UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”

TESIS DE ESPECIALIDAD

EFICACIA DE LEVOTIROXINA EN PACIENTES CON SÍNDROME EUTIROIDEO

ENFERMO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL

PEDIÁTRICO DE SINALOA DE ENERO 2012 A NOVIEMBRE 2013.

COMO REQUISITO PARA OBTENER EL GRADO EN

ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA

TESIS DE POSTGRADO.

PEDIATRÍA MÉDICA.

PRESENTA:

DRA. ROSANA CONTRERAS CORREA

CULIACÁN, SINALOA, NOVIEMBRE DEL 2012

2

AGRADECIMIENTOS

A lo largo del camino nos damos cuenta de lo que hemos logrado, algunos

pueden considerar mucho, otros poco, finalmente (como me lo dijo un sabio),

nuestras vidas pueden clasificarse en vidas útiles o inútiles. Si se logra hacer

una vida útil, lo es gracias a todo un entorno de seres que vale la pena

mencionar.

Agradezco a mis maestros, quienes han sido mi ejemplo a seguir, y han

fundado la idea de ir siempre hacia adelante, con la firmeza de que siempre hay

algo más que descubrir; especialmente al Dr. Jesús Javier Martínez García.

Agradezco a mis amigos, quienes han sido cómplices y han acompañado por el

camino en los triunfos y fracasos.

Agradezco a mi familia, quien me ha dado valores, confianza y fe.

Agradezco a mi Padre, que me heredó la fortaleza, disciplina y perseverancia.

Agradezco a Dios, por darme la oportunidad de brindar un servicio y darme la

sabiduría para tomar decisiones y seguir a pesar de las dificultades, sin dejar de

pensar que existe.

Gracias muy especialmente a los niños, quienes con una sonrisa me hacen

creer que realmente todo debe valer la pena…

3

Dedicatoria:

Dedico este trabajo a quien enseñó desde niña que había que ser

diferentes, y hacer de nuestras vidas algo útil, quien mostró que vale más

tener en casa un libro que un pan, que vale más heredar sabiduría que riqueza.

Dedico este trabajo a Felipe de Jesús Contreras López, mi PADRE, quien

siempre fue y seguirá siendo mi ejemplo a seguir, que aunque no exista más en

la tierra, es mi razón de existir.

4

TUTOR:

Dr. en Ciencias Médicas Jesús Javier Martínez

Médico adscrito al Servicio de la Terapia Intensiva.

Especialista en Medicina del enfermo pediátrico en estado crítico.

E-mail: jjmtz64ahotmail.com

TESISTA:

Dra. Rosana Contreras Correa

Médico residente de Pediatría, 3er grado.

E-mail: anasor100ahotmail.com

5

ÍNDICE CAPITULO I: Introducción

a) Marco teórico ............................................................................................... 8 b) Antecedentes Científicos ............................................................................. 24 c) Planteamiento del Problema ........................................................................ 25 d) Justificación ................................................................................................. 26 e) Objetivo General y específico ...................................................................... 27

CAPITULO II.- Material y Métodos a) Tipo de estudio ............................................................................................ 29 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ................................. 29 c) criterios de selección: ................................................................................... 29

Criterios de inclusión ............................................................................... 29

Criterios de exclusión .............................................................................. 30

Criterios de eliminación ........................................................................... 30 d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados .................................... 30 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición 32 f) Recursos: Humanos, materiales ................................................................... 35 g) Consideraciones Éticas ............................................................................... 36 CAPITULO III.- Resultados Describir cada uno de los resultados obtenidos ............................................... 37 CAPITULO IV.- Discusión Comparar sus resultados con los que tiene en el apartado de Marco teórico y antecedentes científicos ................................................................................... CAPITULO V Conclusiones .................................................................................................... 40 CAPITULO VI Limitaciones y Sugerencias.............................................................................. 41 BIBLIOGRAFIA ANEXOS: Graficas y cuadros

INTRODUCCIÓN

Marco teórico

SÍNDROME DE ENFERMEDAD NO TIROIDEA. Anteriormente conocido como

Síndrome eutiroideo enfermo, ahora conocido como síndrome de enfermedad

no tiroidea (Non – Thyroidal Syndrome Illness NTIS).14, Consiste en estado

transitorio en pacientes críticamente enfermos en los cuales hay disminución

de las hormonas tiroideas, principalmente T3, T4, y en estados severos de

TSH. 5

TRIYODOTIRONINA . Hormona sintetizada en la glándula tiroidea llamada

triyodotironina, conocida como T3.5 Existe en forma libre y en forma total.

TETRAYODOTIRONINA . Hormona sintetizada en la glándula tiroides llamada

tetrayodotironina, conocida como T4. 5Existe en forma libre y en forma total.

T3R. Hormona metabólicamente inactiva que se forma por la acción de la D3,

que se eleva en pacientes con síndrome eutiroideo enfermo al disminuir la T3

propia de dicha enfermedad. 14

TSH. Hormona glicoproteica secretada por el lóbulo anterior de la hipófisis

(adenohipófisis) que aumenta la secreción de tiroxina y triyodotironina..5

TRH. Tripéptido peptídico producido en el área hipotalámica anterior, en el

núcleo paraventricular. Estimula la liberación de tirotropina (TSH) por su unión

con los receptores específicos en la membrana plasmática de la célula

hipofisiaria.5

DEIODINASAS. ( D1,D2,D3). Enzimas que catalizan a las hormonas tiroideas.

DI-I es la más importante en la conversión de T4 a T3. DI-II convierte T4 y T3

reversa a T3. DI-III convierte T4 en T3 reversa y T3 en diiodotirosina.14

7

ANATOMA DE LA GLÁNDULA TIROIDES.

La glándula tiroides pesa en promedio 20g, está constituida por dos lóbulos

laterales, unidos por una porción central llamada istmo. Se localiza en el

compartimiento anterior central del cuello, por delante de la tráquea, la cual se

encuentra unida por tejido fibroso. Los lóbulos laterales se encuentran situados

en un espacio comprendido entre la tráquea y la laringe medialmente, las dos

vainas carótidas y los músculos esternocleidomastoideos lateralmente. La

tiroides tiene una cápsula fibrosa que la cubre totalmente y envía tabiques

interiormente que le dan el aspecto lobuloso a su parénquima. Además la

aponeurosis cervical profunda se divide en dos capas cubriendo a la tiroides en

sentido anterior y posterior dándole un aspecto de pseudocápsula, que es el

plano de disección usado por los cirujanos. En sentido anterior se encuentra en

relación con los músculos infrahiodeos, a través de los cuales se entra al

compartimento visceral del cuello. En sentido posterior se encuentran las

paratiroides dentro de la llamada cápsula quirúrgica (cápsula de tejido

conectivo que rodea a la tiroides) los nervios laríngeos recurrentes, que en la

parte baja se encuentran en el surco traqueoesofágico, pasan por debajo de la

arterias tiroideas inferiores y luego ascienden para introducirse a la laringe a

través de la membrana cricotiroidea.

ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES 3

8

La tiroides tiene un abundante riego sanguíneo con un flujo normal de 5ml/mg.

x minuto. Las arterias que la irrigan son: las tiroideas superiores, rama de la

carótida externa que entran a la glándula por el polo superior; las tiroideas

inferiores, ramas del tronco tirobicervicoescapular que entran por la porción

lateral del polo inferior, existe además de manera rara la arteria tiroidea media.

Un rico plexo venoso subcapsular se junta para formar las venas tiroideas

superiores que siguen el trayecto de la arteria y drenan en la vena yugular

interna a través del tronco tirolingo faringofacial. Las venas tiroideas inferiores

son variables en número y desembocan en la vena innominada (1).

9

EMBRIOLOGÍA.

La glándula tiroides aparece en forma de proliferación epitelial en el suelo de la

faringe, en el sitio que en etapas posteriores corresponde al agujero ciego.

Continúa por delante del intestino faríngeo en forma de un divertículo

bilobulado, durante esta migración va unida a la lengua por el conducto

tirogloso que se hace macizo y desaparece. Al continuar su crecimiento, la

glándula tiroides desciende por delante del hueso hioides y los cartílagos

traqueales, a la séptima semana adopta su posición normal que es por delante

de la tráquea, para entonces presenta un istmo estrecho en la parte media y

dos lóbulos laterales. El desarrollo de la glándula tiroides inicia en la vida fetal,

alrededor de la semana 7, en donde presenta una forma bilobulada,

comenzando con la síntesis de tiroglobulina desde la semana 4, para llevarse

a cabo la captación de yodo hacia la semana 8, y la síntesis propia de T4 y T3

en la semana 12 de edad gestacional.

EMBRIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES. 3

10

La glándula tiroides comienza a funcionar aproximadamente hacia el final del

tercer mes, momento en el cual podemos observar los primeros folículos que

contienen coloide. La glándula tiroides es una de las glándulas endócrinas de

mayor tamaño, cuyo peso oscila entre 15 y 20 gr en la edad adulta 2.

1.4. HISTOLOGÍA

La glándula está incluida en una cápsula de tejido conectivo que se continúa

con la aponeurosis cervical profunda, por debajo de ella se continúa con una

cápsula verdadera que es más delgada y que se adhiere íntimamente a la

glándula; prolongaciones finas de la cápsula interna se extienden en forma de

tabique y la dividen en lóbulos y lobulillos poco precisos.El folículo es la unidad

estructural de la glándula tiroides, el cual compone a los lobulillos; estos

folículos contienen en su interior una gelatina espesa denominada coloide, éste

tiene abundantes mucoproteínas, enzimas y tiroglobulina. La forma de las

células componentes varía, pero suele ser cúbica, el citoplasma es fino,

granulosos y básofilos, el aparato de Golgi y los centriolos están situados por

encima del núcleo; además de las células principales de los folículos, existe

una pequeña cantidad de células parafolículares (células C o células claras) 4.

11

HISTOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES 4.

12

FISIOLOGÍA.

La función de la glándula tiroides es sintetizar y secretar la hormona tiroidea

que es necesaria para regular el metabolismo basal. El funcionamiento de esta

glándula se basa en varios procesos como son: metabolismo del yodo;

producción, almacenamiento y secreción de hormona tiroidea. El yodo es

extraído de la sangre, oxidado y acoplado intramolecularmente con radicales

de tirosina para formar tiroglobulina, la cual es una mezcla de yodotirosina,

triyodotirosina (T3) y tiroxina (T4) almacenada en forma de coloide en la luz del

folículo. La síntesis de T3 y T4 se lleva a cabo entonces gracias al aporte del

yodo diario de la dieta, siendo necesario 30 mcg para lactantes al día, 90 mcg

para niños mayores al día, y 15 mcg en adolescentes al día 6. El tejido tiroideo

presenta avidez por el yodo, y lo capta, transporta y concentra en la luz folicular

para la síntesis de hormona tiroidea. El yodo es captado, se oxida por acción

de la peroxidasa tiroidea, que reacciona con la tirosina, y al mismo tiempo las

céluas tiroideas elaboran tiroglobulina ( globulina + 120 U de tirosina). La

tirosina al unirse con el yodo forma monoyodotirosina y diyodotirosina, teniendo

entonces 2 diyodotirosinas unidas, formará la tiroxina (T4); y 1 diyodotironina +

1 monoyodotirosina formará triyodotironina (T3).

Estas dos hormonas inducen un notable aumento del metabolismo del

organismo. La secreción tiroidea está controlada por tirotropina (TSH),

secretada por la hipófisis. Alrededor del 93% de la hormona tiroidea liberada

por la glándula tiroidea corresponde normalmente a la tiroxina, y sólo el 7% es

la triyodotironina. No obstante, en los días siguientes, la mitad de la tiroxina se

13

desyoda con lentitud, y forma más triyodotironina, por consiguiente, la hormona

liberada en última instancia a los tejidos y empleada por ellos, es la

triyidotironina. Al formarse las hormonas, se almacenan en la luz del coloide, y

serán liberadas por activación de proteasas y peptidasas.

SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS

Synthesis of the thyroid hormones, as seen on an individual thyroid follicular

cell:[12]

La T3 es 3-4 veces más potente que la T4, sin embargo se encuentra en

menor cantidad en la circulación, y es producida a partir de la T4, por

14

desyodasas 5. La relación en la circulación de T3 en relación a T4 es de 1:50,

lo anterior afirmado en tanto que en los adultos la glándula tiroidea produce 100

mcg de T4 en 24 hrs, y 20 mcg de T3 en 24 hrs. (5)

Una vez formadas las hormonas tiroideas, serán liberadas a la circulación por

medio de retroalimentación negativa, por medio del Sistema hipotálamo-

hipófisis tiroides, en el cual juegan papel importante la TRH (hormona

liberadora de tirotropina) que se sintetiza en el hipotálamo, y se almacena en la

glándula hipófisis como TSH (hormona estimulante de la tiroides), ya que éstas

serán inhibidas o estimuladas según la cantidad de hormonas tiroideas

exógenas. Dicha retroalimentación negativa consiste en que al disminuir la

cantidad de hormonas tiroideas en sangre, este sistema se activará,

estimulando TRH y TSH para la estimulación directa de la glándula tiroides

para la producción de hormonas tiroideas y llevar a cabo sus funciones en el

organismo. La TSH está regulada por la concentración de hormona tiroidea

libre en sangre periférica por un mecanismo de retroalimentación negativa. La

concentración de yodo intratiroideo tiene un efecto autorregulador de la función

tiroidea, la cantidad total de yodo orgánico ejerce un efecto inverso sobre los

mecanismos de transporte de yodo (atrapamiento de yodo) y la respuesta

tiroidea a la TSH; en consecuencia, cantidades elevadas de yodo reducen la

velocidad de síntesis y liberación a la sangre periférica de la hormona activa. 5.

Posteriormente las hormonas tiroideas en la circulación, deberán ser llevadas a

los tejidos, para lo cual deberán ser transportadas. En cuanto a la T4, el 70%

se encuentra unida a TBG (globulina transportadora de tirosina), pudiendo

estar unida también a la prealbúmina transportadora de tirosina ( transtiretina),

y albúmina. Del conteo de T4 total, sólo 0.03% se encuentra no ligada, y

constituye la T4 libre. También habrá necesidad de un transportador activo

(monocarboxilalto 8), siendo posible la llegada de las hormonas a las células,

en donde habrá una conversión de T4 a T3 por medio de la desyodasa 5 en

condiciones normales.

Una vez que las hormonas tiroideas llegan a las células, llevarán a cabo las

siguientes funciones:

15

1.-Transcripción de genes: al sintetizarse enzimas proteicas, proteínas

estructurales, transportadoras y otras.

2.- Elevan la actividad metabólica celular: estimulan el número y la actividad de

las mitocondrias (aumentan la actividad de ATP y función celular), aumentan el

transporte activo de iones Na y K a través de la membrana celular, efectos

sobre el crecimiento, estimulación del metabolismo de los carbohidratos,

lípidos, aumento del metabolismo basal hasta 60-100% por encima de cifras

normales.

Efectos sobre Aparatos y Sistemas:

a) Cardiovascular: Aumenta el flujo sanguíneo y el gasto cardíaco. Se han

hecho estudios en animales, que prueba que en pacientes con choque

séptico, la administración de T3 minimiza la sepsis, inducida por el

decremento de la concentración de la antitrombina III, fenómeno

observado en la Coagulación intravascular diseminada.

b) Respiratorio, el incremento del metabolismo eleva la utilización de

oxígeno y la formación de CO2. Es sabido también que existen

receptores tiroideos que están presentes en los neumocitos tipo II, por lo

que la disminución de hormonas tiroideas altera en cierta medida la

función pulmonar.

c) Digestivo: eleva la secreción de jugo gástrico y la motilidad del Aparato

digestivo.

d) Sistema Nervioso Central: acelera la función cerebral

e) Efecto sobre otras glándulas endócrinas.

También es sabido que específicamente la T3 interviene con la adecuada

conservación de la masa muscular, de tal manera que en pacientes desnutridos

se encontrará baja.

Los efectos anteriores ocurren en pacientes con un adecuado funcionamiento

de la glándula tiroides, sin embargo, los niveles de éstas pueden alterarse por

muchas causas, como ocurre en el Síndrome eutiroideo del paciente crítico 5.

16

SÍNDROME EUTIROIDEO ENFERMO.

El síndrome eutiroideo del paciente crítico es un padecimiento en el cual se

engloban un grupo de alteraciones funcionales tiroideas que se han objetivado

en los pacientes críticamente enfermos por patologías distintas de la tiroides,

tanto en problemas médicos como en quirúrgicos. Anteriormente conocido

como Síndrome eutiroideo enfermo, ahora conocido como síndrome de

enfermedad no tiroidea (Non – Thyroidal Syndrome Illness NTIS).14

El interés de este síndrome radica en que algunas de las alteraciones tiroideas

objetivadas en pacientes críticamente enfermos se han coorrelacionado con el

pronóstico y la mortalidad. El nombrar este síndrome como "eutiroideo", refleja

la clásica convicción de que los pacientes son eutiroideos pese a la baja

concentración de hormonas tiroideas; es motivo de controversia si los cambios

señalados reflejan una respuesta protectora frente a la enfermedad general o

son una adaptación patológica. Ha sido debatido que los cambios fisiológicos

que se dan en pacientes con NTIS, requerirá en determinado momento el

suplemento con hormonas tiroideas en respuesta a la disminución de la tasa

metabólica.

Pese a lo anterior, es llamativo que todas las pruebas de función tiroidea

retornan a lo normal una vez que ha pasado la enfermedad general

extratiroidea.

17

En niños, se observa SEES tanto en pacientes médicos como en

quirúrgicos, en 24% de ellos al ingreso, y en 77% a las 24 hrs del

ingreso. 12

Se objetivan 3 pacientes analíticos:

1. Disminución de T3 con elevación de rT3

2. Disminución de T3 y T4

3. Disminución de T3, T4 y TSH.

La T3 baja se relaciona con una mayor mortalidad si sus valores son inferiores

a 0.8 mmol/L.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología conocida del SEE se basa en factores que inhiben la tirosina

desyodasa 5, que es sabido puede disminuir por ayuno, malnutrición crónica,

enfermedad aguda y fármacos. La T3 puede estar disminuida dando resultado

la baja tasa de producción de oxígeno, y estar T4 y TSH normales 12

Los mecanismos por los cuales se presenta disminución de las hormonas

tiroideas están comenzando a aclararse. En el caso de los pacientes

desnutridos, se sabe que en estos pacientes, al disminuir la leptina, se altera la

expresión de deiodinasas D2 y D3, disminuyendo las concentraciones de

Triyodotironina. También es importante mencionar que la medición de las

hormonas tiroideas de forma total, es más fidedigna que la concentración de

hormonas libres. Hay que considerar también que existen pacientes con

enfermedades concomitantes que pueden alterar el resultado del perfil tiroideo.

La relación de la disminución de hormonas tiroideas también puede estar

involucrado con la globulina transportadora de tirosina plasmática, la cual liga

70% T4 y 50% T3, y puede estar disminuida por andrógenos, esteroides, L-

Asparginasa, fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, dopamina, contrastes IV,

entre otros 12

PAPEL DE LA SEPSIS Y TRAUMA

En la sepsis, la T3 tiene una acción inhibitoria en la producción de TRH en el

núcleo paraventricular. También las células de la glía, en específico Tanycyte

18

es del tipo de células de la glía que tiene relación con el hipotálamo. Recientes

estudios han señalado la importancia de la Tancyte aumenta en pacientes con

sepsis, modificando el funcionamiento normal del eje hipotálamo-hipófisis

tiroides. Los mecanismos aún no son bien conocidos en humanos. Lo que sí es

bien sabido es que las citocinas proinflamatorias producidas en la sepsis,

enfermedades traumáticas y autoinmunitarias en dichos pacientes perjudican el

funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis tiroides. Entre dichas citocinas se

encuentran IL6, TNF-anfa, interferón-gamma (Boelen et al. 1993, 1995, 1996,

2004). Cabe señalar que el estrés y drogas como dopamina y glucocorticoides

también suprimen la TSH.También está comprobado que la expresión de las

deiodinasas es modificado en este estado de enfermedad en dichos pacientes.

Las deiodinasas son D1, D2, y D3, éstas tienen distintas localizaciones y

actúan de distinta manera: la D1 y D2 activan la T4, removiendo un yodo (5-

desyodación), para así formar la T3. Por otro lado, la D3 inactiva la T3 y la T4

removiendo un yodo, generando T2 y rT3 respectivamente.

A continuación se describen los tipos SEE que existen, y sus

características.

SÍNDROME DE T3 BAJA.

Lo más común de observar en pacientes con enfermedades no tiroideas es la

disminución de T3 total y libre, concentraciones que caen rápidamente en el

19

curso de la enfermedad general, mientras los niveles de T4 y TSH permanecen

normales. Cuando esto ocurre, se dice que el paciente se encuentra con

síndrome eutiroideo enfermo que se cataloga como leve. Cuando existe

disminución de T4 y TSH, se cataloga como SEE de moderado a severo.14

Este patrón se encuentra en el 25-50% de los pacientes hospitalizados. Dado

que la magnitud de la reducción de T3 se relaciona con la gravedad de la

enfermedad general, la concentración de T3 constituye un importante factor de

pronóstico clínico. Existen diversos mecanismos involucrados en este

síndrome; el más importante es la disminución de la producción extratiroidea de

T3 a partir de la deyodación de T4. El 80% de la producción de T3 se origina en

la acción de la 5`deyodasa periférica sobre T4 y sólo el 20% restante es

producida directamente por la tiroides. Normalmente T4 es metabolizada a T3

por la 5`deyodasa, o al metabolito alternativo T3 reversa (T3r) por la 5-

deyodasa, el cual es metabólicamente inactivo. En el SEE existe una

disminución de la actividad de la 5`deyodasa periférica evidenciada por un

aumento de los niveles de T3r. Otro mecanismo que contribuye a la caída de

T3 es la transformación de la triyodotironina en compuestos sulfatados o

acetilados que no tienen actividad metabólica, o si la tienen, su vida media es

más corta que la de T3. La pregunta central en SEE es cómo se logra

mantener eutiroidismo, atendidos los bajos niveles de T3. Pacientes sometidos

a ayuno han mostrado que la disminución de T3 permite disminuir la pérdida de

masa magra usada para la gluconeogénesis; así, la restricción calórica con

balance proteico adecuado no se asocia a baja de T3, mientras que si se

agrega restricción proteica, la caída de T3 es rápida y progresiva. El concepto

actual es que puede existir algún grado de hipotiroidismo en ciertos tejidos,

pero que el balance global corporal es de eutiroidismo, razón por la cual TSH

no se eleva. El diagnóstico diferencial con el hipotiroidismo primario se basa

en la normalidad de TSH y la elevación de T3r; sin embargo dado que T3r no

es la única vía alternativa, su normalidad no excluye necesariamente el

diagnóstico, dado que pueden estar elevados otros metabolitos de T3 como

T3S y T3AC 12.

20

SÍNDROME DE T3 y T4 BAJAS

En pacientes con enfermedades generales de mediana gravedad, la baja

concentración de T3 puede ser acompañada de caída en los niveles de T4.

Este patrón se ha encontrado en un 20% de los pacientes de UCI. La TSH

puede estar normal o disminuida. La baja en los niveles de T4 está

directamente relacionada con la gravedad y rapidez de la enfermedad, por lo

que se le otorga un valor pronóstico significativo. Existen datos que plantean

que el valor pronóstico de T4 por sí sola sería tan importante como el índice de

APACHE II .A diferencia de lo que ocurre con T3, la producción de T4 y los

niveles de T4 libre permanecen normales frente a la enfermedad extratiroidea,

por lo que la principal explicación de esta variante del SEE estaría en la

afinidad o en la cantidad de TBG disponible. La afinidad de T4 con TBG puede

ser afectada por sustancias liberadas durante la enfermedad. Estos

mediadores serían citokinas, interleukinas 1, interleukina 6 y factor de necrosis

tumoral, entre otros. La baja real en la concentración de TBG ocurre en

situaciones de pérdida proteica muy importante, como en el síndrome nefrótico

o la cirrosis hepática. El diagnóstico diferencial de SEE debe plantearse con el

hipotiroidismo secundario o terciario; en el SEE, en general, las

concentraciones de TSH son normales o bajas, o aun indetectables (2-3% de

pacientes hospitalizados). La baja TSH en el SEE se explicaría por inhibición

directa por factores liberados por la enfermedad o por el efecto de drogas. En

la fase de recuperación los niveles de TSH tienden a normalizarse, pudiendo

encontrarse incluso TSH sobre lo normal (15% de los pacientes hospitalizados)

lo cual precedería a la normalización de T4 y T3. Existen también casos en los

cuales la TSH también estará disminuida concomitantemente con T3 y T4; lo

anterior puede atribuirse a NTIS o el uso de glucocorticoides, dopamina, etc.

En el caso de encontrar TSH elevada, nos mostrará activación central del eje

hipotálamo-hipófisis tiroides 14.

Es importante tomar en cuenta el método de cuantificación utilizado en el perfil

tiroideo, así como el conteo de hormonas de forma libre y forma total. Algunas

referencias muestran un incremento de fracción FT4 con enfermedad moderara

a severa, mientras que en casos pueden revelar resultados subnormales de

21

FT4, y predecir SEE. Igualmente en la medición de FT3 baja va a depender del

método de medición utilizado (Faber et al. 1987, Faber and Siersbaek-Nielsen

1996, Becket 2006). 14

Es muy importante saber el método de medición de hormonas tiroideas

en suero utilizado en los pacientes, ya que algunos métodos han señalado

falsa disminución de concentración de hormonas tiroideas,

sobrediagnosticando NTIS.

CONOCIMIENTO CIENTÍFICO.

El síndrome Eutoriodeo del paciente crítico se ha considerado un estado

transitorio propio del paciente crítico, que en la mayoría de los casos, revierte

sin tratamiento alguno.

Sin embargo, existen estudios, en los que se han utilizado hormonas tiroideas

para el tratamiento de este tipo de pacientes, para determinar si realmente

podrá ser benéfico. Entre algunos que existen se encuentran: Estudio en el

2000 ( Markus - Bettendorf), en el que se administra Triyodotironina, a

pacientes con cirugía cardiaca, realizado en Universidad de Heidelberg,

Alemania. 2000. Bettendorf, et al; un estudio doble ciego, en el cual se

administró placebo ( sol. Salina) vs tri-iodotironina ( T3), en 40 niños menores

22

de 6 años, sometidos a cirugía cardiaca con SEE, encontrando evidencia de

mejora en la fracción de eyección cardíaca a los que se administró T3; sin

embargo, en los días de hospitalización y ventilación mecánica, la diferencia no

fue tan significativa, siendo la diferencia de 1 día entre ambas ( menor cantidad

de días de hospitalización con T3). En paciente con cifras de T3 menores a 0.6

mmol/L, la estancia fue más duradera. Concluye sin embargo, señalando que

hacen falta estudios más extensos que apoyen dicha propuesta.

Otro estudio realizado es el caso de The Journal Endocrinology and

metabolism, está descrito que la T3r puede ser de hecho un marcador

pronóstico en pacientes con SEE: (Serum T3r and T3/T3r are prognostic

markers in critically patients are associated with postmortem tissue deiodinase

activities. (Realizado en Belgium, Unidad de cuidados intensivos de Medical

center de Erasmus University). Nos muestra que T3r es un marcador de

pronóstico, en tanto más alta se encuentre. Se encontró en pacientes con más

de 5 días de hospitalización un patrón de T3 baja, T3r alta, y por consiguiente,

elevación de TSH. Se encontró también que en los que presentaron TSH baja,

tuvieron más días de estancia, e incluso murieron.

Existe también una revisión sistemática del año 2008 de The Cochrane

collaboration, con nombre: Thyroid hormone supplementation for the

preventation of morbidity and mortality in infants undergoing cardiac surgery,

con el fin de investigar la morbimortalidad de grupo tratado con T3 o placebo.

En ésta, se señala que los pacientes postoperados de Cirugía cardíaca cursan

con SEE por supresión del eje hipotálamo-hipófisis (Mainwaring 1994); por

hipotermia, hemodilución, utilización de algunos fármacos como dopamina, que

inhiben el eje hipotálamo-hipófisis. También el estrés aumenta los

glucocorticoides, que a su vez hace que aumente FNT alfa, IL 6, en conjunto

alterando el eje hipotálamo hipófisis tiroides (Poll 1990). Además de explicar lo

anterior, en los estudios que incluye esta revisión, se estudió los días de

utilización de aminas vasoactivas en el grupo que se administra T3, y grupo

placebo, en donde no hay diferencias significativas (Portman 2000). En Mackie

2005 se encontró 5 días de aminas vasoactivas utilizando en grupo control al

igual que en el grupo experimental. Se investigó también días de ventiación

23

mecánica, en donde se encontró 6 días con ventilación mecánica en ambos

grupos, también sin diferencia significativa.

Por otra parte, en general, no se reportan efectos adversos a la utilización de

T3, sin embargo, está descrito (Wassenver 1999) que la utilización de T3 IV

aumentó el riesgo de Hemorragia cerebral en pacientes de 27-30 SDG

comparados con los tratados con placebo. Con lo anterior, se sabe entonces

que hacen falta estudios que apoyen la utilización de hormonas tiroideas, tal

como lo apoya DeGroot, en su opinión publicada en Journal Endocrinology

2003 en: The euthyroid sick síndrome: is there a physiologic rationale for

thyroid hormone treatment? Concluye que no existen estudios adecuadamente

realizados que prueben el uso de T3, además los estudios que existen no

muestran diferencias significativas.

24

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuál es la eficacia de levotiroxina en pacientes con síndrome eutiroideo del

paciente crítico sobre morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria en la

unidad de cuidados intensivos del hospital pediátrico de Sinaloa de enero 2012

a enero 2013?

25

JUSTIFICACIÓN

Existe un gran porcentaje de pacientes graves con Síndrome Eutiroideo con

alto grado de mortalidad. En niños, se observa Síndrome del enfermo

eutiroideo tanto en pacientes con problemas médicos como en quirúrgicos, en

24% de ellos al ingreso, y en 77% a las 24 horas del ingreso. 12 En un estudio

de Cohorte realizado en el Hospital Pediátrico de Sinaloa durante 2010 a 2011,

se encontraron 70 ingresos a la terapia Intensiva, el 58% presentaron

Síndrome eutiroideo del paciente crítico, los cuales tuvieron una mortalidad del

21%. El interés de este síndrome radica en que algunas de las alteraciones

tiroideas objetivadas en pacientes críticamente enfermos se han correlacionado

con el pronóstico y la mortalidad, también se ha descrito la posibilidad de

administrar hormonas tiroideas con la finalidad de mejorar las condiciones

clínicas del paciente y disminuir los días de estancia hospitalaria.

Es factible, ya que el Hospital Pediátrico cuenta con un servicio de Terapia

intensiva Pediátrica, en donde se ingresan aproximadamente 150 pacientes

anuales, a los cuales es posible realizar perfil tiroideo, estudio que en la

mayoría de los casos es cubierto por el Seguro popular, y además es de costo

accesible.

Existen estudios diversos, en la mayoría de ellos no se encuentra diferencia

significativa en cuanto al uso de T3, concluyéndose en prácticamente la

totalidad de ellos, que hacen falta ensayos clínicos adecuadamente realizados

que apoyen el uso de hormonas tiroideas. Aún con lo anterior, y como lo dice

DeGroot en artículo publicada en Journal Endocrinology 2003 en: The euthyroid

sick síndrome: is there a physiologic rationale for thyroid hormone treatment?:

no existen estudios adecuadamente realizados que prueben el uso de T3;

existen mayormente en animales. Faltan estudios que apoyen el uso de

hormonas tiroideas, por lo que se realiza dicho ensayo clínico aleatorio con el

fin de adicionar un conocimiento que pretenda mejorar las condiciones del

paciente grave con SEE con una opción de tratamiento.

26

OBJETIVOS

General

Determinar la eficacia de Levotiroxina en pacientes con síndrome

eutiroideo del paciente crítico en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital

Pediátrico de Sinaloa durante Enero 2012 a Noviembre 2012.

Específicos

1.-Determinar la de incidencia global del Síndrome eutiroideo del paciente

crítico en Hospital Pediátrico de Sinaloa de Enero 2012 a Enero 2013.

2.-Determinar tasas de incidencia de Síndrome eutiroideo del paciente crítico

por día de hospitalización en el Hospital Pediátrico de Sinaloa de Enero 2012 a

Enero 2013.

3.-Comparar la mortalidad en el grupo de pacientes con Síndrome Eutiroideo

del paciente crítico tratado con levotiroxina y en el grupo de Síndrome

Eutiroideo tratado con placebo en el Hospital Pediátrico de Sinaloa de Enero

2012 a Enero 2013.

4.-Comparar los días de hospitalización de los pacientes con Síndrome

eutiroideo del paciente crítico tratados con levotiroxina y de los pacientes con

Síndrome eutiroideo del paciente crítico tratados con placebo.

5.-Comparar los días con ventilación mecánica de los pacientes con

Síndrome eutiroideo del paciente crítico tratados con levotiroxina y los días de

ventilación mecánica de los pacientes tratados con placebo.

27

HIPÓTESIS.

Ho No existe diferencia en los pacientes con SEE tratados con levotiroxina y

tratados con placebo en cuanto a morbimortalidad.

H1 Las administración de hormonas tiroideas en pacientes con SEE mejora la

morbimortalidad.

28

CAPÍTULO II. MATERIAL Y MÉTODOS

1. MATERIAL Y MÉTODOS.

Tipo de estudio: Ensayo clínico aleatorio controlado doble ciego.

1.1.1.1. Registro: CLINICALTRIALS.GOV: NCT01631305.

Población objetivo con su ubicación espaciotemporal

Estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital

Pediátrico de Sinaloa, a todos los pacientes con Síndrome eutiroideo del

enfermo crítico de 1 mes a 17 años durante Enero 2012 a Enero 2013.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

-Pacientes con Síndrome Eutiroideo del enfermo crítico en la Unidad de

Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico de Sinaloa de Enero 2012 a

Noviembre 2013.

-Pacientes de 1 mes a 17 años de vida.

-Pacientes sin enfermedad tiroidea conocida.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Pacientes con enfermedad tiroidea conocida o hipotiroidismo conocido

- Pacientes con Muerte cerebral

- Pacientes que reingresen a la Terapia intensiva

- Pacientes con complicaciones postquirúrgicas durante su estancia

- Pacientes que hayan sido transladados a otra institución.

- Pacientes con Síndrome de Down.

- Pacientes que reciban tratamiento con Dopamina

29

MATERIAL Y PROCEDIMIENTO

1.- Medicamentos: Levotiroxina oral dosificada 50 mcg,

2.- Placebo (magnesia calcinada) 50 mg. (Medicamentos A y B).

PROCEDIMIENTO:

Los medicamentos se solicitaron a Farmacia, se dosificaron y se colocaron en

sobres en las presentaciones antes descritas. Al dosificarse, fueron

entregados a tutor, quien los marca en cara anterior con letra “A” y “B”; para

posteriormente colocarlos en caja de ambos medicamentos, en zona de letra

correspondiente, sin que la enfermera y Médico residente encargado sepa el

contenido de los mismos.

Tabla de aleatorización: Se realizó una lista que consta de números 1-100, que

significan los pacientes que al inicio de estudio se esperaba ingresarían al

servicio de la Terapia intensiva día con día. Con tabla de aleatorización en

mano, se determina el número de paciente al que se tirará moneda al aire para

determinar el tipo de medicamento que se administrará. En caso de mostrar

águila, se otorgó al paciente medicamento A, y en caso de cara, se otorgó

medicamento B. De acuerdo al resultado, se registró el medicamento que

tocaría a cada paciente de lista al ingresar al servicio, de tal manera que al

ingresar pacientes a la Terapia Intensiva cada día y mostrar síndrome

eutiroideo del paciente ccrítico, ya se encontraba registro de medicamento a

iniciar. Acudió Médico Residente encargado día con día a la Terapia Intensiva,

para corroborar inicio de medicamento en caso de cursar con SEE, y revisar

evolución de paciente.

30

Imagen que muestra lista del 1-100, en donde se registra el medicamento que

se dará a cada paciente al demostrar Síndrome eutiroideo de paciente crítico.

SE DETERMINÓ TAMAÑO DE LA MUESTRA A ESTUDIAR CON LA

SIGUIENTE FÓRMULA:

Se obtuvo una muestra de 26 pacientes para cada grupo (grupo con

medicamento A y grupo con medicamento B).

31

ANÁLISIS

Se analizó:

1. Incidencia de Síndrome eutiroideo del paciente crítico en Hospital

Pediátrico de Sinaloa.

2. Incidencia del Síndrome eutiroideo del paciente crítico de acuerdo a

sexo.

3. Tasa de mortalidad en pacientes que cursan con Síndrome Eutiroideo

tratados con placebo.

4. Tasa de mortalidad en pacientes que cursan con Síndrome Eutiroideo

tratados con Levotroxina.

5. Determinar los diagnósticos más frecuentes que cursan con Síndrome

eutiroideo.

6. Tipo de síndrome eutiroideo encontrado.

7. Días de ventilación

8. Días de Hospitalización.

VARIABLES CONSIDERADAS EN BASE DE DATOS PARA REALIZACIÓN

DE ANÁLISIS.

VARIABLE INDICADOR VALOR FINAL ESCALA DE

MEDICIÓN

Días

hospitalización

Días indicadas en

expediente clínico

Días de estancia Discreta/razón

Género Fenotipo Masculino /

Femenino

Nominal

dicotómica

Edad Edad indicada en el

expediente clínico

Meses Razón

Diagnóstico Diagnóstico principal

de ingreso

Neurológico

Respiratorio

Nominal

politómica

32

Cardiovascular

Oncológico

Intervención

quirúrgica

Realización /

No realización de

Cirugía cualquier tipo

Sí/No Nominal

dicotómica

Sepsis Presencia de/ Conceptual

(SRIS + Infección

sospechada ó

confirmada).

Sí/No

Nominal

dicotómica

CID Presencia de/ Dímero D.

Sí/No

Nominal

dicotómica

P-MODS

(Pediatric

multiple

organic

dysfuntion

score)

Numérico Numérico Numérico.

PRISM III

(Pediatric risk

of mortality

score)

Numérico Numérico Numérico

T4 Libre Ng/dL Numérico

Valores

0.71-1.85

Continua con

escala de razón

T3 Libre Pg/ml Numérico

Valores

1.45-3.48

Continua con

escala de razón

33

TSH uIU/ml Numérico

Valores

0.49-4.6

Continua con

escala de razón

SEE

(Síndrome

eutiroideo

enfermo)

Tipo de SEE T3B

T3, T4B

T3,T4b,TSHB

Ordinal en grados

Hospitalización Numérico

Días de acuerdo a

expediente clínico

Numérico Discreta con

escala de razón

Intubación Realización/no

realización

Sí/No Nominal

dicotómica

Ventilación Numérico

Días de acuerdo a

expediente clínico

Numérico Numérico

Mortalidad Presencia/No

presencia

Sí/No Nominal

dicotómica

Tratamiento

esteroides

Presencia/No

presencia

Sí/No Nominal

dicotómica

Vasopresor Presencia/No

presencia

Sí/No Nominal

dicotómica

Tipo

vasopresor

Aminas vasoactivas

-Milrinona

-Dopamina

-Dobutamina

-Norepinefrina

-Levosimendán

-Adrenalina

Nominal

politómica

34

Choque Presencia/No

presencia

Sí/No Nominal

dicotómica

Albúmina Gr/dL Numérico

Valores:

Continua con

escala de razón

Tratamiento

A o B

Presencia/ausencia Sí/No Nominal

dicotómica

RECURSOS HUMANOS, MATERIALES.

HUMANOS

1. Pacientes de UTIP con Síndrome eutroideo enfermo

2. Enfermeras

3. Tutor de tesis

4. Químico Farmacobiólogo

MATERIALES

1. Levotiroxina sobres 12.5 mcg

2. Placebo (Magnesia calcinada) 50 mg

3. Tabla de aleatorización.

4. Expedientes clínicos.

5. Datos de laboratorio.

6. Sistema de cómputo.

7. Pacientes de UTIP.

8. Laboratorio del HPS.

35

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital

Pediátrico de Sinaloa. Es sabido que no se reportan efectos adversos a la

utilización de T3 IV, lo único reportado en estudios (Wassenver 1999) es que

la utilización de T3 intravenosa, que aumentó el riesgo de Hemorragia cerebral

en pacientes de 27-30 SDG comparados con los tratados con placebo. El

fármaco utilizado que se encuentra disponible es Levotiroxina, (T4), en dosis

baja ( 3 mcg K dosis). No se describe ningún efecto adverso.

Hacen falta estudios que apoyen la utilización de hormonas tiroideas.

36

CAPITULO III.- Resultados

Descripción.-

En el período comprendido entre Enero 2012 a Noviembre 2012,

ingresaron 94 pacientes al Servicio de Terapia Intensiva del Hospital

Pediátrico de Sinaloa, de los cuales, se excluyeron a 10 pacientes, siendo

algunas causas: Síndrome de Down, Hipotiroidismo conocido, muerte

cerebral, reingresos al Servicio de Terapia intensiva, translados a otras

instituciones, pacientes con complicaciones postquirúrgicas; de los 84

pacientes restantes, presentaron síndrome eutiroideo enfermo 50 pacientes.

Se administró Medicamento “A” a 27 pacientes, y Medicamento “B” a 23

pacientes.

37

RELACIÓN DE PACIENTES INGRESADOS A LA UTIP.

94 pacientes

ingresados UTIP.

10 pacientes

excluidos.

86 pacientes

50

Síndrome

eutiroideo

enfermo

36

No síndrome

eutiroideo

enfermo

MED A MED B

38

27

23

Descripción de los Resultados obtenidos

HASTA LA FECHA SE CUENTA CON LOS SIGUIENTES RESULTADOS:

1. De los 84 pacientes que ingresaron a la Terapia intensiva (considerando

ya los 10 excluidos) cursaron con SEE 50 pacientes, lo cual representa

el 59% de los pacientes.

2. Se encontraron 26 mujeres y 24 hombres, siendo el 52% mujeres y 48%

hombres.

3. De acuerdo a la tabla de aleatorización se administraron Medicamento

“A” y “B”. Recibieron medicamento A 27 pacientes, y medicamento B

23 pacientes.

4. Días de estancia hospitalaria se encontró un máximo de 26 días de

estancia, y mínimo de 2 días en UTIP.

5. El máximo de días de estancia hospitalaria fue en el grupo de pacientes

con el tratamiento B (placebo), hasta de 26 días; en el grupo de

tratamiento A (Levotiroxina) fue de hasta 24 días.

El mínimo de días de estancia en cada grupo, fue de 2 días en ambos

grupos, con mayor número de pacientes tratados con Medicamento A en

éste.

6. De los 50 pacientes, murieron 13, lo que representa un índice de

mortalidad de 26%.

39

De éstos, 8 pacientes murieron siendo tratados con medicamento A, y 5

con medicamento B.

CAPITULO IV. DISCUSIÓN.

Existen estudios, en los que se han utilizado hormonas tiroideas para el

tratamiento de los pacientes con Síndrome Eutiroideo para determinar si

realmente podrá ser benéfico. Se ha visto en estudios realizados que en los

días de hospitalización y ventilación mecánica, la diferencia no fue tan

significativa, siendo la diferencia de 1 día entre ambas (menor cantidad de días

de hospitalización con T3),con promedio de estancia de 6 días. En lo

encontrado en nuestro estudio, se nota diferencia entre ambos grupos de 1-2

días, siendo el máximo de días 26 en grupo B, y 24 en grupo A, y mínimo de 2

días en ambos grupos.

En cuanto a días de hospitalización, los pacientes tratados con medicamento B

presentaron más días de estancia.

Con lo anterior, se sabe entonces que hacen falta estudios que apoyen la

utilización de hormonas tiroideas, tal como lo apoya DeGroot, en su opinión

publicada en Journal Endocrinology 2003 en: The euthyroid sick síndrome: is

there a physiologic rationale for thyroid hormone treatment? Concluye que no

existen estudios adecuadamente realizados que prueben el uso de T3, además

los estudios que existen no muestran diferencias significativas.

40

ANEXOS

GRÁFICAS

Sexo * SEE Crosstabulation Tab 1.

Count

SEE Total

SEE

Sexo Femenino 26 26

Masculino 24 24

Total 50 50

41

42

DiasHosp * Tx Crosstabulation

Count

Tx Total

A B

DiasHosp

2 6 1 7

3 3 2 5

4 3 1 4

5 1 0 1

6 2 2 4

7 2 1 3

8 2 4 6

9 0 1 1

10 4 2 6

11 0 1 1

12 2 1 3

13 0 1 1

14 0 2 2

15 1 0 1

19 0 1 1

22 1 1 2

24 1 0 1

26 0 1 1

Total 28 22 50

43

Tx * Mortalidad Crosstabulation

Count

Mortalidad Total

nO Si

Tx A 20 8 28

B 17 5 22

Total 37 13 50

44

45

Dias de ventilaciòn * Tx Crosstabulation

Count

Tx Total

A B

Dias de ventilaciòn

0 3 1 4

1 5 2 7

2 5 3 8

3 3 4 7

4 6 3 9

5 0 1 1

6 2 0 2

8 0 1 1

9 0 2 2

10 1 1 2

11 2 0 2

13 0 1 1

14 0 1 1

20 1 2 3

Total 28 22 50

46

47

CAPITULO V

Conclusiones

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de con cada

medicamento, tal y como lo señalan los artículos realizados y revisados, por

lo que el administrar levotiroxina a los pacientes (Medicamento A) cuando

cursan con SEE, se demuestra no causa beneficio, por lo que la Hipótesis

con la que concluyo, es la Hipótesis nula ( H0).

LIMITACIONES Y SUGERENCIAS

No existen estudios suficientes que apoyen el uso de hormonas tiroideas como

ya señala De Groot.

Es importante mencionar que en este ensayo clínico no se cuenta con

cuantificación de T3, T4 totales, ni T3r, sólo cuantificación de hormonas libres

(T3, T4, TSH libres).

Se sugiere es realizar perfil tiroideo completo, con cuantificación total de

hormonas tiroideas y T3 reversa para obtener resultados de forma ideal.

48

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:

ENERO FEBRE MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOST SE OC N DIC

VISITA

DIARIA

UTIP

VISITA

DIARIA

UTIP

VISITA

DIARIA

UTIP

VISITA

DIARI

A

UTIP

VISITA

DIARI

A

UTIP

VISITA

DIARI

A

UTIP

VISITA

DIARI

A

UTIP

VISITA

DIARIA

UTIP

VIS

ITA

DIA

RIA

UTI

P

VISI

TA

DIAR

IA

UTIP

VIS

ITA

DIA

RIA

UTI

P

SOLICIT.

PTH

CADA 48

HRS.

SOLICI

T.

PTH

SOLICI

T.

PTH

SOLIC

IT.

PTH

SOLIC

IT.

PTH

SOLIC

IT.

PTH

SOLIC

IT.

PTH

SOLICI

T.

PTH

SO

LIC

IT.

PT

H

SOLI

CIT.

PTH

SO

LIC

IT.

PT

H

IDENTIF

SEE.

IDENTI

F

SEE.

IDENTI

F

SEE.

IDENT

IF

SEE.

IDENT

IF

SEE.

IDENT

IF

SEE.

IDENT

IF

SEE.

IDENTI

F

SEE.

IDE

NTI

F

SE

E.

IDEN

TIF

SEE.

IDE

NTI

F

SE

E.

DAR TX. DAR

TX.

DAR

TX.

DAR

TX.

DAR

TX.

DAR

TX.

DAR

TX.

DAR

TX.

DA

R

TX.

DAR

TX.

DA

R

TX.

49

Diariamente se revisaron expedientes y se registró en la base de datos pertinente.

1.- Se visitó diariamente la Unidad de Cuidados Intensivos.

2.-Se solicitó perfil tiroideo a la totalidad de los pacientes de la UTIP al ingreso y cada 48 hrs,

hasta su alta de la UTIP y normalización de perfil tiroideo.

3.- Se administró Levotiroxina oral o placebo a los pacientes con Síndrome eutoriodeo de

acuerdo al número de la lista previamente elaborada que corresponda a cada paciente al

ingreso.

4.- Se dio seguimiento a los pacientes, y al normalizarse el perfil tiroideo se suspendió

medicamento previamente administrado. Se llevó seguimiento por el Servicio de

Endocrinología.

5. Se recolecta la información de cada paciente en sistema de base de datos diariamente

6. Se analiza información

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS.

Se utilizó IBM SPSS Statistics 20.

TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS:

Se registró en una base de datos todos los pacientes que ingresaron a la UTIP. Los datos de

cada paciente se obtienen del expediente electrónico, de las hojas de enfermería.

50

CONSENTIMIENTO INFORMADO

HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA

“DR RIGOBERTO AGUILAR PICO”

FECHA__________________

A QUIEN CORRESPONDA

P R E S E N T E

Por medio de la presente, informo que actualmente se encuentra llevando a cabo el

Estudio “Eficacia de Levotiroxina en pacientes con Síndrome Eutiroideo enfermo en La Unidad

de Cuidados intensivos del Hospital Pediátrico de Sinaloa durante el período Enero 2012 a

Enero 2013”, durante el cual se administra de manera aleatoria Levotiroxina o Placebo, con

el fin de demostrar la eficacia de levotiroxina en pacientes con SEE, y poderse usar de rutina

en lo subsecuente .

Para lo anterior, solicito CONSENTIMIENTO para que su hijo

____________________________________________________ sea parte de dicho estudio.

Agradezco de antemano, recordando que no hay ningún efecto adverso en la administración

de ninguno de los medicamentos.

PADRE O TUTOR DR JESÚS JAVIER MARTÍNEZ

GARCÍA

(TUTOR DE TESIS)

51

FINANCIAMIENTO

El financiamiento se llevó a cabo por el Hospital Pediátrico de Sinaloa, quien brindó el

medicamento necesario para llevar a cabo el estudio. Así mismo los estudios de laboratorio

fueron cubiertos por el Seguro popular.

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53