EL A.B.C. DEL TRAUMA

LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario. Dr.

Clemente Álvarez. H.E.C.A.

H.E.C.A.: Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez de Rosario

Este trabajo corresponde a un intento de ponerle texto al WEBINAR que el día 13 de Mayo del año 2017 y bajo el título “EL A.B.C. DEL TRAUMA”, lleváramos adelante en el Colegio de Médicos de la Primera Circunscripción en la ciudad de Santa Fe.

Y no es una tarea tan sencilla intentar ponerle letras a tantas palabras expresadas

durante el seminario on line, pues fueron más de 200 diapositivas y si bien no fue tarea sencilla acotar el tiempo de la exposición oral, piensen lo complejo que es presentar un texto que intente resumir todo lo visto allí.

Por eso lo que voy a permitirme sugerirle al lector es que intente seguir la lectura de este

texto, mirando las presentaciones que se presentaron durante el WEBINAR, las cuales las pueden ver y descargar en forma gratuita desde los sitios que dejo a continuación, de esta manera será más fácil, más llevadero y mucho más atractivo a la vez que pedagógico, mi intento.

Links de descarga:

1. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. PRIMERA PARTE. 13 de Mayo del 2017. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/webinar-el-abc-del-trauma-primera-parte

2. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. PRIMERA PARTE. 13 de Mayo del 2017. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

3. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. SEGUNDA PARTE. 13 de Mayo del 2017. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/webinar-el-abc-del-trauma-segunda-parte

4. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. SEGUNDA PARTE. 13 de Mayo del 2017. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

5. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. El ABC DEL TRAUMA. Primera parte. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/el-abc-del-trauma-primera-parte

6. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. El ABC DEL TRAUMA. Primera parte. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

7. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. El ABC DEL TRAUMA. Segunda Parte.. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/el-abc-del-trauma-segunda-parte

8. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. El ABC DEL TRAUMA. Segunda Parte.. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

INTRODUCCIÓN:

Escribir sobre como evaluar un paciente traumatizado es una tarea relativamente sencilla, pues desde que se comenzara a tomar y generar conciencia de la importancia que la “patología trauma”, hoy ya reconocida como “ENFERMEDAD TRAUMA”, tenía y la consecuencias que generaba para nuestra sociedad, muchas entidades científicas, organismos gubernamentales, O.N.Gs, asociaciones medicas de todo el mundo y otras, se abocaron a estudiar, normatizar y sistematizar la atención del paciente afecto de esta patología.

Y precisamente esta relativa sencillez se debe justamente a que en esta materia se han

protocolizado y sistematizado las formas de proceder en la atención y el manejo del trauma. Por ello, es mi intención en esta introducción, mostrar someramente esta sistemática y

como se ha protocolizado “la evaluación” del paciente traumatizado. Y justamente el hecho de que este normatizado su manejo, hace que todos tengamos la posibilidad de hablar un idioma similar, donde se han revisado, se adaptan, adoptan y se consensuan periódicamente los mejores y más demostrados protocolos, guías y técnicas de atención.

Entidades como el American College of Surgeons (A.C.S.) con su C.O.T. (Comitte On

Trauma) a través de su curso A.T.L.S. (Advance Trauma Life Support), o la N.A.E.M.T. (Asociación de Técnicos en Emergencias Médicas) con su curso P.H.T.L.S. ( Pre Hospital Trauma Life Support), y otros cursos como el B.T.L.S. (Basic trauma Life Support), P.A.L.S. (Pediatric Advance Life Support) o su versión argentina el curso A.I.T.P. (Atención Inicial del Trauma Pediátrico), nos desarrollan in extenso como se debe tratar al paciente traumatizado en los distintos momentos y lugares:

ETAPA PRE HOSPITALARIA (P.H.) (escena y traslado) y

ETAPA INTRAHOSPITALARIA <I.H.> (Inicial y Definitiva: E.R., E.D., O.R., UTI), por

lo cual no se tratara de repetir normativas que están ya de por si desarrolladas y explicadas en los respectivos manuales, sino que se darán pautas, lineamientos y líneas de manejo que motiven al lector para que ulteriormente consulte y profundice en los muy variados textos que sobre el tema se han publicado.

PROTOCOLOS, SISTEMÁTICAS, NORMAS DE PROCEDIMIENTO

La atención del paciente ha sido normatizada y podrá ser estudiada según se trate de

pacientes traumatizados o de pacientes afectos de patologías consecuencia de una patología no traumática.

Como nos damos cuenta, el hecho de que tantas entidades científicas hayan abordado esta

problemática, que tantas y diversas instituciones en el mundo hayan trabajado y se ocupen de este flagelo, nos conduce a la conclusión de que el trauma es una enfermedad y una patología mas, pero que presenta algunas características muy particulares, a saber. ES LA CAUSA NÚMERO 1 DE MUERTE EN PERSONAS JÓVENES. IMPLICA EL MAYOR GASTO-INVERSIÓN PARA CUALQUIER SISTEMA DE SALUD. EL NÚMERO DE MUERTOS Y EL GRUPO ETARIO QUE AFECTA, HACE QUE DESTRUYA

FAMILIAS ENTERAS, QUE DEJE SECUELAS EN EDADES PRODUCTIVAS CRUCIALES. Aparecen así, distintos protocolos, cursos, manuales y sistemáticas. Entre las más

destacadas, aceptadas y reconocidas podemos citar:

Ahora bien, porque repetimos esto una vez más?, porque pese a todo, y en muchos aspectos

y básicamente en nuestro país, nuestra provincia y nuestra ciudad, todavía en muchos aspectos no se reconoce esta enfermedad como tal y solo basta mirar las curriculas de las facultades medicas, en donde el trauma no figura como materia de estudio, pese a que “sí” estudiamos en profundidad las enfermedades cardiovasculares, la prevención primaria y los factores de riesgo del I.A.M., estudiamos todas las neoplasias del ser humano, sus manifestaciones, estudios complementarios, los múltiples tratamientos oncológicos neo adyuvantes, adyuvantes, quirúrgicos y demás. Es por todo esto que robaremos una parte de nuestro relato para dedicarlo a la epidemiologia del trauma.

EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA: POR QUE SU IMPORTANCIA?

MORTALIDAD EN TRAUMA – DONDE SE MUEREN LOS PACIENTES?

Es conocido que la mortalidad en el trauma sigue una curva TRIMODAL, el la cual podemos encasillar los distintos momentos en los cuales los pacientes fallecen y las causas que habitualmente provocan estas muertes.

Esta curva de mortalidad reconoce tres momentos principales (no los únicos por cierto) en los cuales se agrupan los mayores números de muertes, y dichas curvas pueden ser graficadas de la siguiente manera en un eje cartesiano en donde crucemos las variables tiempo y número de muertos.

DONDE Y DE QUE Y POR QUE SE MUEREN LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS?

1. LAS MUERTES EN LA ESCENA: Son las llamadas muertes “instantáneas”, las que las crónicas

policiales y periodísticas califican de muertes “en el acto”. Estas muertes son debidas básicamente a lesiones severas del S.N.C. (tronco cerebral, perdidas de masa encefálica, lesiones raquimedulares altas, entre otras), injurias de grandes vasos o corazón, y son incompatibles con sobrevidas prolongadas o bien lesiones severas de la via aérea que no dan tiempo a su atención. La muerte en estos casos se produce en escasos minutos y nada se puede hacer para salvar a este grupo, excepto haber evitado el “accidente” (termino que se verá luego que esta inadecuadamente utilizado), la injuria, la agresión, o lo que lo hubiere provocado. Podríamos simplemente decir y resumir que lo único que salva estas vidas es “la prevención”, el haber evitado el incidente.

2. LAS MUERTES DURANTE EL PERIODO DORADO: El segundo pico de muertes se produce

dentro de la primer hora o dos horas de haberse sufrido el trauma. Este es el periodo conocido como “periodo dorado” u “hora de oro”, como se verá luego, y es aquí donde mayor énfasis se deberá poner, pues dentro de este grupo aparecen las muertes que “si” son evitables, que “si” son prevenibles y las que la “evaluación” que nosotros haremos intentará despistar, encontrar, reconocer, prevenir y ulteriormente tratar. Aquí se congregan las muertes por hipoxia, por hipovolemias y por lesiones del S.N.C. (traumas raquimedulares <T.R.M.> y los traumas craneoencefálicos o encefalocraneanos <T.E.C.>). La mayoría de los pacientes que fallecen dentro de las dos primeras horas de producido el trauma lo hace por alguna de estas tres causas. Buscarlas y reconocerlas es lo que haremos cuando evaluemos al paciente traumatizado.

3. MUERTES TARDIAS: El tercer pico de muertes se produce días después de la injuria y sus

causas y mecanismos son variados: complicaciones devenidas del tratamiento instaurado, complicaciones de la respuesta inflamatoria desencadenada, disfunciones orgánicas múltiples, Sepsis, shock séptico, fallas orgánicas múltiples, entre otras. Habitualmente estos pacientes mueren en las salas de cuidados críticos. (U.T.Is.)

A manera de resumen podemos agrupar las distintas y principales causas de muerte por

trauma según en donde se agrupen en los momentos recién mencionados.

MUERTE POR TRAUMA MUERTE POR TRAUMA --CURVA TRIMODALCURVA TRIMODAL

•• PRIMER PICOPRIMER PICOLESIONES DE HEMISFERIOS O TRONCO CEREBRAL

LESIONES MEDULARES ALTAS

LESIONES DE AORTA O GRANDES VASOS

•• SEGUNDO PICOSEGUNDO PICOHEMATOMAS EXTRA O SUBDURALES

HEMOTORAX / NEUMOTORAX

HEMOPERITONEOS

HEMATOMAS RETROPERITONEALES

•• TERCER PICOTERCER PICOSEPSIS

D.O.M. / F.O.M.

LAS MUERTES DURANTE EL PERÍODO DE ORO U HORA DORADA

LESIONES CRÁNEO ENCEFÁLICAS O MEDULARES ALTAS (BULBARES)

LESIONES CRÁNEO ENCEFÁLICAS O MEDULARES ALTAS (BULBARES)

LESIONES HEMORRÁGICAS QUE PRODUCEN HIPOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA POR HEMOTÓRAX – HEMOPERITONEO – HEMO RETROPERITONEO

FRACTURAS DE PELVIS Y HUESOS LARGOS EN EXTREMIDADES

LESIONES QUE PROVOCAN HIPOXIA

ETAPAS DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

Desde hace muchos años la atención del paciente traumatizado se dividió en dos etapas muy claramente definidas:

LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA LA ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA.

Tomada así, la atención del trauma, diversas asociaciones y sociedades encararon la

formación de profesionales en cada una de estas etapas, a través de distintos protocolos de procedimientos que se plasmaron en cursos internacionales que acreditan a los actuantes y legalizan su practican siempre que se sigan los protocolos, estándares y sistemáticas normatizadas y consensuadas, como se comentó anteriormente.

La formación de TÉCNICOS EN EMERGENCIAS MEDICAS (T.E.M. o E.M.T. <del inglés>), TÉCNICOS EN URGENCIAS MEDICAS (T.U.M.) o PARAMÉDICOS, clasificaciones que si bien no son estrictamente sinónimos, nosotros asimilaremos como tales, han permitido que la sobrevida del traumatizado en la ETAPA PRE HOSPITALARIA aumentara, ya sea esto por una mejor atención, o por un mejor traslado o mejor derivación y referencia del paciente.

En la etapa pre hospitalaria hay dos momentos que si bien son continuidad de un mismo tratamiento, a los fines de su estudio y sistemática, se ha dividido. Son ellos:

LA ATENCIÓN EN LA ESCENA EL MANEJO EN Y DURANTE EL TRASLADO

A su vez, la etapa intrahospitalaria reconoce distintos momentos que básicamente pasan por

la atención inicial en la sala de emergencias (E.R.) o departamento de emergencias (E.D.) donde se realizan las primeras acciones en lo que se reconoce como el shock room (S.R.), hasta que se arriva, se llega y concluye con el tratamiento definitivo que podrá estar en la sala de operaciones (O.R.) o en la internación en la unidad de cuidados críticos (U.C.I.) o terapia intensiva (U.T.I.).

ATENCIÓN EN “E.R.” – “E.D.” – “SHOCK ROOM TRATAMIENTO DEFINITIVO – “O.R.” – UTI

EVALUACIÓN DEL TRAUMATIZADO – ETAPA PREHOSPITALARIA

ETAPA PREHOSPITALARIAETAPA PREHOSPITALARIA

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

TRAUMATIZADO

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

TRAUMATIZADO

Como se verá, en varios de nuestros cuadros aparece un reloj. Por qué? Esto no es casualidad o se trata de un simple adorno o decoración de una presentación. Este reloj significa, representa y quiere resaltar la importancia del FACTOR TIEMPO EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO.

EL FACTOR TIEMPO EN LA ATENCIÓN DEL TRAUMATIZADO

R. A. COWLEY, M.D. (Maryland), estableció que el tiempo transcurrido entre la ocurrencia de la injuria y los cuidados definitivos es crítico. Durante este período, se produce una inadecuada perfusión y oxigenación tisular (habitualmente por hipovolemia). Si el sangrado o la hipoxia no son controlados y la perfusión y oxigenación tisular no se restablecen dentro de la hora de producida la lesión, las oportunidades de sobrevida del paciente disminuyen. A éste período de aproximadamente 60 minutos se lo ha denominado:

“LA HORA DORADA DEL TRAUMA”

Pero cuidado!!!! Actuar rápido no significa hacerlo en forma desordenada, anárquica. Más de la mitad de los pacientes traumatizados graves no logran arrivar vivos a la etapa

intrahospitalaria. Pero si bien esto es cierto, también lo es el hecho que muchas de estas muertes son prevenibles y muchas otras evitables, a través de una “rápida” y precoz atención, con un principal énfasis en la búsqueda de las principales causas de muerte en la etapa pre hospitalaria detalladas anteriormente.

Nunca será poco, y no se debe dejar de insistir en que los pacientes que fallecen en la etapa pre hospitalaria, lo hacen fundamentalmente como consecuencia de tres causas:

1. TRAUMA DE CRANEO Y/O T.R.M. 2. HIPOXIA

3. HIPOVOLEMIA

MUERTES PREHOSPITALARIAS

•• T.E.C. Y LESIONES MEDULARES T.E.C. Y LESIONES MEDULARES

ALTAS ALTAS -- 50 A 55 % DE LAS MUERTES50 A 55 % DE LAS MUERTES

•• HIPOVOLEMIA: HEMOTORAX, HIPOVOLEMIA: HEMOTORAX,

HEMOPERITONEOS HEMOPERITONEOS -- LESIONES DE LESIONES DE

PELVIS PELVIS -- 30 A 40 % DE LAS MUERTES30 A 40 % DE LAS MUERTES

•• HIPOXIA: OBSTRUCCION DE V.A.S. HIPOXIA: OBSTRUCCION DE V.A.S. --

NEUMOTORAX S/HP. NEUMOTORAX S/HP. -- 10 A 15% DE LAS 10 A 15% DE LAS

MUERTES.MUERTES.

Muchas de estas muertes aparecen en el segundo pico de mortalidad por trauma y es allí,

durante esa llamada “hora dorada” donde nuestra atención debe ser rápida, eficaz, eficiente y efectiva.

Recordemos que el periodo dorado en trauma se denomina al tiempo trascurrido desde

que se produce el evento hasta la primera hora y aun las dos primeras horas seguidas al evento. Este periodo es al que se denomina globalmente la hora de oro en el trauma, sin que sea estrictamente 60 minutos de reloj, claro está.

Desde luego, la hora o dos horas doradas luego del trauma no solo toman la etapa P.H.

sino que se extienden a la etapa I.H. y en muchos casos incluyen el tratamiento definitivo en la sala de operaciones.

Dentro de este periodo dorado también se puede reconocer un momento, que incluye los

primeros 10 minutos luego del evento, los cuales y por su trascendencia se conocen como los 10 minutos de platino, que abarcan desde que se produce la injuria hasta el arrivo del personal entrenado a la escena, la evaluación del paciente y el inicio del traslado del paciente al centro asistencial. Este periodo de tiempo es fundamental que se cumpla en tiempo y forma en el trauma y de allí que haya sido calificado de esta forma, por la N.A.E.M.T. en su manual P.H.T.L.S.

10

TRAUMA: UNA MUERTE ANUNCIADATRAUMA: UNA MUERTE ANUNCIADA

10 10 MinutosMinutos

de de platinoplatino

LaLaHoraHora de de OroOro

LA IMPORTANCIA DEL FACTOR TIEMPO EN EL TRAUMALA IMPORTANCIA DEL FACTOR TIEMPO EN EL TRAUMA

EVALUACIÓN EN EL TERRENO (ESCENA)EVALUACIÓN EN EL TERRENO (ESCENA)

10 MINUTOS DE PLATINO:10 MINUTOS DE PLATINO:

EVAL PRE-PACIENTE

EVAL PACIENTE:

PRIMARIA:

* GLOBAL

* EN PROFUNDIDAD

RESUCITACIÓN

CLASIFICACIÓN

INMOVILIZACIÓN

No cabe dudas de que evaluar un paciente (traumatizado o no) es todo un arte, donde nuestros sentidos tienen que ponerse en acción y donde mirar, sentir, oler, tocar, pensar, asociar y actuar rápidamente deben jugar y articularse a la perfección.

Es fundamental para que esto sea posible, tener adquiridos ciertos conocimientos, ciertos

contenidos teóricos de cómo conducirnos, para que sistemáticamente, casi mecánicamente podríamos decir, nos manejemos y para que nuestro accionar siga una lógica de acción, que no debe ser trasgredida nunca o “casi nunca”.

Así, LA EVALUACIÓN EN LA ETAPA P.H. PUEDE DIVIDIRSE EN DOS MOMENTOS QUE SON:

1. LA EVALUACIÓN PREPACIENTE: Es aquella que se realiza antes de evaluar al paciente

propiamente dicho, y que incluye la observación de la ESCENA, SU SEGURIDAD, LA SITUACIÓN y LOS RECURSOS con que contamos. es en este momento donde comienza nuestra evaluación y se inicia nuestro trabajo. Nunca debemos dejar de practicar esta evaluación, pues de ella dependerá el éxito de nuestras acciones futuras.

2. LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE: El segundo momento es la evaluación del paciente

propiamente dicha.

Es muy común pensar y creer que la evaluación del paciente propiamente dicha es lo único importante, pero si bien es muy importante, en situaciones donde el numero de víctimas excede nuestra capacidad de respuesta, en donde la seguridad de la escena no es tal o donde los recursos son insuficientes, el éxito de nuestro trabajo dependerá de una buena evaluación “pre-paciente”, pues es en este momento donde no solo podremos lograr salvar a muchos más pacientes, sino que nuestra vida estará asegurada también.

LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO EN LA ETAPA PRE HOSPITALARIA

EVALUACIÓN EN TRAUMA ETAPA PHEVALUACIÓN EN TRAUMA ETAPA PH

EVALUACIÓN PRE-PACIENTE: EVALUACIÓN PRE-PACIENTE:

SEGURIDAD-ESCENA-SITUACIÓN -

RECURSOS

EVALUACIÓN PACIENTE: EVALUACIÓN PACIENTE:

PRIMARIA: GLOBAL - 15 SEG - N DE C

LATE, RESPIRA?

EN PROFUNDIDAD - 3`- ABC

RESUCITACIÓN

CLASIFICACIÓN

EVALUACIÓN PRE-PACIENTE

Clásicamente hablamos de la “TRIPLE S” durante esta evaluación, pues tomamos las letras iniciales de las tres palabras del inglés. En este momento se evalúa:

1. ESCENA (Scene)

2. SEGURIDAD (Safety – Security) 3. SITUACIÓN (Situation. Se refiere a los RECURSOS con que dispongo)

Evaluar si la ESCENA ES SEGURA, evaluar si nuestros RECURSOS SERÁN SUFICIENTES,

interpretar la HISTORIA DEL EVENTO Y SU MECANISMO LESIONAL, es parte de esta evaluación. Es comenzar a pensar que paso?, como paso?, que fuerzas intervinieron?, cuanta energía se puso en juego?, quien impacto a quien?, como lo hizo?, etc., etc., preguntas y respuestas que nos dará el estudio de la “CINEMÁTICA APLICADA AL TRAUMA”, y que luego veremos someramente.

CINEMÁTICACINEMÁTICA

La piedra fundamental de la

evaluación inicial es la

consideración precoz de la

cinemática del trauma para

predecir lesiones ocultas

La piedra fundamental de la

evaluación inicial es la

consideración precoz de la

cinemática del trauma para

predecir lesiones ocultas

mv2

2

masa (Peso) x velocidad 2

2

Energía CinéticaEnergía Cinética

oo

La Energía Cinética es la energía del

movimiento.

La Energía Cinética es la energía del

movimiento.

EC =

EC =

La cinemática aplicada al trauma permite predecir lesiones que a priori pueden aparecer ocultas y que pueden resultar mortales para el paciente. Durante esta etapa se evalúa la cantidad de energía liberada, como fue aplicada la misma, de qué manera llego al paciente, entre otros aspectos.

Como se puede inferir a mayor velocidad del impacto o a mayor masa impactada, mayor será la energía liberada y por ende mayor el daño potencial producido.

Pero la cinemática aplicada al trauma también nos orienta y nos permite evaluar otros aspectos que a manera de ejemplo se reseñan.

Por ejemplo:

TIPO DE IMPACTO (EJ. EN ACCIDENTES VEHICULARES)

FRONTALES LATERALES

ROTACIONALES POSTERIORES

MIXTOS LA VELOCIDAD A LA QUE SE PRODUJO EL IMPACTO

AREA IMPACTADA TRAYECTORIA

INJURIAS ASOCIADAS LESIONES PRIMARIAS, SECUNDARIAS Y TERCIARIAS

LESIONES PENETRANTES INJURIAS CERRADAS ACELERACIÓN

DESACELERACION EVALUAR EL TRIPLE IMPACTO PRODUCIDO

DEL VEHÍCULO DEL PACIETE

DE SUS ORGANOS INTERNOS

VELOCIDAD TRIPLE COLISIÓN DURANTE UN TRAUMA

ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN DESGARRO DE ÓRGANOS

La cinemática en el trauma nos debe permitir predecir lesiones, nos debe hacer pensar en

las lesiones potenciales de órganos que son de difícil evaluación.

CINEMÁTICA APLICADA AL TRAUMA * INDICE DE SOSPECHA

LESIONES DE ÓRGANOS POTENCIALES

CINEMATICA: INDICE DE SOSPECHACINEMATICA: INDICE DE SOSPECHA

Si el lector quiere ampliar el tema sobre cinemática aplicada al trauma recomiendo los siguientes sitios a donde podrás encontrar no solo fotos y explicaciones sino videos sobre el tema. Los links para visitar y descargar en forma gratuita son: 1. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Cinemática en el trauma. PRIMERA PARTE. Disponible en:

https://es.slideshare.net/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-primera-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-primera-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez

2. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Cinemática en el trauma. PRIMERA PARTE. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

3. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Cinemática en el trauma. SEGUNDA PARTE. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-segunda-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-segunda-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez

4. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Cinemática en el trauma. SEGUNDA PARTE. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Como se dijera anteriormente el inicio de la evolución del paciente propiamente dicho, incluye una evaluación primaria del mismo, la cual abarca una evaluación global y superficial muy rápida (no debería superar los 15 segundos) que nos permiten evaluar nivel de conciencia del traumatizado (N.C. O L.O.C. del inglés –level of conscious), si respira o no respira y si tiene pulso o no.

Esto es simplemente la evaluación primaria global, la cual permitirá decirnos si el paciente es crítico o no es crítico, si debo desencadenar o disparar la CADENA DE VIDA e iniciar R.C.P.C. o avanzo con la sistemática protocolizada.

Superada esta evaluación primaria global, de 15 segundos para evaluar nivel de conciencia y eventual P.C.R. (Paro Cardio Respiratorio), entro en la evaluación primaria propiamente dicha o evaluación primaria en profundidad, que también debe tener un límite de tiempo y no debe ser prolongada en el tiempo mas allá de lo necesario, sobre todo teniendo en cuenta que se está en la escena, en el terreno.

Sobre todo en la etapa PH (escena/terreno) la evaluación primaria toma trascendencia al tener que determinar en escasos segundos, ante qué tipo de paciente estamos:

Se trata de un paciente critico, emergente, en paro cardio respiratorio? o Estamos frente a un paciente que no presenta criticidad, que no padece emergencias

medico quirúrgicas y que tiene sus sistema vitales indemnes o que al menos no necesitan un tratamiento emergente o urgente.

Esta evaluación que se realiza (debe hacerse así) en segundos evalúa precisamente si el paciente respira o no, ventila o no, tiene pulso, si o no.

Como se ve es una A-B-C- MUY RÁPIDO que permite decir si el paciente ESTÁ EN P.C.R. O NO? PRESENTA UN ESTADO CRÍTICO O NO?.

La R.C.P.C. (Resucitación Cardio Pulmonar Cerebral) será la conducta indefectible si el paciente está en paro cardio-respiratorio. No nos olvidaremos nunca antes de iniciar R.C.P.C., poner en marcha la “cadena de vida” dando aviso a los servicios correspondientes (primeros respondedores – policía, bomberos, para médicos, T.E.M., T.U.M., médicos o voluntarios entrenados).

En esta evaluación primaria es prioritario la búsqueda y el reconocimiento de las lesiones que pueden provocar la muerte del paciente por:

T.R.M. Y T.E.C. HIPOVENTILACION, HIPOXIA, HIPERCAPMIA HIPOVOLEMIA – SHOCK HIPOVOLÉMICO

EVALUACIÓN PRIMARIA

EN LA ETAPA P.H.

EVALUACIÓN PRIMARIA

EN LA ETAPA P.H.

NO SE PUEDE NO SE PUEDE TRATAR TRATAR LO QUE NO SE LO QUE NO SE ENCUENTRAENCUENTRA

•• MIRE MIRE -- SOSPECHE SOSPECHE -- BUSQUEBUSQUE

EL OBJETIVO DE LAEL OBJETIVO DE LA

EVALUACIÓN PRIMARIAEVALUACIÓN PRIMARIA

ES ES ENCONTRARENCONTRAR Y Y TRATARTRATAR LESIONES LESIONES

POTENCIALMENTE LETALES.POTENCIALMENTE LETALES.

Se vuelve a repetir, que LA EVALUACIÓN PRIMARIA BUSCA ENCONTRAR, RECONOCER, PREVENIR Y TRATAR PRECOZMENTE LAS CAUSAS COMUNES DE MUERTE EN LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS.

La evaluación primaria del paciente traumatizado está perfectamente sistematizada, tiene un orden, una secuencia que debe ser seguida y nunca alterada. Dicha protocolización nos permite avanzar en la evaluación sin dejar nada por hacer, pero sin hacer de más o a destiempo.

Recuerde que nunca se deberá saltear etapas de esta evaluación y el orden es prioritario en la búsqueda de las lesiones potencialmente mortales.

LA E.P. (EVALUACIÓN PRIMARIA) SIGUE UN ORDEN, UNA SISTEMÁTICA, QUE

RESPONDE A LAS PRIMERAS LETRAS DE LAS PALABRAS QUE EN INGLES SIGNIFICAN:

A: VIA AEREA (AIR WAY), B: RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN, OXIGENACIÓN (BREATHING)

C: CIRCULACIÓN (CIRCULATION)

EVALUACIÓN PRIMARIA EN PROFUNDIDAD

EVALÚO EL A-B-C DEL TRAUMATIZADO, EN LA BÚSQUEDA DE LESIONES QUE PUEDAN PONER EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE EN FORMA EMERGENTE HIPOXIA, HIPERCAPNIA, HIPOVOLEMIA, HEMORRAGIAS (VISIBLE U OCULTAS), T.R.M., T.E.C.

DECIDO SI EL PACIENTE ES CRITICO (EMERGENTE) O NO?

PACIENTE CRÍTICO: Es una urgencia – garantizo, busco, logro una via aérea libre,

expedita, aspiro, inicio ventilación y oxigenación, con la forma en que pueda, tenga y este entrenado y habituado, dependiendo de la distancia al centro de trauma. ferulizo, estabilizo con collar y tabla espinal (tabla larga), “levanto y corro”, comienzo traslado.

De acuerdo a la distancia al centro asistencial “especializado” (centro de trauma o no) y de acuerdo a la experiencia en colocar vías, decido si coloco vías venosas periféricas e inicio terapia anti shock, tema que veremos luego.

PACIENTE NO CRÍTICO: Puedo quedarme en la escena. completo A-B-C- con mayor tranquilidad y tiempo. puedo completar D (mini examen neurológico) y hasta la E: exposición corporal.

En algunos manuales la atención de estos pacientes se define como: “stay and play”, “me

quedo y juego o trato” en contraposición al “scoop up and run”, “levanto y corro” del paciente critico.

En el libro “Atención Inicial de Pacientes Traumatizados” de Neira y Cols., se describe de una

manera muy clara y simple la sistemática de la Evaluación Primaria, para algunos sinónimo de inicial (en realidad no son estrictamente lo mismo) y de ese libro se tomarán varios elementos como guía.

Como dijimos anteriormente la Evaluación Primaria incluye el manejo de la Vía Aérea con control de la columna cervical, Aspiración y pensando en la posibilidad cierta de un estomago ocupado, la Ventilación, Respiración y Oxigenación del paciente, sin dejar de volver a aspirar la vía aérea.

La Circulación del paciente, con control de las Hemorragias visibles y sospecha de las no

visibles, inicio de terapia anti shock. Evaluación del Déficit Neurológico del paciente, con un Mini examen Neurológico y Escala de

coma de Glasgow y la Exposición corporal total para evaluación de todo el cuerpo del paciente.

A. AIRWAY – LA VÍA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Y SOSPECHA DE UN ESTOMAGO OCUPADO.

El punto a: via aérea libre, permeable o expedita, incluye además el control de la columna cervical, buscando una posición neutral y alineada, sea esto logrado en forma manual (temporal), con elementos improvisados (bolsas de arena, colchonetas, gomaespuma, otros) o como debe ser, a través de collares cervicales (muchos modelos en el mercado) e inmovilizadores laterales de cuello y straps.

Los collares cervicales, que tengan el tamaño adecuado a cada paciente, con cuádruple

apoyo (mentón, esternón, occipucio y vértebra cervical prominente), doble valva, con orificio para acceso y visualización de la laringe y cuello, sumados a inmovilizadores laterales con agarres de velcro y straps para fijar a la tabla espinal son los elementos ideales para dejar la columna cervical inmovilizada “casi” totalmente. Se hace la salvedad del “casi”, pues se ha demostrado que el 100% de inmovilización es imposible de lograr.

También agregaremos en el punto a, de la evaluación primaria y sumaremos a la via

aérea permeable y el control de columna cervical, la sospecha de un estomago ocupado, pues se comprenderá que no se elige el momento para sufrir un trauma (accidente vial, H.A.F., H.A.B., quemadura, otro) y es muy común que el estomago este ocupado con alimentos o líquidos. Por

lo cual se deberá ser muy cuidadoso con la ventilación que no sea directamente con tubo endotraqueal, pues parte del aire insuflado pasará al estomago y puede no solo interferir en la mecánica ventilatoria, sino que puede provocar reflujo y hasta vomito seguido de bronco aspiración.

Igual precaución se tomara cuando se decida elegir un relajante muscular para realizar la

intubación endotraqueal y se tomaran las medidas correspondientes (maniobra de Sellick, S.N.G. previa si no está contraindicada, secuencia rápida de intubación, etc.).

RECUERDE!!!!!!!

MANEJO DE LA VÍA AEREA

A continuación, y si bien solo se mencionarán y mostrarán pues no es el objetivo de este trabajo, se describen algunas de las formas y técnicas para el control de una via aérea, en forma manual, mecánica, básica, avanzado y quirúrgica. Por favor les pido que vayan cotejando el texto con las imágenes del Webinar.

Se desprende de las imágenes anteriores que en el manejo de la Vía Aérea tenemos varias

opciones:

UN MANEJO BÁSICO UN MANEJO AVANZADO MÉTODOS ALTERNATIVOS MÉTODOS QUIRÚRGICOS

Siempre se deberá partir de los más básicos y de acuerdo a las necesidades del paciente y las

destrezas que el profesional actuante posea, se pasará a técnicas más sofisticadas o avanzadas, quirúrgicas o no.

Vamos a destacar las maniobras más utilizadas dentro de cada una de las alternativas vistas:

PROCEDIMIENTOS MANUALES. TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA SOBREELEVACIÓN O ELEVACIÓN DEL MENTÓN <”CHIN LIFT”> SUBLUXACIÓN O EMPUJE MANDIBULAR <JAW THRUST>

PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS

COLOCACIÓN DE CÁNULA ORO FARÍNGEA (CÁNULA DE MAYO O CÁNULA DE GUEDEL)

COLOCACIÓN DE CÁNULA NASO FARÍNGEA

DISPOSITIVOS SUPRA GLÓTICOS TUBO LARÍNGEO COMBI TUBE O.E.V.A. Obturador Esofágico Vía Aérea MASCARA LARÍNGEA (L.M.A.). y todas sus variantes más nuevas FAST TRACH OTROS

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL INTUBACIÓN ORO TRAQUEAL INTUBACIÓN NASO TRAQUEAL

MÉTODOS QUIRÚRGICOS PUNCIÓN DE LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA E INTUBACIÓN RETROGRADA PUNCIÓN DE LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA PARA VENTILACIÓN EN JET CRICOTIROIDEOTOMÍA TRAQUEOSTOMÍA

DISPOSITIVOS SUPRA GLÓTICOS

NO OLVIDAR!! “DEBEMOS ASPIRAR PREVIAMENTE” SIEMPRE!!

La aspiración es un gesto no siempre tenido en cuenta en el paciente traumatizado. Es muy importante escuchar, si el paciente ventila espontáneamente, los ruidos que el acto mecánico de respirar produce.

Ronquidos, gorgoteos, silbidos, chillidos, y otros ruidos, nos ponen en alerta de la

posibilidad de múltiples cuerpos extraños que deberán ser removidos de la boca, faringe y via aérea del paciente con la aspiración, aunque a veces deberán ser utilizados los dedos o pinzas especiales (ej: pinzas de MAGILL). La aspiración podrá ser portátil (Etapa P.H.) o central (Etapa I.H.).

Tener en cuenta que el elemento que más comúnmente obstruye la vía aérea en el paciente traumatizado inconsciente es LA LENGUA. Tampoco debemos olvidar que mientras aspiramos, el paciente no ventila, está en apnea y eso puede agravar su hipoxia, generar hipercapnia y agravar su acidosis.

INTUBACIÓN TRAQUEAL

VENTILACIÓN TRANS TRAQUEAL – PUNCIÓN TRANS-CRICOTIROIDEA – VENTILACIÓN EN JET

B: VENTILACIÓN – RESPIRACIÓN OXIGENACION

B: VENTILACION - RESPIRACION

OXIGENACION

B: VENTILACION - RESPIRACION

OXIGENACION

* LA VIA AEREA TERMINA EN

LOS ALVEOLOS - AUSCULTE

AL PACIENTE.

*VENTILAR Y OXIGENAR *VENTILAR Y OXIGENAR

NO SON SINONIMOS¡¡NO SON SINONIMOS¡¡

Es muy importante destacar lo que aparece en la imagen que precede. VENTILAR, NO ES SINÓNIMO DE OXIGENAR!! El acto de ventilar un paciente, como lo es el acto de respirar, son movimientos de los músculos que hacen que a los pulmones entre y salga “un gas”. Pero ese gas puede ser aire ambiente, con una concentración que en el mejor de los casos será del 21%, o podrá ser algún gas anestésico u otro. Pero en el paciente traumatizado, que habitualmente está en acidosis (principalmente metabólica), lo que necesitamos es OXIGENAR CON LA MAYOR F.I.O2 POSIBLE, la cual si es cercana o igual a 1 mejor (Se dice que debería ser > a 0.85). Para el logro de una adecuada VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN, no cabe duda alguna que debemos ofrecer al paciente OXIGENO AL 100% DESDE UN TUBO DE O2 O DESDE LA SALIDA DE UN POLIDUCTO CENTRAL EN LA PARED O EN UNA TORRE DE UNA SALA DE GUARDIA O DE UN SHOCK ROOM. Ahora bien, con que se lo doy? Con que le ofrezco al paciente este alta concentración de oxigeno inspirado?

Desde luego que si LLEGAMOS AL PUNTO “B” DE LA SISTEMÁTICA, ES POR QUE EL PUNTO “A” ESTÁ RESUELTO (TRANSITORIA O DEFINITIVAMENTE), PERO RESUELTO, vale decir que tengo, cuento y el paciente posee una VIA AÉREA EXPEDITA, LIBRE, SU COLUMNA CERVICAL EN POSICIÓN NEUTRAL, ALINEADA Y FIJADA CON COLLAR CERVICAL, ESTABILIZADORES LATERALES Y STRAPS EN LOS SITIOS CORRESPONDIENTES (Ver imagen), TENIENDO SIEMPRE LA SOSPECHA DE QUE EL ESTOMAGO PUDIERA ESTAR OCUPADO. Y NUNCA DEJAR DE “ASPIRAR”, LIMPIAR LA VIA AEREA DE CUERPOS EXTRAÑOS: Lengua, pasto, vidrios, sangre, moco, cuerpos extraños, tierra, prótesis dentales, dientes, etc.

ELEMENTOS PARA FIJACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL Y LA COLUMNA VERTEBRAL EN SU TOTALIDAD

Recién luego de garantizado el punto “A”, comienzo el punto “B”: RESPIRACIÓN – VENTILACIÓN – OXIGENACIÓN. Y conque y como lo hago? Veamos alternativas:

Estas alternativas tendrán que ver con la condición del paciente, dado que no es lo mismo un paciente que ventila espontáneamente, que un paciente al que hay que asistirlo ya sea porque no ventila espontáneamente, por lo que hace con dificultad, o porque su condición hace necesaria la Asistencia Ventilatoria/Respiratoria inminente (Ej. Paciente con una escala Escala de Coma de Glasgow de 8 o menor de este puntaje).

Para cada caso tendremos diferentes elementos con que ofrecer O2 en altas concentraciones.

Así podemos dividir a los pacientes en TRES grandes grupos o categorías:

1. PACIENTES QUE VENTILAN ESPONTÁNEAMENTE, NO SON CRÍTICOS, PERO REQUIEREN DEL APORTE DE O2 SUPLEMENTARIO.

2. PACIENTES QUE VENTILAN ESPONTÁNEAMENTE, PERO LO HACEN CON MUCHA

DIFICULTAD O A UNA FRECUENCIA QUE PRESAGIA LA NECESIDAD DE UNA MANIOBRA AVANZADA DE CONTROL DE LA VÍA AÉREA. (Por Ej. F.R. MENORES DE 12 O MAYORES DE 30)

3. PACIENTES QUE NO VENTILAN ESPONTÁNEAMENTE

GRUPO I:

GRUPOS II Y III:

DIFERENTES TIPOS DE DISPOSITIVOS V-B-M- INFLABLES (ANESTESIA) Y AUTO INFLABLES

DISPOSITIVOS BOLSA – VÁLVULA – MÁSCARA

C: CIRCULACIÓN .CONTROL DE HEMORRAGIAS (INTERNAS Y EXTERNAS <VISIBLES>) – INICIO TERAPIA ANTISHOCK.

Al hablar de las muertes que se producen durante la hora o periodo de oro, nombramos que además de los Traumas Raquimedulares altos, los Traumas Encéfalo Craneanos y los patologías que lleven a Hipoxias, el segundo lugar de muertes “evitables” o “prevenibles”, estaba representado por las patologías que pueden conducir a hipovolemias severas y a cuadros de SHOCK HIPOVOLÉMICO.

Recordemos que los sitios en donde se puede alojar la volemia de una persona, son además de las perdidas externas, LAS PLEURAS, EL PERITONEO Y EL RETROPERITONEO.

Es por ello que durante la evaluación inicial, primaria, lo que se busca además de descartar los T.E.Cs., los T.R.Ms y las lesiones que puedan conducir a Hipoxias, son la posibilidad

de Hemotórax masivos, de Hemoperitoneos o de Hemo retro peritoneos, y en su búsqueda, debemos tener muy en cuenta la cinemática del trauma y un ALTO INDICIE DE SOSPECHA!!!. Como norma, tengamos en cuenta que todo paciente traumatizado, que ingrese con alteraciones de dos o más de los signos y síntomas que se describen en la figura siguiente, debe ser considerado como portador de UN SHOCK HIPOVOLÉMICO, HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO, y por lo tanto debemos actuar en consecuencia.

El Dr. Jorge Neira en su libro “Atención Inicial de Pacientes Traumatizados” nos dice:

Por ello, llegado al punto C (CIRCULACIÓN) de ese A.B.C. del trauma, se deberá prestar atención a la evaluación del estado hemodinámico del paciente. Se recuerda que habíamos despistado que el paciente no estuviera en paro cardiaco (sin pulso), por lo cual aquí se evaluara el tipo de pulso, su frecuencia, su intensidad, su regularidad, donde se encuentra presente (radial, femoral, carotideo… cual?).

En este punto, y como se mostró en la imagen precedente, se comienzan a inferir y buscar síntomas y signos de hipovolemia: taquicardia, taquisfigmia, pulsos débiles, amplitud baja, relleno capilar prolongado, vasoconstricción periférica, frialdad cutánea, cianosis periférica, livideces, sudoración fría, pilo erección, entre otros.

Es en esta etapa de la evaluación primaria en donde se obtendrán vías venosas adecuadas, para reposición volumétrica y comienzo de la terapia anti shock.

El uso de vías y la colocación de las mismas variara de acuerdo a si estoy en la ETAPA P.H. o estoy en el centro asistencias (ETAPA I.H.). La diferencia no es una cuestión menor. A los fines prácticos se recuerda que no es sencilla la obtención de vías venosas periféricas en pacientes colapsados, shockados o hipovolémicos. Hacerlo en la ETAPA P.H. (en el terreno o durante el transporte) muchas veces se hace imposible y porque no en muchas otras está contraindicado en razón de que lo único que se lograra será retrasar la atención y tratamiento definitivo del paciente.

Se verá más adelante que se debe intentar colocar vías venosas periféricas cuando se está familiarizado con ellas, cuando el tiempo a la atención en la ETAPA PH así lo indica y cuando el paciente así lo determina. a fin de dar un ejemplo demostrativo podemos afirmar que en una ciudad donde los servicios de atención medica de emergencias están montados adecuadamente, donde la respuesta al llamado es rápida y donde las distancias a cualquiera de los centros de atención I.H. son cortos (menores de 10 a 15 minutos) es poco el beneficio que lograremos retrasando la atención definitiva del paciente, en un intento de colocarle la/s via/s en la ETAPA P.H. probablemente no solo se retrase la atención definitiva, sino que el beneficio que podríamos lograr (hipotético y teórico) será muy bajo, pues la tasa de velocidad de infusión de líquidos en relación con el tiempo a la ETAPA I.H. es muy baja para justificar demoras en intentos que muchas veces terminan siendo frustros.

Distinta es la situación en zonas alejadas de los centros de atención definitiva, distancias mayores a 20 minutos, con traslados prolongados y donde aquí si la reposición volumétrica en función del tiempo a la ETAPA I.H. justificara plenamente tomar un tiempo valiosos en la colocación de vías venosas periféricas y el inicio de la terapia anti shock.

La reposición volumétrica esta estandarizada adecuadamente en los protocolos A.T.L.S. y será vista luego. Solo recordaremos que el bolo de 2.000 cc de RINGER, RINGER Lactado o Solución Fisiológica para el adulto o los 20 cc/kg para los niños de iguales soluciones, son el inicio de la terapia anti shock y que las vías venosas periféricas, con el uso de catéteres cortos y gruesos, son la regla.

Se recuerda también que en el caso de ser posible es útil reponer fluidos calentados a fin de combatir la hipotermia y agravar así la acidosis, por lo cual si se cuenta con esta posibilidad es correcto calentar los sueros tipo RINGER o las soluciones salinas en hornos de microondas, los cuales rápidamente llevan los fluidos a 38 y/o 39 grados que es la temperatura a infundir e.v. aceptada.

Respecto a detener hemorragias resaltamos aquí varios aspectos. El primero es no dejar de insistir y nunca será poco, en el hecho de que “no desviemos

nuestra atención ante lesiones aparatosas que no comprometen la vida en lo inmediato”. Esto vale fundamentalmente para esta etapa de la evolución.

Es muy común que el operador no habituado al manejo del trauma desvíe la atención y se salga de la sistemática A-B-C- al poner énfasis en la resolución de lesiones que no comprometen la vida del paciente en lo inmediato, dejando de la lado situaciones que si mataran al paciente en forma precoz (HIPOXIA, T.R.M., T.E.C., ). Ejemplos de esto son las heridas en los miembros, las amputaciones o las pérdidas de partes blandas. Estas lesiones habitualmente no comprometen la vida en forma inmediata pero desvían la atención de la via aérea, la columna cervical o la ventilación-oxigenación del paciente.

Por esto es que se recuerda que un buen evaluador no se apartara de la sistemática y no pasara nunca del a: via aérea a la ventilación oxigenación, hasta que la via aérea no esté expedita, permeable y la columna cervical este controlada.

Tampoco pasara a la c: circulación si la ventilación y la oxigenación del paciente no se han iniciado se incluye aquí la aspiración del paciente), y dentro de la circulación se seguirán pasos como ser:

Evaluación de los pulsos del paciente, presentes o ausentes, donde están (radiales, femorales, carotideos), tipo (regular, disritmico), frecuencia (taquisfigmia, bradisfigmia!!!!), relleno, intensidad, etc. Luego evaluaré si coloco o no vías venosas y en paralelo intentare controlar hemorragias.

Las hemorragias pueden ser visibles (lesiones arteriales o venosas) en caso de amputaciones, scalps, heridas de arma blanca (H.A.B.) o de arma de fuego (H.A.F,) u otros. En estos casos la simple compresión y vendaje pueden servir y alcanzar para frenar transitoriamente el sangrado. Otras veces la colocación de esfigmomanómetros (tensiómetros) por encima (proximales) al sitio de sangrado e inflados a presiones por encima de la T.A. sistólica son suficientes para lograr un control del sangrado arterial. Otras veces una venda de Smarch o un torniquete “adecuadamente realizado y adecuadamente manejado en forma ulterior”, son la herramienta disponible y necesaria.

En otras situaciones la hemorragia no es visible pero se infiere por la clínica. Ejemplo fracturas de pelvis, con inestabilidad pelviana, con positividad de las maniobras (maniobra de libro abierto y libro cerrado entre otras que se verán luego). En estos casos si bien la hemorragia no se ve, la tasa de sangrado es alta y se debe intentar contener la misma y disminuirla al mínimo posible. Para esto LOS P.A.S.G. O MAST (pantalones anti shock), las cinchas o fajas (con velcro o con tiras), los straps, las camillas de vacío y otros elementos pueden servir. En caso de fracturas cerradas de huesos largos, las férulas neumáticas son una buena opción. (Discutidas por algunos).

D: MINIEXAMEN NEUROLÓGICO – DAÑO – DISABILITIES – NEUROLÓGICAS

Este punto de la evaluación primaria no siempre se realiza en la etapa P.H., pues el paciente posee una criticidad tal que no lo permite. De todos modos es un examen muy rápido que permite una aproximación a situaciones que pueden requerir de tratamiento definitivos de urgencia (ej.: hematomas subdurales o parenquimatosos). También permite evaluar situaciones agregadas al momento del trauma (drogas, alcohol, etc.). Es además un elemento legal muy importante a fin de dejar documentado el estado del paciente al momento de nuestro primer contacto para documentar lesiones existentes y diferenciarlas de las que se pudiera producir ulteriormente como complicación de las lesiones primarias o secuelas del manejo del paciente (extricación, traslado, tratamiento definitivo).

D: DEFICIT (DAÑO) NEUROLOGICOD: DEFICIT (DAÑO) NEUROLOGICO

NO SE DEBE PASAR A

D. SI EL A.B ò C. NO

FUERON RESUELTOS

*MINIEXAMEN NEUROLOGICO*MINIEXAMEN NEUROLOGICO

A.V.P.U. (A.V.D.I.)A.V.P.U. (A.V.D.I.)

*ESTADO PUPILAR*ESTADO PUPILAR

EL MINI EXAMEN NEUROLÓGICO INCLUYE:

1. A.V.P.U. O A.V.D.I.: Las siglas nos remiten a las palabras: alerta, verbal, dolor (pain) o inconsciente (unconsius). Esto permite evaluar si el paciente esta consciente y alerta, si responde a órdenes verbales, si responde solo al dolor (luego en la evaluación secundaria y con la escala de coma de Glasgow evaluaré la forma en que responderá motoramente al dolor) sin interesar como lo hace aquí. o bien si el paciente esta inconsciente y no responde al habla o al dolor.

2. EXAMEN PUPILAR: Las siglas P.R.I.R.L. responden a los elementos a evaluar: pupilas- redondas-iguales-reactivas a la luz. Se evaluara si son redondas o no (lesiones oculares), si son iguales (isocóricas o anisocóricas)- si responden o no a la luz (reflejo foto motor positivo o no).

3. M.S.C. X 4: Significa evaluar m: movimiento, s: sensibilidad y c: circulación=pulso en los cuatro miembros. Esta evaluación habitualmente se realiza concienzudamente en la evaluación secundaria, por lo cual la mayoría de los manuales la sistematizan durante la evaluación de las extremidades en la evaluación del paciente “de cabeza a los pies” de la evaluación secundaria. Tiene una gran validez MÉDICO LEGAL.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW. (G.C.S.: GLASGOW COMA SCALE).

E: < EXPOSURE> EXPOSICIÓN CORPORAL COMPLETA

La exposición corporal completa es muy importante, pues es la única forma de evaluar al paciente, sin pasarnos por alto lesiones ocultas. Hay que desvestir al paciente en forma completa. Para eso está normatizado y protocolizado hasta la mejor (mejores) formas de hacerlo. De todos modos e independientemente de este detalle, el desvestir al paciente permitirá ver lesiones ocultas, evaluar el vector de proyectiles (H.A.F.) de una herida por arma blanca, su trayectoria, inferir lesiones (orificios de entrada y búsqueda de orificios de salida), evaluar el dorso del paciente, buscando estigmas de lesiones (hematomas, equimosis, etc.).

El desvestir al paciente raramente se hace en la ETAPA P.H. por múltiples razones (pudor, temperatura ambiente, etc.). Lo habitual es hacerlo en la ETAPA I.H. con el paciente en el shock room, adecuadamente acondicionado climatológicamente y tomando los recaudos para que no se pierdan evidencias que pudieran ser importantes a la hora de analizar cuestiones anexas al trauma (quemaduras en la ropa, presencia de pólvora, tipo de impacto, manchas, etc.) que son patrimonio muchas veces de criminalística o medicina forense. (Secuestro de la ropa, pertenencias, fotografías de las lesiones, entre otros).

E: Exposición Corporal TotalE: Exposición Corporal Total

EXPONER TOTALMENTE AL PACIENTE PARA NO PASAR POR ALTO

POTENCIALES LESIONES FATALES./CUIDADO: HIPOTERMIA./CUIDADO: HIPOTERMIA

NO OLVIDE ESTO!!!!!!!!

Durante la ETAPA P.H. y dependiendo de la criticidad del paciente, se iniciara rápidamente la estabilización, inmovilización, ferulización e inicio del transporte del paciente. Podremos o no realizar una evaluación secundaria en el traslado dependiendo de las distancias y el tiempo a llegar. pero lo que si no se puede soslayar es el hecho de: 1. ADECUADA COMUNICACIÓN RADIAL al centro de referencia (centro de trauma si así se

requiriese).

2. INFORMACIÓN del tipo y número de pacientes que llegaran, a fin de que el centro prepare no solo el espacio físico sino también los elementos y el personal adecuado. se recuerda que si bien estos elementos deben estar siempre dispuestos y preparados en un sitio como un centro destinado a la recepción de estos pacientes, no es menos cierto el hecho de que muchas veces la atención de pacientes no “indicados” para estos centros, desvían la atención del recurso humano disponible, como así también bloquean los espacios físicos, lo cual hace que la

comunicación radial (la que sea: telefonía móvil, onda corta, intercomunicadores, central telefónica, centres, etc.) permita tener liberada y preparada el área de emergencias primaria a fin de garantizar la adecuada recepción y manejo de estos pacientes.

3. Por ultimo, el médico (a veces el paramédico) que traslado al paciente debe realizar una adecuada “TRANSFERENCIA” del paciente al médico que lo recepciona en el centro (ETAPA I.H.). este paso es “crucial” y muchas veces no es tomado en consideración. todo lo que el profesional actuante durante la etapa P.H. informe y aporte al líder del grupo actuante en la ETAPA I.H. es vital para el manejo correcto del paciente. datos como la cinemática del trauma (velocidad, que contra que, escena, tiempo de extricación, dificultad de la misma, datos sobre la escena, otros traumatizados, expulsión de un vehículo si lo hubiera), perdidas de sangre externa, si conoce datos aportados por familiares acerca de medicamentos, taras previas, alimentos, factores externos agregados – alcohol, drogas, etc., son de suma importancia para inferir lesiones potenciales, generar nuestro “ÍNDICE DE SOSPECHA” y prevenir lesiones potencialmente mortales.

A manera de un simple repaso, recuerde que durante la ETAPA P-H. Son múltiples los

elementos que se utilizan para realizar una extricación, inmovilización y transporte del paciente traumatizado. pese a que muchos de los lectores se desempeñen solamente en la atención I.H. su conocimiento es necesario pues deberán saber cómo manejarlos, como sacarlos y sobre todo cuando hacerlo y cuando no. entre los elementos que se destacan están los collares cervicales (es necesario conocer los distintos tipos y como se colocan y retiran), los estabilizadores laterales de cuello, el chaleco de extricación con el cual muchos pacientes arriban a la sala de guardia, las tablas de columna (cortas) y espinales largas, los straps de fijación, las férulas neumáticas, entre otros, que si bien no se desarrollan en este manual, se mencionan a fin de que sean ulteriormente estudiados.

EXTRICACION / INMOVILIZACION EXTRICACION / INMOVILIZACION

EMPAQUETAMIENTOEMPAQUETAMIENTO

•• USO DE LOS C.S.I. USO DE LOS C.S.I. (INMOVILIZADORES CERVICALES)(INMOVILIZADORES CERVICALES)

•• COLLARES (TIPOS)COLLARES (TIPOS)

•• INMOVILIZADORESINMOVILIZADORES

•• K.E.D. (CHALECOS)K.E.D. (CHALECOS)

•• TABLAS CORTASTABLAS CORTAS

•• TABLAS ESPINALES LARGASTABLAS ESPINALES LARGAS

•• STRAPS/ PADS / TIPOS / USOS STRAPS/ PADS / TIPOS / USOS

•• MAST / PASGMAST / PASG

•• FAJAS PELVICASFAJAS PELVICAS El cuadro siguiente sirve para recordar que la atención, evaluación y clasificación de los

pacientes en la etapa P.H. es fundamental, y que no termina solo en eso, sino que la adecuada comunicación radial y la buena trasferencia y entrega del paciente son parte necesaria de la atención del paciente traumatizado. Los datos que el servicio de atención P.H. otorgue al team que actuara en la ETAPA I.H. redundará en una mejor y mayor sobrevida del paciente y en la disminución de las secuelas que el trauma ocasione.

CLASIFICACIÓN PREHOSPITALARIACLASIFICACIÓN PREHOSPITALARIA

CRÍTICOCRÍTICO NO CRÍTICONO CRÍTICO

InmovilizaciónInmovilización Eval. secundariaEval. secundaria

TTransporteransporte Cuidados individualesCuidados individuales

Cuidados adicionalesCuidados adicionales InmovilizaciónInmovilización

Eval. secundaria Eval. secundaria TransporteTransporte

H. clínica H. clínica -- R. RadialR. RadialEntrega/ TransferenciaEntrega/ Transferencia

El resumen de lo visto hasta aquí podría diagramarse en el siguiente esquema donde vemos que:

1. LA EVALUACIÓN INICIAL ME PERMITE CLASIFICAR A LOS PACIENTES, MUCHAS VECES UTILIZANDO MÉTODOS DE “TRIAGE” QUE ANALIZAREMOS LUEGO.

2. REALIZADA LA CLASIFICACIÓN, INMOVILIZADO EL PACIENTE, EMPAQUETADO Y PREPARADO PARA EL TRANSPORTE, INICIO EL MISMO.

3. DURANTE EL TRASLADO REALIZO LA COMUNICACIÓN (RADIAL, TELEFÓNICA, OTRAS) AL CENTRO DEL TRAUMA O SIMILAR.

4. FINALIZA ESTA ETAPA CON UNA ADECUADA ENTREGA Y REFERENCIA AL EQUIPO DE TRAUMA EN EL CENTRO INDICADO.

Recordar que de una adecuada clasificación (triage) de los pacientes obtendré el manejo correcto de los mismos. Así llevare “el paciente indicado”, al lugar “indicado” y en el tiempo “indicado”. Esta vieja frase deberá siempre ser tenida en cuenta, pues de su correcta implementación dependerá el final de la atención del paciente traumatizado: vida vs muerte – recuperación ad integrum vs. secuelas transitorias y/o definitivas.

SECUENCIA DEL MANEJO EN LA ETAPA PRE HOSPITALARIA – EVALUACIÓN INICIAL – CLASIFICACIÓN (TRIAGE) – TRANSPORTE – COMUNICACIÓN – ARRIVO AL CENTRO DE

TRAUMA – TRANSFERENCIA-

2. TRANSPORTE 2. TRANSPORTE

LLEVAR EL PACIENTE INDICADO LLEVAR EL PACIENTE INDICADO

AL LUGAR INDICADO AL LUGAR INDICADO

EN EL TIEMPO INDICADOEN EL TIEMPO INDICADO

1. TRIAGE: 1. TRIAGE: CriteriosCriterios

CADA EQUIPO ADOPTA EL SUYO

3. COMUNICACIÓN C.T.3. COMUNICACIÓN C.T.

4. TRANSFERENCIA AL C.T.4. TRANSFERENCIA AL C.T.

CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO / CATEGORIZACIÓN

TRIAGE

Si bien no es la intención desarrollar en amplio capítulo que abarca la categorización y clasificación del paciente critico y puntualmente el paciente traumatizado, lo que habitualmente se conoce como “triage”, pero nos pareció oportuno que el lector tenga un panorama global de las distintas formas de poder clasificar al paciente traumatizado y los distintos parámetros a tomar para realizar dicha clasificación. de acuerdo a los parámetros o factores que se utilicen se obtendrán distintas tablas o scores que me permiten predecir la morbimortalidad de los pacientes y de allí determinar cuál es el sitio adecuado para el paciente. Nuevamente surge aquí la mejor aproximación al “paciente indicado, al lugar indicado en el tiempo indicado”.

Entre los parámetros y factores que puedo utilizar se destacan los que se resumen en el

siguiente cuadro:

CATEGORIZACION EN TRAUMA“TRIAGE”

• FACTORES FISIOLOGICOS

• FACTORES ANATOMICOS

• MECANISMO LESIONAL

• EDAD

• FACTORES CONCOMITANTES DE

MORBILIDAD

Los parámetros fisiológicos son muy utilizados, pues permiten rápidamente clasificar al paciente con pocos datos (dependerá de que escala tome) y decidir su criticidad, su tiempo al traslado y el sitio adecuado para la derivación. Entre los scores y escalas más utilizados se destacan:

TRIAGE

FACTORES FISIOLOGICOSToma en cuenta signos vitales y nivel de conciencia

• TRAUMA SCORE - T.S.

• TRAUMA SCORE REVISADO -

R.T.S.

• ESCALA CRAMP - CRAMS Scale

FACTORES ANATÓMICOS APLICADOS AL TRIAGE

TRIAGEFACTORES ANATOMICOS

HERIDA PENETRANTE EN TORSO

LESIONES PENETRANTES EN ABDOMEN

DOS O MAS FRACTURAS PROXIMALES EN MM

TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

TORAX INESTABLE

LESIONES PENETRANTES ENTRE LAS L.M.C.

LESIONES DE COLUMNA CERVICAL (REAL O POTENCIAL)

LESIONES PENETRANTES DEL CUELLO

LESIONES PENETRANTES EN CEREBRO

PERDIDA DE MASA ENCEFALICA

SOSPECHA DE FRACTURA PELVIANA

MECANISMOS LESIONALES Y TRIAGE EN TRAUMA

TRIAGEMECANISMO LESIONAL

MUERTE DE UN OCUPANTE EN EL MISMO HABITACULO

EXTRICACION PROLONGADA

CAIDAS DE MAS DE CINCO METROS DE ALTURA

ACCIDENTE DE MOTO

RADAMIENTO (ARRASTRE) DE MAS DE 5 METROS

APLASTAMIENTO DEL COMPARTIMIENTO (45 CM / 60 CM)

EYECCION DEL PACIENTE

ACCIDENTE AUTO/PEATON A MAS DE 32 KM/H

EVIDENCIA DE GRAN IMPACTO

ACCIDENTES A MAS DE 60 KM/H ( 32 K/H S.C. O 40 KM/H C.C.)

DEFORMIDAD DEL HABITACULO > DE 75 CM DEL EJE FRONTAL

VUELCO DEL VEHICULO

LA EDAD Y LOS FACTORES COEXISTENTES PARA EL TRIAGE

TRIAGEFACTOR EDAD

• PACIENTES MENORES DE 5 AÑOS

• PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS

FACTORES DE COMORBILIDAD

••ENFERMEDADES PREVIASENFERMEDADES PREVIAS

CARDIOPATIAS/BRONCOPATIAS/DBT CARDIOPATIAS/BRONCOPATIAS/DBT --ETC.ETC.

••CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTECONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE

FRIO INTENSOFRIO INTENSO

CALOR EXCESIVOCALOR EXCESIVO

HUMOHUMO

COMBUSTION INCOMPLETACOMBUSTION INCOMPLETA

EL SCORE DE TRAUMA – TRAUMA SCORE

Trauma ScoreTrauma Score ContinúaContinúa......

Frec. respiratoria 10-24/min 424-35/min 336/min o mayor 21-9/min 1nula 0

Expansión respiratoria Normal 1Retractiva 0

Pres. arterial sistólica 90 mm Hg o mayor 470-89 mm Hg 350-69 mm Hg 20-49 mm Hg 1Sin pulso 0

Relleno capilar Normal 2Retrasado 1Nulo 0

Trauma ScoreTrauma Score cont...cont...

Escala de Glasgow

Apert. ocular Espontanea 4Verbal 3Dolor 2Nula 1

Respuesta verbal Orientado 5Confuso 4Inapropiada 3Incomprensible 2Nula 1

Respuesta motora Obedece ordenes 6Localiza dolor 5Retira(dolor) 4Flexión(dolor) 3Extensión(dolor) 2Nula 1

Trauma ScoreTrauma Score

Escala de Glasgow, puntos totales

14 - 15 = 511 - 13 = 48 - 10 = 35 - 7 = 23 - 4 = 1

TOTAL TRAUMA SCORE 1 - 16

Para finalizar esta breve reseña del manejo del paciente, básicamente en la ETAPA PRE HOSPITALARIA, se deja un cuadro donde se resumen todos aquellos puntos que a nuestro criterio deben ser tenidos en cuenta.

La idea es que el lector luego de su lectura, se remita a los manuales que tocan in extenso

los distintos aspectos de la ATENCIÓN P.H. y profundice su conocimiento.

MANEJO P.H. DEL TRAUMATIZADO

• SEGURIDAD / ESCENA / SITUACION

• EVALUACION GLOBAL- L.O.C./ LATE? RESPIRA?

CLASIFICACION : CONCIENTE / INCONCIENTE/ P.C.R? - R.C.P.C.

EN PARALELO.

• EVALUACION PRIMARIA A-B-Cs Control de Columna Cervical -

Considerar E.O. - Inicio del tratamiento antishock. Examen pupilar

(P.R.R.I.L.) - Miniexamen Neurologico (A.V.P.U.)

• PRECLASIFICACION DEL PACIENTE - -INESTABLES O CRITICOS

/ ESTABLES O COMPENSADOS / POTENCIALMENTE CRITICOS

• TRIAGE DE CAMPO

• EMPAQUETAMIENTO

• TRANSPORTE- REEVALUACION PERMANETE - A.B.C.

• COMUNICACIÓN

• SI HAY TIEMPO EXPOSICION Y EVALUACION SECUNDARIA

RESUMENRESUMEN

Referencias y citas bibliográficas:

1. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. PRIMERA PARTE. 13 de Mayo del 2017. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/webinar-el-abc-del-trauma-primera-parte

2. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. PRIMERA PARTE. 13 de Mayo del 2017. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

3. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. SEGUNDA PARTE. 13 de Mayo del 2017. Disponible en:https://es.slideshare.net/LDRD/webinar-el-abc-del-trauma-segunda-parte

4. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Webinar en el Colegio de Médicos de Santa Fe. SEGUNDA PARTE. 13 de Mayo del 2017. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

5. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. El ABC DEL TRAUMA. Primera parte. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/el-abc-del-trauma-primera-parte

6. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. El ABC DEL TRAUMA. Primera parte. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

7. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. El ABC DEL TRAUMA. Segunda Parte.. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/el-abc-del-trauma-segunda-parte

8. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. El ABC DEL TRAUMA. Segunda Parte.. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

9. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Cinemática en el trauma. PRIMERA PARTE. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-primera-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-primera-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez

10. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Cinemática en el trauma. PRIMERA PARTE. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

11. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Cinemática en el trauma. SEGUNDA PARTE. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-segunda-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-segunda-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez

12. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Cinemática en el trauma. SEGUNDA PARTE. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

13. Evaluación inicial en el trauma. Dr. Rodolfo Verrone. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/evaluacin-inicial-en-el-trauma-charla-del-dr-rodolfo-jorge-verrone Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

14. Evaluación inicial en el trauma. Dr. Rodolfo Verrone. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

15. Epidemiología del trauma. Dr. Rodolfo Verrone. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/epidemilologa-del-trauma-dr-rodolfo-jorge-verrone

16. Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

17. Epidemiología del trauma. Dr. Rodolfo Verrone. Disponible en: Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

18. Trauma de Abdomen y Pelvis. Disponible en:https://es.slideshare.net/LDRD/trauma-de-abdomen-y-pelvis

19. Quemaduras: Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/quemaduras-55231366

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20. Trauma de tórax. Modulo de Tórax. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/modulo-de-trax-neumotrax Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

21. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Clase de Neumotórax. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/clase-para-los-alumnos-de-clinica-quirurgica-neumotorax-prof-dr-luis-del-rio-diez-2012/LDRD/clase-para-los-alumnos-de-clinica-quirurgica-neumotorax-prof-dr-luis-del-rio-diez-2012 Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

22. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Evaluación inicial del politraumatizado. Curso para Médicos Internos Rotatorios del H.E.C.A. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/la-evaluacin-inicial-del-politraumatizado-curso-para-mir-hospital-de-emergencias-de-rosario-ao-2013-cdii-prof-dr-luis-del-rio-diez/LDRD/la-evaluacin-inicial-del-politraumatizado-curso-para-mir-hospital-de-emergencias-de-rosario-ao-2013-cdii-prof-dr-luis-del-rio-diez Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

23. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Seminario de Quemaduras. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/seminario-de-quemaduras-en-clinica-quirurgica-12033323/LDRD/seminario-de-quemaduras-en-clinica-quirurgica-12033323 Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Neumotórax. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/clase-de-neumotorax-para-alumnos-de-clnica-quirurgica/LDRD/clase-de-neumotorax-para-alumnos-de-clnica-quirurgica Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

24. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Neumotórax. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/evaluacin-del-paciente-traumatizado/LDRD/evaluacin-del-paciente-traumatizado Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

25. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Evaluación inicial del traumatizado grave. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/evaluacion-inicial-del-traumatizado-grave-8816906 Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

26. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Evaluación del politraumatizado. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/evaluacion-del-politraumatizado Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

27. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Evaluación inicial del traumatizado grave. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/evaluacion-inicial-del-traumatizado-grave Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

28. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Evaluación del paciente traumatizado. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/evaluacion-del-paciente-traumatizado-8816882 Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

29. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Evaluación del paciente traumatizado. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/evaluacion-del-paciente-traumatizado Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

30. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PRIMERA PARTE. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/shock-hipovolmico-primera-parte-55231276

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31. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. SHOCK HIPOVOLÉMICO. SEGUNDA PARTE. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/shock-hipovolmico-segunda-parte Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

32. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. CINEMÁTICA EN EL TRAUMA. PRIMERA PARTE Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-primera-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

33. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. CINEMÁTICA EN EL TRAUMA. SEGUNDA PARTE. Disponible en: https://es.slideshare.net/LDRD/cinemtica-en-el-trauma-segunda-parte-prof-dr-luis-del-rio-diez Clínica Quirúrgica. Clases de Cirugía para Estudiantes: https://www.facebook.com/cirugiaparaestudiantes

34. A.T.L.S. Curso Advance Trauma Life Support, del A.C.S., C.O.T.

35. P.H.T.L.S. Curso Pre Hospital Trauma Life Support. N.A.E.M.T.

36. Atención Inicial de Pacientes Traumatizados. Jorge Neira y Cols. Fundación Rivero. Disponible en http://www.rivero.com.ar/pdf/PacientesTraumatizados.pdf

Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe del Servicio de Cirugía General

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