EL DIA DESPUES DE GESEPOC

EL DIA SIGUIENTE DE GESEPOC

GOLD

• Es una publicación fija anual con revisiones• Capitulo I: Definición• Capitulo II: Epidemiología• Capitulo III: Factores de riesgo• Capitulo IV: Fisiopatología, genética• Capitulo V: Manejo de la Enfermedad

– Monitorización– Manejo factores de Riesgo– Tratamiento– Reagudizaciones

• Capitulo VI: Futuro

GOLD

• 1998- 2001

• 1998- 2001

GOLD

• 2004

GOLD

• 2007

GOLD

www.gesepoc.com

Quién hace GesEPOC

Puntos clave de la guía:

Innovación:

-Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento

-Tratamiento guiado por las características clínicas o fenotipos de la enfermedad

- Etándares de calidad asistencial

- Evaluación por el sistema GRADE

Epidemiologia

• Prevalencia estimada 10,2%• Variabilidad geográfica• >35- 40 años• Importante infradiagnóstico• Relativo infratratamiento y sobretratamiento• 4ª causa de mortalidad por todas las causas• Actualmente tendencia a la disminución de la

mortalidad Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.

Mortalidad en España

Tasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M)Raziel. http://193.146.50.130/raziel.php

Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural

• EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea

• El principal factor etiológico es el tabaco• La identificación de fenotipos clínicos permite un

tratamiento más personalizado

Definición

La EPOC se define como:• limitación crónica al flujo aéreo • respuesta inflamatoria anormal a partículas

nocivas y gases (tabaco)• se manifiesta como disnea generalmente

progresiva y tos• historia natural: agudizaciones• comorbilidades

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Fenotipos clínicos

• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1

• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC

• El fenotipo debería tener valor pronóstico

Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.

Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

NO AGUDIZADOR (con enfisema o bronquitis crónica)

MIXTO EPOC-asma

AGUDIZADOR CON ENFISEMA

AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRONICA

Fenotipos propuestos:

AGUDIZADORAGUDIZADOR≥ ≥ 22

agudizaciones/añoagudizaciones/año

< 2 agudizaciones / < 2 agudizaciones / añoaño

NO AGUDIZADORNO AGUDIZADOR

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica

Fenotipo Fenotipo MIXTO EPOC-asmaMIXTO EPOC-asma

(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)







Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asmamixto EPOC-asma

(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes

Factores de riesgo agudizaciones

• Edad

• Gravedad de la EPOC (disnea basal, bajo FEV1, baja PaO2)

• Exacerbaciones previas• Inflamación • Hipersecreción crónica• Manifestaciones extrapulmonares:

cardiovascularHurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

Fenotipo Fenotipo agudizadoragudizador

(≥ 2 (≥ 2 agudizaciones/año)agudizaciones/año)


(No agudizador)(No agudizador)




(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias

bronquiectasias








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (SCANER) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )

AGUDIZADORAGUDIZADOR≥ ≥ 2 agudizaciones/año2 agudizaciones/año

< 2 agudizaciones / año< 2 agudizaciones / añoNO AGUDIZADORNO AGUDIZADOR




(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

(A) : NO AGUDIZADOR (ENFISEMA O BRONQUITIS CRONICA)

(B) : MIXTO EPOC-ASMA

(C) : AGUDIZADOR CON ENFISEMA

(D) : AGUDIZADOR CON BRONQUITIS

Etiología

- Consumo de tabaco- Tabaquismo pasivo

• Riesgo absoluto de desarrollar EPOC 25-30% de los fumadores

• Riesgo proporcional al consumo acumulado

• 29,5% población adulta fumadora en España

Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.

Factores de riesgo:• Controversia sobre la CA como

causa directa de EPOC• CA como precipitante de

agudizaciones.• La exposición laboral a polvos

minerales, gases o humos implica mayor gravedad de la EPOC.

• El antecedente de TB se asocia a un riesgo 2-4 veces mayor de EPOC

- Contaminación atmosférica (CA)- Exposición ocupacional- Tuberculosis pulmonar- Factores genéticos- Otros

Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61.

Historia natural

Puntos clave:- Disminución progresiva de la

función pulmonar, EDAD- Diferente evolución según el

hábito tabáquico- La hipersecreción e

infecciones recurrentes favorecen el descenso del FEV1

Cohorte Framingham Heart Study Offspring

Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10

FEVFEV11/FVC postbd <0.7*/FVC postbd <0.7*(*valorar (*valorar

LIN en >70 años y < 50 años)LIN en >70 años y < 50 años)

EPOCEPOC

PASO 1PASO 1 Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

Sospecha clínicaSospecha clínica

Edad ≥ 35 añosEdad ≥ 35 añosTabaquismo*Tabaquismo*

(≥10 años/paquete)(≥10 años/paquete)SíntomasSíntomas++ ++

Espirometría + PBDEspirometría + PBD

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

El proceso diagnóstico

Disnea

Tos± expectoración

¡Imprescindible!

Recomendaciones sobre el diagnóstico de la EPOC

• Cribado:La espirometría de cribado debe realizarse en las

personas mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo (>10 paq/año) y con síntomas respiratorios

En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC

¿≥ 2 agudizaciones ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?moderadas al año?

BB

NoNo SiSi

AnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias iniciales

Espirometría + PBDEspirometría + PBDRx tórax (PA y L)Rx tórax (PA y L)

AnalíticaAnalítica

¿FMEA*?¿FMEA*?

NoNo

SiSi

Fenotipo no Fenotipo no agudizador,agudizador,

con enfisema o con enfisema o bronquitis crónicabronquitis crónica

AA

NoNo

¿Tos y expectoración ¿Tos y expectoración crónica?crónica?

DD

SiSi

CC

NoNo

Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador

¿Clínica y radiología ¿Clínica y radiología compatibles con compatibles con

enfisema?enfisema?

Fenotipo mixtoFenotipo mixtoEPOC-AsmaEPOC-Asma

(± agudizaciones)(± agudizaciones)

Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con

enfisemaenfisema


bronquitis crónicabronquitis crónica

¿FMEA*?¿FMEA*?

Caracterización del fenotipo

*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma

Caso clínico G

• Mujer, 69 años• Peso 50 Kg., Talla 160 cm, IMC 19• Fumadora, sin antecedentes• Espiro: FEV1 65%, PBD negativa• Se fatiga al subir cuestas• 1 agudización grave en el último año resuelta

en Urgencias Exacerbaciones previas• No tos y expectoración frecuente


BB

NoNo SiSi




¿FMEA*?¿FMEA*?

NoNo

SiSi



AA

NoNo


DD

SiSi

CC

NoNo



enfisema?enfisema?




enfisemaenfisema



¿FMEA*?¿FMEA*?


Caso clínico O

• Varón, 75 años• Peso 80 Kg., Talla 165 cm, IMC 29• Fumador, no pluripatologia, antedecente familiar y

personal de catarros, trabajo en el campo• Espiro: FEV1 55%, PBD positiva• 2 agudización grave en el último año• 1 ingreso por reagudizacion EPOC• Camina a diario pero a su paso• Tos y expectoración frecuente


BB

NoNo SiSi




¿FMEA*?¿FMEA*?

NoNo

SiSi



AA

NoNo


DD

SiSi

CC

NoNo



enfisema?enfisema?




enfisemaenfisema



¿FMEA*?¿FMEA*?


Caso clínico L

• Varón, 76 años• Peso 50 Kg., Talla 162 cm, IMC 19• Fumador, cardiopatía isquemica• Espiro: FEV1 55%, PBD negativa• 4 agudización grave en el último año• 2 ingreso por reagudización EPOC• Sale poco de casa y camina escasamente• No Tos y expectoración frecuente


BB

NoNo SiSi




¿FMEA*?¿FMEA*?

NoNo

SiSi



AA

NoNo


DD

SiSi

CC

NoNo



enfisema?enfisema?




enfisemaenfisema



¿FMEA*?¿FMEA*?


Caso clínico D

• Varón, 80 años• Peso 80 Kg., Talla 165 cm, IMC 29• Fumador, diabetes con insulina• Espiro: FEV1 40%, PBD negativa• 3 agudización grave en el último año• 3 ingreso por reagudización EPOC• Tos y expectoración frecuente• No sale nunca de casa


BB

NoNo SiSi




¿FMEA*?¿FMEA*?

NoNo

SiSi



AA

NoNo


DD

SiSi

CC

NoNo



enfisema?enfisema?




enfisemaenfisema



¿FMEA*?¿FMEA*?


Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave

• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx)

• Se establecen 5 niveles de gravedad pronostica de la EPOC: – I (leve)– II (moderada)– III (grave)– IV (muy grave) y V (final de vida)

Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave

• La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: – leve (FEV1>80%)

– moderada (FEV1:50-80%)

– grave (FEV1:30-49%)

– muy grave (FEV1<30%).

• Puntuación CAT (COPD assesment test)• Intensidad de los síntomas• Número y gravedad de las agudizaciones

Indice BODE

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

Indice BODEx

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;

E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE.

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149 Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3

Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

Escala de disnea modificada (mMRC)

Grado Actividad

0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso

1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada

2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

BODExBODEx

0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥ ≥ 55

BODEBODE

IILeveLeveEstadiosEstadios IIII

ModeradaModeradaIIIIII

GraveGraveIVIV

Muy graveMuy graveVV

Final de vidaFinal de vida

≥ ≥ 3 hospit/año3 hospit/año

Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4

Activ.físicaActiv.física

Dependenc.Dependenc.

Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria

5 - 65 - 6 ≥ ≥ 773 -43 -40 -20 -2

Clasificación de la EPOC:

Niveles de gravedad según la evaluación multidimensional

11erer nivel nivel

2º nivel2º nivel

Caso clínico G

• BODEX:– IMC 19 …………………..1 PUNTO– FEV1 65%...................0 “– mMRC……………………..0 “ – Exacerbacion grave….0 “

• BODE:– IMC 19 …………………..1 PUNTO– FEV1 65%...................0 “– mMRC……………………..0 “ – 6MM……………………….0 “

1 punto

1 punto

BODExBODEx

0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥ ≥ 55

BODEBODE



GraveGraveIVIV








5 - 65 - 6 ≥ ≥ 773 -43 -40 -20 -2

Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional

11erer nivel nivel

2º nivel2º nivel

Caso clínico O



3 punto

3 punto

BODExBODEx

0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥ ≥ 55

BODEBODE



GraveGraveIVIV








5 - 65 - 6 ≥ ≥ 773 -43 -40 -20 -2


11erer nivel nivel

2º nivel2º nivel

Caso clínico L



6 punto

6 punto

BODExBODEx

0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥ ≥ 55

BODEBODE



GraveGraveIVIV








5 - 65 - 6 ≥ ≥ 773 -43 -40 -20 -2


11erer nivel nivel

2º nivel2º nivel

Caso clínico D



8 punto

8 punto

BODExBODEx

0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥ ≥ 55

BODEBODE



GraveGraveIVIV








5 - 65 - 6 ≥ ≥ 773 -43 -40 -20 -2


11erer nivel nivel

2º nivel2º nivel

Cuestionario CAT (COPD assesment)

• Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.

• 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.

• Puntuación global de 0-40.• No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en

la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento

• www.catestonline.com

Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

http://www.catestonline.com/

! "

! "

! "

! "

! "

! "

! "

! "

! ! " #$%&' ("

Niveles de gravedad de GesEPOC

Impacto CATBajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21 – 30)

Muy alto(31 – 40)

Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

BODE

BODEx

0 - 2

0 - 2

3 - 4

3 - 4

5 - 6

≥ 5*

≥ 7

I(Leve)

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizaciones

Nivel de actividad física

Alto(≥120 min/día)

Moderado(30–120 min/día)

Bajo (<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

¿Por qué es importante esta clasificación?

• La elección del tratamiento debe basarse en:– fenotipo clínico – nivel de gravedad multidimensional mostrado

• Los cambios en la frecuencia o intensidad de las agudizaciones se deben considerar como un criterio para modificar la intensidad del tratamiento

Estándares de calidad asistencial Indicador

Diagnóstico de EPOC Nº pacientes correctamente diagnosticados de EPOC/ nº total pacientes etiquetados de EPOC

Evaluación clínica inicial Nº historias clínicas donde se recoge completamente esta información/ nº total de historias clínicas de

pacientes con EPOC

Caracterización (fenotipo clínico) Nº de pacientes con EPOC en los que se establece el fenotipo clínico/ nº total de pacientes

Clasificación Nº pacientes correctamente clasificados/nº total de pacientes con EPOC

Criterios de remisión Nº de pacientes con nivel de gravedad III-IV que son evaluados, al menos en una ocasión, por

especialista de neumología/ nº total de pacientes con EPOC en niveles III, IV o V.

Exploraciones complementarias

iniciales

Nº pacientes con estas pruebas realizadas/ nº total de pacientes con EPOC

Alfa-1-antitripsina Nº pacientes a los que se determina la concentración plasmática de AAT/ nº total de pacientes con EPOC

Exploraciones complementarias

adicionales

Nº pacientes con EPOC grave-muy grave a los que se realiza cada una de estas pruebas (*) al menos en

una ocasión/nº total de pacientes con EPOC grave-muy grave

(*) Exploraciones adicionales: medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono, prueba de

esfuerzo.

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

Medidas generales:

• Abandono del tabaco• Adecuada nutrición• Actividad física regular• Evaluación y tratamiento de las comorbilidades• Vacunación:

– Antigripal– Antineumocócica

• Estrategias de autocuidado

Tratamiento de la EPOC estable

Puntos clave:• La base del tratamiento de la EPOC estable

son los broncodilatadores de larga duración (BDLD)

• Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente

• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control

El tratamiento del fenotipo:

• No agudizador ( enfisema o bronquitis

crónica): uso de los BDLD en combinación

• Fenotipo mixto: utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI)

El tratamiento del fenotipo agudizador: • con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y

teofilina según el nivel de gravedad

• con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la gravedad. En casos especiales, antibióticos de forma preventiva

AGUDIZADORAGUDIZADOR(≥ 2 (≥ 2

agudizaciones/año)agudizaciones/año)






(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina

Tratamiento fenotipo A

AGUDIZADORAGUDIZADOR(≥ 2 (≥ 2

agudizaciones/año)agudizaciones/año)






(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: 1º paso: LABA+CI; 2º paso: LABA+CI+LAMA; 3º paso: roflumilast/teofilina.

Tratamiento fenotipo B








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: 1º paso: BDLD (solos o combinados entre si); 2º paso: añadir CI; 3º paso: teofilina.

Tratamiento fenotipo C








(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)

Punto clave: 1º paso: BDLD+antinflamatorio (CI o roflumilast); 2º paso: carbocisteína; 3º paso: tratamiento específico de infección bronquial crónica.

Tratamiento fenotipo D

Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos

• Administrados de forma prolongada y en dosis bajas, por su actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora han demostrado reducir el número de agudizaciones en pacientes estables con EPOC grave

• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación

Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos

• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes que precisaron múltiples tratamientos antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio óptimos.

• Especialmente si se detecta infección bronquial crónica por P.aeruginosa.

• La pauta recomendada es: azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 añoAlbert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas

• Administrados en fase de estabilidad para el tratamiento de la infección bronquial crónica han demostrado erradicar las bacterias en la mayoría de los pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes

• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación

Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas

• Candidatos: pacientes con nivel de gravedad IV, ag.frecuentes con múltiples tratamientos o ingreso en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador óptimo

• Confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase estable.

• Exclusión de los pacientes con P.aeruginosa.

Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

IIII

IIIIII

IVIV

II

Sín

tom

as

y/o

CA

TS

ínto

ma

s y/

o C

AT

Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad

Fenotipo mixto Fenotipo mixto EPOC-AsmaEPOC-Asma( ± agudizac.)( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema oFenotipo enfisema obronquitis crónica, bronquitis crónica,

no agudizadorno agudizador

Fenotipo Fenotipo agudizador tipo agudizador tipo



enfisemaenfisema

LAMA + LABALAMA + LABA

LABA + LAMA + TeofilinaLABA + LAMA + Teofilina

LAMA o LABALAMA o LABA

AA







enfisemaenfisema

BB

LABA + CsILABA + CsI

LABA + LAMA + CsILABA + LAMA + CsI

++IIII

IIIIII

IVIV

II


Sín

tom

as,

CA

T y

/o

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

agu

diz

aci

on

es

agu

diz

aci

on

es







enfisemaenfisema

CC

Triple combinación*Triple combinación*

Antibiótico*Antibiótico*

++

Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQ

IBCIBC No IBCNo IBC


++

Corticoides inh.Corticoides inh.

IIII

IIIIII

IVIV

II







enfisemaenfisema

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

agu

diz

aci

on

es

agu

diz

aci

on

es


DD


oo Cort. inh.Cort. inh.IFD4IFD4

++ ++

Cuadruple combinación*Cuadruple combinación*

Triple combinación*Triple combinación*

Antibiótico*Antibiótico*

++

Bronquiectasias (BQ)Bronquiectasias (BQ) No BQNo BQ

IBCIBCNo No IBCIBC

IIII

IIIIII

IVIV

II








enfisemaenfisema

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

Sín

tom

as,

CA

T y

/o

agu

diz

aci

on

es

agu

diz

aci

on

es

Recomendación sobre tratamiento combinado

• ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?:

Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento combinado (LAMA/CI o LABA/CI) frente al doble tratamiento broncodilatador (LAMA+LABA) en pacientes con EPOC en fase estable, dado que la evidencia identificada es insuficiente para recomendar una de estas opciones frente a la otra.

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Recomendación sobre tratamiento con roflumilast

• ¿Puede roflumilast ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con EPOC?:

En pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicional con roflumilast, como alternativa al tratamiento adicional con corticoides inhalados, sólo debe utilizarse en el contexto de investigación


Recomendación sobre tratamiento de la EPOC establecon mucolíticos

• ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína (NAC) está justificada en los pacientes con EPOC?:

En los pacientes con EPOC en fase estable se indica utilizar de manera generalizada la N-acetilcisteína como tratamiento de mantenimiento (débil).

* Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes que no están recibiendo CI. No obstante, los resultados de otro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto, actualmente, la evidencia es insuficiente para poder generar una recomendación sobre el uso de NAC en los pacientes con EPOC que no estén tomando CI.


Recomendación sobre tratamiento de la EPOC establecon mucolíticos

¿La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?:

En los pacientes con EPOC en fase estable y fenotipo agudizador con bronquitis crónica se indica utilizar carbocisteína como tratamiento de mantenimiento de la EPOC (recomendación débil).

* La evidencia identificada, de calidad global baja y en su mayor aprte referida a pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica, indica que, en comparación con placebo, el tratamiento de mantenimiento con carbocisteína previene las exacerbaciones en pacientes con EPOC en fase estable y no presenta riesgos relevantes asociados. No se ha demostrado que influya en la frecuencia de las hospitalizaciones, tolerancia al ejercicio o mortalidad.


FenotipoFenotipo

II(Leve)(Leve)

IIII(Moderado)(Moderado)

IIIIII(Grave)(Grave)

IVIV(Muy grave)(Muy grave)

Nivel de gravedad Nivel de gravedad de GesEPOCde GesEPOC


BB

Fenotipo no Fenotipo no agudizador agudizador


AA

Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador

con enfisemacon enfisemaCC

Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador

con bronquitis con bronquitis crónicacrónica

DD

LAMA o LABALAMA o LABA LABA o LAMALABA o LAMA LABA + LAMALABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasLABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA*SABA o SAMA* LABA+ LAMALABA+ LAMA

LABA + CILABA + CI LABA + CILABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CILABA + LAMA+ CI

Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*Valorar añadir IFDE4*

LABA + LAMALABA + LAMALAMA o LABALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI(LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilinaLABA o LAMALABA o LAMA


LABA + LAMALABA + LAMA

(LABA o LAMA) +(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4)(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinasValorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticosValorar añadir antibióticosLABA o LAMALABA o LAMA

A-IA-I A-IIA-II A-IIIA-III A-IVA-IV

B-IB-I B-IIB-II B-IIIB-III B-IVB-IV

C-IC-I C-IIC-II C-IIIC-III C-IVC-IV

D-ID-I D-IID-II D-IIID-III D-IVD-IV

• Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta encontrar a dosis mínima eficaz.

• No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides inhalados.

• Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia en esputo durante el tratamiento con CIs.

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo mixto

Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

Recomendaciones retirada de CI

• Reevaluar la indicación en pacientes leves o moderados sin fenotipo mixto.

• Criterios para valorar la retirada:

- pacientes en fase estable

- sin agudizaciones al menos en un año

- fuera de las temporadas de mayor incidencia de agudizaciones

- reducción progresiva de la dosis con seguimiento clínico y espirométrico estrecho.

Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

• No es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso de estabilidad.

• Para plantear una reducción deberá haber transcurrido al menos un año sin agudizaciones.

• Deberá realizarse según juicio clínico empezando la retirada de los fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos.

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo agudizador

Intervenciones no farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable

• La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad d vida.

• La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.

• Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio cotidiano es beneficioso y debe recomendarse.

• La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tiene indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de insuficiencia respiratoria.

Oxigenoterapia crónica domiciliaria

• Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave.

• Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.

• La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable.

• La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia.

• El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.

Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria

• Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente

• PaO2<55 mmHg• PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia• Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale• Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia• Hematocrito >55%

* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).

Tratamientos quirúrgicos

• La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema.

• El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto.

• Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.

Criterios para trasplante pulmonar:

• Derivación para evaluación: BODE>5• Indicación de trasplante (BODE>7) además de:

- Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg) documentada.

- Cor pulmonale.

- FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo difuso.

Agudización de la EPOC

Puntos clave:

• La agudización se define como un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, que es aguda en su inicio.

• Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso terapéutico previo o de una recaída.

<4 <4 semsem

RecaídaRecaída

Sínt

omas

Sínt

omas

RecurrenciaRecurrencia

≥ ≥ 4 semanas4 semanas

≥ ≥ 6 semanas6 semanas

Sínt

omas

Sínt

omas

Fracaso terapéuticoFracaso terapéutico

Tratamiento Tratamiento inicialinicial

Tratamiento Tratamiento adicionaladicional

TiempoTiempo

Sínt

omas

Sínt

omas

Agudización habitualAgudización habitual

TiempoTiempo

Sínt

omas

Sínt

omas

Soler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12.

Diagnóstico de Diagnóstico de agudización de EPOCagudización de EPOC

Sospecha clínicaSospecha clínica

EPOCEPOC Síntomas respiratoriosSíntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia)(disnea, expectoración, purulencia)++≥ ≥ 4 semanas desde finalizar 4 semanas desde finalizar

tratamiento por última agudizacióntratamiento por última agudización++

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Agudización de EPOCAgudización de EPOC

Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

Insuf. cardíacaInsuf. cardíaca

ArrítmiaArrítmia

Traumatismo torácicoTraumatismo torácico

Derrame pleuralDerrame pleural

NeumotóraxNeumotórax

NeumoníaNeumonía

Anamnesis y exploración físicaAnamnesis y exploración físicaSpO2SpO2

Agudización de EPOCAgudización de EPOC Otras causas de disnea Otras causas de disnea aguda en EPOCaguda en EPOC

Sospecha agudizaciónSospecha agudización

≥ ≥ 2 criterios de 2 criterios de AnthonisenAnthonisen

Dudas Dudas bacteriana*bacteriana*

BacterianaBacteriana

1 criterio de 1 criterio de Anthonisen Anthonisen (excluida (excluida

purulencia)purulencia)

VíricaVírica Etiología no Etiología no aclaradaaclarada

¿Esputo purulento?¿Esputo purulento?

ECGECG Rx tóraxRx tórax

ArrítmiaArrítmia

C.IsquémicaC.Isquémica

NeumoníaNeumonía

Insuf.cardíacaInsuf.cardíaca


TraumatismoTraumatismo

Otras*Otras*

SiSi NoNo

Diagnóstico ambulatorioDiagnóstico ambulatorio

Anamnesis y exploración físicaAnamnesis y exploración físicaRx tórax, ECG, GasometríaRx tórax, ECG, Gasometría

Sospecha agudizaciónSospecha agudización

Agudización de EPOCAgudización de EPOC Otras causas de disnea Otras causas de disnea aguda en EPOCaguda en EPOC


Posiblemente Posiblemente bacterianabacteriana

BacterianaBacteriana 1 criterio de 1 criterio de Anthonisen Anthonisen

(excluida purulencia)(excluida purulencia)

VíricaVírica Etiología no Etiología no aclaradaaclarada

SiSi NoNo


Dímero DDímero D

AngioTCAngioTC

NeumoníaNeumonía

Derr.pleuralDerr.pleural


TraumatismoTraumatismo

Otras*Otras*

SospechSospechaa

TEPTEP

SospechSospechaa

C.Isq.C.Isq.

SospechSospechaa

ArrítmiaArrítmia

SospechSospechaa

I.cardíacaI.cardíaca

Dímero DDímero D

AngioTCAngioTC

ECGECG

TroponinaTroponina

ECGECGEcocardiEcocardi

oo

BNPBNP

TEPTEP C.IsquémC.Isquém ArrítmiaArrítmia I.cardíacaI.cardíaca

Diagnóstico hospitalarioDiagnóstico hospitalario

Criterios para establecer la gravedad de la agudización

• Parada respiratoria• Disminución del nivel de conciencia• Inestabilidad hemodinámica• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)

Agudización muy grave (amenaza vital)


• Disnea 3-4 (mMRC)• Cianosis de nueva aparición• Utilización de musculatura accesoria• Edemas periféricos de nueva aparición• SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg• PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)• Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)• Comorbilidad significativa grave• Complicaciones (arritmias graves, IC...)

Agudización grave


• FEV1 basal <50%• Comorbilidad cardiaca no grave• Historia de 2 o más agudizaciones en el

último año

Agudización moderada

Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo

No antibióticoNo antibiótico AntibióticoAntibiótico


SiSiNoNo

LeveLeve ModeradaModerada Grave/muy graveGrave/muy grave

Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horasRevisión en 72 horas

MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría

Esputo Esputo purulentopurulento

≥≥2 criterios 2 criterios AnthonisenAnthonisen

1 criterio 1 criterio AnthonisenAnthonisen

No antibióticoNo antibiótico


Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horasRevisión en 72 horas

BD de acción cortaBD de acción corta

Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad

AntibióticoAntibiótico

ValorarValorarGravedad y etiología de la Gravedad y etiología de la

exacerbaciónexacerbación


Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad

CorticoidesCorticoides

Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedadTratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad

RR temprana

Profilaxis de ETE

Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC

Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa Agudización leve H.influenza

S.pneumoniae M.catarrhalis

Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino

Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias

Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina- ac.clavulánico

Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima

Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B + P . aeruginosa

Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas

Β-lactamasa con actividad antipseudomona

Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8

Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC

• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la EPOC?:

En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica administrar prednisona oral durante 9-10 días para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).


ValorarValorarGravedad y etiologíaGravedad y etiología

Código IIICódigo III Código IICódigo II

Clasificación clínica inmediataClasificación clínica inmediata

Críticos*Críticos*

Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoriaComorbilidad graveComorbilidad grave

CamasCamas

No insuficiencia respiratoriaNo insuficiencia respiratoriaNo comorbilidad graveNo comorbilidad grave

BoxBox



AntibióticoAntibiótico(si ≥ 2 criterios Anthonisen)(si ≥ 2 criterios Anthonisen)

Oxigeno (controlado)Oxigeno (controlado)

Tratamiento comorbilidadTratamiento comorbilidad

Reevaluación en 30-60 minutosReevaluación en 30-60 minutos

AltaAlta Observación Observación (6-12 h)(6-12 h)

Hospitalización*Hospitalización*

No mejoríaNo mejoría MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoríaMejoríaMejoría

AltaAlta

Ajustar tratamiento Ajustar tratamiento de basede base



AntibióticoAntibiótico

Ajustar tratamiento Ajustar tratamiento de basede base


Observación Observación (6-12 h)(6-12 h)


VNI*VNI*

¿Acidosis respiratoria?¿Acidosis respiratoria?

Reevaluación en 30-60 minutosReevaluación en 30-60 minutos

Amenaza vitalAmenaza vital(Código I(Código I

Mascarilla Venturi bajo flujo

Gafas nasales 2-4 lpm

Agudización grave con Agudización grave con hipercapniahipercapnia

Mantener PaOMantener PaO22 ≥≥ 60 mmHg 60 mmHg

(SaO(SaO22 ≥≥90%)90%)

pH: 7.30 – 7.35pH: 7.30 – 7.35 pH < 7.30pH < 7.30

Tratamiento convencional Tratamiento convencional ≤ 1 h≤ 1 h VNI o VMIVNI o VMIEn unidades de intensivos o En unidades de intensivos o

unidades específicasunidades específicas

pH pH ≥≥ 7.35 7.35

Tratamiento convencionalTratamiento convencional

pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*

pH < 7.30 : VNI en unidades específicas*pH < 7.30 : VNI en unidades específicas*

*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas

HospitalizaciónHospitalización

TodosTodos

¿Acidosis?¿Acidosis?

SiSi

Estratificación Estratificación del riesgodel riesgo

BD de acción cortaBD de acción corta(Aumentar dosis y/o frecuencia)(Aumentar dosis y/o frecuencia)

Corticoides sistémicos*Corticoides sistémicos*


AntibióticosAntibióticos

Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria

HipoxémicaHipoxémica HipercápnicaHipercápnica

OxígenoterapiaOxígenoterapiacontroladacontrolada

Valorar VNI*Valorar VNI*

Afectación muscularAfectación muscular

RR precozRR precoz

ComorbilidadComorbilidad

Optimizar controlOptimizar control(estatinas, β-(estatinas, β-bloqueantes, bloqueantes,

antiarrítmicos, antiarrítmicos, antidiabéticos, etc..)antidiabéticos, etc..)

Profilaxis TVP (HBPM)Profilaxis TVP (HBPM)

Según presentaciónSegún presentación

Criterios de ingreso en Unidad de cuidados Intensivos

Agudización muy grave• Parada respiratoria• Alteración del nivel de conciencia • Inestabilidad hemodinámica• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)Disnea grave que no responde al tratamiento inicialHipoxemia grave,a pesar del tratamiento (PaO2<40 mmHg)Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH 7,25) a pesar de

ventilación no invasivaNecesidad de ventilación mecánica invasiva

Recomendaciones de tratamiento al alta

• Abstinencia tabáquica• Recomendación de ejercicio regular (valorar rehabilitación

respiratoria tras hospitalización)• Mantener y ajustar el tratamiento habitual • Antibióticos si se cumplen las indicaciones• Corticoides orales 7-10 días• Valorar VMNID• Control clínico en 2-4 semanas• Asegurar correcta cumplimentación• Planificación de cuidados de enfermería• Garantizar continuidad asistencial

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Atención al final de la vida: cuidados paliativos

Puntos clave:- Muchos pacientes con EPOC avanzada pueden

beneficiarse de los cuidados paliativos.- Estos cuidados se reservan a pacientes con elevada

probabilidad de fallecer en los próximos meses.- La comunicación con el paciente y los familiares o

cuidadores es fundamental.- Se debe atender de forma especial al tratamiento

farmacológico de la disnea y de la ansiedad/depresión.

Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 6-12 meses

• Escasa actividad física:- dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria- No se viste cada día- Anda menos de 30min cada día

• Consumo de recursos sanitarios:- 3 o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u hospitalizaciones) en el año anterior.- >21 días ingresado en el hospital durante el año anterior.

• Afectación del estado general:- Comorbilidades- Indice de masa corporal <21- Disnea (3-4) MRC- Indice BODE 7-10

• Situaciones personales y sociales:- Edad avanzada

Curtis JR. Eur Respir J 2008;32:796-803.

No toma opiáceos

MR: 5mg/4hMR: 5mg/4h10mg en dosis

antes de acostarse

2.5mg/4h si IMC<21

dosis/6h si IR

MR: Morfina RápidaMLS: Morfina de Liberación SostenidaIMC: Índice de Masa CorporalIR: Insuficiencia Renalsc: subcutáneavo: vía oraliv: intravenoso

Subir diariamente 25% la dosis del día anterior en cada dosis (1-2 mg/día/dosis al principio),

hasta conseguir…

CONTROL2-3 d sin disnea

Pasar a MLSPasar a MLSCÁLCULO DE DOSIS:

Sumar dosis de MR del último día y administrar el total en dosis cada 12 o 24h, según presentación.

Toma MLS pero la disnea no se controla

Añadir dosis de rescate de MR/4h

Añadir dosis de rescate de MR/4h

CÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE:Suma de dosis de MLS y MR del último día / 6 (dosis diarias) / 2 (mitad de dosis).

CONTROL2-3 d sin disnea

Pasar a MLSPasar a MLSCÁLCULO DE DOSIS:

Sumar dosis de MLS y de MR del último día y administrar el total en dosis cada 12 o 24h, según presentación.

Necesidad de vía SC

•Vía sc si los pacientes no pueden tomar morfina vo.•Relación de equivalencia morfina vo - morfina sc: 3:1 (30 mg vo = 10 mg sc).•Si necesidad de morfina parenteral continua: infusión sc.•Si disnea muy aguda: vía parenteral (2,5 mg iv / 15 minutos o 5 mg sc / 20 minutos, hasta que ceda el episodio).•No utilizar vías sublingual y nebulizada para administración de morfina.•El fentanilo en parches puede ser útil en el tratamiento de la disnea del paciente terminal.

•Vía sc si los pacientes no pueden tomar morfina vo.•Relación de equivalencia morfina vo - morfina sc: 3:1 (30 mg vo = 10 mg sc).•Si necesidad de morfina parenteral continua: infusión sc.•Si disnea muy aguda: vía parenteral (2,5 mg iv / 15 minutos o 5 mg sc / 20 minutos, hasta que ceda el episodio).•No utilizar vías sublingual y nebulizada para administración de morfina.•El fentanilo en parches puede ser útil en el tratamiento de la disnea del paciente terminal.

Precauciones con la morfinaNáuseas y vómitos: estar atentos y tratar precozmente si aparecen.Estreñimiento: utilizar tratamiento preventivo desde el comienzo.

Precauciones con la morfinaNáuseas y vómitos: estar atentos y tratar precozmente si aparecen.Estreñimiento: utilizar tratamiento preventivo desde el comienzo.

•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5 ml de suero fisiológico / 2-3 horas.•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo o sublingual.•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.

•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5 ml de suero fisiológico / 2-3 horas.•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo o sublingual.•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.

DISNEA AGUDA

Varkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.

Gracias

EL DIA DESPUES DE GESEPOC

Health & Medicine

Transcript of EL DIA DESPUES DE GESEPOC