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Protocolo de Vigilancia de la Salud eSPecífica

ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE MADERA

OSALANLaneko Segurtasun etaOsasunerako Euskal ErakundeaInstituto Vasco de Seguridad ySalud Laborales

DEPARTAMENTO DE EMPLEOY POLÍTICAS SOCIALES

ENPLEGU ETA GIZARTEPOLITIKETAKO SAILA

oSaSuna ZaintZeKo BerariaZKo ProtoKoloa

SUDUR-BARRUNBETAKO ETA SINU PARANASALETAKO ADENOKARTzINOMA EGUR-HAUTSAREN ESPOSIzIOPEAN IzATEN DIREN LANGILEETAN


DEPARTAMENTO DE EMPLEOY POLÍTICAS SOCIALES

ENPLEGU ETA GIZARTEPOLITIKETAKO SAILA OSALAN

Laneko Segurtasun etaOsasunerako Euskal ErakundeaInstituto Vasco de Seguridad ySalud Laborales


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Protocolo de Vigilancia de la Salud eSPecífica

ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE MADERA

índice

adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera 3

1. JUSTIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.1 Pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.2 Adecuación de la vigilancia de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2. CRITERIOS DE APLICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3. DEFINICICIÓN DEL PROBLEMA. ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES ORIGINADO POR EXPOSICIÓN A POLVO DE MADERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3.1Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3.2 etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3.3 clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3.4 diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3.5 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4. EVALUACIÓN DEL RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

5. PROTOCOLO SANITARIO ESPECÍFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

5.1 Vigilancia individual de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

5.1.1 examen inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

5.1.2 examen periódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

5.1.3 examen tras una ausencia prolongada por motivos de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

5.1.4 Vigilancia postocupacional de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

5.1.5 Conductaaseguirenelsupuestodeconfirmarseuncasodeadenocarcinoma de senos paranasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

5.1.6 Conductaaseguirencasodeconfirmarselaexistenciadehábitostóxicos . . . . . . . . . . . . . . . . 29

5.1.7 Criteriosdenoaptitudparaunpuestodetrabajoencontactodirectoconpolvodemadera 29

5.2 Vigilancia colectiva de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

ANEXO I – cuestionario de síntomas y signos de fosas nasales y senos paranasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

ANEXO II –Modelodeinformaciónparaeltrabajador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

ANEXO III – Anexo metodológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

PresenTAción


con el protocolo de Vigilancia de la salud de los Trabajadores expuestos a polvo demaderaOsalan confirma su apuesta por la publicaciónde documentos técnicos destinados al personal sanitario de los servicios de prevención con el objetivo de prevenir lesiones específicas provo-cadas por la exposición a determinados riesgos, en este caso el adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales.

ElRD39/1997,porelqueseapruebaelRegla-mentodelosServiciosdePrevención,estableceen su artículo 37.3.c que la Vigilancia de la salud de losTrabajadoresestarásometidaaprotoco-los específicos u otros medios existentes conrespecto a los factores de riesgo a los que esté expuestoeltrabajador.

Los protocolos de Vigilancia de la salud de los Trabajadoressoninstrumentosdestinadosafa-cilitar la toma de decisiones por parte de los mé-dicosdeltrabajoycontribuyenaelevarlacalidaddelaprácticaclínicaqueestosdesarrollanenlosservicios de prevención. es necesario que estos instrumentossebasenenlamejorevidenciadis-ponibley,dadoquelainformacióncientíficacre-cedemaneraexponencial,esprecisoelaborar-losdeformaquerecojanestaevidenciacrecienteylaactualicendeformasistemáticaydemane-ra periódica. La actualización que presentamos pretende, pues, responder a la necesidad de que lasrecomendacionessebasenlaevidenciayesunpasoparaquelaelaboracióndelosprotoco-los siga en el futuro esta orientación.

Esteprotocolohaceelnúmerocuatrodelosrevi-sadosporOsalanbajolametodologíadelaMedi-

cinaBasadaenlaEvidenciaconelobjetivodedarlamáximacalidadcientíficaalosprocedimientosquesehandeseguirenlaVigilanciaEspecíficadelaSaluddelosTrabajadoresexpuestosaunaseriederiesgoslaboralesespecíficos.

el protocolo de Vigilancia de la salud de los Tra-bajadoresdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesen trabajadoresexpuestosa polvo de madera mantiene la estructura de los protocolos de vigilancia de la salud publicadose incluye un anexo metodológico, en el que se da cuenta del proceso de actualización seguido. Quien que lo considere necesario puede acudir a él para comprender el proceso de actualización y la justificación de las recomendaciones en élquedan recogidas, el nivel de la evidencia cientí-ficaylafuerzaogradodelarecomendación.

Las recomendaciones que se desarrollan en el anexo metodológico vienen indicadas mediante un asterisco * en el texto del pro-tocolo.

Es nuestro objetivo y nuestro deseo que estosprotocolos que con tanto esfuerzo y esmero pu-blicamos,seanutilizadosenlaprácticasanitariahabitualparaladetecciónlomásprecozposiblede las patologías que se derivan de la exposición a los riesgos específicos para los cuales estánelaborados.

Izaskun Urien Azpitartedirectora General de Osalan

AuTOres


COORDINADOR

Aitor Guisasola Yeregui. Médico especialista enMedicinadelTrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

AUTORES

Aitor Guisasola Yeregui. Médico especialista enmedicinadelTrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Joaquín Estefano Rodríguez. Médico especialista en otorrinolaringología. OSAKIDETZA–ServicioVascodeSalud.Hospital universitario donostia.

Mylene Nuñez Acevedo. Médico especialista enmedicinadelTrabajo.SNAEurope.

Iñaki Igarzabal Elorza. Médico especialista enMedicinadelTrabajo.GrupoULMA.

Mikel Uña Gorospe. Médico especialista enMedicinadelTrabajo.CFPServiciodePrevención.

José Ignacio Cabrerizo Benito. Médico especialistaenmedicinadeltrabajo. OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Maite Robertson Sangrador. Médico especialista en Medicina Preventiva y salud Pública.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Diego Romero Gómez. Médico especialista enmedicinadeltrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Arrate Padilla Magunacelaya. Médico especialistaenmedicinadelTrabajo. OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Arantza Lijó Bilbao. Médico especialista en medicinadelTrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

REVISOR

Juan Carlos Coto Fernández. Médico especialistaenMedicinadelTrabajo.ResponsabledelaUnidaddeSaludLaboraldeOSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

COLABORADORES

Mª Mar Ubeda Carrillo. documentalista. OSAKIDETZA–ServicioVascodeSalud.Hospital universitario donostia.

Itziar Crespo Basterra.Bibliotecaria.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.


el adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales es una patología poco frecuente enlapoblacióngeneral.Representaaproxima-damente el 0,2 % del total de tumores malig-nos y el 3% de los de la vía aérea superior, con una tasa de incidencia aproximada de un caso porcada100.000habitantesyaño7.Sinembar-go,elriesgodecontraerloesmuchomayorenlostrabajadoresexpuestosapolvodemadera,yestádirectamenterelacionadoconlacanti-daddepolvodemaderainhalado7,8,9.

LaIARC(InternationalAgencyforResearchonCancer), en 1995, en sumonografía número6215, y posteriormente en la monografía nú-mero 100c16,publicadaenelaño2012,declaróque existía suficiente evidencia en humanossobrelacarcinogenicidaddelpolvodemade-ra, y lo incluyó como tal en el grupo 1 de su clasificación, estableciendo que la aparición

1.JUSTIFICACIÓN

de adenocarcinomas en fosas nasales y se-nosparanasalesestáclaramenterelacionadacon la exposición a polvo de maderas duras. existen menos estudios que relacionen este tipo de cáncer con la exposición a maderasblandasoapolvosmixtosdemaderasdurasyblandas.Porsuparte,laComisiónEuropeaensupublicación“Information notices on occu-pational diseases: a guide to diagnosis”17, en el anexoI,número305.1,recogequeelpolvodemadera proveniente tanto de especies de ma-deradurascomoblandas,asícomoalderiva-dodeloscontrachapados,esagentecausaldeenfermedad cancerosa del tracto respiratorio superior.

Labotánicadividealasplantasengimnosper-mas y angiospermas. Aunque algunas gim-nospermas sonarbustos, lamayoría sonár-boles,principalmenteconíferas,alasquenos

Protocolo de Vigilancia de la Salud eSPecífica10

solemos referir comomaderas blandas. Lasangiospermaspuedenserplantasherbáceas,arbustivasoarbóreas.Entreestasúltimasseencuentran losárbolesdehojacaduca,a losque nos referimos generalmente como ma-deras duras. Por lo tanto, la denominación de maderaduraoblandahacereferenciaalaes-peciedeárbolalaqueperteneceynodescribedirectamente la dureza de la madera.

Tantolasmaderasdurascomolasblandasseutilizanenlafabricacióndemuebles,trabajosde carpintería, explotaciones forestales, ase-rraderos,fabricacióndetableroscontrachapa-dos, etc. el polvo de madera es una sustancia compleja cuya composición varía considera-blementedependiendodelasespeciesdeár-bolesqueseesténprocesando,ysecomponeprincipalmentedecelulosa,polioses(hemice-lulosa), lignina,yungrannúmerodesustan-cias de menor masa molecular que pueden afectar significativamente a las propiedadesde la madera.

el largo periodo de latencia para el desarrollo del adenocarcinoma y la mayor superviven-cia de los afectados tratados en los estadios precoces de la enfermedad6 hacennecesarioestablecerpautassobre laspruebasyexplo-racionesmédicasaplicablesal screeningdeladenocarcinoma de fosas nasales y senos pa-ranasalesen trabajadoresexpuestosalpolvode madera.

1.1. PRONÓSTICO*

La mayor parte de los adenocarcinomas de fo-sas nasales y senos paranasales suelen diag-nosticarse en fases avanzadas de su evolución, normalmente en estadios T3 o T4, en los cua-les la supervivencia tras el tratamiento suele sermuybaja.EnlostumoresenestadioT4lasupervivenciaalos2añospuedellegaraserdel25%,peroa los5añosse reduceprácti-camenteal0%.Sinembargo,alos5años,lasupervivencia es casi del 100% en los tumores tratados en el estadio T1, y del 85% en los que se tratan en el T26.

es muy importante, por lo tanto, detectar y tratareste tipodecáncerenetapas tempra-nas. Y dado que los signos clínicos del adeno-carcinomanoaparecenhasta llegaraetapastardíasdesuevolución,lamejoropciónesladerealizarpruebasdecribadoentrabajadoresasintomáticosparaladetecciónprecozdeestaenfermedad.

1.2. ADECUACIÓN DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD

Lavigilanciadelasaludespecíficadelostra-bajadoresesadecuadacuandopuededetectarenfermedades en un estadio precoz de enfer-medad y los trabajadores que se someten aellaobtienenunbeneficioenrelaciónaaque-llosquenolohacen.Eselcasodeladenocar-


cinoma de fosas nasales y senos paranasales enlostrabajadoresexpuestosapolvodema-dera.

La vigilancia de la salud es una técnica ade-cuada si además cumple las siguientes con-diciones:

a.Laexposicióndeltrabajadoralagentepeli-groso puede relacionarse con una determi-nada enfermedad o efecto adverso para la salud.

b.Existelaprobabilidaddequeesaenferme-dad o efecto adverso se produzca en las condicionesdetrabajoconcretasenlasqueeltrabajadordesarrollasuactividad.

c.Existen técnicas de investigación válidasparadetectar síntomasdedicha enferme-dad o efectos adversos para la salud, cuya utilización entraña escaso riesgo para eltrabajador.

si se aplican estas condiciones al adenocarci-noma de fosas nasales y senos paranasales derivado de la exposición a polvo de madera, podemosafirmarque:

a. el polvo de madera causa adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales.

b.Existeprobabilidaddequeeladenocarcino-ma de fosas nasales y senos paranasales se produzcaenlascondicionesdetrabajocon-

cretasenlasqueeltrabajadordesarrollasuactividad.

•Elpolvodemaderaduraestáreconocidocomo agente cancerígeno en el real de-creto1299/2066,porelqueseapruebaelcuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la seguridad social, como causante de neoplasia maligna de cavidad nasalen trabajosen losquehayexposi-ción a este agente.

•ElRealDecreto665/1997,de12demayo,sobre la protección de los trabajadorescontra los riesgos relacionados con la ex-posición a agentes cancerígenos durante


el trabajo, incluyea los trabajosquesu-pongan exposición a polvo de maderas duras en su anexo i (Lista de sustancias, preparados y procedimientos).

•LaIARC(Agencia Internacionalde Inves-tigaciónsobreelCáncer)clasificóalpolvodemaderacomocancerígenoparahuma-nos del grupo 1 en su monografía 6215, del año1995,ratificandosusconclusionesenla monografía 100-c16, del año 2012, enbasealosestudiospublicadosdesdeen-tonces.

•La Comisión Europea en su publicación“Information notices on occupational disea-ses: a guide to diagnosis”17, en el anexo i, número305.1,recogealpolvodemaderacomo agente causal de enfermedad can-cerosa del tracto respiratorio superior.

c.Existen técnicas de investigación válidasparadetectar síntomasdedicha enferme-dad o efectos adversos para la salud, cuya utilización entraña escaso riesgo para eltrabajador6.Estaspruebaspuedenrealizar-se en el contexto de la vigilancia de la salud quesellevaacaboenlasempresas.


el real decreto 665/1997, de 12 de mayo, so-brelaproteccióndelostrabajadorescontralosriesgos relacionados con la exposición a agen-tescancerígenosduranteeltrabajo,establecelas disposiciones mínimas para la protección delostrabajadorescontralosriesgosderiva-dos o que puedan derivarse de la presencia de agentes cancerígenos o mutagénicos duran-te el mismo. el anexo i de este real decreto recoge una lista de sustancias, preparados y procedimientos que deben entenderse comoagentes cancerígenos, del mismo modo que cualquier sustancia o preparado que se pro-duzca durante uno de los procedimientos lis-tados. este anexo recoge explícitamente los trabajos que suponen exposición a polvo demaderas duras como procedimientos cancerí-genos;sibien,aefectospreventivos,quesonlos que interesan en este protocolo, se enten-

2.CRITERIOS DE APLICACIÓN

deráquelostrabajadoresexpuestosapolvodemaderatantoduracomoblandaestáninclui-dosensuámbitodeaplicación.

ElRealDecretoestablecequeel empresariogarantizaráunavigilanciaadecuadayespecí-ficadelasaluddelostrabajadoresenrelacióncon los riesgos por exposición a agentes can-cerígenosomutágenos,realizadaporpersonalsanitario competente, según determinen lasautoridades sanitarias en las pautas y proto-colosqueseelaboren,deconformidadconlosdispuesto en el apartado 3 del artículo 37 del reglamento de los servicios de Prevención.

Lavigilanciadelasaluddeberáofrecersealostrabajadores,antesdeliniciodelaexposición,a intervalos regulares, y cuando sea necesa-rioporhabersedetectadoenalgúntrabajadorde laempresa, conexposiciónsimilar, algún


trastornoquepuedadebersealaexposiciónaagentescancerígenosomutágenos.Seindica,asimismo,queseaconsejaráeinformaráalostrabajadoresenlorelativoacualquiercontrolmédico que sea pertinente realizar con poste-rioridad al cese de la exposición. Para ello, se consideraránel agente, el tipodeexposicióny laexistenciadepruebaseficacesdedetec-ción precoz. dirige, en este sentido, al artícu-lo 37.3.e del real decreto 39/1997 por el que se aprueba el Reglamento de los ServiciosdePrevencióndondeseestablecequeenlossupuestos en que la naturaleza de los ries-gos inherentes al trabajo lo haga necesario,elderechode los trabajadoresa lavigilanciaperiódica de su estado de salud deberá serprolongadomás allá de la finalización de larelaciónlaboralatravésdelSistemaNacionalde salud.

el artículo 8.3 del real decreto 665/1997, esta-blecequedebellevarseunhistorialmédicoin-dividualdelostrabajadoresafectados,yqueelmédico encargado de la vigilancia de la salud de los trabajadores podrá proponermedidasindividuales de prevención o protección para cadatrabajadorenparticular.

Finalmente,enelanexoII,recogeunasreco-mendacionesprácticasparalavigilanciasani-tariadelostrabajadoresexpuestos.

Enbasea todoello,elpresenteprotocoloseaplicaráatodoslostrabajadoresquepuedan

presentar riesgos derivados de la exposición al polvo de madera como consecuencia de su trabajo.

La enfermedad o efecto adverso que se pre-tende prevenir mediante la aplicación de este protocolo es el adenocarcinoma de fosas na-sales y senos paranasales.

Elmédicodel trabajo responsablede la vigi-lancia de la salud sabe que el desarrollo deexámenesdesaludenausenciadeprogramasde control y reducción de riesgos es inadecua-doeinformaráexplícitamentedeestehechoalempresario,altrabajador,asusrepresentan-tes y a aquellas otras personas u órganos con responsabilidades enmateria de prevención,así como de la necesidad de introducir o me-jorarlasmedidasdeprotecciónyprevención,afindequepuedandesarrollarcorrectamentesus funciones en materia preventiva.

Enbasealartículo15delaLeydePrevenciónde Riesgos Laborales, el empresario aplica-rálasmedidasqueintegraneldebergeneralde prevención previsto en el artículo 14 de la misma, con arreglo a los siguientes principios generales:

a. evitar los riesgos.

b.evaluar los riesgos que no se puedan evitar.

c. Combatirlosriesgosensuorigen.


d. Adaptareltrabajoalapersona,enparticu-lar en lo que respecta a la concepción de los puestosde trabajo, así comoa la elecciónde los equipos y losmétodos de trabajo yde producción, con miras, en particular, a atenuareltrabajomonótonoyrepetitivoyareducir los efectos del mismo en la salud.

e. Tener en cuenta la evolución de la técnica.

f. Sustituir lo peligroso por lo que entrañepocooningúnpeligro.

g. Planificarlaprevención,buscandounconjun-tocoherentequeintegreenellalatécnica,laorganizacióndeltrabajo, lascondicionesdetrabajo,lasrelacionessocialesylainfluenciadelosfactoresambientaleseneltrabajo.

h.Adoptar medidas que antepongan la protec-ción colectiva a la individual.

i. Dar las debidas instrucciones a los traba-jadores.

Conelfindeestablecerunalistaindicativa,noexhaustiva,deactividadesenlascualespuededesarrollarse una neoplasia maligna de cavi-dad nasal, tomaremos como referencia el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, porelqueseapruebaelcuadrodeenfermedadesprofesionales en el sistema de la seguridad Socialyseestablecencriteriosparasunotifi-cación y registro:

•Fabricacióndemuebles.

•Trabajosdetaladeárboles.

•Trabajosenaserraderos.

•Trituradodelamaderaenlaindustriadelpapel.

•Modelistasdemadera.

•Prensadodemadera.

•Mecanizadoymontajedepiezasdemadera.

•Trabajosdeacabadodeproductosdemadera,contrachapadoyaglomerado.

•Lijadodeparqué,tarima,etc.


3.DEFINICICIÓN DEL PROBLEMA. ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES

Y SENOS PARANASALES ORIGINADO POR EXPOSICIÓN A POLVO DE MADERA

3.1. DEFINICION

Las neoplasias de fosas y senos paranasales representan aproximadamente el 0,2 % del to-tal de tumores malignos y el 3% de los de la vía aérea superior, con una tasa de incidencia aproximadadeuncasoporcada100.000habi-tantesyaño7.Debidoalabajafrecuenciaydi-versidadhistológicaconstituyenunobstáculoparasuestudio,clasificaciónyestadiaje7.

Los adenocarcinomas etmoidales constitu-yen el 5-25% de los tumores malignos naso-sinusales7. La localización más frecuente, yprácticamenteexclusiva,eseletmoides,sien-do raros los tumores primarios en otras loca-lizaciones. se trata de un tumor derivado de glándulassalivaresmenores.

3.2. ETIOPATOGENIA

el aumento del riesgo de adenocarcinoma etmoidal en profesionales expuestos al polvo de madera es de 500 a 900 veces8,9, con una latenciamediade20-40años7,9, directamente relacionada con la cantidad de polvo de made-ra inhalado.Laspartículasdepolvomayoresde5micrassonlasresponsablesporquedarretenidas a nivel de cornete y meato medio, mientrasque lasdemenor tamañosedepo-sitanenpuntosmásdistalesdelavíarespira-toria7.Laedaddeapariciónmásfrecuenteesen la 5ª-6ª década de la vida, siendo 2 veces másfrecuenteenhombresqueenmujeresyenrazacaucásica7.

Ademástambiénseharelacionadoconotrosfactores, entre los cuales la iArc recoge las industriasdeharinas,textil,cueroyzapatosy


la exposición al níquel, las infecciones cróni-cas, el virus de epstein-Barr y el papilomavi-rus13.

Másdel60%delostumoresetmoidalesestánvinculados con la tarea profesional9,10, lo que nosobligaaconsiderareladenocarcinomadefosas nasales y senos paranasales una enfer-medad ocupacional que exige la adopción de estrategiaspreventivasenelámbitolaboral.

3.3. CLÍNICA

en general los tumores malignos nasosinusa-les tienen una latencia clínica prolongada, permaneciendo los pacientes asintomáticosdurante largos períodos. La elevada prevalen-cia de patologías sinusales benignas cróni-casylabajaprevalenciadelasneoplasiasasícomo la clínica insidiosa explican el retraso en el diagnóstico (entre 3 y 8 meses) y que en un porcentajenumerosodecasossehagaenes-tadíos avanzados7,9,10,12.

Los primeros síntomas con los que se mani-fiestanlostumoresdefosanasalysenospa-ranasalesson laobstrucciónnasalunilateralprogresiva, asociada a rinorrea purulenta o sanguinolenta y epistaxis ipsilateral. en fases mástardías,puedenproducirtumoraciónytu-mefacción nasal unilateral y cefalea. en caso de afectación orbitaria estos tumores tam-biénpuedenproducirsíntomasocularescomo

proptosis,diplopía,edemaconjuntival,epiforae incluso pérdida de visión13. A su vez, la inva-sióndelnervio infraorbitarioosus ramasenelsuelodelaórbitapuedecausarparestesias.Eltrismusylacefaleaestánasociadosconlainvasión de la fosa pterigopalatina, losmús-culos pterigoideos, la fosa infratemporal y la basedelcráneo.Deestemodolospacientespueden presentar alteraciones del compor-tamiento y neuropatías como la neuralgia de la segunda rama del trigémino. Bajo la de-nominación de síntomas buco-dentarios, seagrupan un conjunto de síntomas originadosen dicha región; básicamente los pacientesconsultan por piezas dentarias superiores móviles, ensanchamiento de las encías oaparicióndeúlcerasgingivales.Lossíntomasdeformantes consisten en la presencia de una deformación progresiva de la pared anterior o inferior de la región: tumefacción en la región malar,delsurcogingivo-yugal,delapirámidenasal, etc. 13

La incidencia de metástasis ganglionares aldiagnósticonosuperaenningúncasoel10%.

3.4. DIAGNÓSTICO

El factor más relevante para el diagnósticoprecozeslasospechaclínicaentodosíndro-meobstructivonasal,álgicofacialorinorreaoepistaxis unilateral y persistente9.


Pararealizareldiagnóstico,sedebecomenzarconunaanamnesisexhaustivayunaexplora-ción otorrinolaringológica completa que inclu-ya exploración otológica, cervical y de pares craneales,rinoscopiaanteriorynasofibrosco-pia o endoscopia nasal rígida9.

Son imprescindibles las pruebas de imagen,queproporcionarán informaciónacercade laextensióndelalesión,asícomodelaposiblebenignidadomalignidaddelatumoración.Sonde elección la Tomografía computerizada (Tc) y la resonancia Magnética nuclear (rnM)9,14. LaTCesunapruebamuyfiableencuantoalavaloración de la erosión ósea, aunque presen-ta el inconveniente de distinguir con dificul-tadel tumorde los fenómenos inflamatoriosasociados,conloquepuedesobreestimarsuextensión9,14. resulta conveniente completar el estudio con la rnM, la cual presenta una ma-yorespecificidadencuantoalavaloracióndelaspartesblandas,deespecialinterésparaladeteccióndeinvasiónorbitaria,intracranealyperineural9,14. Actualmente el valor de la PeT-TCestáaúnpordeterminar,aunqueparecedeutilidad ante dudas diagnósticas, sobre todoen recidivas9.

Elmétododiagnósticodefinitivo loconstituyelabiopsiadelalesiónporvíaendoscópica9.

3.5. TRATAMIENTO

el tratamiento de primera línea del adenocar-cinoma etmoidal lo constituye la exéresis qui-rúrgica.

Los adenocarcinomas son moderadamente radiosensibles,porloquelaradioterapia“cu-rativa” tiene resultados inferiores a la cirugía seguida de radioterapia complementaria. La radioterapia postoperatoria está principal-menteindicadaenelcasodemárgenesposi-tivos, tras la resección de tumores T3-T4 con ganglioslinfáticospositivos.

en cuanto al tratamiento del cuello, en pacien-tesconafectaciónganglionarserealizaráva-ciamiento ganglionar cervical seguido o no de radioterapia complementaria dependiendo de los resultados anatomopatológicos.

de este modo, cada caso requiere la valoración en un comité de tumores y la programación de un tratamiento multimodal13.


4.EVALUACIÓN DEL RIESGO

DeacuerdoconelR.D.374/2001de6deabrildesobrelaproteccióndelasaludyseguridadde los trabajadores contra los riesgos rela-cionados con los agentes químicos durante el trabajo,asícomoelR.D.665/1997,de12demayo,sobrelaproteccióndelostrabajadorescontra los riesgos relacionados con la exposi-ciónaagentescancerígenosduranteeltraba-jo, el empresario deberáhacer la evaluaciónde riesgos asociados a la presencia de agentes químicos peligrosos, en este caso canceríge-nos,enellugardetrabajoconriesgodecon-tactoporpartedelostrabajadores.

La evaluación de riesgos deberá tener encuentatodavíaposibledeentradaalorganis-mootipodeexposición,asícomolosposiblesefectossobrelaseguridadysaluddelostra-bajadoressensiblesaestosriesgos.Enelcasodelavía inhalatoria, laevaluaciónderiesgos

deberá incluir (salvo que se demuestre porotrosmediosdeevaluaciónquesehalogradounaadecuadaprevenciónyprotección,segúnel r.d. 374/2001) la medición de las concen-traciones del agente en el aire, en la zona de respiracióndeltrabajadorysuposteriorcom-paraciónconelvalorlímiteambientalqueco-rresponda.

el procedimiento de medición y concreta-mente la estrategia de medición y el método cumplirán la normativa específica para quela muestra tomada sea representativa de las condicionesdetrabajo.Enelcasodeloscon-taminantes químicos, como el polvo de made-ra,laestrategiademediciónvienedefinidaporla Guía desarrollada por el insHT a partir del r.d. 374/2001 o directamente por la une-689 “Atmósferas en el lugar de trabajo. Directricespara la evaluaciónde la exposición por inhala-


ción de agentes químicos para la comparacióncon los valores límite y estrategia de lamedi-ción”. Así mismo, el método de determinación de materia particulada en aire MTA/MA-014/A11seráelmétodoautilizar.

una vez realizado la correspondiente compa-ración con el valor límite ambiental corres-pondientesellegaráalaconclusióndequelaexposición es:

•Aceptable,porloquehaypocaprobabilidadde superar el valor límite

•Indeterminada, no se puede asegurar que no supere el valor límite

•Inaceptable, se supera el valor límite

Laconclusióndeindeterminadoobligaarea-lizarmásmedicionesy/otomarmedidaspre-ventivas para disminuir la exposición de los trabajadores.Enelcasodequelarealizacióndemásmedicionesnollevealaconclusióndeaceptable,haráquelaexposiciónseconside-reinaceptable,puestoquehayprobabilidaddesuperarelvalorlímite,y,portanto,alaobliga-ción de tomar medidas preventivas, como en el casodequeseainaceptabledesdeelprincipio.

En todo caso, se debe tener en cuenta quese deberá realizar una nueva evaluación deriesgos cuando cambien las condiciones detrabajo y será necesario hacer medicionesde control o periódicas para asegurar que las condicionesdetrabajocontinúansiendoade-cuadas.Además,aunquelosresultadosdelamediciónreflejenunaexposiciónaceptable,serecuerdaque,dadalaclasificacióncomocan-cerígenodelagente,sedeberáintentarquelaexposicióndelostrabajadoresadichoagentesealamenorposible.


5.PROTOCOLO SANITARIO ESPECÍFICO

ElProtocolosanitarioespecíficodelaVigilan-ciadelaSaludestádirigidoalosprofesiona-les sanitarios encargados de la vigilancia de la salud relativa al adenocarcinoma de fosas na-salesysenosparanasalesdelostrabajadoresque se encuentran expuestos a polvo de made-ra y consta de 2 partes:

–Vigilanciaindividualdelasalud

•inicial

•Periódica

•Tras una ausencia prolongada por motivos desalud,conlafinalidaddedescubrirsuseventuales orígenes profesionales y reco-mendar una acción apropiada para prote-geralostrabajadores.

•Postocupacional

–Vigilanciacolectivadelasalud

5.1. VIGILANCIA INDIVIDUAL DE LA SALUD

5.1.1. Examen inicial:

SecomprobaráquelaHistoria Clínico-Labo-ral de cada trabajador contenga datos sufi-cientes para determinar la pertinencia de la prácticadelaspruebasmédicasalasqueesteProtocoloserefiere,yque,enbasealartículo37.3.c. del real decreto 39/1997, de 17 de ene-ro,porelqueseapruebaelReglamentodelosservicios de Prevención, son:

–Datoscompletosdefiliacióndeltrabajador.

–Descripcióndetalladadelpuestodetrabajo.

Descripcióndetalladasignificarecogerlasta-reas que se realizan, explicando en cada una deellas:quéhaceeltrabajador,dóndelohace,


cómolohace,conquélohace,cuándolohaceydurantecuántotiempolohace.

–Tiempodepermanenciaenelpuestodetra-bajo.

–La historia clínico laboral debe recoger ladescripción de los anteriores puestos de tra-bajo, los riesgospresentes en losmismos,y tiempo de permanencia para cada uno de ellos.

–Riesgosdetectadosenelanálisisdelascon-diciones de trabajo, y específicamente losresultados de la evaluación del riesgo que deriva de la aplicación de las previsiones del real decreto 374/2001.

Seincluiránnosólolaexposiciónalpolvodemadera,sinoqueserecogerálacorrespon-diente a otros agentes capaces de producir alteraciones nasales y de senos paranasa-les,talescomoformaldehido,cromo,níquel,radiaciones ionizantes, etc.

–Medidas de prevención adoptadas, tanto anivel colectivo como individual.

–Acreditaciónporlaqueeltrabajadordeclarehabersidoinformadodelosriesgosrelativosalpuestodetrabajo.

–Conocimientodelapresenciadelapatologíaenotroscompañerosdetrabajo.

–Anamnesispersonal*:

•Búsquedadesíntomasysignos:-Obstrucciónnasalunilateral-Alteracionesdelgusto yelolfato:hipo-geusia,ageusia,hiposmia,anosmia.

- Hemorragia nasal unilateral- secreciones nasales seropurulentas uni-

laterales - dolor facial unilateral persistente- Lagrimeo unilateral persistente

en el anexo I se presenta una escala visual analógica (eVA) para la recogida de estos datos.

•Hábitostóxicos-Consumodetabaco- consumo de drogas por vía intranasal

•Actividadesextralaborales-Trabajosconmadera

–Información

Seinformaráaltrabajadordelossíntomasalosquedeberáprestaratención,porserlosmás frecuentes: obstrucción nasal unilate-ral, rinorrea seropurulenta unilateral y epis-taxis unilaterales de repetición.

Seinformarátambiéndelmodoenquedebede dar cuenta de la aparición de síntomas, para proceder a su vigilancia precoz.


el anexo II recoge una propuesta del tipo de informaciónquepuededarsealostrabaja-dores.

–Conductaaseguir:

derivación a especialista, otorrinolaringó-logo, en caso de presencia de síntomas o signoscompatiblesconadenocarcinomadesenos paranasales.

Recibidoel informedelotorrinolaringólogo,del mismo modo que en los casos en que no

haya sido precisa tal derivación, elmédicodeltrabajoinformarádelasconclusionesenrelación con la aptitud del trabajador paraeldesempeñodelpuestodetrabajooconlanecesidaddeintroduciromejorarlasmedi-dasdeprotecciónyprevención,afindequeel empresario y las personas u órganos con responsabilidadesenmateriadeprevenciónpuedan desarrollar correctamente sus fun-ciones en materia preventiva.


5.1.2. Examen periódico:

Periodicidad

Bienal, a toda persona expuesta laboral-mente a polvo de madera.

Contenido

•Actualización de los datos recogidos en la Historia Clínico Laboral, reseñados en lavigilancia inicial, poniendo especial aten-ción a los datos de la anamesis personal.

•Apartirdequehayantranscurrido30 años desdelaprimeraexposiciónlaboralapolvodemaderaysieltrabajadorlohahechoentareas de aserrado, fresado, cepillado, tala-drado, rectificado o en cualquier actividaden la que la exposición a polvo de madera sehayadocumentadooseestimesuperiora 1mg/m3para8horas,yhayaacumulado12 meses de exposición durante el periodo transcurrido desde entonces hasta la ac-tualidad,serealizaráunanasofibroscopia*.

•Lanasofibroscopiapodrárealizarseantes,por primera vez, o con una periodicidad di-ferente a la indicada, cuando a criterio del médicodeltrabajo,enfuncióndelosdatosde la anamnesis y exploración, este lo con-sidere oportuno.

Conducta a seguir

•Derivaciónaespecialista,otorrinolaringó-logo, en caso de presencia de síntomas o

signos compatibles con adenocarcinomade senos paranasales.

•Recibidoel informedelotorrinolaringólo-go, del mismo modo que en los casos en quenohayasidoprecisatalderivación,elmédicodel trabajo informaráde lascon-clusiones en relación con la aptitud del trabajadorparaeldesempeñodelpuestode trabajoocon lanecesidadde introdu-ciromejorarlasmedidasdeprotecciónyprevención,afindequeelempresarioylaspersonasuórganosconresponsabilidadesen materia de prevención puedan desarro-llar correctamente sus funciones en mate-ria preventiva.

•Enel casodequeel trabajador presenteun adenocarcinoma de senos paranasa-les, el médico procederá a comunicar lasospechadeenfermedadprofesionaltalycomoestableceelArt.5delRD1299/2006,de10denoviembre,porelqueseapruebael cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la seguridad social y se establecencriteriosparasunotificaciónyregistro al órgano competente en cada co-munidad Autónoma. este órgano lo comu-nicaráasuveza laentidadgestoraa losefectosdesucalificacióncomoenferme-dadprofesionalyalaentidadcolaboradorade la seguridad social que asuma la pro-tección de las contingencias profesionales. Podrá remitir al trabajador, con su con-


sentimiento, para valoración al Organismo Oficialquecorresponda(EntidadgestoraocolaboradoradelaSeguridadSocial)ysedictaminará la no aptitud del trabajadorparatodotrabajoquesupongaexposicióna polvo de madera.

•Enelcasodequeeltrabajadornopresentelapatología,seseguirárealizandolavigi-lancia periódica de la salud.

Información

Seprestarálamismainformaciónqueenelexamen inicial.

5.1.3. Examen tras una ausencia prolongada por motivos de salud

Se realiza con la finalidad de descubrir loseventuales orígenes profesionales de la pato-logía que dio lugar a la ausencia y recomendar una acción apropiada para proteger a los tra-bajadores.

Loscontenidosseajustaránalosdelavigilan-cia periódica.

5.1.4. Vigilancia postocupacional de la salud

el real decreto 665/1997, de 12 de mayo, so-bre la protección de los trabajadores contra

los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo, ensu artículo 5, establece que se aconsejará einformará a los trabajadores en lo relativo acualquier control médico que sea pertinente efectuar con posterioridad al cese de la expo-sición.

el artículo 37.3.e del real decreto por el que seapruebaelReglamentodelosServiciosdePrevenciónestablecequeenlossupuestosenquelanaturalezadelosriesgosinherentesaltrabajo lo haga necesario, el derecho de lostrabajadoresalavigilanciaperiódicadesues-tadodesaluddeberáserprolongadomásalládelafinalizacióndelarelaciónlaboralatravésdel sistema nacional de salud.

dado el prolongado periodo de latencia, a par-tirdequehayantranscurrido30 años desde la primeraexposiciónlaboralapolvodemaderaysieltrabajadorhatrabajadoentareasdease-rrado,fresado,cepillado,taladrado,rectificadoo en cualquier actividad en la que la exposición apolvodemaderasehayadocumentadooseestime superior a 1mg/m3para8horas,yhayaacumulado 12 meses de exposición durante el periodotranscurridodesdeentonceshastalaactualidad,serealizarálavigilanciadelasaludpostocupacional, en los siguientes términos:

Periodicidad

Bienal


Contenido

el mismo que el de la vigilancia periódica.

Conducta a seguir

La misma que la descrita en la vigilancia pe-riódica.

Información

Comoentodoslossupuestosenquesehaganecesaria la vigilancia periódica del estado desaluddelostrabajadoresmásalládelafinalización de la relación laboral, los ser-vicios médicos del servicio de Prevención emitirán,alfinaldeesta,informecompren-sivodelacausaqueoriginaohacenecesariala continuación de la vigilancia del estado de salud, una descripción detallada del puesto detrabajo,el tiempodepermanenciaenelmismo,losriesgosdetectadosenelanálisisdelascondicionesdetrabajoylasmedidasde prevención individuales adoptadas.

Este informe será remitido a los serviciosresponsables de la asistencia sanitaria delostrabajadoresafectados,previaentregaalosafectadosdeunacopia, incorporándoseelmismoalahistoriaclínico-laboral

en relación a los síntomas o signos a los que debeprestaratenciónenrelaciónaladeno-carcinoma de senos paranasales, se ofrece-rálamismainformaciónqueenelexameninicial.

5.1.5. Conducta a seguir en el supuesto de confirmarse un caso de adenocarcino-ma de senos paranasales.

1.Cuando la entidad gestora o colaborado-ra de la seguridad social que corresponda hayacalificadocomoenfermedadprofesio-nal un adenocarcinoma de senos paranasa-les en relación con la exposición al polvo de madera,elempresariolodaráaconoceralservicio de prevención para que les asesore a él mismo y a las personas u órganos con responsabilidadesenmateriapreventivaenrelacióncon laaptituddel trabajadorparaeldesempeñodelpuestodetrabajooconlanecesidaddeintroduciromejorarlasmedi-das de protección y prevención. se procede-rádelamismamaneraenelcasodequelacalificaciónsehayaoriginadoenlajurisdic-ción de lo social, y así se informara desde la entidadgestoraocolaboradora.

2.Elmédicodeltrabajoinformaráalempresa-rio y a las personas u órganos con respon-sabilidadesenmateriadeprevenciónsobrela necesidad de revisar la evaluación de los riesgos efectuada, con arreglo al artículo 6 del real decreto 39/1997 y al artículo 3 del real decreto 374/2001.

3.Elmédicodel trabajo informaráalempre-sario y a las personas u órganos con res-ponsabilidades en materia de prevención


delanecesidaddeintroduciromejorarlasmedidasdeprotecciónyprevención,afindeque puedan desarrollar correctamente sus funciones en materia preventiva.

4.Elempresariodispondráunavigilanciasiste-máticadelasaludyelexamendelestadodesaluddelosdemástrabajadoresquehayansufrido una exposición similar en los térmi-nos recogidos en el presente protocolo.

5.El médico del trabajo será informado porel empresario sobre las medidas adopta-das para eliminar o reducir los riesgos con arreglo a lo dispuesto en el real decreto 665/1997.

5.1.6. Conducta a seguir en caso de confir-marse la existencia de hábitos tóxicos

Seproporcionaráconsejoyderivaciónatrata-mientodedeshabituación.

5.1.7. Criterios de no aptitud para un puesto de trabajo en contacto directo con pol-vo de madera

Adenocarcinoma de senos paranasales.

5.2. VIGILANCIA COLECTIVA DE LA SALUD

Losserviciosdeprevenciónrealizaránlavigi-lanciacolectivadelasaluddelostrabajadoresy,ensucaso,colaboraránconlaadministra-ción sanitaria en:

•Larealizacióndeestudiosquepermitandis-ponerdeconocimientosobrelaprevalencia,incidencia y mortalidad del adenocarcinoma de senos paranasales.

•La realización de estudios que permitanidentificardeterminantesdelaexposiciónalpolvo de madera, tales como categorías pro-fesionales, duración, intensidad de la exposi-ción, latencia, etc.

•Larealizacióndeestudiosquepermitanvalo-rarlaeficacia,laefectividadyelcoste-efecti-vidaddelavigilanciadelasaluddelostraba-jadoresenlaprevencióndeladenocarcinomade senos paranasales derivado de la exposi-ción al polvo de madera, en el marco de los programas de control y reducción de riesgos puestosenmarchaporlasempresas.

•La realización de estudios que permitanvalorar la eficacia, la efectividad y el cos-te-efectividaddelaspruebasquesepropo-nen realizar en la vigilancia de la salud de los trabajadoresenlaprevencióndeladenocar-cinoma de senos paranasales derivado de la exposición al polvo de madera.


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Anexo ICUESTIONARIO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

1. ¿Siente que tiene la nariz obstruida? si no

si es que sí,evalúelaintensidaddelaobstrucciónenestaescala:

Orificio derecho

Nada obstruido Totalmente obstruido

0 5 10

Orificioizquierdo

Nada obstruido Totalmente obstruido

0 5 10

¿Desdecuándo?

¿Haempeoradoconeltiempo?


2. ¿Siente que ha perdido el olfato? si no

si es que sí,evalúesucapacidadolfativa:

No huelo nada Huelo muy bien

0 5 10

¿Desdecuándo?


3. ¿Siente que ha perdido el gusto? si no

si es que sí,evalúesugusto:

No reconozco nada los sabores Reconozco muy bien los sabores

0 5 10

¿Desdecuándo?


4. ¿Sangra a menudo de la nariz de forma espontánea? si no

si es que sí:

¿Decuáldelosorificios?Derecho izquierdo

¿Desdecuándo?



5. ¿Suele salirle secreción por la nariz? (de tipo seropurulento) si no

si es que sí: ¿Decuáldelosorificios?Derecho izquierdo

¿Desdecuándo?


6. ¿Suele tener dolor en la cara de forma persistente? si no

si es que sí,evalúeeldolor:

Ladoderecho

No me duele nada El dolor es inaguantable

0 5 10

Ladoizquierdo

No me duele nada El dolor es inaguantable

0 5 10

¿Desdecuándo?


7. ¿Suele tener lagrimeo persistente? si no

si es que sí, ¿Decuáldelosojos?Derecho izquierdo

¿Desdecuándo?


Basado en CerBois


DebidoaqueUd.haestadoohapodidoestarexpuestoalpolvodemaderaensutrabajo,seleestáaplicandoelPROTOCOLODEVIGILAN-CIADELASALUDdelostrabajadoresexpues-tos a este agente.

Unodelosriesgosmásimportantesquepue-den derivarse de su exposición al polvo de ma-deraconelpasode losaños,es laapariciónde un tumor maligno, el adenocarcinoma, en la zona las fosas nasales y senos paranasales. Aunque es un tumor poco frecuente, dadas sus características, es fundamental su diagnóstico precoz para que el tratamiento sea rápido yeficaz,yporlotantosupronósticoseamásfa-vorable.Portodoello,esmuyimportantequese le realice un seguimiento médico periódico, tantosiaúncontinúaexpuestoporsutrabajoa polvo de madera, como si ya no lo estuviera, inclusodespuésdesujubilación.

el seguimiento médico que se le propone es que cada 2 años se someta a una revisiónmédica;en lamismadeberácontestaraunaserie de preguntas, realizadas por su médico, relacionadas con síntomas y signos de esta enfermedad. Una vez transcurridos 30 añosdesde la primera vez que se expuso al polvo demadera,elseguimientomédicodeberáin-cluir,ademásdeloanterior,larealizacióndeunanasofibroscopia.Dichapruebaconsisteenla introducción por las fosas nasales de una fibraópticaflexiblequepermitevisualizarlasvías aéreas superiores. es un examen simple y rápido,yengeneralatraumáticoeindoloroenausencia de anomalías anatómicas importan-tes de la zona.

de todos modos, si en cualquier momento, an-tesdequepasenesos2años,presentaalgunode lossíntomasosignossobre losquese le

Anexo IIMODELO DE INFORMACIÓN PARA EL TRABAJADOR

(SÍNTOMAS Y SIGNOS DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES)


pregunta en el examen médico, es conveniente que se ponga contacto con su médico de tra-bajo,enelcasodequesigaempleado,oconsumédicodeatenciónprimaria,siyanoestálaboralmente en activo, para que los valoreny, si es necesario, le deriven al especialista en otorrinolaringologíaparaunestudiomáspor-menorizado.

Los síntomas o signos a vigilar son los si-guientes:

•Obstrucciónnasaldeunadelasfosasnasa-les (unilateral)

•Alteraciones del gusto y el olfato (pérdidaparcial o total)

•Hemorragia repetidasporunade las fosasnasales (unilateral)

•Secreciónnasalseropurulentaporunafosanasal (unilateral)

•Dolorfacialunilateralpersistente

•Lagrimeounilateralpersistente


Anexo IIIANEXO METODOLÓGICO

GUÍA PARA LA VIGILANCIA SANITARIA DEL CÁNCER DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE MADERA

índice


PREGUNTAS A RESPONDER DESDE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

1. JUSTIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

2. ALCANCE Y OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

2.1 necesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

2.2 Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.3 Poblaciónyámbitodeaplicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.4 Proceso asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.5 Protocolo de vigilancia de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

3. METODOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

3.1 Creacióndelgrupoelaborador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.2 Participación de los implicados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.3 Formulacióndepreguntasclínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.4 estrategia de respuesta para las preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.5 Búsqueda,evaluaciónysíntesisdelaevidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

3.6 Formulacióndelasrecomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

3.7 revisión externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

3.8 Publicaciónfinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

4. PRUEBAS PARA EL SCREENING DEL ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE MADERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

4.1 Anamnesis de síntomas precoces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

4.2Nasofibroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76


4.3 radiología simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

4.4 Tomografía computarizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

4.5 resonancia magnética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

4.6 Marcadores tumorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

5. ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

6. LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

7. APLICABILIDAD / IMPLEMENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

8. BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

ANEXO I. evaluación y características de la guía elegida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

ANEXO II. Estrategiadebúsquedaydiagramadeflujo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

ANEXO III. Tablasdeguíasydeevidencias,yfichasdeelaboraciónderecomendaciones . . . . . . . . . . . . . 113

PresenTAción


Laguíadevigilanciadelasaluddelostraba-jadoresexpuestosapolvodemaderaquepre-sentamos,abordalaevidenciaexistentesobrelas pruebas y exploracionesmédicas aplica-blesalscreeningdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesen trabajadoresexpuestosaesteagentelaboral.Eslaprimeravezqueennuestropaísseelaboraunaguíadeestas características.

ElRD39/1997,porelqueseapruebaelRegla-mentodelosServiciosdePrevención,estable-cequelavigilanciadelasaluddelostrabaja-doresestarásometidaaprotocolosespecíficosu otros medios existentes con respecto a los factores de riesgo a los que esté expuesto el trabajador.

La guía nace con la intención de constituir la basedelaspruebasyexploracionesmédicasaplicables al screening del adenocarcinomade fosas nasales y senos paranasales que se recojanenelprotocolodevigilanciadelasa-

Lasconclusionesyrecomendacionesdeestedocumentoreflejanexclusivamente laopiniónde laspersonas investigadoras y no son necesariamente compartidas en su totalidad por quienes han reali-zado la revisión externa o han sido consultadas durante su elaboración.

ludde los trabajadoresexpuestos a polvodemadera. Y aunque en realidad, la guía es un producto diferente y autónomo respecto del protocolo,dadoquelaspruebasqueseinclui-ránenéltomaránsubaseenlaguía,estasepresenta como anexometodológico de dichoprotocolo.

Laguíarecogedeformaexhaustivaelprocesodeelaboraciónenbaseaevidenciasquesehautilizado.Esteprocesoseharealizadosiguien-do la metodología descrita en el “ManualMeto-dológicoparalaElaboracióndeGuíasdePrácti-caClínicaenelSistemaNacionaldeSalud”1, en el “Manual Metodológico para la ActualizacióndeGuíasdePrácticaClínicaenelSistemaNa-cionaldeSalud”2, en la “Descripcióndelameto-dologíadeelaboración-adaptación-actualizaciónempleada en la guía de práctica clínica sobreasmadelaCAPV”3, y en el anexo metodológico del “ProtocolodeVigilanciadelasaludespecífi-cadelasmaen trabajadoresexpuestosapolvode harina”4 publicadoelaño2012porOSALAN.

AuTOres


COORDINADOR

Aitor Guisasola Yeregui. Médico especialista enMedicinadelTrabajo.OSALAN-InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales

AUTORES

Aitor Guisasola Yeregui. Médico especialista enmedicinadelTrabajo.OSALAN-InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Joaquín Estefano Rodriguez. Médico especialista en otorrinolaringología. OSAKIDETZA–ServicioVascodeSalud.Hospital universitario donostia.

Mylene Nuñez Acevedo. Médico especialista enmedicinadelTrabajo.SNAEurope.

LosautoresdeesteProtocolohanfirmadoundocumentoenelquehanhechoexplícitaslasrelaciones que puedan ser origen potencial deconflictosdeinterés,ytodoselloshandeclarado la ausencia de los mismos

NoseharecibidofinanciaciónexternaalgunaparalaelaboracióndeesteProtocolo.

REVISORES EXTERNOS

Nora Ibargoyen Roteta. Técnico del servicio detecnologíassanitarias–OSTEBA(DepartamentodeSalud–GobiernoVasco).

Itziar Etxeandia Ikobaltzeta. Técnico del serviciodetecnologíassanitarias–OSTEBA(DepartamentodeSalud–GobiernoVasco).

COLABORADORES

José Ignacio Cabrerizo Benito. Médico especialistaenmedicinadeltrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Maite Robertson Sangrador. Médico especialista en Medicina Preventiva y salud Pública.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Diego Romero Gómez. Médico especialista enmedicinadeltrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Arrate Padilla Magunacelaya. Médico especialistaenmedicinadelTrabajo. OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Arantza Lijó Bilbao. Médico especialista en medicinadelTrabajo.OSALAN–InstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.

Mikel Uña Gorospe. Médico especialista enMedicinadelTrabajo.CFPServiciodePrevención.

Iñaki Igarzabal Elorza. Médico especialista en MedicinadelTrabajo.GrupoULMA.

Mª Mar Ubeda Carrillo. documentalista. OSAKIDETZA–ServicioVascodeSalud.Hospital universitario donostia.

PreGunTAs A resPOnder

desde LA eVidenciA CIENTÍFICA


PREGUNTA 1

¿Se debe utilizar la anamnesis de síntomas precoces para el screening del adenocarcino-ma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadoresexpuestosapolvodemadera?

PREGUNTA 2

¿Se debe utilizar la nasofibroscopia para el screening del adenocarcinoma de fosas na-salesysenosparanasalesentrabajadoresex-puestosapolvodemadera?

PREGUNTA 3

¿Sedebeutilizarlaradiología simple para el screening del adenocarcinoma de fosas nasa-les y senos paranasales en trabajadores ex-puestosapolvodemadera?

PREGUNTA 4

¿Sedebeutilizar latomografía computariza-da para el screening del adenocarcinoma de fosasnasalesysenosparanasalesentrabaja-doresexpuestosapolvodemadera?

PREGUNTA 5

¿Se debe utilizar la resonancia magnética para el screening del adenocarcinoma de fo-sasnasalesysenosparanasalesentrabajado-resexpuestosapolvodemadera?

PREGUNTA 6

¿Sedebenutilizarmarcadores tumorales para el screening del adenocarcinoma de fosas na-salesysenosparanasalesentrabajadoresex-puestosapolvodemadera?

niVeLes de eVidenciA Y GrAdOs de

recOMendAción


SIGN grading system 1999 – 2012

1++ Highqualitymeta-analyses,systematicreviewsofRCTs,orRCTswithaverylowriskofbias

1+ Well-conductedmeta-analyses,systematicreviews,orRCTswithalowriskofbias

1- Meta-analyses,systematicreviews,orRCTswithahighriskofbias

2++Highqualitysystematicreviewsofcasecontrolorcohortorstudies Highqualitycasecontrolorcohortstudieswithaverylowriskofconfoundingorbiasandahighprobabilitythattherelationshipiscausal

2+ Well-conductedcasecontrolorcohortstudieswithalowriskofconfoundingorbiasandamoderateprobabilitythattherelationshipiscausal

2- Casecontrolorcohortstudieswithahighriskofconfoundingorbiasandasignificantriskthattherelationshipisnotcausal

3 non-analytic studies, e.g. case reports, case series

4 expert opinion


Grades of recommendations

AAtleastonemeta-analysis,systematicreview,orRCTratedas1++,anddirectlyapplicabletothetargetpopulation;or

Abodyofevidenceconsistingprincipallyofstudiesratedas1+,directlyapplicabletothetarget population, and demonstrating overall consistency of results

BAbodyofevidenceincludingstudiesratedas2++,directlyapplicabletothetargetpopula-tion, and demonstrating overall consistency of results; or

extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+

CAbodyofevidenceincludingstudiesratedas2+,directlyapplicabletothetargetpopulationand demonstrating overall consistency of results; or

extrapolated evidence from studies rated as 2++

Devidence level 3 or 4; or

extrapolated evidence from studies rated as 2+

Good practice points

✔ Recommendedbestpracticebasedontheclinicalexperienceoftheguidelinedevelopmentgroup

siGn 505:Aguidelinedeveloper’shandbook. [Fechadeúltimaconsulta11/03/14].

Disponibleen: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexoldb.html

resuMen de LAs recOMendAciOnes


PREGUNTA 1 ¿Sedebeutilizarlaanamnesis de síntomas precoces para el screening del adenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

D

Serecomiendarealizarunabúsquedadesignosfuncionalesotorrinolaringológicos(obstruc-ciónnasalpersistente,epistaxis,etc.)deformacomplementariaalarealizacióndelanasofi-broscopia,enelcontextodelavigilanciadelasaluddelostrabajadores,teniendoencuentaquesuespecificidadesmayorsi losmismossonunilateralesysiexisteunempeoramientoprogresivo, y que su presencia se asocia a una fase tardía de la enfermedad.

PREGUNTA 2 ¿Sedebeutilizarlanasofibroscopiapara el screening del adenocarcinoma de fosas nasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

C

Serecomiendalarealizacióndenasofibroscopia,cuyaprácticaseiniciaráapartirdequehayantranscurrido30añosdesdelaprimeraexposiciónlaboralapolvodemadera,yeltrabajadorhayaacumulado un mínimo de 12 meses de exposición durante el periodo transcurrido desde enton-ces,habiendotrabajadoentareasdemecanizado(aserrado,fresado,cepillado,perforación,tri-turación) o en cualquier otra actividad en la que se documente una exposición a concentraciones de polvo de madera superior a 1 mg/m3durante8h/día.

D Serecomiendalarealizacióndeunanasofibroscopiacadadosañosapartirdeentonces.

PREGUNTA 3 ¿Sedebeutilizarlaradiología simple para el screening del adenocarcinoma de fosas nasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

D Noserecomiendalarealizaciónderadiografíasimple,dadoquenoesunexamenútilparaladetec-cióndelostumoresdefosasnasalesysenosparanasalesacausadesubajasensibilidad.


Todas las recomendaciones tienen su base en la adaptación de las emitidas por consenso de expertos de la guía “Recommandations pour la surveillance médico-professionelle des travailleurs exposés à l´effet cancérigène des pussières de bois (2011)6”.

PREGUNTA 4 ¿Sedebeutilizarlatomografía computarizada para el screening del adenocarcinoma de fosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

D

Noserecomiendalarealizacióndetomografíascomputarizadas,debidoaquenoesunapruebasuficientementeespecífica.Suutilizaciónpodríaproducirunelevadonúmerodefalsospositivosy,enconsecuencia,existiríalaposibilidaddecreariatrogeniasecundariaalosexámenescomple-mentariosodepruebasquirúrgicasderivadasdesupráctica.Porotrolado,elnivelderadiaciónquepuederecibireltrabajadoryelcostedelapruebasonelevados.

PREGUNTA 5 ¿Sedebeutilizarlaresonancia magnética para el screening del adenocarcinoma de fosas nasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

D

no se recomienda la realización de resonancia magnética, ya que a pesar de que parece ser la pruebamássensibleyespecífica,yesunapruebaquenoirradiaaltrabajador,sudisponibili-dadysucostenohacenaconsejableproponerlacomotécnicadescreening.

Sinembargo,podríaserutilizadacomopruebadereferenciaparaevaluarlaespecificidadylasen-sibilidaddeotraspruebasútilesparaladeteccióndetumoresdefosasnasalesysenosparanasales.

PREGUNTA 6 ¿Sedebenutilizarmarcadores tumorales para el screening del adenocarcinoma de fosas nasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

D

no se recomienda la utilización de marcadores tumorales, ya que aunque existen resulta-dosquemuestrancorrelacionesentrealgunosdeestosmarcadoresytejidosprocedentesdebiopsiasdecáncerdecavidadesparanasalesynasales,nosehandesarrollado,porejemplo,pruebasdedetecciónenfrotisnasal,ysedesconocelasensibilidadyespecificidadqueestaspruebaspudiesenllegaratener.


el adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales es una patología poco frecuente enlapoblacióngeneral.Representaaproxima-damente el 0,2 % del total de tumores malig-nos y el 3% de los de la vía aérea superior, con una tasa de incidencia aproximada de un caso porcada100.000habitantesyaño7.Sinembar-go,elriesgodecontraerloesmuchomayorenlostrabajadoresexpuestosapolvodemadera.el aumento del riesgo de adenocarcinoma et-moidal en estos profesionales es de 500 a 900 vecesyestádirectamenterelacionadocon lacantidaddepolvodemaderainhalado7,8,9.

LaIARC(InternationalAgencyforResearchonCancer),en1995,declaróqueexistíasuficienteevidenciaenhumanossobrelacarcinogenici-dad del polvo de madera, y lo incluyó como tal enelgrupo1desuclasificación,estableciendoque la aparición de adenocarcinomas en cavi-

1.JUSTIFICACIÓN

dadesparanasalesynasalesestáclaramenterelacionada con la exposición a polvo de ma-deras duras. Aunque existen menos estudios querelacionenestetipodecáncerconlaexpo-siciónamaderasblandasoapolvosmixtosdemaderasdurasyblandas,laIARCnohades-cartadoqueestetipodepolvospuedatambiénproducir la patología10,11.

el periodo de latencia para el desarrollo del adenocarcinoma que es, de media, unos 20 a 40años7, y la mayor supervivencia de los afec-tados tratados en los estadios precoces de la enfermedad permiten, por un lado, y hacennecesario,porotro,establecerunaguíasobrelas pruebas y exploracionesmédicas aplica-blesalscreeningdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesen trabajadoresexpuestos al polvo de madera.


2.1. NECESIDAD

ElRD39/1997,porelqueseapruebaelRe-glamento de los servicios de Prevención, esta-bleceensuartículo37.3.cquelavigilanciadelasaluddelostrabajadoresestarásometidaaprotocolosespecíficosuotrosmediosexisten-tes con respecto a los factores de riesgo a los queestéexpuestoeltrabajador.Losprotoco-losdevigilanciadelasaluddelostrabajado-res son instrumentos destinados a facilitar la toma de decisiones por parte de los médicos deltrabajoycontribuyenaelevarlacalidaddelaprácticaclínicaqueestosdesarrollanenlosservicios de prevención, por ello es necesario quesebasenenlamejorevidenciadisponible.Sinembargo,no todas lascuestionesqueseabordanenunprotocolodevigilanciadelasa-

2.ALCANCE Y OBJETIVOS

ludsonsusceptiblesdeacometersemediantemétodos basados en la evidencia científica.Pongamos por ejemplo, los aspectos legalesy normativos que se incluyen en su texto. sí lo son,porelcontrario,laspruebasyexploracio-nes médicas que se realizan en este contexto.

Laelaboracióndeunaguíadevigilanciadelasalud basada en lamejor evidencia disponi-ble sobre pruebas y exploraciones aplicablesal adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera,yelaboradadeformasistemática,permitequelaspruebasyexploracionesmé-dicas que se recojan en el protocolo de vigi-lanciadelasaludseveasustentadaendichaevidencia.


2.2. OBJETIVO

Elobjetivodeestaguíaeseldeaportarreco-mendaciones basadas en la mejor evidenciadisponible sobre laspruebas y exploracionesmédicas que se incluirán en el protocolo devigilancia de la salud del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en los tra-bajadoresexpuestosalpolvodemadera.

2.3. POBLACIÓN Y ÁMBITO DE APLICACIÓN

Vigilanciadelasaluddelostrabajadoresquetrabajenenpresenciadepolvodemadera.

2.4. PROCESO ASISTENCIAL

Vigilanciadelasaluddelostrabajadoresquesellevaacaboporlosserviciosdeprevenciónderiesgoslaborales.

2.5. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE LA SALUD

Enbasea las recomendacionesdeestaguíase elaborará el protocolo de vigilancia de lasalud,alquelaguíaservirácomoanexome-todológico.

Enelprotocoloseconcretaráelmododellevaracabolavigilanciaindividualycolectivadelasaluddelostrabajadores,queincluyelosas-pectos relativos a la historia clínico-laboral,la anamnesis, las pruebas complementariasespecíficas,laperiodicidaddelasactividadesincluidas en la vigilancia, los criterios de valo-racióndelaspruebasporpartedelosmédicosdeltrabajoylasconductasaseguirporésteenrelaciónalasdecisioneshabitualesquedebede tomar respecto de los resultados de la vigi-lancia que realiza.

Las recomendaciones de la guía se incluirán en el texto del protocolo, y podrán ser identificadas en el mismo por ir acompañadas de un asterisco *


Se ha seguido lametodología descrita en el“Manual Metodológico para la Elaboración deGuíasdePrácticaClínicaenelSistemaNacio-naldeSalud”1, en el “ManualMetodológicoparalaActualizacióndeGuíasdePrácticaClínicaenelSistemaNacionaldeSalud”2, en la “Descrip-ción de la metodología de elaboración-adap-

3.METODOLOGÍA

tación-actualización empleada en la guía deprácticaclínicasobreasmadelaCAPV”3, y en el anexo metodológico del “ProtocolodeVigilanciadelasaludespecíficadelasmaentrabajadoresexpuestosapolvodeharina”4 publicadoelaño2012 por OsALAn.


Delimitacióndelalcanceyobjetivos

Creacióndelgrupoelaborador

Formulacióndepreguntasclínicas

estrategia de respuesta para las preguntas

Búsquedadeguíasdeprácticaclínicabasadasenevidencias

Evaluacióndeguíasyeleccióndeguíasbase

BúsquedaderevisionessistemáticasCochrane

AnálisisdelcontenidoclínicodelasguíasdeprácticaclínicaparacadaunadelaspreguntasTablasdeguías

AnálisisdelasrevisionesCochrane:tablasdeevidencias:

Adoptar la recomendación en el caso de que las guías o revisionesCochranerespondanala pregunta

ElaboracióndenovoenelcasodequelasguíasolasrevisionesCochranenorespondanalapregunta

Búsquedabibliográfica

Evaluacióncríticaysíntesis:tablasdeevidencias

Formulaciónderecomendaciones

revisión externa

Publicaciónfinal

➧➧

➧➧

➧➧

➧➧

➧➧➧

➧➧

➧➧


3.1. CREACIÓN DEL GRUPO ELABORADOR

Elgrupoelaborador incluyea1médicoespe-cialista en otorrinolaringología perteneciente a OsAKideTZA-servicio Vasco de salud y a 2 médicosespecialistasenmedicinadeltrabajo,uno perteneciente a OsALAn-instituto Vasco de SeguridadySaludLaboralesyunamédicoresi-dentedemedicinadeltrabajo(R4)delaUnidaddocente multiprofesional de salud laboral deAndalucía, del servicio Andaluz de salud, ac-tualmente médico especialista en medicina del trabajoenlaempresaSNAEurope.

3.2. PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS

Se han realizado consultas a los trabajado-res sobre el contenido y la aceptabilidad delas pruebas que se incluyen en el protocolo,atravésdelossindicatosmásrepresentativosde la Comunidad Autónoma de Euskadi, loscuales han realizado aportaciones almismo.Tambiénsehaconsultadoenelmismosenti-do a los usuarios del protocolo a través de las principales asociaciones de servicios de pre-venciónajenosradicadosenestaComunidadAutónoma,yéstoshanrealizadoaportacionesqueigualmentesehanincorporadoalmismo.

3.3. FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS

Seelaboraunlistadodepreguntasclínicasre-feridasalaspruebasdiagnósticasquepueden

serútilesparaladetecciónprecozdeladeno-carcinoma de fosas nasales y senos paranasa-les en el marco de la vigilancia de la salud de lostrabajadoresexpuestosapolvodemadera.A partir del mismo, se seleccionan preguntas relativasalaanamnesis,lanasofibroscopia,laradiología simple, la tomografía computariza-da, la resonancia magnética y los marcadores tumorales.

Finalmente,seformulanenformatoPICO(Pa-ciente–Intervención–Comparación–Outcome)

3.4. ESTRATEGIA DE RESPUESTA PARA LAS PREGUNTAS

•Búsquedadeguíasdeprácticaclínicabasa-das en evidencias, evaluación de las mismas y elección de guías base para responder alaspreguntasclínicas.Análisisdelconteni-doclínicodelasguíasbaseysíntesisdelainformación referida a cada una de las pre-guntasentablasdeguías.

•Búsqueda de revisiones sistemáticas Co-chrane, evaluaciónde lasmismas, análisisde su contenido y síntesis de la información entablasdeevidencias.

•Utilizacióndelaevidenciaidentificadaenlasguías o revisiones y, en el caso de las guías, valoración relativa a la adopción de la reco-mendación en función del contexto, la apli-cabilidad,etc.


•Actualización parcial de la evidencia en elcasodequeseanecesariorealizarbúsque-das restringidas en función de que nuevos estudios publicados pudieranmodificar lasrecomendaciones.EnestecasosebuscaapartirdelafechadelaúltimareferenciadelaguíabaseodelarevisiónsistemáticaCo-chrane en cuestión, buscando nuevas revi-sionessistemáticasoensayosclínicosalea-toriosenlasbasesdedatosdePUBMEDoeMBAse.

•Elaboración de novo de la pregunta en elcaso de que las guías o las revisiones co-chraneno respondana lamisma,median-teunprocesodebúsquedabibliográficadeestudiosprimariosenlasbasesdedatosdePuBMed, eMBAse, niOsHTic o dArT-eu-rope E-theses Portal, seguido de una eva-luación crítica de los estudios que cumplan loscriteriosdeinclusiónyexclusión.Final-

mente, se procede a la síntesis de la infor-maciónentablasdeevidencias.

•Formulacióndelasrecomendacionesmedian-te un proceso de “juiciorazonado”explícito.

3.5. BÚSQUEDA, EVALUACIÓN Y SINTESIS DE LA EVIDENCIA

3.5.1.Búsquedabibliográficadeguíasbasadas en evidencias

Enbasealosobjetivosdeestaguíaserealizaunabúsquedadeguíasyaelaboradas.Lafina-lidadesladebuscarguíasquepermitanseradaptadasalosobjetivosdelprotocoloatravésdebasesdedatos,dedireccioneselectrónicasde organizaciones que desarrollan guías de prácticaclínicaydecentrosquelasrecopilan.

se consultan:

Tripdatabase http://www.tripdatabase.com/

GuidelinesInternationalNetwork(G-I-N) http://www.g-i-n.net/

NationalGuidelinesClearinghouse(NGC) http://www.guideline.gov/

CentreforReviewsandDisseminationHealthTechnologyAssessmentDatabase(DARE)

http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/

national institute for clinical evidence (nice) https://www.evidence.nhs.uk/


Pubmed(limits:PracticeGuidelines) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

American college of Occupational and environmental Medicine (AcOeM)

http://www.acoem.org/

BritishOccupationalHealthResearchFoundation(BOHRF)

http://www.bohrf.org.uk/

InstitutodeSaludCarlosIII-InfoSaludLaboral(isciii)

http://new.paho.org/isl/

BibliotecadeGuíasdePrácticaclínicadelSistemanacional de salud (Guíasalud)

http://portal.guiasalud.es/web/guest/home;jsessionid=e9e1a3565c6a00a86a6adcfe56f0

Tambiénseconsultanpáginasdeorganismosconcompetenciasensaludlaboral,anivelinternacional:

InternationalLabourOrganization(ILO)CISDOCdatabase

http://www.ilo.org/dyn/cisdoc2/cismain.home

instituto nacional de seguridad e Higiene en el Trabajo(INSHT)

http://www.insht.es/portal/site/Insht/;VAPCOOKIE=-Qb8JPhzfHV31LJ2NQM5m30rGrj2kZj1tFQHPT37YLS-clZsrQ37vp!-1562818166!-727560121

national institute for Occupational safety and Health(NIOSH)NIOSHTIC-2

http://www2a.cdc.gov/nioshtic-2/

Institutnationalderechercheetdesécuritépourla prévention des accidents du travail et des mala-dies professionnelles (inrs)

http://www.inrs.fr/accueil/inrs/identite.html

Haute Autorité de santé (HAs)http://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249588/fr/accueil-2012


Criterios de inclusión:

Se determina que se elegirán únicamenteaquellas guías que cumplan los siguientes cri-terios:

•Añodepublicación:Desde2008,inclusive.

•Contenidodelaguía:Guíasqueseanespe-cíficasde vigilanciade lasaludde trabaja-dores expuestos a polvo de madera o que presenten,almenos,uncapítuloespecíficodedicadoadichavigilancia.

Seobtieneunasolaguía6 que cumple con los criteriosdescritos,descartándoseotra12,debi-doaquesupublicaciónseprodujoantesdelaño2008ysuelaboraciónnoestábasadaenevidencias.

3.5.2. Evaluación de guías y elección de guías base

Las Guías incluidas se evalúan mediante elInstrumentoAGREE II13,cuyoobjetivoeselde

ofrecer un marco para la evaluación de la cali-daddelasguíasdeprácticaclínica.

El análisis se realiza de forma independien-temente por 4 evaluadores, que puntúancada uno de los ítems del instrumento. ítems que pertenecen a cada una de los seis domi-niosqueseevalúanmedianteel InstrumentoAGREEII.Cadaáreasepuntúasumandotodoslospuntosdelosítemsindividualesdeunáreayestandarizandoeltotal,comoporcentajeso-brelamáximapuntuaciónposibledeéseárea.

Ver anexo I: evaluación mediante el Instrumen-toAGREEII.

3.5.3. Búsqueda de Revisiones Sistemáticas Cochrane

SeconsideraquelasrevisionesCochranesonmásrigurosasque lamayoríade las revisio-nespublicadasenrevistasconrevisiónporpa-resolasfinanciadasporlaindustria.Porestarazón, se buscan las revisiones sistemáticas

HealthandSafetyExecutive(HSE-UK) http://www.hse.gov.uk/

DeutscheGesetzlicheUnfallvericherung(DGUV) http://www.dguv.de/de/index.jsp

InstitutderechercheRobert-Sauvéensantéetensécurité du travail (irssT)

http://www.irsst.qc.ca/


Cochranesobrescreeningdeadenocarcinomade fosas nasales y senos paranasales en tra-bajadoresexpuestosapolvodemadera.ParaellosebuscaenCochraneLibrary,en laqueademásdeCochraneDatabaseofSystematicReviews,seincluyenDAREyACPJournal.


Se determina que se elegirán únicamenteaquellasrevisionessistemáticasquecumplanlos siguientes criterios:

•Añodepublicación:Desde2008,inclusive.

•Contenido de las revisiones sistemáticas:quesuobjetivoprincipalsearespondera,almenos, una de las preguntas clínicas.

Criterios de exclusión:

Sedeterminaqueseexcluirán:

•Protocolosderevisionessistemáticas.

•Contenido de las revisiones sistemáticas:quesuobjetivoenrelaciónalavigilanciadelasaludnoseaespecíficodeladenocarcino-ma de fosas nasales y senos paranasales.

NingunarevisiónCochranerespondeanues-tras preguntas.

3.5.4. Elaboración de novo y/o parcial

cuando se da el caso de que la pregunta que sequiererespondernoestáresueltaenfuentesintegradas o secundarias, como las guías o las

revisionessistemáticasdealtacalidad,serea-lizaunaelaboracióndenovo,buscandolaevi-denciaquesehapublicadoalrespectohastaelmomento.Porotrolado,cuandoexistendichasfuentesperoestándesactualizadas,serealizaunabúsquedaparcialdelaevidenciadesdelafechadepublicacióndedichasfuentes.

A partir de la pregunta PicO se determinaron laspalabrasclaveparalabúsquedaenlasba-ses de datos de PUBMED,EMBASEyNIOSHTIC. Labúsquedabibliográficaserealizómedian-te el uso de aquellos términos que producie-senunabúsquedamásespecífica.Serealizó,asímismo,unprocesodebúsquedaenbasesde datos de tesis doctorales en DART-EuropeE-thesesPortal.

Elperiododebúsquedaabarcatodoslosañoshasta abril de 2013, incluyendo estudios pu-blicadoseninglés,español,francés,italianoyportugués.

Para la selección de los estudios individuales, seestablecenlossiguientescriterios:


•Estudiossobrevalidezdescreening:Metaa-nálisis, revisiones sistemáticas de ensayosclínicos aleatorios, ensayos clínicos aleato-rios, estudios de cohortes, estudios de ca-so-control, y estudiosquehagansus reco-mendaciones en función de un razonamiento basadoenelmecanismo.


•Contenido: que su objetivo en relación a lavigilanciadelasaludseaespecíficodelade-nocarcinoma de fosas nasales y senos para-nasales.

Criterios de exclusión:

•Estudiosdevalidezdepruebasdiagnósticasno dirigidos a screeening.

•Contenido: que su objetivo en relación a lavigilancia de la saludno seaespecíficodeladenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales.

•Estudiosyaincluidosenlasguíaselegidas.

se encuentra un solo estudio que cumple con los criterios14.

Ver anexo II:procesodebúsqueda,diagramadeflujoconelnúmerodereferenciasidentifi-cadas y seleccionadas.

3.5.5. Evaluación de la evidencia disponible

La lectura crítica y síntesis de la evidencia se realizanutilizandolasfichasdelecturacríticade OSTEBA - servicio de evaluación de Tecno-logías sanitarias del departamento de salud de Eusko Jaurlaritza-Gobierno Vasco, some-tiendo los artículos a lectura crítica por parte de 2 investigadores independientes.

Lasevidenciassegradúansiguiendo la tabla“SIGNgradingsystem1999–2012”, incluida en “SIGN50:Aguidelinedeveloper’shandbook”5.

3.5.6. Síntesis de la evidencia disponible

Para sintetizar cómo responden las guías a laspreguntasseutilizacomoherramienta la“Tabladeguías”,queseestructuraenlossi-guientes apartados:

Guía (Enfoque de la pregunta)

Evidencia (nivel) Recomendación (grado)Referenciasbibliográficas

(tipo de publicación)Comentarios

Para sintetizar cómo responden las revisiones sistemáticasyotro tipodeestudiosseleccio-nadosalaspreguntas,seutilizacomoherra-

mientala“Tabladeevidencia”,queseestruc-tura en los siguientes apartados:


3.6. FORMULACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

se realiza mediante el llamado “juiciorazona-do” o evaluación formal, utilizando para ello las plantillas de “SIGN50:Aguidelinedevelo-per’shandbook”5.

en el anexo IIIsepresentanlasfichasdeela-boración de las recomendaciones, donde seincluye el proceso de formulación llevado a caboparacadapregunta.

3.7. REVISIÓN EXTERNA

La revisión externa de los aspectos metodoló-gicossehallevadoacabopor2investigadorasdelserviciodetecnologíassanitarias–OSTE-BA(DepartamentodeSalud–GobiernoVasco).

Las recomendaciones han sido consultadascon las principales asociaciones de servicios deprevención ajenos radicados en laComu-nidad Autónoma del País Vasco y con la socie-dadVascadeMedicinadelTrabajo.

3.8. PUBLICACIÓN FINAL

Enbasea las recomendacionesdeestaguíase elaborará el protocolo de vigilancia de lasalud,alquelaguíaservirácomoanexome-todológico,porloqueseharácoincidirambaspublicaciones.

Referencias Estudio PoblaciónExposición

Comparación Resultados Conclusiones Comentarios

Nivel de evidencia

en el anexo IIIsepresentanlastablasdeguíasy/oevidenciasdecadapregunta.


4.PRUEBAS PARA EL SCREENING DEL ADENOCARCINOMA

DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE MADERA

4.1. ANAMNESIS EN EL SCREENING DEL ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

¿Sedebeutilizarlaanamnesisdesíntomasprecocesparaelscreeningdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

Lossíntomasmáscomunesrelacionadosconeldiagnósticodelosadenocarcinomasdefosasnasalesy senos paranasales son obstrucciónnasal unilateral, rinorrea seropurulenta unilateral y epistaxisunilateralesderepetición.Perolanaturaleza inespecífica,banaldeestossíntomas,queavecesnodifierendelosdeunairritaciónleve,contribuyedemaneramuyimportanteaquenoseantenidosencuentacomoseñaldealerta, loquedeterminael retrasode laprimeraconsultaydeldiagnóstico.Uniendoestascircunstanciasalaaparicióntardíadeestasintomatología,seexplicalabajaproporciónde tumores diagnosticados en estadios iniciales T1/T2, es decir, de aquellos que disfrutarían de un pronósticomuchomásfavorable.


Evidenciacientífica

en la Guía Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6seabordaestapregunta.Pararesponder a la misma, se incluyeron 12 estudios15-26, en su mayoría series de casos. sólo se incluyó un estudio caso-control15enelquesemuestraquelostrabajadoresexpuestos a polvo de madera presentan mayor prevalencia de irritaciones nasales (Or: 2,93IC95%:1,9-4,3),secrecionesnasales(OR:2,57IC95%:1,6-4,1),y/oobstrucciónnasal (Or: 2,06 ic 95%: 1,26-3,44).

El grupode estudio de tumores de cabeza y cuello (GETTEC)16 mostró en un estu-dio retrospectivo multicéntrico de 418 pacientes que la sintomatología de inicio de los adenocarcinomasdefosasnasalesysenosparanasalesera:obstrucciónnasal(79%),epistaxis (51%), tumor visible en narina (29%), rinorrea (27%), dolor sinusal (20%),exoftalmos (11%), diplopía (9%), ganglio cervical (1%), pérdida de peso (0,5%).

DeGaboryetal.17, en un estudio retrospectivo de 76 pacientes, mostraron que la sin-tomatología de inicio era unilateral en el 98 % de los casos.

Los signos oftalmológicos, meníngeos y neurológicos aparecen de forma tardía y co-rrespondena tumoresquesehanextendidomásalláde las fosasnasalesysenosparanasales y que tienen un diagnóstico peor6.

Diversosestudiosretrospectivosmuestranquelaproporcióndecasodescubiertosenestadios T3 y T4 se encuentra entre el 38,6 y el 89 %16-26.

en una serie de casos diagnosticados en el Hospital universitario de donostia de OsA-KIDETZA-ServicioVascodeSaludentrelosaños2002y2013,el76,47%deloscasosse diagnosticaron en estadios T3 o superiores. entre los casos en los que se conocían losantecedentes laborales (64,07%),el90,10%eranpersonasquehabíantrabajadoexpuestas a polvo de madera.

Caso-control

2+

Serie decasos

3

Serie decasos

3

Serie decasos

3


Resumen de la evidencia

Lossignosfuncionalesnosonespecíficos,sonmuyvariados,banales,tardíosynosirvenensíparaeldiagnósticoprecoz.Sinembargo,existen2signosdealertaquepuedenresultarútiles,laafectaciónunilateral(obstrucciónnasalyepistaxis)ylapersistenciadeunaobstrucciónnasalquenoexistíapreviamenteoelagravamien-to de síntomas ya conocidos15-26.

se trata de evidencia derivada de estudios descriptivos, en general series de casos, apartirdeloscualessedeterminaquelaanamnesisdesíntomasprecoces,quehasidoelmodohabitualdedescubrimientodeadenocarcinomasdefosasnasalesysenos paranasales, revela la existencia de este tipo de tumores en una fase avan-zada de la enfermedad15-26.Seconsideraquedescubrirlosenestadiosiniciales,T1/T2,permitiríaunpronósticomuchomásfavorable.

Nivel 3

Recomendación

D

Serecomiendarealizarunabúsquedadesignosfuncionalesotorrinolaringológicos(obstruc-ciónnasalpersistente,epistaxis,etc.)deformacomplementariaalarealizacióndelanasofi-broscopia,enelcontextodelavigilanciadelasaluddelostrabajadores,teniendoencuentaquesuespecificidadesmayorsilosmismossonunilateralesysiexisteunempeoramientoprogresivo, y que su presencia se asocia a una fase tardía de la enfermedad.


4.2. NASOFIBROSCOPIA EN EL SCREENING DEL ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

¿Sedebeutilizarlanasofibroscopiaparaelscreeningdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

LarinoscopiaanteriorconespéculodeClarknopuedeaccedermásqueavereltercioanteriordelacavidadnasal,habiéndoseabandonadosuusocomotécnicaenlabúsquedadesíndromesdeobstruc-ciónunilateral.Larinoscopiaposteriorseconsideraunatécnicaobsoleta.Porestarazón,lavisualiza-cióndeestazonasesuelerealizarmedianteelusodelnasofibroscopio.Esteaparatotienelaventajadepermitirunaccesodirectoparalavistadeloscornetes,elmeatomedio,lahendiduraolfativaylosespacios posteriores de la cavidad nasal.


en la Guía Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6seabordaestapregunta.Pararesponder a la misma, se incluyen 34 estudios12,16,27-59.Lostrabajosquerecomiendanlarealizacióndelanasofibroscopialohacenenbasealaopinióndeexpertos.Suapoyodescansaenlautilizaciónqueyasehacedelamismaenlaconsultadeotorrinolarin-gologíaconlafinalidaddeobservardeformadirectalamucosadelasfosasnasalesylos senos paranasales27-30.

Lasformasendosinusalesestrictasdeladenocarcinomasonmuypocoprobables,hayuna ausencia de barrera anatómica entre las cavidades nasales y paranasales, laslesiones tienen una naturaleza vegetativa y exotípica, y presentan una propensión a ocuparelespacioaéreoendonasallibre.

Lanasofibroscopiaesunapruebaquesuelerealizarseparavaloraraaquellospacien-tesquepresentanunasintomatologíaosignosquejustifiquensuuso.Laimportanciadesuutilizaciónsevereforzadaporelrecienteconocimientodelaubicacióndelabasede implantación de adenocarcinoma.

Opinión deexperto

4


Setratadeunatécnicasimpleyrápida,atraumáticaeindoloraenausenciadeanoma-líasanatómicas(1%delapoblación),noirradiante,esbarataydefácildisponibilidadenlaconsultaespecializada.Partiendodelusoqueyasehacedelanasofibroscopiaenotorrinolaringología,lamayoríadelosestudiospublicadossecentranenlaacepta-bilidaddelapruebaporpartedelospacientesquesesometenaellayenelusodedi-versos anestésicos que facilitarían su uso. este aspecto se valora, en general mediante estudios transversales31-38,aunqueexisteunmetaanálisis39 que compara la utilización devasoconstrictores,anestésicos,lubricantesysueropreviosalaprueba,enrelaciónalaaparicióndedolorodisconfortdurantelamisma,confirmandolasconclusionesderivadasdelosestudiosobservacionales.Seevalúan,asímismo,lasposiblescom-plicacionesquepuedenaparecerenlapráctica.

sólo un estudio31analizalatoleranciadelanasofibroscopia,recogidamediantelaapli-cación de cuestionarios en trabajadores de lamadera a los que se sometió a estaprueba,sinlautilizacióndeanestésicosytrashaberrecibidounainformaciónclarasobrelamisma.Losresultadosmuestranunabuenatoleranciaalamismaeindicanquelostrabajadoresdeclararonsuintencióndevolverarealizaresteexamenmédico.

Noseconocesusensibilidadyespecificidadenelcontextodeunscreening.Sinem-bargo,dadoquecumpliríaconlamayorpartedeloscriteriosqueserequierenparaeste tipo de exploraciones, diversos autores proponen su aplicación a las personas que presentanunperfilderiesgoporexposiciónapolvodemadera,yaquepermitiríaverdirectamente anomalías en esa región12,28,29,30.

Apartirdelosdatosderivadosdeestudiosdeseriesdecasosseobservaquelaedadmediaenelmomentodeldiagnósticoesde60añosyquesóloel10%delapoblaciónafectadatienemenosde50años16,40-49.

Lalatenciapromedioesde40años50-52,peroadíadehoynoesposiblesaberside-pendedeladosisydeladuracióndelaexposición.Parecequeporencimadelañodeexposiciónesposibledesarrollarestetipodetumorconelmismoperiododelatenciaqueenelcasodeunaexposiciónmáslarga.Másdel90%delosafectadosestuvieronexpuestosapolvodemaderaporunperiodosuperioralos5años53-55.

Enunmetaanálisisdeestudiosdecohortes56sehallóqueelexcesoderiesgonoapa-recíaantesdehabertranscurrido20añosdesdeeliniciodelaexposiciónyqueeste

Serie decasos

3

Serie decasos

3

Serie decasos

3

Opinión de experto

4

Metaanálisisde ECA

1+

Revisión sistemática

2+


eramáximocuandoeltiempotranscurridoerade30años.Sinembargo,elpequeñonúmerodecasosobservadosnopermitióanalizarlosenfuncióndeladuraciónein-tensidad de la exposición.

Enotrometaanálisis,enestecasodeestudiosdecaso-control57,sehallóqueelexcesoderiesgodeadenocarcinomanoaumentóhastaqueelniveldeexposiciónpromedioestimada fue de 1mg/m3.Sinembargo,eldatodebesertomadoconcautela,dadoquese trata de una estimación derivada de una matriz empleo-exposición y no de medicio-nesenloslugaresdetrabajo.

Los datos relativos al desarrollo del adenocarcinoma de fosas nasales y senos para-nasales derivado de la exposición al polvo de madera son limitados, pero su evolución parecemáslentaqueladeloscarcinomasepidermoidesdeesamismalocalización

Enunarevisióndelaliteraturasobrelosmecanismosylasdiferentesetapasdecar-cinogénesisdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesentrabajado-resdelamadera,seindicaquelainestabilidadcromosómicapareceserunodelospasosmásimportantesdeesteproceso.Eladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalespresentafactoresgenéticosybiomolecularescomunesconeladenocar-cinomadecolon,peroestosnoseponenenjuegodelmismomodoenambaslocaliza-ciones.Existen,porlotanto,aspectosespecíficosderivadosdeloscarcinógenosydefactores clínicopatológicos locales58.

de modo general, se admite que el tiempo de duplicación de los adenocarcinomas es de 160 días59.


Lanasofibroscopiaesunatécnicasimpleyrápida,atraumática,indoloraenausen-ciadeanomalíasanatómicas,bientoleradaporlaspersonasalasqueseaplica39. Nivel 1+

Elexcesoderiesgonoapareceantesdehabertranscurrido20añosdesdeeliniciodelaexposiciónyqueesteesmáximocuandoeltiempotranscurridoesde30años.Sinembargo,elpequeñonúmerodecasosobservadosparadeterminarestetiempoaconsejatomareldatoconcautela56.

Nivel 2+

Serie decasos

3

Serie decasos

3

Opinión de expertos

Revisión sistemática

2+


Elexcesoderiesgodeadenocarcinomanoaumentahastaqueelniveldeexposiciónpromedio estimada es de 1mg/m3.Sinembargo,eldatodebesertomadoconcaute-la, dado que se trata de una estimación derivada de una matriz empleo-exposición ynodemedicionesenloslugaresdetrabajo57.

Nivel 2+

Lanasofibroscopia cumple con lamayorpartede los criteriosquese requierenparasuutilizaciónenelmarcodeunscreening.Sinembargo,aúnnosehaneva-luadosusensibilidadyespecificidadenestecontexto.

Nivel 4

Laperiodicidadde larealizaciónde lanasofibroscopiaúnicamentepuedebasar-seenlaanalogíaconlahistorianaturaldeadenocarcinomasdeotraslocalizacio-nes58,59.

Nivel 4

Recomendación

C

Serecomiendalarealizacióndenasofibroscopia,cuyaprácticaseiniciaráapartirdequehayan transcurrido 30añosdesde la primeraexposición laboral a polvodemadera y eltrabajadorhayaacumuladounmínimode12mesesdeexposiciónduranteelperiodotrans-curridodesdeentonces,habiendotrabajadoentareasdemecanizado(aserrado,fresado,cepillado, perforación, trituración) o en cualquier otra actividad en la que se documente una exposición a concentraciones de polvo de madera superior a 1 mg/m3durante8h/día.

D Serecomiendalarealizacióndeunanasofibroscopiacadadosañosapartirdeentonces.


4.3. RADIOLOGÍA SIMPLE EN EL SCREENING DEL ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

¿Sedebeutilizarlaradiologíasimpleparaelscreeningdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

Laradiologíaestándardelmacizofacial,incluidaladelossenosparanasales,hasidounatécnicamuyutilizadapara laexploracióndemúltiplespatologías,nosólo tumorales,pero laevolucióndeotrastécnicasdeimagenhahechoquelasrecomendacionesparasuutilizaciónsehayanrestringidoenlosúltimostiempos.


en la Guía Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6seabordaestapregunta.Pararesponder a la misma, se incluyen 3 estudios61-63.Enprincipio,serefierenapatologíanotumoraly1deellosapatologíapediátrica,dedondelosautoresinfierendemodoindirecto las recomendaciones para el uso de este instrumento de diagnóstico.

La Haute autorité de santé (HAs) francesa, por su parte, realizó una actualización de lasindicacionesrelativasalasradiografíasestándardelmacizofacial,incluidaslasrelativas a los senos paranasales60.Demodogeneral,afirmaquelasindicacionesdelaradiografíaestándarhandisminuidomuchoconlaevolucióndeotrastécnicasdeimagen, talescomoelescánero laresonanciamagnética,sibieneneldocumentonohacereferenciadirectaaldespistajeoaldiagnósticodeladenocarcinomadefosasnasales y senos paranasales.

Mc Allister et al61,enpoblaciónpediátricaparavaloracióndesinusitiscrónicas,com-pararonlosresultadosdelaradiografíaestándarcontomografíacomputarizada,en-contrandounagrandiscordanciaentrelosresultadosdeambas:el34%delasradio-grafías interpretadas como patológicas correspondieron a senos normales y el 46% de lasconsideradasnormalescorrespondieronatomografíasquemostrabanpatología,siendo los senos etmoidales los que presentaron la mayor parte de falsos negativos.

Serie decasos

3

Revisiónsistemática

2++


en el caso de adultos, Laranne et al62. compararon las radiografíasestándarde75pacientesconsinusitiscrónicaconresultadosquirúrgicos,observandoquesóloexistíacorrelación en la mitad de los casos.

Ferriéetal 63.mostraronquelaradiografíaestándardesenosparanasalesnopermiteunaevaluacióncorrectadelsenoetmoidal,subestimandoelgradodelesióndelamu-cosayloscambiosenlasparedesóseas.


Laradiografíaestándardesenosparanasalesnopresentainterésenelcontextodelscreening, del diagnóstico y de la extensión de los tumores de fosas nasales y senos paranasales.Noesunexamenútilacausadesubajasensibilidad.

Nivel 3

Recomendación

Dno se recomienda la realización de radiografía simple de los senos paranasales, dado que noesunexamenútilparaladeteccióndelostumoresdelossenosnasalesacausadesubajasensibilidad.

Serie decasos

3


4


4.4. TOMOGRAFÍA COMPUTARIzADA EN EL SCREENING DEL ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

¿Sedebeutilizarlatomografíacomputarizadaparaelscreeningdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

Latomografíacomputarizadasehapropuestocomounposiblemétododescreeningdeladenocarcino-madefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera,enlamedidaque presentaría una mayor resolución que la de la radiología convencional.


en la Guía Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6seabordaestapregunta.Pararesponder a la misma, se incluyen 11 estudios, en su mayoría, transversales.

La tomografía computarizada, incluso con contraste, esmuy poco específica. Estoprovocaría la aparición de demasiados falsos positivos (entre un 10.9 y un 54%), con las consecuencias asociadas a los mismos. duvoisin et al.64 encontraron una propor-cióndeimágenesendosinusalesanormalesenun10,9%depacientesasintomáticos,mientras que Havas et al.65lohicieronenproporcionesmayores,42,5%depacientesasintomáticos,queaumentabaal54,4%enépocadealergiasestacionales.Otrosauto-res,enlamismalínea,hablandeunaproporcióndel39%66.

Lasensibilidadparaladeteccióndetumoresylacapacidadparadiferenciaruntejidodeunprocesoinflamatorioodeunfenómenoobstructivopuedenvariardesde17hasta84,7%enfuncióndelaubicaciónocircunstancia.Sometal.67 mostraron que en ausencia dedestrucciónósea,eraimposibledescartarlapresenciadeuntumor,yqueenausen-ciadereacciónóseaesclerosa,eraimposiblediferenciarunainfecciónfúngicaagresivaouna granulomatosis de un tumor. Kondo et al.68, en un estudio de tumores nasosinusales enfaseT3yT4enloscualessevalorósuextensiónmedianteescánerysecorrelacio-naronconlosdatosanatomopatológicos,hallaronqueenausenciadedestrucciónóseaera imposiblediferenciarel tumorde los fenómenos inflamatoriosadyacentes,parti-

Serie decasos

3

Serie decasos

3


cularmente en etmoides y esfenoides. Lamoral et al.69, en relación adenocarcinomas nasosinusales,valoraronqueexistíaunasubestimacióndelvolumendeltumorydesuextensión,debidoaladificultaddediferenciarlosdelostejidosadyacentes.

En pacientes tratados quirúrgicamente de patologías inflamatorias y tumorales, lasensibilidaddedetecciónderecidivasporescánereradel60%frenteal100%delaresonancia magnética67,70.

Los escáneres de “baja dosis” no son aplicables al diagnóstico o la evaluación deladenocarcinomadelsenonasaldebidoaqueloscortesestándemasiadoseparadosy son demasiado gruesos. La reducción de la dosis implica una disminución en la re-solucióny,porlotanto,enlacalidaddelaimagenqueseobtiene(imagenruidosa),loqueimplicaunadificultadparaelanálisisdelprocesotumoral(tejidosblandos)ydelcontenido endosinusal71.

Encortesmilimétricoscontiguosdetodoeletmoides,lahendiduranasalyelrecesoetmoido-esfenoidal, la dosis de irradiación por corte sería del orden de 3 a 13 mGy72-74.


Latomografíacomputarizada,inclusoconcontraste,esmuypocoespecífica64.

Lasensibilidadpara ladetecciónde tumores y la capacidadparadiferenciaruntejidodeunprocesoinflamatorioodeunfenómenoobstructivoesmuyvariableenfuncióndelaubicaciónodesisetratadeuntumorprimarioorecurrente67.

Losescáneresde“bajadosis”nosonaplicablesaldiagnósticoolaevaluacióndeladenocarcinomadelsenonasaldebidoaqueloscortesestándemasiadosepara-dos y son demasiado gruesos. La reducción de la dosis implica una disminución enlaresolucióny,porlotanto,enlacalidaddelaimagenqueseobtiene(imagenruidosa),loqueimplicaunadificultadparaelanálisisdelprocesotumoral(tejidosblandos)ydelcontenidoendosinusal71.

Encortesmilimétricoscontiguosdetodoeletmoides,lahendiduranasalyelre-ceso etmoido-esfenoidal, la dosis de irradiación por corte sería del orden de 3 a 13 mGy72-74.

Nivel 3

Serie decasos

3

Serie decasos

3

Serie decasos

3


Recomendación

D

no se recomienda la realización de tomografías computarizadas de los senos paranasa-les,debidoaquenoesunapruebasuficientementeespecífica.Suutilizaciónpodríapro-ducirunelevadonúmerodefalsospositivosy,enconsecuencia,existiríalaposibilidaddecreariatrogeniasecundariaalosexámenescomplementariosoalaspruebasquirúr-gicasderivadasdesupráctica.Porotrolado,elnivelderadiaciónquepuederecibireltrabajadoryelcostedelapruebasonelevados.

4.5. RESONANCIA MAGNéTICA EN EL SCREENING DEL ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

¿Sedebeutilizarlaresonanciamagnéticaparaelscreeningdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

Laresonanciamagnética,porsucapacidaddedetectarlesionesdepartesblandassehapropuestocomounposiblemétododescreeningdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera,conlaventajaañadidadenoirradiaraltrabajador.Suutili-zaciónhastaeldíadehoysehacircunscritoaldiagnósticodeladenocarcinoma,aladeterminacióndelaextensiónpreoperatoriayalseguimientodelaspersonasintervenidasquirúrgicamente.


en la Guía Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésà l´effet cancérigènedespussièresdebois (2011)6 se abordaesta pregunta.Para responder a la misma, se incluyen 12 estudios75-86, en su mayoría series de ca-sos,quecomparanlosresultadosdelaresonanciamagnéticaconhallazgosanato-moclínicosoconotraspruebasdeimagen.


Lanzieri et al.75mostraronlascorrelacionesentrehallazgosanatomoclínicosyeles-cánersincontraste,laresonanciamagnéticaconcontraste,losdatosdeendoscopiaspreoperatorias y la anatomía patológica, demostrando una superioridad de la reso-nancia magnética con contraste frente a otras técnicas para el diagnóstico de muco-cele,detumornasosinusalodeambos:

•diagnósticodemucocele:sensibilidad93%yespecificidad95%

•diagnósticodetumornasosinusal:sensibilidad95%yespecificidad93%

•diagnósticodeambosasociados:sensibilidad83%yespecificidad86%.

EsteeselúnicoestudioqueserecogeenlaGuíaRecommandationspourlasurveillan-cemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6enelqueseaportandatosentérminosdesensibilidadyespecificidad.

Otros autores aportan datos de la correlación anatomoclínica con la resonancia mag-nética, que se eleva al 94% en la realizada sin contraste y al 98% cuando se utiliza contraste,frentealadel78%logradaconelescáner76-79.

La resonancia magnética permite analizar el contenido de los senos maxilares, esfe-noidales y etmoidales80,poniendoenevidenciavariacionesfisiológicasenelvolumende la mucosa de los cornetes inferiores, de las fosas nasales y del seno etmoidal81,82. Lasdiferenciasdeseñalpermitendiferenciarlaslesionesinflamatoriasbenignasdelasmalignasycircunscribirlosbordesdelaslesiones83.

Laresonanciamagnéticasemuestraequivalenteosuperioralescáneralahoradedeterminar con exactitud los límites del tumor84.

Sinembargo,losespecialistasenotorrinolaringologíaylosradiólogossonunánimesalahoradeindicarque,enunescenariopreterapeúticodetumoresdefosasnasalesy senos paranasales, la tomografía computarizada y la resonancia magnética son téc-nicas complementarias63,67,76,79,85,86.

Comparaciónpruebas

diagnósticas3

Serie decasos

3

Serie decasos

3Serie de

casos3

Serie decasos

3


4


4



La capacidad de la resonancia magnética para detectar tumores es la misma que la delescáner,perotienelaposibilidad,atravésdelasseñalesdeT1/T2ygadolinio,deidentificarelcontenidodetodoslossenosparanasales.Escapazdediferenciarpólipos,mucosidadretenida,edemas,mucosainflamatoriaotumoresconunasen-sibilidaddedetecciónquevaríadesdeun92aun98%yunaespecificidaddel93%,sin ser irradiante76-79.

Laresonanciamagnéticaconcontrastepareceacercarsemásqueelescáneraldiagnósticoprecozyaldespistajedeuntumornasosinusaldepequeñotamañoqueelescáner,debidoaunasmayoressensibilidadyespecificidad,siendounatécnicanoirradiante.Sinembargo,nosehaevaluadonuncaenestecontexto.

Nivel 3

Recomendación

D

no se recomienda la realización de resonancia magnética, ya que a pesar de que parece ser lapruebamássensibleyespecífica,yesunapruebaquenoirradiaaltrabajador,sudisponi-bilidadysucostenohacenaconsejableproponerlacomotécnicadescreeening.

Sinembargo,podríaserutilizadacomopruebadereferenciaparaevaluarlaespecificidadylasensibilidaddeotraspruebasútilesparaladeteccióndetumoresdefosasnasalesysenosparanasales.

4.6. MARCADORES TUMORALES EN EL SCREENING DEL ADENOCARCINOMA DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

¿Sedebenutilizarmarcadorestumoralesparaelscreeningdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera?

Apesardequeexistenalgunosestudiossobremarcadorestumoralesasociadosaladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasales,losresultadossonaúnpreliminares.



en la Guía Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6seabordaestapregunta.Pararesponder a la misma, se incluye 1 sólo estudio87.

Enélseidentificandosproteínas,lagalectinayla4clusterina,detectablesporinmu-nohistoquímica,lascualespodríanjugarunpapelenlaoncogénesisdeladenocarci-nomanasosinusal.Siestosresultadospreliminaresseconfirmasen,sepodríavalorareldesarrollodepruebasdedetecciónenfrotisnasal,utilizandoanticuerposmonoclo-nales anti antigalectina 4 y clusterina.

Setratadeuntrabajoconunamuestramuylimitada,peroindicaposiblesvíasdein-vestigación.

existen otros estudios en relación con otros marcadores las mutaciones en el gen TP53 o la expresión de la enzima cOX-2 pero sus resultados son preliminares88.


Sehanevaluadoalgunosbiomarcadoresparaeladenocarcinomanasosinusal,como la galectina 4, la clusterina, las mutaciones en el gen TP53 o la expresión delaenzimaCOX-2;sinembargo,enlaactualidad,losresultadosdelosestu-diosnopermitenrecomendarelusodeningúnbiomarcadorparaladetecciónprecoz de esta enfermedad.

Nivel 3

Recomendación

D

no se recomienda la utilización de marcadores tumorales, ya que aunque existen resultados quemuestrancorrelacionesentrealgunosdeestosmarcadores y tejidosprocedentesdebiopsiasdecáncerdecavidadesparanasalesynasales,nosehandesarrollado,porejemplo,pruebasdedetecciónenfrotisnasal,ysedesconocelasensibilidadyespecificidadqueestaspruebaspudiesenllegaratener.

Estudio transversal con grupo

control3

Serie de casos

3


5.ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA

se plantea disponer de una revisión de la Guía enelplazode5añosoantessilaevidenciade-rivadadelosestudiosencursoasíloaconseja.

Conunañodeantelaciónsevaloraráporpar-te de los autores del protocolo, o de quienes tomen su relevo, la necesidad y tipo de revi-siónqueserequerirá.Elcoordinadoremitiráuninformeenelquesetendránencuentalossiguientes aspectos13:

•Identificaciónyvaloracióndenuevaseviden-cias relevantes

•Opinióndeloselaboradoresdelprotocolo

•Percepcióndelosusuarios

•Análisisdelcontexto


6.LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURA

•Sonnecesariosestudiosquepermitanvalo-rarlaeficacia,laefectividadyelcoste-efec-tividad de la vigilancia de la salud de los trabajadoresenlaprevencióndeladenocar-cinoma de fosas nasales y senos paranasa-lesentrabajadoresexpuestosapolvodema-dera. dado que esta vigilancia de la salud se enmarcaenelámbitodelosprogramasdecontrol y reducción de riesgos, es necesario tener en cuenta su lugar en los mismos.

•Sonnecesariosestudiosquepermitanvalo-rarlaeficacia,laefectividadyelcoste-efec-tividad de las pruebas que se proponenrealizar en la vigilancia de la salud de los trabajadoresenlaprevencióndeladenocar-cinoma de fosas nasales y senos parana-salesen trabajadoresexpuestosapolvodemadera.

•Sería deseable realizar en nuestro medioestudios similares al puesto enmarcha enFranciaconelnombredeCERBois(Cohorted’EvaluationdesRecommandationsBois), con lafinalidaddesumarexperienciasyaportarcohortesmásnumerosasquepermitanlle-garaconclusionessobrelospuntosanterio-res.

estas líneas de investigación concuerdan con losobjetivosdelavigilanciacolectivadelasa-lud, en tanto que la misma no sólo pretende conocerlosefectosdelosriesgoslaboralesendeterminadaspoblaciones,sinoquesedirigeagenerarconocimientosobrelaefectividaddelas actividades y las medidas preventivas que sellevanacaboparaevitarlos.


7.APLICABILIDAD / IMPLEMENTACIÓN

La aplicación de las recomendaciones dadas enelprotocolonorequierecambiosenlaac-tual organización de la atención que se presta porpartedelosserviciosdeprevención.Estáprevisto que puedan participar en el servicio de prevención otros profesionales sanitarios en función de su especialidad o disciplina, y de losriesgosavigilar,oquepuedansubcontra-tar los servicios de otros profesionales o en-tidades para la realización de actividades que requieran conocimientos especiales o instala-cionesdegrancomplejidad.Ladisponibilidadyelpreciodelaspruebasrecomendadasylape-riodicidad de las mismas no implican una ele-vación sustancial de los costes de la vigilancia delasaluddelostrabajadores.Losbeneficiosen supervivencia ligados a la detección precoz

deestetipodecánceryelcostedeltratamien-todelaenfermedadenfasesprecoces,hacenque las pruebas y exploraciones propuestasseanaltamenterecomendables.

Esnecesario remarcar tambiénqueeldesa-rrollo de exámenes de salud en ausencia deprogramas de control y reducción de riesgos esinadecuado,yporlotantonodebierallevar-seacaboenesascondiciones.Elobjetivodelavigilanciadelasaludnoeseldecertificarla pérdida de lamisma, ymenos aún si ellosedebealafaltadeestosprogramas,sinoelde valorar la importancia de los efectos de los riesgos laborales (su frecuencia, gravedad ytendencia)enlasaluddelostrabajadoresparapriorizar actividades de prevención y evaluar la efectividad de las mismas.


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96. LlyodGA,LundVJ,HowardD,LloydS.Op-timum imaging for sinonasal malignancy. JLaryngolOtol2000July114:557-562.

97. Chong VFH, Fan YF. Comparison of CTandMRIfeaturesinsinusitis.EurJRadi-ol 1998;29:47-54.

98. Zinreich SJ, Kennedy DW, Kumar AJ,RosembaumAE,ArringtonJA,JohnsME.Mr imaging of normal nasal cycle: com-parisonwith sinus pathology. J computAssistTomograph1988;12:1014-1019.

99. Kennedy DW, Zinreich SJ, Kumar AJ,RosembaumAE, JohnsME.Physiologi-calmucosalchangeswithinthenoseandethmoidsinus:imagingofthenasalcyclebyMRI.Laryngoscope1988;98(9):928-33.

100. Som PM, Dillon WP, Fullerton G, Zim-merman R, Rajagopalan B, Marom Z.Chronically obstructed sinonasal secre-tions:observationsonT1andT2short-ening. radiology 1989;172:515-20.

101. Som PM, Shapiro MD, Biller HF, Sa-saki C, Lawson W. Sinonasal tumorsand inflammatory tissues: differentia-tion with MR imaging. Radiology 1988Jun;167(3):803-8.

102. SieversKW,GreessH,BaumU,DobritzM, Lenz M. Paranasal sinuses and na-sopharynxCTandMRI.EurJRadiology2000;33:185-202.

103. MaroldiR,RavanelliM,BorghesiA,Fa-rinaD:Paranasalsinus imaging.EurJradiol 2008;66:372-386.

104. TripodiD,QuéménerS,RenaudinK,Fer-ron c, Malard O, Guisle-Marsollier i, et al.Geneexpressionprofilinginsinonasaladenocarcinoma. BMc Med Genomics. 2009 nov 10;2:65.

105. Holmila R. Exposure-related humancancer: Molecular changes in sinona-sal cancer and lung cancer, with focusonTP53mutations.Finnish Institute forOccupational Health; 2010. People andWorkResearchReports 91.


Anexo IEVALUACIÓN DE LA GUÍA

MEDIANTE EL INSTRUMENTO AGREE IICARACTERÍSTICAS DE LA GUÍA

Dominios %

Alcanceyobjetivo 91.1

Participación de los implicados 91.1

Rigorenlaelaboración 60,9

claridad de presentación 88.9

Aplicabilidad 41.7

independencia editorial 53.3


Recomendación sobre el uso de la guía:

La totalidad de los evaluadores recomiendan laguíaconmodificacionesrelativasalrigorenlaelaboración.Sedestacaelvalordelconsen-so logrado en relación a las recomendaciones y el procedimiento para lograrlo, pero se incide en las carencias respecto a la evaluación crí-tica de la evidencia, de la que no se acredita elmodoenqueseharealizado,y la faltadetablasdeevidenciaquepermitansintetizarlos

resultados de los estudios incluidos. La apli-cabilidadsemuestracomolamayordebilidadde esta guía, en la medida en que no concre-ta el modo en que las recomendaciones van a llevarsealaprácticaenelcontextodelsegui-mientodelasaluddelostrabajadores,aunquesesabequederivadodesupublicaciónsehapuesto enmarcha el proyectoCERBOIS, quebuscaevaluarlosresultadosdesuaplicaciónenpoblaciónexpuesta.

Agree II100%

80%

60%

40%

20%

0%

Alca

nce

y ob

jetivos

Par

ticip

ació

n

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or

cla

rida

d

Aplicab

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d

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pend

enci

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Calidad global de la guía (sobre una puntuación máxima de 7) 4,2


Título: recommandations pour la surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés àl´effetcancérigenedespoussièresdebois.16

Organización:

•Promotor:Sociétéfrançaisedemédecinedutravail(SFMT).

•Colaboración:SociétéFrançaiseduCancer(SFC),SociétéFrançaised’Oto-rhino-laryngolo-gie(SFORL),SociétéFrançaisedeSantéPublique(SFSP),Sociétéfrancophoned’ImagerieTêteetCou(Collèged’ImageriepourlaRechercheetl’EnseignementenORL:CIREOL).

Fecha de publicación: 2011.

Población, contexto de aplicación:Trabajadoresexpuestosapolvodemadera.Francia.

Dirigida a: médicos y personal sanitario que intervienen en la prevención primaria y secundaria de enfermedades derivadas de la exposición al polvo de madera.

Financiación:LaSFMTasumelosgastosrelativosalaorganizacióndelasreunionesdetrabajo.

Aspectos metodológicos: LasrecomendacioneshanrecibidoellábelconjuntoHAS–INCa,quesignificaquesehanelaboradosiguiendolosprocedimientosyreglasmetodológicaspreconiza-das por estas dos instituciones.

el método elegido es el de “consensoformalizadodeexpertos”, que es uno de los utilizados por laHauteautoritédesante(HAS)paralaelaboraciónde“recomendacionesdebuenapráctica”. se basa,porunaparte,enelanálisisysíntesiscríticadelaliteraturamédicadisponible,y,deotra,en el asesoramiento de un grupo multidisciplinar de profesionales a los que concierne el tema delasrecomendaciones.Estaelecciónsehahechoenelcontextodelescasonúmeroderefe-renciasbibliográficasdisponiblessobreeltema.

CARACTERÍSTICAS DE LA GUÍA


consenso formalizado de expertos. 2 fases:

1ª fase:

Grupodepilotaje:búsquedabibliográfica,lecturacrítica,listadodeproposicionesparaelgrupodecotejo.Hastajuliode2007.

Grupodecotejo:Primeravaloración individualsobreuncuestionarioenviadoporelgrupodepilotajeenbasealtrabajodeesteprimergrupo.Segundavaloración,engrupo,basadoenlosresultados del primero. resultado: consenso de recomendaciones, que se envía al grupo de pi-lotaje,queloenvíaposteriormentealdelectura.Dejuliode2007aenerode2008.

Grupodelectura:Grupomásnumerosoymásheterogéneo,queincluyeadiversasespecialida-desmédicaseinclusoarepresentantesdelostrabajadoresConsensobasadoenellogradoporelgrupodecotejo.Deeneroamarzode2008.

envío a HAs para su acreditación.

2ª fase:

Grupodepilotaje:CambiosderivadosdelascorreccionesrecomendadasporHAS.Septiembrede 2009.

Grupodecotejo:Nuevavaloraciónsobrelasrecomendacionesderivadasdeltrabajodelgrupodepilotaje.Octubrede2009.

Grupodelectura:Nuevoconsensobasadoeneltrabajodelosgruposanteriores.Deoctubrede2009 a enero de 2010.

Enlafasefinal,dosobservadoresdeHASestuvieronpresentesparaayudarencuestionesme-todológicas.

Nodisponedetablasdeevidencia.

Búsqueda: Medline, INRS(Institutnationalderechercheetdesécurité),DRTEFP(DirectionRé-gionaleduTravail,del’EmploietdelaFormationProfessionnelle),BIUM(bibliothèqueinteruni-versitairedemédecine),BibliothèqueASITESTduCentreAnti-PoisondeParis,(l’hôpitalFernand


Widal),BibliothèqueduCentreTechniqueduBoisetdel’Ameublement,Bibliothèquedel’Orga-nismeProfessionneldePréventionduBâtimentetdesTravauxPublics(OPPBTP),Bibliothèquedel’AssociationParitairedeSantéauTravailduBâtimentetdesTravauxPublicsdelaRégionParisienne (APST-BTP-RP),Thèsesetmémoiresdemédecinedutravail (Paris,Lyon).Fecha: 1980 a 2007 para artículos en francés y 1993 a 2007 para artículos en inglés (posteriores a la publicacióndelamonografíaIARCnº62).SerealizaactualizacióndelabibliografíaenlasbasesMedline, inrs y BiuM entre 2007 y 2010.

Niveles de evidencia y grados de recomendación: segúnlaclasificaciónpropuestaporlaHAS(AnAes 2000)

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature Grade des recommandations

Niveau 1essais comparatifs randomisés de forte puissanceMéta-analysed’essaiscomparatifsrandomisés

Analysededécisionbaséesurdesétudesbienmenées

APreuvescientifiqueétablie

Niveau 2EssaiscomparatifsrandomisésdefaiblepuissanceEtudescomparativesnonrandomiséesbienmenées

Etudedecohorte

BPrésomptionscientifique

Niveau 3etude cas-témoin

Niveau 4Etudescomparativescomportantdesbiaisimportants

etudes rétrospectivesetudes épidémiologiques descriptives (transversale,

longitudinale)etude de cas clinique

cFaibleniveaudepreuvescientifique

Método para formular recomendaciones: consenso formalizado de expertos.


Anexo IIESTRATEGIA DE BúSqUEDA Y DIAGRAMA DE FLUJO

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Palabras clave utilizadas: nasal cancer, nose neoplasms, paranasal sinus neoplasms, eth-moidal adenocarcinoma, dust, mass screening, screenig tool, magnetic resonance imaging, early symptoms, early diagnosis, early detec-tion of cancer, radiography, tomography, X-Raycomputed,imagingX-Ray,fibroscopy,endoscopy(242685), tumor markers biological, molecularmarkers.

Límites de búsqueda:fechadepublicaciónhastasegundasemanadeabrilde2013.

Estrategiadebúsquedaespecífica en PubMed:

1 nasal cancer.mp. or exp nose neo-plasms/

2 expParanasalSinusNeoplasms/oreth-moidal adenocarcinoma.mp.

3 1 or 2

4 exp dust/ or dust.mp.

5 3 and 4

6 exp Mass screening/ or screeninG TOOL.mp.

7 exp Magnetic resonance imaging/ or Mri.mp.

8 “EARLYSYMPTOMS”.mp.

9 expEarlyDiagnosis/orexp“EarlyDetec-tion of cancer”/


10 expRadiography/orexpTomography,X-ray computed/ or iMAGinG X-rAY.mp.

11 FIBROSCOPY.mp.12 exp endoscopy/ 13 expTumorMarkers,Biological/orMO-

LecuLAr MAKers.mp. 14 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 15 5 and 14

Total referencias: 21

Estrategiadebúsquedaespecífica en EMBASE:

1 nasal cancer.mp. or exp nose neo-plasms/

2 expParanasalSinusNeoplasms/oreth-moidal adenocarcinoma.mp.

3 1 or 2 4 exp dust/ or dust.mp. 5 3 and 4 6 exp Mass screening/ or screeninG

TOOL.mp. 7 exp Magnetic resonance imaging/ or

Mri.mp. 8 “EARLYSYMPTOMS”.mp.9 expEarlyDiagnosis/orexp“EarlyDetec-

tion of cancer”/ 10 expRadiography/orexpTomography,

X-ray computed/ or iMAGinG X-rAY.mp.

11 FIBROSCOPY.mp.12 exp endoscopy/ 13 expTumorMarkers,Biological/orMO-

LecuLAr MAKers.mp. 14 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 15 5 and 14


Estrategiadebúsquedaespecífica en NIOSHTIC:

wooddustANDcancerORneoplasm


EstrategiadebúsquedaespecíficaenDART-Europe E-theses Portal:

wooddustANDcancerORneoplasm



DIAGRAMA DE FLUJO

Nºdereferenciasenbasesbibliográficas:

64

PubMed(n=21)

Embase(n=39)

NIOSHTIC(n=4)

Nºdereferenciasidentificadasen DART-EuropeE-thesesPortal:

3

(n=3)

nº de referencias no duplicadas:

55

nº de referencias duplicadas eliminadas:

12

nº de referencias elegidas:

1

Nºdereferenciasrechazadas:

54

Estudiossobrepatologíasdiferentesaladenocarcinoma de senos paranasales o que no responden a la pregunta de investigación

(n=48)

Estudiossobrepruebasdiagnósticasnodirigidasascreening(n=5)

Estudiosincluidosenlasguíaselegidas(n=1)


Anexo IIITABLAS DE GUÍAS Y DE EVIDENCIAS,

Y FICHAS DE ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES


Pregunta 1: ¿Se debe utilizar la anamnesis de síntomas precoces para el screening del adenocar-cinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?

Tabla de Guías


Evidencia (nivel)Recomendación

(grado)Referenciasbibliográficas


recomman-dations pour la surveillance médico-pro-fessionelle des travailleurs ex-posés à l´effet cancérigènedespussièresdebois(2011)

Las manifestaciones clínicas iniciales de carcinoma del seno nasal son, en orden decreciente, de tipo rinológico, oftalmológico, neurológico y meníngeo, yexcepcionalmentemetastásico.

Los síntomas más comunes relacio-nados con el diagnóstico de los car-cinomas de fosas nasales y senos paranasales son la obstrucciónnasal,la rinorrea seropurulenta unilateral y las epistaxis repetidas homolaterales.Reparar en el carácter unilateral dela sintomatología y en la persistencia deunaobstrucciónnasalqueantesnoexistía o en el empeoramiento de sínto-mas nasosinusales ya conocidos podría ser útil para el abordaje diagnóstico.Pero la naturaleza inespecífica, banaldeestossíntomas,queavecesnodifie-ren de los de una irritación leve, contri-buyedemaneramuyimportanteaquenoseantenidosencuentacomoseñalde alerta, lo que determina el retraso de la primera consulta y del diagnós-tico. uniendo estas circunstancias a la aparición tardía de esta sintomatología, seexplicalabajaproporcióndetumo-res diagnosticados en estadios iniciales T1/T2, es decir, de aquellos que disfru-tarían de un pronóstico mucho másfavorable.

Seriesdecasos(Nivel3)

se recomienda rea-lizarunabúsquedade signos funciona-les otorrinolaringo-lógicos(obstrucciónnasal persistente, epistaxis, etc.) en el contexto de la vigi-lancia de la salud delostrabajadores,teniendo en cuenta quesuespecificidades mayor si son los mismos son unila-terales y si existe un empeoramiento progresivo.

Sinembargo,eldiagnóstico no puedebasarseúni-camente en estas señales,dadosucaráctertardíoynoespecífico.

(Recomendaciónbasadaenconsensodeexpertosapartirdeunrazonamientodeductivo)

Choussy, 2008 (estudio re-trospectivo multicéntrico)

De Gabory, 2004 (serie decasos) Marcucilli, 1998 (caso control) Alvarez, 1995 (serie de casos) roux, 1997(serie decasos)Tiwari,1999(seriede casos) Knegt, 2001 (serie de casos) claus, 2002 (serie de casos) Jegoux, 2004 (se-rie de casos) Percodani, 2005 (serie de casos) Bogaerts, 2008 (serie de casos) de Ga-bory,2010(seriedecasos)

no existe evidencia direc-tasobrelaefectividad,efi-caciaoeficienciadeestasrecomendaciones.

Lavaloraciónsobresivalela pena realizar una de-terminada prueba en elmarco de un screening se basaenunrazonamientodeductivo.

esta Guía cuenta con el aval de haber sido de-sarrollada mediante un proceso de consenso for-malizado explícito.

Este consenso ha dadolugar a la puesta en mar-cha del estudio CERBois(Cohorted’Evaluationdesrecommandations Bois) por parte de la sociedad FrancesadeMedicinadelTrabajo y el CHU (CentreHospitalier universitaire) de nancy que tiene como objetivo principal evaluarla viabilidad de las reco-mendaciones recogidas en la Guía.


Formulación de Recomendaciones: Juicio Razonado

1. Volumen de la evidencia

Laevidenciadirectasobrelaefectividaddelasdiferentespruebasqueseproponenparaelscreeningdelcán-cerdefosasnasalesysenosparanasalesesmuylimitada.Elprocesodebúsqueda,evaluaciónysíntesissóloarrojaunresultadoquepermitetrabajarestapregunta.

Losautoresdelaguíade“Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6”,cuyopromotoreslaSociedadFrancesadeMedicinadelTra-bajo,utilizanevidenciaindirectaparaemitirrecomendacionesparaelscreeningdelcáncerdefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera.Estasrecomendacionessebasanenunrazonamientodeductivoycuentanconelavaldehabersidodesarrolladasmedianteunprocesodeconsensoformalizado explícito.

2. Aplicabilidad y posibilidad de generalización

Noexisteevidenciadirectasobrelaefectividad,eficaciaoeficienciadelasrecomendaciones, pero el consenso logradoenFranciaenbaseaevidenciasindirectashadadolugaralapuestaenmarchadelestudioCERBois (Cohorted’EvaluationdesRecommandationsBois)porpartedelaSociedadFrancesadeMedicinadelTrabajoy el cHu (centre Hospitalier universitaire) de nancy.

CERBoisesunestudiodecohorteobservacional,multicéntricoquetienecomoobjetivoprincipalevaluarlaviabilidaddelas“Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6”enrelaciónalavigilanciamédicadetrabajadoresactivosasintomáti-cosylaaceptaciónporpartedelosmismosdelarealizacióndelanasofibroscopiaendichocontexto.Elestudiofinalizarálarecogidadedatosduranteelaño2015,loquelepermitirárevisarlasrecomendacionesdadasyproporcionarunaactualizacióndelasmismasenelaño2016.

Lostrabajadoresfranceses,italianosyespañolesexpuestosapolvodemaderanopresentandiferenciassus-tancialesentreellos,aplicanprocedimientosdetrabajomuysimilaresyestánsometidosalasmismasDirec-tivasComunitariasenrelaciónalaseguridadydelasaludeneltrabajo.Losprocedimientosdescreeningpro-puestossonigualmenteaplicablesenestospaíses;latécnicaessimilarenambosysuinterpretación,también.Esdecir,lapoblaciónyelcontextoqueinteresansonsimilares,porloquelasrecomendacionesactualesylasquesederivendelafinalizacióndelestudioCERBoispuedenseraplicablesanuestrapoblacióntrabajadora.


3. Consistencia

Laguíade“Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcan-cérigènedespussièresdebois(2011)6” parte de una revisión de la literatura en la que se indican las fuentes bibliográficasalasquesehaacudidoabuscarlaevidencia,perocuyalecturacríticanoquedasuficientementeacreditada.LosautoresrefierenhaberlarealizadoyhaberasignadolosnivelesdeevidenciapropuestosporlaANAES(Agencenationaled’accréditationetd’évaluationensanté)francesaelaño2000.Sibienlagraduacióndelasrecomendacionesesacordeadichosnivelesdeevidencia,losautoresnosonexplícitosenrelaciónaltratamientoquedanalosartículosobtenidosenlabúsquedabibliográficaquerealizan.Sedetallanlasfuentesylostérminosutilizadosenlabúsquedabibliográfica,perolosautoresnoexplicanelprocesodeeleccióndelos artículos incluidos, ni los criterios de inclusión y exclusión aplicados. no se explica el proceso de lectura críticarealizada,métodosoplantillasutilizadas,nitampocoseproporcionantablasdeevidenciaquesinteticenlainformacióndelosartículosestudiados.Lapresentacióndeloshallazgosadoptaunaformanarrativaylosresultadosnosepresentanentérminosdesensibilidad,especificidad,valorespredictivos,etc.enrelaciónaunpatróndeoro,ytampocoesposiblesucálculo.Labasedelasrecomendacionesseencuentraenelconsensode expertos a partir de un razonamiento deductivo.

4. Impacto Clínico.

Las manifestaciones clínicas iniciales del carcinoma de fosas nasales y senos paranasales son, en orden de-creciente,detiporinológico,oftalmológico,neurológicoymeníngeo,yexcepcionalmentemetastásico.

Lossíntomasmáscomunesrelacionadosconeldiagnósticodeloscarcinomasdefosasnasalesysenospa-ranasalessonlaobstrucciónnasal, larinorreapurulentaunilateralylasepistaxisrepetidashomolaterales.Repararenelcarácterunilateraldelasintomatologíayenlapersistenciadeunaobstrucciónnasalqueantesnoexistíaoenelempeoramientodesíntomasnasosinusalesyaconocidospodríaserútilparaelabordajediagnóstico.Perolanaturalezainespecífica,banaldeestossíntomas,queavecesnodifierendelosdeunairritaciónleve,contribuyedemaneramuyimportanteaquenoseantenidosencuentacomoseñaldealerta,loque determina el retraso de la primera consulta y del diagnóstico. uniendo estas circunstancias a la aparición tardíadeestasintomatología,seexplicalabajaproporcióndetumoresdiagnosticadosenestadiosinicialesT1/T2,esdecir,deaquellosquedisfrutaríandeunpronósticomuchomásfavorable.

Asípues,eldiagnósticonopuedebasarseúnicamenteenestasseñales,dadosucaráctertardíoynoespecífico.

5. Otros factores

LapuestaenmarchadelestudioCERBois(Cohorted’EvaluationdesRecommandationsBois),porpartedelaSociedadFrancesadeMedicinadelTrabajoyelCHU(CentreHospitalierUniversitaire)deNancy,conelobje-


tivodeevaluarlaviabilidaddelas“Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)”darálugaralarevisióndelasrecomendacionesdeestaguíayaproporcionarunaactualizacióndelasmismasenelaño2016.

Losdatosderivadosdelaaplicacióndeestasrecomendacionesennuestrocontextopodríanañadirsea losobtenidosenFrancia,dandolugaraunavaloraciónmásampliadelosmismos,derivadadelnúmerodetraba-jadoresincluidoseneldespistaje.

6. Grado de evidencia Nivel de evidencia

Noexiste,adíadehoy,evidenciadirectasobrelautilidaddelasdiferentespruebaspropuestasenrelaciónconelscreeningdelcáncerdecavidadesnasalesyparanasales.Laevidenciaconlaquesecuentaesindirectaylasrecomendacionessebasanenunrazonamientodeductivo.

4

Lossignosfuncionalesnosonespecíficos,sonmuyvariados,banales,tardíosynosirvenensíparaeldiagnósticoprecoz.Sinembargo,existen2signosdealertaquepuedenresultarútiles,laafectaciónunilateral(obstrucciónnasalyepistaxis)ylapersistenciadeunaobstrucciónnasalque no existía previamente o el agravamiento de síntomas ya conocidos15-26.

se trata de evidencia derivada de estudios descriptivos, en general series de casos, a partir de loscualessedeterminaquelaanamnesisdesíntomasprecoces,quehasidoelmodohabitualdedescubrimientodeadenocarcinomasdefosasnasalesysenosparanasales,revelalaexistenciade este tipo de tumores en una fase avanzada de la enfermedad15-26.

3

7. Recomendaciones

Serecomiendarealizarunabúsquedadesignosfuncionalesotorrinolaringológicos(obstrucciónnasalpersistente,epistaxis,etc.)enelcontextodelavigilanciadelasaluddelostrabajadores,teniendoencuentaquesuespecificidadesmayorsilosmismossonunilateralesysiexisteunempeoramientoprogresivo.Sinembargo,eldiagnósticonopuedebasarseúnicamenteenestasseñales,dadosucaráctertardíoynoespecífico.

D


Pregunta 2: ¿Se debe utilizar la nasofibroscopia para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?

Tabla de Guías





recomman-dations pour la survei-llance mé-dico-profes-sionelle des travailleurs exposés à l´effet can-cérigènedespussièresdebois(2011)

La rinoscopia anterior con espé-culo de Clark no puede accedera ver más que el tercio anteriorde la cavidad nasal. Se abandonócomo técnica en la búsqueda deunsíndromeobstructivounilaterala favor del nasofibroscopia. La ri-noscopia posterior es una técnica obsoleta.

A la hora de detectar un adeno-carcinomanasosinusal,ydebidoalas características de este tipo de tumores, la nasofibroscopia pre-sentaunaseriedeventajasfrenteaotras técnicas. Las formas endosi-nusales estrictas de estos tumores sonmuy poco probables, hay unaausencia de barrera anatómicaentre las cavidades nasales y pa-ranasales, las lesiones tienen una naturaleza vegetativa y exotípica, y presentan una propensión a ocupar el espacio aéreo endonasal libre.su importancia se ve reforzada por elrecienteconocimientodelaubi-caciónde labasede implantaciónde adenocarcinoma.

Lanasofibroscopiatienelaventajade permitir un acceso directo para la vista de los cornetes, el meato medio, la hendidura olfativa y losespacios posteriores de la cavidad nasal.

Opinióndeexpertos(nivel4)

se recomienda la realización de nasofibroscopiainicialalostraba-jadorescuyapri-mera exposición al polvo de made-raseprodujo30añosantes.

durante ese pe-riodo tendrían quehaberestadoexpuestos un mínimo de 12 meses en tareas de mecanizado (aserrado, fresado, cepillado, perfora-ción, trituración) o en cualquier otra actividad en la que se documente una exposición a con-centraciones de polvo de madera superior a 1 mg/m3durante8h/día.

se recomienda la realización de una nasofibroscopiaperiódica cada dosaños.

(Recomendaciónbasadaenconsen-sodeexpertos)

ransom, 1989 (opinion experto)DeGabory,2008(revisión) dGuV, 2007 (guía) Mayr, 2010 (ca-so-control)Lechevalier,2003 (opinión experto)

no existe evidencia directa sobre la efec-tividad, eficacia o efi-ciencia de estas reco-mendaciones.

La valoración sobre sivale la pena realizar una determinada prue-ba en el marco de unscreening se basa enun razonamiento de-ductivo.

esta Guía cuenta con el aval de haber sido de-sarrollada mediante un proceso de consenso formalizado explícito.

Esteconsensohadadolugar a la puesta en marchadelestudioCERBois(Cohorted’Evaluationdesrecommandations Bois) por parte de la SociedadFrancesadeMedicinadelTrabajoy el cHu (centre Hos-pitalier universitaire) de nancy que tiene comoobjetivoprincipalevaluarlaviabilidaddelas recomendaciones recogidas en la Guía.






Además,setratadeunatécnicasim-ple y rápida (menosde5minutosdeexploración), atraumática e indoloraen ausencia de anomalías anatómicas (1% de la población), no irradiante,barata y fácilmente disponible en laconsulta especializada.

Metaanálisisdeensayosclínicosaleato-rios(nivel1+)

Sinembargo,aúnnosehanevaluadosu sensibilidad y especificidad en elcontexto de un screening. de todos modos, cumple con la mayor parte de los criterios que se requieren para este tipo de exploraciones.

Opinióndeexpertos(Nivel4)

Brignon, 2006 (transversal) con-lin,2008(metaanálisis)Nankivell,2008(revisiónsistemática)Singh,1997 (intervención) corey, 1990 (transversal)Dewitt,1988(encues-ta de satisfacción) Zarnitz, 2005 (guía) Lancer, 1985 (transversal) Luuduc, 2004 (carta al director)

A partir de los datos derivados de es-tudiosdeseriesdecasosseobservaque la edad media en el momento del diagnósticoesde60añosyquesóloel10%delapoblaciónafectadatienemenosde50años.

La latencia promedio es de 40 años,peroadíadehoynoesposiblesabersi depende de la dosis y de la dura-ción de la exposición. Parece que por encimadelañodeexposiciónesposi-bledesarrollarestetipodetumorconel mismo periodo de latencia que en elcasodeunaexposiciónmáslarga.Másdel90%delosafectadosestuvie-ron expuestos a polvo de madera por unperiodosuperioralos5años.

Seriesdecasos(nivel3)

Leroux-Robert,1974(seriedecasos) nunez, 1993(serie de casos) urso, 1993 (serie de casos) Mo-reau, 1997 (serie de casos) stoll, 2001(seriedecasos)Choussy,2001(seriedecasos)Choussy,2008(estudio retrospectivo multicéntri-co) sy, 2004 (serie de casos) du-treuil-david, 1999 (serie de casos) George, 1997 (serie de casos) de Gabory,2010(seriedecasos)Roux,1997 (serie de casos) nylander,






Enunmetaanálisisdeestudiosdecohortessehallóqueelexcesoderiesgonoaparecíaantesdehabertranscurrido20añosdesdeel ini-cio de la exposición y que este era máximocuandoeltiempotranscu-rridoerade30años.Sinembargo,el pequeño número de casos ob-servados no permitió analizarlos en función de la duración e inten-sidad de la exposición.

Revisionessistemáticas(Nivel2+)

Enotrometaanálisis,enestecasode estudios de caso-control, se halló que el exceso de riesgo deadenocarcinomanoaumentóhastaque el nivel de exposición promedio estimada fue de 1mg/m3. sin em-bargo,eldatodebesertomadoconcautela, dado que se trata de una estimación derivada de una matriz empleo- exposición y no de medi-cionesenloslugaresdetrabajo.

Revisionessistemáticas(Nivel2+)

1993 (serie de casos) Fontana,2008(seriedecasos) dutreuil-david, 1999 (serie de casos) roux, 2002 (serie de casos)Bimbi,2004(seriede casos) carton, 2002 (caso-control)

Demers,1995(metaanáli-sisdecohortes)

Demers1995(metaanáli-sis de casos-controles)






Los datos relativos al desarrollo del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales derivado de la exposición al polvo de madera son limitados, pero su evolución parece máslentaqueladeloscarcinomasepidermoides de esa misma loca-lización

Opinióndeexpertos(Nivel4)

en una revisión de la literatura sobre los mecanismos y las dife-rentes etapas de carcinogénesis del adenocarcinoma de fosas na-sales y senos paranasales en tra-bajadores de lamadera, se indicaque la inestabilidad cromosómicaparece ser uno de los pasosmásimportantes de este proceso. el adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales presenta fac-tores genéticos y biomolecularescomunes con el adenocarcinoma de colon, pero estos no se ponen en juego delmismomodo en ambaslocalizaciones. existen, por lo tan-to, aspectos específicos derivadosde los carcinógenos y de factores clínicopatológicos locales

Estudionoanalítico(Nivel3)

de modo general, se admite que el tiempo de duplicación de los ade-nocarcinomas es de 160 días.


DeGabory,2009(Revi-sión)

Friberg,1997(seriedecasos)


Referencia Estudio Población Exposición Comparación Resultados Conclusiones Comentarios

Calidad de la

Evidencia

Cita abreviada:Porro s. 2007

Diseño:estudio de prevalencia con grupo control

Objetivos:evaluar mediante una consulta a OrL y realización de nasofibroscopiala presencia de alteraciones en la mucosa nasal entrabajadoresexpuestos por un largo periodo de tiempo a polvo de madera, dado que la mayor frecuencia en la presencia de estas alteraciones podría implicar un mecanismo dedañocrónicoque podría conducir al cáncer.

Número de participantes / grupo:50 expuestos y 48 controles

Características cohorte expuesta:Sexo:Hombres.edad media: 51,1años.Antigüedad media: 33,5 años.Tipo de empresa: transformación secundaria de la madera. Tipo de madera: 98% con maderas duras.Tipo de trabajo:58%mecanizado, 14%delijar/ pulir, 28% ambos.

Factor de exposición:Trabajadorque cumpla con las condiciones delacohorteexpuesta.

Tipo de Comparación:Trabajadorno expuesto a polvo de madera ni a otros agentes irritantes de edad similar a los expuestos.

Periodo de seguimiento:estudio transversal.

Resultados:razón de prevalencias: rP (ic 95%)Alteración macroscópica de la mucosa (principalmente hiperemiaehipertrofia):1.32 (0.79-2.19)Presencia de secreciones nasales: 2.69 (1.05-6.89)citograma alterado : 1,92 (0,78- 4,71)Trastornos rinológicos enbaseacuestionario: 1.14 (0.72-1.80)

Conclusiones:Los resultados noconfirmanlahipótesisdela utilidad de la vigilancia de la salud realizada entrabajadoresexpuestos a polvo de madera mediante la aplicación de un cuestionario y la realización de nasofibroscopia.Sinembargo,muestran una inesperada prevalencia de alteraciones en el grupo control. A la espera de otro tipo de resultados, se expresan dudassobrelapropuesta de una valoración rutinaria llevada acaboporespecialista OrL a todos los trabajadoresexpuestos a polvo de madera enfábricasdemuebles.

Comentarios:se trata de un estudio con un númeromuypequeñodeparticipantes, lo cualhacequesea muy difícil generalizar resultados. en el estudio se comparan hallazgosgenéricos, sin sabersi,comotales,estánrelacionados con la exposición a polvo de madera, pudiendo producirse un sesgo al no referirse a un efecto concreto, relacionado con la exposición, y que es el que seríaobjetodeuna vigilancia sanitaria en relación a la misma. Esposiblequeestos efectos genéricos estén relacionados con factores no controlados en este estudio.

Calidad de la evidencia:Baja


Referencia Estudio Población Exposición Comparación Resultados Conclusiones Comentarios

Calidad de la

Evidencia

Medidas de protección: aspiración localizada.Protección respiratoria (mascarilla), sólo un 7% utilizan. no se utilizan métodos de aspiración para la limpieza.La limpieza de la ropa de trabajoserealizaesporádicamente.

Características cohorte no expuesta:Nohaydescripción.

el grupo de exposición sedefineenfunción de una estimación muy pobredelamisma, realizada de forma indirecta.el grupo de no expuestos se crea por defecto y no se conoce ninguna de sus características, por lo que se desconocehastaqué punto puede compararse con el grupo de exposición.el estudio no tiene como objetivoconcreto,aunque podría haberocurrido,la detección del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales.es un estudio debajacalidadycon conclusiones muy limitadas.




Laevidenciadirectasobrelaefectividaddelasdiferentespruebasqueseproponenparaelscreeningdelcán-cerdefosasnasalesysenosparanasalesesmuylimitada.Elprocesodebúsqueda,evaluaciónysíntesissóloarrojadosresultadosquepermitentrabajarestacuestión.

Losautoresdelaguíade“Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6”,cuyopromotoreslaSociedadFrancesadeMedicinadelTra-bajo,utilizanevidenciaindirectaparaemitirrecomendacionesparaelscreeningdelcáncerdefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera.Estasrecomendacionessebasanenunrazonamientodeductivoycuentanconelavaldehabersidodesarrolladasmedianteunprocesodeconsen-soformalizadoexplícito.Enestetrabajotambiénseaportandatosdeestudiosdeaplicacióndepruebasdescreeningdesarrolladashastamediadosdelaño2009en8regionesdeFrancia.Estosserealizarondeformacomplementaria a acciones de prevención primaria, de evaluación y de gestión del riesgo en relación a la exposiciónalpolvodemadera.Eltotaldepersonasincluidasenlosprogramasdedespistajefuede2260.Elmétododeexploraciónmédicautilizadodeformapreferentefuelanasofibroscopia,aunqueunodelasestu-dios,con13individuosexplorados,sebasóenlarealizaciónpruebastonodensitométricas.Laperiodicidaddelanasofibroscopiafuegeneralmentebienaly,enelcasodelaspruebastonodensitométricas,quinquenal.Losresultadosparcialesindicabanalosautoresquelanasofibroscopiaeraunapruebabientoleradaporlostra-bajadores,peroquelasanomalíasdetectadasconllevabanlarealizacióndeexámenescomplementariosenunporcentajenodesdeñabledecasos.Sediagnosticóunadenocarcinomaenfaseprecozentrelosparticipantesen estos estudios.

ElestudiodePorroetal. “Sorveglianzasanitarianegliespostiapolveridi legno:utilitàdella valutazionedellamucosa nasale14” esunestudiopequeñoqueincluye33sujetosexpuestosapolvodemaderay48noexpuestosenelmarcodelcumplimientodelas“Directrices”existentesparalaaplicacióndelanormativaitalianasobreagentescancerígenosrelativaalaexposiciónalpolvodemadera,queincluyeunanexosobrelavigilanciadelasaludalaquedebensersometidoslostrabajadores.Enesteestudio,serealizónasofibroscopiaalospartici-pantes y se tomaron muestras citológicas para su examen. Los autores concluyen que sus resultados permiten albergardudassobrelautilidaddeadoptarprotocolosestándardevigilanciadelasaludyrealizaciónrutinariadeevaluacionesotorrinolaringológicasalostrabajadoresexpuestosapolvodemadera.


Noexiste evidenciadirecta sobre la efectividad, eficacia o eficienciade las recomendaciones, exceptuandolos datos aportados en la guía de “Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleurs


exposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6” y en el estudio “Sorveglianzasanitarianegliespostiapolveridilegno:utilitàdellavalutazionedellamucosanasale”,peroelconsensologradoenFranciaenbaseaevidenciasindirectashadadolugaralapuestaenmarchadelestudioCERBois (Cohorted’EvaluationdesRe-commandationsBois)porpartedelaSociedadFrancesadeMedicinadelTrabajoyelCHU(CentreHospitalieruniversitaire) de nancy.



3. Consistencia

Laguíade“Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcan-cérigènedespussièresdebois(2011)6” parte de una revisión de la literatura en la que se indican las fuentes bibliográficasalasquesehaacudidoabuscarlaevidencia,perocuyalecturacríticanoquedasuficientementeacreditada.LosautoresrefierenhaberlarealizadoyhaberasignadolosnivelesdeevidenciapropuestosporlaANAES(Agencenationaled’accréditationetd’évaluationensanté)francesaelaño2000.Sibienlagraduacióndelasrecomendacionesesacordeadichosnivelesdeevidencia,losautoresnosonexplícitosenrelaciónaltratamientoquedanalosartículosobtenidosenlabúsquedabibliográficaquerealizan.Sedetallanlasfuentesylostérminosutilizadosenlabúsquedabibliográfica,perolosautoresnoexplicanelprocesodeeleccióndelos artículos incluidos, ni los criterios de inclusión y exclusión aplicados. no se explica el proceso de lectura críticarealizada,métodosoplantillasutilizadas,nitampocoseproporcionantablasdeevidenciaquesinteticenlainformacióndelosartículosestudiados.Lapresentacióndeloshallazgosadoptaunaformanarrativaylosresultadosnosepresentanentérminosdesensibilidad,especificidad,valorespredictivos,etc.enrelaciónaunpatróndeoro,ytampocoesposiblesucálculo.Labasedelasrecomendacionesseencuentraenunrazona-mientodeductivo.AellohayqueañadirquelosestudiosregionalespuestosenmarchaenFranciapermitierondetectarun casodeadenocarcinomaen faseprecoz entre los 2260 trabajadores incluidosen losmismos.Habidacuentadequelaincidenciadeestecáncerseencuentraentre5-9casospor10000trabajadores,losresultados pueden interpretarse de modo positivo.


el estudio de Porro et al. “Sorveglianzasanitarianegliespostiapolveridi legno:utilitàdella valutazionedellamucosa nasale14” incluyeunmuyescasonúmerodeparticipantes.Labajaincidenciadelcáncerdesenospara-nasalesprecisadelaparticipacióndeungrannúmerodetrabajadoresexpuestosparaladetecciónprecozdeuncaso,porloqueesteestudiocarece,porsísólo,depotenciaparaconcluirsobrelautilidaddelafibroscopiapara el screening del adenocarcinoma de senos paranasales.

4. Impacto Clínico

LarinoscopiaanteriorconespéculodeClarknopuedeaccederavermásqueeltercioanteriordelacavidadnasal.Seabandonócomotécnicaenlabúsquedadeunsíndromeobstructivounilateralafavordelnasofibros-copia.Larinoscopiaposterioresunatécnicaobsoleta.

Alahoradedetectarunadenocarcinomafosasnasalesysenosparanasales,ydebidoalascaracterísticasdeestetipodetumores,lanasofibroscopiapresentaunaseriedeventajasfrenteaotrastécnicas.Lasformasen-dosinusalesestrictasdeestostumoressonmuypocoprobables,hayunaausenciadebarreraanatómicaentrelas cavidades nasales y paranasales, las lesiones tienen una naturaleza vegetativa y exotípica, y presentan una propensiónaocuparelespacioaéreoendonasallibre.Suimportanciasevereforzadaporelrecienteconoci-mientodelaubicacióndelabasedeimplantacióndeadenocarcinoma.

Lanasofibroscopiatienelaventajadepermitirunaccesodirectoparalavistadeloscornetes,elmeatomedio,lahendiduraolfativaylosespaciosposterioresdelacavidadnasal.Además,setratadeunatécnicasimpleyrápida(menosde5minutosdeexploración),atraumáticaeindoloraenausenciadeanomalíasanatómicas(1%delapoblación),noirradiante,baratayfácilmentedisponibleenlaconsultaespecializada.

Sinembargo,aúnnosehanevaluadosusensibilidadyespecificidadenelcontextodeunscreening.Detodosmodos, cumple con la mayor parte de los criterios que se requieren para este tipo de exploraciones.

5. Otros factores

LapuestaenmarchadelestudioCERBois(Cohorted’EvaluationdesRecommandationsBois),porpartedelaSociedadFrancesadeMedicinadelTrabajoyelCHU(CentreHospitalierUniversitaire)deNancy,conelobje-tivodeevaluarlaviabilidaddelas“Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6”darálugaralarevisióndelasrecomendacionesdeestaguíayaproporcionarunaactualizacióndelasmismasenelaño2016.




Noexiste,adíadehoy,evidenciadirectasobrelautilidaddelasdiferentespruebaspropuestasenrelaciónconelscreeningdelcáncerdecavidadesnasalesyparanasales.Laevidenciaconlaquesecuentaesindirectaylasrecomendacionessebasanenunrazonamientodeductivo. 4

Lanasofibroscopiaesunatécnicasimpleyrápida,atraumática,indoloraenausenciadeano-malíasanatómicas,bientoleradaporlaspersonasalasqueseaplica39. 1+

Elexcesoderiesgonoapareceantesdehabertranscurrido20añosdesdeeliniciodelaex-posiciónyqueesteesmáximocuandoeltiempotranscurridoesde30años.Sinembargo,elpequeñonúmerodecasosobservadosparadeterminarestetiempoaconsejatomareldatoconcautela56.

2+

Elexcesoderiesgodeadenocarcinomanoaumentahastaqueelniveldeexposiciónpromedioestimada es de 1mg/m3.Sinembargo,eldatodebesertomadoconcautela,dadoquesetratade una estimación derivada de una matriz empleo-exposición y no de mediciones en los lugares detrabajo57.

2+

Lanasofibroscopiacumpleconlamayorpartedeloscriteriosqueserequierenparasuuti-lizaciónenelmarcodeunscreening.Sinembargo,aúnnosehanevaluadosusensibilidadyespecificidadenestecontexto.

4

Laperiodicidaddelarealizacióndelanasofibroscopiaúnicamentepuedebasarseenlaanalo-gíaconlahistorianaturaldeadenocarcinomasdeotraslocalizaciones58,59. 4

7. Recomendaciones

Serecomiendalarealizacióndenasofibroscopia,cuyaprácticaseiniciaráapartirdequehayantranscurrido30añosdesdelaprimeraexposiciónlaboralapolvodemadera,yeltrabajadorhayaacumuladounmínimode12mesesdeexposiciónduranteelperiodotranscurridodesdeentonces,habiendotrabajadoentareasdemecanizado(aserrado,fresado,cepillado,perfora-ción, trituración) o en cualquier otra actividad en la que se documente una exposición a concen-traciones de polvo de madera superior a 1 mg/m3durante8h/día.

C

Serecomiendalarealizacióndeunanasofibroscopiacadadosañosapartirdeentonces. D


Pregunta 3: ¿Se debe utilizar la radiología simple para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?

Tabla de Guías






Laradiografíaestándardesenosparanasalesnopresentaningúninterésenrelaciónaldespistaje,diagnóstico y la evaluación de la extensión de un tumor nasosinusal.Noesunexamenútilpara la detección de los tumores de los senos nasales a causa de su bajasensibilidad.


no se recomienda la realización de radiografía simple de los senos paranasales, dado que no es un examenútilparala detección de los tumores de los senos nasales a causadesubajasensibilidad.

(Recomendaciónbasadaenconsenso de expertosapartirdeunrazonamientodeductivo)

Mc Alister, 1989 (serie de casos) Laranne, 1992 (seriedecasos)Ferrié,2008 (opinión expertos) HAs, 2008 (revisión sistemática)

no existe evidencia directasobrelaefectividad,eficaciaoeficienciadeestasrecomendaciones. Lavaloraciónsobresivale la pena realizar una determinada pruebaenelmarcodeunscreeningsebasaen un razonamiento deductivo. esta Guía cuenta con elavaldehabersidodesarrollada mediante un proceso de consenso formalizado explícito.Esteconsensohadadolugar a la puesta en marchadelestudioCERBois(Cohorted’Evaluationdesrecommandations Bois) por parte de la SociedadFrancesade Medicina del TrabajoyelCHU(centre Hospitalier universitaire) de nancy que tiene como objetivoprincipalevaluarlaviabilidaddelas recomendaciones recogidas en la Guía.





Losautoresdelaguíade“Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6”cuyopromotoreslaSociedadFrancesadeMedicinadelTra-bajoutilizanevidenciaindirectaparaemitirrecomendacionesparaelscreeningdelcáncerdefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera.Estasrecomendacionessebasanenunrazonamientodeductivoycuentanconelavaldehabersidodesarrolladasmedianteunprocesodeconsensoformalizado explícito.






3. Consistencia


4. Impacto Clínico.

Lasindicacionesdelaradiografíaestándarhandisminuidomuchoconlaevolucióndeotrastécnicasdeima-gen,talescomoelescánerolaresonanciamagnética.

5. Otros factores






Laradiografíaestándardesenosparanasalesnopresentainterésenelcontextodelscreening,del diagnóstico y de la extensión de los tumores de fosas nasales y senos paranasales. no es unexamenútilacausadesubajasensibilidad.

3

7. Recomendaciones

no se recomienda la realización de radiografía simple de los senos paranasales, dado que no es unexamenútilparaladeteccióndelostumoresdelossenosnasalesacausadesubajasensi-bilidad.

D


Pregunta 4: ¿Se debe utilizar la tomografía computarizada para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?

Tabla de Guías






La tomografía computarizada, in-cluso con contraste, es muy poco específica.Estoprovocaría laapa-rición de demasiados falsos posi-tivos (entre un 10.9 y un 54%), con las consecuencias asociadas a los mismos.

La sensibilidad para la detecciónde tumores y la capacidad para diferenciar un tejido de un proce-so inflamatorio o deun fenómenoobstructivopuedenvariardesde17hasta84,7%enfuncióndelaubica-ción o circunstancia (tumor prima-rio o recurrente).

Los escáneres de “baja dosis” noson aplicables al diagnóstico o laevaluación del adenocarcinoma del senonasaldebidoaqueloscortesestán demasiado separados y sondemasiado gruesos. La reducción de la dosis implica una disminución en la resolución y, por lo tanto, en lacalidaddelaimagenqueseob-tiene (imagen ruidosa), lo que im-plicaunadificultadparaelanálisisdel proceso tumoral (tejidos blan-dos) y del contenido endosinusal.

en cortes milimétricos contiguos de todo el etmoides, la hendiduranasal y el receso etmoido-esfe-noidal, la dosis de irradiación por corte sería del orden de 3 a 13 mGy.


no se recomienda la realización de tomografías com-putarizadas de los senos paranasa-les,debidoaquenoesunapruebasuficientementeespecífica.Suutilización podría producir un ele-vadonúmerodefalsos positivos y, en consecuen-cia, existiría la posibilidaddecrear iatrogenia secundaria a los exámenescom-plementarios o de pruebasquirúr-gicas derivadas desupráctica.Por otro lado, el nivel de radiación quepuederecibireltrabajadoryelcostedelapruebason elevados.

(Recomendaciónbasadaencon-sensodeexpertosa partir de un razonamientodeductivo)

duvoisin, 1989 (serie de casos) Havas, 1997 (serie de casos) Lloyd, 1990 (se-rie de casos) som, 1986 (serie de casos) Kondo, 1982 (serie de casos) La-moral, 1990 (serie de ca-sos) Petit, 2000 (serie de casos) cagici, 2005 (serie de casos) Sohaib, 2001(serie de casos) Hagtvedt, 2003 (serie de casos) Ho-jreh,2005(seriedecasos)

no existe evidencia directa sobre la efec-tividad, eficacia o efi-ciencia de estas reco-mendaciones.

La valoración sobre sivale la pena realizar una determinada prue-ba en el marco de unscreening se basa enun razonamiento de-ductivo.

esta Guía cuenta con el aval de haber sido de-sarrollada mediante un proceso de consenso formalizado explícito.

Este consenso hadado lugar a la puesta en marcha del estu-dio CERBois (Cohorted’Evaluation des Re-commandations Bois) por parte de la so-ciedad Francesa deMedicina del Trabajo yel cHu (centre Hospi-talier universitaire) de nancy que tiene como objetivo principal eva-luarlaviabilidaddelasrecomendaciones re-cogidas en la Guía.





Losautoresdelaguíade“Recommandationspourlasurveillancemédico-professionelledestravailleursexposésàl´effetcancérigènedespussièresdebois(2011)6”cuyopromotoreslaSociedadFrancesadeMedicinadelTra-bajoutilizanevidenciaindirectaparaemitirrecomendacionesparaelscreeningdelcáncerdefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera.Estasrecomendacionessebasanenunrazonamientodeductivoycuentanconelavaldehabersidodesarrolladasmedianteunprocesodeconsensoformalizado explícito






3. Consistencia


4. Impacto Clínico

La tomografía computarizada, incluso con contraste, esmuy poco específica en esta localización y podríaprovocar la aparición de una proporción elevada de falsos positivos, con las consecuencias asociadas a los mismos.

Conlafinalidaddereducirlasdosisderadiación,tambiénsehaplanteadolaposibilidadderealizarescáneresde“bajadosis”,peroestopodríaimplicarunadisminuciónenlaresolucióny,porlotanto,dificultadparaelanálisisdelprocesotumoral(tejidosblandos)ydelcontenidoendosinusal,conloquesuutilidadparaelscree-ning se ve comprometida.

5. Otros factores






Latomografíacomputarizada,inclusoconcontraste,esmuypocoespecífica64.

Lasensibilidadparaladeteccióndetumoresylacapacidadparadiferenciaruntejidodeunprocesoinflamatorioodeunfenómenoobstructivoesmuyvariableenfuncióndelaubicacióno de si se trata de un tumor primario o recurrente67.

Losescáneresde“bajadosis”nosonaplicablesaldiagnósticoolaevaluacióndeladenocar-cinomadelsenonasaldebidoaqueloscortesestándemasiadoseparadosysondemasiadogruesos. La reducción de la dosis implica una disminución en la resolución y, por lo tanto, en lacalidaddelaimagenqueseobtiene(imagenruidosa),loqueimplicaunadificultadparaelanálisisdelprocesotumoral(tejidosblandos)ydelcontenidoendosinusal71.

Encortesmilimétricoscontiguosdetodoeletmoides,lahendiduranasalyelrecesoetmoi-do-esfenoidal, la dosis de irradiación por corte sería del orden de 3 a 13 mGy72-74.

3

7. Recomendaciones

no se recomienda la realización de tomografías computarizadas de los senos paranasales, debidoaquenoesunapruebasuficientementeespecífica.Suutilizaciónpodríaproducirunelevadonúmerodefalsospositivosy,enconsecuencia,existiríalaposibilidaddecreariatro-geniasecundariaalosexámenescomplementariosodepruebasquirúrgicasderivadasdesupráctica.Porotrolado,elnivelderadiaciónquepuederecibireltrabajadoryelcostedelapruebasonelevados.

D


Pregunta 5: ¿Se debe utilizar la resonancia magnética para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?

Tabla de Guías






La capacidad de la resonancia magnética para detectar tumores eslamismaqueladelescáner,perotienelaposibilidad,atravésdelasseñalesdeT1/T2ygadolinio,deidentificarelcontenidodetodos los senos paranasales. es capaz de diferenciar pólipos, mucosidad retenida, edemas, mucosainflamatoriaotumoresconunasensibilidaddedetecciónque varía desde un 92 a un 98 % y unaespecificidaddel93%,sinserirradiante.

Comparaciónpruebasdiagnósticas(Nivel3)

La resonancia magnética con contrastepareceacercarsemásqueelescáneraldiagnósticoprecozyaldespistajedeuntumornasosinusaldepequeñotamañoqueelescáner,debidoaunasmayoressensibilidadyespecificidad,siendounatécnicanoirradiante.Sinembargo,nosehaevaluadonuncaenestecontexto.


no se recomienda la realización de resonancia magnética, ya que a pesar de que parece serlapruebamássensibleyespecífica,ynoesunapruebaque irradie al trabajador,sudisponibilidady su coste no hacenaconsejableproponerla como técnica de screeening. sin embargo,podríaser utilizada comopruebade referencia para evaluar la especificidadylasensibilidaddeotraspruebasútilesparaladetección de tumores de los senos nasales.

(Recomendaciónbasadaenconsenso de expertosapartirdeunrazonamientodeductivo)

Zinreich,1988(seriedecasos) Kennedy, 1988 (serie de casos) som, 1989 (serie de casos) Lloyd, 2000 (opinión de experto)Chong,1998(serie de casos) Lanzieri, 1991 (comparación pruebasdiagnósticas)som, 1988 (serie de casos) som, 1989 (serie de casos) Lloyd, 1989 (serie de casos) Lund, 1989 (comparación pruebasdiagnósticas)sievers, 2000 (opinión de experto) Maroldi, 2008 (opinión de experto)

no existe evidencia directasobrelaefectividad,eficaciaoeficienciadeestasrecomendaciones.

Lavaloraciónsobresivale la pena realizar una determinada pruebaenelmarcodeunscreeningsebasaen un razonamiento deductivo.

esta Guía cuenta con elavaldehabersidodesarrollada mediante un proceso de consenso formalizado explícito.

Esteconsensohadadolugar a la puesta en marchadelestudioCERBois(Cohorted’Evaluationdesrecommandations Bois) por parte de la SociedadFrancesade Medicina del TrabajoyelCHU(centre Hospitalier universitaire) de nancy que tiene como objetivoprincipalevaluarlaviabilidaddelas recomendaciones recogidas en la Guía.


3. Consistencia


4. Impacto Clínico

La resonanciamagnética, por su capacidaddedetectar lesionesdepartesblandassehapropuesto comounposiblemétododescreeningdeladenocarcinomadefosasnasalesysenosparanasalesentrabajadoresexpuestosapolvodemadera,conlaventajaañadidadenoirradiaraltrabajador.Suutilizaciónhastaeldíadehoysehacircunscritoaldiagnósticodeladenocarcinoma,aladeterminacióndelaextensiónpreoperatoriayalseguimientodelaspersonasintervenidasquirúrgicamente.

5. Otros factores






La capacidad de la resonancia magnética para detectar tumores es la misma que la del es-cáner,perotienelaposibilidad,atravésdelasseñalesdeT1/T2ygadolinio,deidentificarelcontenido de todos los senos paranasales. es capaz de diferenciar pólipos, mucosidad retenida, edemas,mucosainflamatoriaotumoresconunasensibilidaddedetecciónquevaríadesdeun92aun98%yunaespecificidaddel93%,sinserirradiante76-79.

Laresonanciamagnéticaconcontrastepareceacercarsemásqueelescáneraldiagnósticoprecozyaldespistajedeuntumornasosinusaldepequeñotamañoqueelescáner,debidoaunasmayoressensibilidadyespecificidad,siendounatécnicanoirradiante.Sinembargo,nosehaevaluadonuncaenestecontexto.

3

7. Recomendaciones

no se recomienda la realización de resonancia magnética, ya que a pesar de que parece ser la pruebamássensibleyespecífica,ynoesunapruebaqueirradiealtrabajador,sudisponibilidadysucostenohacenaconsejableproponerlacomotécnicadescreeening.Sinembargo,podríaserutilizadacomopruebadereferenciaparaevaluarlaespecificidadylasensibilidaddeotraspruebasútilesparaladeteccióndetumoresdelossenosnasales.

D


Pregunta 6: ¿Se deben utilizar marcadores tumorales para el screening del adenocarcinoma de fosas nasales y senos paranasales en trabajadores expuestos a polvo de madera?

Tabla de Guías






Losúltimostrabajosdeunequipode investigadores de nantes sobre26adenocarcinomasnasosinusales, entre los que se incluyen 24 relacionados con la exposición al polvo demaderaidentificandosproteínas,detectablesporinmunohistoquímica,lagalectinayla 4 clusterina, las cuales podrían jugarunpapelenlaoncogénesisdel adenocarcinoma nasosinusal. si estos resultados preliminares se confirmasen,sepodríavalorareldesarrollodepruebasdedetecciónen frotis nasal, utilizando anticuerpos monoclonales anti antigalectina 4 y clusterina.

Estudiotransversalcongrupocontrol(Nivel3)

Tripodi, 2009 (estudio transversal con grupo control)

no existe evidencia directasobrelaefectividad,eficaciaoeficienciadeestasrecomendaciones.

Lavaloraciónsobresivale la pena realizar una determinada pruebaenelmarcodeunscreeningsebasaen un razonamiento deductivo.

esta Guía cuenta con elavaldehabersidodesarrollada mediante un proceso de consenso formalizado explícito.

Esteconsensohadadolugar a la puesta en marchadelestudioCERBois(Cohorted’Evaluationdesrecommandations Bois) por parte de la SociedadFrancesade Medicina del TrabajoyelCHU(centre Hospitalier universitaire) de nancy que tiene como objetivoprincipalevaluarlaviabilidaddelas recomendaciones recogidas en la Guía.


3. Consistencia


4. Impacto Clínico

Sehanevaluadoalgunosbiomarcadoresparaeladenocarcinomanasosinusal,comolagalectina4,laclus-terina, las mutaciones en el gen TP53olaexpresióndelaenzimaCOX-2;sinembargo,enlaactualidad,losresultadosdelosestudiosnopermitenrecomendarelusodeningúnbiomarcadorparaladetecciónprecozdeesta enfermedad.

5. Otros factores





Noexiste,adíadehoy,evidenciadirectasobrelautilidaddelasdiferentespruebaspropuestasenrelaciónconelscreeningdelcáncerdecavidadesnasalesyparanasales.Laevidenciaconlaquesecuentaesindirectaylasrecomendacionessebasanenunrazonamientodeductivo.

4

Sehanestudiadodiversasproteínascomo lagalectinay la4clusterina,detectablespor in-munohistoquímica,lascualespodríanjugarunpapelenlaoncogénesisdeladenocarcinomanasosinusal.Siestosresultadospreliminaresseconfirmasen,sepodríavalorareldesarrollodepruebasdedetecciónenfrotisnasal,utilizandoanticuerposmonoclonalesantiantigalectina4 y clusterina87.

3

existen otros estudios en relación con otros marcadores las mutaciones en el gen TP53 o la expresión de la enzima cOX-2 pero sus resultados son preliminares88. 3

7. Recomendaciones

no se recomienda la utilización de marcadores tumorales, ya que aunque existen resultados que muestrancorrelacionesentrealgunosdeestosmarcadoresytejidosprocedentesdebiopsiasdecáncerdecavidadesparanasalesynasales,nosehandesarrollado,porejemplo,pruebasdedetecciónenfrotisnasal,ysedesconocelasensibilidadyespecificidadqueestaspruebaspudiesen llegar a tener.

D

OsALAnInstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales UnidaddeSaludLaboral

Septiembrede2014

dePósiTO LeGAL: Bi-1937-2014

EGUR-HAUTSAREN ESPOSIzIOPEAN IzATEN DIREN … · angiospermas pueden ser plantas herbáceas,...

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