El Diagnóstico y Manejo de La Estomatitis Aftosa Recurrente. Traducción

7/25/2019 El Diagnóstico y Manejo de La Estomatitis Aftosa Recurrente. Traducción

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Traducción y Formato: Felipe Cifuentes Mardones Página 1

The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis.

A consensus approach.El diagnóstico y manejo de la estomatitis aftosa recurrente.

Un enfoque consensuado.

Scully, C., Meir, G. & Lozada-Nur, F.

La estomatitis aftosa recurrente, EAR, es una condición común en la que sus úlcerasredondas afectan la mucosa oral. Es una de las condiciones inflamatorias ulcerativas másdolorosas que pueden causar molestias y dolor en los procesos de alimentación, tragado eincluso articulación de palabras. Este artículo está basado en una conferencia queinvolucró a la Academia Americana de Medicina Oral –AAOM- y a la Asociación Europeade Medicina Oral –AEMO-, efectuada en Montreal, Canadá, el 2001, en la que se resumióla información acerca de la etiopatogenia, diagnóstico y manejo en una establecimientode atención primaria de odontología.

Características clínica de la estomatitis aftosa recurrente

El inicio de la manifestación de la condición se da generalmente en la infancia, con unadisminución de la frecuencia y severidad de los casos conforme avanza la edad. Enaproximadamente un 80% de los pacientes con EAR, la condición se desarrolla antes de lostreinta años de edad, por lo que el comienzo en años posteriores sugiere una la existenciade factores de predisposición en el paciente, que pudieran generar una ulceración desdeuna simple EAR, o incluso una manifestación de un desorden más complejo como elsíndrome de Behcet.La primera manifestación –pródromo- es una sensación de quemado o dolor que precedeen 24 a 48 horas a las úlceras. Las lesiones son dolorosas, claramente definidas,superficiales, redondas u ovales, con un centro superficial necrótico cubierto por una

pseudomembrana amarilla-grisácea rodeado por un margen levantada y una haloeritematoso.

Presentación clínica de la estomatitis aftosa recurrente

Tiene tres presentaciones clínicas.1.

Minor aphthae o Estomatitis aftosa menor.Representa cerca del 75 a 85% de todos los casos deestomatitis aftosa recurrente. Puede manifestarseen cualquier epitelio no queratinizado de la mucosade la cavidad oral (normalmente en los labios y la

mucosa bucal, el piso de la boca y la superficieventral o lateral de la lengua), alcanzan un tamañomenor a entre 8 a 10mm, y tiende a sanar en unperíodo de 10 a 14 días sin dejar cicatrices. Laestomatitis aftosa menor sana más lento que otraslesiones orales, no deja cicatrices, un intensoinfiltrado linfocitario puede tener un efecto en esto.




2. Major aphthae o Estomatitis aftosa mayor.

Se le denomina también como periadenitis mucosa necrótica o enfermedad deSutton, tiende a involucrar la mucosa subyacente a las glándulas salivaresmenores. Aproximadamente un 10% a 15% de las EAR son mayores. Usualmenteaparecen después de la pubertad, y están rodeados por márgenes definidos y

tienen una forma redonda u ovoide. Los síntomas prodromales son más intensos alos de la estomatitis aftosa menor. Tienen márgenes irregularmente definidos yfrecuentemente exceden el centímetro de diámetro, son dolorosas y tienentendencia a aparecer en los labios, en el paladar blando y en la garganta. Puedendurar semanas o meses, y frecuentemente dejan una cicatriz después de sanarse.Fiebre, disfagia y malestar pueden ocurrir tempranamente en el proceso de laenfermedad.

3. Úlceras herpetiformes

Constituyen el 5 a 10% de los casos de estomatitis aftosa recurrente, son raras. Sonmúltiples -5 a 100-, de entre 1 a 3mm, son pequeñas, redondeadas, ulceracionesdoloras o semejantes a úlceras de herpes simplex, que se manifiestan por doquieren la mucosa. Tienden a fusionarse y a producir lesiones ulcerosas, durando entre10 a 14 días. Son más comunes en mujeres y generalmente tienen una edad deinicio mayor que otros tipos de estomatitis aftosa recurrente.

La mayoría de los pacientes presentan uno de estos tres tipos de ulceraciones, yalgunos tienen recurrencia solamente de dos a cuatro por año –aftosis simple-.Otros pueden tener condiciones continuas con nuevas lesiones desarrollándosesegún sanan las lesiones más antiguas, o muchas úlceras asociadas aenfermedades sistémicas. –aftosis compleja-.

Etiopatogenia

Antecedentes familiares. Frecuentemente existe una base genética para el EAR. Más del

42% de los pacientes con EAR tienen relación de primer grado con la EAR. La probabilidadde estomatitis aftosa recurrente es de 90% cuando ambos padres son afectados, pero desólo 20% cuando ninguno de los pacientes tiene la condición. Existe una probabilidadmayor de presentar cuadros clínicos más severos y un comienzo temprano de laenfermedad cuando se presenta historia familiar al respecto.




Inmunopatogénesis

La patogénesis de la estomatitis aftosa recurrente involucra una predominancia de célulasmediadoras de la respuesta inmune en las que el factor necrosis tumoral α –TNFα- juegaun rol mayor. El infiltrado linfocitario de epitelio en el estado preulcerativo es seguido porun una hinchazón papular localizada debido a una vacuolización de los keratinocitos

rodeado por un halo eritematoso representando una vasculitis. La pápula dolorosa luegose ulcera y se cubre de una membrana fibrinosa, la cual es infiltrada presentando,neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas.Finalmente, hay un sanado con regeneración epitelial. La inmunopatogénesisprobablemente involucra células mediadoras de la respuesta inmune, generándose laproducción de células T y TNF-α por leucocitos, principalmente macrófagos y mastocitos.

El factor de necrosis tumoral α o TNF -α induce inflamación en la células endoteliales porsu acción en la adhesión y en la quimiotaxis de los neutrófilos. EAR puede ser prevenidapor la talidomida y pentoxifilina, las cuales previenen la síntesis del TNF-α; estos agentes

han sido introducidos en la especialidad práctica de medicina oral para controlar laenfermedad. Otras citoquinas, como la interleucina –tanto IL-2 como IL-10- juegan un rolimportante en la estomatitis aftosa recurrente.

Factores predisponentes

La EAR clásica es una condición localizada que representa un enfermedad relativamentesimple, de todas maneras, una minoría de los pacientes pueden tener predisposicióndebido a que poseen factores y cambios inmunológicos provocados por un abanico defactores.

- Trauma.

-

Estrés, puede causar EAR, pero no es una condición implicativa.- Alimentación. Tales como, chocolate, café, cereales, almendras, frambuesas,

quesos, tomates, alimentos que contienen gluten; pueden estar implicados enalgunos pacientes. En un estudio de pacientes con estomatitis aftosa recurrente,quienes previamente fueron diagnosticados en pruebas con parches comoreactivos a agentes como el ácido benzoico y/o cinnamaldehído, el 50% mostrómejorías clínicas cuando ciertos alimentos fueron excluidos de la dieta.

-

Desbalance hormonal . Relacionado con uso de anticonceptivos o durante elembarazo.

- Consumo de tabaco. Los pacientes con EAR son generalmente no-fumadores, yhay una baja prevalencia y severidad de estomatitis aftosa recurrente enfumadores muy frecuentes versus fumadores moderados. Algunos pacientes

refieren un aumento de EAR después del término del tabaquismo, mientras queotros reportan control cuando volvieron a fumar. El uso de tabaco sin humo estáasociado a un descenso significativo de EAR. Las tabletas que contienen nicotinatambién parecen control la frecuencia de EAR.




Condiciones que pueden imitar la aftosis clásica

Úlceras parecidas a las aftosas –generalmente EAR en adultos en lugar de EAR en niños-pueden ser asociadas a la exposición a ciertas drogas o con algunas deficiencias inmunes.Exposición a ciertas drogasNicorandil (un bloqueador de los canales de potasio usado en enfermedad cardíaca),

drogas antiinflamatorias no-esteroidales y otras drogas pueden producir úlceras similaresa las aftosas, pero el comienzo es típicamente es en personas mayores y está relacionadoal uso temporal de la droga, lo que lo diferencia de un afta real.

Condiciones inmunesGrandes úlceras similares a las aftosas pueden ser vistas cuando el paciente presenta unconteo de linfocitos T CD4 que es menor a 100 células por mililitro de sangre, en pacientesVIH-positivos y en pacientes con inmunodeficiencias que no tienen VIH, síndromesmielodisplásicos, neutropenia benigna y otras formas de neutropenia como laneutropenia cíclica.

Estados de deficientes hemáticaAunque algunos estudios niegan una relación etiológica entre la EAR y deficiencia dehierro y ácido fólico, deficiencias de vitamina B1, B2, B6 o B12, ácido fólico o hierro han sidoencontrados en 18 a 28% de los casos de EAR clásica comparado con 8% en gente sana. Elreemplazo de la deficiencia puede aumentar la estomatitis aftosa recurrente en algunos.

Enfermedades gastrointestinalesEnfermedad celíaca, o enteropatía sensible al gluten, es vista en más de 4% de lospacientes cuya primera presentación fue EAR clásica, y en pacientes con EAR conenfermedad celíaca deriva en una dieta con ausencia total de gluten. Un estudio no

controlado reporta que en una dieta suprimida de gluten produce un produce unrespuesta favorable en pacientes con EAR sin enfermedad celíaca, pero otro estudioconducido de forma diferente muestra que paciente sanos sin EAR no mostraronrespuestas significativas a la retirada del gluten incluso con placebo. La enfermedad deCrohn y la colitis ulcerativa son acompañadas de estomatitis aftosa recurrente u otrasúlceras bucales.

El síndrome de BehcetSe manifiesta con EAR clásica y un gran abanico de complicaciones sistémicas, afectandonotablemente los ojos, articulaciones, el sistema neurológico y la piel.

Síndrome de la fiebre periódica, aftas, faringitis y adenitisFPAFA es visto en niños pequeños que tienen EAR clásica.

Síndrome de Sweet También conocido como dermatosis neutrofílica aguda febril, se caracteriza por fiebre,leucocitosis neutrofílica, placas eritematosas en la piel o nódulos y, frecuentemente, EAR.Puede ocurrir junto a condiciones malignas como la leucemia.




Diagnóstico

Se tiene en cuenta la historia y el criterio clínico, considerando que no existe un testespecífico de laboratorio.Una historia clínica debe ser considerada para descartar otros desórdenes ulcerativos ycondiciones como la enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca, neutropenia, VIH y el

síndrome de Behcet.Un completo conteo de células sanguíneas, una estimación hemática y un test paraanticuerpos antiendomisiales son indicados para descartas condiciones autoinmunes,deficiencias de hierro y vitaminas, y mala absorción.

Manejo de la enfermedad

Considerando que la etiología de la EAR es aún desconocida, sumado a la naturalezacíclica de la enfermedad, se hace difícil un buen diseño prospectivo de un doble ciego deestudios controlados, por lo que, no hay tratamientos definitivos. Aunque un conjunto deterapias han sido probadas, pocas han sido estudiadas en controles de doble ciegoazaroso. La clasificación errónea sesgada puede explicar la inconsistencia de los resultadosencontrados en la vasta literatura relativa a los tratamientos. Algunos pacientes hantenido brotes ulcerosos leves, mientras que otros han presentado graves úlceras o unacombinación de leves y graves. En algunos pacientes, la severidad y la frecuencia de losbrotes es disminuida con el paso de los años, en otros la severidad y la frecuenciaaumenta.El tratamiento es sintomático, la meta es: disminuir los síntomas, reducir el número y eltamaño de las úlceras y aumentar el tiempo sin lesiones.El mejor tratamiento será aquel que controle las úlceras por un largo período de tiempocon la menor cantidad de efectos adversos. El enfoque del tratamiento debe serdeterminado por la gravedad de la condición –dolor-, la historia médica del paciente, la

frecuencia de los rebrotes y la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento. Entodos los pacientes con estomatitis aftosa recurrente es importante eliminar los factoresque causan predisposición antes de introducir una terapia específica.Quizás sorprendentemente, pocos estudios azarosos controlados han sido hechos paradeterminar el más efectivo tratamiento para la EAR. Los que existen muestran que unenjuague bucal con clorhexidina gluconato y una aplicación tópica de corticoesteroidesreducen la gravedad de las úlceras por EAR, pero no afectan la frecuencia en la que sepresenta.Para ayudar a determinar las estrategias de manejo de la enfermedad, el médico debeconsiderar útil clasificar la EAR en tres presentaciones clínicas:

Tipo A. Cuando se presenta algunas veces al año y tiene una duración de algunos días. Eldolor es tolerable. El médico debe encargarse de qué desencadena la condición, qué usael paciente para tratarlo y cuán efectivo es el tratamiento, de ser seguro el tratamiento sedebe instar al paciente a continuar usándolo. Si existe un factor desencadenante, estedebe suprimirse. No se recomienda medicación.




Tipo B. Se presenta estomatitis aftosa recurrente cada mes, durando entre tres a diezdías. Con esto el paciente puede haber cambiado sus hábitos alimenticios y de higiene oralpor el dolor. Si es encuentra un factor desencadenante se pueden discutir alternativas oremedios con el paciente. Es imperativo identificar pacientes que han experimentadosíntomas prodromales, como hormigueo o hinchazón, debido a que el paciente puede

usar corticoesteroides, si le han sido indicados, para disminuir estos síntomas.El tratamiento frecuentemente incluye el lavado con bucal con clorhexidina, sin una basede alcohol, y una aplicación corta de corticoesteroides al aparece la úlcera.Regímenes alternativos incluyen el uso de 0,05mg de dexametasona por cada 5mL(enjuagar y escupir tres veces al día), o corticoesteroides tópicos de alta potencia como lapomada de clobetasol en 0,05% de Orabase si la o las úlceras se localizan en el mismolugar, usada tres veces al día. Si se usan corticoesteroides, los pacientes deben sesupervisados por levadura de superinfección. En paciente con una deficiente higiene oral,se debe instar al paciente a consultar a un odontólogo.En pacientes con EAR reincidente, una terapia con una pequeña cantidad decorticoesteroides sistémicos puede ser requerida, nunca excediendo los 50mg por día porcinco días. Este tratamiento es mejor dejarlo al especialista odontológico.

Tipo C. Se vuelve muy dolorosa, es común que cuando termina una lesión ulcerosa porEAR otra se desarrolle.Para estos pacientes, es más recomendable que sean tratados por un odontólogo, quienfrecuentemente usa potentes corticoesteroides (como betametasona, beclometasona,clobetasol, fluticasona o fluocinonida), corticoesteroides sistémicos, azatioprina u otrosinmunosupresores como la dapsona, pentoxifilina y a veces talidomida.

Antes y después del uso de pomada con clobetasol, reducción del eritema e inflamación.

Posibles efectos adversos del uso de drogas.

Colchicina : Dolorosos síntomas gastrointestinales, diarrea, esterilidad masculina.Dapsona : Metahemoglobinemia.Levamisol : Disminuye la cantidad de leucocitos sanguíneos.Pentoxifilina : NauseasTalidomida : Teratogénica, polineuropatías, cambios en el estado de ánimo.




En resumen, los médicos especialistas y los odontólogos pueden administrar

corticoesteroides para mejorar o potenciar la respuesta local, permitiendo así una

disminución del tratamiento sistémico.

ConclusiónLa estomatitis aftosa recurrente es un desorden oral común de etiopatogénesis incierta,para la que hay terapias disponibles. Su etiopatogénesis sigue siendo incierta, y no haytest diagnósticos disponibles. Por ende, el diagnóstico sólo considera signos y síntomasclínicos. Muchos factores –como traumas, dieta y estrés- son conocidos por gatillar laenfermedad. La misión más importante de los profesionales de la salud es encontrar losfactores precipitantes y suprimirlos. Por lo demás, es importante educar al pacienterespecto a la naturaleza de la condición, especialmente sobre el hecho de que no escontagiosa, como frecuentemente se piensa, y que no es causada por el virus del herpessimplex.

Debido a su presentación dolorosa y su naturaleza inflamatoria, la estomatitis aftosarecurrente responde muy bien al uso de drogas antiinflamatorias tópicas y sistémicas,particularmente corticoesteroides. Desde la llegada de los corticoesteroides tópicos dealta potencia, muchos pacientes con EAR han mejorado. De cualquier manera, laintervención temprana es la clave. Los esteroides tópicos, cuando son usados por un cortoperíodo, tienen un perfil muy seguro y deben ser la primera línea de tratamiento para laestomatitis aftosa recurrente.

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