(El Arte de) La Deterrninacin de Dficits

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deteccin de deterioro

(El Arte de) La Deteccin de Deterioro Cognitivoen la Neuropsicologa Geritrica, o Cmo se distingue entre deterioro, variantes normales

y errores de medicin? La realidad: sometimes we just dont know. Jorge A. Montijo, Ph.D.

Junio 2012Fuentes: Lezak, Howieson y Loring, D. (2004); Mitrushina, M.N., Boone, K.B., Ranzani, J., and D.Elia, L.F. (2005).

Vanse adems Stebbins, G.T. & Wilson, R.S. en Nussbaum & Snyder (Eds., 1998)

Cuando empezamos a practicar neuropsicolgica tod@s muestran dficits. Con la experiencia nos preguntamos cada vez ms si estamos midiendo deterioro o no. Cada vez menos seguridad. La identificacin y medicin de dficits psicolgicos adquiridos son caractersticas de la neuropsicologa clnica: deficiencias y alteraciones funcionales de la cognicin, emocin y autorregulacin asociadas a la condicin del cerebro.

Tambin se documentan y describen funciones preservadas y fortalezas.

El dao cerebral siempre conlleva disfuncin conductual. Esta puede ser pasajera, crnica o progresiva. En este seminario estudiamos las caractersticas de procesos progresivos. La neuropatologa ofrece el marco para aquilatar la presentacin clnica.

Las prdidas pueden ser muy sutiles (Qu es lo que en realidad estamos midiendo?) o manifestarse solo bajo ciertas condiciones (Ej., experimento de distracciones en pacientes con traumatismo cerebral)Enfoque en el funcionamiento cognitivo neuropsicomtrico Por la frecuencia de cambios cognitivos debido a dao cerebral (casi universal). Es un aspecto importante en el diagnstico de muchos sndromes o trastornos cerebrales. Muchos dficits cognitivos (afasias, problemas de razonamiento, lapsos de memoria) interfieren con la capacidad funcional y son constatables por observadores casuales. Ej. Winston Churchill, Ronald Reagan. L@s psiclog@s estn especialmente cualificad@s en la medicin cognitiva-es el aspecto de los rasgos humanos ms estudiado y sistematizado.

Medidas de inteligencia y pruebas educativas proveen un marco de referencia sumamente til para la deteccin de deterioro cognitivo: Desempeo previo y presente. En la medicin de personalidad no hay un grado tan alto de concordancia, ni grados tan altos de confiabilidad, Los problemas de ineficiencia mental o de dficits ejecutivos se analizan principalmente a base de sus efectos sobre actividades cognitivas o rasgos de personalidad, y no directamente. Muy importante en demencia debe haber disfuncin ejecutiva.Puede haber demasiado nfasis en lo "neuropsicomtrico a costa de observaciones y del anlisis cualitativo. Ej., Reitan, blind analysisEj., Phineas Gage y el nuevo Phineas Gage-hombre con perforacin orbitofrontal. En tales casos la deteccin psicomtrica es lo de menos.Algunos Principios Psicomtricos Bsicos El conocer principios psicomtricos bsicos es esencial para el mejor uso de medidas cuantitativas del comportamiento.

Las normas estadsticas proveen un contexto emprico para interpretar los resultados del intento de medir algn comportamiento en particular. Representan la gama de desempeo de un grupo de comparacin en una prueba particular.

Los resultados de las pruebas psicomtricas no proveen por s solos una base suficiente para emitir un juicio clnico adecuado sobre el funcionamiento cognitivo o emocional. Las interpretaciones clnicas siempre deben tomar en consideracin observaciones cualitativas, historial, trasfondo, motivacin, actitudes y expectativas de pacientes y familiares. El grado de esfuerzo es esencial y determina en gran medida la validez y confiabilidad de la medicin cognitiva. Hay evidencia de que el grado de esfuerzo tiene ms peso sobre el desempeo en medidas cognitivas que el grado de dao cerebral (Rohling y colegas, 2000, ACN).

La Curva de Distribucin Normal (CDDN)Muchas medidas biolgicas y rasgos humanos se distribuyen de tal forma que la mayor frecuencia de las puntuaciones se observa alrededor del promedio de distribucin, con una disminucin gradual de frecuencia a mayor distancia del promedio hasta que se reducen casi totalmente los eventos a ambos lados. La distribucin de puntuaciones de muchas pruebas psicolgicas se aproxima a este modelo.

Es conveniente tratar las distribuciones de puntuaciones como si tuvieran una distribucin normal, debido a que conocemos bien las propiedades de ese modelo.

Las porcentilas son tiles para calcular el desempeo relativo de una persona en comparacin con la muestra de normalizacin. Reflejan el porcentaje de la muestra de normalizacin que se desempe por debajo de una puntuacin particular.

Limitaciones de las porcentilas

Slo indican la posicin ordinal de la puntuacin particular dentro de la distribucin.

No muestran la dispersin del resto de la distribucin por debajo del puntaje particular.

Tampoco indican la cantidad de diferencia absoluta entre las puntuaciones. Por ejemplo, amplifican las diferencias de puntaciones cercanas el centro de la distribucin y minimizan las diferencias en los extremos.

Las puntuaciones z. Para medir la variacin dentro de la distribucin normativa, se estandarizan las puntuaciones crudas y se convierten en puntuaciones z a base de la siguiente frmula:

z = x X d.s.

donde x = la puntuacin particular, X = el promedio normativo, y d.s. es la desviacin estndar del promedio de la muestra.

Las puntuaciones z indican la diferencia entre una puntuacin individual y el promedio del grupo, a base de la desviacin estndar del grupo de referencia. Este clculo nos resultar particularmente til para aquilatar mejor el significado de puntuaciones en el MMSE y en otras pruebas neuropsicolgicas.

Interpretacin de puntuaciones infrecuentes (fuera de serie o outliers) en la CDDN.

68.26% de todas las puntuaciones se ubica a una desviacin estndar (d.s.) del promedio.

95.44% de todas las puntuaciones se ubican a 2 d.s.

Por lo tanto, una puntuacin sobre o por debajo de 2 d.s. es altamente infrecuente. Slo 4.56% de las puntuaciones se desvan tanto del promedio en ambas direcciones. [Este 95% de diferencia entre condiciones es la norma para efectos significativos en estudios experimentales.] Tpicamente 2.0 d.s. del promedio se usa como indicio de una puntuacin significativamente por debajo de lo normal (punto de corte o cut-off point).

Los criterios para considerar puntuaciones como fuera de serie (outliers) varan, de ms conservadoras a ms liberales, segn la situacin clnica.

Mayor liberalidad (Ej., 3.0 d.s.) o conservadurismo (Ej., 1.0 d.s.) en aplicar puntos de corte (cut-offs) afecta la proporcin entre falsos positivos vs. falsos negativos. Por ejemplo, un punto de corte de 1.0 d.s. resulta en menos falsos negativos (Ej., Casos con demencia errneamente clasificados como normales) pero en ms falsos positivos (Ej., normales errneamente clasificados como con demencia). Lo contrario sucede si el punto de corte es de 3 d.s. (Ej., ms casos normales clasificados correctamente, pero menos identificados correctamente con demencia).

Tericamente la misma prueba pudiera contar con puntos de corte tan laxos que no detectaran dficits cognitivos (100% falsos negativos) y tan estrictos que no detectaran integridad cognitiva (100% falsos positivos)

En las pruebas de IQ, 2.0 d.s. marca el punto de corte para retardacin mental. Propongo que en medidas sensitivas a demencias degenerativas puntuaciones 2.0 d.s. son altamente sugestivas de un proceso de demencia.

Interpretacin de puntuaciones que no tienen distribucin normal.

Si se disea un examen de tal forma que la mayora de las personas puede tener xito en la mayora de los reactivos (Ej., el MMSE, la DRS), las puntuaciones se comprimen en unos pocos valores al extremo superior del campo de puntuacin, con pocos al extremo inferior. En ese caso la distribucin tendr un sesgo negativo, y la variacin de las puntuaciones dentro y sobre lo normal ser muy limitada. La prueba entonces tendr su mayor poder discriminativo en los grados ms bajos de habilidad. Ser ms til identificando personas con deterioro que distinguiendo entre grados de mayor habilidad, como sobresaliente y superior.

En tales casos el uso de puntuaciones z es cuestionable, ya que tales conversiones se basan en la presuncin de normalidad de la distribucin. An as veremos que las puntuaciones z pueden contribuir a la clarificacin diagnstica.

Validez y confiabilidad (consistencia) son conceptos psicomtricos esenciales.

Confiabilidad. La capacidad del instrumento para producir medidas consistentes y reproducibles (Anastasi y Urbina, 1997; citados en Guas Clnicas del MMSE, 2001).

Consistencia Interna. La medida en que todos los reactivos del instrumento miden la misma caracterstica.

Confiabilidad de Reexamen (Test-Retest Reliability). La capacidad del instrumento para producir puntuaciones similares cuando se administra en el futuro a la misma persona por el mismo administrador.

Confiabilidad entre Evaluadores. Es una medida ms slida de la consistencia de un instrumento porque toma en consideracin tanto la varianza por error debida a medidas repetidas y la varianza por error debido a distintos administradores.

Validez. Un instrumento vlido es el que mide correctamente la enfermedad, condicin o concepto que pretende medir, o la precisin de las puntuaciones obtenidas en el instrumento (Messick, 1995; citado en Guas Clnicas del MMSE, 2001).

Validez de Contenido. Se refiere al grado en que los reactivos de un instrumento son pertinentes y representativos del concepto que se mide (Messick, 1995; citado en Guas Clnicas del MMSE, 2001).

Validez Predictiva. La capacidad del instrumento para predecir la presencia o ausencia de alguna condicin. Las estadsticas ms comunes para evaluar la utilidad diagnstica de un instrumento son sensitividad, especificidad, poder predictivo positivo, poder predictivo negativo, y la tasa general de aciertos o hits.

Sensitividad. La probabilidad de que una persona con una enfermedad o condicin obtenga un resultado positivo en la prueba.

Especificidad. La probabilidad de que una persona sin una enfermedad o condicin obtenga un resultado negativo en la prueba.

Poder Predictivo Positivo. La probabilidad de que una persona que obtenga un resultado positivo en la prueba tenga la enfermedad o condicin en cuestin.

Poder Predictivo Negativo. La probabilidad de que una persona que obtenga un resultado negativo en la prueba no tenga la enfermedad o condicin en cuestin.

Ojo: Los clculos de poder predictivo positivo y poder predictivo negativo se producen a base de una frmula que toma en consideracin la frecuencia o base rate de la enfermedad o condicin en las poblaciones en cuestin.

Ejemplo del efecto de frecuencia o base rate: En una clnica de memoria la frecuencia de casos de demencia es muy alta (alrededor del 75%). Debido a ello la probabilidad de que un MMSE 26/30 indique un proceso de demencia es de 93%, mientras que en la poblacin general la probabilidad es de slo 52% (Meiran y colegas, 1996, Archives of Neurology).

Para pruebas de cernimiento lo ms importante es que la sensitividad y el poder predictivo negativo sean altos, porque la intencin es no perder un verdadero positivo. (Guas Clnicas del MMSE, 2001)Validez Convergente. Concordancia de los resultados en el instrumento con los de otras fuentes de datos debidamente establecidos.

Validez Clnica (Ecolgica). Capacidad de predecir otras variables tiles a la prctica clnica adems del diagnstico, tales como capacidad funcional, de rehabilitacin, desarrollo de condiciones comrbidas, mortalidad, etc.

Bases de Comparacin Para Presumir DficitsNormativas (nomotticas). Ej., WIS, MMPIIndividuales (idiogrficas). Personologa clnica, psicodiagnstico.El gran debate en la medicin psicolgica (Ej., Paul Meehl-actuarial v. clinical)

Se emplean ambos

Normas

Cmo las seleccionamos?

Handbook of Normative Data for Neuropsychological Assessment, 2nd Ed., 1029 pginas!!

El promedio de una poblacin comparable en edad, educacin formal y a veces gnero. Mi disclaimer:He adaptado todos los procedimientos a una poblacin puertorriquea hispanoparlante con el fin de promover una ejecucin ptima. A falta de normas locales utilizo las que considero ms adecuadas para esta poblacin y para esta persona en particular. En todo lo posible trato de comparar su desempeo con el de personas de similar edad y preparacin acadmica.

Ej. de problemas normativos: Las normas australianas (Geffen y otros, 1992) para RAVLT y los hombres de 60 a 69 aos = 36.7, 8.4 d.s.); 70+ = 32.3, 8.3 d.s. N = 10 c/u . CVLT 60-69 = 41, N = 70; 70-79 = 36, N = 65.Interrogante sobre las normas del SBNT, no de la BNT.Lms curva distribucin normal, curvas Russell

Muchas destrezas neuropsicolgicas no siguen la curva de distribucin normal (Ej., Rastreo B, hasta z 13 con pacientes con dao cerebral). Pocas personas en la poblacin general se desempean anormalmente, porque la gran mayora son neurolgicamente normales. Russell: medir el desempeo de anormales con normales de ancla: reference scale. Maligned by Lezak, Mitrushina, etc.Hay lmites prximos a lo normal (distribucin limitada) para ciertas destrezas sencillas: rapidez de procesamiento y capacidad de retencin a corto plazo. Las destrezas ms complejas se aproximan a la distribucin normal (Ej., Categoras).

Destrezas Tpicas en la Edad Adulta: Afectadas por socializacin Lenguaje (MMSE: nombrar) Orientacin (MMSE: fecha, da, mes, ao, ubicacin espacial) Ciertas destrezas motoras y perceptomotoras (Ej., dibujo de figura humana; ausencia de perseveraciones) Discrimen perceptual bsico (Ej., colores, patrones, formas; discrimen tctil)

Las normas poblacionales generales slo son aplicables si la capacidad que se mide est dentro del repertorio de todos los adultos intactos y no vara grandemente con edad, preparacin acadmica, gnero o habilidad mental general. El concepto de dficits patognomnicos: indicios altamente sugestivos de neuropatologa: desorientacin, sntomas afsicos (Winston Churchill-video), perseveraciones, dficits sensoriomotores, ciertos dficits de destrezas espaciales o construccin, etc. Olvido de informacin bien aprendida (Ej., Iris Murdoch)Al examinarse pacientes que desarrollan dficits en la adultez slo se pueden identificar las prdidas al comparar el funcionamiento presente con el funcionamiento previo.

El primer paso para determinar dficits cognitivos en adultos es establecer o calcular-cuando la informacin directa no esta disponible-la capacidad premrbida de la persona para todas las funciones y habilidades medidas. Esto es fcil para las habilidades tpicas de la especie. Si se trata de una funcin que tiene una distribucin normal o aproximada se requiere una comparacin individualizada.

La importancia de evaluaciones repetidas para aclarar estabilidad, deterioro o mejora.

La Medicin de Dficits

Medicin Directa

Habilidades tpicas de la especie Discrepancia entre la ejecucin de la persona y lo esperado (Ej., comparable con nios). Comparacin con logros en exmenes administrados cuando la persona estaba ms saludable.

Medicin Indirecta-La ms comn

Depende de datos histricos y observaciones disponibles. La propensidad es a presumir una capacidad premrbida ms baja. Ej. pacientes con 8vo. gradoEstrategias de Medicin Indirecta

Medidas de habilidades verbales y de conocimiento. Son ms resistentes al deterioro que otras funciones mentales. Ej., Escala de Shipley Institute of Living"-vocabulario v. abstraccin verbal. Tasas de deterioro de Wechsler-Hold v. Not Hold. Problema: Tests supposed to hold don't hold (Larrabee, Largen and Levin, 1985). Tests not supposed to hold, do (Sweeney et al., 1989). Patrones en el WAIS-III para distintas condiciones neuropatolgicas (Manual Tcnico).Pruebas de Vocabulario: E.W. Russell (1972). Prueba de vocabulario de Wechsler es ms difcil para pacientes que demuestran dao cerebral al pedrsele definiciones, especialmente para pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo (afasias frontotemporales).Las pruebas de vocabulario no proveen por s solas un buen clculo de capacidad intelectual, excepto en personas que tienen destrezas verbales superiores (Jarvis, 1960?).

Pruebas de Lectura (pronunciacin):

National Adult Reading Scale (NART). Correlaciona con FSIQ entre .72 y .77

Puede hacer clculo inferior a la capacidad premrbida de pacientes con demencia.

Desarrollo de North American Adult Reading Test (NAART o NART-R) (Blair & Spreen, 1989). Para canadienses y estadounidenses

Sobreestima a personas de IQ bajo y subestima a los de IQ alto. Correlaciones mas bajas para surafricanos de habla inglesa.

Buenas correlaciones con poblacin de edad avanzada (75 aos en adelante)

Prediccin a base de Frmulas con la Escala Wechsler (muy criticada)

Prediccin a base de frmulas demogrficas- edad, gnero, raza, preparacin acadmica y ocupacin. Clasificaciones de R.S. Wilson y Barona.

Clasifican errneamente a ms de la mitad de los examinados. Ejecutan al azar (Sweet et al., 1990)

Ojo!! Stebbins & R.S. Wilson las defienden. Apoyadas por estudios de validez.

Pero el grado de varianza que predicen es muy bajo. Ej. 47, 38 y 43% de

varianza para VIQ, PIQ y FSIQ en WAIS-R (Barona & Chastain, 1986).

Combinacin entre NART y frmulas demogrficas (NDE) mejora prediccin. Los datos demogrficos deben predecir el NART. Si es ms bajo de lo predicho, no debe incluirse en el clculo.

Russell & Starkey (1993, 2001). Clculo de IQ premrbido a base de preparacin acadmica. Me gusta. Y muchas veces le calculo IQ premrbido ms alto que prep acadmica. Manley-depende de la escuela (literacy).Prueba de Acentuacin

El Mtodo de Mejor Desempeo (Lezak, 1995)

Take it with a grain of saltLa mejor ejecucin en

Exmenes recin administrados Comportamiento observable Logros premrbidos

Premisa 1: A base de condiciones normales de desarrollo fsico y mental hay un nivel de desempeo que representa ptimamente las habilidades mentales generales de la persona (p. 106).

El nivel de desempeo de la mayora de las personas normales en la mayor parte de las pruebas de funcionamiento cognitivo probablemente provee un clculo razonable de su nivel de desempeo en todo tipo de tarea cognitiva. Estas premisas permiten al examinador a calcular la habilidad premrbida general de los pacientes a base de uno o ms resultados de pruebas recientes. A la vez se toman en consideracin otros indicios, tales como logros acadmicos o profesionales o evidencia de una destreza altamente desarrollada.

No se trata de negar diferencias intraindividuales en niveles de capacidad a base de gnero, preferencia manual, talentos y deficiencias genticas. Se acepta que hay muchas excepciones a la premisa. Las excepciones confirman la regla.

Premisa 2: Cuando se encuentran discrepancias marcadas entre los niveles a los cuales se desempean distintas funciones o destrezas cognitivas, stas probablemente se deban a enfermedad, anormalidades de desarrollo, deprivacin cultural, trastorno emocional u alguna otra condicin que interfiere con la plena expresin del potencial cognitivo. Ojo! Variaciones en muestras de normales sugieren que pudiera ser una inferencia falsa. Brooks y colegas, 2009-ms puntuaciones anormalmente bajas en personas de baja preparacin acadmica y baja capacidad intelectualEj. McDermott et al., 1989. Discrepancias entre puntuaciones en WAIS-R en la poblacin normativa. 6 puntos entre subpruebas 8.2% de la muestra.

Premisa 3: No se puede funcionar a un grado ms alto que el permitido por la capacidad biolgica. El potencial cognitivo o se realiza a plenitud o se reduce por influencias externas.

Para personas con menoscabo cognitivo las destrezas menos reducidas son las mejores representantes conductuales del potencial cognitivo original (Jastak, 1949). Muy pocas personas, si acaso alguna, funciona a su mximo potencial. An los desempeos ms altos probablemente no indican el potencial. La capacidad para ejecutar una tarea es por lo menos tan alta como el grado desempeo de desempeo en esa tarea (Ej. de menoscabo: fallas en niveles ms bajos de informacin, y xito en niveles ms altos). El grado de capacidad premrbida puede reconstruirse o calcularse a base de distintas clases de observaciones conductuales o datos histricos.

-impresin durante la entrevista, informacin de familiares y allegados, puntuaciones en pruebas, logros acadmicos u ocupacionales, promedio acadmico, productos intelectuales (escritos, arte, artesanas, inventos).

Una vez se determina un punto de comparacin se procede a comparar todas las puntuaciones obtenidas en los exmenes contra ese punto. Cualquier desviacin estadsticamente significativa (Ej., ejecucin normal en persona de capacidad premrbida superior) representa un dficit cognitivo. Si se puede detectar un patrn de dficits ste puede compararse con patrones asociados a condiciones neurolgicas o psicolgicas

Este mtodo puede usarse tambin para evaluar el funcionamiento cognitivo de personas con discapacidades psiquitricas, con deprivacin educativa o cultural, o con nios. No slo ayuda al diagnstico sino tambin a la rehabilitacin educativa y vocacional.