PARTO 1 PARTO 2 PARTO 3 PARTO 4 PARTO 5

Historia Clínica

Nombre: _______________________________________ Dirección: _________________________________________________ Núm. Telefónico:_________________ Fecha de nac. / / Lugar de nac:______________________________________________ Raza: ______________________Género:______________________Religión:____________________Nacionalidad:_________________________ Fecha de entrevista:_______________ Informante:______________________________________________________________________________ Padecimiento actual: __________________________Fecha de comienzo: / / Surgimiento del padecimiento: Gradual:__ Repentino:__

Características: Tipo: Cantidad. LEVE Localización: CABEZA MODERADO TRONCO INTENSO EXTREMIDADES EVOLUCIÓN DESDE EL INICIO DEL PADECIMIENTO ACTUAL DIA 1 8 DÍAS 15 DIAS AÑO

Empeoró Aumentó Mejoró ANTECEDENTES Núm. De grávidas: ____ Mortinatos: __ Abortos:___

PARTO 1 / / T TERMINO Bien Mal ESTADO DE SALUD DURANTE EL PARTO 2 / / P PREMATURO EMBARAZO PARTO 3 / / S POSTMADURO PARTO 4 / / PARTO 5 / /

TRABAJO DE PARTO Duración:_:__ Tipo de parto: Fisiológico___ Cesárea___ Lugar del parto:_____________

Medicación: ________________________ Periodo perinatal: Edo. De salud después del parto: Estable:______ Complicado:__________ PESO TALLA APGAR FECHA DE ALTA PRESENCIA DE PROBLEMAS (ANOMALÍAS): SI / / NO

ENFERMEDADES, HERIDAS O CX PREVIAS:

FECHA: / / OPERACIONES NO: Complicación: __ Respuesta emocional ante hospitalización FECHA / / / / Evol. De herida: Buena Regular Mala

/ / / / Bueno Regular Malo

ALERGIAS COMIDA:__ MEDICAMENTOS: __ ANIMALES:__ SINTOMAS DE ALERGIA: LEVE:___ MODERADO:__ GRAVE:___ PLANTAS: __ PROD. CASEROS: ___ LATEX:__ MANIFESTACIÓN: SIS. TEG:__ Apar. Resp:___ Sis. Card: __ Otros:__

MED. ACTUALES: NOMBRE DOSIS HORARIOS DURACIÓN REMEDIOS CULTURALES. HIERBAS:______ PROD. NATURALES:______ ALIMENTOS ESPECIALES:_______ BEBIDAS: __________

DOLOR UMBRAL: MUCHO:____ REGULAR:____ POCO:___

IMNUNIZACIÓN NOMBRE DOSIS EDAD REACCIÓN

HÁBITOS:

Chuparse el dedo signo de pica morderse las uñas Protección usando pertenencia

Otro:_____________________________________________

Factores que A Ambiente Alivian P Psicológicos Factores que F Físicos Empeoran Q Químicos