EJERCICIOS EN CAD

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CETOACIDOCIS DIABETICA.

CETOACIDOCIS DIABETICA.

Dra. Elena Gabriela Mota MagaaR2 Medicina Interna - HGSJDD

OBJETIVOS.

DESCRIBIR EL MANEJO DE CRISIS HIPERGLICEMICA.CONOCER LAS SITUACIONES ESPECIALES EN CAD.

CASO CLINICO.

GMRPEDAD: 51 AOSCASADOALFABETAADMINISTRADOR DE EMPRESAS.

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor lumbar de 5 horas de evolucin.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 2 SEMANAS INICIA CON DISURIA, POLAQUIURIA Y EPISODIOS DE FNCXT, DE PREDOMINIO MATUTINO, SIN EMBARGO NO PRESTA IMPORTANCIA, REFIERE UNA SEMANA DESPUES SINTOMATOLOGIA SE ASOCIA A POLIDIPSIA, POLIURIA, POLIFAGIA, POR LO QUE DECIDE CONSULTAR A MEDICO PARTICULAR QUIEN AUMENTA DOSIS DE INSULINA POR DOCUMENTAR GMT EN 350Mg/dl, SIN EMBARGO EL DIA DE HOY 5 HORAS PREVIAS A CONSULTAR PACIENTE INICIA CON DOLOR LUMBAR DE APARICION SUBITA, INTENSIDAD 7/10, TIPO COLICO, EL CUAL NO IRRADIA Y ALIVIA PARCIALMENTE A LA INGESTA DE SERTAL 1 TABLETA, SIN EMBARGO AL NO DESAPARECER DECIDE CONSULTAR.

REVISION POR SISTEMAS.

SX GENERALES: DEBILIDAD GENERALIZADA DE UNA SEMANA DE EVOLUCION.

ANTECEDENTES.

MEDICOS: DM2 DIAGNOSTICADA HACE 20 AOS, ACTUALMENTE TRATADA CON INSULINA NPH 20 UNIDADES DIA.

QUIRURGICOS:TRAUMATICOS: NIEGA ALERGICOS:FAMILIARES:

CREE QUE LA CONDUCTA DEL FACULTATIVO FUE LA ADECUADA?QU HARIA USTED?

SICK-DAY PROTOCOL*

EJEMPLOS DE DIA ENFERMO. - FIEBRE POR UN PAR DE DIAS Y SIN MEJORIA. - VOMITOS O DIARREA POR MAS DE 6 HORAS.

In the clinic Diabetes Ketoacidosis. Annals of Internal Medicine. ACP 2010.

SICK-DAY PROTOCOL*MANEJO. - GLUCOMETRIAS AL MENOS CADA 4 HORAS, SI SE EVIDENCIAN CAMBIOS BRUSCOS, HACERLOS MAS FRECUENTES. - BUSCAR CETONAS EN ORINA Y/O SERICAS. - MODIFICAR EL REGIMEN DE INSULINA DE ACUERDO AL PLAN DESARROLLA- DO POR EL MEDICO DE CABECERA O EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO. - MANTENER CONSUMO DE ALIMENTOS Y LIQUIDOS ADECUADO. SI EXISTE HIPOREXIA: 50 gramos de carbohidratos cada 3-4horas.In the clinic Diabetes Ketoacidosis. Annals of Internal Medicine. ACP 2010.

MANEJO DE HIPERGLICEMIA EN EL AMBITO HOSPITALARIO.

InmunidadCicatrizacinEstrs oxidativoDisfuncin endotelialFactores inflamatoriosEstado procoagulanteExacerbacin potencial de isquemia cerebral y miocrdica.

HiperglicemiaEnfermedad Aguda Hormonas estrs.Terapia con glucocorticoides.Nutricin enteral continuaNPTDisminucin en la actividad fsica.Relacin entre enfermedad aguda e hiperglicemia.Silvio E. Inzucchi, M.D. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. NEJM. 2006.

Hiperglicemia mayor de 250mg efectos deleterios en el sistema cardiovascular en la hemodinamia y en la inmunidad. Depresion de los leucocitos polimorfonucleares particularmente en presencia de acidosis, quimiotaxis disminuida, fagocitosis.

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EXAMEN FISICO.

PRESION ARTERIAL: 90/50MmHgFRECUENCIA CARDIACA: 110LPMFRECUENCIA RESPIRATORIA: 24RPMTEMPERATURA: 37.7CSO2: 95%GMT: 300mg/dlW: 65KG

EXAMEN FISICO.

PACIENTE CON MUCOSAS SECAS, RESPIRACION DE KUSSMAUL.ACANTOSIS NIGRICANS EN PLIEGUES.DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO, PUO PERCUSION IZQUIERDA +.PERDIDA DE MASA MUSCULAR, EMACIADO.

DIFERENCIALES?

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.

DM2 DESCOMPENSADA 1.1 AGUDA A. CAD

2. SEPSIS A. INFECCION DEL TRACTO URINARIO COMPLICADA A.1 PIELONEFRITIS A.1.1 ENFISEMATOSA A D/C a.1.1.1 E. Coli a.1.1.2 Klebsiella a.1.1.3. Proteus

COMPLICACIONES AGUDAS DE DIABETES MELLITUS.Guillermo E. Umpierrez. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes Spectrum Volumen 15. Number 1, 2002.

Tratamiento de pacientes con CAD y EHH utiliza recursos de salud importantes. El tratamiento de CAD se estima por mas de uno de cada 4 dolares gastado en servidios de salud para un diabetico tipo I y 1 de ccada dos dolares con esos pacientes con CAD recurrentes. CAD: Glicemias normalmente debajo de 800, frecuentemente entre 350 500.EHH: NO cuerpos cetonicos, glicemias normalmente exceden 1000, las osmolaridades plasmaticas normalmente superan los 380 y normalidades neurologicas presentes frecuentemente.1/3 de pacientes sobreposicion. 16

FACTORES QUE PUEDEN PRECIPITAR DESCOMPENSACION AGUDA.Infecciones (Neumonia, ITU)Consumo de AlcoholEstrs psicologicoEmbarazoEventos cardiovascularesTraumaMedicamentos ( glucocorticoides, antipsicoticos de segunda generacion) Sindrome de CushingEnfermedad gastrointestinal aguda (pancreatitis, isquemia mesenterica, obstruccion)

In the clinic Diabetes Ketoacidosis. Annals of Internal Medicine. ACP 2010.

QUE ES LO PRIMERO QUE LE SOLICITARIA?

NUEVOS DATOS.GASES ARTERIALESPH 7.16HCO36.9Na130K3.2Cl105PCO220Albumina3mg/dl

TRASTORNO METABOLICO PRIMARIO?

Acidemia: Trastorno en donde el pH de la sangre es cido. Alcalemia: Trastorno en donde el pH de la sangre es bsico. Acidosis: Trastorno en el cual hay exceso de cido aunque no se vea reflejado en el pHAlcalosis: Trastorno en el cual hay exceso de base aunque no este reflejado en el pH

ACIDEMIA.

NUEVOS DATOS.ANION GAP: Diferencia entre los cationes y aniones medidos en suero, plasma u orina.FORMULA:AG: Na- (Cl+HCO3)NORMAL 12 2 CORREGIDO 3 puntos por cada gramo de Albumina debajo de 4gr/dl.

19.120

Acidosis que se asocian a Anion Gap Elevado: MetanolUremiaCetoacidosis Diabetica Propilen glicolHierro (Iron) / INHAcidosis Lctica, Etilen glicol / Etanol Salicilatos.

MUDPILES

NUEVOS DATOS.

GOLD MARRKGlicoles ( etileno propileno)5 oxoprolinaLactatosMetanolAspirinaFalla renalRabdomiolisisCAD

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NUEVOS DATOS.

Calcular la PCO2 ESPERADO:PCO2 = (1.5 x HCO3) + 8 = 2

Esta compensacin puede ser la adecuada. Alcalosis Respiratoria (PCO2 < esperada) Acidosis Respiratoria (PCO2 > esperada)

PCO2 ESPERADO: 18.35

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DELTA/DELTA AG = (Anion Gap 12) HCO3 = (24 HCO3) = AG / HCO3

Trastorno< 1Acidosis Metablica Pura Anion Gap (alto/normal), Ac. Metablica hiperclormica (2Alcalosis Metablica asociada

AG = (21 12) = 9 HCO3 = (24 6.9) = 17.1 = 9 / 17.1 = 0.5

NUEVOS DATOS.

SODIO CORREGUIDO: Aumento de 1.6meq/L por cada 100mg/dl arriba de 100mg/dl de glicemia.

OSMOLARIDAD EFECTIVA2 (Na+K) + Glu/18 NaCo: 133.2OsM: 292

CETOACIDOCIS DIABETICA?GLUCOSAPH ARTERIALBICARBONATO CETONAS EN ORINACETONAS SERICASOSMOLARIDADANION GAPALTERACION DEL SENSORIO

LEVE>2507.25-7.3015-18++>10A

MODERADA>2507-7.2410-15++>12A/D

SEVERA>250600>7.30>15+/-+/->32038.3 HEMOCULTIVAR - H/PERFIL DE LIPIDOS - H/ELECTROCARDIOGRAMA - H/HEMOGLOBINA GLICOSILADA

NUEVOS DATOS. (2HORA POSTERIOR A INGRESO).HEMATOLOGIAWBC25,000HB13.0HTO39.0PLQ120,000

ORINA SIMPLEPH8DENSIDAD1.010PROTEINAS500LEUCOCITOSCAMPOS LLENOSCETONAS+++

TIEMPOSTP25TPT30INR1.50

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NUEVOS DATOS.QUIMICA SANGUINEAGLUCOSA310mg/dlCREATININA2 mg/dlBUN25mg/dlNa138mg/dlK3.6mg/dlHEMOGLOBINA GLICOSILADA13.0%

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PACIENTE LLEGA A LA OBSERVACIN QUE CAMBIOS HARIA?

SOLUCIONES: - SSN 0.45% 1000cc A PASAR IV EN BIC A 500ML/HORA MAS 1 AMPOLLA DE KCL.MEDICAMENTOS/INFUSIONES: - INSULINA CRISTALINA 6U IV STAT. - INSULINA CRISTALINA 1 CC EN 99CC DE SSN 0.9% A PASAR IV EN BIC A 6.5CC/HORA. (0.1)

ALGORITMO.

1 HORA DESPUES

ACIDOCIS METABOLICAANION GAP (30.5)ACIDOSIS RESPIRATORIA CONCOMITANTE.DELTA/DELTA: 0.97GASES ARTERIALESPH 6.8HCO35.0Na138K3.5Cl105PCO225Albumina3mg/dlGlucosa295mg/dlP0.5

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CUL SERIA SU CONDUCTA A SEGUIR?MEDICAMENTOS: - BICARBONATO 100MMOL EN 400ML H2O PARA DOS HORAS. - FOSFORO 165MG EN 500CC SSN 0.9% A SEIS HORAS.INFUSIONES: - INSULINA CRISTALINA 1CC + 99CC SSN A PASAR 13 CC/HORA.Si la glucosa serica NO disminuye 50-70mg/dl la primera hora doblar la BIC o el bolus de insulina SC.REPONER FOSFORO. - ENFERMEDAD CARDIACA - ANEMIA - DEPRESION RESPIRATORIA - HIPOFOSFATEMIA SEVERA

ALGORITMO.

HORAS DESPUES... EVIDENCIA LOS SIGUIENTES HALLAZGOS.

ACIDOSIS METABOLICAANION GAP (21.8)ACIDOSIS RESPIRATORIA DELTA/DELTA: 0.95GASES ARTERIALESPH 7.2HCO313.7Na138K4Cl105PCO235Albumina4mg/dlGLU200

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QU INTERVENCIONES HARIA?

SOLUCIONES: - SOLUCION SALINA 0.45% 1000CC A PASAR IV EN BIC A 250ML/HR - DA 30% 500 CC A PASAR IV EN BIC A 15CC/HORA (4.5G)INFUSIONES - INSULINA CRISTALINA 1CC EN 99CC SSN 0.9% A PASAR 3.25 (0.05)

ALGORITMO.

CUANDO LA GLUCOSA SERICA LLEGA A 200MG/DL CAMBIAR A DEXTROSA 5% CON SOLUCION AL 0.45% DE SSN.Y SI FUERA EHH: - 300MG/DL DISMINUIR LA INFUSION DE INSULINA A 0.02 0.05U/KG/H.

A LAS 4AM EN SU ULTIMA VISITA EVIDENCIA LOS SIGUIENTES HALLAZGOS.

ACIDOCIS METABOLICAANION GAP NORMAL (8.7)COMPENSADA.DELTA/DELTA 1GASES ARTERIALESPH 7.29HCO316.8Na138K4Cl115PCO235Albumina4mg/dlGLU180

QU INTERVENCIONES HARIA?CRITERIOS DE TRASLAPEPH7.30HCO3>15ANION GAP