Eficacia Del Tratamiento Con Viscosuplementación

7/25/2019 Eficacia Del Tratamiento Con Viscosuplementacin

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAESCUELA DE POST GRADO DE MEDICINA

EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE CIDO HIALURNICO EN VISCOSUPLEMENTACIN EN LA UNIDAD DE ARTROSCOPIA DEL HOSPITAL

ROOSEVELT EN EL AO 2015.

Estudio de casos y co ntroles los pacientes que recibieron viscosuplementacin condiagnstico de condromalacia grado II y III en la Unidad de Artroscopia del Hospital

Roosevelt en el Ao 2015.

Carlos EduardoCataln Guerra200710572Residente Primer AoTraumatologa y Ortopedia.Hospital Roosevelt


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Evaluacin IV Bimestre

1.Planteamiento del Problema:1.1.Denicin del problema:

Nuestro pas es un pas con un perl epidemiolgico que va cambiandoprogresivamente, donde las enfermedades crnicas no transmisibles van aumentandosu incidencia en la morbilidad de nuestra poblacin, afectando la calidad de vida deesta.

La artrosis es la afeccin musculo esqueltica ms prevalente entre la poblacin 1. Sedice que hasta un tercio de las personas que tienen entre 45 y 64 aos de edad, y msdel 85% de los mayores de 65 a os, tienen signos radiolgicos de artrosis.

La artrosis o condromalacia, en especial, es una afeccin frecuente que produce dolor

de rodilla. En 1924 fue descrita por primera vez por Koening. Etimolgicamentesignica reblandecimiento del cartlago articular 2

La salud del cartlago articular depende de los condrocitos y el hueso subcondral. Unaalteracin de estos, nos lleva a la prdida de la resistencia a la presin y elasticidad delcartlago, que poco a poco se va deteriorando y adelgazando. Probablemente ciertosgenticos an no aclarados conducen a algunas personas cambios degenerativos en elcartlago articular. Otras veces la artrosis de rod illa se p roduce despus de una lesino trauma. 3

Como concepto, la visco suplementacin es la aplicacin intraarticular d e sustanciasviscoelsticas p ara mejorar l a calidad del lquido sinovial n ativo o sustituirlo por otrode mejor calidad.

El cido hialurnico intraarticular lleva utilizndose en la prctica veterinaria duranteal menos 30 a os. Sus efectos beneciosos se han comprobado en diferentes estudios. 4,5

La experiencia en h umanos comenz en 1974, cuando Peyron y Balazs 6 publicaron susefectos beneciosos en un estudio controlado a doble ciego en 28 pacientes. Desde esemomento, muchos estudios clnicos, incluyendo estudios prospectivos, aleatorios ycontrolados, han intentado aseverar qu e el cido hialurnico inyectado tiene un efecto

benecioso en la osteoartrosis.

Dixon 7 public un estudio multicntrico a doble ciego, comparando el cidohialurnico sdico y el placebo utilizado en 63 pacientes. No encontraron diferenciassignicativas en cuanto al dolor en reposo entre los grupos a las 5 semanas detratamiento, aunque el hialuronato fue mejor.


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El cido hialurnico produce una mejor reconstitucin de las capas supercialesamorfas, con aumento de la densidad y vitalidad de los condrocitos y reduccin de lainamacin sinovial. As tambin tiene un efecto analgsico, con respuestaantinociceptora por inhibicin del cido araquidnico o de otros mediadoresinamatorios segregados por broblastos sinoviales. 8

El cartlago articular es u n tejido altamente especializado, que si se a ltera l a d isposicinarticular del cartlago, el p otencial curativo es pobre, por lo que sus funciones

biomecnicas van a ser alteradas, por lo que puede producir dolor, disminucin de losrangos de movimiento, perdida de la fuerza o inestabilidad.

Est conformado principalmente por agua (en un 70%), el resto est compuesto porcolgeno tipo 2, proteoglicanos y condrocitos. Estas ltimas, son las encargadas de laproduccin y mantenimiento de la matriz extracelular.

La matriz extracelular est formada por colgeno (20% del peso), proteoglicanos (15%del peso), protenas no colgenas, glicoprotenas y agua (65%del peso). El colgenoms frecuente es el de tipo 2 y proporciona la fuerza de tensin al cartlago articular.Los proteoglicanos estn formados por glucosaminas, que se asocian a una protenacentral, que se une a u na molcula muy larga de cido hialurnico, que conjuntamentecon algunos iones, tiene gran importancia en la disposicin del cartlago y suspropiedades b iomecnicas.

Muchas veces puede ser causa de una lesin directa, o indirecto, con torsin,cizallamiento o debido a un mecanismo de compresin. 9

Entre los factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad se encuentran: 10

Antecedentes deportivos Longevidad, a partir de los 40 a os, con un pico mximo a l os 60 a os. Sexo femenino Sobrepeso y obesidad Baja ingesta de vitamina C Sedentarismo Antecedentes t raumtico Enfermedades asociadas:

o Artritis Reumatoideao Hiperuricemiao Diabetes Mellitus.

Estas lesiones se clasican segn Orterbrige:

Grado 1. Reblandecimiento y tumefaccin del cartlago articular en un reairregular.


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Grado 2. Existe fragmentacin y suracin. Grado 3. La fragmentacin y suracin se extienden hasta el rea del hueso

subcondral. Grado 4. Se observa el hueso subcondral expuesto. 11

Aunque la ciruga puede aliviar el dolor y rest ablecer la funcin, no todos los pacientesson candidatos a ci ruga y muchos quieren evitarla o retardarla si es posible.

Una rodilla sana contiene dos mililitros de lquido sinovial, con una concentracin deAH de 2.5 a 4. 0 mg/ml. En la OA, la concentracin se reduce de la mitad a un tercio delvalor normal, disminuyendo tambin el tamao de la molcula con la consecuenteprdida de las propiedades reolgicas.

La visco suplementacin est indicada en aquellos pacientes con manifestaciones deOA en estadios 2 y 3 o en estadios ms avanzados, en pacientes que quieren intentar

alternativas menos invasivas independientemente de su estadio clnico. Aunque noest autorizado con nes preventivos, lo he utilizado en atletas de alto rendimientocon dolor articular y derrame sinovial por sobrecarga en la rod illa. Puede aplicarse entobillo, cadera y articulacin metatarsofalngica del primer d el pulgar. 12

En 1988, casi 43 millones de norteamericanos (1 de cada 6) fueron diagnosticados conosteoartritis o afeccin articular cr nica. Para el 2005, se increment a 45 millones (1 decada 5) y se proyecta para que el 2030, sern casi 67 millones de adultos en los EstadosUnidos de Norteamrica. La incapacidad funcional asociada a la OA en 2003 fue de7.9% y se espera para el 2030, 9.3% con un costo a la economa de ese pas de casi $128

mil millones de dlares anuales en cuidados mdicos y gastos indirectos, incluyendoprdida de ingresos y productividad. El costo promedio directo de la OA esaproximadamente $2,600 al ao por persona con OA. El costo promedio anual porpersona con OA es aproximadamente $5700. 13

En Guatemala, el tratamiento para un ao, que consiste en 5 inyecciones intraarticulares, tiene un costo de Q3,200 al ao.

Es importante hacer del conocimiento del paciente que la Visco suplementacin es unaalternativa en el manejo de la OA, no es curativo, el resultado no se p uede garantizar y

no se p uede pronosticar el tiempo de su ef ecto. La mayora de los estudios reportan de6 a 12 m eses de efecto pudindose repetir en ciclos cuantas veces s ea necesario.

En nuestro pas no hay datos al respecto, pero podemos utilizar esta referenciaaplicndola a nuestra poblacin.

El impacto esperado en salud se encuentra mediante el diagnstico temprano yoportuno de esta patologa, para mejorar la calidad de vida del paciente mediante


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limitar el dolor y mejorar la movilidad articular y capacidad funcional, disminuir eltiempo de reincorporacin laborar y limitar la progresin del dao articular.

Se dene dolor segn la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, unaexperiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o

descrito en trminos de dicho dao.


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1.2.Delimitacin del problema:1.2.1.mbito geogrco:El rea d e estudio ser la consulta externa, donde se eval an los pacientes de laUnidad de Artroscopia del Hospital Roosevelt.

1.2.2.mbito personal:Todas las personas con diagnstico artroscpico de condromalacia grado II y III enrodilla que consultaron en la Unidad de Artroscopia.

1.2.3.mbito temporal:Estudio prospectivo, que evaluar a l os pacientes que asistieron en el aocalendario que comprende desde el 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre delmismo ao.

Evalundolos en el momento del diagnstico artroscpico, 3 semanas post

artroscopia, 3 meses post ltima inltracin y 6 meses post inltracin.1.2.4.mbito temtico:De carcter ep idemiolgico, retrospectivo, analtico de casos y control.

1.3.Preguntas d e investigacin:1.3.1.Es ms ecaz para el alivio la viscosuplementacin con cido hialurnico los

pacientes con condromalacia G II y III que recibieron visco suplementacinque los que no la recibieron?

1.3.2.Cunto meses permanece el alivio en los pacientes que recibieronviscosuplementacin?

1.3.3.Existe alguna reca da en pacientes que recibieron visco suplementacin?1.3.4.Hubo algn efecto adverso por los productos de la viscosuplementacin?1.3.5.Existe consumo de AINES asociado a l a viscosuplementacin como mtodo

indirecto de alivio del dolor?


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2.Objetivos:2.1.Objetivo general:

2.1.1.Determinar la ecacia de la viscosuplementacin con cido hialurnico en lospacientes con condromalacia G II y III que recibieron visco suplementacinque los que no la recibieron.

2.2.Objetivos especcos:2.2.1.Determinar el promedio de meses permanece el alivio en los pacientes que

recibieron viscosuplementacin.2.2.2.Determinar si algn paciente presenta alguna reca da posterior al completar el

tratamiento con visco suplementacin.2.2.3.Determinar si hubo algn efecto adverso por los productos de la

viscosuplementacin.2.2.4.Determinar si existe consumo de AINES asociado a la viscosuplementacin

como mtodo indirecto de alivio del dolor.3. Deniciones:

3.1.Casos:Toda persona con diagnstico artroscpico y por resonancia de condromalacia grado IIy III que reciban viscosuplementacin con cido hialurnico.

3.2.Controles:Toda persona con diagnstico artroscpico y por resonancia de condromalacia grado IIy III.


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3.3.Operacionalizacin de las Variables

Variable DenicinConceptualDenicin

OperacionalTipo deVariable

Escala deMedicin Indicador

Viscosuplementado

Paciente querecibe

viscosuplementacin con cido

HialurnicoIntraarticular.

Paciente querecibe

tratamientocompleto.

Cualitativa,

Nominal

Pacienteregistrado

eninstrument

o derecoleccinde datos,

que sicumpliocon las 5

dosis decidoHialurnic

o.

Si Recibio,No Recibio

Present Alivio

Disminucin dela experiencia

sensorial yemocional

desagradable.

Se tomar comoalivio segn lareferencia delpaciente que

armedisminucin deldolor respecto al

momento deldiagnstico de

condromalacia oa su cita previa.

Cualitativa,

Nominal

SegnEscalaVisual

Anlogapara eldolor. 0

Sin Dolor.1 a 2 Dolorleve. 3 y 4Moderado.

5 y 6Severo. 7 y

8 Muysevero. 9 y10 Mximo

Dolor

0, 1, 2, 3, 4,5, 6, 7, 8, 9

10


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Meses de alivio

Mesescalendariodonde elpaciente

presenta alivio a partir d e laprimer dosis de

laadministracin

de cidoHialurnico.

Mesescalendariodonde elpaciente

presenta alivio a partir d e laprimer dosis de

laadministracin

de cidoHialurnico.

Cuantitati va,Discreta

Segninstrument

o de

recoleccin de datos.Segn

grado desatisfacci

n.

Segnreera elpaciente.

"Condolor" o

"Sin Dolor"

Recada

Paciente que apesar de estarrecibiendo

viscosuplementacin, vuelve atener d olor.

Paciente que a

pesar de estar recibiendoviscosuplementa

cin, vuelve atener dolor en el

lapso de 6meses.

Cualitativa,

Nominal

Segninstrument

o derecoleccinde datos.1er mes,2do mes,3er mes,4to mes,5to mes y6to mes.

Segnreera elpaciente.

"Condolor" o

"Sin Dolor"


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Efecto adverso

Respuesta a u nmedicamento

que sea nociva yno intencionada,

y que tengalugar a d osis

que se apl iquennormalmente enel ser humano

para l aprolaxis, el

diagnstico o eltratamiento de

enfermedades, opara l a

restauracin,correccin o

modicacin defunciones

siolgicas.

Paciente que alexamen fsico

presente signosclnicos deinfeccin o

reaccin alrgica local.

Cualitativa,

Nominal

Pacienteregistrado

eninstrument


quepresente

alguno delos efectosadverso

registradodel

medicamento.

Si presentefecto

adverso amedicamento o Nopresent

efectoadverso amedicame

nto.

Consumo deAINES

Paciente queconsume

analgsico noesteroideo deforma regular,para al ivio del

dolor.

Paciente quereere consumir

algn otromedicamento dela familia de los

AINES paraalivio del dolor.

Cualitativa,

Nominal

Pacienteregistrado

eninstrument


que siconsuma

algnanalgsico.

Siconsume o

Noconsume.


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3.4. Hiptesis:3.4.1. Hiptesis d e inv estigacin (Hi):

Si existe mejora clnica en los pacientes que recibieron viscosuplementacinen comparacin a los que no la recibieron.

3.4.2. Hiptesis nula (Ho):No existe mejora clnica en los pacientes que recibieron viscosuplementacinen comparacin a los que no la recibieron.

3.5. MuestreoTodos los pacientes que presenten diagnstico de Condromalacia Grado II yIII por medio artroscpico tratados en la unidad de rodilla del HospitalRoosevelt de enero 2015 a en ero 2016.

3.6. Criterios de inclusin y exclusin

3.6.1. Criterios d e inclusin Pacientes mayores de 18 a os. Pacientes con diagnstico de Condromalacia Grado II y III por medio

de artroscopia. Pacientes de ambos sexos. Pacientes que quieran participar en el estudio.

3.6.2. Criterios d e exclusin Pacientes que no quieran participar en el estudio. Pacientes con un IMC mayor de 35.

Pacientes embarazadas Paciente que haya sido tratado con viscosuplementacin en los ltimos 6 meses. Paciente que haya sido inltrado en los ltimos 6 m eses. Paciente que haya recibido tratamiento con plasma rico en plaquetas en los ltimos

6 meses. Pacientes con rodilla inestable. Pacientes con alguna enfermedad sistmica concomitante: artritis reumatoidea,

diabetes mellitus, enfermedades de la colgena, debido a que se as ocian con el usode analgsicos (Esteroides o A INES) y no se podr medir el efecto analgsico delcido hialurnico.

Pacientes que no asistan a las citas programadas para evaluacin.

3.7. Tcnicas, procesos e i nstrumentos a u tilizar en la recoleccin de datos:


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3.7.1. Tcnicas de recoleccin de datos:3.7.1.1. Entrevista guiada: Se realizar u na entrevista guiada a toda persona incluida en

el estudio, utilizando el instrumento de recol eccin de datos. Se llenar d eformaordena y consecutiva cada tem del instrumento de recoleccin de datos ( veranexo) conforme a l os datos prop orcionados por los sujetos entrevistados.

3.7.1.2. Artroscopia: Ser con el paciente en sala de operaciones, bajo efectos deanestesia, se realizar art roscopia d iagnstica, examinando cada compartimentoen la rodilla, midiendo con el probador y anotando observaciones en elinstrumento de recoleccin de datos.

3.7.1.3. Aplicacin de Viscosuplementacin: Se inltrar en rodilla afectada unaampolla de Synvisc (2cc de Ac. Hialurnico) por 3 do sis, cada una por semanacitando a partir de la ltima aplicacin a las 3 sem anas, posterior mente 3 m esesa partir de la ltima dosis y nalmente a l os 6 m eses.

3.7.2. Procesos:3.7.2.1. Autorizacin de pacientes para realizacin de estudio: Se solicitar por medio

de una hoja de autorizacin que incluir el tema de esta investigacin

3.7.2.2. Bsqueda pasiva de sujetos participantes en el estudio: Se proceder a real izaruna bsqueda pasiva de pacientes, de ambos sexos, para la realizacin de laentrevista y artroscopia segn criterios de inclusin, de los pacientes queconsulten a la consulta externa de la unidad de rod illa.

3.7.2.3. Recoleccin de datos: datos sern recopilados durante artroscopia y enlos segu imientos de los pacientes citados en sus controles.

3.7.2.4. Evaluacin de ecacia: datos sern analizados si paciente presentamejora clnica al nalizar el uso de la viscosumplentacin (6 meses) yque no hayan presentado alguna recada.


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Tabla No. 1

Casos ControlPorcentajes

Edad

Rodilla Afectada

Tipo de Lesin

Muestra Mejora

SexoLesionesAsociadas

Grado deCondromalacia

Muestra Mejora


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Bibliografa:

1. Alonso C, Villanueva B. Aplicaciones clnicas y efectos teraputicos de laviscosuplementacin en la artrosis de rod illa. Rev Ortop Traumatol. [en lnea] 2002[accesado 22 de febrero d e 2014]; 5:458-464. Disponible en:http://www.drdamiansiano.com/descargas/visco/Viscosuplementacion%20en%20artrosis%20de%20rodilla.pdf

2. Hospital General de Mxico. Guas diagnsticas de Ortopedia. Area mdica,Ortopedia. [en lnea] [accesado 22 de febrero de 2014]. Disponible en:http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/ortope/9condromalacia.pdf

3. Sociedad Espaola de Reumatologa. Archivos Descargables. [en lnea] [accesado

22 de febrero de 2014]. Disponibleen:http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/17.pdf

4. Asheim A, Lindblad G: Intra-articular treatment of arthritis in race horses withsodium hyaluronate. Acta Vet Scand 17:379, 1976.

5. Butler J, Rydell NW, Balazs EA. Hyaluronic acid in synovial uid: VI. Effect ofintra-articular i njection of hyaluronic aci d on the clinical symptoms of arthritis intrack horses. Acta Vet Scand 11:139, 1970.

6. Peyron JG, Balazs EA: Preliminary clinical assessment of Na-hyaluronate injection

into human arthritic joints. Pathol biol (Paris) 22:731, 1974.7. Dixon AS, Jacoby RK, Berry H, Hamilton EB: clinical trial of intra-articular

injection of sodium hyaluronato in patients with osteoarthritis of the knee. CurrMed Res Opin 11:205, 1988.

8. Tobetto K, Yasui T, Ando T, et al: Inhibitory effects of hyaluronan on 14Carachidonic acid release from labeled human synovial broblast. Jpn J Pharmacol60:79, 1992.

9. Salter RB, McNeil R. Pathological changes in articular cartilage secondary topersistent joint deformity. Bone Joint Surg Br 46: 185, 1965.

10.Consejo de Salubridad General. Gua de prctica clnica: Diagnstico y Tratamientode la Osteoartrosis de Rodilla. Mxico D.F. 2009

11.McGinty J. Tratamiento del Cartlago Articular. En: Artroscopa Quirrgica. 1eraed. Espaa. Marbn. 2005: vol. 2 p. 295.


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Anexos:


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EFICACIA DE LA VISCOSUPLEMENTACIN

EN POST-ARTROSCOPIA DE RODILLA

FICHA DE EVALUACION DE PACIENTE

Historia Clnica: _______________ Iniciales: _____ _____ ____

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Iniciales: _____ _____ ____ANAMNESIS

Datos demogrcosEdad __________ aos Sexo: Hombre Mujer

Ocupacin laboral ______________________

Datos de su enfermedad

Descripcin _______________________________________

Fecha de diagnstico____/____/____

Tipo Unilateral derecha Izquierda Bilateral

Tratamientos recibidos _______________________________________

Enfermedades concomitantes__________________________________

Tratamientos recibidos _______________________________________

Indicacin para la artroscopia __________________________________

Datos Basales

DOLOR

SIN DOLOR DOLOR MUY

0 100INTENSO

Medida: mm.

FUNCIN

SIN DIFICULTAD DIFICULTAD MUY

0 100 INTENSA

18


19/25

Medida: mm.

19


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Iniciales: _____ _____ ____

CIRUGIA ARTROSCPICA

Fecha de Ciruga ____/____/____

Rodilla operada Derecha Izquierda

Gestos quirrgicos:

Meniscectoma interna: Meniscectoma externa:

Parcial Subtotal Parcial Subtotal

Sealar en la imagen:

Gestos sobre el cartlago:Nada

Desbridamiento (afeitado de cart lago brilado o colgajos cart ilaginosos) Abrasin subcondral Microfractura Perforacin subcondral

Procedimientos asociados: Extraccin cuerpos libres Sinovectoma parcial Otros (detallar)_______________________________________________

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Iniciales: _____ _____ ____

Localizacin de las l esiones con drales

FMUR

TIBIA

RTULA

*anteroposterior X mediolateral

Iniciales: _____ _____ ____

Tachar la rodilla que noproceda

21

LOCALIZACIN

EXTENSIN(mm)*

GRADOOUTERBRIDG

E

Latera

Zona central

Medial

LOCALIZACIN

EXTENSIN(mm)*

GRADOOUTERBRIDG

E

MedialLat

LOCALIZACIN

EXTENSIN(mm)*

GRADOOUTERBRIDG

E

Latera

Cresatral

Medial


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SEMANA 3 POST-ARTROSCOPIA

Fecha ____/____/____

DOLOR

SIN DOLOR DOLOR MUY

0 100 INTENSOMedida: mm.

FUNCIN

SIN DIFICULTAD DIFICULTAD MUY

0 100 INTENSAMedida: mm.

INFILTRACIN

Grupo de tratamiento:

Grupo 1: Sin Viscosuplementacin

Grupo 2: 3 Inyecciones 2,5 ml(Con intervalos de 1 sem ana)

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23/25

Iniciales: _____ _____ ____

EVALUACIN A LOS 3 MESES POST-INFILTRACIN

Fecha ____/____/____

DOLOR

SIN DOLOR DOLOR MUY

0 100 INTENSOMedida: mm.

FUNCIN

SIN DIFICULTAD DIFICULTADMUYINTENSA

0 100Medida: mm.

Medicacin desde la ltima inltracin que pueda interferir con la evaluacin:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23


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Iniciales: _____ _____ ____

EVALUACIN A LOS 6 MESES POST-INFILTRACIN

Fecha ____/____/____

DOLOR

SIN DOLOR DOLOR MUY0 100 INTENSO

Medida: mm.FUNCIN

SIN DIFICULTAD DIFICULTAD MUY 0 100 INTENSA

Medida: mm.GRADO DE SATISFACCIN

MUY BIEN MUY MAL 0 100

Medida: mm.

Medicacin desde la ltima visita que pueda interferir con la evaluacin:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Acontecimientos Adversos NO SI

En caso armativo, descripcin del acontecimiento adverso: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Facultativo _____________________Fecha _____________________

Firma _____________________

Firma del paciente: _______________

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Sexo RodillaLesiones

Asociadas

Edad M F !"#ierda $erec%a Si &o 'i(o de Lesi*n 1

+1, 4 1 4 2 , Menisco(atia interna- R#(t#ra LCA

1,.20 11 7 10 8 18

Plica lateral en/rosada- R#(t#ra total LCA- Fx A #lsi aEs(ina 'i ial Anterior- Plica lateral en/rosada- Meniscointerno- Menisco externo

21.2, 13 4 7 10 17

S# l#xacion (atelo emoral- R#(t#ra mensico interno- Plicalateral en/rosada- Menisco nterno- R#(t#ra Cr#!ada Sino itis- Fract#ra S%at! er 4- Condromalacia (atelar

25.30 7 3 3 7 7 3

S%at! er - R#(t#ra total LCA 6 LCL- Plica LateralEn/rosada- Menisco nterno- Menisco externo- RAF (ostRAF es(inas diales- R#(t#ra de li/amento cr#!ado menisco interno- nesta ilidad emoro( teral

31.3, , , , , 10

#iste de :a er- R#(t#ra (arcial menisco interno- R#(t#rade li/amento cr#!ado- Sino itis Condromalacia-Sino itis s# le aci*n de (ateral

35.40 2 , 4 5 7

Plica lateral en/rosada- R#(t#ra (arcial LCA- Fx S%at! er- Condromalacia emor( telar- Sino itis- Menisco

externo;

41.4, 4 4 2 4 8

R#(t#ra (arcial de am os meniscos- Menisco externo-Menisco interno- Sino itis anterior Condromalacia-R#(t#ra de Li/amento Cr#!ado-

45.,0 3 5 3 5 7 2

R#(t#ra menisco interno- Menisco(at

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