El estado hipercoagulable

Evaluación y diagnóstico

Dr. Luis Javier Marfil RiveraServicio de Hematología

Estados hipercoagulablesDefinición

También conocidos como estados pretrombóticos o trombofilia

Estados patológicos en donde existe una predisposición anormal a la formación de coágulos en la circulación

Comprende dos situaciones diferentes:» Alteraciones de laboratorio o condiciones clínicas con

riesgo aumentado de complicaciones trombóticas» Trombosis recurrente en pacientes sin predisponentes

reconocibles factores

Estados hipercoagulablesClasificación

PrimariosPacientes con una anormalidad específica de la coagulación claramente identificada

SecundariosPacientes con diversas condiciones clínicas con un riesgo aumentado de trombosis en los cuales la patología exacta de la trombosis no es clara

Estados hipercoagulablesPrimarios

Deficiencia de Antitrombina III Deficiencia de las proteínas “C” y “S” de la

coagulación Alteraciones del Sistema de la Fibrinolisis

HipoplasminogenemiaPlasminógeno anormalDeficiencia del Activador del Plasminógeno

Difibrinogenemia Deficiencia el factor XII Síndrome de Antifosfolípidos Primario

Estados hipercoagulablesSecundarios(1)

Alteraciones de la Coagulación y FibrinolisisAlteraciones de la Coagulación y Fibrinolisiscáncerembarazosíndrome nefrótico

Alteraciones de las PlaquetasAlteraciones de las PlaquetasSíndromes MieloproliferativosH.P.N.HiperlipidemiasDiabetes MellitusTrombocitopenia inducida por heparina

Estados hipercoagulablesSecundarios(2)

Alteraciones de los Vasos Sanguíneos y la Alteraciones de los Vasos Sanguíneos y la RehologíaRehologíaEstasis venosaSuperficies artificialesVasculitis y Enfermedad Vascular OclusivaHomocistinuriaHiperviscosidadPúrpura Trombocitopénica Trombótica

Estados hipercoagulablesIndicadores clínicos

Historia familiar de trombosis Trombosis recurrente sin factores predisponentes

aparentes Trombosis en sitios inusuales Trombosis a edad temprana (menos de 40 años) Resistencia a la terapia antitrombótica

convencional

Estados hipercoagulablesEvaluación por laboratorio

Determinación de Antitrombina IIIFuncional y Protéica

Determinación de la Proteína CFuncional y Protéica

Determinación de la Proteína SFuncional e Inmunológica

Tiempo de Trombina y Reptilasa (disfibrinogenemias)

Determinación de Anticuerpos Anticardiolipina Determinación del Anticoagulante Lúpico

Estados hipercoagulablesDeficiencia congénita de AT-III

Herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:400 55% de los individuos con defecto bioquímico, tienen cuando

menos un evento trombótico en su vida Se reconocen dos tipos diferentes;

Tipo I: defecto en la síntesis de la proteína

Tipo II: defecto en la molécula de la proteína (funcional) en ambos tipos se encuentra una disminución de la función de la

proteína en un 50% de lo normal Se cuenta con concentrados de AT-III en el mercado El Danazol puede aumentar la concentración de la proteína en el

plasma

Estados hipercoagulablesDeficiencia adquirida de AT-III

Síndrome de CID Síndrome de Pre-eclampsia - Eclampsia Síndrome nefrótico Cáncer (leucemias) Desnutrición Drogas:

Heparina

Estrógenos

Asparaginasa

Estados hipercoagulablesDeficiencia de proteína “C”

Herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:300 75% de los individuos deficientes, presentan uno o varios

eventos trombóticos en su vida Algunos individuos presentan solo síntomas leves Se reconocen dos tipos diferentes:

Tipo I: defecto en la síntesis de la proteínaTipo II: defecto en la función de la proteína

Se asocia a necrosis cutánea inducida por warfarina El estado Homozigoto se manifiesta como Púrpura Neonatal

Fulminante (púrpura fulminans neonatal)

Estados hipercoagulablesDeficiencia de proteína “S”

Herencia autosómica dominante con prevalencia de eventos trombóticos de 40% a 70% de los individuos deficientes

Difícil de estudiar por el laboratorio ya que el 60% de la proteína se encuentra unida a una proteína transportadora para la fracción C4b del complemento

Sólo la Proteína “S” libre es la que actúa como cofactor El estado hipercoagulable se presenta al haber una disminución

de un 50% a 60% de la proteína total No se cuenta con ensayos de laboratorio que estudien la función

de la proteína “S” Es dependiente de la vitamina K por lo que se puede asociar con

necrosis cutánea

Estados hipercoagulablesDisfibrinogenemias

Herencia usualmente autosómica dominante y se puede asociar lo mismo a hemorragia que a trombosis

Se asocia o causa defectos en:

Liberación de fibrinopéptidos (A)

Formación de monómeros de fibrina

Catalización del Factor XIII Los tiempos de Trombina y Reptilasa son anormales La concentración del Fibrinógeno (proteína) en normal La variedad adquirida se asocia con Hepatomas y Enfermedad

Hepática El tratamiento es a base de crioprecipitados

Estados hipercoagulablesHiper homocistinemia (uria)

La Homocistinuria es bien conocida como causa de Enfermedad Vascular Oclusiva en edad temprana

El estado homozigoto tiene una prevalencia de 1:20 a 1:200

30% de los individuos con Enfermedad Vascular Oclusiva periférica o cerebral menores de 50 años, son heterozigotos para la homocistinuria

Se recomienda el tratamiento con Piridoxina

Estados hipercoagulablesSíndrome de antifosfolípidos

Compuesto por dos síndromes clínicos diferentes:

Síndrome de Anticoagulante Lúpico-Trombosis

Síndrome de Anticuerpos Anticardiolipina-Trombosis

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Son más frecuentes que el Anticoagulante lúpico en proporción de 5 a 6:1

Se asocia con Trombosis tanto arterial como venosa, Pérdida fetal o Aborto Habitual y Trombocitopenia

Se ha clasificado en Primarios y Secundarios

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

TIPO ITrombosis Venosa Profunda con o sin Embolismo Pulmonar

TIPO IITrombosis Arterial CoronariaTrombosis Arterial PeriféricaTrombosis AórticaTrombosis Arterial Carotídea

TIPO IIITrombosis de las Arterias de la RetinaTrombosis de las Venas de la RetinaTrombosis CerebrovascularIzquemia Cerebral Transitoria

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Tipo IVTipo IVMezclas de los Tipos I, II y III ( los casos son raros)

Síndrome de Pérdida FetalSíndrome de Pérdida FetalTrombosis Vascular Placentaria

Trombocitopenia Materna (poco común)

Pérdida fetal más común en el primer trimestre

La pérdida fetal puede ocurrir en el 2do. ó 3er. trimestre

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

PrimarioPrimario No hay evidencia de

enfermedad subyacente

SecundarioSecundario Lupus Eritematoso Enfermedad Mixta Esclerodermia Artritis Reumatoide Polimiocitis Síndrome de Sjörgen Cáncer Infección Inflamación Inducido por Drogas

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Mecanismo de acciónMecanismo de acción

Interferencia con la liberación endotelial de la prostaciclina Interferencia con la liberación endotelial de la prostaciclina (PGI(PGI22))

Interferencia a la activación vía trombomodulina de la proteína Interferencia a la activación vía trombomodulina de la proteína CC

Interferencia al proteína S como cofactorInterferencia al proteína S como cofactor Interferencia con la actividad de la antirombina IIIInterferencia con la actividad de la antirombina III Interacción con los fosfolípidos de la membrana plaquetaria Interacción con los fosfolípidos de la membrana plaquetaria

llevándolos a su activaciónllevándolos a su activación Interferencia con la liberación del activador tisular del Interferencia con la liberación del activador tisular del

plasminógenoplasminógeno

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Trombosis arterial o venosa Enfermedad cardiovascular Enfermedad cutánea Enfermedad neurológica Vasculitis y enfermedades de la colágena Síndrome obstétricos Enfermedades diversas

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Tratamiento recomendadoTratamiento recomendadoTipo I y IITipo I y II Heparina endovenosa y Heparina subcutánea crónica

Tipo IIITipo III CerebrovascularCerebrovascular

Anticoagulación oral con un INR entre 2.5 y 3.0 más dosis bajas de aspirina (80 mg diarios)

RetinalRetinal Pentoxifilina a dosis de 400 mg cuatro veces por día

Tipo IVTipo IV Será de acuerdo a la combinación que se presente

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Tratamiento (2)Tratamiento (2)

Síndrome de Pérdida fetalPreconcepción: 80 mg de aspirina por díaPostconcepción: Heparina subcutánea, 5,000 U c/12 h Heparina fraccionada, 7,500 U c/12 h Warfarina: de acuerdo al INR, iniciar después de la semana

12 y continuar hasta 15 días antes del nacimiento Corticoesteroides: Prednisona a dosis de 1 a 2 mg por kilo

por día hasta desaparecer el anticuerpo.

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Drogas asociadasDrogas asociadas

FenitoínaQuinidinaQuininaHidralazinaProcainamidaFenotiazinasInterferón alfaCocaína

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos antilúpico

Diagnóstico por laboratorio

Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial Tiempo de coagulación con kaolina en plasma Tiempo de coagulación con la víbora de Russel Prueba de neutralización de las plaquetas Tiempo de coagulación con tromboplastina diluida Técnica en gel de agarosa Ensayos inmunológicos anticardiolipina y antifosfolípidos

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos antilúpico

Prueba de laboratorioPrueba de laboratorio Tiempo de protrombina

Tiempo de tromboplastina parcial

Tiempo de coagulación con Heptest

Tiempo de coagulación con factor tisular

Fosfolípidos diluidos

Inmunológicos

Eficacia diagnósticaEficacia diagnóstica Limitada, solo sensible a

títulos altos Examen útil. Requiere

reactivo sensible Se usa para el control del

tratamiento con heparina Estudio experimental. Muy

sensible al Ac. Lúpico Estudios de tamizaje

rápidos y confiables Realizable y específicos

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos

Quién debe ser evaluado para buscar este síndrome?Quién debe ser evaluado para buscar este síndrome?

Mujeres con Lupus antes del embarazo o con historia de abortos recurrentes o trombosis arterial o venosa

Mujeres sin Lupus pero con historia de abortos repetidos o trombosis

Pacientes menores de 40 años con historia de trombosis arterial o venosa

Todo aquel paciente con los signos clínicos del síndrome en cualquiera de sus manifestaciones

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos

Qué tipo de estudios se deben de realizar?Qué tipo de estudios se deben de realizar?

Pruebas de tamizaje con ensayos que utilicen fosfolípidos como: TP, TTP, Tiempo de coagulación con veneno Russel, Dilución de tromboplastina, Coagulación con kaolina

Demostración de la presencia de un inhibidor (mezcla vol:vol PN/PE o bien dilución 1:4)

Demostración de la dependencia a fosfolípidos del inhibidor (adición de fosfolípidos al sistema)

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos

Qué valor clínico se le debe de dar a los resultados?Qué valor clínico se le debe de dar a los resultados?

Una sola determinación positiva o negativa en presencia de un cuadro clínico sugestivo, no descarta o confirma la presencia de la enfermedad

En pacientes con LES se identifican con más frecuencia los anticuerpos IgG que son los que se asocian con pérdida fetal

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos

Cuándo y cómo tratar a los enfermos?Cuándo y cómo tratar a los enfermos?

Si no hay evidencia de signos clínicos de la enfermedad se deberá dar seguimiento por laboratorio por espacio de 3 a 6 años. En caso de episodios relacionados con la enfermedad, se deberá de dar tratamiento

Si hay historia de trombosis, se deberá anticoagular en forma crónica y se deberá asociar con tratamiento con esteroides

Si es resistente a los esteroides, se utilizarán inmunosupresores