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Ejercicio en el Adulto Mayor

Unidad Nº IV: Ejercicio y salud mental Docente: Klgo. Gabriel Contreras

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EJERCICIO EN EL ADULTO MAYOR Ejercicio y salud mental

Temas:

1. Demencia y factores de riesgo 2. Evaluaciones en adultos mayores en salud mental 3. Depresión y ejercicio 4. Adaptaciones y como el ejercicio influye a nivel cerebral

Introducción Existe un aumento progresivo de las enfermedades crónicas, entre ellas, se encuentra las demencias, lamentablemente este incremento en las enfermedades mentales como Alzheimer o Parkinson tiene un gran impacto en los adultos mayores llevándolos a una pérdida de la funcionalidad e independencia. Como prevenir estas enfermedades, cuales son los factores de riesgo y si el ejercicio tiene o no un efecto en esta materia serán interrogantes que resolveremos en este curso. Será fundamental difundir el conocimiento de estas materias ya que pareciera ser que cada vez son más las personas con algún tipo de demencia y que todos podemos terminar con alguna enfermedad mental, el miedo de las personas a dejar de ser ellos mismos, a perder la memoria, la conciencia de sus actos y otros problemas puede ser abrumador, en esta unidad pretendemos demostrar los efectos del ejercicio y como siempre hay posibilidad de prevenir ciertas enfermedades, tratarlas y así mejorar la calidad de vida. En un mundo ideal, todos podríamos envejecer con buena salud y condiciones socioeconómicas, lamentablemente aún no es así, pero en esta unidad veremos que mucho si está en nuestras manos.



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Demencia y factores de riesgo Las enfermedades crónicas están en aumento, principalmente por el aumento de la esperanza de vida y los hábitos de vida que tienen las personas, principalmente en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Se estima que para el año 2040 existan 81.1 millones de personas con demencia (Zhong, Wang, Zhang, Guo & Zhao, 2015) y que para el 2050 sean 135 millones de personas (Alzheimer’s Disease International, 2012). Las muertes por Alzheimer y otras demencias en los últimos 20 años han triplicado su número de muertes en todo el mundo, esto puede ser producto de que vivimos más, pero aun así nos desafía a resolver una gran problemática que afecta principalmente a los adultos mayores, el Parkinson también tuvo un aumento y desde 1990 al 2010 se duplicaron las muertes por esta enfermedad (Lozano et al., 2012). Según la OCDE en 2014 se espera que las demencias sigan en aumento en las próximas décadas, siendo este aumento mayor en los países de ingresos bajos y medios, llegando a un aumento del 80%, esto se puede relacionar con los factores de riesgo cardiovascular que veremos más adelante, que justamente son más presentes en sectores de la población con menor educación (número de años cursados), como la obesidad, diabetes, síndrome metabólico e hipertensión arterial (ENS, 2017). En la imagen a continuación vemos como se espera que se comporte el aumento de las demencias en las próximas décadas. Figura Nº1: El crecimiento en números de personas con demencia (en millones) en países de renta baja, media y alta (ADI, 2009).



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En Chile según el Servicio Nacional del Adulto mayor (SENAMA, 2009) la prevalencia de demencia entre los 60 y 74 años es del 7.1%, entre los 75 y 79 años un 13% y sobre los 85 años un 36.2%, por lo tanto, es un alto número de personas que requieren asistencia en su vida, ya que probablemente no tengan una autonomía completa en la realización de sus actividades. En Chile el 10,4% de los adultos mayores presenta un deterioro cognitivo, mientras que en los mayores de 80 años el 16% presenta un deterioro cognitivo asociado a discapacidad, los mayores niveles de demencia en Chile se encuentran en los niveles socioculturales bajos y sectores rurales. La demencia es una de las principales enfermedades que contribuyen a la dependencia, en los adultos mayores es la tercera enfermedad que causa más perdidas de años de vida saludable (AVISA) y entre 1990 y el 2010 paso de ser la causa número 49 de muerte prematura a la numero 17 (Lozcano et al., 2012). Según la Asociación Americana de Psiquiatría 2013, la demencia es un trastorno neurocognitivo mayor que se diagnostica cuando existe evidencia de un decaimiento cognitivo significativo de un estado previo en uno o más dominios de la cognición, este déficit cognitivo debe ser suficiente para alterar la independencia de las actividades de la vida diaria y no debe ser atribuible a otra enfermedad conocida. La pérdida de la capacidad de independencia para ejecutar actividades de la vida diaria hace la diferencia entre un daño cognitivo leve o mayor.



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Entre los dominios de la cognición o variables que pueden afectarse en las demencias encontramos: Memoria, lenguaje, ejecución de movimientos con un propósito, capacidad de reconocer (darse cuenta por ejemplo que está enfermo), función visoespacial (desorientación topográfica), autocontrol (función ejecutiva) y otros como por ejemplo realizar cálculos matemáticos simples, escribir y expresar emociones. La demencia se caracteriza por cambios cognitivos, conductuales y psicológicos comprometiendo su autonomía e independencia, en Chile las principales causas de demencia son la enfermedad de Alzheimer y posterior a un accidente cerebrovascular (MINSAL, 2017), existen diferentes tipos de demencia que nos pueden llevar a similares síntomas, las más comunes son:

- Alzheimer: Abarca el 62% de los casos y genera problemas de memoria, lenguaje y razonamiento, solo el 5% de los afectados tienen menos de 65 años.

- Demencia vascular: Abarca al 17% de los casos y genera problemas motores, del balance y del juicio, se relaciona con los accidentes cerebrovasculares y enfermedades cardiacas.

- Demencia mixta: Abarca el 10% de los casos y tiene síntomas variados, es la más común en personas mayores de 85 años.

Otros tipos de demencia incluyen la de los cuerpos de Lewy, la demencia frontotemporal y las asociadas a estados avanzados o progresivos en el Parkinson, la depresión, la esclerosis múltiple, etc. La presentación preclínica de la demencia se denomina deterioro cognitivo, es aquí donde está naciendo gran interés por elucidar las mejores estrategias para que este grupo de personas no lleguen a tener demencia, considerando que el número de personas mayores de 65 años va en aumento es de vital importancia la prevención. Varios factores de riesgo cardiovascular, para padecer infartos o accidentes cerebrovasculares, han sido relacionados también con el deterioro cognitivo. Tanto una presión arterial elevada, abuso de alcohol, tabaquismo, sedentarismo, diabetes y dislipidemia son factores de riesgo para desarrollar en un futuro demencia (Müller, Chan & Myers, 2017) (Zhong, Wang, Zhang, Guo & Zhao, 2015). En cuanto al índice de masa corporal (IMC) también existe una potente relación con la demencia, como vamos viendo son los mismos factores de riesgo que producen enfermedades cardiovasculares a los que producen enfermedades



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neurodegenerativas como la demencia, personas que en su adultez no tuvieron un IMC normal tienen un mayor riesgo de sufrir demencia cuando sean adultos mayores, el mayor riesgo es en quienes según IMC son obesos que tienen una mayor probabilidad que a una edad avanzada sufran de Alzheimer o cualquier tipo de demencia (Anstey, Cherbuin, Budge & Young, 2011). Este último punto es de suma importancia, ya es muy conocido que existen factores de riesgo cardiovascular y que nos predisponen a sufrir un infarto o accidente cerebrovascular tempranamente, padecer de hipertensión arterial, colesterol alto, colesterol LDL alto, bajo colesterol HDL, ser sedentario, tener sobrepeso u obesidad, etc. Ahora, cada vez es más entendido que los factores de riesgo cardiovasculares que nos predisponen a sufrir una enfermedad cardiovascular temprana son los mismos factores que nos predisponen a padecer de enfermedades neurodegenerativas como la demencia y el Alzheimer, por lo tanto, personas con pobres hábitos saludables no solo tienen riesgo para el día de mañana sufrir un infarto, también es posible que padezcan de cáncer, como vimos al principio de este curso, o que sufran de Alzheimer como estamos viendo ahora en esta unidad, es aquí donde deben estar los mayores esfuerzos en salud pública, la concientización debe ser desde temprana edad y deben existir talleres e instancias a fines con la práctica deportiva y de actividad física en todas las edades, los recursos públicos deben ser cada vez más volcados a vencer el sedentarismo y disminuir los factores de riesgo cardiovasculares. Evaluaciones del adulto mayor en salud mental Existen evaluaciones clásicas en salud con respeto a la funcionalidad del adulto mayor y su estado cognitivo, los adultos mayores con un estado preservado de su cognición es más probable que tengan mayor independencia y funcionalidad. En el Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor encontramos el anexo del MMSE abreviado y el índice de Barthel, el índice de Barthel se aplica a adultos mayores que presenten perdida de la funcionalidad, utilicen ayudas técnicas como silla de ruedas o bastones, dependencia severa o discapacidad física, el puntaje máximo es de 100 puntos y significa que el adulto mayor es totalmente independiente, mientras que entre 20 a 60 puntos presenta algún grado de dependencia y bajo los 20 puntos una dependencia total. La escala es de fácil y rápida aplicación y nos indica el estado funcional del adulto mayor en cuanto a su capacidad de realizar las actividades de la vida diaria. Adultos mayores secuelados de accidentes cerebrovasculares, que ocupen sillas de ruedas o que tengan cuidadores son los sujetos entre otros en quienes aplicar el índice de Barthel.



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Un estudio reciente en adultos mayores frágiles con demencia examino los efectos de un programa de 8 semanas, las primeras 4 semanas se realizaron ejercicios cognitivos (terapia ocupacional) y de marcha/balance (semi-tandem, caminar en línea, step, caminar entre obstáculos, ejercicios propioceptivos en superficies inestables y/o caminando la base de soporte). Al final de las primeras 4 semanas no hubo cambios en la velocidad en 5 metros de la marcha, TUG, realización de tarea dual ni en el test de pararse-sentarse de una silla en 30 segundos, aunque hubo mejoras significativas en el balance. Posterior a las primeras 4 semanas se agregaron 4 semanas más en las cuales se agregó un entrenamiento progresivo de la fuerza 2 veces por semana utilizando una maquina leg-press con 2 series de 8–12 repeticiones al 20–50 % del 1RM realizando cada repetición a la máxima velocidad



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posible para alcanzar potencia. Al final de las 8 semanas totales hubo mejoras significativas en el TUG, un aumento no significativo (P = 0.07) de la velocidad de la marcha, un aumento significativo de la fuerza de extensión/flexión de rodillas, fuerza de grip y una disminución significativa de la incidencia de caídas, pero no hubo cambios en el índice de Barthel, MMSE, realización de tarea dual ni en el test de pararse-sentarse en 30 segundos, luego de un seguimiento post estudio se comprobó que las ganancias logradas por la intervención se perdieron luego de 12 y 24 semanas (Cadore et al., 2014). Nos podemos preguntar porque sucedió esto y porque no mejoraron los aspectos cognitivos y otros en los adultos mayores, lamentablemente el estado de fragilidad es sumamente grave y quizás debemos plantearnos que los adultos mayores no lleguen ahí en primer lugar, es más enfocándonos en el índice de Barthel previo al estudio los sujetos estaban con un índice de dependencia severa y luego del seguimiento de 12 y 24 semanas ya se encontraban en un estado de dependencia total, claramente no nos hace bien llegar a un hogar o institución de ancianos y parece ser que cada vez que “hagamos menos” más dependientes nos volvemos, por otro lado también podemos decir que 8 semanas con 2 sesiones semanales de entrenamiento de fuerza no fue suficiente y se debiesen plantear intervenciones más extensas. Un programa de ejercicio multicomponente fue realizado de manera grupal y supervisado con sesiones de 65 minutos 5 veces a la semana por 24 semanas en adultos mayores frágiles, sedentarios y con una velocidad de marcha de menos de 0.8 m/s. Cada sesión consistía en ejercicios de balance y propiocepción por 10 a 15 minutos, entrenamiento aeróbico a una carga inicial del 40% de la frecuencia cardiaca máxima que progresaba hasta el 65%, ejercicios de fuerza al 25% del 1RM progresando hasta el 75% del 1RM y ejercicios de flexibilidad. Luego de 6 meses de intervención casi 1/3 de los adultos mayores frágiles del grupo que realizó un programa de ejercicio multicomponente dejo de ser frágil, mientras que en el grupo control no hubo cambios, además mejoro significativamente en la realización de actividades de la vida diaria medidas con la escala de Barthel, mejoro el balance, la marcha, el puntaje en el SPPB, la calidad de vida y el puntaje en la escala de depresión geriátrica de Yesavage y el puntaje del MMSE (Tarazona-Santabalbina et al., 2016). Una de las cosas más valiosas de la investigación recién expuesta es la fácil implementación que tiene, ya que no requiere costoso equipamiento o grandes instalaciones tecnológicas, solo requiere con gran compromiso de tiempo y de profesionales, ya que como vimos antes la supervisión es clave para los buenos resultados y también para la seguridad en el entrenamiento, específicamente del balance, a continuación, les dejo el programa que realizaron para lograr tan buenos resultados.



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Otra evaluación clásica y que se incluye en el Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor es el mini-mental (MMSE abreviado) que veremos a continuación, este test tiene un puntaje máximo de 19 puntos y es considerado alterado con un puntaje igual o menor a 13 puntos, en la primera pregunta vemos si el adulto mayor presenta una correcta orientación tiempo-espacial al conocer el día del mes, de la semana, el mes y el año con 1 punto por cada respuesta correcta. En la segunda pregunta se evalúa la memoria a corto plazo recordando las palabras “árbol, mesa y avión”, estas se pueden repetir hasta 5 veces y se obtiene 1 punto por cada respuesta correcta. En la tercera pregunta se evalúa la atención, concentración, abstracción, comprensión, memoria e inteligencia, donde le nombraremos una serie de números al adulto mayor y le pediremos que los diga al revés (en orden), tendrá solo un intento para hacerlo correctamente, se puntuará con 1 punto por cada número impar que diga en el orden correcto, la secuencia será “1-3-5-7-9” y él tendrá que recordar “9-7-5-3-1”. En la cuarta pregunta evaluamos la capacidad ejecutiva, acá le daremos una instrucción en forma lenta, clara y una sola vez al adulto mayor y esperamos que él sea capaz de seguir las instrucciones, cada acción realizada correctamente obtendrá 1 punto, la instrucción será “le daré un papel, tómelo con su mano derecha (1), dóblelo con ambas manos (2) y colóquelo sobre sus piernas (3)”. En la quinta pregunta evaluaremos la memoria a largo plazo le pediremos que nos repita las 3 palabras que con anterioridad le pedimos recordar (árbol, mesa y avión) obtendrá 1 punto



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por cada respuesta correcta en cualquier orden. La última pregunta evalúa la capacidad viso-constructiva, si esta pregunta sale alterada se debe derivar al adulto mayor urgente al médico por sospecha de un estado confusional agudo, le mostraremos al adulto mayor este dibujo donde 2 círculos convergen y le pediremos que lo copie, se obtiene 1 punto si lo hace correctamente, sin que un circulo pase más de la mitad del otro.



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Depresión y ejercicio La salud mental tiene grandes repercusiones para la calidad de vida de las personas, la OMS estima que en el año 2015 más de 300 millones de personas sufrieron de depresión y un número similar de trastornos ansiosos, el número de personas que sufren de depresión ha aumentado en un 18.4% entre el 2015 y 2018. Las consecuencias para la salud son enormes, según la OMS la depresión es el contribuidor mayor en la discapacidad global y explica el 7.5% de todos los años vividos en discapacidad, mientras que la ansiedad ocupa el sexto lugar con un 3.4%, además la depresión es la principal razón de suicidio en el mundo. Se estima que el 4.4% de la población mundial tiene depresión y esta es más común en mujeres que hombres, 5.1% vs. 3.6% respectivamente, siendo el peak en el rango etario de 55 a 75 años, En chile la prevalencia es el 5%, una de las mayores de américa latina, y explica un 8.8% del total de años vividos en discapacidad, mientras que los trastornos ansiosos tiene una prevalencia del 6.5% y explica un 6% de los años vividos en discapacidad. (World Health Organization [WHO]. 2017). La sospecha de depresión en chilenos es del 15,8%, mayor en mujeres que hombres, 21,7% vs. 10% respectivamente, mientras que depresión propiamente tal está presente en el 6,2% de los chilenos, significativamente mayor en mujeres también, 10.1% vs. 2.1% respectivamente, esto sin diferencias estadísticamente significativas según años de educación o edad. (ENS., 2017). Otro estudio presentado en 2018 afirma que la depresión en su diagnóstico más leve alcanza el 50.8% de los chilenos, afectando el 59% de las mujeres y el 43% de los hombres, mientras que su presentación más severa es tiene un 9.3% de prevalencia en mujeres y solo un 5% en hombres (COES., 2018). Un factor muy importante de evaluar en el estado del adulto mayor es su estado anímico, su bienestar psíquico, si existe o no depresión, claramente con los años puede decaer la calidad de vida, por lo tanto, es importante evaluar esta dimensión del aspecto psíquico de las personas, el objetivo principal de este curso es el movimiento, el ejercicio, pero ¿Qué pasa si estamos deprimidos? Probablemente nos movamos menos, pero también el ejercicio nos ayudará a superar esta condición, quienes se ejercitan regularmente tienen una menor probabilidad de sufrir de depresión (Khanzada, Soomro & Khan, 2015), además personas que sufren de enfermedades crónicas tienen una mayor probabilidad de sufrir de depresión, enfermos de diabetes o artrosis por ejemplo comparados con sujetos sanos. La depresión produce los mayores impactos en la salud comparado a otras enfermedades crónicas como el asma, diabetes, angina y artrosis (Moussavi et al., 2007), como sabemos generalmente los adultos mayores presentan alguna de esas enfermedades, por lo tanto, el riesgo de sufrir trastornos del ánimo o depresión es alto, sobre todo si no mantenemos un programa regular de ejercicio.



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Dentro del Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor puede sospecharse de depresión en las preguntas 5 y 6 de la parte B del EFAM (evaluación funcional del adulto mayor), el EFAM se aplica en conjunto al mini-Mental, las preguntas 5 y 6 corresponden a si en el último mes se ha sentido deprimido y si en el último mes se ha sentido ansioso o angustiado, respectivamente. La escala de depresión geriátrica Yesavage se aplica cuando existe sospecha de depresión en el adulto mayor, esta escala se compone de 15 preguntas que veremos a continuación, se puntúa con un punto cuando responde “NO” a las respuestas marcadas con asterisco y también con un punto cuando corresponda “SI” al resto de las preguntas, se considera normal un puntaje total de 0 a 5, una depresión leve de 6 a 9 puntos y sobre 10 puntos se considera una depresión establecida.

La depresión esta al alza, teniendo una alta morbilidad, comorbilidad y mortalidad asociada, un meta-análisis publicado en 2014 indica un gran efecto del ejercicio como medida de intervención y recomienda realizar un programa de ejercicios supervisado en personas con depresión leve a moderada que quieran participar, estén motivados y sean físicamente aptos para participar en un programa de estas características, la mayoría de los estudios fueron intervenciones con programas de moderada intensidad y modalidad continua (MICT) realizando ejercicio cardiovascular y de resistencia muscular (Josefsson, Lindwall & Archer, 2014). La tendencia actual del ejercicio es hacia programas de intervalos a alta intensidad (HIIT), esto debido a que presentan una modalidad tiempo eficiente, bien tolerada y segura para mejorar la salud en sujetos sedentarios o con sobrepeso/obesidad, además de efectiva en cuanto a la disminución de la masa



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grasa, tanto subcutánea como visceral, esta ultima la cual sería la más activa en cuanto al desarrollo de enfermedades metabólicas (Maillard, Pereira & Boisseau, 2017). También al comparar este tipo de entrenamiento con otro de modalidad continua de moderada intensidad (MICT) se logra similares resultados en cuanto a la reducción de masa grasa y perímetro de cintura en sujetos con sobrepeso u obesidad, con el importante factor a favor de que el entrenamiento a intervalos presenta un compromiso en tiempo de un 40% menor que en un entrenamiento tradicional continuo de moderada intensidad, lo cual lo haría más atractivo y eficiente (Wewege, Berg, Ward & Keech, 2017). Poca evidente existe en cuanto a mejoras en el bienestar psíquico del ejercicio de alta intensidad (HIIT) en adultos mayores, pero en población adulta ha habido buenos resultados, un estudio en 2015 donde en sujetos con esquizofrenia realizaron 8 semanas de entrenamiento HIIT tres veces por semana por 25 minutos (5 minutos calentamiento, 15 HIIT y 5 minutos enfriamiento) con resultados positivos, primero en cuanto a lograr implementar el entrenamiento y segundo en cuanto a mejoras significativas en la disminución del peso corporal, IMC, frecuencia cardiaca de reposo, presión de pulso y síntomas de depresión y ansiedad. La presión de pulso al sufrir una disminución indica un menor stress en las arterias y por lo tanto un menor riesgo cardiovascular por sí mismo al disminuir el riesgo de ateroesclerosis y trombosis, por lo tanto, disminuir el riesgo de infarto agudo al miocardio (Wu, Lee, Hsu, Chang & Chen, 2015). Otro estudio reciente comparo el efecto agudo del HIIT en sujetos con depresión, esquizofrenia y un grupo de sujetos sanos, este entrenamiento de 4 intervalos de 4 minutos al 85–95% de la frecuencia cardiaca máxima, seguido de 3 minutos de recuperación activa al 70% de la frecuencia máxima produjo una mejora en todos los grupos en aspectos del bienestar psicológico, pero estos efectos positivos fueron mayores y duraron más en el grupo de sujetos con depresión y esquizofrenia, medidos a los 15 minutos y 3 horas posterior al ejercicio, con una reducción estadísticamente significativa del angustia y estado de ansiedad (Heggelund, Kleppe, Morken & Vedul-Kjelsås, 2014). Una ventaja del entrenamiento HIIT es que los propios sujetos la encuentran más placentera y disfrutan más por sobre un entrenamiento tradicional MICT, por lo tanto, sin dejar de lado la importancia y por qué queremos que los sujetos hagan ejercicio para mejorar su salud, debemos considerar sus preferencias y establecer estrategias que busquen la mayor adherencia a los programas de entrenamiento físico (Bartlett et al., 2011). Otra modalidad al entrenamiento HIIT, es el sprint interval training (SIT) que se ha convertido en una potente variación del entrenamiento a intervalos de alta intensidad, pero se diferencia en que involucra esfuerzos máximos o “all out”



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correspondientes al ≥100% de la velocidad o potencia asociada al consumo máximo de oxigeno (VO2max), con un gasto calórico considerablemente menor, pero a pesar de esto, con similares adaptaciones metabólicas (Burgomaster et al., 2008). Un estudio del 2018 investigo los efectos de un protocolo SIT en comparación a un protocolo MICT en sujetos con un trastorno depresivo mayor, excluyendo sujetos con esquizofrenia, bipolaridad y crisis de pánico. Se realizó un protocolo 3 sesiones por semana, por un total de 4 semanas, el grupo MICT realizo ejercicio continuo por 20 minutos al 60% de la potencia máxima en un cicloergometro, mientras que el grupo SIT realizo 25 repeticiones de 30 segundos de duración al 80% de la potencia máxima, seguido de 30 segundos de descanso total (mantenerse sentado en la bicicleta). Se encontraron positivos resultados en ambas intervenciones y el protocolo SIT destaco por presentar una menor percepción de esfuerzo por parte de los sujetos, sumado a la disminución de los síntomas de depresión. Un protocolo SIT es una alternativa tiempo efectiva, segura, tolerable y prometedora como terapia antidepresiva en un entorno clínico supervisado, se requiere de más investigación y dilucidar como estos programas pueden ser factibles en un ambiente clínico supervisado (Minghetti et al., 2018). Un metaanálisis en 2004 concluyo que el ejercicio en personas mayores con deterioro cognitivo genera resultados positivos, mejora la función física, el fitness cardiorrespiratorio, la función cognitiva y el comportamiento positivo, las modalidades de entrenamiento son muchas, como lo es bicicleta, caminata, taller de baile, ejercicios de fuerza, ejercicios de fuerza en el hogar, etc. Lo importante es clarificar en el futuro cuales intervenciones son superiores a otras, cuales logran captar la atención de estos pacientes y adherirlos a un programa regular de ejercicio y finalmente cuales son más efectivas tanto en la mejora física, como psíquica (Heyn, Abreu & Ottenbacher, 2004). ¿Es posible realizar ejercicio en adultos mayores con demencia? Claro que sí, el ejercicio regular por un periodo largo de tiempo en sujetos con demencia aumenta la movilidad y la funcionalidad en adultos mayores. Adultos mayores con demencia tienen un alto riesgo de caída, pierden la movilidad progresivamente y adquieren discapacidad tempranamente, lo que convierte la demencia en una de las enfermedades más caras al requerir hospitalización domiciliaria o institucionalización por muchos años. Los programas de ejercicios deben de ser de al menos 2 sesiones semanales y tener una duración de al menos 3 meses y deben incluir diferentes componentes del ejercicio, tanto aeróbico, de fuerza, balance, realizar tareas simultaneas, etc. Queda aún por investigar y diferenciar mejores programas para cada tipo de demencias, por las diferencias obvias entre



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demencias leves a otras con características más severas (Pitkälä, Savikko, Poysti, Strandberg & Laakkonen, 2013). No todo ha sido positivo y esto nos hace seguir buscando mejores intervenciones, por ejemplo, un entrenamiento que buscaba ser de alta intensidad en ejercicios de tareas funcionales de la vida diaria por 3 meses no tuvo resultados positivos en adultos mayores en la mejora de la depresión o bienestar psíquico en adultos mayores institucionalizados, los ejercicios que se incluyeron fueron caminar, caminar con obstáculos, sentadillas, steps, caminar girando la cabeza, etc (Conradsson, Littbrand, Lindelöf, Gustafson & Rosendahl, 2010). Siempre debemos cuestionarnos las intervenciones, un elemento importante de la investigación recién comentada es que la situación de estar institucionalizado y tener depresión puede ser una situación muy potente, la cual requiera intervenciones multidisciplinarias, de mayor tiempo o de mayor intensidad o diferente modalidad. Un estudio comparo los efectos de la sartralina, un antidepresivo, vs el ejercicio en adultos mayores con depresión leve en cuanto a mejoras emocionales y en la función física, el protocolo de ejercicio físico utilizado fue un entrenamiento de 60 minutos 3 veces a la semana por 4 meses de intervención total, donde se realizó tanto ejercicio aeróbico, como de fuerza muscular, el ejercicio aeróbico fue caminar entre el 50 y el 85% de la FC de reserva y el ejercicio de fuerza fueron 2 repeticiones de leg extensions, leg curls, heel raises, y step ups con resistencia mediante tobilleras y chalecos con peso, todo esto en una modalidad grupal. Tanto el grupo que utilizo sartralina, como el de ejercicio, tuvieron mejoras a nivel de su salud mental, pero solo el grupo de ejercicio tuvo mejoras en la función física, a continuación podemos ver 3 gráficos: El primero la escala de depresión de Hamilton donde tanto la sartralina, como el ejercicio tuvieron un efecto positivo similar, el segundo grafico donde vemos las mejoras en la salud mental medido en el SF-36 donde el ejercicio es superior y por ultimo un gráfico de la función física donde el grupo que realiza ejercicio es claramente superior y por lo tanto tiene muchos más beneficios agregados que el grupo que solo uso antidepresivos (Brenes, Williamson, Messier, Rejeski, Pahor & Penninx, 2007).



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El ejercicio tiene un potencial muy grande en la salud mental y el envejecimiento, se requieren aún más investigaciones que sigan ampliado el conocimiento y dilucidando como el ejercicio puede influir positivamente en los adultos mayores en este tema y además cuales son los protocolos que tienen los mayores beneficios y pueden acercarse a las diferentes realidades de instituciones o hogares de adultos mayores. Adaptaciones y como el ejercicio influye a nivel cerebral En un par de décadas el porcentaje de adultos mayores será significativo, el aumento de las personas de edad avanzada resulta en un desafío de salud, frecuentemente aparecen déficits cognitivos o demencias en los adultos mayores, se pierde la memoria, se olvidan fechas, se afecta la capacidad del lenguaje, calculo, procesamiento de emociones, etc. Si existe algo inevitable con el pasar de los años es envejecer, pero ¿Cómo podemos estar mejor? Resulta transversal para todos querer envejecer con una buena calidad de vida, todas las personas quieren llegar a una vejez autovalente, poder ir al baño solos, poder realizar las tareas de la casa, acordarse de los hijos, nietos, quien fue uno, etc. El ejercicio aparece como una nueva herramienta en contra de la demencia y el decaimiento cognitivo de la vejez, existen ciertos factores de riesgo para desarrollar demencia o un deterioro cognitivo leve, como lo es principalmente la edad, sexo y genes como el APOE relacionado con el desarrollo de enfermedad de Alzheimer, estos factores no son modificables, pero existen muchas más que si, como lo son la diabetes, fumar, obesidad, síndrome metabólico e hipertensión arterial. Actualmente la evidencia se inclina a que factores de riesgo modificables también son los estilos de vida activos (Blondell, Hammersley-Mather & Veerman, 2014). Una revisión sistemática y meta-análisis en 2014 encontró una reducción del 35% (RR 0.65, 95% CI 0.55-0.76) de riesgo de sufrir deterioro cognitivo al mantener durante la edad adulta altos niveles de actividad física, como se ve en la figura a continuación.



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Además, el riesgo de sufrir demencia disminuye un 14% ((RR 0.86, 95% CI 0.76-0.97) al también mantener niveles altos de actividad física, por lo tanto, el ejercicio se muestra en rol preventivo de desarrollo de enfermedades mentales como las demencias (Blondell, Hammersley-Mather & Veerman, 2014). Como el ejercicio influye positivamente a nivel cerebral es materia en progreso, uno de los beneficios y claves se encuentra en el hipotálamo, que cada año disminuye en su volumen un 1-2% y se relaciona estrechamente con la memoria, un estudio comparo los efectos de un entrenamiento aeróbico de moderada intensidad en adultos mayores sin demencia por 1 año y demostró que efectivamente se revertía la disminución el tamaño del hipotálamo y este aumentaba su tamaño significativamente en un 2% como se observa en la imagen a continuación donde con línea azul se encuentra el grupo que realizo ejercicio aeróbico y en rojo el grupo que realizo elongaciones. Por su parte el núcleo caudado mostro una tendencia a la mejora, pero no fue estadísticamente significativo (p > 0.10) y no hubo cambios en el tálamo. Tanto hipocampo derecho como izquierdo demostraron relacionarse directamente con una mejor memoria, tanto basalmente, como post intervención. El BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro) es asociado con el aprendizaje y la memoria y este se relacionó directamente con el aumento del volumen del hipocampo. Otro punto interesante de este estudio fue que si bien el grupo control tuvo una disminución del volumen de su hipocampo, sujetos con un nivel de actividad física alto tuvieron un factor protector y tuvieron menores disminuciones que sus pares (Erickson et al., 2011).



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Los beneficios para el cerebro gracias al ejercicio no solo se logran mediante el ejercicio aeróbico, se ha estudiado el impacto de la hormona del crecimiento y del factor de crecimiento IGF-1 en el envejecimiento por su disminución paulatina y pueden ser un indicador de decaimiento neurocognitivo por su rol positivo en el crecimiento de celular gliales, neuronas y mielinización. Una propuesta ha sido el entrenamiento progresivo de la fuerza muscular, un protocolo de 12 meses 3 veces por semana con sesiones de 1 hora demostró en adultos mayores mejorar la función ejecutiva y aumentar el factor de crecimiento IGF-1 que se relacionó directamente con los cambios positivos encontrados como la velocidad de reacción. Los ejercicios utilizados fueron biceps curls, leg presses, triceps extensiones, hamstring curls, latissimus dorsi pull-downs, calf raises, y rowing sentado al 75-80% del 1RM por 10 repeticiones en 3 series por ejercicio, con 90 segundos de descanso entre series y 3 minutos entre diferentes ejercicios, todas las repeticiones realizadas a una velocidad promedio (Tsai, Wang, Pan & Chen, 2015).



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Asociaciones recientes se han presentado que indican que la capacidad de realizar ejercicio o fitness cardiorrespiratorio esta inversamente relacionado con el deterioro cognitivo, demencia y enfermedad de Alzheimer, la importancia de prevenir el deterioro cognitivo leve es que esta situación en el adulto mayor es el paso previo de desarrollar una demencia mayor o enfermedad de Alzheimer, los factores de riesgo modificables para desarrollar estas enfermedades siguen siendo los mismos: Presión sistólica alta, dislipidemias, diabetes, tabaquismo, alcoholismo y sedentarismo. Si sabemos que el ejercicio tiene un rol terapéutico en los factores mencionados anteriormente ¿Cuál es el impacto del ejercicio para prevenir el desarrollo de enfermedades mentales y el deterioro cognitivo? Un estudio analizo a más de 6000 personas para responder esta pregunta y llegaron a la conclusión luego de un seguimiento de más de 10 años que mientras menor es el fitness cardiorrespiratorio mayor es el riesgo de padecer deterioro cognitivo, específicamente por cada aumento de 1 MET en la capacidad cardiorrespiratoria existe un 8% de reducción en la incidencia de deterioro cognitivo (Müller, Chan & Myers, 2017). A continuación, podemos ver la imagen que ilustra que a mayor capacidad de realizar ejercicio el riesgo relativo disminuye.



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Por lo tanto, podemos ir dándonos cuenta de que el ejercicio no es solo tener fuerza o equilibrio, sino que tiene un alcance mucho mayor en nuestra salud y es la herramienta universal para tratar un sinfín de enfermedades y particularmente las enfermedades actuales que afectan a nuestra sociedad y que se magnifican con el pasar de los años, lo que hace imprescindible la práctica deportiva y de ejercicio. Como vemos en la figura siguiente del mismo estudio se identifican 4 factores principales para predecir el deterioro cognitivo, entre ellos ser fumador adiciona un 44.1% de riesgo relativo. Los otros factores que se incluyen es edad e IMC, sumado a lo hablado de baja capacidad de realizar ejercicio.

El ejercicio es un potente estimulador a nivel cerebral y afecta positivamente adaptaciones celulares que previenen la demencia y el deterioro cognitivo, el ejercicio como sabemos aumento el flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno al cerebro, esto nos lleva a una mayor llegada de factores de crecimiento y niveles de BDNF, que a su vez se relacionan con el aumento del volumen del hipocampo y de la materia blanca/gris de regiones corticales como el área prefrontal y el lóbulo temporal, todos estos procesos dependientes de la práctica de ejercicio están relacionados también con la reducción de las placas ß amiloides relacionados con el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer (Müller, Chan & Myers, 2017).



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Como hemos visto el cerebro de un adulto mayor es capaz de cambiar positivamente posterior al ejercicio y este también tiene un importante factor protector a medida que envejecemos, el entrenamiento del balance también a demostrado que puede influenciar la neuro plasticidad del cerebro en adultos mayores donde un entrenamiento del balance de 12 semanas con sesiones 2 veces por semana de 50 minutos cada una donde se entrenó en grupo en un circuito de 8 estaciones las cuales se progresaban individualmente siguiendo una secuencia de ejercicios estáticos vs de estabilidad dinámica, ojos abiertos vs ojos cerrados, base de apoyo bipodal vs tándem vs monopodal y superficies estables vs inestables de apoyo. Se encontró además del aumento del balance un incremento del volumen cortical en la región temporal superior, en la corteza de asociación visual, en la corteza cingulada posterior y en el surco frontal superior, por lo tanto, además del efecto físico un importante efecto a nivel central en áreas relacionadas a funciones ejecutivas como la memoria y la cognición espacial (Rogge, Röder, Zech & Hötting, 2018). Conclusión El ejercicio físico, mantener una vida activa, parece ser una alternativa prometedora como factor preventivo a enfermedades mentales y sufrir tanto demencia como un deterioro cognitivo. El rol del ejercicio en materias de salud mental sigue en crecimiento, aunque con buenas promesas en base a la investigación actual, aún hay mucho que entender y llevar a la práctica las investigaciones más actuales. Futuras investigaciones son necesarias para entender mejor estos fenómenos, se espera que el espacio que se da para el ejercicio en temas de salud mental vaya en aumento y que cada vez más se incluya el ejercicio físico en programas tradicionales que buscan tratar desde la depresión hasta la demencia.



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EJERCICIO EN EL ADULTO MAYORº-IV-Ejercicio... · Un estudio reciente en adultos mayores frágiles...

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