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INTRODUCCIÓN

El cólera es una enfermedad infecciosa que se caracteriza por comienzo

repentino, diarreas acuosas y profusas sin dolor, vómitos ocasionales,

deshidratación rápida, acidosis y colapso respiratorio. Se le conoce desde

tiempos muy remotos, tuvo sus orígenes en la India y se fue diseminando por

otros países. A principios del siglo XIX se incrementó debido al auge en las

comunicaciones marítimas y por otra parte las migraciones de grandes masas

de población hacia las ciudades que viven en pésimas condiciones higiénicas

y mal nutridas; proporcionaron la aparición de las pandemias de cólera que se

han descrito siete, siendo la sexta de 1899 a 1923, después apareció la séptima

en 1961 en las Islas Célebes, la que ha tenido una amplia difusión al afectar

alrededor de 98 países con un comportamiento aún impredecible. Por lo que

ésta enfermedad se considera reemergente ya que resurge después de haber

logrado un control que proporcionó una considerable declinación de sus

incidencias en la mayoría de los países.

Las consecuencias para la salud del cólera se expresan por su

contagiosidad, severidad y mortalidad si no se toman las medidas de control

adecuadas. Por otro lado, tiene repercusiones económicas dado por los gastos

de la atención médica a los enfermos, afectación salarial y laboral así como su

influencia negativa en el turismo y otros.

Es imposible evitar la introducción del cólera en un país, pero sí es

posible contener su propagación con un fuerte sistema de Vigilancia

Epidemiológica así como medidas de prevención y control.

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El Cólera

El Cólera es una enfermedad aguda, diarreica, provocada por la bacteria

Vibrio cholerae, la cual se manifiesta como una infección intestinal. Los

especialistas mantienen que probablemente arribó a Europa desde la India, y

pronto comenzó a cobrar vidas en Europa oriental y central en las primeras

décadas del Siglo XIX. En Hungría se tienen los primeros registros en 1830 y

ya para 1831 había cobrado cerca de 300.000 víctimas. Rápidamente se

propagó por Francia, Italia, Alemania e Inglaterra y sin saber exactamente la

naturaleza de la enfermedad por un par de décadas, finalmente ésta fue

descubierta por Filippo Pacini en el año 1854, y posteriormente Jaume Ferrani

Clua elaboró la primera vacuna. La infección generalmente es benigna o

asintomática, pero, a veces, puede ser grave. Aproximadamente una de cada

20 personas infectadas puede tener la enfermedad en estado grave,

caracterizada por diarrea acuosa profusa, vómitos y entumecimiento de las

piernas. En estas personas, la pérdida rápida de líquidos corporales lleva a la

deshidratación y a la postración. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la

muerte en cuestión de algunas horas.

El cólera ha producido varias epidemias, algunas de ellas de alcance

prácticamente mundial, como la que partiendo de la India (zona de Bengala)

asoló Europa y América a principios del siglo XIX. En enero de 1991 surgió

una epidemia de cólera en varios países del norte de América del Sur que se

difundió rápidamente.

El cólera ha sido poco frecuente en los países industrializados durante

los últimos 100 años; no obstante, esta enfermedad aún es común en otras

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partes del mundo, incluyendo el subcontinente Indio, Sureste Asiático,

Latinoamérica y el África Subsahariana.

Una persona puede adquirir cólera bebiendo líquido o comiendo

alimentos contaminados con la bacteria del cólera. Durante una epidemia, la

fuente de contaminación son generalmente las heces de una persona infectada.

La enfermedad puede diseminarse rápidamente en áreas con tratamientos

inadecuados de agua potable y aguas residuales. La bacteria del cólera

también puede vivir en ríos salubres y aguas costeras.

Es poco común la transmisión del cólera directamente de una persona a

otra; por lo tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye

un riesgo para contraer la enfermedad.

Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias

deficientes, hacinamiento, guerra e inanición. Áreas endémicas son:Asia,

África, el Mediterráneo y más recientemente, América Central y del Sur. La

infección se contrae al ingerir agua o alimentos contaminados con la bacteria o

con fluidos corporales, como las evacuaciones líquidas. Un tipo de Vibrio ha

estado asociado con los mariscos, especialmente ostras crudas. También son

factores de riesgo residir en áreas endémicas o viajar por ellas, así como beber

agua contaminada o no tratada.

Síntomas

Aparición brusca sin periodo de incubación (Farreras: periodo de 2-3 días que

varía desde 5 h hasta 5 días) a diferencia de la salmonelosis.

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Dolor abdominal por irritación de la mucosa.

Diarrea acuosa con un número elevado de deposiciones (hasta 30 ó 40 en 24

h). Este dato orienta bastante al diagnóstico de este cuadro.

Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeños gránulos. Se les

llama «agua de arroz». Esto es a consecuencia de la liberación de productos de

descamación, fragmentos de fibrina y células destruidas. Además, debida a los

iones secretados son isotónicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del

plasma (esto ocurre en las formas más graves). Cabe destacar que esta diarrea

tiene un ligero olor a pescado, o un olor fétido.

La diarrea se acompaña con vómito, lo que provoca una rápida pérdida de

agua y electrolitos (potasio), ocasionando una rápida deshidratación.

No causa fiebre (o ésta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la

enterotoxina y no por el germen.

Por todo lo anterior nos encontramos ante un paciente con:

Apatía, decaimiento.

Disfunción sexual.

Pérdida de memoria.

Diarreas, defectos en la flora intestinal.

Frialdad, palidez, cianosis.

Calambres musculares.

Hipotensión manifiesta (por la gran pérdida de líquidos), pulso débil (el riego

está dificultado en tejidos periféricos), taquicardia.

Manos de lavandera, arrugadas, por la deshidratación subcutánea.

Aumento de la viscosidad sanguínea por pérdida de líquidos. Esto, en sujetos

predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos,

claudicación intermitente, isquemia, entre otras.

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Deshidratación tormentosa.

Muerte.

Excepto en sus formas más avanzadas se mantiene el estado de consciencia

indemne. Cuando la pérdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir

vómitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares

fruto de la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de

deshidratación, hipotensión y oliguria.

Diagnóstico

Clínico: La diarrea tan acuosa y el gran número de deposiciones nos orientan a

esta patología. Lo primero que planteamos es que es un proceso tóxico. Puede

no ser cólera pero será un proceso coleriforme.

Exploración: Estamos ante un cuadro con poca respuesta inflamatoria.

Analítica: leucopenia o analítica intrascendente. Nos ayuda a descartar las

bacterias que dan leucocitosis. La toxina de la salmonelosis también puede dar

esto.

Examen de heces: no leucocitos en heces. Dato básico para descartar los

cuadros bacterianos y centrarnos en las toxinas.

Otras: Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el

diagnóstico de epidemias no tiene relevancia clínica para un caso concreto:

Examen directo del vibrión en heces. Diarreas relativamente asépticas.

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Antisueros para detectar el antígeno del vibrión.

Inmunofluorescencia.

Tratamiento

Sueros

Solución salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, hasta 1 L/h (serán

necesarios entre 15 y 30 L/día). El problema es que esta gran cantidad de

líquido puede tener consecuencias hemodinámicas nocivas como sobrecarga

del corazón etc. pero que es necesaria. Para ello nos valdremos de varias vías:

Oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del día puede

aportar una cantidad importante.

Intravenosa: ideal para reponer altos volúmenes de líquidos, en especial en

pacientes con un estado de deshidratación grado II-III o en estado de shock

hipovolómico, lo que es común observar en los pacientes con diarrea

secundaria al Cólera o en cuyo caso sea imposible la hidratación del paciente

por vía oral.

Estos sueros deberán contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo

de lo que necesite en cada momento (se calcula en función de las pérdidas).

Como fórmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero

si no tenemos eso a mano habrá que darle lo que sea (agua con limón, bebidas

isotónicas e incluso carbonatadas) (OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl,

2,9g citrato trisódico y 13,5g glucosa),

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Antibióticos

Están indicados para erradicar la bacteria, pero, el manejo inicial del paciente

esta basado en la reposición enérgica de líquidos, ya que la deshidratación es

la que puede llevar a la muerte del paciente. Reducen la duración de la diarrea,

los requerimientos de líquidos y el periodo de excreción del vibrio. Se utilizan

las tetraciclinas (500mg/6h 3días), las quinolonas y el trimetoprim

sulfametoxazol (cotrimoxazol) (320mg/12h 3días).

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Prevención y Control

Para prevenir y controlar el cólera debemos actuar en todos los

eslabones de la cadena epidemiológica de la forma más eficaz y rápida para

destruir el agente, interrumpir la trasmisión y proteger al huésped susceptible.

El Médico de Familia mantendrá una vigilancia del comportamiento

diario–semanal de las enfermedades diarreicas agudas por grupos de edades.

Un aumento de las mismas especialmente entre adultos con cuadros graves de

deshidratación debe ser un indicador para la NOTIFICACIÓN

INMEDIATA, así como dirigir las investigaciones y medidas de control.

PREVENCION Y CONTROL DEL COLERA

DESTRUIR INTERRUMPI PROTEGER

AGENTE

V. COLERICO

VIA DE TRANSMISIONDIGESTIVA

HUESPED SUCEPTIBLE

PERSONA SANA

OBJETIVOS

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Medidas de Prevención y Control.

Para destruir el Vibrión Cholerae es fundamental como eliminarlo.

En el enfermo, por supuesto, después de tratar de inmediato el

desequilibrio hidromineral y ácido básico para evitar la muerte del paciente, se

Destruir el Vibrión Colérico

CONTROL DEL COLERA: OBJETIVO 1

¿ DONDE ? ¿ COMO ?

ENFERMOS

PORTADORES SANOS

MEDIO AMBIENTE

TRATAMIENTO

Desinfección Heces y Vómitos

Es difícil

Educación Sanitaria

Es imposibleCon el tiempo la naturaleza los

depura

No seguir

contaminándolos

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requiere el uso correcto de antibióticos o quimioterápicos para lograr destruir

el agente causal, contribuyendo también a disminuir el estado de portador. Por

otra parte, para eliminar el agente cuando sale del enfermo vehiculizado por

las deposiciones diarréicas o el vómito, se hace necesario su desinfección con

soluciones de hipoclorito de calcio.

El agente también se encuentra en pacientes con infección inaparente o

en estado de portador, motivo por el cual en este grupo se hace difícil su

diagnóstico y por consiguiente su tratamiento, por lo que sólo nos queda

incluirlos en la campaña educativa masiva a toda la población, incluidos los

enfermos, insistiendo en la necesidad de hacer una disposición sanitaria de

heces fecales, así como el lavado correcto de las manos después de defecar y

antes de la ingestión o manipulación de alimentos.

El medio ambiente constituye también un reservorio del V. Cholerae,

pero es difícil su tratamiento por lo que lo fundamental es no continuar

contaminándolo para que con el tiempo se logre su autodepuración.

Prevención del Cólera: Objetivo 2

La interrupción de la trasmisión tiene el propósito de que el V. Cholerae

no sea ingerido, por lo que el agua de consumo debe ser potable y los

alimentos deben estar bien cocinados así como correctamente manipulados

con utensilios y manos bien limpias, además de su protección contra vectores

que pudieran contaminarlos, de ahí que se recomiende eliminar los criaderos

de éstos últimos a través de un correcto almacenaje y disposición final de la

basura.

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Para la protección del huésped susceptible, lo óptimo sería disponer de

una vacuna que garantizara una adecuada protección, pero la que existe

actualmente sólo confiere una protección moderada y de duración breve, esto

es, se trata de una vacuna de células muertas, de administración parenteral,

cuya eficacia oscila de un 30 a un 60% y hay que reactivarla cada 6 meses,

además de que no previene la infección asintomática. Por lo tanto, la OMS,

desde 1993 no recomienda esta vacuna, puesto que es ineficaz para prevenir el

Cólera. En el mundo se trabaja actualmente en dos nuevas vacunas orales y en

Proteger a la persona sana

PREVENCION DEL COLERA:

1. Educación sanitaria en la comunidad.

2. Quimioprofilaxis de los contactos.

3. Vigilancia de focos

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Cuba también se hacen esfuerzos en la elaboración de una vacuna contra el

Cólera. Ya que en la actualidad no se dispone de un inmunobiológico

competente resulta extremadamente importante la labor educativa de cómo

se evita la infección.

La quimioprofilaxis selectiva a focos familiares, instituciones,

dependiendo de situaciones locales concretas sí es útil pues permite

interrumpir el período de incubación en casos infectados o evita nuevas

infecciones.

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CONCLUSIÓN

El cólera existe y afecta un número importante de personas en el mundo

en hacinamiento, por desnutrición y una condición sanitaria inadecuada,

donde la carencia de un sistema de drenaje en esas zonas urbanas, como

sucede en Latinoamérica, Sudamérica y Asia del sur, sitio de origen del cólera

y en el sur de Sahara, África; no obstante, la medicina tiene una terapia eficaz

con antibióticos, aunque en definitiva no está erradicada. La vacunación es

positiva y eficaz en 50% de los casos y no mayor de 18 meses. En síntesis

hasta la fecha para erradicar el cólera se requiere el esfuerzo conjunto de la

sociedad, gobierno, instituciones de salud, de educación e iniciativa privada

para que se dé a la población atención sanitaria de calidad; un sistema de

drenaje diseñado para evitar que el agua residual contaminen el agua potable,

con esto es posible su verdadera eliminación hacia un futuro digno, para las

actuales y siguientes sociedades humanas.

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BIBLIOGRAFÍA

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el: 3 de Noviembre del 2010.-

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Provincial De Sanidad. Comisión Ejecutiva de Lucha Contra El Cólera.

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Cólera. Disponible en: http://fcmjtrigo.sld.cu/materiales/salud/ccolera.doc

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