado surir mareos

    con el uso de tenoovir, mientras que como

    eectos secundarios de FTC se han registrado

    dolor de cabeza y problemas para dormir. Si

    desarrollas estos sntomas, puedes aliviarlos

    con algunos medicamentos, tales comopastillas contra la diarrea, antinuseas (tambin

    conocidos como antiemticos) o analgsicos.

    Existe una pequea posibilidad de que, a largo

    plazo, se produzcan problemas en los huesos

    como resultado del tratamiento con tenoovir.

    Tu mdico debera hacerte anlisis peridicospara vericar los niveles de minerales en sangre

    con el n de poder descartar que ests en

    riesgo de surir esta dolencia.

    Tenoovir tambin puede ocasionar problemas

    renales, sobre todo en las personas que estntomando otros medicamentos que aectan a

    los riones o en aqullas que presentan otros

    actores de riesgo de surir enermedades

    renales, como es el caso de la hipertensin o la

    diabetes. Tu mdico debera hacerte anlisis de

    sangre peridicos para hacer un seguimiento dela salud de tus riones.

    22

    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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    En ocasiones excepcionales, FTC puede

    provocar cambios en la coloracin de la piel,

    especialmente en personas de etnias distintas a

    la blanca. Si ste es tu caso, deberas hablar contu mdico sobre tus opciones de tratamiento.

    Efectos secundarios deKivexa

    De manera habitual, los medicamentos

    contenidos en Kivexa (lamivudina [3TC]

    y abacavir) son seguros. Pese a ello,abacavir puede provocar una reaccin

    alrgica potencialmente peligrosa. Si ests

    considerando tomar un tratamiento con

    abacavir, es de vital importancia que antes

    realices una prueba para comprobar si tienes un

    gen llamado HLA-B*5701, que est vinculadocon esta reaccin alrgica. Si la prueba da

    positivo, no deberas tomar abacavir. Si el

    resultado es negativo, es muy improbable que

    vayas a tener la reaccin alrgica, pero de todos

    modos tendras que inormar de inmediato a

    tu mdico sobre cualquier sntoma de ebre,exantema cutneo (rash) o dolor de cabeza que

    presentes. Si dejas de tomar abacavir por haber

    tenido una reaccin alrgica al rmaco, nunca

    debes volver a tomarlo de nuevo, ya que puede

    resultar muy peligroso, incluso mortal.

    Algunos estudios (aunque no todos) han

    vinculado el empleo de abacavir con un mayor

    riesgo de ataque cardaco, sobre todo en el caso

    de las personas que tienen otros actores de

    riesgo de enermedades del corazn. Por este

    motivo, no se recomienda el uso de abacavir enestos pacientes.

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    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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    Tanto abacavir como 3TC pueden provocar

    dolor de cabeza, nuseas, vmitos y diarrea. En

    general, estos eectos secundarios suelen ser

    leves y disminuir o desaparecer completamentetranscurridas unas semanas de tratamiento.

    En caso necesario, tu mdico tambin puede

    darte otros medicamentos para controlar estos

    eectos colaterales no deseados.

    Un eecto secundario ms excepcional de 3TCes la prdida de pelo. Si te ocurre esto, deberas

    hablar con tu mdico acerca de tus opciones de

    tratamiento.

    Iniciar el tratamiento con un inhibidor de

    la proteasaEn vez de tomar eavirenz, existe la alternativa

    de basar el tratamiento antirretroviral en un

    tipo de rmacos conocidos como inhibidores

    de la proteasa potenciados (estos inhibidores

    de la proteasa aumentan su accin antiVIH

    gracias a una pequea dosis de un segundoinhibidor de la proteasa, llamado ritonavir).

    Los inhibidores de la proteasa recomendados

    a las personas que inician tratamiento por

    primera vez son:

    O lopinavir / ritonavir (Kaletra)

    O atazanavir (Reyataz) ms ritonavir

    Odarunavir (Prezista) ms ritonavir

    O osamprenavir (Telzir) ms ritonavir

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    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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    O saquinavir (Invirase) ms ritonavir

    Efectos secundarios de los inhibidores de la

    proteasa potenciados

    Los inhibidores de la proteasa parecen ser

    ms propensos que eavirenz a causar eectos

    secundarios. El principal acontecimiento adverso

    asociado con los inhibidores de la proteasa

    (con la excepcin de atazanavir) son problemas

    estomacales como la diarrea, sensacin de mareo(nuseas) y vmitos. Al igual que sucede con

    muchos otros eectos secundarios, a menudo

    son ms intensos durante las primeras semanas

    de tratamiento con un inhibidor de la proteasa,

    y suelen disminuir o desaparecer con el tiempo.

    Puedes tomar medicamentos para ayudarte acontrolar la diarrea y dejar de sentirte mareado.

    Kaletra, osamprenavir y saquinavir pueden

    provocar un aumento de los niveles de grasas

    en sangre. Tendrs que hacerte anlisis

    sanguneos peridicos para medir los nivelesde colesterol y azcares en sangre. Los niveles

    de colesterol pueden reducirse siguiendo una

    dieta ms sana, haciendo ejercicio o, en caso

    necesario, tomando un tratamiento con unos

    medicamentos llamados estatinas.

    Atazanavir puede causar un amarilleo de la piel

    y los ojos que no es peligroso y que desaparece

    si se interrumpe el tratamiento con el rmaco.

    Otras opciones si comienzas tratamiento

    por primera vezEl ITINN nevirapina (Viramune) supone una

    terapia alternativa para las personas que

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    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

    bi i d i i d i

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    inician tratamiento por primera vez. Slo est

    recomendado para determinados grupos de

    pacientes, en particular mujeres embarazadas o

    que estn pensando en quedarse embarazadasy personas que desean evitar el uso de

    eavirenz debido a sus eectos secundarios.

    Para las mujeres que estn embarazadas o

    se estn planteando quedarse encintas, una

    opcin es el empleo de Combivir(comprimidoque combina los ITIN zidovudina [AZT] y

    lamivudina [3TC]) ms nevirapina, puesto que

    existen pruebas abundantes de que AZT resulta

    ecaz en la prevencin de la transmisin del

    VIH de madre a hijo.

    Efectos secundarios de nevirapina

    El principal eecto secundario que produce

    nevirapina es el exantema cutneo (rash). Para

    reducir el riesgo de que se produzca, durante

    las dos primeras semanas de tratamiento, la

    dosis del rmaco recomendada es de 200mguna vez al da, para aumentarla despus a

    200mg dos veces al da. Sin embargo, un

    pequeo nmero de pacientes necesita

    cambiar de tratamiento debido al exantema

    que puede ocasionar este medicamento. Una

    cantidad an menor de personas tienen que serhospitalizadas por este problema. Muy rara vez,

    los pacientes desarrollan una dolencia grave de

    la piel llamada sndrome de StevensJohnson.

    Nevirapina puede causar problemas en el

    hgado. Por este motivo, las mujeres nodeberan iniciar el tratamiento con este rmaco

    si su recuento de CD4 est por encima de 250

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    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

    C bi i d t t i t ti VIH t d i

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    clulas/mm3, mientras que en el caso de los

    hombres se recomienda que no comiencen el

    tratamiento con nevirapina si su recuento de

    CD4 est por encima de 400 clulas/mm3.

    Efectos secundarios de Combivir

    En general, no se aconseja el uso de Combivir

    (AZT y 3TC) a los pacientes que empiezan

    el tratamiento por primera vez, ya que

    AZT puede provocar prdida de grasa encara, extremidades y nalgas. El cambio

    de tratamiento de AZT a tenoovir puede

    conseguir una recuperacin muy lenta de la

    grasa de las extremidades.

    Frmacos no recomendados en eltratamiento antirretroviral de primera lnea

    Hay algunos medicamentos cuyo empleo

    ya no est recomendado y slo se utilizan

    en determinadas circunstancias. As, no se

    aconseja el ITIN estavudina (d4T, Zerit) a

    personas que dispongan de otras opciones dermacos antiVIH. Esto se debe a que provoca

    prdidas de grasa en cara, extremidades y

    nalgas. Tambin puede causar unos daos

    dolorosos en los nervios de las extremidades

    ineriores (un eecto secundario conocido

    como neuropata peririca).

    Uno de los motivos por el que el ITIN

    didanosina (ddI, Videx) no est recomendado

    en el tratamiento antirretroviral de primera

    lnea es por los eectos secundarios que puede

    causar. Entre ellos se incluyen: neuropataperirica, pancreatitis y un problema de salud

    poco habitual, pero que resulta desagradable

    27

    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

    C mbin i n d t t mi nt nti VIH t nd i

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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    y puede ser peligroso, denominado acidosis

    lctica. Ms adelante, en este olleto se incluye

    inormacin sobre estos eectos adversos.

    Cambio de tratamiento debido a los

    eectos secundarios

    El tratamiento antiVIH tiene como objetivo

    mejorar tu salud. Si experimentas algn eecto

    secundario por el tratamiento es aconsejable

    asegurarse de que tu mdico est al tantode ello. Casi siempre es posible tomar alguna

    medida para paliar estos problemas.

    En determinadas circunstancias, puede ser que

    necesites, o desees, cambiar de tratamiento

    debido a los eectos secundarios. Es msprobable que puedas hacerlo si tu virus presenta

    pocas resistencias o ninguna a los rmacos

    antirretrovirales y tu carga viral es indetectable.

    Si se es el caso, deberas poder abandonar

    el rmaco que est provocando el eecto

    secundario y cambiar a un tratamiento alternativo.

    El cambio de tratamiento puede ser ms

    complicado si tienes una carga viral detectable

    o si tu virus es resistente a algunos rmacos

    antiVIH. Tu mdico examinar los resultados de

    las pruebas de resistencia viral y luego debatircontigo posibles opciones teraputicas. Sin

    embargo, tener un virus con resistencias puede

    limitar el nmero de rmacos que puedes usar

    para reemplazar los que ya tomas.

    Tambin sera buena idea preguntar por losposibles eectos secundarios de los rmacos

    que ests valorando utilizar como reemplazo.

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    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

    Combinaciones de tratamiento anti VIH y sus eectos secundarios

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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    Tratamiento para las personas con mucha

    experiencia previa en rmacos anti-VIH

    En los ltimos aos, han aparecido varios

    rmacos antiVIH que orecen opciones deterapia muy importantes para los pacientes

    con mucha experiencia en tratamientos

    antirretrovirales, sobre todo para aqullos que

    tienen virus resistentes.

    Estos rmacos son especialmente ecacescontra el VIH, ya que actan de un modo

    ligeramente distinto al de los antiguos rmacos

    antirretrovirales. Y son:

    OT-20 (enuvirtida, Fuzeon)

    Omaraviroc (Celsentri)

    O raltegravir (Isentress)

    O etravirina (Intelence)

    Por lo general, se muestran seguros y slo

    ocasionan unos eectos secundarios leves.

    La inormacin disponible hasta el momento

    sugiere que pocos pacientes tienen que dejar de

    tomar estos rmacos debido a este problema.

    De todos modos, es posible que debas tener

    en cuenta la posibilidad de que surjan algunos

    eectos no deseados.

    Efectos secundarios de T-20

    Se trata del nico rmaco antiVIH que seadministra a travs de una inyeccin. Los

    principales eectos secundarios que ocasiona

    29

    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

    Combinaciones de tratamiento anti VIH y sus eectos secundarios

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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    incluyen dolor y endurecimiento de la zona

    de la piel donde se realiz la inoculacin

    (precisamente, a menudo se denominan

    reacciones en el punto de inyeccin). Sinecesitas tomar T-20, se te proporcionar

    inormacin sobre el modo de inyeccin y cmo

    reducir el riesgo de desarrollar reacciones en el

    punto de inyeccin.

    T-20 tambin puede provocar algunos eectossecundarios ms raros, que te debera explicar

    tu mdico antes de iniciar el tratamiento con el

    rmaco.

    Efectos secundarios de maraviroc

    El principal eecto secundario de maravirocson las nuseas. Si ste es tu caso, conviene

    que sepas que muchas personas consiguen

    controlar este sntoma gracias a medicamentos

    especcos.

    En un nmero reducido de pacientes, seregistraron algunos eectos secundarios

    hepticos graves. Si, adems del VIH, tambin

    tienes hepatitis B o hepatitis C o bien sures

    algn otro problema heptico, tu mdico

    debera hacerte un seguimiento estrecho y

    controlar la salud de tu hgado mediante anlisisde sangre.

    Efectos secundarios de raltegravir

    Algunos pacientes que tomaban raltegravir

    han declarado surir sntomas como sensacin

    de mareo, dolores de estmago, sudoracin ydolores en las articulaciones.

    30

    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

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    Efectos secundarios de etravirina

    Etravirina puede provocar algn problema

    estomacal, como nuseas, vmitos y diarrea. Tu

    mdico puede prescribirte algn medicamentopara controlar estos sntomas en caso de que

    supongan un problema. Otros posibles eectos

    secundarios pueden ser hipertensin y cambios

    en la composicin de la sangre. Como parte de

    la atencin mdica rutinaria del VIH, deberas

    realizar anlisis peridicos para controlar estossntomas.

    Un reducido nmero de personas que tomaban

    etravirina desarrollaron un exantema grave

    entre tres y seis semanas despus de empezar

    a tomar este medicamento. En los casos msgraves, los pacientes presentaron reacciones

    cutneas importantes que provocaron la

    aparicin de ampollas y que la piel se levantara.

    Se trata de una reaccin alrgica poco

    recuente, pero muy grave, que incluso podra

    resultar mortal.

    Si se produce una reaccin de hipersensibilidad

    como sta, es probable que el exantema

    cutneo grave vaya acompaado de otros

    sntomas, como ebre, cansancio extremo,

    conjuntivitis, hinchazn acial, dolor musculary/o articular, o de sntomas que apunten a

    problemas hepticos, como coloracin amarilla

    de los ojos, orina de color oscuro, nuseas,

    vmitos o sensibilidad en la zona baja de las

    costillas.

    Etravirina tambin puede provocar un

    exantema leve durante las primeras semanas

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    Combinaciones de tratamiento anti-VIH y sus eectos secundarios

    Eectos secundarios habituales

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    de tratamiento. Sera aconsejable ponerse

    en contacto con tu clnica si desarrollas un

    exantema, de modo que puedan hacerle un

    seguimiento. Si se diagnostica una reaccin dehipersensibilidad, el tratamiento con etravirina

    debera interrumpirse de inmediato.

    Eectos secundarioshabituales

    Esta seccin del olleto orece ms inormacinsobre los eectos secundarios ms recuentes

    que pueden causar los rmacos antiVIH

    actualmente en uso.

    El objetivo es proporcionarte inormacin que

    te ayude a reconocer los eectos secundariosen caso de que los desarrolles. Tambin se

    proporciona inormacin acerca de qu puedes

    hacer para controlar estos problemas de salud.

    Sera conveniente recordar ciertos detalles en

    torno a los eectos secundarios:

    OMuchos de los sntomas (por ejemplo, dolores

    32

    Eectos secundarios habituales

    Eectos secundarios habituales

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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    de cabeza, diarrea, sensacin de malestar y

    exantemas) pueden deberse a otros motivos

    distintos a los relacionados con los rmacos

    antirretrovirales. Si desarrollas un sntomacomo sos, cabe la posibilidad que no sea por

    causa del tratamiento antiVIH.

    ODeberas inormar a tu mdico si crees que

    padeces algn posible eecto secundario,

    dado que es importante averiguar su origen.

    ONo tienes por qu soportar los eectos

    secundarios. Casi siempre hay alguna

    solucin que se puede tomar al respecto.

    DiarreaLa diarrea es un eecto secundario que pueden

    provocar la mayora de los rmacos antirretrovirales.

    En el caso de algunos rmacos, la diarrea

    desaparece tras las primeras semanas o

    meses de tratamiento. Sin embargo, para

    determinadas personas, se convierte en unareaccin permanente rente a algn rmaco en

    particular.

    Los cambios en la dieta tienen poco eecto

    sobre la diarrea relacionada con los inhibidores

    de la proteasa u otros rmacos. No obstante,se dispone de gran variedad de tratamientos

    para ayudar a controlar la diarrea, en particular

    el antidiarreico loperamida (comercializado

    con distintos nombres: Imodium, Fortasec...).

    Tu especialista debera darte una receta de

    este producto si comienzas a tomar cualquiertratamiento antiVIH susceptible de provocar

    diarrea.

    33

    Eectos secundarios habituales

    Eectos secundarios habituales

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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    Es importante que sigas comiendo y bebiendo

    aunque tengas una diarrea causada por la

    medicacin. Si la diarrea te supone un problema

    importante, sera conveniente consultar con tumdico sobre posibles opciones para abordarla.

    Recuerda que este sntoma puede deberse

    tambin a otras causas, por lo que sera

    conveniente hablar con tu mdico si tienes una

    diarrea persistente, para poder investigar la causa.

    Sensacin de nuseas o vmitos

    La sensacin de malestar (nuseas) o los

    vmitos son posibles eectos secundarios de la

    mayora de los rmacos antiVIH. Si empiezas

    a tomar un antirretroviral que puede ocasionarestos sntomas, tu mdico debera darte algn

    rmaco para tratarlos.

    Como sucede con muchos posibles eectos

    secundarios, las nuseas y los vmitos

    tienden a ser peores en las primeras semanas

    de tratamiento y, a menudo, disminuyen odesaparecen por completo con el tiempo.

    Las nuseas y los vmitos pueden deberse

    a otras causas, por lo que es posible que

    no se deban realmente al tratamiento

    antirretroviral. Sera conveniente consultarcon el especialista en VIH si notas nuseas o

    vmitos, especialmente si tambin presentas

    otros sntomas, como ebre.

    Con independencia de su causa, no deberas

    sentirte obligado a soportar este problema.Las nuseas y los vmitos pueden impedir que

    ingieras sucientes alimentos y nutrientes o

    34

    Eectos secundarios habituales

    Eectos secundarios habituales

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    dicultar la adhesin al tratamiento del VIH.

    Adems de consultar con tu mdico sobre

    posibles medicamentos para tratar este

    problema, es posible que los siguientes consejosprcticos (que puedes consultar con tu mdico,

    armacutico o dietista) te sean de utilidad:

    OProcura realizar comidas pequeas y

    recuentes a lo largo del da, en lugar de dos o

    tres comidas grandes.

    O Intenta no ingerir alimentos slidos y lquidos

    en la misma comida. Procura espaciarlos al

    menos una hora.

    OProcura evitar comidas aceitosas, grasas,ritas o picantes. En su lugar, te convendra

    tomar comidas suaves.

    OPrueba a comer alimentos secos como

    tostadas, galletas, cereales y con rutas y

    verduras sin especias y suaves.

    O Los alimentos salados como las galletitas,

    galletas saladas y palomitas de maz pueden

    ayudarte a reducir las nuseas. Procura llevar

    contigo un paquete de stos cuando salgas

    de casa.

    O Intenta no acostarte como mnimo hasta una

    hora despus de comer.

    OProcura comer alimentos ros o a

    temperatura ambiente. La comida caliente

    puede empeorar las nuseas.

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    Eectos secundarios habituales

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    de medicamentos de uso comn, como los

    antidepresivos), otras posibles causas son la

    ansiedad y el estrs, los problemas de salud

    mental como la depresin, el consumode drogas y alcohol, las enermedades y el

    envejecimiento.

    Se dispone de ms inormacin acerca de los

    problemas sexuales en hombres con VIH que

    en mujeres con el virus. Los inhibidores de laproteasa son la amilia de antirretrovirales ms

    relacionada con los problemas sexuales en

    varones, en general reeridos a dicultades para

    lograr o mantener una ereccin.

    No est nada claro hasta qu punto losinhibidores de la proteasa causan problemas de

    ereccin, y no es inevitable que vayas a tener

    este tipo de problemas si inicias el tratamiento

    con un antirretroviral de esta amilia.

    Si sures algn problema sexual, es convenienteque sepas que existen muchas opciones para

    abordarlo. Sera conveniente hablar de ello con

    un miembro de tu equipo de salud.

    Es importante valorar si hay algn problema

    psicolgico que pudiera estar infuyendo en lasdisunciones sexuales.

    Es posible que subyazcan causas mdicas en

    los problemas sexuales; por eso, es probable

    que tu mdico decida realizarte pruebas

    para determinar el nivel de testosterona ocomprobar la salud del corazn y las arterias.

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    Eectos secundarios habituales

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    Existen medicamentos para tratar la disuncin

    erctil en hombres, como por ejemplo Cialis,

    Levitra o Viagra, que actan aumentando el

    fujo de sangre al pene.

    Esos tres medicamentos pueden interactuar

    con los rmacos antiVIH, sobre todo con

    los inhibidores de la proteasa y los ITINN

    (inhibidores de la transcriptasa inversa no

    anlogos de nuclesido). Si ests tomandotratamiento antirretroviral, la dosis prescrita

    de los rmacos para la disuncin erctil ser la

    mitad de la dosis estndar.

    Haz saber a tu mdico del VIH o armacutico

    qu otros medicamentos ests tomando, yaque algunos pueden interactuar con aqullos

    para tratar la disuncin erctil.

    Es importante saber que no deberas consumir

    poppers si ests tomando medicamentos

    para la disuncin erctil, puesto que esta

    combinacin puede provocar un descensopotencialmente peligroso de la presin

    sangunea.

    Cansancio

    El cansancio (o atiga) es un posible eecto

    secundario asociado a la mayora de losrmacos antiVIH.

    Al igual que ocurre con la mayora de los otros

    eectos secundarios, el riesgo de padecer atiga

    es mayor durante las primeras semanas de

    tratamiento con un rmaco, y luego, disminuyeo desaparece por completo.

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    Eectos secundarios a ms largo plazo

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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    Sera conveniente advertir a tu mdico si el

    cansancio te supone un problema. Si la causa es

    el tratamiento antirretroviral, existen muchas

    probabilidades de que se pueda hacer algoal respecto. La atiga tambin puede tener

    otras causas, por lo que tienes la posibilidad de

    plantear el tema a tu mdico para que pueda

    investigar los posibles motivos.

    Dormir lo suciente, seguir una dietaequilibrada y hacer ejercicio de orma habitual

    son acciones que tambin pueden ser tiles

    rente a la atiga.

    Eectos secundarios ams largo plazo

    Problemas renalesTenoovir (Viread, y tambin en las pastillas

    combinadas Truvada y Atripla) es procesado en

    el organismo a travs de los riones, y existen

    indicios que sugieren que las personas con

    otros actores de riesgo de surir enermedad

    renal (por ejemplo, hipertensin o diabetes)podran ser ms propensas a desarrollar

    problemas renales al tomar este rmaco.

    El inhibidor de la proteasa indinavir (Crixivan),

    que apenas se utiliza actualmente, puede causar

    la aparicin de clculos renales, cuyo tratamientopodra realizarse como paciente externo o

    requerir una corta estancia en el hospital.

    40

    Eectos secundarios a ms largo plazo

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    La atencin mdica rutinaria del VIH debera

    incluir pruebas peridicas para vericar la salud

    de los riones.

    Si desarrollas problemas renales, quiz tengas

    que cambiar la terapia antiVIH o recibir un

    tratamiento especial para los riones.

    Lipodistrofa

    La lipodistroa es el trmino empleado parareerirse a los cambios de la orma corporal.

    Al principio, se crea que estos cambios se

    deban a los inhibidores de la proteasa, pero

    ahora parece que la principal causa pueden ser

    algunos rmacos de la amilia de los ITIN.

    En la actualidad se evita, en la medida de lo

    posible, el uso de los rmacos ms asociados

    con la lipodistroa AZT y d4T.

    Los cambios corporales observados en

    personas que toman rmacos antirretroviralespueden implicar la prdida de grasa, el aumento

    de sta o una mezcla de ambos eectos. Esto

    puede desembocar en: un aumento del tamao

    de la cintura (sin pliegues de grasa), aumento

    del tamao del pecho, acumulacin de grasa en

    la parte posterior del cuello y la parte superiorde la espalda, aumento de grasa alrededor del

    cuello y la mandbula, emaciacin acial sobre

    todo en las mejillas, emaciacin en las nalgas

    y venas prominentes en brazos y piernas (a

    causa de la prdida de grasa). Algunas personas

    han desarrollado pequeos bultos de grasa,llamados lipomas, principalmente en las

    extremidades o el tronco.

    41

    Eectos secundarios a ms largo plazo

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    Con la lipodistroa, el aumento de tamao

    abdominal se produce con grasa dura que se

    acumula alrededor de los rganos internos,

    provocando que la barriga se tense y sobresalgahacia auera.

    Es un enmeno distinto al de la grasa mullida

    que se acumula cuando las personas ganan

    peso por comer en exceso o por alta de

    ejercicio.

    Como se seal con anterioridad, se evita,

    en la medida de lo posible, el empleo de los

    rmacos ms relacionados con la lipodistroa.

    Las personas que tomaron AZT o d4T y

    que cambiaron a tenoovir (Viread) hanexperimentado una recuperacin muy lenta de

    la grasa en las extremidades.

    La prdida de grasa de la cara puede repararse

    de diversas maneras. La tcnica ms utilizada

    consiste en la inyeccin en las zonas aectadas

    de un producto llamado New Fill. Puedesconsultar a tu mdico u otro miembro del

    equipo sanitario que te atiende si este

    tratamiento est disponible.

    La ciruga puede ser una opcin para eliminar

    la acumulacin de grasa alrededor del cuello.Los lipomas tambin pueden ser extirpados

    quirrgicamente en caso necesario.

    Otros tratamientos posibles implican el uso

    de la hormona del crecimiento humano o de

    esteroides anabolizantes. Como siempre,conviene que consultes con tu mdico acerca

    de estas alternativas.

    42

    Eectos secundarios a ms largo plazo

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    El realizar de orma regular tanto ejercicio

    cardiovascular como entrenamientos con pesas

    ha demostrado tener un eecto positivo sobre

    el aumento de grasa.

    Los pacientes que han experimentado

    alteraciones en la distribucin de la grasa corporal,

    en ocasiones, han sentido que stas tienen un

    eecto estigmatizador, ya que suponen un signo

    visible de que estn tomando tratamiento antiVIH. Los cambios corporales tambin pueden

    aectar a cmo se sienten estas personas respecto

    a s mismas. Si has desarrollado lipodistroa y

    te sientes as, puede resultar muy benecioso

    el reconocer los sentimientos y comentarlos

    con alguien. Puedes preguntar a alguien de tuequipo de atencin mdica acerca del acceso a

    terapias de dilogo o sobre la posibilidad de recibir

    tratamiento para la depresin, si consideras que

    podra serte til.

    Cambios metablicosPor otra parte, los rmacos antiVIH pueden

    producir alteraciones del metabolismo (el

    conjunto de mecanismos a travs de los

    cuales el organismo procesa las sustancias que

    necesita para uncionar correctamente).

    En concreto, los rmacos antiVIH pueden

    provocar niveles anmalos en sangre de lpidos

    (colesterol y triglicridos) y tambin de azcar.

    Colesterol

    Existen dos tipos de colesterol: el HDL (amenudo conocido como colesterol bueno) y

    el LDL (o colesterol malo).

    43

    Eectos secundarios a ms largo plazo

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    Con recuencia, los niveles de colesterol HDL

    son menores en las personas que tienen VIH

    u otras enermedades crnicas. Unos niveles

    elevados de colesterol LDL indican que corresmayor riesgo de surir enermedades del

    corazn. Estos aumentos de colesterol LDL se

    observan de manera usual en pacientes que

    toman tratamiento antirretroviral.

    Si tienes niveles elevados de colesterol LDL, lossiguientes actores aumentan todava ms el

    riesgo de padecer enermedades cardacas:

    OFumar.

    O

    Hipertensin.

    OAntecedentes amiliares de enermedad cardaca.

    ONo tener buena orma sica.

    OTener ms de 45 aos en el caso de los

    hombres y de 55 aos en el de las mujeres.

    OPresentar resistencia a la insulina o diabetes.

    ONiveles elevados de azcar en sangre(hiperglucemia).

    OTener un gran sobrepeso, especialmente si

    acumulas mucha grasa en torno a la zona

    central del cuerpo.

    OConsumir drogas recreativas estimulantes,

    como la cocana o las anetaminas.

    44

    Eectos secundarios a ms largo plazo

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    Resulta de especial importancia hacer un

    seguimiento de los niveles de colesterol LDL

    cuando se toman inhibidores de la proteasa.

    Triglicridos

    Los triglicridos son cidos grasos derivados

    de las grasas, azcares y almidones presentes

    en los alimentos. stos viajan por el torrente

    sanguneo y se almacenan en diversos tejidos

    del cuerpo o en el hgado. Algunos rmacosantiVIH pueden provocar aumentos en los

    niveles de triglicridos.

    Glucosa

    La glucosa es un tipo de azcar presente en

    la sangre. Tener unos niveles elevados desta puede incrementar el riesgo de padecer

    enermedades del corazn. Los niveles de

    glucosa pueden verse aumentados por el uso

    de algunos medicamentos antirretrovirales.

    InsulinaLa insulina es una sustancia producida por el

    organismo para controlar los niveles de glucosa

    en sangre. Algunas personas que toman terapia

    antirretroviral necesitan producir ms insulina

    para poder mantener unos niveles normales

    de glucosa en sangre. Esto es lo que se conocecomo resistencia a la insulina. Es posible

    que sea necesario comprobar tus niveles de

    insulina.

    Sntomas de cambio metablico

    En ocasiones, unos niveles anmalos degrasas y azcares en sangre pueden causar

    determinados sntomas, incluyendo:

    45

    Eectos secundarios a ms largo plazo

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    OCansancio.

    OMareos (debido a la presin sangunea

    elevada).

    OPrdida de concentracin.

    ONecesidad de orinar con mayor recuencia.

    O Sed.

    Sin embargo, algunos pacientes no

    experimentan ningn sntoma, incluso en los

    casos en que han presentado unos niveles

    anmalos de grasas y azcares durante mucho

    tiempo y corren un mayor riesgo de surirenermedad cardaca.

    Enfermedades del corazn y frmacos

    antiVIH

    Los niveles de grasas en sangre pueden

    empezar a subir con el inicio del tratamientoantirretroviral, sobre todo si ests tomando

    determinados inhibidores de la proteasa. En

    ocasiones, estos niveles pueden aumentar

    tanto que se hace necesario cambiar la

    dieta, comenzar a hacer ejercicio o tomar un

    medicamento para controlarlos.

    En estudios de gran tamao que contaron

    con pacientes que tomaban inhibidores de la

    proteasa se ha evidenciado que stos producen

    un aumento leve, pero signicativo, en el riesgo

    de padecer enermedad cardaca. Algunosestudios (aunque no todos), asimismo, han

    sugerido que abacavir (Ziagen, y tambin

    46

    Eectos secundarios a ms largo plazo

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    en las pastillas combinadas Kivexa y Trizivir)

    podra aumentar el riesgo de enermedades

    del corazn, en especial en personas que ya

    mostraban actores de riesgo con anterioridad.

    Si presentas algn actor de riesgo previo de

    surir enermedad cardaca, el tratamiento

    antiVIH debera elegirse con cuidado para

    garantizar que ese peligro no aumenta. Correr

    el riesgo de padecer enermedades delcorazn no implica automticamente que vayas

    a tener problemas cardacos. Existen muchas

    opciones para impedir que esto suceda.

    En primer lugar, se debera hacer un seguimiento

    peridico de los niveles de colesterol, triglicridos yglucosa. Esto implicar que tu mdico ser capaz de

    detectar de orma precoz cualquier signo alarmante.

    Cuidar del corazn

    Tambin hay muchas medidas que puedes

    aplicar para ayudar a mantener los niveles

    de lpidos en sangre dentro de unos lmitesseguros. Esto incluye mantener una buena

    dieta, que incluya muchas rutas y verduras

    rescas y sin demasiada grasa, realizar ejercicio

    de manera regular y no umar.

    Frmacos para reducir el nivel de lpidosEn determinadas circunstancias, es posible que

    tu mdico te prescriba rmacos para reducir los

    lpidos (hipolipemiantes). Se utilizan para tratar

    enermedades cardacas y endurecimientos de

    las arterias; entre ellos se incluyen las estatinas

    (para bajar el colesterol) y los bratos (parareducir los triglicridos y tambin el colesterol).

    Algunas estatinas pueden interactuar con los

    47

    Eectos secundarios a ms largo plazo

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    inhibidores de la proteasa; asimismo, tanto

    estatinas como bratos pueden ocasionar sus

    propios eectos secundarios, por lo que tu

    mdico debera hacer un seguimiento para versi se estn desarrollando.

    Tambin hay algunos rmacos en investigacin

    para comprobar su ecacia en el control de los

    niveles de glucosa e insulina en personas con VIH.

    Problemas hepticos

    La mayora de los rmacos antiVIH se

    procesan en el hgado y un reducido nmero

    de pacientes han experimentado problemas

    en ese rgano cuando tomaban tratamiento

    antirretroviral. En muchos casos, estaspersonas tenan otros actores de riesgo,

    como por ejemplo ineccin por hepatitis B

    C, reciban tratamiento con otros rmacos

    potencialmente dainos para el hgado

    o mantenan hbitos de vida (tales como

    consumo de drogas o alcohol) perjudicialespara dicho rgano.

    La atencin mdica rutinaria del VIH incluir la

    realizacin de anlisis de sangre para controlar

    la salud del hgado. Si desarrollas problemas

    hepticos, existen varias opciones posibles,como cambiar el tratamiento antiVIH o recibir

    un tratamiento adicional para tratar esas

    dolencias.

    Los cambios de dieta tambin pueden ser

    beneciosos, por lo que deberas procurarcomer muchas rutas y verduras rescas

    y evitar los alimentos grasos. El consumo

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    Eectos secundarios a ms largo plazo

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    Los dos principales rmacos que pueden

    provocar neuropata peririca son d4T y ddI.

    Hoy en da, estos rmacos slo se emplean si

    no se dispone de ms opciones de tratamiento.Existen algunos indicios que apuntan a que

    3TC puede relacionarse con el riesgo de surir

    neuropata peririca.

    Tambin puede estar ocasionada por otros

    medicamentos prescritos a las personas conVIH, como es el caso de algunos antibiticos,

    rmacos antituberculosos y las terapias para

    tratar el sarcoma de Kaposi.

    Si llegas a desarrollar una neuropata

    relacionada con los rmacos, es importantecambiar de inmediato el tratamiento

    antirretroviral (aunque deberas consultar con

    tu mdico antes de hacer cualquier cambio

    de terapia). Una vez se haya interrumpido la

    toma del rmaco, la neuropata puede seguir

    empeorando durante un par de semanas, perocasi siempre acaba desapareciendo con el

    tiempo.

    Mientras tanto, tu mdico puede prescribirte

    tratamientos para reducir el dolor. Algunos

    ensayos han evidenciado que un medicamentollamado Lacetil carnitina puede ayudar a

    disminuir los sntomas de la neuropata.

    Existen varias causas posibles de dao nervioso

    en las personas con VIH, como pueden ser el

    propio virus, otras inecciones o problemasdietticos, por ejemplo. Por este motivo, es

    muy importante avisar a tu mdico si tienes

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    E d i

    Eectos secundarios raros

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    sensacin de hormigueo, adormecimiento o

    dolor en los pies, para que se pueda investigar

    adecuadamente la causa.

    Eectos secundarios raros

    Problemas seos

    Un nmero muy reducido de pacientes quetoman el rmaco antirretroviral tenoovir

    (Viread, y tambin combinado con otros

    rmacos en las pastillas Truvada y Atripla) y

    posiblemente inhibidores de la proteasa han

    desarrollado problemas seos.

    Casi siempre, existen tambin otros actores

    de riesgo de surir estas dolencias. El mdico te

    har anlisis de sangre para monitorizar tu salud

    sea. Estos anlisis pueden ser especialmente

    importantes si presentas otros actores de

    riesgo de padecer este tipo de problemas,

    como por ejemplo: antecedentes amiliares,

    dieta, edad, sexo, umar y no hacer ejercicio.

    51

    Eectos secundarios raros

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    Acidosis lctica

    La acidosis lctica es un eecto secundario

    grave asociado a algunos medicamentos de la

    amilia de los ITIN. En la actualidad, se evita enlo posible el uso de los rmacos ms vinculados

    con esta dolencia: d4T y ddI. No obstante,

    tambin puede ser un eecto secundario muy

    raro de 3TC, abacavir y FTC.

    El trmino acidosis lctica se emplea parareerirse a unos niveles elevados en sangre

    de una sustancia llamada lactato. El lactato

    es un subproducto del procesamiento de los

    azcares en el organismo.

    Los signos y sntomas iniciales de la acidosis

    lctica incluyen, en general, problemas

    gastrointestinales como nuseas (sensacin

    de malestar), vmitos, hinchazn abdominal,

    dolor abdominal y alta de apetito, malestar

    general y dicultad para respirar. Por supuesto,estos sntomas tambin pueden deberse a

    muchos otros motivos, pero sera conveniente

    avisar a tu mdico lo antes posible si presentas

    alguno de ellos. Las personas con acidosis

    lctica pueden tener el hgado hinchado y

    sensible y los niveles de enzimas hepticasmedidas mediante una prueba de uncin

    heptica pueden ser anmalamente altos.

    Otros signos que pueden detectarse en las

    pruebas de laboratorio incluyen unos niveles

    bajos de bicarbonato, un aumento del nivel de

    lactato y un deterioro de la uncin renal.

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    d di id

    Eectos secundarios raros

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    no puede ser digerida correctamente y esto

    puede acarrear prdida de peso y diarrea (que

    sera de color plido y tendra un olor muy

    desagradable debido a las grasas sin digerir).

    Tu mdico te realizar anlisis de sangre de

    manera peridica para comprobar si corres el

    riesgo de desarrollar pancreatitis.

    54

    Resumen l t ti b l

    Resumen

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    Resumen

    OEl tratamiento del VIH es muy ecaz

    y permite disrutar de una vida largay saludable, aunque los rmacos

    antirretrovirales pueden ocasionar eectos

    secundarios no deseados.

    OEste tratamiento tiene como objetivo hacer

    que te sientas mejor. No tienes por quaguantar los eectos secundarios.

    ONo es inevitable que vayas a desarrollar

    eectos secundarios, y si aparecen, a menudo

    es posible tomar medidas al respecto.

    OAlgunos rmacos antiVIH pueden provocar

    reacciones alrgicas; se te avisar acerca de

    los sntomas que tienes que observar y lo que

    debes hacer si aparecen.

    OEs muy probable que los eectos secundariossurjan poco despus de empezar a tomar un

    nuevo medicamento y, por lo general, suelen

    disminuir o desaparecer con el tiempo.

    O Siempre es conveniente avisar a tu mdico

    de cualquier eecto secundario que estsnotando.

    O Los eectos secundarios causados por los

    rmacos antirretrovirales utilizados con ms

    recuencia tienden a ser de carcter leve.

    O La diarrea, las nuseas y los vmitos, el dolor

    de cabeza, los exantemas y el cansancio son

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    eectos secundarios recuentes y en general

    Resumen

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    eectos secundarios recuentes y, en general,

    es posible tomar medicamentos para

    controlarlos.

    OAlgunos eectos secundarios aparecen

    despus de haber tomando un rmaco

    durante meses o incluso aos. Tendrs que

    hacerte pruebas para comprobarlo y es

    conveniente avisar a tu mdico acerca de

    cualquier sntoma inusual.

    56

    Glosario Inhibidor de la entrada: Familia de

    Glosario

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    Glosario

    CD4: Una molcula presente en la supercie

    de algunas clulas a la que se puede unirel VIH. El recuento de clulas CD4 refeja,

    aproximadamente, el estado del sistema

    inmunitario.

    Eecto secundario: Un eecto colateral no

    deseado de un tratamiento.

    Ensayo clnico: Un estudio de investigacin

    con personas, generalmente para averiguar la

    ecacia y seguridad de un nuevo medicamento

    o tratamiento.

    Hipersensibilidad: Otro trmino para reerirse

    a una alergia.

    Inhibidor de la entrada: Familia de

    antirretrovirales en la que se incluye maraviroc.

    Inhibidor de la usin: Familia deantirretrovirales en la que se incluye T-20.

    Inhibidor de la integrasa: Familia de

    antirretrovirales en la que se incluye raltegravir.

    Inhibidor de la proteasa: Familia deantirretrovirales que incluye atazanavir, darunavir,

    osamprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir,

    nelnavir, ritonavir, saquinavir y tipranavir.

    ITIN: Inhibidores de la transcriptasa inversa

    anlogos de nuclesido, la amilia de

    antirretrovirales que incluye 3TC, abacavir, AZT,

    d4T, ddI y FTC.

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    Glosario

    ITINN: Inhibidores de la transcriptasa

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    ITINN: Inhibidores de la transcriptasa

    inversa no anlogos de nuclesido, la amilia

    de antirretrovirales que incluye eavirenz,

    nevirapina y etravirina.

    Reaccin alrgica: Una reaccin del sistema

    inmunitario rente a una sustancia, como

    un medicamento, que en la mayora de las

    personas no causara ningn sntoma.

    Resistencia: Una cepa del VIH resistente a

    rmacos es aqulla que, debido a cambios en

    su estructura, presenta menos sensibilidad

    a la accin de uno o ms medicamentos

    antirretrovirales.

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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    NAM es una organizacin comunitaria del VIH, consede en el Reino Unido. Trabajamos en estrecha

    colaboracin con expertos en los campos de la

    medicina, la investigacin y la asistencia social, as

    como con las personas aectadas directamente por

    el VIH. Elaboramos inormacin en ingls sobre el

    virus, tanto en orma impresa como para internet,incluyendo recursos para las personas que viven

    con VIH y para los proesionales que trabajan en

    este campo.

    Este material est basado en una publicacin

    original cuyos derechos de autor pertenecen a

    NAM. NAM no se hace responsable de la exactitud

    de la traduccin, ni de su relevancia local.

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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    Lamentamos que, como organizacin dehabla inglesa, no podemos intercambiar

    correspondencia en espaol. Sin embargo,

    nuestro sitio web aidsmap.com incluye una

    base de datos de servicios en todo el mundo.

    Puedes consultarla para encontrar una

    organizacin o un servicio de salud prximo a ti.

    Tambin puedes visitar aidsmap.com para

    leer y descargar otros recursos traducidos que

    orecemos.

    Cada ao NAM proporciona recursosinormativos de orma totalmente gratuita,

    como este olleto, a miles de personas que

    viven con VIH. Para hacer esto, realmente

    hemos de conar en la generosidad de

    personas como t para que nos ayuden a

    continuar con nuestra labor vital. Hoy puedes

    marcar la dierencia.

    Puedes hacer una donacin en

    www.aidsmap.com/donate.

    NAM es una organizacin benca del Reino

    Unido, registrada con el nmero 1011220.

  • 8/8/2019 Efectos secundarios - PDF

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