Effectos de la suplementacion prenatal
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P á g i n a | 1
Resumen
Antecedentes: La reducción de la ingesta de micronutrientes
durante el embarazo expone a las mujeres a las deficiencias
nutricionales y puede afectar el crecimiento fetal. Se realizó una
revisión sistemática para examinar la eficacia de la
suplementación prenatal con multimicronutrients en los
resultados del embarazo.
Métodos: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE,
CINAHL y Cochrane Library para los artículos relevantes
publicados en inglés hasta diciembre de 2008. También se
realizaron búsquedas en las bibliografías de artículos
seleccionados, así como los registros de ensayos clínicos. El
resultado primario fue bajo peso al nacer, los resultados
secundarios fueron el parto prematuro, bebés pequeños para la
edad gestacional, peso al nacer y edad gestacional.
Resultados: Se observó una reducción significativa en el riesgo de
bajo peso al nacer entre los bebés nacidos de mujeres que
recibieron multimicronutrients durante el embarazo en
comparación con el placebo (riesgo relativo [RR] 0,81, 95%
intervalo de confianza [IC] 0,73 a 0,91) o hierro fólico- la
suplementación con ácido (RR 0.83, IC 95% 0,74-0,93). El peso
al nacer fue significativamente mayor entre los bebés cuyas
madres estaban en el grupo multimicronutrientes que entre
aquellos cuyas madres recibieron suplementos de hierro y ácido
fólico (diferencia media ponderada de 54 g, IC 95%: 36 g-72 g).
No hubo diferencias significativas en el riesgo de parto
prematuro o recién nacidos pequeños para la edad gestacional
entre los 3 grupos de estudio.
Interpretación: La suplementación de multimicronutrientes
prenatal se asoció con una reducción significativa del riesgo de
bajo peso al nacer y con peso al nacer mejoró en comparación
con la suplementación con hierro y ácido fólico. No hubo efecto
significativo de la suplementación multimicronutrientes sobre el
riesgo de parto prematuro o pequeño para los niños la edad
gestacional.
a nutrición juega un papel importante en el crecimiento y
el desarrollo del feto. Los estudios sobre el estado
nutricional de mujeres embarazadas durante la hambruna
holandesa revelaron un mayor riesgo de infertilidad, el aborto,
restricción del crecimiento fetal intrauterino y mortalidad
perinatal entre las mujeres desnutridas. En muchas partes del
mundo, una situación similar existe para muchas mujeres
embarazadas con respecto a la nutrición. En general, la dieta de
mujeres embarazadas ha sido reportada como deficiente en
calorías y micronutrientes. Tanto los macro y micronutrientes
son importantes para una mujer para mantener el embarazo y
para el crecimiento adecuado del feto.
Los mecanismos exactos de cómo la suplementación con
micronutrientes puede afectar los resultados del embarazo no se
conocen con exactitud. Los posibles mecanismos de los efectos
beneficiosos incluyen una mejora generalizada en la función
inmune de las mujeres, con una reducción en la incidencia de las
infecciones y la incidencia subsiguiente reducción de los
nacimientos prematuros, y la mejoría del metabolismo
energético y los procesos anabólicos en la madre, con una
reducción en la incidencia de la restricción del crecimiento fetal
intrauterino; la mayor capacidad para responder al estrés, la
expansión del volumen plasmático secundaria a la retención de
líquidos, con mejoras posteriores en el crecimiento fetal, los
niveles de hemoglobina mejoró; y aumento de la absorción de
hierro relacionados con la ingesta de vitamina C y riboflavina,
con la consecuente mejora en los niveles de hemoglobina
Las desventajas potenciales incluyen interacciones adversas de
micronutrientes cuando se suministra en combinación,
mejorado o disminuyendo la absorción de un nutriente por
otros nutrientes (por ejemplo, la interacción entre el hierro y la
vitamina C, hierro y zinc), siete efectos nocivos sobre el feto y la
madre por sobredosis de cualquiera de los componentes (por
ejemplo, sobredosis de vitamina A), y el costo.
Las barreras potenciales incluyen la falta de políticas
gubernamentales bien definidos en la salud materna y la
nutrición. Un enfoque de varios componentes ha sido criticado
L
INVESTIGACIÓN
Efectos de la suplementación de multimicronutrientes
prenatal resultados en el embarazo: un meta-análisis
P á g i n a | 2
desde el punto de vista de que algunos micronutrientes puede
ser necesario, algunos pueden no ser necesarios y algunos
pueden incluso ser perjudicial. La generalizada o la
suplementación de masas con multimicronutrients pueden tener
diferentes efectos sobre los resultados del embarazo,
dependiendo del estado subyacente nutricional de las mujeres.
Sobre la base de una revisión sistemática realizada en 2005, la
Organización Mundial de la Salud recomienda actualmente la
suplementación de hierro y ácido fólico para todas las mujeres
embarazadas. El estudio reportó que suplementos de
multimicronutrientes durante el embarazo eran más eficaces que
dos o menos micronutrientes en la reducción de las tasas de bajo
peso al nacer y pequeños para nacimientos, la edad gestacional.
Sin embargo, cuando los multimicronutrientes se compararon
con los suplementos de hierro y ácido fólico, no se observó
evidencia de una diferencia. La investigación adicional en esta
área se animó porque la información se deriva de algunos
informes. Desde entonces, varios estudios clínicos controlados
aleatorizados han evaluado la eficacia de multimicronutrients y
han reportado resultados variados. Con el avance en el
conocimiento de los ensayos informó recientemente, se realizó
una revisión sistemática y meta-análisis de la eficacia de la
suplementación con multimicronutrients durante el embarazo en
la reducción de las tasas de bajo peso al nacer, nacimientos
prematuros y nacidos pequeños para la edad gestacional en
comparación con placebo o suplementos de hierro y ácido
fólico.
Métodos
Llevamos a cabo esta revisión sistemática para examinar si la
suplementación con multimicronutrients durante el embarazo
reduce el riesgo de bajo peso al nacer, nacimientos prematuros y
nacidos pequeños para la edad gestacional en comparación con
el placebo y en comparación con la suplementación con hierro y
ácido fólico.
Literatura de la búsqueda
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y
Cochrane Library (desde su inicio al 15 de diciembre de 2008)
para todos los estudios pertinentes, sin restricción de idioma. Los
términos de búsqueda utilizados para MEDLINE se presentan en
el Apéndice 1 (disponible en
www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3), sino que se
han modificado según los requisitos de base de datos. Se
revisaron las bibliografías de los artículos identificados para
localizar otros estudios elegibles. Además, se realizaron
búsquedas en 20 registros de ensayos clínicos (Anexo 2,
disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3),
los resúmenes de los últimos 2 años a partir de conferencias de la
Sociedad de Medicina Materno-Fetal y la Sociedad de Obstetras
y Ginecólogos de Canadá, y ScholarTM Google para los ensayos
en curso o finalizadas.
Estudio de selección y evaluación de la validez
Se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios (asignación al
azar sobre la base de los identificadores posibles, tales como
fecha de nacimiento, número de historia clínica o el día de la
semana) que explora la eficacia de la suplementación con
multimicronutrientes durante el embarazo y reportado ninguno
de los resultados de interés. Se incluyeron sólo información
disponible de las publicaciones y no en contacto con los autores
principales para obtener datos adicionales.
Se incluyeron estudios en los que las mujeres recibieron
suplementos de multimicronutrientes en cualquier momento
durante el embarazo. Una revisión sistemática anterior, se
excluyeron los estudios de los pacientes que resultaron positivos
al VIH debido a las preocupaciones sobre su estado nutricional
de fondo. Para mejorar la generalización de nuestros hallazgos,
hemos incluido todas las poblaciones. Se planificó un análisis de
sensibilidad con los datos de todos los pacientes y con los datos
de las mujeres VIH-positivas.
Se incluyeron estudios que comparaban la suplementación
multimicronutrientes con placebo o con la suplementación con
hierro y ácido fólico. Nosotros no restringir la selección de los
ensayos sobre la base de la combinación específica o el número
de micronutrientes. Tenemos previsto que la mayoría de los
estudios que han utilizado la asignación dietética recomendada
de micronutrientes individuales. Se planificó análisis de
subgrupos para evaluar los efectos de los estudios en los que la
suplementación de la mayoría de los micronutrientes fue en
dosis más alta o más baja que la ración dietética recomendada.
Estudios de suplementación que se inició en cualquier momento
durante el embarazo y durante cualquier periodo de tiempo se
incluyeron. Se planificó un análisis de subgrupos para evaluar el
efecto de la suplementación, cuando se inició (antes o después
de 20 semanas de gestación). Se presenta en el cumplimiento de
la suplementación según lo descrito por los autores de los
estudios.
Se excluyeron los estudios en los que se le dio comida preparada
que contiene macro y micronutrientes en lugar de un
complemento único de micronutrientes. También se excluyeron
los estudios en los que los resultados no estaban claramente
definidos. Se revisaron los estudios publicados sólo como
resúmenes y los incluyeron sólo si la evaluación de la calidad
podría ser completado con la información suministrada. Estudios
para los que la calidad no se pudo determinar fueron excluidos.
Se excluyeron las cartas, comentarios, reseñas y editoriales si no
contienen los datos originales.
Uno de nosotros (PSS) rastreó los títulos y resúmenes de los
artículos inicialmente. Los artículos seleccionados se han
recuperado en su totalidad, tanto de nosotros (PSS y AO) que
evaluó la elegibilidad. Las discrepancias se resolvieron por
consenso.
Las medidas de resultado
El resultado primario de interés fue la incidencia de bajo peso al
nacer (<2.500 g). Los resultados secundarios fueron el parto
prematuro (nacimiento antes de 37 semanas de gestación),
pequeña para los niños la edad gestacional (<percentil 10 para
la edad gestacional o más de 2 desviaciones estándar por debajo
de la media para la edad gestacional), peso al nacer (en gramos)
y gestacional edad (en semanas).
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La calidad metodológica
Ambos (PSS y AO) de forma independiente evaluaron la calidad
metodológica de los estudios que utilizan una lista predefinida,
que se proponga para la Base de Datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas. Esta lista evalúa el riesgo de sesgo en las categorías
de generación de la secuencia, ocultamiento de la asignación, el
cegamiento, el desgaste, información selectiva y otros sesgos
(Anexo 3, disponible en
www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3). La
clasificación en cada categoría fue que sí, no y no se puede decir
o poco clara. Se realizó una evaluación general del riesgo de
sesgo, con base en las respuestas de los criterios antes
mencionados. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Se
planificó un análisis de sensibilidad que excluyen los estudios con
una alta probabilidad de sesgo en 3 o más dominios.
Se evaluó la heterogeneidad estadística mediante la prueba Q de
Cochran y mediante el cálculo de los valores. La heterogeneidad
clínica se evaluó para la sincronización de la suplementación, la
calidad metodológica de los estudios y las características de las
poblaciones de estudio. Se evaluó el sesgo de publicación
mediante el método del embudo parcela.
Extracción de datos y síntesis
Dos de nosotros (PSS y AO) extrajeron los datos de cada estudio
que pueden utilizarse los formularios de recogida de datos. Las
discrepancias se resolvieron por consenso. Los datos originales
no se modificaron. A veces, los cálculos se requiere de los datos
disponibles para el meta-análisis.
Para las variables de resultado binario (bajo peso al nacer,
nacimientos prematuros y pequeños para la edad gestacional), se
calcularon los riesgos relativos (RR), las diferencias de riesgo y
los números necesarios para beneficiar y perjudicar a, así como
las respectivas del 95% intervalos de confianza (IC). Para las
medidas continuas (peso al nacer y edad gestacional), se calculó
la diferencia de medias o diferencias de medias estandarizadas
según corresponda. Ponderación de los estudios en el meta-
análisis se calculó sobre la base de la variación inversa del
estudio. Esperábamos que la heterogeneidad clínica y estadística
entre los estudios. Por lo tanto, se utilizó el modelo de efectos
aleatorios para el metanálisis, ya que representa la variabilidad
aleatoria, tanto dentro como entre los estudios. Se planificó un
análisis de sensibilidad para evaluar los efectos de la calidad de
los estudios sobre los resultados. No es necesario ajustar para
múltiples análisis se hizo.
Resultados
Literatura de la búsqueda
Se identificaron 13 ensayos (8 ensayos aleatorios, un ensayo
aleatorizado factorial y cuatro ensayos aleatorios por grupos) de
los suplementos prenatales multimicronutrientes para su
inclusión en el meta-análisis (Figura 1). 5,12-23 Se excluyeron 14
informes (los motivos de exclusión se dan en el Apéndice 4,
disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).
Figura 1: Selección de los estudios de meta-análisis del efecto de
la suplementación prenatal con multimicronutrientes en los
resultados del embarazo.
Participantes en el estudio y las intervenciones
Las características basales de las mujeres en los estudios incluidos
y el momento de inicio de la suplementación con
micronutrientes se presentan en la Tabla 1. La composición de
micronutrientes en los diferentes estudios se presentan en la
Tabla 2 y en línea el Apéndice 5 (disponible en
www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).
Los resúmenes de las citas
potencialmente relevantes
revisado n = 834
Exentos n = 807
Sin fecha de los esultados n=15
No es relevante n = 792
Citas recuperadas para la
evaluación detallada
n = 27
Los estudios incluidos en la
revisión sistemática
n = 13
Los estudios incluidos en los meta - análisis
Bajo Peso al nacer n= 12
Parto prematuro n = 10
Pequeño para la edad gestacional n = 6
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Tabla 1: Breve descripción de los estudios incluidos en el meta-análisis de los suplementos de multimicronutrientes durante el embarazo
Tabla 2: Composición de micronutrientes en los estudios incluidos en el meta-análisis
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En el primer informe de Fawzi y sus colegas, sólo 13 pacientes
VIH-positivos se incluyeron, mientras que en el informe de Friis
y sus colegas aproximadamente un tercio de los pacientes fueron
positivos para el VIH. Somos conscientes de que la desnutrición
generalizada (proteínas, calorías y micronutrientes) podría ser un
problema importante en pacientes con infección por el VIH. Sin
embargo, hemos incluido estos pacientes en la revisión para
mejorar la generalización de los resultados. En el segundo
estudio realizado por Fawzi y sus colegas, cinco de los autores
incluyeron sólo a las mujeres VIH-negativas y multivitaminas en
comparación con el placebo. Sin embargo, como todas las
mujeres recibieron hierro y ácido fólico, se incluyeron los datos
para el grupo control en el grupo de hierro y ácido fólico.
Kaestel y sus colegas estudiaron 3 grupos: un grupo control y los
grupos 2 recibiendo micronutrientes (que recibe el equivalente
de la ración dietética recomendada, y el otro recibe el doble de
la ración dietética recomendada). A efectos de análisis, se
combinaron los datos de los dos grupos de micronutrientes. No
se realizaron los análisis de sensibilidad de los efectos de dosis
superiores a la ingesta diaria recomendada, porque sólo había un
estudio.
Cristiana y sus colegas incluyeron 5 grupos: un grupo control y 4
grupos que reciben micronutrientes (ácido fólico solo, ácido
fólico y hierro, ácido fólico y el hierro y el zinc, o
multimicronutrientes). A efectos de análisis, se compararon el
grupo multimicronutrientes con el grupo control y con el grupo
que recibió hierro y ácido fólico.
Ramakrishnan y colegas usando hierro sólo como suplementos
en el grupo control. Se incluyeron los datos de este estudio en el
grupo placebo.
Roberfroid y sus colegas compararon 20 mujeres que recibieron
un grupo de micronutrientes a un grupo de hierro y ácido fólico.
Zeng y sus colegas 23 había tres grupos de estudio: las mujeres
que recibieron multimicronutrients, los que recibieron hierro y
ácido fólico y los que recibieron ácido fólico solo (grupo
control). Para nuestro análisis, se incluyeron los datos del grupo
de control en el grupo placebo.
La calidad metodológica
Los resultados de nuestra evaluación del riesgo de sesgo entre los
estudios incluidos y las tasas de cumplimiento se reportan en el
apéndice 6 (disponible en
www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3). Todos los
estudios fueron de alta calidad. Algunos estudios perdio puntos
por no proporcionar suficientes detalles acerca de la generación
de secuencias o ocultamiento de la asignación.
Resultados
Detalles de los resultados informados en los estudios individuales
se reportan en el apéndice 7 (disponible en
www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).
Doce de los estudios informó sobre los resultados de bajo peso
al nacer (Figura 2). Cuatro suplementos multimicronutrientes en
comparación con un placebo (n = 6097) y que en comparación
con la suplementación con hierro y ácido fólico (n = 29 889), 2
estudios informaron ambas comparaciones. El riesgo de recién
nacidos de bajo peso al nacer fue significativamente menor entre
las mujeres que recibieron multimicronutrientes que entre los
que recibieron placebo (RR 0.81, IC 95%: 0,73 a 0,91; diferencia
de riesgo -0,03, IC 95%: -0,05 a -0,01; número necesario para
beneficiar a 33, IC 95%: 20-100). Lo mismo puede decirse de la
comparación con la suplementación con hierro y ácido fólico
(RR 0.83, IC 95%: 0,74 a 0,93; diferencia de riesgo -0,02, IC
95%: -0,03 a -0,01; número necesario para beneficiar a 50, IC
95%: 33-100 ).
Figura 2: meta de efectos aleatorios, análisis del riesgo de recién nacidos de bajo peso al nacer entre las mujeres que recibieron
suplementos de multimicronutrientes versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores
inferiores a 1,0 indican un menor riesgo de resultados con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.
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Diez estudios informaron sobre el parto prematuro como
medida de resultado (Figura 3). Tres estudios compararon la
suplementación multimicronutrientes con placebo (n = 5.191), y
9 en comparación con la suplementación con hierro y ácido
fólico (n = 45 192), 2 estudios informaron ambas
comparaciones. El riesgo de parto pretérmino no fue
significativamente menor entre las mujeres que recibieron
suplementos de multimicronutrientes durante el embarazo que
entre los que recibieron placebo (RR 0.97, IC 95%: 0,82 a 1,13)
o suplementos de hierro y ácido fólico (RR 0.99, IC 95%: 0,96
a 1,03).
Figura 3: meta de efectos aleatorios, análisis del riesgo de parto prematuro entre las mujeres que recibieron suplementos de
multimicronutrientes versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores inferiores a 1,0
indican un menor riesgo de resultados con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.
Seis estudios informaron sobre el riesgo de recién nacidos
pequeños para la edad gestacional (Figura 4). Tres estudios
compararon la suplementación multimicronutrientes con placebo
(n = 5140) y 5, en comparación con la suplementación con
hierro y ácido fólico (n = 13 039), 2 estudios informaron ambas
comparaciones. No hubo una reducción estadísticamente
significativa en el riesgo de este resultado entre las mujeres que
recibieron suplementos de multimicronutrientes en comparación
con las mujeres que recibieron placebo (RR 0.85, IC 95%: 0,71 a
1,02) o suplementos de hierro y ácido fólico (RR 0.89, IC 95%:
0,77 a 1,01).
Figura 4: meta de efectos aleatorios, análisis del riesgo de pequeña para los niños la edad gestacional entre las mujeres que recibieron
suplementos de multimicronutrientes versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores
inferiores a 1,0 indican un menor riesgo de resultados con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.
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El efecto sobre el peso al nacer se ha estudiado en 11 ensayos
(Figura 5). Cinco estudios compararon la suplementación
multimicronutrientes con placebo (n = 5.727) y 8 que en
comparación con la suplementación con hierro y ácido fólico (n
= 28 033), 2 estudios informaron ambas comparaciones. No
hubo un aumento estadísticamente significativo en el peso al
nacer entre los bebés nacidos de mujeres que recibieron
suplementos de multimicronutrientes en comparación con las
mujeres en el grupo placebo (diferencia media ponderada de 31
g, IC del 95% -5 g a 68 g). El peso al nacer fue
significativamente mayor entre los lactantes nacidos de mujeres
que recibieron suplementos de micronutrientes que entre
aquellos cuyas madres recibieron suplementos de hierro y ácido
fólico (diferencia media ponderada de 54 g, IC 95%: 36 g 72 g).
Figura 5: meta de efectos aleatorios, análisis de los efectos sobre el peso al nacer de los suplementos de multimicronutrientes versus
control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores superiores a cero indican un aumento de
peso al nacer con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.
De los siete estudios que informaron el efecto de la edad
gestacional, 3 suplementación en comparación
multimicronutrientes con placebo (n = 3.867) y 5 en
comparación con la suplementación de hierro y ácido fólico (n
= 13 523); un estudio publicado en ambas comparaciones
(Figura 6) . No hubo diferencias significativas en la edad
gestacional entre los recién nacidos de mujeres que recibieron
suplementos de micronutrientes y los de las mujeres que
recibieron placebo (diferencia de medias ponderada 0,4
semanas, 95% IC -0,26 semana a 0,34 semanas). Lo mismo
puede decirse de la comparación con la suplementación con
hierro y ácido fólico (diferencia media ponderada de 0,00
semanas, 95% IC -0,10 semana a 0,10 semanas).
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Figura 6: meta de efectos aleatorios, análisis de los efectos de la edad gestacional de los suplementos prenatales multimicronutrientes
versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores inferiores a cero indican un aumento
de la edad gestacional con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.
Heterogeneidad y sesgo de publicación
La heterogeneidad clínica entre los estudios se describe en la
Tabla 1. Hubo heterogeneidad estadística moderada para el peso
al nacer (I2 = 55% -64%), pero no para el parto prematuro (I2
= 0%).
La inspección visual del gráfico en embudo sugiere un sesgo de
publicación de los resultados bajo peso al nacer y nacimiento
prematuro de los estudios de pequeño tamaño del efecto que
muestra resultados tanto positivos como negativos (Anexo 8,
disponible en www.cmaj.ca / cgi / content / full / CMAJ.
081777/DC3). Creemos que esta tendencia vaya a cambiar los
resultados generales, ya que la mayoría de los estudios incluidos
fueron de alta calidad y precisión. Sin embargo, esto debe ser
interpretado con cautela frente a la heterogeneidad en los
estudios.
Subgrupo y análisis de sensibilidad
Al final, no fue posible realizar un análisis de subgrupos del
efecto de la ingesta dietética recomendada o más de la ingesta
alimentaria adecuada a través de la suplementación sobre los
resultados del embarazo, ya que sólo un estudio publicado estos
datos.
En un análisis de subgrupos basados en el momento del inicio de
la suplementación, no se encontraron diferencias en el riesgo de
recién nacidos de bajo peso al nacer cuando la suplementación
multimicronutrientes se comparó con la suplementación con
hierro y ácido fólico (RR 0.89, IC 95%: 0,72 a 1,08 para la
iniciación antes de las 20 semanas de gestación, RR 0.80, IC
95%: 0,69 a 0,91 para la iniciación en cualquier momento
después de 12 semanas de gestación). Sin embargo, la mayoría
de los estudios en la categoría más tarde había criterios de
ingreso de la gestación 12-27 semanas.
Hemos encontrado que el efecto de la suplementación
multimicronutrientes fue más notoria en bajo peso al nacer y
recién nacidos pequeños para la edad gestacional en los ensayos
aleatorios (bajo peso al nacer: RR 0.74, IC 95%: 0,62 a 0,89;
pequeños para la edad gestacional: RR 0.82, 95%: 0,73 a 0,92)
que en los ensayos aleatorios por grupos (bajo peso al nacer: RR
0.91, IC 95%: 0,82 a 1,02; pequeños para la edad gestacional:
RR 0,98, IC 95%: 0,84 a 1,14).
Se realizó un análisis estratificado post-hoc para identificar una
composición mínima efectiva de micronutrientes que pueden ser
propuestas para el uso práctico y para explorar la
heterogeneidad en la composición de micronutrientes. Hemos
seleccionado un grupo de estudios que utilizaron una
combinación homogénea de agua y las vitaminas solubles en
grasa y minerales (vitamina A ≥ 2.640 UI de vitamina D ≥ 200
UI, vitamina E ≥ 10 mg, vitamina B1 ≥ 1,4 mg, ácido fólico ≥
400 mg , la vitamina C ≥ 70 mg, zinc ≥ 15 mg y ≥ 30 mg de
hierro). Se observó una reducción en el riesgo de recién nacidos
de bajo peso al nacer en este análisis de subgrupos (RR 0.85, IC
95%: 0,78 a 0,93, I2 = 0%). A pesar de la exclusión de los
estudios que no cumplan uno o varios criterios, no encontramos
un patrón discernible claro para indicar que uno o más
micronutrientes, además de hierro y ácido fólico sería suficiente.
Cuando examinamos los resultados para las mujeres con
infección por VIH conocido a partir de 2 estudios (n = 1160), no
se encontraron pruebas de una diferencia en el riesgo de recién
nacidos de bajo peso al nacer entre las mujeres que recibieron
suplementos de multimicronutrientes y los suplementos de ácido
fólico dado hierro ( RR 0.73, IC 95% 0,40 a 1,33)
Interpretación
En esta revisión sistemática, hemos identificado un riesgo
significativamente menor de neonatos de bajo peso al nacer
entre las mujeres que recibieron suplementos de
multimicronutrientes durante el embarazo en comparación con
las mujeres que recibieron placebo o suplementos de hierro y
ácido fólico. El peso al nacer de los niños fue de 54 g más alto
en promedio entre aquellos cuyas madres recibieron
micronutrientes que entre aquellos cuyas madres recibieron
suplementos de hierro y ácido fólico. No se encontraron pruebas
de una diferencia significativa en el riesgo de parto prematuro o
recién nacidos pequeños para la edad gestacional entre los
grupos de estudio.
Hubo un cierto grado de heterogeneidad clínica y estadística
entre los estudios incluidos en el meta-análisis. Esto no fue más
allá de lo que se podría haber previsto desde el principio. Los
aspectos más importantes de la heterogeneidad fueron la
población subyacente y el tiempo de inicio de la
suplementación.
Las poblaciones estudiadas variaron de mujeres desnutridas, una
nutrición adecuada las mujeres, las mujeres VIH-positivas y
confirmaron las mujeres VIH-negativas. En su primer informe,
Fawzi y sus colegas 13 incluye sólo a las mujeres VIH-positivas,
que pueden haber estado desnutridos. Se argumenta que esta
característica mejora la generalización de nuestros resultados.
Nos damos cuenta de que su inclusión puede introducir un sesgo
hacia un impacto positivo. Sin embargo, si los resultados de estos
u otros que se aplicará a la población mundial, donde la
mayoría de las mujeres no son conscientes de su estado
serológico, que no justifica la exclusión de la población conoce
el VIH-positivos de estos análisis. Nuestro análisis de subgrupos
de mujeres VIH-positivas no puso de manifiesto una mejora en
la reducción de los recién nacidos de bajo peso al nacer, lo que
apoya nuestra razón de ser de la inclusión de las mujeres como
en el análisis combinado, ya que estos individuos no eran
responsables de mayor contribución que se espera a la resultados
generales. Los pacientes incluidos en la mayoría de estos estudios
son verdaderamente representativos de la población mundial.
Los estudios se realizaron en entornos con recursos limitados,
exactamente en el lugar donde la eficacia de esta intervención
está justificada. La práctica en la mayoría de los países
desarrollados de dar a lo largo de multivitaminas con hierro y
ácido fólico a mujeres embarazadas, hay que adoptar en los
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países en desarrollo. Al igual que el enfoque adoptado en una
revisión Cochrane anterior, se incluyeron siete estudios que
reflejan situaciones de la vida real, pero que sentía que eran
homogéneos como para ser incluido en nuestro meta-análisis.
Los ensayos incluidos fueron de muy buena calidad. A pesar de
que todos tenían los datos que faltan para los resultados de
nacimiento para una proporción de pacientes, los resultados se
vieron afectados poco probable debido a los números con los
datos que faltaban eran pequeñas y se distribuyeron
proporcionalmente. En algunos estudios, la suplementación de
micronutrientes se inició en la detección más temprana del
embarazo, mientras que en otros estudios que se inició en fecha
tan tardía como en el tercer trimestre. Uno podría haber
esperado más fuerte evidencia de una diferencia en los
resultados con la suplementación comenzó antes de 20 semanas
de gestación, sin embargo, Shankar y colaboradores 21
reportaron una mayor eficacia en términos de reducción de la
mortalidad infantil entre los participantes que la suplementación
se inició en el tercer trimestre. Nuestro análisis de subgrupos no
reveló una ventaja con un inicio más temprano de la
suplementación, sin embargo, el número de estudios en cada
subgrupo fue pequeño, y hay una superposición de las fechas de
inicio en varios estudios.
La variación en la composición de micronutrientes entre los
estudios fue menor, excepto en el estudio de Fawzi y sus
colegas, en los que la cantidad de ciertos micronutrientes fue
significativamente más alta que la cantidad diaria recomendada
(Tabla 2). Nuestro análisis post-hoc de exploración para
determinar el número mínimo de nutrientes adicionales que se
pueden añadir a un suplemento de hierro y ácido fólico para
determinar los efectos beneficiosos reveló una combinación en
lugar de un ingrediente particular que puede ser esencial para
observar los beneficios. Sin embargo, estos resultados fueron de
un subconjunto de estudios que evaluaron la composición casi
idéntica de los micronutrientes. La exploración post-hoc para
evaluar la heterogeneidad en el efecto del tratamiento reveló
que el efecto del tratamiento no tenía ninguna relación con el
patrón consistente de inclusión o exclusión de la vitamina A o
zinc, o con dosis particular de la vitamina A o zinc. Exploramos
estos dos ingredientes sólo porque los demás componentes de
interés estaban presentes en dosis similares en la mayoría de las
formulaciones de micronutrientes. Se evaluó el sesgo de
publicación mediante el método del embudo parcela, sin
embargo, este método es exploratorio e indirectos y puede ser el
resultado de la ubicación de la literatura, el idioma de
publicación, las cuestiones de citación y tamaño de la muestra
del estudio. No es necesario ajustar el sesgo de publicación se
presentó en el análisis.
Nuestros resultados difieren sustancialmente de los descritos
anteriormente. Haider y Bhutta concluyó que la evidencia no
era suficiente para reemplazar la actual estrategia mundial de la
suplementación con hierro y ácido fólico con la suplementación
multimicronutrientes. Nuestros resultados demuestran que la
suplementación multimicronutrientes fue más eficaz que la
suplementación con hierro y ácido fólico en la reducción de la
incidencia de bajo peso al nacer y en la mejora de peso al nacer.
Sin embargo, la recopilación de datos difiere ligeramente entre
las revisiones. Se incluyeron en el estudio de Fawzi y sus colegas,
que habían sido excluidos por Haider y Bhutta. Se incluyó un
estudio de Pakistán de que no hemos incluido porque no pudo
encontrar un artículo revisado por pares o cualquier otra
referencia para el estudio. Hemos incorporado nuevos hallazgos
de terminado recientemente ensayos aleatorios en los diferentes
países. No hemos podido coincidir con algunos de los números
de los resultados incluidos en la revisión Haider y Bhutta para el
estudio de Christian y sus colegas. Se utilizaron los métodos de
nuestro meta-análisis que fueron similares a los utilizados por
Haider y Bhutta. Además, se realizaron búsquedas en los
registros de ensayos clínicos ampliamente. La variación en
multimicronutrientes compuestos utilizados en los estudios fue
relativamente mayor en los estudios realizados antes de 2003
(los incluidos en la revisión de Haider y de Bhutta) que en los
estudios más recientes incluidos en esta revisión. Esto se debió a
suplementos de micronutrientes durante el embarazo se destacó
como una prioridad de investigación y se investigó
posteriormente con un enfoque bastante similar a las sugerencias
del UNICEF.
Una de las críticas de cualquier intervención en salud que es de
varios componentes en la naturaleza es no saber con certeza cuál
de las obras componentes. Será difícil de desentrañar los
componentes de la suplementación multimicronutrientes fueron
los responsables de la mejora en el peso al nacer que
observamos. Por lo tanto, no es razonable recomendar una
combinación de suplementos de micronutrientes para, ya que
sería imposible identificar y apuntar a las deficiencias individuales
de cada mujer embarazada. El efecto de la suplementación
multimicronutrientes el peso al nacer fue relativamente menor
que el efecto sobre el peso al nacer. Sin embargo, la
suplementación probablemente afectados los lactantes con un
peso límite de alrededor de la corte de 2500 g.
El número necesario para beneficiar a las mujeres de 33 a 100
para evitar que un bebé de bajo peso al nacer es muy pequeña
desde una perspectiva global. El cuarto gol de la Declaración del
Milenio (los objetivos se han conocido como los Objetivos de
Desarrollo del Milenio) es reducir la mortalidad infantil en dos
tercios para el año 2015. Sin embargo, las preocupaciones han
sido planteadas por los progresos realizados en este sentido por
varios países. El bajo peso al nacer y las complicaciones
relacionadas se consideran la causa más frecuente de mortalidad
a nivel mundial entre los niños menores de 5 años. Con la
posibilidad de reducir la incidencia de bajo peso al nacer en un
17%, como se muestra en nuestro meta-análisis, creemos que
ofrecer a las mujeres embarazadas con suplementos
multimicronutrientes ofrece el mayor rendimiento posible de la
inversión. Las estimaciones actuales indican que el 15,5% de los
cerca de 133 millones de nacimientos en todo el mundo cada
año son de recién nacidos de bajo peso al nacer. Se estima que
75 millones de nacimientos ocurren en los países en desarrollo,
donde las madres reciben el mejor de los suplementos de hierro
y ácido fólico. Si todas estas mujeres recibieron suplementos
P á g i n a | 10
multimicronutrientes, nuestros cálculos más conservadores
indican que alrededor de 1,5 millones (95% CI 0,75 millones a
2,25 millones), los nacimientos de bebés de bajo peso al nacer se
podrían evitar cada año en todo el mundo.
Ventajas y desventajas
Los puntos fuertes de esta revisión sistemática incluye una
pregunta se centró, una amplia búsqueda bibliográfica, una
amplia muestra de la población estudiada, la inclusión de
estudios de diversas partes del mundo y la precisión de los
resultados. Las limitaciones incluyen la heterogeneidad clínica de
los estudios, incluyendo el calendario y la duración de la
suplementación, la composición de micronutrientes y las
características de las poblaciones de estudio. Todas estas
características podrían tener un impacto en los resultados del
embarazo. Se necesitan más estudios para diferenciar los efectos
de estas perspectivas.
Implicaciones para la práctica y la investigación
Posibles implicaciones para la práctica incluyen la necesidad de
garantizar que las mujeres embarazadas reciben suplementos de
multimicronutrientes durante el período prenatal. La actual
estrategia recomendada por la Organización Mundial de la Salud
de proporcionar sólo el suplemento de hierro y ácido fólico a
mujeres embarazadas debe ser cuestionada a la luz de la
evidencia de la revisión. La educación de las mujeres en edad
fértil sobre la importancia de una nutrición adecuada para la
mejora de los resultados del embarazo debe ser una prioridad.
Un asesoramiento adecuado sobre el uso de micronutrientes y la
eliminación de miedos y mitos respecto a su uso debe ser
considerado.
Se necesita más investigación para responder a algunas preguntas
críticas. Será una reducción en el riesgo de recién nacidos de bajo
peso al nacer asociado con la suplementación
multimicronutrientes resultado en una reducción global de la
mortalidad y las complicaciones relacionadas con estos niños?
¿La suplementación multimicronutrientes llevar a mejorar los
resultados del desarrollo neurológico? ¿Necesitamos enfoques
diferentes para diferentes poblaciones en función de su estado
nutricional subyacente? suplementación multimicronutrientes en
el momento de la concepción mejorar la placenta y prevenir la
preeclampsia lo suficiente como para mejorar el crecimiento
fetal?
Conclusión
Hemos encontrado que la suplementación prenatal con
multimicronutrients se asoció con una reducción significativa del
riesgo de recién nacidos de bajo peso al nacer y con peso al
nacer mejoró en comparación con la suplementación con hierro
y ácido fólico. No se encontró ningún efecto de la
suplementación multimicronutrientes sobre el riesgo de parto
prematuro o pequeño para los niños la edad gestacional.
Adicional a la investigación sobre el uso de multimicronutrientes
en o antes de la concepción y su efecto sobre los resultados del
embarazo es necesario.
Notas al pie
Este artículo ha sido revisado.
Una versión abreviada de este artículo apareció en la edición de 09 de junio 2009, de CMAJ y está disponible en
www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC1.
Véase el comentario relacionado por Bhutta y Haider, disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.090652
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Trad. Ext. Edison Lucio.