Ejercicio físico

• Es un componente fundamental del tratamiento, especialmente en caso de dieta hipocalórica.

• Aporta beneficios más allá de la pérdida de peso que se puede obtener: – mejora la sensibilidad insulínica.– Reduce la presión arterial y mejora el perfil lipídico– detiene el deterioro asociado a la diabetes.– mantiene el tono muscular y la masa ósea.

• Se recomienda caminar al menos 1/2 hora/día.

¿Cuál es el ejercicio ideal en DM?

• No existe un acuerdo definitivo, aunque sin duda hay que tener en cuenta la edad, la condición física y las preferencias del paciente.– Para el desarrollo de masa ósea y muscular parecer ser más

útiles ejercicios breves pero extenuantes que ligeros y prolongados, pero esto se ha mostrado en jóvenes bien entrenados

– En la población con DM-2 pueden ser peligrosos los ejercicios vigorosos, por el riesgo de cardiopatía isquémica, daño osteoarticular e hipoglucemia severa.

• Caminar en llano una media hora diaria parece ser “la mejor medicina para prevenir y tratar la DM-2”

Caminar: la mejor medicina en DM

• Este efecto protector se observó

independientemente de la edad,

sexo, raza, IMC, duración de la

diabetes, limitaciones físicas y

enfermedades concomitantes.

• Según estos datos, basta con

que 6 diabéticos caminen 2

horas semanales para prevenir

una muerte CV en 10 años.

1 1

0,610,66

0,33

0,53

0%

20%

40%

60%

80%

100%

sedentarios 2 horas/s 3 o más/s

Mortalidad

Eventos CV

Gregg E et al, Arch Int Med 2003; 163: 1440-1447NHIS; National Health Interview Survey) 2896 sujetos con DM-2 seguidos 8 años.

www.atlasdiabetes.com

A B C D A B C D

11

0,80,8

0,60,6

0,40,4

0,20,2

00

Edad EdadTabacoTrabajo

ColesterolOleico/linoleico

B+Insulina

ProinsulinaSplit Pro

C+IMC

GlucemiaTriglicéridosLDL, HDL

Aju

stad

o p

ara

Razón de riesgo (IC 95%) para mortalidad cardiovascular, según la actividadRazón de riesgo (IC 95%) para mortalidad cardiovascular, según la actividadfísica en tiempo libre al inicio, ajustada para diversas característicasfísica en tiempo libre al inicio, ajustada para diversas características

(20 años de seguimiento; n=1860(20 años de seguimiento; n=1860) )

Sedentario

Moderado

Regular

Atlético

Byberg L et al: Diabetologia: 2001: 44: 2134-2139

www.atlasdiabetes.com

TriglicéridosTriglicéridos

AGLAGL

AGLAGL

GlucógenoGlucógeno

GlucosaGlucosa

Glucosa circulanteGlucosa circulante

GlucógenoGlucógeno GlucosaGlucosa ATPATP

LactatoLactato

EjercicioEjercicioInsulina

Glucagón

Catecolaminas

www.atlasdiabetes.com

-15 -10 -5 0 5 10

Peso

IMC

Frecuencia del pulso

Triglicéridos

Colesterol

HDL

LDL

LDL/HDL

Glucemia en ayunas

Insulina

Proinsulina

32-33 split

Oleico/linoleico

Byberg L et al: Diabetologia: 2001: 44: 2134-2139

Cambios en las variable metabólicas cuando se aumenta la actividadCambios en las variable metabólicas cuando se aumenta la actividadfísica en un escalón, entre los 50 y los 70 añosfísica en un escalón, entre los 50 y los 70 años

www.atlasdiabetes.com

Dunstan 1998

Honkola 1997

Wing (1) 1998

Wing (2) 1998

Tessier 2000

Dunstan 1997

Lehmann 1995

Raz 1994

Ronemaa 1986

Mourier 1997

TOTAL

Mejortratamiento

Mejorcontrol

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3

Diferencia (+ IC) antes del ejercicio

Diferencia (+ IC) después del ejercicio

Cambios de la HbA1c Cambios de la HbA1c originados pororiginados por

el entrenamiento físicoel entrenamiento físico

m= -0,66 %; p<0.001

Boulé y cols: JAMA: 2001: 286: 1218-1227

Ejercicio y prevención de DM

• Múltiples ensayos han demostrado que el ejercicio (con o sin dieta) puede prevenir la DM-2 en sujetos con IHC:– El Da Qing chino mostró una reducción de riesgo en 6

años del 31% (dieta), 46% (ejercicio) y 42% (ambos).– El DPS finlandés y el DPP norteamericano obtuvieron

idénticas reducciones de riesgo (58%) en 3.2 y 2.8 años respectivamente, con intervenciones intensas en dieta y ejercicio (con dietistas, monitores, etc.)

Da Quing: ejercicio mejor que dieta

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Control Dieta Ejercicio Ambos

Pan XR et al, Diabetes Care 1997; 20:537-544

10

DPS: Probabilidad de permanecer libre de DPS: Probabilidad de permanecer libre de DMDM

Tuomilehto J et al; NEJM 2001; 344:1343-50)

p<0.001

11

PlaceboPlacebo MetforminaMetformina

DPP: DPP: Incidencia acumulada de diabetes en cada Incidencia acumulada de diabetes en cada grupo del estudio (dieta + 150’ semanales de grupo del estudio (dieta + 150’ semanales de

ejercicio)ejercicio)

Knowler WC, N Engl J Med 2002; 346:393-403Knowler WC, N Engl J Med 2002; 346:393-403

Tiempo (meses)Tiempo (meses)

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848

Inci

denci

a a

cum

ula

da d

e d

iabete

s (%

)In

cid

enci

a a

cum

ula

da d

e d

iabete

s (%

)

4040

3030

2020

1010

00

p<0.001p<0.001para cada comparaciónpara cada comparación

- 58%- 58%

Estilo de vidaEstilo de vida

12

Efectos a corto plazo sobre sensibilidad Efectos a corto plazo sobre sensibilidad insulínicainsulínica

10 sujetos con DM-2 y sobrepeso/obesidad 10 sujetos con DM-2 y sobrepeso/obesidad sometidos a ejercicio (caminar en cinta 35 minutos sometidos a ejercicio (caminar en cinta 35 minutos diarios, 5 días por semana durante 2 semanas) diarios, 5 días por semana durante 2 semanas) mejoraron un 10% su capacidad aeróbica y un 90% mejoraron un 10% su capacidad aeróbica y un 90% su sensibilidad insulínica.su sensibilidad insulínica.

Zivanic S et al, Diabetologia 1999, EASD Abstract 186Zivanic S et al, Diabetologia 1999, EASD Abstract 186

La resistencia insulínica está relacionada en gran La resistencia insulínica está relacionada en gran medida con el acúmulo intramuscular de lípidos. medida con el acúmulo intramuscular de lípidos. Bastan unas horas de ejercicio intenso y prolongado Bastan unas horas de ejercicio intenso y prolongado (como un maratón) para deplecionar de lípidos el (como un maratón) para deplecionar de lípidos el tejido muscular y mejorar sustancialmente la tejido muscular y mejorar sustancialmente la sensibilidad insulínica.sensibilidad insulínica.

Machann J et al, Diabetologia 1999, EASD Abstract 188Machann J et al, Diabetologia 1999, EASD Abstract 188

13

Problemas del ejercicio en los diabéticosProblemas del ejercicio en los diabéticos

Riesgo de hipoglucemia, especialmente si el Riesgo de hipoglucemia, especialmente si el tratamiento incluye insulina o secretagogos.tratamiento incluye insulina o secretagogos.

Riesgo de absorción excesivamente rápida de la Riesgo de absorción excesivamente rápida de la insulina inyectada en un tejido que sufre ejercicio.insulina inyectada en un tejido que sufre ejercicio.

Si los niveles de insulina son bajos puede producirse Si los niveles de insulina son bajos puede producirse cetogénesis excesiva, incluso hiperglucemia cetogénesis excesiva, incluso hiperglucemia paradójica por aumento de glucagón y actividad paradójica por aumento de glucagón y actividad simpática, con estimulación excesiva de glucolisis y simpática, con estimulación excesiva de glucolisis y gluconeogénesis.gluconeogénesis.

La mejoría de la sensibilidad insulínica y la La mejoría de la sensibilidad insulínica y la reducción de la actividad simpática puede dar lugar reducción de la actividad simpática puede dar lugar a hipoglucemia tardía, incluso el día siguiente.a hipoglucemia tardía, incluso el día siguiente.

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Problemas adicionales en la “edad dorada”Problemas adicionales en la “edad dorada”

Los pacientes no acostumbrados al ejercicio ofrecen Los pacientes no acostumbrados al ejercicio ofrecen grandes resistencias para iniciarlo, y precisan grandes resistencias para iniciarlo, y precisan estímulo y supervisión continuas para mantenerlo.estímulo y supervisión continuas para mantenerlo.

Frecuentemente tienen problemas osteoarticulares Frecuentemente tienen problemas osteoarticulares y limitaciones para la deambulación (inestabilidad, y limitaciones para la deambulación (inestabilidad, claudicación, vértigo, etc).claudicación, vértigo, etc).

Riesgo de inducir complicaciones isquémicas si el Riesgo de inducir complicaciones isquémicas si el ejercicio es excesivamente violento.ejercicio es excesivamente violento.

Fragilidad y riesgo de caídas y lesiones.Fragilidad y riesgo de caídas y lesiones.

Por lo tanto es preferible caminar “en llano, en Por lo tanto es preferible caminar “en llano, en compañía y poquito a poco” compañía y poquito a poco”

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Preparación para ejercicio de cierta Preparación para ejercicio de cierta intensidadintensidad

Conviene haber comido de 1 a 3 horas antes del Conviene haber comido de 1 a 3 horas antes del ejercicio y comenzarlo con glucemia algo superior ejercicio y comenzarlo con glucemia algo superior a la “ideal”.a la “ideal”.

Reducir la dosis previa de insulina o secretagogos Reducir la dosis previa de insulina o secretagogos en un 20-40% según la duración e intensidad en un 20-40% según la duración e intensidad prevista.prevista.

Tomar con frecuencia suplementos ricos en Tomar con frecuencia suplementos ricos en carbohidratos si el ejercicio es prolongado.carbohidratos si el ejercicio es prolongado.

Monitorizar frecuentemente la glucemia.Monitorizar frecuentemente la glucemia.

Aumentar moderadamente la ingesta de Aumentar moderadamente la ingesta de carbohidratros en las 24 h. siguientes al ejercicio.carbohidratros en las 24 h. siguientes al ejercicio.

16

Como dijo el Dr. Elliot P. Joslin… Como dijo el Dr. Elliot P. Joslin…

““It is better to discuss how It is better to discuss how far you have walked than far you have walked than how little you have eaten”how little you have eaten”

““Es mejor comentar lo mucho que has Es mejor comentar lo mucho que has caminado que lo poco que has comido” caminado que lo poco que has comido”