El consentimiento informado y la atencin en salud mental Autores: Abog. Javier Ignacio Fras, Lic. en Trabajo Social Mara Noelia Lpez y Lic. en Psicologa Alfonsina Povilaitis. javierignaciofrias@hotmail.com Unidad de Fiscalizacin Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones Ministerio de Salud de la Nacin Introduccin El presente trabajo busca compartir algunas apreciaciones respecto al consentimiento libre e informado en el marco de internaciones involuntarias en efectores y servicios de salud mental. El actual marco normativo, garantiza el derecho de toda persona usuaria de los servicios de salud mental al consentimiento informado para todo tipo de intervencin. Es nuestro inters abordar una primera aproximacin al concepto, considerando recomendaciones y estndares jurdicos y tcnicos elaborados por las

organismos

internacionales, y poner en tensin estos desarrollos con ciertas regularidades observadas en la prctica clnica de las instituciones relevadas en el marco de nuestra tarea como equipo de fiscalizacin de internaciones - Programa de DDHH y SM de la DNSM y A. Objetivos que orientan el trabajo Conocer las interpretaciones y prcticas ms generalizadas respecto del consentimiento informado, entre los profesionales y/o equipos profesionales de

efectores de salud mental pblicos y privados de CABA. Identificar las falencias presentes con mayor frecuencia en el abordaje clnico en salud mental respecto del consentimiento informado. Evaluar el impacto de las disposiciones legales referidas al consentimiento informado, en la configuracin y modificacin de las prcticas sanitarias y en la proteccin de derechos de los usuarios. Metodologa El presente documento, se inscribe en un estudio cualitativo ms amplio, de corte exploratorio y descriptivo. El referente emprico de ste ltimo, est conformado por informes producidos por el equipo interdisciplinario de fiscalizacin de internaciones DNSMyA -Ministerio de Salud de la Nacin. La produccin de estos informes ha requerido la

realizacin de un trabajo de campo consistente en evaluacin interdisciplinaria de usuarios en situacin de internacin en efectores pblicos y privados en el mbito de CABA entre enero abril de 2011, mediante relevamiento de historias clnicas, lectura y anlisis de documentos producidos por los equipos asistenciales y entrevistas en profundidad a profesionales y usuarios implicados. Resultados esperados Es nuestra intencin aportar a: Construir una aproximacin diagnstica respecto de la implementacin del consentimiento informado en los efectores de salud mental de CABA, identificando nudos problemticos y potencialidades, especficamente en el marco de medidas internativas. Generar insumos vlidos para la diagramacin de polticas pblicas que promuevan prestaciones y prcticas de prevencin, promocin, asistencia y rehabilitacin respetuosas de los derechos de los usuarios, especficamente en lo referente a su participacin en los tratamientos que los ataen. Sistematizar aspectos relevantes a ser abordados en la formacin capacitacin de profesionales y operadores jurdicos y sanitarios. Consideramos que el estudio del tema aporta a la tarea de brindar respuestas

institucionales que pongan en crisis la lgica tutelar deficitaria respecto de las personas con padecimiento psquico. Definicin y componentes del consentimiento informado En primer lugar es de nuestro inters brindar un concepto de consentimiento en base al marco jurdico imperante en nuestro pas, tomando para ello normativa interna e instrumentos internacionales vigentes y aplicables. Utilizaremos primordialmente los

Principios para la proteccin de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atencin de la salud mental de la ONU (en adelante Principios), la Ley 26.529 de Derechos del Paciente, Historia Clnica y Consentimiento Informado y la Ley 26.657 de Salud Mental para esbozar un concepto jurdico de consentimiento informado y analizar sus componentes Podemos definirlo como la declaracin de voluntad manifestada por el usuario para la administracin de un tratamiento o procedimiento de salud, efectuada en forma clara y suficiente, luego de habrsele proporcionado informacin en forma confidencial, adecuada, suficiente y comprensible sobre aspectos propios del tratamiento o procedimiento.

a) Declaracin de voluntad: parte de la concepcin de que las personas, como sujetos de derechos, pueden ejercer por s mismas todos los derechos, basndose en la presuncin de la salud mental del ser humano como as tambin su capacidad de obrar, an cuando se encuentren internadas en establecimientos de salud mental o adicciones. Para que se repute la existencia de voluntad, la declaracin de voluntad, que constituye un verdadero acto jurdico, debe ser efectuada con discernimiento, intencin y libertad (art. 897 Cd. Civil), conceptualizando a los mismos como: Discernimiento: Es la aptitud que permite distinguir lo verdadero de lo falso, lo justo de lo injusto, y apreciar las consecuencias convenientes o inconvenientes de las acciones humanas (Llambas, J. J.). Nos referiremos a la comprensibilidad ms adelante; Intencin: Es la correspondencia entre la accin que desea llevar a cabo el sujeto y el propsito de dicha accin. La falta de correspondencia se configura con la ignorancia, el error o el dolo; Libertad: Es el propio derecho a la libertad, del cual emana el derecho a la autodeterminacin. La falta de libertad se configura con la violencia e intimidacin, el temor reverencial y el estado de necesidad. b) Manifestada por el usuario: Debe ser dado por el usuario implicado en la administracin del tratamiento y no por terceras personas, an se traten de familiares. Para que una tercera persona pudiera dar el consentimiento por el usuario se requiere que la misma sea su representante, facultado por ley o judicialmente (art. 5 Ley 26.529; Principio 11, punto 7 de los Principios). c) Administracin de tratamiento o procedimiento: Si bien nos referimos al tratamiento, debemos incluir tambin a los procedimientos previos, como el diagnstico. En cuanto al tratamiento en salud mental o adicciones, nos referimos al suministrado tanto en forma ambulatoria como en internacin. Los procedimientos mdicos o quirrgicos invasivos, los tratamientos psicoquirrgicos o tratamientos irreversibles y los tratamientos experimentales presentan adems requisitos adicionales, como el establecimiento de dicho procedimiento por ley o la previa aprobacin de un organismo independiente (Principio 11, puntos 13, 14 y 15 de los Principios). d) En forma clara y suficiente: Debe ser expresado de tal forma que no queden dudas en cuanto a su conformacin, alcances y forma. En cuanto a la conformacin puede ser de contenido asertivo (aceptacin del tratamiento) o negativo (rechazo del tratamiento) (art. 2 inc. e) Ley 26.529).

En cuanto a sus alcances debe limitarse a los aspectos atinentes al tratamiento o procedimientos brindados por el profesional. En cuanto a sus formas rige el principio de oralidad para los procedimientos menores (Principio 5, COMPONENTES, punto D, de los Diez principios Bsicos de las Normas para la Atencin en Salud Mental de la OMS (en adelante Diez Principios). Para los procedimientos ms invasivos y restrictivos (internaciones, intervenciones quirrgicas o psicoquirrgicas, tratamientos experimentales y procedimientos que implican riesgos determinados por reglamentacin-) se requiere que se asiente por escrito y suscripto por el usuario (art. 7 de la Ley 26.529). e) Informacin confidencial, adecuada, suficiente y comprensible: Confidencial: Slo podr brindrsele informacin al usuario, salvo que: 1- ste autorice expresamente a un familiar a que tome conocimiento de la informacin, o bien que durante el procedimiento para brindar el consentimiento estn presentes una o ms personas a su eleccin (Principio 11, punto 3 de los Principios; art. 4 de la Ley 26.529); 2- Que est imposibilitado de comprender la informacin a causa de su estado, por lo que le ser brindada a su representante, o en su defecto a su cnyuge o conviviente o persona que est a su cuidado y a sus familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad (art. 4 de la Ley 26.529; art. 7 inc j) de la Ley 26.6.57); 3- que requiera el apoyo o ayuda de una tercera persona (Principio 6, COMPONENTES, de los Diez Principios). Adecuacin: Se refiere a que la informacin brindada debe corresponderse con la intervencin que se va a implementar y las implicancias de llevar a cabo la misma. La informacin debe provenir de parte del profesional interviniente y debe guardar estricta vinculacin con el tratamiento a administrar (art. 5 Ley 26.529). Suficiencia: La informacin adecuada debe recabar cada uno de los aspectos atinentes del tratamiento, incluyendo las alternativas para su atencin. Esto ltimo guarda estricta relacin con la internacin voluntaria, cuando, dado que el usuario elige optar por dicho recurso teraputico -internacin voluntaria-, el profesional tiene la obligacin de buscar la alternativa teraputica ms conveniente a la internacin, dado el carcter de excepcionalidad y de ultima ratio de la misma (arts. 7 inc. j) y 14 de la Ley 26.657). Asimismo debe informarse sobre los derechos que asisten al usuario (art. 7 inc. j) Ley 26.657). Dos aspectos importantes de este requisito se refieren al derecho del usuario de no recibir informacin y el derecho del usuario de recibir la informacin por escrito a fin de obtener segunda opinin (art. 2 inc. f) y g) Ley 26.529).

Comprensibilidad: la informacin debe ofrecrsele en lenguaje y forma que el usuario pueda entender. El usuario puede presentar dificultades para comprender acabadamente la informacin que se le brinda y para apreciar las implicancias de su decisin, ello puede deberse a diferentes causas (conocimientos generales, aptitudes lingsticas, impedimentos derivados de su padecimiento, etc.) (Principio 6, COMPONENTES, de los Diez Principios). Ante ello se le informar sobre el derecho que le asiste de solicitar ayuda de un tercero. f) Sobre aspectos referidos al tratamiento o procedimiento: los aspectos deben versar como mnimo sobre (Principio 11, punto 2 de los Principios; arts. 3 y 5 Ley 26.529): 1- estado de salud, diagnstico y evaluacin; 2- procedimiento propuesto, mtodo, objetivos, duracin y beneficios que se esperan obtener; 3- riesgos, molestias, dolores, incomodidades, efectos adversos, secuelas, todos ellos previsibles; 4- dems procedimientos alternativos posibles, que incluyan los dos puntos anteriores; 5- consecuencias previsibles de la no realizacin del procedimiento propuesto o de los procedimientos alternativos sealados. Otras cuestiones a considerar a) Excepciones Podr aplicarse un tratamiento o procedimiento al usuario en ciertos casos excepcionales, que debern interpretarse con carcter restrictivo (art. 9 in fine Ley 26.529): 1- Cuando al mediar un situacin que configure un riesgo cierto o inminente de dao para el usuario o para terceros deba procederse a internarlo involuntariamente (art. 20 ley 26.657, Principio 11, punto 6, inc. a de los Principios); 2- Cuando el usuario est imposibilitado de prestar su consentimiento a causa de su estado; 3- Cuando el rgano de revisin (creado por el art.38 de la Ley 26.657) compruebe que el plan de tratamiento es el ms indicado para las necesidades de salud del usuario y ste se niegue irracionalmente a dar su consentimiento (Principio 11, punto 6, inc. b y c de los Principios); 4- Cuando mediare un grave peligro para la salud pblica (art. 9 inc. a) Ley 26.529). Esta excepcin, segn la misma ley lo establece en el art. 9 in fine, debe ser precisada en la reglamentacin, sobretodo porque entendemos que no se refiere a la peligrosidad en el usuario, puesto que el carcter de peligrosidad en una persona carece de cientificidad

(CSJN, Gramajo, 05/09/2006). Por ende la reglamentacin debe establecer de qu habla cuando habla de "peligro en la salud pblica". Es esencial mencionar que cuando se haya autorizado cualquier tratamiento sin el consentimiento informado del usuario, se har no obstante todo lo posible por informar a ste acerca de la naturaleza del tratamiento y de cualquier otro tratamiento posible y por lograr que el usuario participe en cuanto sea posible en la aplicacin del plan de tratamiento (Principio 11, punto 9 de los Principios) b) Revocabilidad El usuario tiene el derecho de revocar su consentimiento prestado con anterioridad (art. 2 inc. e) Ley 26.529). En ese caso la revocacin debe dejarse asentada por escrito, dejando constancia en la historia clnica que la misma fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que implica. El profesional debe acatar la decisin, pero slo si mantienen las condiciones de salud del usuario que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento o procedimiento (art. 10 Ley 26.529). Consentimiento informado en nias, nios y adolescentes La capacidad jurdica de los nios se aborda de manera diferente a escala mundial, entre otras cosas mediante una prueba de competencia, para determinar si tienen suficiente madurez para dar su consentimiento, o requisitos relacionados con el consentimiento de los progenitores (Punto 11, Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, 10/8/09). Los nios, nias y adolescentes tienen el derecho a ser odos y atendidos cualquiera sea la forma en que se manifiesten, en todos los mbitos en funcin de la edad y madurez del nio (art. 2 Ley 26.061; art. 12 inc. 1 de la Convencin sobre los Derechos del Nio) debindoselos incluir, incluidos los nios pequeos, en los procesos de adopcin de decisiones de modo conforme a la evolucin de sus facultades (punto 100, Observacin General N 12, Comit de los Derechos del Nio) En ese sentido se debe proporcionar a los adolescentes un entorno seguro y propicio que les permita participar en la adopcin de decisiones que afectan a su salud, adquirir experiencia, tener acceso a la informacin adecuada, recibir consejos y negociar sobre las cuestiones que afectan a su salud. El ejercicio del derecho a la salud de los adolescentes depende de una atencin respetuosa de la salud de los jvenes que tiene en cuenta la confidencialidad y la vida privada y prev el establecimiento de servicios adecuados de salud sexual y reproductiva (punto 23, Observacin General N 12) En ese sentido siempre es necesario tener en cuenta que antes de que los padres den su consentimiento, es necesario que los adolescentes tengan oportunidad de exponer sus

opiniones libremente y que esas opiniones sean debidamente tenidas en cuenta, de conformidad con el artculo 12 de la Convencin. Sin embargo, si el adolescente es suficientemente maduro, deber obtenerse el consentimiento fundamentado del propio adolescente y se informar al mismo tiempo a los padres de que se trata del "inters superior del nio" (punto 32, Observacin General N 4, Comit de los Derechos del Nio) Asimismo los nios tienen el derecho a intervenir a los fines de tomar decisiones sobre terapias y procedimientos mdicos o biolgicos que involucren su vida y su salud debindoseles suministrar informacin sobre los tratamientos que se propongan y sus efectos y resultados (punto 100, Observacin General N 12; art. 2 inc. e) Ley 26.529) Desarrollo histrico-normativo del consentimiento informado Se realiza en este apartado somera referencia a la evolucin de los tratados internacionales ratificados por Argentina, hasta llegar a los cuerpos normativos enunciados en el apartado anterior, que conforman los estndares mnimos de promocin y proteccin de derechos humanos, en nuestro caso dentro del derecho de salud mental en la esfera del derecho de salud. El art. 75 inc. 22 de la Constitucin Nacional, reformada en el ao 1994, otorga jerarqua constitucional a once instrumentos internacionales de derechos humanos en las condiciones de su vigencia, este es el denominado bloque de constitucionalidad federal. Es fundamental tener en cuenta que cuando un Estado ratifica un tratado de derechos humanos, se asumen obligaciones en los trminos y significados del instrumento internacional, no en relacin con otros Estados, sino hacia los individuos bajo su jurisdiccin (Corte Interamericana de Derechos Humanos, Opinin Consultiva Nro.2, OC-2/82 24/9/1982). En cuanto a la aplicacin de dichos tratados en nuestro pas, nuestro mximo Tribunal de Justicia Federal ha sostenido que "en consecuencia, a esta Corte, como rgano supremo de uno de los poderes del Gobierno federal, le corresponde -en la medida de su jurisdiccinaplicar los tratados internacionales a que el pas est vinculado en los trminos anteriormente expuestos, ya que lo contrario podra implicar responsabilidad de la Nacin frente a la comunidad internacional" (CSJN, "Giroldi", consid. 12). Posteriormente, la Corte hizo extensiva dicha regla hermenutica a las opiniones vertidas en los informes emanados de la Comisin Interamericana de Derechos Humanos (CSJN, "Bramajo, 12/9/96, consid. 8); todo lo cual, resulta enteramente aplicable al resto de los tratados incorporados a la Constitucin Nacional. del

Dentro de dicho bloque, en el sistema Naciones Unidas encontramos en un primer momento la Declaracin Universal de Derechos Humanos (ONU, 1948) que no se refiere expresamente al consentimiento, aunque si reconoce el derecho a la salud en su Artculo 25. 1: "Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios () En el sistema de la Organizacin de los Estados Americanos (OEA), la Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (OEA, 1948) trata con ms precisin el derecho a la salud y la preservacin del mismo: Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentacin, el vestido, la vivienda y la asistencia mdica, correspondientes al nivel que permitan los recursos pblicos y los de la comunidad. (art. XI). El consentimiento aparece nombrado primeramente en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (ONU, 1966) cuyo artculo 7 prev que Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie ser sometido sin su libre consentimiento a experimentos mdicos o cientficos. Este artculo representa una ampliacin del art. 5 de la ya nombrada Declaracin Universal de Derechos Humanos. En el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (ONU, 1966) se efecta la primer mencin explcita al derecho a la salud mental, dentro de lo que es un tratado internacional. As, en el artculo 12 1. Se establece que Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. Es importante aqu detenernos en la interpretacin que ha hecho de esta disposicin el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (CESCR), que es uno de los rganos del sistema de Naciones Unidas que supervisa la aplicacin del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales por sus Estados Partes e interpreta su articulado. La interpretacin del contenido de los artculos de la Convencin se efecta mediante Observaciones Generales sobre cuestiones temticas. En su Observacin General N 14, se refiere al derecho de salud. En la misma el Comit hace expresa referencia al consentimiento, no ya para pruebas experimentales o investigaciones, sino para el mero tratamiento. Pero avanza an ms, pues menciona los elementos que componen el derecho a la salud, entre los cuales figura un elemento esencial para el consentimiento, que es el acceso a la informacin: El derecho a la salud en todas sus formas y a todos los niveles abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados (): a) Disponibilidad () b) Accesibilidad (...) La accesibilidad presenta cuatro

dimensiones superpuestas: No discriminacin () Accesibilidad fsica () Accesibilidad

econmica (asequibilidad) () Acceso a la informacin: ese acceso comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir informacin e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. Con todo, el acceso a la informacin no debe menoscabar el derecho de que los datos personales relativos a la salud sean tratados con confidencialidad. c) Aceptabilidad () d) Calidad () (punto 12) Ya en el nuevo milenio, en el ao 2006 se aprueba la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (entr en vigor en el 2008), tratado que nuestro pas ratifica y aprueba bajo la Ley 26.378. Sostiene que los estados Exigirn a los profesionales de la salud que presten a las personas con discapacidad atencin de la misma calidad que a las dems personas sobre la base de un consentimiento libre e informado (...) (artculo 25, inc. d). Pero no es sino con los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atencin de la salud mental (ONU, 1991) que el consentimiento informado es definido, precisado y desarrollado en amplitud, como componente esencial e inherente de la salud mental. Estos principios sirven como gua para los Gobiernos, los organismos especializados y las organizaciones regionales e internacionales, pues les facilitan la investigacin de los problemas relacionados con el respeto de los derechos humanos y las libertades fundamentales de los enfermos mentales. En cuanto a su obligatoriedad en nuestro pas, puesto que estos principios no conforman el bloque de constitucionalidad aludido, la Corte Suprema de Justicia de la Nacin ha establecido que estos principios son el estatuto bsico de los derechos y garantas procesales de las personas presuntamente afectadas por trastornos mentales (CSJN, T.R.A., 27/12/05, consid. 5 y R.M.J, 19/02/08, consid 8 y 9). Actualmente la Ley 26.657 los considera parte integrante de su articulado. El principio referido al consentimiento es el Principio 11. Consentimiento para el tratamiento el cual ya fue desarrollado en el apartado anterior En el marco de la Organizacin Mundial de la Salud se establecieron los Diez Principios Bsicos de las Normas para la Atencin de la Salud Mental (OMS, 1996), documento que deriva de los Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental y, como el mismo instrumento seala, consiste en una exposicin directa de los principios de referencia y el modo de aplicarlos en la prctica. El documento se propone describir los principios legales bsicos para la esfera de salud mental con la menor influencia posible de determinadas culturas o tradiciones legales. Encontramos dos principios bsicos sobre el consentimiento en los puntos 5. Autodeterminacin y 6. Derecho a ser Asistido en el Ejercicio de la Auto-determinacin, los cuales tambin fueron referidos en el apartado anterior.

En nuestra legislacin actual las principales normas referidas al consentimiento informado son la Ley 26.529, del ao 2009 y la Ley 26.657, del ao 2010, a la cuales ya hemos hecho referencia. Situaciones de vulneracin observadas en las instituciones de salud mental conforme a los estndares normativos vigentes El derecho a la salud entraa libertades y derechos tales como el derecho a controlar la salud y el cuerpo, el derecho a no padecer injerencias, el derecho a no ser sometido a torturas y a tratamientos y experimentos mdicos no consensuales. Se mencionan tambin el derecho a acceder a un sistema de proteccin de la salud as como la inclusin de la libertad sexual y gensica. No debe entenderse solo como un derecho a estar sano. En este marco consideramos que el consentimiento informado es fundante a fin de construir prcticas sanitarias respetuosas de los derechos de las personas. En el contexto de nuestra tarea como equipo de fiscalizacin de internaciones, presentaremos algunas observaciones de carcter preliminar, a efectos de delinear cuales son las prcticas ms frecuentes instaladas respecto al consentimiento informado. Para esto nos basaremos en la informacin relevada a partir de la evaluacin interdisciplinaria de usuarios en situacin de internacin en efectores de salud mental pblicos y privados en el mbito de CABA, entre enero- abril de 2011. A saber:

En

numerosas

situaciones

evaluadas

no

se

encuentra

documentado

el

consentimiento de internacin ni de tratamiento, sobre todo en internaciones previas a la vigencia de la Ley N 26.657. En aquellas situaciones donde consta el consentimiento, se encuentra bajo la forma de planillas y/o formularios estandarizados y sin detallar en forma suficiente, informacin con respecto a la modalidad de tratamiento, los riesgos/ beneficios, alternativas teraputicas conforme a la singularidad del usuario. En otros casos el contenido es expresado en forma ambigua y se hace extensible a aspectos ajenos al tratamiento o a circunstancias que potencialmente pudieran ocurrir. Es habitual que se realice una doble sustitucin. El consentimiento no es otorgado por la persona usuaria que ser objeto de la atencin. En su lugar se encuentra la firma del familiar conviviente o quien acompaa, que en calidad de familiar responsable autoriza la medida restrictiva y notifica que ha sido informada respecto a las normas de la internacin y la modalidad de tratamiento. Asimismo, en estos casos quien suscribe no es el representante legal de la persona usuaria. Se configura as una situacin en la cual la persona usuaria es sustituida por un lado en

la toma de decisiones que la afectan, y por otro lado en cuanto a su derecho a recibir la informacin. En algunos casos se documentan formularios denominados contrato de internacin entre el familiar del usuario y la institucin, confundindose de este modo la voluntad suficiente del usuario con la normativa institucional establecida por la institucin. Siendo el consentimiento informado una declaracin unilateral de voluntad tendiente a que el usuario previamente informado pueda aceptar y consentir su participacin en un tratamiento elaborado en conjunto con el equipo profesional; un contrato es un instrumento de carcter bilateral que genera derechos y obligaciones a ambas

partes firmantes, de modo sinalagmtico. Se implementa en forma cristalizada al inicio de la internacin siendo homologado a un trmite administrativo necesario para el ingreso y permanencia, disociado del proceso de tratamiento. En internaciones consideradas como involuntarias no se observan registros de que se hayan efectuado acciones a fin de informar a la persona sobre la naturaleza del tratamiento (sea mediante la internacin o cualquier otro tratamiento posible) y para lograr que el usuario participe en cuanto sea posible en la aplicacin y definicin del plan de tratamiento. En general los registros de ingreso se limitan a documentar los sntomas y al diagnostico del trastorno psiquitrico. En la mayor parte de las internaciones relevadas iniciadas como involuntarias, al cesar la situacin de riesgo cierto e inminente se registra que el cuadro que motivo el ingreso se ha estabilizado, sin embargo no se transforma la internacin en voluntaria conforme al consentimiento informado de la persona o del representante legal en los casos que corresponda. En ese sentido no constan acciones informativas tendientes a que el usuario otorgue el consentimiento ni la utilizacin de medidas de apoyo para la comprensin, necesarias para la toma y ejecucin de sus propias decisiones en el proceso de tratamiento. En las situaciones donde se documentan consentimientos con informacin detallada sobre la modalidad de tratamiento, se evidencia que la definicin de los mismos no es consensual ni examinada conjuntamente con el usuario. De las entrevistas con agentes sanitarios surge que si bien la implementacin del consentimiento comienza a tener mayor visibilidad sobre todo a partir de la promulgacin de la ley N 26.657, no es entendido como un derecho del usuario sino como una salvaguarda profesional. En el caso de nios observamos que en la generalidad de internaciones el usuario no participa del proceso de adopcin del consentimiento, no se le brinda informacin

previa, ni se determina si est en condiciones de prestar consentimiento por s mismo de acuerdo a sus posibilidades reales de autonoma, discernimiento, madurez psicolgica, afectiva, intelectual y social, quedando el otorgamiento del consentimiento a cargo del padre o responsable (Di Nella (comp), 2010;129).

Explorando tensiones: normativas actuales y concepciones naturalizadas en el campo de la salud mental Consideramos necesario enmarcar las (i)regularidades sobre el consentimiento informado relevadas en nuestro trabajo de campo. Estas se gestan y configuran en la

tensin/contradiccin que surge entre los marcos normativos actuales y la modalidad de atencin que buscan instituir; y, por otro lado, las matrices de pensamiento y accin profundamente arraigadas en nuestra sociedad y especficamente en los agentes vinculados al campo de la salud mental. Estas ltimas se constituyen en condicionantes para la implementacin efectiva de polticas pblicas respetuosas de los DD.HH. de las personas con padecimiento psquico y/o de los usuarios de servicios de salud mental. En trminos socio - histricos puede identificarse una tendencia que ha reducido la salud a la atencin mdica de la enfermedad, estructurando respuestas sanitarias mediantes instituciones especializadas y profesionalizantes. En casi toda sociedad, la enfermedad y los padecimientos son tratados por toda una variedad de formas de atencin, aunque desde la perspectiva biomdica el tratamiento de la enfermedad ha sido considerado como patrimonio exclusivo del saber mdico. Dicho rol fue organizado e impulsado a travs de instituciones mdicas especficas, pero fue fundamentado no slo por criterios profesionales sino por instancias jurdicas aplicadas por el Estado. Este proceso no implica que la biomedicina realmente atienda y se apropie de todo el proceso de salud/enfermedad, y menos an que elimine las otras formas de atencin, sino que indica que el saber y las instituciones mdicas instituyen su hegemona respecto de los otros saberes que operan simultneamente respecto de los padecimientos. (Menendez, 2005;9-32) En sntesis, nos referimos a una tendencia hegemnica en la configuracin de las polticas pblicas de salud (no solo de salud mental) que niega el carcter procesual y socio histrico del proceso salud enfermedad- atencin; que instala la ficcin de efectividad de intervenciones fundadas en la fragmentacin del sujeto en cuerpo psique; cosificando lo social como un medio externo, como una variable pasible de ser objetualizada como campo disciplinar (lo contextual ajeno al proceso teraputico).

La biomedicina es la forma de atencin a la enfermedad que ms se expande a nivel mundial en los diferentes conjuntos sociales .Las principales caractersticas estructurales del MM son su biologismo, individualismo, ahistoricidad, a-sociabilidad, mercantilismo y eficacia pragmtica, y si bien dichos rasgos pueden ser observados en la medicina practicada antes del siglo XIX, durante este siglo se profundizarn y potenciarn esos rasgos hasta convertirse en las caractersticas dominantes. Es importante subrayar que el biologismo articula el conjunto de los rasgos sealados y posibilita la exclusin de las condiciones sociales y econmicas en la explicacin de la causalidad y desarrollo de las enfermedades. El biologismo es el que posibilita proponer una historia natural de la enfermedad en la cual la historia social de los padecimientos queda excluida o convertida en variables bioecolgicas. (Menendez, op,cit) El modelo medico hegemnico, suele llevar a ser entendido errneamente como si fuera una construccin de una categora profesional, y no una matriz relacional que estructura la produccin de respuestas y subjetividades en nuestras instituciones, en nuestra cotidianeidad. El desarrollo y orientacin de las instituciones biomdicas expresan las necesidades de las sociedades de las que son parte, necesidades no slo referidas a los objetivos explcitos (curar/prevenir) sino a las funciones de control social que cumplen a travs de la institucionalizacin de reglas represivas y restrictivas que, ms all de constituir requisitos tcnicos, como lo analiza ejemplarmente Goffman, contribuyen a un determinado tipo de funcionamiento social. () La trayectoria de la salud pblica evidencia la persistencia de estos objetivos institucionales, (aplicndose diversas acciones), una parte de las cuales supone intromisiones legitimadas en el dominio privado. (Menendez, op cit.) Esta matriz condiciona la consideracin de la voluntad, del decidir del enfermo paciente, y entroniza un saber poder que hegemnicamente define las intervenciones: el del profesional mdico y subsidiaria y progresivamente el del cuerpo lego (otros profesionales). A este esbozo de fundamentos generales, se debe sumar la particularidad del campo de la salud mental, y sus implicancias fcticas en la implementacin de salvaguardas, y especficamente del consentimiento informado. El campo de la salud mental como construccin social remite a entenderlo a partir de la interrelacin que se establece entre las prcticas sociales de los agentes que intervienen en este campo y las representaciones que le otorgan sentido a dichas prcticas. Tomamos el concepto de campo desde la perspectiva de Bourdieu (1995), quien lo define como un

escenario de relaciones de fuerza y luchas donde los agentes que participan se disputan el capital en juego. (Bertn y otros, 2009; 3) Se parte de entender que hay una asociacin constitutiva de estructuracin dos discursos en la

y configuracin socio histrica del campo de la salud mental en la

modernidad. Estos son el discurso mdico psiquitrico (lo teraputico) y el discurso tutelar (la proteccin), ambos han conformado un continuum entre enfermedad mental y

alienacin. Nos valemos de estos constructos a fin de enunciar como se materializan en instituciones y modalidades de abordaje, que colocan al usuario como objeto de intervencin y no como sujeto activo de derechos. El fetiche de lo teraputico Cuando una cosa, un momento, una determinacin de una estructura se arroga ser la existencia real del todo, el fundamento, el fin ltimo, se cae en el fetichismo, en la absolutizacin de la parte fetichizada. Identificamos un componente central que deviene del carcter teraputico que tendran las intervenciones en el campo de la salud mental. Se localiza aqu un supuesto fundamento tcnico, cientfico (validado y neutral). As se instituye una relacin de saber poder,

naturalizada por la comunidad en general, los trabajadores del campo, y el propio usuario. (Es posible observar que) tanto en los saberes de los sujetos y conjuntos sociales sobre los procesos de salud/enfermedad, como tambin en los saberes del personal de salud, incluidos los mdicos. () Los mismos no asumen que muchas de sus acciones son aplicadas a partir de concepciones ideolgicas asumidas como criterios tcnicos. (Menendez op.cit) Numerosos estudios dan cuenta de la persistencia de una ideologa filantrpica en las polticas pblicas apoyadas en la certeza de respuestas institucionales ordenadoras que saben que es mejor para sus poblaciones objeto. La actividad filantrpica se constituye en una respuesta poltica (). Su desarrollo se bas en el despliegue de acciones basadas en el consejo y en la internalizacin de normas de comportamiento para lograr la adaptacin de la poblacin pobre a la sociedad liberal propiciando una integracin pacfica para evitar el surgimiento de conflictos y demandas colectivas. (Mendoza: 2003; 4). Este efecto se redobla en el mbito de las instituciones de salud mental en las que el paciente es de suyo entendido alienado, afectado en su voluntad- incapaz de tomar decisiones, portador de un dficit.

Asimismo, una tendencia profesionalizante y tecnocrtica opera desvinculando las acciones de sus fundamentos, aspecto que se refleja en la preeminencia de modalidades de atencin donde los planes teraputicos se reducen a acciones puntuales (entrevistas, prescripciones farmacolgicas, gestin de pases de trasporte o de pensiones). Esta racionalidad permite presuponer que es posible desvincular la clnica y la definicin de las estrategias teraputicas, de los estndares de DDHH (del orden jurdico); y tambin de la poltica, entendida como la ineludible participacin en la configuracin de nuestras instituciones. La racionalidad formal abstracta opera mediante la unilateralidad, reemplazando la procesualidad de lo social por relaciones intelectivas lineales que no permiten reconstruir las necesarias implicaciones entre sus partes. Histricamente esta unilateralidad llev a la instauracin de un paradigma tecnocrtico, donde el inters era preparar profesionales con solvencia operativa y capacitacin tcnica. Caracterizado por un fuerte predominio del como sobre el para qu y el por qu. Esto no debe entenderse como la inexistencia en dicho paradigma de condicionantes tericos metodolgicos ni de finalidades polticas. Se trata especficamente de su ocultamiento; de incapacidad profesional para hacer una lectura que trascienda la inmediaticidad. (Parfrasis Guerra 2003.) A partir de estas reducciones ha sido posible sostener una modalidad de atencin y una clnica que vulnera la integridad fsica, la autodeterminacin, la libertad, sin que ello sea vivido, representado ni entendido socialmente como delito. Cul es el fundamento de la restriccin o reclusin indefinida?, cual es el fundamento de un marco clnico donde la participacin se restringe a la escucha de informacin y cuando otro decide que es

pertinente informar? Cul es el fundamento de un encuadre institucional donde el dialogo es frecuentemente prescriptivo - impositivo? Cul es el fundamento de la discapacitacin de la pobreza (Vallejos, 2009) sin siquiera advertir al usuario de sus implicancias? El otro fetiche y complemento ineludible: la proteccin tutelar Fundado en una ficcin que permite colocar a salvo la base contractual moderna del hombre libre, en nuestra sociedad se fractura el reconocimiento de derechos de su capacidad de ejercicio. Esto ha legitimado operatorias que permiten la sustitucin de la voluntad de las personas con padecimiento mental a fin de que un otro decida sobre su vida y su persona. Esta entelequia es justificada por discursos tcnicos desarrollados en torno a las

implicancias de la enfermedad mental, y abreva en la representacin social del loco como peligroso e irresponsable. Se habilita un engranaje sistemtico de vulneracin de derechos, una concatenacin jurdico - sanitaria (internacin insania, padecimiento -cuestionamiento de la capacidad y de la voluntad).

Paternalismo/minorizacin conforman un binomio relacional sustancial para entender las resistencias ante las salvaguardas y el consentimiento informado. Pensar la lgica paternalista implica trascender al saber producido por la medicina psiquitrica y a sus

agentes disciplinares, para hacer referencia al constructo de saber/poder/hacer del dispositivo manicomial; que implica tambin la articulacin con el discurso jurdico y el paradigma de la proteccin, engarzando una multiplicidad de prcticas y de agentes. La intervencin desde lo jurdico en el campo de la salud mental se ha orientado hegemnicamente por una tendencia tutelar, siendo la ausencia de debido proceso

moneda corriente. Se presupone la inexistencia de conflicto de inters entre el usuario, los profesionales, la polica, la familia, quienes obraran siempre por el bien del usuario. En forma solidaria saber tcnico y accionar judicial han legitimado estrategias cuyo efecto es la des-responsabilizacin de las personas con padecimiento mental sobre su propia vida. Como en la expresin del patronato, aunque las condiciones de vida impuestas contuvieran encierros, privaciones, enajenacin de bienes, adopcin de decisiones por sobre los intereses o deseos de los implicados, se ha legitimado dichas medidas en nombre de la necesidad de proteccin devenida de una falla o dficit del individuo, excluyendo de dicho cuadro mecanismos de exigibilidad ante la negligencia estatal y de su agentes para proveer apoyos adecuados que permitan el ejercicio de la autodeterminacin . Se generan tambin procesos de burocratizacin de la gestin de las decisiones judiciales, donde las pautas y etapas del proceso se autonomizan de las vidas que alimentan la maquinaria de auto reproduccin institucional. Ambos fetiches y su materializacin en las prcticas sanitarias y jurdicas, conforman una situacin de excepcionalidad de los usuarios frente a los servicios de salud mental. Se constituyo un espacio (que excede al manicomio como su expresin ms difundida) donde parecera operar un doble rasero en materia de estndares y garantas judiciales; como tambin en el acceso y calidad de las prestaciones sanitarias que son obligacin del estado ya sea mediante su implementacin directa, o bien mediante su obligacin de supervisar a los prestadores privados y de la seguridad social. (la excepcin) hace referencia a ese momento del derecho en el que se suspende el derecho, precisamente para garantizar su continuidad e inclusive su existencia. La forma legal de lo que no puede tener forma legal porque es excluido en la legalidad a travs de su exclusin (Agamben, 2005; 2). Esta suerte de estado de excepcin no se materializa solo sobre quienes lo padecen en tanto usuario sino tambin en sus agentes profesionales, mellando su capacidad de

asombro, de cuestionamiento respecto de sus propias prcticas. La interpelacin de una normativa en franca oposicin con lo desarrollado en el cotidiano de las instituciones, la tendencia a configurar polticas pblicas respetuosas de los estndares en DDHH., moviliza un proceso abierto que arroja visibilidad sobre situaciones de vulneracin de derechos naturalizadas y legitimadas socialmente. A modo de cierre: apuntando desafos El consentimiento informado es fundamental para lograr el disfrute del derecho a la salud mediante prcticas, polticas e investigaciones que respeten la autonoma, la libre determinacin y la dignidad humanas. Implica la articulacin de recursos (asesoramiento, pruebas, tratamientos) para crear un proceso continuo, progresivo y eficaz de atencin voluntaria. La situacin de vulnerabilidad de determinadas personas cuyos derechos se vean comprometidos a causa de desequilibrios de poder y desigualdades estructurales de profundo arraigo, impone especial responsabilidad al estado y a los proveedores de servicios de salud. (Grover, ONU A/64/272; 2009) Si bien este documento de trabajo se constituye en una primera aproximacin al tema, ha permitido identificar como el consentimiento informado es abordado e implementado en instituciones abocadas a la salud mental. De lo relevado hasta el momento se evidencia que su implementacin se desarrolla en un medio tensional entre las viejas prcticas y las nuevas exigencias conforme a derecho. El consentimiento puede constituirse como una importante herramienta para comenzar a desmontar prcticas iatrognicas en las instituciones de salud mental, sumamente naturalizadas tras el manto de lo teraputico y la proteccin paternalista. Sin embargo esta potencialidad depende en gran medida de acciones activas por parte del estado y sus agentes orientadas a garantizar informacin y asesoramiento, a capacitar recurso idneo, y a mantener mecanismo de evaluacin, monitoreo y exigibilidad efectivos. Especialmente implementar medidas de apoyo cuando sean necesarias a fin de garantizar la proteccin ante el estigma y la discriminacin de grupos en situacin de vulnerabilidad. Esto ltimo se torna primordial en el marco de efectores monovalentes, dado que las condiciones estructurales y funcionales per se, son pasibles de constituir influencia indebida. sta incluye situaciones en las que los usuarios pueden percibir la posibilidad de que negarse a otorgar consentimiento conlleve consecuencias desagradables. Asimismo consideramos un desafo repensar el consentimiento informado en el marco de abordajes interdisciplinarios, y no slo en base a la intervencin mdica como es frecuentemente desarrollado.

En sntesis, se trata de efectivizar cotidianamente una concepcin respecto de la salud, los usuarios y los equipos, radicalmente distinta, repensar cotidianamente el lugar asignado y asumido, desmitificando el automtico de que sabemos lo que es mejor para el otro. Se torna necesario resituar la responsabilidad y competencia tcnica pues no se trata de decidir por el otro sino de brindar en forma rigurosa y adecuada todas las alternativas posibles a fin de posibilitar la toma de decisiones sobre la propia vida. Reconocer el derecho a ejercer la capacidad de decidir de una persona respecto de su persona, plantea el desafo de democratizar las practicas en salud. Contrariamente a lo que suele creerse ello no dispensa de responsabilidad ni de rigurosidad o calidad en la atencin. Enfrenta a encrucijadas ticas y polticas donde la legislacin y la perspectiva de derechos humanos ofrecen una directriz vlida para la construccin diaria del derecho a la salud. Bibliografa Agamben G.: estado de excepcin. Adriana Hidalgo Editora, Bs.As. 2005. Amarante, P: Locos por la vida. Ediciones MPM, 2006. Berton, D. y otros: Aproximaciones terico- metodolgicas del Trabajo Social en la Guardia de Psiquiatra residencia de TS HIEAC Dr. Korn. En III Jornadas de la residencia

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