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El Estado Nutricional como Factor de Riesgo en el desarrollo de las Úlceras por Presión en personas mayores atendidas en la comunidad Pedro Luis Rubio Martínez
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El Estado Nutricional como Factor de Riesgo en el desarrollo de las Úlceras por Presión en personas mayores atendidas en la comunidad
Pedro Luis Rubio Martínez
TESIS DOCTORAL
El Estado Nutricional como Factor de Riesgo en el desarrollo de las
Úlceras por Presión en personas mayoresatendidas en la comunidad
Pedro Luis Rubio Martínez. DICIEMBRE, 2015
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y SaludPública e Historia de la Ciencia
Facultad de Ciencias de la Salud
TESIS DOCTORAL
“El estado nutricional como factor de riesgo en el desarrollode las úlceras por presión en personas mayores atendidas en la
comunidad”
Pedro Luis Rubio Martínez
Tesis presentada para optar al grado de DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE ALICANTE
Programa de doctorado: Ciencias de la Salud
Dirigida por: Prof. Dr. José Verdú Soriano
DICIEMBRE. 2015
Dr. José Verdú Soriano, Profesor Titular de Universidad del Departamento de
Enfermería comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de
la Universidad de Alicante
CERTIFICA:
Que la memoria titulada “El estado nutricional como factor de riesgo en el desarrollo de
las úlceras por presión en personas mayores atendidas en la comunidad” presentada por
D. Pedro Luis Rubio Martínez para obtener el grado de Doctor por la Universidad de
Alicante ha sido realizada bajo mi dirección.
Y para que conste y surta los efectos oportunos, expido el presente certificado.
Alicante, mes de diciembre de dos mil quince
Fdo. Prof. Dr. José Verdú Soriano
DIRECTOR
DEDICATORIA
A mi mujer Mavi y mis dos hijos, Pedro Luís y Silvia,
por todo el tiempo que no pude dedicarles.
Un sueño, un reto, una aventura...
AGRADECIMIENTOS
A mi profesor y amigo el Dr. José Verdú Soriano por brindarme su talento y su generosidad.
Por su paciencia y confianza desde el primer momento. Muchas gracias.
Al equipo de enfermería del C.S. De Calasparra, en especial a: María José Bernal, Joaquina
García, Rafael Guirao, Mª José Ramón, Gemma Criado, Fulgencio Pelegrín, José Manuel
Tudela, María Sánchez y Francisca Aroca, por su lealtad y profesionalidad.
Al equipo directivo del área IV del Servicio Murciano de Salud por su apoyo.
Al equipo directivo y de enfermería de la Residencia de Ancianos y Centro de Día Virgen de
la Esperanza de Calasparra.
A las enfermeras María José Valverde y Nuria Sánchez por su ayuda continua y
aportaciones.
Al enfermero y amigo José Navarro, por su estímulo constante.
A mi compañera y amiga Maribel García Hernández.
A mi compañero Alfredo Pérez Carrillo, médico del C.S. de Calasparra por su colaboración.
Por último a toda la población de Calasparra que ha acogido mi carrera profesional y a todos
los enfermeros que se empeñan en su quehacer diario por luchar desde un lado de la cama
contra esta gran epidemia del S. XXI: las úlceras por presión.
IIndice de contenidosndice de contenidos
Resumen ….............................................................................................................. 25
1. INTRODUCCIÓN ….............................................................................................. 31
1.1. Preámbulo …............................................................................................................... 33
1.2. Consideraciones básicas sobre úlceras por presión …................................................ 36
1.3. La piel: el órgano afectado …..................................................................................... 41
1.3.1. Epidermis …...................................................................................................... 41
1.3.2. Dermis ….......................................................................................................... 42
1.3.2. Hipodermis …................................................................................................... 42
1.4. Etiopatogenia de las úlceras por presión …................................................................ 44
1.5. Clasificación de las úlceras por presión …................................................................. 53
1.5.1. Categoría/Estadío I: eritema no blanqueante …............................................... 53
1.5.2. Categoría/Estadío II: úlcera de espesor parcial …............................................ 53
1.5.3. Categoría/Estadío III: pérdida total del espesor de la piel …............................ 54
1.5.4. Categoría/Estadío IV: pérdida total del espesor de los tejidos …..................... 54
1.6. Factores de riesgo de las úlceras por presión …......................................................... 57
1.6.1. Edad ….............................................................................................................. 58
1.6.2. Situación de dependencia …............................................................................. 58
1.6.3. Estado nutricional …......................................................................................... 59
1.7. Valoración del paciente …........................................................................................... 60
1.7.1. Escala EMINA para valoración del riesgo UPP …........................................... 61
1.7.2. Índice de Barthel …........................................................................................... 62
1.7.3. Mini Nutritional Assessment (MNA) …........................................................... 64
1.8. Epidemiología de las úlceras por presión: situación actual ….................................... 66
1.8.1. Estados Unidos …............................................................................................. 66
1.8.2. Europa ….......................................................................................................... 67
1.8.3. España ….......................................................................................................... 67
1.9. Estado nutricional y úlceras por presión ….................................................................. 73
1.9.1. Valoración del estado nutricional del paciente …............................................... 78
1.9.2. Prevención y tratamiento de las UPP: abordaje nutricional …............................ 81
1.9.3. Estado nutricional y UPP en el paciente geriátrico …........................................ 89
2. JUSTIFICACIÓN …............................................................................................................ 93
3. FASE I. Revisión Sistemática ….......................................................................................... 99
3.1. Objetivo ….................................................................................................................. 101
3.2. Material y Método ….................................................................................................. 101
3.3. Resultados …............................................................................................................. 106
3.4. Discusión …............................................................................................................... 126
4. FASE II. Estudio de Cohortes …........................................................................................ 133
4.1. Objetivos e Hipótesis ….............................................................................................. 135
4.2. Material y Método …................................................................................................. 135
4.2.1. Diseño …........................................................................................................... 135
4.2.2. Ámbito de estudio …......................................................................................... 135
4.2.3. Periodo de estudio …........................................................................................ 136
4.2.4. Tamaño de la muestra …................................................................................... 136
4.2.5. Criterios de inclusión ….................................................................................... 136
4.2.6. Criterios de exclusión ….............................................................................. 136
4.2.7. Variables de estudio …................................................................................. 137
4.2.8. Procedimiento para selección de la muestra …........................................... 137
4.2.9. Análisis relacionados con la aparición de UPP …...................................... 137
4.2.10. Fuentes de información ….......................................................................... 137
4.2.11. Recogida de datos ….................................................................................. 137
4.2.12. Análisis estadístico …................................................................................. 138
4.2.13. Consideraciones éticas …........................................................................... 138
4.3.Resultados …................................................................................................................ 140
4.3.1. Descripción de la muestra …............................................................................ 140
4.3.2. Análisis de las medidas preventivas …..............................................................142
4.3.3. Relación entre el estado nutricional y las variables estudiadas ….....................143
4.3.4. Relación entre las medidas preventivas y el estado nutricionales …................ 143
4.3.5. Incidencia de úlceras por presión …................................................................. 150
4.3.6. Análisis multivariable …................................................................................... 153
4.4.Discusión …................................................................................................................. 156
5. CONCLUSIONES …......................................................................................................... 160
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …......................................................................... 165
7. ANEXOS …....................................................................................................................... 179
IIndice de tablas y figurasndice de tablas y figuras
Tabla 1. Estadíos de evolución y manifestaciones fisiopatológicas de las UPP ….......................... 50
Tabla 2. Clasificación de los factores coadyuvantes de las UPP …................................................ 51
Tabla 3. Niveles de dependencia según IB …................................................................................. 63
Tabla 4. Estado nutricional según MNA …..................................................................................... 65
Tabla 5. Datos de prevalencia según unidades hospitalarias …...................................................... 69
Tabla 6. Datos de prevalencia según países ,................................................................................... 71
Tabla 7. Datos de prevalencia global según niveles asistenciales ….............................................. 72
Tabla 8. Nutrientes, funciones y efectos indeseables relacionados con las UPP …....................... 77
Tabla 9. Valoración del individuo según IMC ….......................................................................... . 80
Tabla 10. Principales nutrientes e integridad de la piel …............................................................. 83
Tabla 11. Análisis sistemático de la revisión bibliográfica …....................................................... 111
Tabla 12. Factores Críticos y Mayores relacionados con la aparición de UPP …......................... 123
Tabla 13. Dimensiones de Riesgo ….............................................................................................. 125
Tabla 14. Características clínicas y estilo de vida ….................................................................... 140
Tabla 15. Medidas preventivas adoptadas durante el estudio …................................................... 142
Tabla 16. Distribución del estado nutricional en cada nivel de las variables …........................... 144
Tabla 17. Relación entre alteración del estado nutricional y el resto de variables …................... 145
Tabla 18. Asociación entre nutrición y medidas preventivas en toda la muestra (I) …................ 146
Tabla 19. Asociación entre nutrición y medidas preventivas en toda la muestra (II) …............… 147
Tabla 20. Asociación entre nutrición y medidas preventivas en toda la muestra (III) ….............. 147
Tabla 21. Asociación entre nutrición y medidas preventivas en malnutridos (I) …......................148
Tabla 22. Asociación entre nutrición y medidas preventivas en malnutridos (II) …......................149
Tabla 23. Asociación entre nutrición y medidas preventivas en malnutridos (III) ….....................149
Tabla 24. Incidencia de UPP en toda la muestra …........................................................................ 151
Tabla 25. Incidencia de UPP en sujetos con alteración nutricional …........................................... 153
Tabla 26. Análisis multivariante …............................................................................................... 153
Figura 1. Corte anatómico de las capas de la piel …...................................................................... 42
Figura 2. Nuevo modelo conceptual para UPP ….......................................................................... 45
Figura 3. Fuerzas mecánicas que actúan en la aparición de UPP …............................................... 48
Figura 4. Categoría/Estadío I …...................................................................................................... 54
Figura 5. Categoría/Estadío II …................................................................................................... 54
Figura 6. Categoría/Estadío III ….................................................................................................. 55
Figura 7. Categoría/Estadío IV …................................................................................................... 55
Esquema 1. Acción de los Factores de Riesgo para el desarrollo de UPP …................................. 57
Gráfico 1. Resumen de los datos de Prevalencia …....................................................................... 68
AAbreviaturas breviaturas
UPP Úlcera por Presión
EfyC Enfermería Familiar y Comunitaria
GNEAUPP Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y
Heridas Crónicas
AP Atención Primaria
CCSS Centros de Salud
ATDOM Atención Domiciliaria
GRADE Grupo para la Clasificación de la Evaluación, Desarrollo y Valoración de las
Recomendaciones. Grading of Recomendations Assessment, Development and
Evaluation
MNA Mini Nutritional Assessment
NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel
WONC Wound Ostomy and Contience Nurses Society
EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel
KC Queratinocitos
MEP Malnutrición Energético-Proteica
IMC Índice de Masa Corporal
AVD Actividades de la Vida Cotidiana
IB Índice de Barthel
ALA Ácido Alfa-Lipoico
HQS Estudios de Alta Calidad. High Quality Studies
MQS Estudios de Calidad Moderada. Medium Quality Studies
LQS Estudios de Calidad Baja. Low Quality Studies
VLQS Estudios de Calidad Muy Baja. Very Low Quality Studies
OR Odds Ratio
AGHO Ácidos Grasos Hiperoxigenados
DM Diabetes Mellitus
SEMP Superficies especiales para manejo de presiones
RResumenesumen
Resumen 25
Resumen
En los últimos años las úlceras por presión (UPP) se han convertido en un importante problema de
salud pública al que nos enfrentamos día a día como profesionales sanitarios de Enfermería Familiar
y Comunitaria (EFyC). El 4º Estudio Nacional de Prevalencia de UPP realizado por el Grupo
Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP)
en el año 2013, muestra un incremento significativo de la prevalencia de este tipo de lesiones en los
tres niveles asistenciales, siendo de un alarmante 12,6 – 14,2% en los Centros Sociosanitrarios
(CSS) y de un 7,96 – 9,1% en los pacientes incluidos en el protocolo de Atención Domiciliaria
(ATDOM).
Debido a la prevalencia que este tipo de lesiones crónicas presenta, podemos hablar de ellas como
un problema que repercute seriamente sobre el Sistema Nacional de Salud, generando importantes
costes en cuanto a recursos materiales y humanos, así como una destacada merma en la calidad de
vida de quienes las presentan.
Son muchos los factores que se cree que intervienen en la aparición de este tipo de lesiones
tisulares, y entre ellos se encuentra el estado nutricional del paciente. La nutrición juega un papel
crucial en el proceso de cicatrización de las heridas, por lo que se presume que un correcto abordaje
nutricional no sólo favorece la cicatrización de las UPP sino que también podría emplearse como
herramienta de prevención para evitar su aparición.
Si asumimos que la mayor parte de los casos de UPP pueden evitarse a través de medidas
preventivas, conocer cómo intervienen los diferentes factores que potencian su aparición, y en
concreto el estado nutricional, resulta fundamental para poder establecer un abordaje adecuado.
Objetivo General.
Conocer cuál es la relación entre nutrición-malnutrición y desarrollo de UPP en pacientes
mayores de 75 años incluidos en el Programa de Atención Domiciliaria (ATDOM), e
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 26
institucionalizados en residencias geriátricas en el municipio de Calasparra (Murcia),
considerados pacientes de riesgo para el desarrollo de UPP según la escala EMINA y con
grado de dependencia medido a través del índice de Barthel.
Material y Método.
El estudio que aquí se presenta se estructura en dos fases bien diferenciadas:
FASE I: Revisión Sistemática.
Se realiza una revisión sistemática a partir de las principales bases de datos de literatura
científica de ciencias de la salud (DARE, HTA, MEDLINE, SCIELO, LILACS, EBSCO,
etc.); también se incluyó documentación relevante presente en guías de práctica clínica y
tesis doctorales recogidas en la página web oficial del grupo GNEAUPP1, todo ello
siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA2.., centrándonos en las
investigaciones publicadas en los últimos quince años con el fin de sintetizar el
conocimiento existente entre la relación que guardan estado nutricional y UPP.
FASE II: Estudio de Cohortes.
Se realiza un estudio de cohortes prospectivo durante un periodo de seis meses con el fin de
establecer la relación existente entre el estado nutricional de los pacientes y la aparición de
UPP en ellos.
Variable dependiente: incidencia de UPP.
Variable independiente: estado nutricional del paciente medido mediante el test MNA.
Otras variables explicativas: riesgo de desarrollo de UPP medido con la escala EMINA,
nivel de dependencia medido con el índice de Barthel, y otras medidas preventivas
aplicadas.
1 información disponible en: http://gneaupp.info/2 Declaración PRISMA: documento que recoge una serie de normas para mejorar la calidad de los estudios científicos,y cuenta con explicaciones detalladas de sobre la metodología y la conducción de revisiones sistemáticas.
Resumen 27
Ámbito de Intervención.
El ámbito de estudio se distribuye entre los pacientes de la localidad de Calasparra (Murcia)
institucionalizados en la Residencia de Mayores y Centro de día Ilunion Virgen de la
Esperanza, y los incluidos dentro del programa ATDOM, entendiendo como ATDOM el
conjunto de actividades de ámbito comunitario y de cariz biopsicosocial que se realizan en
el domicilio de la persona con el fin de detectar, valorar, apoyar y hacer el seguimiento de
los problemas de salud y sociales del individuo y de su familia.
El grupo de estudio lo forman todos aquellos pacientes mayores de 75 años que cumplen con
los criterios de inclusión y no concurren con ninguno de los criterios de exclusión, formando
parte del mismo desde el mes de febrero del año 2015 hasta julio del mismo año.
Resultados.
FASE I: Revisión sistemática.
De un total de 220 documentos revisados, 29 fueron incluidos en un primer momento en la
FASE I de nuestro estudio tras aplicar los criterios de inclusión-exclusión.
Una vez seleccionados se realiza un análisis de calidad metodológica en función del método
propuesto por Coleman et al con el que conseguimos clasificarlos en documentos de calidad
alta (HQS), moderada (MQS), baja (LQS) o muy baja (VLQS). De los 29 artículos, 8 de
ellos se eliminaron después de su análisis a texto completo por no cumplir con los criterios
de inclusión, de manera que, tras esta segunda revisión obtenemos 21 documentos
definitivos que cumplen con los criterios y la calidad metodológica adecuada para nuestra
investigación.
Tras el análisis de la documentación seleccionada se confirma la existencia de factores de
riesgo y de confusión que intervienen en el desarrollo de UPP, siendo el estado nutricional
del paciente uno de ellos; sin embargo, se trata de una relación teórica, y son muy pocos los
estudios científicos que prueban una relación directa y estadísticamente significativa entre
esos factores y la aparición de UPP.
Además, la revisión realizada permite corroborar la utilidad de las escalas validadas Mini
Nutritional Assessment (MNA), EMINA y el índice de Barthel (instrumentos empleados en
el presente estudio) en la detección y clasificación de los pacientes de riesgo.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 28
FASE II. Estudio de Cohortes.
Contamos para el estudio prospectivo con 300 pacientes, de los cuales el 83,3% estaban
atendidos en ATDOM y un 15,7% institucionalizados en la residencia para mayores y centro
de día Ilunion Virgen de la Esperanza (Calasparra, Murcia), con una media de edad de 83,5
años (±5,2 años), estando el rango entre los 74 y 100 años. De la muestra, tan solo 1 de cada
3 personas son hombres, de manera que un 67 % pertenece al sexo femenino.
Conclusiones.
Los resultados confirman, por encima de los niveles de azar, la relación entre la nutrición-
malnutrición del paciente y el desarrollo de UPP, de manera que un individuo con déficit
nutricional presenta 4,1 veces más posibilidades de desarrollar una UPP que aquel que
mantiene un estado nutricional óptimo.
IIntroducciónntroducción
Introducción 33
1. Introducción
1.1. Preámbulo
La enfermedad ha acompañado al ser humano a lo largo de toda su historia siendo las heridas,
y especialmente las de carácter crónico, una de las máximas representaciones del deterioro
fisiológico de nuestro organismo, hecho que nos lleva a afirmar que tan antiguo como nuestra
existencia es el manejo de las lesiones que en el cuerpo se producen, pues como bien nos
muestra Jiménez C. en el artículo Curación avanzada de heridas (1), 60.000 años antes de
Cristo el Neandertal ya era capaz de seleccionar y aplicar las hierbas adecuadas para tratar
quemaduras.
Sabemos que las heridas afectan a cientos de miles de pacientes a nivel mundial. Las
estimaciones más recientes elevan a 400 millones el número de personas que sufren este tipo
de lesiones, de las cuales unos 20 millones serían crónicas; sin embargo, desde la información
recogida en la cultura egipcia a través de los Papiros de Ebbers y Smith, pasando por los
escritos de Hipócrates sobre el tratamiento de úlceras venosas, o las conclusiones de Florence
Nightingale durante la Guerra de Crimea, las heridas crónicas han sido consideradas
tradicionalmente como un mal común e irremediable propio del proceso natural de
envejecimiento, pensamiento que no cambió hasta el siglo XX después de la Segunda Guerra
Mundial (2), dejando lentamente paso a la consideración actual que asume que este tipo de
lesiones constituyen por sí mismas un importante reto de salud pública (3,4,5), pues se trata
de lesiones de larga duración, dolorosas y debilitantes que tienen como resultado una extrema
pérdida de la calidad de vida de gran repercusión, no solamente en los pacientes afectados
sino también en su entorno familiar y social (6,7,8,9).
Quizás, de entre los diferentes tipos de heridas crónicas, las UPP sean las más frecuentes en la
población adulta, lo que nos lleva a considerar que “las úlceras por presión, lejos de ser un
proceso banal, inevitable o silente, son un problema de salud de primer orden a nivel
mundial” (10).
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 34
Diferentes estudios, tanto a nivel nacional (10,11,12,13) como internacional sitúan su
prevalencia entre el 8 y el 23%, siendo los últimos datos de prevalencia a nivel nacional los
aportados por el 4º Estudio Nacional de Prevalencia de UPP realizado por el GNEAUPP en el
año 2013, según los cuales nos enfrentamos a una tendencia creciente en los tres ámbitos de
actuación sanitaria: Atención Primaria, Domiciliaria y Hospitalaria. Del mismo modo, otros
estudios (14,15) sitúan la incidencia, es decir, el número de nuevos casos, entre un 1.7 y un
3.3%.
Como bien considera de forma unánime la comunidad científica, el principal elemento para
disminuir incidencia y prevalencia de las UPP es la prevención.
La prevención es el pilar básico sobre el que se apoyan las principales organizaciones
centradas en el estudio de este tipo de lesiones tisulares (16), pues la gran mayoría de ellas se
pueden evitar empleando las medidas adecuadas.
Para poder establecer las medidas preventivas de las que hablamos es indispensable conocer
cuáles son los factores que intervienen en la aparición de UPP, tanto potenciando su desarrollo
como limitando el mismo, siendo el estado nutricional de la persona uno de esos factores. Del
mismo modo, la nutrición juega un papel crucial en el proceso de cicatrización de las heridas,
relación que desde hace mucho tiempo se ha puesto de manifiesto en múltiples documentos,
como en la obra Notas de Enfermería: Qué es y qué no es de Florence Nightingale (17)
donde, entre otros factores como la luz o la ventilación, habla de la gran importancia que la
alimentación tiene para lograr la curación completa del paciente, algo que pone de manifiesto
a través de afirmaciones como:
“Yo diría a la enfermera: ten una norma de pensamiento respecto a la dieta de tu
enfermo; considera y recuerda cuánto ha tomado y cuánto es lo que debería haber
tomado hoy.”
Se presume, por tanto, que un correcto abordaje nutricional no sólo favorece la cicatrización
de las UPP sino que también podría emplearse como herramienta de prevención para evitar su
aparición.
Introducción 35
Así mismo, la importancia de un buen control metabólico viene reforzada por documentos
como las Recomendaciones del Comité de Ministros del Consejo de Europa (18), donde se
indica que:
“La valoración nutricional debe ser una herramienta imprescindible en la evaluación
completa del paciente. Ésta deberá ser universal, precoz, sencilla de aplicar, basada
en la mejor evidencia científica disponible y adaptable a las diversas circunstancias
clínicas de los pacientes como edad, sexo o gravedad de la enfermedad. La
detección de un paciente en riesgo nutricional deberá seguirse de una evaluación
nutricional completa, un plan terapéutico nutricional individualizado y una
monitorización de la evolución”
De todo lo expuesto hasta el momento se deduce que estudios centrados en conocer la
relación entre malnutrición-desnutrición y el desarrollo de UPP, cuánto se puede atribuir a
estos conceptos y cómo se relacionan con otros posibles factores de riesgo se hacen de sumo
interés para establecer un abordaje adecuado.
El trabajo que aquí se plantea pretende revisar los conocimientos científicos sobre las UPP, su
mecanismo de producción y su epidemiología, así como analizar la intervención de los macro
y los micronutrientes en el desarrollo de dichas lesiones para poder, de este modo, extraer
conclusiones basadas en la evidencia sobre este gran problema de salud pública.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 36
1.2. Consideraciones Básicas sobre Úlceras por Presión
Una UPP, en términos generales, es una herida crónica, es decir, un tipo de lesión que no sigue
los tiempos normales de cicatrización y se estanca en alguna fase de ese proceso impidiendo
la restauración completa del tejido afectado. Partiendo de esta premisa y gracias a los avances
científicos que han tenido lugar en el campo de las heridas crónicas en los últimos años, se
han ido desechando términos que resultaban ser erróneos como indica Verdú (2005) en su
tesis doctoral Epidemiología, Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión (2);
términos como úlceras por decúbito o decubitus ulcer procedente de la palabra latina
decubitus, que hace referencia a la posición de decúbito y resulta inadecuado por ser inexacto
al indicar la forma en la que se produce la úlcera, ya que esa posición no es la más lesiva ni la
única que de lugar a estas lesiones cutáneas. Otros términos ya en desuso y que han sido
utilizados comúnmente para este tipo de alteración son bedsore, traducido al castellano como
escara, y con el que se pone de manifiesto la antigua tendencia a señalar directamente la
situación de encamamiento como responsable de la aparición de UPP (19), llaga o enconos
(cuando presentan supuración) (20).
En este sentido, la tendencia universal actual es la de usar el término úlcera por presión ya
que, de forma técnica, pone de manifiesto cual es el principal mecanismo que da lugar a la
lesión: la presión perpendicular que un plano sólido ejerce sobre una determinada zona
corporal, generalmente sobre una prominencia ósea.
Son muchas las definiciones que a lo largo de los años se han desarrollado en el campo de las
UPP con el fin de clarificar éste concepto, de manera que a través de una breve revisión
histórica como la que a continuación se propone podemos evidenciar cuál ha sido su
evolución hasta llegar a las más actuales aportaciones; de este modo, en el año 1975 y de
manos de Shea encontramos una de las primeras referencias hacia las UPP, siendo
consideradas como “cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida que provoca
lesión del tejido subyacente” (21).
Introducción 37
Años después, en 1995 la National Pressure Ulcer Advisory Panel3 (NPUAP), se refiere a ellas
como las “áreas localizadas de tejido necrosado que tienden a aparecer cuando el tejido
blando está comprimido entre las prominencias óseas y una superficie externa durante un
periodo prolongado” (22).
Con el paso del tiempo y siguiendo esta línea encontramos otras definiciones como la de la
Wound Ostomy and Contience Nurses Society (WONC)4 del año 2003, en la que se habla de
UPP desde un punto de vista más fisiopatológico afirmando que se trata de:
“Un área localizada con destrucción de tejidos que se da cuando los tejidos blandos
son comprimidos sobre las prominencias óseas durante largos periodos de tiempo.
La destrucción de los tejidos acontece cuando el tejido comprimido presenta una
deprivación de oxígeno” (23).
Ya en el año 2009, como resultado de la celebración del 9th European Pressure Ulcer Advisory
Panel Open Meeting en el que se establece un nuevo sistema de clasificación para este tipo
de lesiones, la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) decide elaborar de manera
conjunta con la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) la Guía de Referencia
Rápida para la prevención de UPP a nivel europeo y americano, en la que proponen como
definición aceptada universalmente para las UPP la siguiente : “lesión localizada en la piel
y/o tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la
presión o la presión en combinación con la cizalla” (24).
3 National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP): Organización independiente dedicada a la prevención y
tratamiento de las úlceras por presión en EE.UU., y que tiene como representación a nivel europeo a la EPUAP.
Información disponible en:
4 Wound Ostomy and Contience Nurses Society (WONC): sociedad profesional de enfermería para avanzar en la
práctica clínica y orientar la prestación de asistencia para las personas con heridas, ostomias e incontinencia.
Información disponible en:
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 38
Tomando como referencia esa definición, en el mismo año, el Grupo de Trabajo de UPP de La
Rioja en su Guía para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las UPP, desarrolla una
definición en la que, además de los aspectos propuestos por la EPUAP/NPUAP incluye la
importancia del factor temporal que indica la WONC como condicionante fundamental para
la aparición de este tipo de lesiones, refiriéndose a ellas como:
“Lesión de origen isquémico localizada en la piel y/o tejido subyacente, producida
por la acción combinada de factores extrínsecos, entre los que destacan las fuerzas
de presión, fricción y cizallamiento, siendo determinante la relación presión-
tiempo” (25).
Más completa y actual es la definición que en 2014 presenta GNEAUPP, en la que hablan de
las UPP en lo siguientes términos:
“Lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una
prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con
las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos
sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos” (10).
Es esta última la que más se adapta a la situación actual de la investigación en UPP y, por
tanto, la que tendremos en cuenta a la hora de desarrollar nuestro trabajo de investigación.
En cualquier caso, como se ha mencionado hasta el momento, nos encontramos ante un
padecimiento crónico que nos hace tener presentes una serie de características que lo
diferencia claramente de aquellas alteraciones agudas, y que nos ayudan a comprender la
dimensión personal, familiar, social y económica que este tipo de problemas acarrea:
Introducción 39
Se trata de un proceso de larga duración con periodos de remisión y recaídas.
Su aparición se considera multifactorial.
Generan incapacidad residual, es decir, dejan importantes secuelas que disminuyen
significativamente la calidad de vida del paciente (26).
Tienen una gran importancia social, consecuencia de su repercusión socioeconómica
y el gasto sanitario que generan debido a su larga duración. Es más, las alteraciones
crónicas como las UPP “dificultan el crecimiento económico y reducen el potencial
de desarrollo de los países” (27).
Son potencialmente prevenibles. Concretamente en el campo de las UPP en torno a un
95% de los casos pueden evitarse tan solo con la aplicación de cuidados y arsenal
terapéutico básico, teniendo en cuenta las necesidades individuales de cada paciente y
manejando correctamente elementos como la presión, la superficie de descanso del
sujeto e incluso la dieta (28).
Finalmente, hemos de tener en cuenta que existen una serie de errores generalizados
en cuanto a las alteraciones crónicas; malentendidos que han contribuido a lo largo de
los años a considerar este tipo de lesiones como secundarias y menos importantes que
algunos procesos infecciosos, dejándolas relegadas a un segundo plano (27).
Tomando como base las definiciones aceptadas por la comunidad científica para el concepto
de UPP y los elementos característicos de las lesiones crónicas, podemos igualar el concepto
de herida crónica al de úlcera y, como bien se indica en el Documento Técnico No. XII
Nutrición y Heridas Crónicas (2011) del GNEAUPP, consideramos que existe una UPP
cuando nos encontramos ante una lesión que cumple con las características ya citadas y en la
que podemos objetivar (29):
Una fase inflamatoria prolongada.
Defectos en la remodelación de la matriz celular.
Formación de radicales libres.
Inhibición tanto en los factores de crecimiento celular como en la migración de los
queratinocito (KC), células predominantes de la epidermis y responsables del
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 40
mantenimiento estructural de la misma.
Sin embargo a pesar de existir claras características definitorias, cuya presencia nos haría
pensar que nos encontramos ante una UPP, y de contar con aceptadas definiciones científicas,
llegar a un diagnostico certero de UPP no es tan sencillo como parece (2) ya que son múltiples
las lesiones tisulares que pueden presentarse en un paciente (y de aspecto similar a las úlceras
de las que hablamos), así como la concomitancia de factores de riesgo y de confusión que nos
llevan a un diagnóstico erróneo de UPP cuando en realidad nos encontramos, por ejemplo,
ante una lesión provocada por una alteración en la humedad de la piel del paciente como
consecuencia de la incontinencia urinaria.
Por tanto, resulta fundamental para los profesionales sanitarios, y en concreto para el personal
de enfermería, conocer cual es el agente causal principal de las UPP, así como los factores
coadyuvantes que potencian su aparición, y el proceso de formación de este tipo de heridas
con el fin de poder diferenciarlas de otras similares como las úlceras que aparecen en el pié
diabético o las generadas por las alteraciones circulatorias, aquellas provocadas por un exceso
de humedad, o las que son consecuencia de la fricción para, de este modo, establecer un
abordaje adecuado para cada situación.
Introducción 41
1.3. La piel: el órgano afectado
Para poder comprender tanto la etiología como la patogenicidad de las UPP resulta
imprescindible conocer, a grandes rasgos, cuál es la estructura y composición, y cómo se
comporta el órgano afectado por esta lesión, es decir, la piel.
Sabemos que la piel es el mayor órgano del cuerpo (constituye el 15% de nuestro peso), con
una extensión aproximada de 1.7 metros cuadrados y un peso de unos 3 kilogramos.
Como se muestra en el monográfico dedicado a la piel y los procesos de cicatrización del
portal de Internet www.ulceras.net (30), cuando éste órgano se encuentra intacto impide la
pérdida de líquido corporal, defiende al organismo contra infecciones al representar la
cubierta que nos separa del medio externo, nos protege contra los traumatismos y nos ayuda a
regular la temperatura corporal gracias a la transpiración. Además, la piel constituye una de
las principales fuentes de información para el ser humano al tratarse de un “órgano dotado de
múltiples terminaciones nerviosas que le confieren sensibilidad al tacto y a la presión, a los
cambios de temperatura y a los estímulos dolorosos” (31).
En cuanto a la estructura de la piel encontramos tres capas bien delimitadas:
1.3.1. Epidermis.
Se trata de la capa más externa de la superficie corporal y a su vez se encuentra dividida en
otras cinco capas o estratos: estrato basal, estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lúcido y
estrato córneo.
Es importante conocer que esta capa es avascular y en ella aparecen los anteriormente
mencionados queratinocitos (KC), células queratinizadas responsables del mantenimiento de
la epidermis, que van modificando su estructura y especializándose en función del estrato en
el que se encuentran, caracterizadas por crecer de dentro hacia afuera y de regenerarse de
manera continua a través de la descamación.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 42
1.3.2. Dermis.
Capa intermedia de la piel formada por tejido conjuntivo y numerosas terminaciones tanto
vasculares como nerviosas, que se divide en dos capas o estratos: el estrato papilar y el
estrato reticular (30). A diferencia de la epidermis, la dermis se caracteriza por no seguir la
misma pauta de reparación, pues en este caso no se descama de manera continua sino que
su reparación debe realizarse a través de los procesos de cicatrización. Este es un punto
fundamental a tener en cuenta ante las heridas, y en especial ante la existencia de una
úlcera por presión, ya que una lesión presente en la epidermis, o incluso en la dermis
superficial, podrá regenerarse sin problema, mientras que aquellas lesiones que ocupen
más de un tercio del grosor de la piel llegando a la parte más profunda de la dermis,
requerirán un proceso de regeneración más largo y complejo en el que intervienen
múltiples factores como el estado nutricional del sujeto como veremos más adelante (32).
1.3.3.Hipodermis.
Capa más profunda de las que componen la piel. En ella aparecen los adipocitos formando
el tejido adiposo, de ahí que esta capa contribuya a la termorregulación, almacenamiento
energético y remodelación de la piel.
Figura 1. Corte anatómico de las capas de la piel. Tomado de la Guía de Cuidados de Enfermeríaen la Prevención y Tratamiento de las UPP (2008)
Introducción 43
Cuando nos encontramos ante una lesión que afecta a alguna de estas capas, y especialmente a
las más profundas, para poder repararla nuestro organismo pone en marcha una serie de pasos
que, en conjunto, se conocen como proceso de cicatrización, y que podemos resumir en las
siguientes etapas o fases (32,33):
En un primer momento tiene lugar una Fase Inflamatoria, caracterizada por la hemostasia
realizada por las plaquetas y la formación del tapón de fibrina en el lecho de la herida. En ese
momento, la presencia de plaquetas atrae a una serie de sustancias, como los neutrófilos y
macrófagos, que se encargan de la “limpieza” de la herida dando lugar a la inflación que
caracteriza a esta etapa.
Posteriormente se inicia la Fase Proliferativa en la que se forma un tejido de granulación o
de soporte reparativo en el que predominan compuestos como el colágeno, la fibrina o el
ácido hialurónico, que se disponen formando una especie de estructura de sostén para cerrar la
solución de continuidad de la piel. Finalmente, una vez que está completa la fase proliferativa,
el proceso culmina con la Fase de Maduración o Remodelación de la cicatriz. En ella se
produce la maduración de las fibras de colágeno con la consiguiente aparición de una cicatriz.
Para que sea posible este proceso es necesaria la intervención de múltiples elementos que,
desde los factores de coagulación (de naturaleza proteica) responsables de la hemostasia,
hasta el colágeno (molécula también protéica) que genera la cicatriz final, dependen en gran
medida del estado nutricional que el sujeto presente en un momento dado, lo que nos lleva a
afirmar que una alteración nutricional, tanto por defecto como por exceso, se convierte en un
importante factor de riesgo para el paciente ya que, por una parte, facilita la aparición de
lesiones cutáneas y, por otra, dificulta la cicatrización de aquellas ya presentes. Por
consiguiente, a la hora de valorar tanto el estado de la piel de un paciente aparentemente sano
como el proceso de cicatrización que éste presente en caso de padecer una herida o UPP,
debemos saber que un estado de malnutrición favorecerá la acción de los mecanismos que
generan este tipo de lesiones, impedirá los procesos normales que permiten la progresión de
las heridas hacia las etapas de la cicatrización anteriormente nombradas, y potenciará la
aparición de infecciones (34) como bien se expondrá de forma más detallada en los
siguientes apartados.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 44
1.4. Etiopatogenicidad de las úlceras por presión
Para llegar a las consideraciones científicas que priman en nuestros días en el campo de las
UPP resulta necesario conocer, al igual que en el caso de las definiciones, cuál ha sido la
evolución histórica de su etiología, de manera que para comenzar debemos remontarnos a los
estudios realizados por Goth en 1942 o a los de Kosiak en 1959 (35), en los que comienza a
considerarse el hecho de que la presión ejercida sobre los tejidos y el tiempo de exposición a
ésta son los responsables de las lesiones que presentaban la mayoría de pacientes encamados
de la época.
Con el paso de los años, y especialmente durante la década de los 80, la investigación
científica se centró en el estudio no solo de la presión, sino de la presión en conjunto con el
resto de fuerzas mecánicas que actúan sobre los tejidos corporales, así como la importancia de
otros factores como puede ser la humedad o el estado nutricional del sujeto (36). A raíz de
estas líneas de investigación durante mucho tiempo ha primado la idea de que la aparición de
UPP era el resultado de la asociación de tres grandes fuerzas mecánicas: presión, cizalla y
fricción; sin embargo, en 2014, García-Fernández et al desarrollan un estudio de consenso
por grupo de expertos (método Delphi) que supone el planteamiento de un nuevo modelo
teórico para las UPP, y en el que se distingue entre aquellas lesiones tisulares producidas por
acción de la fricción o la humedad y las UPP propiamente dichas, de manera que nos
encontramos ante los siguientes tipos de heridas crónicas (37):
Lesiones por humedad: Sabemos que la exposición prolongada de la piel a la humedad
da lugar a la maceración de los tejidos, situación que puede desembocar en la aparición
de una serie de lesiones específicas y bien definidas en la actualidad. De este modo
hablamos de lesiones por humedad cuando el deterioro de la integridad cutánea se debe a
la exposición prolongada del tejido a una fuente de humedad, como ocurre en las
situaciones en las que existe un deterioro del nivel de conciencia a o nivel neurológico,
dando lugar a alteraciones en la sudoración, incontinencia urinaria y/o incontinencia
fecal, pudiendo originar esta última mayores complicaciones para el paciente debido a la
presencia de enzimas autolíticas en las heces que no están presentes en la orina (38)
Introducción 45
Generalmente se trata de lesiones superficiales que aparecen en las zonas del cuerpo sin
prominencias óseas como el glúteo o la zona interna de los muslos.
Lesiones por fricción: estas lesiones son el resultado de la acción directa de las fuerzas
paralelas o de roce sobre la piel, de manera que dan lugar a una serie de heridas por
erosión, sobre todo en aquellos pacientes dependientes en cuanto a su movilidad. Como
bien indica García-Fernández et al (2014) (37), un ejemplo sería la situación en la que el
paciente se encuentra sentado y, por la acción de la fuerza de gravedad, se va deslizando
sobre la superficie de la cama o sillón en el que se encuentra. Al igual que las anteriores,
se trata de lesiones de escasa profundidad y con aspecto de abrasión.
Úlceras por presión: se trata del tipo de herida crónica en el que se centra el trabajo que
aquí se presenta. Como veremos más adelante, están provocadas fundamentalmente por la
acción de dos fuerzas mecánicas: la presión y el cizallamiento. En este caso las lesiones sí
se localizan sobre prominencias óseas y son generalmente profundas.
Estos son los tres tipos generales de heridas de carácter crónico ante las que nos podemos
encontrar, sin embargo, la combinación entre ellas da lugar a una serie de lesiones mixtas que
quedan reflejadas en la siguiente figura:
Figura 2. Esquema del nuevo modelo conceptual de UPP propuesto por García – Fernández et al(2014). Tomado de Rumbo (2014)
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 46
De este modo se plantea la modificación del modelo teórico para las UPP, generando una
innovadora línea de investigación en el campo de las úlceras y heridas crónicas, y como
indica Rumbo (2014): “gracias a este modelo de clasificación podemos entender el porqué
algunos pacientes, que están sometidos a fuerzas de presión, desarrollan UPP y sin embargo
otros, desarrollan otro tipo de lesiones crónicas que aún compartiendo el mismo origen, no se
pueden considerar UPP” (39)
Como podemos observar, la comunidad científica actual desecha la tendencia tradicional a
considerar que las UPP están generadas por los tres mecanismos citados con anterioridad
(presión, fricción y cizalla), distinguiendo claramente entre úlceras por presión y lesiones por
fricción. Por lo tanto, el esquema conceptual de las UPP queda englobado dentro de los
siguientes procesos mecánicos según la última guía de práctica clínica publicada por la
EPUAP/NPUAP para el año 2014 (19), y en función de las últimas aportaciones en este
campo:
Presión: es el mecanismo principal que da lugar a la lesión tisular de la que hablamos,
incluido dentro de las consideradas normal forces por la comunidad internacional. Se
trata de la fuerza que la propia gravedad ejerce, de forma perpendicular, sobre la
superficie corporal que está en contacto con un plano duro, generalmente la cama o sillón
en el que se encuentra el paciente, por tanto, esta fuerza “provoca el aplastamiento tisular
entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él” (38). La presión
ejercida sobre los tejidos y el tiempo de exposición a ésta son dos factores inversamente
proporcionales, es decir, que presiones ligeras mantenidas durante largos periodos de
tiempo pueden generar UPP del mismo modo que las genera una presión elevada
(superior a 70mmHg) aplicada durante un tiempo más limitado (dos horas) (40). Además,
la presión ejercida sobre el paciente va a depender de factores como (19,38):
Introducción 47
a) Movilidad y actividad. La reducción de la capacidad del paciente para mantenerse
activo disminuye seriamente sus posibilidades para aliviar la presión mantenida
sobre una determinada zona corporal, de ahí que los pacientes dependientes para el
desarrollo de las actividades de la vida diaria estén incluidos dentro del grupo de
riesgo para el desarrollo de UPP, y hayan sido seleccionados para la investigación
que en este texto se plantea.
b) Percepción sensorial. En este caso la percepción sensorial hace referencia a “la
capacidad del paciente para reaccionar ante la presión relacionada con el disconfort”
(38), pues la sensación de presión constante genera una situación de malestar que
lleva al sujeto a cambiar de postura de manera que una alteración en la percepción
del paciente (como ocurre, por ejemplo, en las situaciones de disminución del nivel
de conciencia) dificulta el alivio de la presión.
Cizallamiento (Shear stress). Este mecanismo se conoce también como fuerza externa
de pinzamiento vascular y aparece cuando el paciente se encuentra sentado o acostado;
un ejemplo típico de la acción de las fuerzas de cizalla es la posición Fowler (aquella en
la que el paciente se coloca semisentado con una angulación de unos 45-60º y con las
rodillas flexionadas), en la que se combina la acción de la fuerza de la gravedad sobre el
sacro al mismo tiempo que ocurre fricción al ir deslizándose el cuerpo hacia abajo con el
mantenimiento de esta postura. Como indica Martínez et al (2007) (40), el resultado de
esta situación es la alteración de la microcirculación en las diferentes capas de la piel,
sobre todo en el tejido subcutáneo, comprometiendo así la tanto la oxigenación del tejido
como la llegada de nutrientes y la eliminación de desechos del mismo.
En resumen, desde un punto de vista mecánico, las UPP son el resultado de la presión
mantenida sobre los tejidos en combinación con las fuerzas mecánicas de cizalla, fuerzas
tangenciales que aparecen cuando el sujeto se encuentra sentado o acostado con la cabeza
elevada (41) por eso, como decíamos con anterioridad, el término úlcera por decúbito resulta
incorrecto pues, como vemos, no es esa la única posición que va a dar lugar a la úlcera.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 48
Todas estas fuerzas mecánicas afectan a los tejidos mediante un complejo proceso que va a
depender también de factores como la morfología o las propiedades del tejido implicado pero,
¿cómo actúan realmente estos mecanismos sobre la piel?
Históricamente, los estudios centrados en la etiopatología de las UPP delimitan los valores
normales de presión de oclusión capilar entre los 16 y los 33 mmHg (20,36,38,40,41), por lo
que podemos concluir, como afirma Martínez et al (2007) en el texto Cuidados de la piel y
prevención de úlceras por presión en el paciente encamado (40) que, a efectos prácticos, se
establece el valor de 20mmHg como cifra de referencia para esta presión, teniendo siempre
presentes las condiciones individuales de cada sujeto. Cuando se supera este umbral en los
tejidos corporales se produce un colapso en la microcirculación de la zona sometida a las
fuerzas de presión y/o cizallamiento dando lugar a situaciones de isquemia localizada. La
isquemia, al impedir la llegada suficiente de sangre al tejido afectado, producirá hipoxia,
bloqueo en el aporte de nutrientes y en los sistemas de eliminación de los productos de
desecho (42). Si la presión no desaparece y se sigue manteniendo en el tiempo, la isquemia
evolucionará hacia trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan,
finalmente, en necrosis y ulceración.
Figura 3. Esquema de la acción de las diferentes fuerzas mecánicas que actúan sobre lasuperficie corporal. Tomado de la tesis doctoral de Hernández Martínez (2012) (38)
Introducción 49
Sin embargo, debemos tener en cuenta que la aparición de UPP no se produce exclusivamente
por la isquemia debida a la presión, sino que una parte de la exacerbación de estas lesiones es
consecuencia de la reperfusión del tejido, lo que es conocido también como hiperemia
reactiva. Como indica Soldevilla en su tesis doctoral Las úlceras por presión en
Gerontología, la hiperemia reactiva se define como un “complejo conjunto de reacciones
mediante las cuales el organismo incrementa el flujo sanguíneo en los tejidos que han sido
deprivados de oxígeno” (20); el retorno brusco de sangre al tejido previamente isquémico
favorece la acumulación de glóbulos blancos en los capilares dañados, situación que obstruye
los propios capilares agravando la isquemia y la respuesta inflamatoria local (43).
A pesar de que en la actualidad no existen estudios suficientes que proporcionen valores
numéricos definitivos sobre los umbrales de presión y el daño tisular que ésta produce en la
población humana, sí que conocemos que el tiempo y el tipo de presión van a condicionar la
aparición de la lesión de manera que, como se ha citado con anterioridad, el tiempo actúa de
forma inversamente proporcional a la presión como bien indicaba Kosiak con sus estudios
pioneros en este campo (35): una discreta presión mantenida durante largos periodos de
tiempo puede generar lesiones irreversibles, del mismo modo que las puede crear una presión
elevada en un periodo de tiempo más limitado (35,38,40,41,44), pues una presión externa de
70mmHg mantenida durante dos horas puede generar lesiones isquémicas en los tejidos.
Como resumen a todo este proceso de afectación tisular podríamos decir que las fuerzas
mecánicas de las que hablamos actúan sobre la superficie corporal de tres modos (45) :
Provocan la oclusión directa del flujo sanguíneo capilar de la zona afectada, con la
consiguiente exacerbación del daño por la reperfusión de los tejidos cuando dejan de
estar sometidos a estas fuerzas.
Generan daños en el endotelio de capilares y arteriolas.
La oclusión directa de los vasos sanguíneos durante un tiempo prolongado produce de
forma directa la muerte celular por hipoxia, ausencia del aporte necesario de nutrientes
y acumulación de desechos.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 50
No obstante, la aparición de una UPP no depende en exclusividad de estas dos fuerzas
mecánicas, sino que se introduce en la ecuación un tercer factor: la tolerancia individual de
los tejidos a la acción de dichas fuerzas. Las primeras referencias a este factor vienen dadas
por Bergstrom et al (1987) y Braden (1987), que se refieren a la tolerancia tisular como la
capacidad que la piel y sus estructuras subyacentes tienen para soportar los efectos de la
presión sin la aparición de consecuencias adversas, y que viene determinada por una serie de
factores coadyuvantes que podemos dividir en factores intrínsecos y factores extrínsecos
(46,47). Por lo tanto, todos aquellos elementos diferentes de las fuerzas mecánicas externas y
que contribuyen a la aparición de UPP serán denominados factores coadyuvantes,
predisponentes o de riesgo, factores que, siguiendo los datos aportados por la literatura actual,
podemos clasificar del siguiente modo (36,38,40,41,44,48):
Tabla 1. Clasificación de los factores coadyuvantes para las UPP
FACTORES EXTRÍNSECOS FACTORES INTRÍNSECOS
Calor y Humedad: incontinencia urinaria,fecal y/o mixta
Condición física del paciente
Perfumes y productos de limpieza Alteraciones neurológicas
Dispositivos terapéuticos no adecuados Trastornos del aporte de oxígeno:cardiopatías, EPOC...
Superficie de apoyo inadecuada Medicación: inmunosupresores,radioterapia, sedación...
Cuidados de enfermería: cuidadosdeficientes y/o insuficientes
Edad: prematuros, menores de 6 meses ymayores de 70 años
Técnicas realizadas sobre la piel: masajesenérgicos
Estado nutricional: desnutrición,malnutrición, obesidad...
Introducción 51
Los factores considerados intrínsecos son aquellos que dependen directamente del paciente,
sus condiciones y características, y difícilmente podemos influir sobre ellos para controlar el
desarrollo de las úlceras por presión. Por otro lado, los factores extrínsecos son aquellos que
rodean la situación en la que se encuentra el sujeto y “desde un punto de vista puramente
mecánico determinan la magnitud, duración y tipo de fuerzas que actúan a nivel de la
superficie cutánea”(41); a diferencia de los anteriores, son éstos sobre los que podemos actuar
como profesionales sanitarios modificándolos y reduciendo su acción sobre los tejidos
cutáneos.
Este proceso de producción de las UPP se manifiesta a través de una serie de cambios
fisiopatológicos sobre la superficie de la piel afectada, cambios que Soldevilla y el grupo
GNEAUPP muestran del siguiente modo (20,44).
Tabla 2. Estadíos de evolución y manifestaciones fisiopatológicas de las UPP. Tomado de
Soldevilla (2008)
ESTADÍO DE LAÚLCERA
CAMBIOSFISIOPATOLÓGICOS
MANIFESTACIONESCUTÁNEAS
Hiperemia reactiva Al dejar de aplicar presiónsobre la zona afectada, la
sangre vuelve hacia el tejido
Enrojecimiento que desapareceal dejar de ejercer presión
Hiperemia que nopalidece
Se interrumpe lamicrocirculación de la zona
Enrojecimiento que noblanquea al aplicar presión
sobre la zona
Edema Rotura de los capilares conafectación de los vasos
linfáticos
Inflamación de la zona afectada
Necrosis Muerte celular con destruccióntisular
Decoloración
Úlcera visible Continúa la muerte celular condestrucción tisular
Herida blanca y esponjosa conpresencia de esfacelos en el
lecho
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 52
A pesar de conocerse cuáles son las principales fuerzas responsables de la aparición de UPP y
el modo en el que éstas actúan sobre la piel, es indiscutible que existe una gran variabilidad
inherente a cada individuo en la aparición de este tipo de lesiones, de manera que el modo en
que los diferentes estratos de la piel se ven afectados por estas fuerzas mecánicas externas es
un proceso complejo que no se conoce por completo y que depende de factores mecánicos,
morfológicos (tamaño y forma de las capas de tejido) y temporales, factores que se potencian
con el proceso de envejecimiento, los estilos de vida, la presencia de determinadas
enfermedades e incluso el tratamiento farmacológico.
Introducción 53
1.5. Clasificación de las úlceras por presión
Desde el año 1975, cuando Shea (21) propone la primera clasificación numérica de lesiones
según los hallazgos patológicos localizados en la piel (38), la literatura científica ha
desarrollado numerosas clasificaciones sobre las UPP con el fin de crear un cuerpo de
conocimientos organizado que facilite el diagnóstico y el posterior abordaje terapeútico de
este tipo de lesiones. De este modo, las úlceras se clasifican en diferentes estadíos, grados o
categorías atendiendo al grado de afectación de los tejidos, encontrándonos con agrupaciones
que van desde los dos estadíos de evolución hasta aquellas que llegan a los seis. En el
presente documento decidimos utilizar la clasificación propuesta por el GNEAUPP en el año
1997 y con última revisión en el año 2003, al tratarse de un sistema desarrollado en
concordancia con la mayoría de sociedades científicas centradas en el estudio de las UPP
como la EPUAP/NPUAP (19,24,25,36,38,41,44,48,49).
1.5.1. Categoría/Estadío I: eritema no blanqueante
Presencia en la piel intacta de un eritema cutáneo que no palidece al aplicar presión sobre
él. En las pieles oscuras se puede manifestar como una lesión en tonos azules, marrones o
morados. Otras manifestaciones que pueden darse en el sujeto son: alteraciones en la
temperatura de la piel, en la consistencia del tejido afectado (edema) y en la sensaciones
(dolor, escozor). Además, como bien indica la NPUAP/EPUAP en su Guía de Referencia
Rápida para el Tratamiento de las Úlceras por Presión, “el estadio I puede indicar personas
en riesgo de desarrollar una úlcera por presión” (24).
1.5.2. Categoría/Estadío II: úlcera de espesor parcial
Existe una pérdida del espesor parcial de la dermis que se manifiesta como una ulceración
poco profunda con un lecho rojizo y sin presencia de esfacelos. Esta úlcera superficial
también puede adoptar el aspecto de una ampolla o abrasión. Debemos tener en cuenta
que, en esta categoría, pueden darse confusiones con otro tipo de lesiones como las
relacionadas con la humedad.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 54
1.5.3. Categoría/Estadio III: pérdida total del espesor de la piel
Úlcera ligeramente profunda con bordes más evidentes que el estadío anterior. La lesión
afecta al tejido subcutáneo, pudiendo extenderse hasta llegar a la fascia pero, en cualquier
caso, el hueso, el músculo o el tendón no son visibles o directamente palpables. La
profundidad de esta úlcera varía en función de la localización anatómica debido al espesor
del tejido adiposo que presente la zona. Pueden presentar esfacelos y/o tejido necrótico.
1.5.4. Categoría/Estadío IV: pérdida total del espesor de los tejidos
Pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido muscular, óseo o de estructuras de
sostén como tendones y cápsula articular, pudiendo darse con bastante frecuencia
osetomielitis u osteítis. Pueden presentar esfacelos y a menudo también presentan
cavitaciones y/o tunelizaciones.
Al igual que ocurre en la categoría anterior, la profundidad de la úlcera en estadío IV
también varía según la localización anatómica.
Figura 4. Categoría/Estadío I. Tomada delbanco de imágenes del GNEAUPP (Anexo I)
Figura 5. Categoría/Estadío II. Tomada delbanco de imágenes del GNEAUPP (Anexo I)
Introducción 55
Estas son las cuatro categorías en las que, de manera general, se clasifican las UPP. Sin
embargo, si ampliamos más la información vemos como podemos encontrar una serie de
categorías adicionales propuestas por la EPUAP/NPUAP como las Inclasificable/Sin
clasificar o las de Profundidad desconocida.
Resulta necesario mencionar que, a fin de garantizar la calidad y excelencia de nuestro
trabajo, a la hora de seleccionar una clasificación para realizar un diagnóstico clínico de un
determinado paciente, hemos de tener en cuenta las directrices que nos indica la
EPUAP/NPUAP pues, algunas de las alteraciones que se producen en los datos
epidemiológicos sobre UPP son debidas, según los investigadores, a que existe una clara
tendencia a clasificar de forma inadecuada estas lesiones; el error se produce sobre todo al
identificar “como categoría I a lesiones con pérdida de integridad cutánea que, realmente,
correspondería a categoría II” (12), de ahí la importancia del uso de una clasificación validada
científicamente así como del conocimiento y destrezas a la hora de utilizarla. Para evitar
errores como estos debemos (24,44):
Figura 6. Categoría/Estadío III. Tomada delbanco de imágenes del GNEAUPP (Anexo I)
Figura 7. Categoría/Estadío IV. Tomada delbanco de imágenes del GNEAUPP (Anexo I)
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 56
Utilizar un sistema válido de clasificación de úlceras por presión para documentar
bien el nivel de pérdida de tejido.
No usar un sistema de clasificación que no sea exclusivo de úlceras por presión
(abrasiones, quemaduras...)
Educar a los profesionales sanitarios a cerca de técnicas de evaluación especiales para
su empleo con individuos de piel oscura.
Educar a los profesionales sanitarios para diferenciar las úlceras por presión de otros
tipos de heridas (por ejemplo, úlceras venosas, úlceras arteriales...)
Educar a los profesionales sanitarios sobre el uso adecuado del sistema de
clasificación y de la apariencia de los diferentes tipos de tejido en lugares en los que
se encuentren comúnmente úlceras por presión.
Confirmar la fiabilidad de las clasificaciones con los profesionales responsables de
clasificar las úlceras por presión.
No clasificar úlceras por presión sobre membranas mucosas.
Introducción 57
1.6. Factores de riesgo de las úlceras por presión.
Como se ha puesto de manifiesto en las líneas anteriores, son muchos los factores
considerados de riesgo o coadyuvantes en la aparición de úlceras por presión, bien sean de
naturaleza intrínseca (ligados a las propias características del paciente) o de naturaleza
extrínseca (dependientes de las condiciones del entorno del sujeto), todos ellos dependen
directamente de la biomecánica para desarrollar su acción sobre la superficie corporal, y como
reza la última definición de la guía de práctica clínica internacional del año 20014 (42), éstos
factores todavía no se ha dilucidado su relación, y pueden ser tanto consfusores como factores
de riesgo.
El “camino” que los factores de riesgo siguen para ayudar en la aparición de una úlcera por
presión viene detallado en el esquema que Coleman et al proponen en su artículo de 2014,
adaptando la información aportada por la NPUAP/EPUAP (42):
Los factores extrinsecos (entre los que destacan las fuerzas mecánicas de presión, fricción y/o
cizallamiento así como el tiempo de exposición a dichas fuerzas), teniendo en cuenta que la
fricción se ha eliminado de los últimos modelos conceptuales; van a generar en los diferentes
tejidos una serie de tensiones internas o stresses que deforman el tejido y obstaculizan los
procesos de transporte y nutrición del mismo. Por otro lado, los factores intrínsecos son los
Factores deRiesgo
Condiciones Mecánicas (MechanicalBoundary Conditions): magnitud de lasfuerzas mecánicas, tiempo de exposición,tipo de fuerza (presión, fricción, cizalla...)
Nivel de tolerancia (Susceptibility and Tolerance of the Individual):
susceptibilidad individual del paciente
Deformacionesinternas (internal
strain stresses)
Umbral deDaño
(damagethereshold)
¿UPP?
Esquema 1. Acción de los factores de riesgo para el desarrollo de UPP. Tomadodel artículo de Coleman et al. A new pressure ulcer conceptual framework
(2014)
Extrínsecos
Intrínsecos
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 58
que determinan el llamando en inglés damage threshold o umbral de daño, es decir, la
predisposición inherente que cada sujeto presenta para el desarrollo de UPP (41,42). La
combinación de ambos factores será la que, finalmente, de lugar o no a la lesión tisular.
Ante el gran número de factores de riesgo que intervienen en este tipo de lesiones, para el
presente documento decidimos desarrollar en exclusiva aquellos que se incluyen en nuestro
estudio, es decir, la edad, el grado de dependencia y el estado nutricional del sujeto.
1.6.1.Edad
Con respecto a la edad, como bien se indica en el documento del año 2008 Guía de
Práctica Clínica de Enfermería: prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras
heridas crónicas (48), son los sujetos de edad inferior a seis meses y superior a los setenta
años los que mayor riesgo presentan a la hora de desarrollar UPP, siendo más frecuentes
en éste último grupo.
La piel del anciano es cualitativamente diferente a la de un adulto joven, sobre todo desde
el punto de vista de la permeabilidad: en personas de edad avanzada la piel es más
permeable, lo que facilita que la humedad presente en el medio externo penetre hacia los
tejidos corporales aumentando, de este modo, la superficie de fricción (38); así mismo,
este incremento de la permeabilidad también contribuye a la pérdida de líquido hacia el
exterior lo que facilita la sequedad de la piel, hecho que se ve agravado por la tendencia a
la deshidratación de este grupo social. Todos estos cambios se traducen en una alteración
del aporte de nutrientes y oxígeno a la piel, una pérdida de elasticidad y una disminución
de la reposición celular, lo que hace de la piel un área completamente susceptible a la
aparición de lesiones y la cronicidad de las mismas.
1.6.2. Situación de Dependencia
Este concepto hace referencia a la movilidad – inmovilidad y el nivel de actividad que
presenta el sujeto. Desde el punto de vista de las úlceras por presión la movilidad actúa
como un medio para aliviar las fuerzas mecánicas que actúan sobre la superficie corporal,
Introducción 59
de manera que aquellos individuos que vean reducida su movilidad, como los que se
encuentran en situaciones de dependencia, serán los que presenten un mayor riesgo en este
grupo.
1.6.3. Estado Nutricional
Existe un acuerdo general en que la nutrición es un aspecto importante en el manejo de
heridas, tanto en prevención como en tratamiento. La malnutrición energético-protéica
(MEP), deficiencias específicas en algunos nutrientes o condiciones adversas específicas
(deshidratación, infección o hiperglucemia) podrían afectar al proceso normal de
cicatrización (50) y/o al desarrollo de nuevas lesiones.
En cuanto a este factor es fundamental tener en cuenta que a la hora de considerar las
desviaciones de este estado debemos tener presentes tanto las alteraciones por defecto
(desnutrición) como las alteraciones por exceso (obesidad), ya que ambos extremos se
encuentran íntimamente ligados a la aparición de lesiones tisulares (29). Aquellos
individuos en estado de desnutrición presentarán un mayor grado de fragilidad tisular
debido a la falta de nutrientes en los diferentes tejidos corporales y, así mismo, aquellas
personas cuyo patrón nutricional esté alterado por exceso se verán expuestas a mayores
niveles de presión debido a su índice de masa corporal (IMC) y a la gran cantidad de tejido
adiposo en la hipodermis que dificulta la vascularización de la zona.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 60
1.7. Valoración del paciente
Partiendo de la información que aporta la literatura científica sobre los principales factores
coadyuvantes de las UPP, podemos delimitar en dos grandes grupos los pacientes en situación
de riesgo de padecer estas lesiones, de manera que contamos con (49).
Pacientes geriátricos. “El 70% de los mayores de 70 años son candidatos a
desarrollar UPP” (49) debido en gran medida a que, por las características propias del
proceso de envejecimiento, en esta población concurren muchos de los factores
predisponentes para la aparición de UPP (fragilidad, dependencia, patologías crónicas
que comprometen el aporte de oxígeno a los tejidos, polimedicación etc.)
Pacientes con lesión medular o parálisis cerebral. En este tipo de pacientes se
encuentra comprometida fundamentalmente la movilidad, generándose en ellos un
importante estado de dependencia.
Además, hay una serie de factores relevantes que en ocasiones puntuales nos llevan a incluir a
una persona, considerada fuera de riesgo en condiciones normales, dentro de los grupos de
riesgo para este problema, como puede ser una intervención quirúrgica de más de diez horas,
periodos de hipotensión prolongada que requieren el encamamiento, pruebas diagnósticas que
requieren reposo de 24 horas...
La prevención es el pilar básico para abordar las úlceras por presión al ser éstas en su gran
mayoría prevenibles, por lo que “identificar los individuos que presenten riesgo de desarrollar
UPP, así como valorar los factores de riesgo específicos que los convierten en personas de
riesgo” (48) debería ser un paso prioritario dentro de las labores del equipo de enfermería. A
tenor de ésto, diferentes grupos científicos han validado una serie de escalas que se convierten
en las principales herramientas de valoración en el ámbito de las úlceras por presión, ya que
resulta fundamental contar con un instrumento fiable que nos permita detectar el riesgo
potencial o real de nuestro paciente ante el problema de las UPP (8,25), y deben aplicarse
siempre que nos encontremos ante un paciente con sospecha de riesgo de UPP al evidenciarse
en él uno o varios de los factores de riesgo que hemos descrito con anterioridad. Resulta
Introducción 61
oportuno evaluar el riesgo en la primera entrevista con el sujeto y revaluar a intervalos
periódicos (49).
En el monográfico sobre escalas de valoración para úlceras por presión disponible en
ulceras.net se exponen las características que una escala debería tener para poder emplearse
en clínica:
• Alta sensibilidad, es decir, debe detectar como pacientes de riesgo a las personas que
realmente presentan un riesgo significativo de UPP.
• Alta especificidad, es decir, ha de tener capacidad suficiente para detectar como
pacientes sin riesgo a las personas que realmente presentan un riesgo nulo de UPP.
• Buen valor predictivo que determine la eficacia de la prueba diagnóstica.
• Fácil de utilizar.
• Aplicable en diferentes contextos asistenciales.
Bajo estas características son muchos los instrumentos desarrollados hasta la fecha que
valoran tanto el riesgo de desarrollar UPP propiamente dichas (escala NORTON, EMINA,
BRADEN etc.), como la probabilidad de presentar alteraciones que potencien su aparición
como, por ejemplo, una situación de dependencia o un estado de malnutrición.
En este caso nos centraremos en exponer los aspectos más importantes de aquellas
herramientas empleadas para nuestro estudio se propone: escala EMINA, índice Barthel y
Mini Nutritional Assessment (MNA).
1.7.1.Escala EMINA para la valoración del riesgo de úlceras por presión.
Se trata de una escala desarrollada y validada en nuestro país por el grupo de enfermería
del Instituto Catalán de la Salud del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital
Universitari de Tarragona Joan XIII.
Esta escala se desarrolló con el objetivo ser utilizada en el contexto de pacientes agudos y
de larga estancia para valorar el riesgo de desarrollar úlceras por presión, y su validación
ha sido apoyada por diferentes autores a nivel nacional (8,51,52,53).
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 62
Como características más relevantes podemos citar:
Resulta de fácil aplicación a través de cinco parámetros (estado mental, movilidad,
humedad relacionada con la incontinencia, nutrición y actividad) que se puntúan del 0 al
3 en positivo. Las iniciales de cada uno de los parámetros que se evalúan son las que
componen el nombre de esta escala.
Cuenta con una descripción exhaustiva de cada uno de los criterios de riesgo, lo que
hace que disminuya la variabilidad inter-observadores a la hora de aplicarla.
Las autoras determinan el punto de corte en 4, generando una clasificación de los
pacientes en cuatro grupos de riesgo: sin riesgo (0 puntos), riesgo bajo (1-3 puntos),
riesgo medio (4-7 puntos) y riesgo elevado (8-15 puntos). Esta clasificación facilita la
estandarización de los cuidados en función del grupo sobre el que se actúe.
Además, a diferencia de otras escalas de valoración, EMINA incluye dentro de sus
parámetros la variable “nutrición” (centrada en los datos analíticos referentes a los valores
de proteínas totales y albúmina), característica que la convierte en ideal para emplearla en
nuestro estudio.
1.7.2. Índice de Barthel.
Instrumento desarrollado en 1995 por una serie de hospitales de enfermedades crónicas de
Maryland (Hospital del Estado de Montebello, Hospital Principal del Ciervo y el Hospital
Occidental de Maryland), mediante el cual se mide la capacidad que una persona tiene para
realizar las actividades de la vida diaria (AVD).
El Índice de Barthel (IB) queda definido por la comunidad científica como:
“Medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con
respecto a la realización de algunas actividades de la vida diaria (AVD),
mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la
capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades”(54).
Introducción 63
Se valoran diez items en este índice, y los valores asignados a cada actividad se basan en el
tiempo y la cantidad de ayuda física requerida para dicha actividad, de esta manera es
posible determinar cuál es el estado funcional del paciente.
Las AVD incluidas en el índice original son diez: comer, trasladarse entre la silla y la cama,
aseo personal, uso del retrete, bañarse/ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en
silla de ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y control
miccional. A las actividades se le pueden asignar valores de 0, 5, 10 ó 15 puntos, de
manera que el rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100
puntos (completamente independiente). Según la puntuación obtenida podemos clasificar
la capacidad funcional del sujeto del siguiente modo (55,56,57,58):
Tabla 3. Niveles de dependencia según el Índice de Barthel
PUNTUACIÓN NIVEL DE DEPENDENCIA
< 20 puntos Dependencia Total
20 – 40 puntos Dependencia Grave
45 – 55 puntos Dependencia Moderada
> 60 puntos Dependencia Leve
En la práctica clínica puede ser administrado mediante entrevista con el paciente, por la
observación del paciente a la hora de realizar las AVD, o puede ser autoadministrado por el
propio sujeto.
Por su validez (capacidad del instrumento para medir lo que realmente debe medir) y
fiabilidad (capacidad de la prueba para obtener los mismos resultados bajo las mismas
condiciones), además de su fácil aplicación e interpretación, el IB es un instrumento de
gran utilidad para asegurar la evolución de los pacientes.
Si bien es cierto que desde un primer momento surgió para valorar el grado de dependencia
de pacientes con alteraciones neuromusculares y musculoesqueléticas, diferentes estudios
han validado la aplicación de este índice en personas de edad avanzada, aunque aparecen
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 64
ciertas limitaciones en su aplicación cuando se trata de pacientes de edad superior a los 85
años (59,60).
1.7.3. Mini Nutritional Assessment (MNA)
La alta prevalencia de desnutrición en la población anciana hace indispensable la
valoración del estado nutricional de este grupo social, hecho que se hace más evidente
cuando se trata de la valoración de pacientes con riesgo de UPP al existir, teóricamente,
una clara relación entre el estado de desnutrición y la aparición de estas lesiones.
Una de las principales herramientas creadas con ese fin es el Mini Nutritional Assessment
(MNA), un test específicamente desarrollado a principios de 1990 para la población
anciana y elaborado por el Centro de Medicina Interna y Clínica de Gerontología de
Toulouse (Francia), el Centro de Nutrición Clínica del Programa de la Universidad de
Nuevo México (EE.UU.), y la Nestlé Research Centre en Lausanne (Suiza). Entre sus
características destaca el hecho de que no requiere personal cualificado ni determinaciones
bioquímicas (29,61). La versión íntegra consta de 18 preguntas divididas en cuatro áreas
nutricionales:
Mediciones antropométricas: índice de masa corporal, circunferencia braquial,
circunferencia de la pierna y pérdida de peso en los tres últimos meses.
Evaluación global del paciente: vive independiente, toma medicación diaria, estrés
psicológico o enfermedad aguda en los últimos tres meses, movilidad, problemas
neuropsicológicos y lesiones o úlceras cutáneas.
Valoración dietética: número de comidas al día, productos diarios de consumición,
ingesta de frutas y verduras, pérdida de apetito reciente, ingesta de líquidos, y forma
de alimentarse.
Evaluación subjetiva: problemas nutricionales, y estado de salud comparado con otras
personas de su misma edad.
Introducción 65
La puntuación máxima es de 30 puntos, de manera que el estado nutricional de un paciente
valorado con el MNA puede quedar incluido en una de las siguientes categorías (50):
Tabla 4. Situación nutricional según MNA
PUNTOS SITUACIÓNNUTRICIONAL
RECOMENDACIONES
> 24 Estado nutricional satisfactorioRepetir MNA cada tres
meses en ancianos frágilesy con una periocidad
variable según el estado delpaciente.
Educación nutricional.
17 – 23,5 Riesgo potencial demalnutrición
Realzar una entrevistadietética detallada.
Implementar medidas paramejorar el estado
nutricional.
<17 Malnutrición Intervención nutricionalinmediata.
Respecto a la validación del MNA, la literatura científica muestra que éste test ha sido
validado para pacientes mayores de 65 años, incluyendo individuos activos o gravemente
limitados de diferentes países, entre ellos el nuestro (61). El valor predictivo positivo del
MNA es de 80,3%, la sensibilidad del 98% y la especificidad del 25% - 28%, por lo que se
trata de una herramienta completamente válida y fiable para su aplicación sobre la
población anciana (62).
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 66
1.8. Epidemiología de las Úlceras por Presión
Para poder abordar el problema de las UPP de manera adecuada se hacen indispensables los
estudios epidemiológicos sobre este tipo de lesiones, pues el conocimiento y la posterior
difusión de los datos relacionados con las UPP es una herramienta básica tanto para la
actuación clínica como para poner fin a la concepción de este problema como un proceso
banal e inevitable.
Sin embargo, estimar cifras globales significativas sobre lo que las UPP suponen a nivel
asistencial y domiciliario resulta difícil debido en gran medida al número de lesiones que no
constan en los registros sanitarios. Aún así, es cierto que existe un gran número de estudios
regionales o locales realizados desde los años 80 que nos permiten, a groso modo, obtener una
visión general sobre este problema, de modo que contamos con datos como los siguientes:
1.8.1 Estados Unidos
En el año 1993 Oot-Giromini (63) obtiene un 29% de prevalencia sobre una muestra de
103 pacientes. Unos años después, en 1999, Stephanie R. lidera otro estudio
epidemiológico en este país que determinó una tasa de prevalencia del 14.8% (N=42.817),
siendo un 7.1% de las lesiones de origen nosocomial (64).
Una de las publicaciones más significativas realizada en este país es la de Vangilder y su
equipo (2008), que agrupan los datos de prevalencia de nueve estudios internacionales (la
mayoría de ellos estadounidenses) realizados entre los años 1989 y 2005. Los resultados
obtenidos indican unas tasas de prevalencia de entre el 5,6% - 9,2% en 1989 y 10% para
2005 (65). Además, se calcula que en EE.UU en torno al millón de personas padecen
úlceras por presión, muriendo alrededor de 60.000 como consecuencia de las
complicaciones de las mismas (26).
Otros países como Turquía (10,4% - 11,6%) (66,67), México (17%) (68) o Canadá (con
unos datos de prevalencia para el año 2001 de entre el 36.8% y el 53.2%, y una incidencia
del 11.7%) (69) han realizado estudios epidemiológicos sobre este problema durante los
últimos años.
Introducción 67
1.8.2. Europa:
A nivel europeo, Reino Unido es uno de los países con mayor número de estudios
epidemiológicos sobre UPP, de manera que en noviembre de 1997 se publica la Cuarta
Encuesta de Prevalencia de Úlceras por Presión (70) en la que se detectó una prevalencia
del 10.1% en 265 hospitales (n=39.874), siendo el rango de edad de 71 a 80 años el
predominante para este tipo de lesiones. Sin embargo, en el mismo año y con un estudio
realizado sobre la población anciana de Liverpool, Christopher Shiels y Brenda Roe
obtienen una tasa ligeramente inferior, del 7.9% en una muestra n=1.278 sujetos (71). Del
mismo modo, como indica Francisco J. Hernández en su tesis doctoral (38), Boers et al. en
el año 1999 determinaron una prevalencia del 10.1%.
Más recientemente, en 2002, la EPUAP publicó un estudio piloto de prevalencia en
hospitales de Bélgica, Italia, Portugal, Suecia y Reino Unido, que contaba con una muestra
final de 5.947 pacientes, de los cuales el 18.1% (n=1078) presentaban UPP, y con los
siguientes datos de prevalencia global por países: Bélgica (21.0%); Italia (8.0%); Portugal
(12.5%); Reino Unido (21.0%); Suecia (23.0%) (38,72).
1.8.3. España.
En nuestro país los estudios epidemiológicos más destacados en el campo de las UPP son
los Estudios Nacionales de Prevalencia que, desde el año 2001 y hasta el 2013 (fecha del
último estudio publicado) el grupo GNEAUPP diseña con el fin de proporcionar a la
comunidad datos significativos sobre la frecuencia y las variables definitorias de este
problema de salud pública.
Haciendo una revisión de los cuatro estudios de prevalencia existentes hasta el momento,
en el presente tratado decidimos elaborar el gráfico que se muestra a continuación con el
objetivo de poner de manifiesto de forma esquemática cuál ha sido la evolución de las
úlceras por presión en los últimos catorce años:
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 68
Atendiendo a estos datos nacionales sobre UPP podemos afirmar que, desde el año 2001 al
2009, la prevalencia de estas lesiones en España se ha mantenido en el tiempo en los tres
niveles asistenciales, si bien es cierto que resulta especialmente significativo el dato
obtenido en ATDOM en el segundo de los estudios, ya que pasamos de una tasa del 8,34%
en 2001, a una tasa del 3,73% en 2005 sin que en ese periodo de tiempo se haya
establecido a nivel nacional ningún programa o iniciativa de prevención lo que, en palabras
del grupo GNEAUPP, “nos hace pensar en algún sesgo no tenido en cuenta” (12) en alguno
de los dos estudios.
El principal cambio en cuanto a la tendencia habitual en la evolución de las úlceras por
presión en nuestro país lo encontramos en el cuarto y más actual de los estudios
publicados. En 2013 observamos como se produce un incremento de las tasas de
prevalencia de todos los niveles, siendo realmente alarmante el 13,41% que se obtiene en
centros sociosanitarios, que contaban con una tasa del 6,39% cuatro años antes. Ante esto,
2001 2005 2009 20140
2
4
6
8
10
12
14
ATDOM
A. Hospitalria
C. Sociosanitarios
8,348,81
8,346,10
8,24
6,39
8,51
7,87
13,41
3,73 5,89
7,20
Gráfico 1. Resumen de los datos de prevalencia. Tomado de los estudios nacionales delGNEAUPP
Introducción 69
como indica el grupo GNEAUPP en su cuarto estudio de prevalencia:
“No tenemos una explicación clara, aunque la hipótesis más plausible podría ser
el efecto de la crisis económica y los recortes sanitarios experimentados en
nuestro país, que han hecho una gran mella en este tipo de centros, afectando
tanto a los recursos humanos como a los materiales” (10).
A pesar de los últimos datos, vemos cómo la prevalencia se mantienen dentro de los
niveles habituales de otros países con las mismas características socioeconómicas que el
nuestro, con una tendencia constante en el ámbito hospitalario, lo que nos permite agrupar
los datos según unidades asistenciales del siguiente modo (6,12,13):
Tabla 5. Datos de prevalencia según unidades hospitalarias. Tomado del 3er Estudio
Nacional de Prevalencia de UPP del GNEAUPP (2011)
PREVALENCIA ÁREA HOSPITALARIA
Prevalencia 0 (0%) Pediatría y Psiquiatría
Prevalencia baja (5%) Unidades mixtas (medicina y cirugía)
Prevalencia media (5,1% - 10%) Unidades de corta estancia
Prevalencia alta (10,1% - 20%) Urgencias
Prevalencia extrema (>20%) Unidad de Cuidados Intensivos, Paliativos yunidades geriátricas.
Por otra parte, en cuanto a la localización de estas lesiones sí que encontramos una línea
constante en los cuatro estudios publicados, siendo más frecuente su aparición en sacro,
talón, trocánter y maleolos, en ese orden, localizaciones que también son características en
otros países. Desde el punto de vista general sabemos que la mayoría de las UPP son de
origen nosocomial (un 65%), predominan en el sexo femenino (excepto en Atención
Hospitalaria donde se dan más en varones) y aparecen por encima de los 72 años (10).
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 70
Atendiendo a los aspectos económicos, las úlceras por presión suponen en España un
desembolso para el sistema sanitario y la sociedad en general que ronda cifras superiores al
5% del gasto sanitario anual (73), gasto que queda distribuido más o menos del siguiente
modo según los datos que indica el estudio de Posnett et al. (2005) (74).
Los recursos materiales usados para el tratamiento de las UPP suponen un 14,6% del
gasto total (67,4 millones de euros sobre un gasto total de 461 millones).
“El coste medio del tiempo de enfermería empleado en el tratamiento de las UPP
representa el 19,2% de su coste total” (74).
El gasto en materiales es más bajo por paciente en el caso de los apósitos de cura en
ambiente húmedo a pesar de que los costes de los apósitos de cura en ambiente
húmedo son más caros.
Son las UPP de categoría II las que generan los costes más elevados.
Las úlceras por presión presentan una importante morbilidad, disminuyen
significativamente la calidad de vida de quienes las padecen y de sus cuidadores, y
suponen un gran gasto económico para el Sistema de Salud en cuanto a recurso humanos y
materiales (2). En este aspecto, un estudio destacable en nuestro país es publicado por
Verdú, Nolasco y García (2003), en el que se analiza la evolución de la mortalidad por este
problema en el periodo comprendido entre 1987 y 1999. Los principales datos, agrupados
por comunidades autónomas, ponen claramente de manifiesto que estas lesiones son:
“Un problema que afecta en su mayoría a personas de edad avanzada y que la
probabilidad de que una personas muera como consecuencia de una UPP aumenta
con la edad” (75).
Así mismo se comprobó una mayor mortalidad por UPP en mujeres que en hombres con
tasas de 20 defunciones por cada 100.000 habitantes en hombres frete a 31 por cada
100.000 en mujeres.
Introducción 71
Estas características de morbi-mortalidad y el saber que el 95% de las UPP se pueden
evitar con una práctica clínica adecuada, han llevado a la comunidad científica a plantearse
éste problema desde el punto de vista ético y legal, de manera que países como Reino
Unido actúan contra ellas desde el derecho penal, el derecho civil y mediante
procedimientos disciplinarios (28), debido a la tendencia a entender la aparición de úlceras
como maltrato.
Atendiendo a los datos epidemiológicos expuestos a lo largo de estas líneas observamos
cómo existe una importante variabilidad en las tasas de prevalencia, incluso dentro del
mismo país, diferencias que dificultan en gran medida la comparación de estos resultados y
que podrían ser consecuencia de factores como el uso de diferentes sistemas de
clasificación de UPP, criterios de inclusión-exclusión poco clarificados, uso de diferentes
diseños etc. En términos generales, los datos aportados por los diferentes estudios
internacionales nos permiten resumir la prevalencia global a nivel hospitalario de UPP
como se muestra en la siguiente tabla (12):
Tabla 6. Datos de prevalencia según países. Tomado del 3er Estudio Nacional de
Prevalencia de UPP del GNEAUPP (2011)
PAÍS PREVALENCIA PAÍS PREVALENCIA
Italia 8,3% Reino Unido 21,1%
Francia 8,9% Gales 26,7%
Alemania 10,2% Bélgica 21,1%
Portugal 12,5% Dinamarca 22,7%
Irlanda 18,5% Suecia 23%
Si tomamos como referencia los datos en función a los tres niveles asistenciales, de manera
global, las tasas de prevalencia quedan agrupadas del siguiente modo (2).
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 72
Tabla 7. Datos de prevalencia global según niveles asistenciales. Tomado de Verdú
(2005)
NIVEL ASISTENCIAL PREVALENCIA
Atención Hospitalaria 4,7% - 32,1%
Atención Comunitaria 4,4 - 30%
Centros Sociosanitarios 4,6% -20,7%
Como vemos, independientemente del país o el nivel asistencial de referencia, los datos
epidemiológicos más relevantes hasta la fecha nos muestran unas tasas de prevalencia que
sitúan a las UPP dentro de los niveles medios e incluso altos, llegando en algunos casos a
los extremadamente altos (más del 20%). Todos esto no hace más que confirmar la
necesidad de mejorar la calidad de la atención mediante el establecimiento de protocolos
de prevención para este tipo de lesiones. Además, estudios adicionales que optimicen las
guías y herramientas de prevención son necesarios, especialmente en las unidades de
atención sanitaria que cuenten con tasas elevadas de UPP.
Introducción 73
1.9. Estado nutricional y úlceras por presión
La literatura científica pone de manifiesto en innumerables ocasiones la relación existente
entre el estado nutricional y la aparición de úlceras por presión en un determinado individuo.
Sin embargo, como se ha mencionado con anterioridad, dicha relación es principalmente
teórica, es decir, se ha fundamentado desde la fisiología y son pocos los estudios centrados en
establecer una relación estadísticamente significativa entre esos dos factores. No obstante,
existe un consenso general que indica que la nutrición es un aspecto importante en el manejo
de las úlceras tanto para prevención como para tratamiento (23,24,25,29,48,49,50).
Llegados a este punto consideramos necesario establecer la diferencia entre nutrición y
alimentación. En primer lugar debemos tener presente que el término alimentación hace
referencia a un conjunto de procesos que se realizan de forma voluntaria y consciente,
procesos que serán los que determinen en gran medida los hábitos de la vida alimentaria de
cada uno. Por otro lado, el término nutrición es aquel que se refiere a los procesos
involuntarios puramente fisiológicos que incluyen la digestión y absorción de los nutrientes
(29). Ambos términos son complementarios ya que, como bien se indica en el Documento
Técnico No. XII: nutrición y heridas crónicas del grupo GNEAUPP:
“Se puede producir una mala nutrición por una ingesta de alimentos inadecuada
(por exceso o por defecto) o por haber un problema en algún proceso de la
nutrición (malabsorción intestinal o deficiencia de alguna enzima metabólica)”
Una mala nutrición/alimentación va a afectar de forma negativa al proceso de cicatrización de
las heridas como las UPP. Este aspecto, unido a los factores etiológicos que las provocan,
junto con las barreras locales y sistémicas (tejido necrótico, exceso de humedad o las bacterias
presentes en la herida) son puntos a considerar para el abordaje integral de las mismas y su
resolución.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 74
Se sabe que la cicatrización es un proceso complejo, regulado por la integración de las
respuestas sistémicas y celulares, y que requiere de la acción de numerosos macro y
micronutrientes, por ejemplo, los aminoácidos y ácidos nucleicos (esenciales para la síntesis
de proteínas), las grasas (necesarias para el mantenimiento de las membranas celulares) y los
hidratos de carbono (importantes para proporcionar la energía necesaria en los procesos
metabólicos).
Más específicamente, Elisabeth M.H. en su artículo de 2004 (76) habla del papel de los
nutrientes en cada una de las fases del proceso de cicatrización (inflamatoria, proliferativa y
maduración), de manera que la vitamina C, vitamina E, el selenio, la arginina, la cisteína y la
metionina son esenciales para la primera de estas fases. En la fase proliferativa, caracterizada
por el aumento de la síntesis de fibroblastos y colágeno, la presencia de vitamina A, vitamina
C, tiamina, ácido pantoténico, zinc, magnesio y arginina resulta fundamental para completar
la cicatriz. Finalmente, para que en la fase de maduración se produzca la reticulación de las
fibras de colágeno junto con la tracción de la herida es necesaria la presencia de vitamina A,
vitamina C, cobre y magnesio (77). Por todo ésto, los principales estudios sobre cicatrización
de heridas crónicas se han centrado en la acción de la vitamina A, la vitamina C, el zinc y la
arginina, y las repercusiones que su déficit puede tener en el organismo, y nos llevan a afirmar
que la mala situación nutricional aumenta el riesgo y empeora la evolución de las úlceras por
presión a pesar de que los mecanismos por los que la situación nutricional está implicada en el
riesgo y evolución de las UPP son múltiples y no están completamente definidos (78).
Centrándonos en el aspecto de la nutrición en relación con el desarrollo de las UPP y su
cicatrización debemos hablar de la malnutrición como factor de riesgo, entendiendo por ésta
el desequilibrio de los nutrientes esenciales para nuestro organismo y no únicamente una
deficiencia de los mismos, pues a un estado de malnutrición se puede llegar también por
exceso. En resumen, podemos decir que consideraremos que un individuo se encuentra en
estado de malnutrición y, por tanto, posee un riesgo mayor de desarrollar una UPP cuando
presenta (29):
Introducción 75
Desnutrición.
Dentro de la desnutrición podemos distinguir entre la calórica o Marasmo (producida
por una disminución de aporte general de nutrientes con pérdida de tejido adiposo) y la
proteica o Kwarshiorkor (producida por un déficit de proteínas pero con
mantenimiento del panículo adiposo). Además, también existe una desnutrición mixta,
combinación de las anteriores, que es la de mayor prevalencia en pacientes
hospitalizados.
Sobrepeso y obesidad.
La obesidad es una enfermedad crónica compleja y multifactorial que implica factores
ambientales, genéticos, fisiológicos, metabólicos y de comportamiento que afectan a
múltiples áreas del organismo y su funcionamiento.
Desde el punto de vista de las heridas crónicas y las úlceras por presión existen
indicadores contradictorios sobre el modo en el que los pacientes con sobrepeso u
obesidad se ven afectados por este tipo de lesiones. Sin embargo, los estudios más
actuales muestran que una persona con sobrepeso (IMC superior a 25) u obesidad
(IMC superior a 30) tendrá más posibilidades de desarrollar hipertensión, cardiopatías,
enfermedad vascular periférica (que potencia la aparición de úlceras venosas de
componente vascular en miembros inferiores) y diabetes entre otras patologías (79,80).
Cualquiera de estas situaciones, sumadas a la clara disminución de la movilidad y al
aumento de la presión que el propio peso corporal ejerce sobre los tejidos, hacen de
estos individuos un importante grupo de riesgo para las UPP.
Además, en pacientes obesos aparece mayor frecuencia de infección de heridas y
retraso en la cicatrización, debido a que el tejido adiposo posee una vascularización
mínima y su exceso supone una barrera que dificulta el aporte de flujo sanguíneo y
liberación de nutrientes (81).
La desnutrición se considera un factor primario en la disminución de la tolerancia de los
tejidos a la presión, favoreciendo el proceso de formación y desarrollo de úlceras, pero no
cabe ninguna duda que un exceso de peso también debe ser identificado como un grave riesgo
de aparición de UPP. En definitiva, diferentes estados respecto a la situación nutricional
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 76
pueden tener un efecto negativo sobre los tejidos corporales, así, ante las alteraciones que se
pueden producir en el organismo relacionadas con el estado nutricional (tanto obesidad como
la desnutrición calórico-proteica), las deficiencias en nutrientes específicos o circunstancias
adversas específicas (deshidratación, infección o hiperglucemia) pueden afectar a los tejidos
corporales y al proceso normal de cicatrización, pero, ¿de qué modo interviene la nutrición en
la de aparición y cicatrización de las heridas crónicas tales como las úlceras por presión?
Como se indica en el artículo de 2007 de De Luis y Aller (82), en primer lugar la malnutrición
influye sobre los tejidos reduciendo el aporte de nutrientes y perjudicando, de esta forma, el
mantenimiento y la reparación de los mismos. En segundo lugar, la reducción de la masa
grasa (con la consiguiente pérdida de su efecto almohadilla) disminuye la superficie de apoyo
de la piel y favorece la acción de las fuerzas mecánicas en los pacientes con desnutrición. En
tercer y último lugar, los estados de malnutrición dificultan la movilidad y autonomía del
paciente, aumentando los espacios de tiempo durante los que se somete la piel a la presión,
presión que puede resultar excesiva cuando hablamos de una situación de sobrepeso u
obesidad.
Desde un punto de vista puramente fisiológico sabemos que un déficit proteico interfiere en la
neovascularización y en la síntesis de colágeno, elemento fundamental para el proceso de
cicatrización como hemos visto con anterioridad (83,84,85). Además, a nivel del sistema
inmunitario, el déficit proteico disminuye la respuesta de los anticuerpos, la función inmune y
la fagocitosis, por lo que la resistencia ante las infecciones se ve disminuida así como la
eficacia del proceso de cicatrización, hecho reforzado por los datos que aportan múltiples
estudios (86,87,88).
En esta misma línea de pensamiento, Mueller SD et al. (89) defienden que aumenta el riesgo
de rotura de la piel y se enlentece el proceso de cicatrización de una herida cuando concurren
una ingesta calórica reducida, la deshidratación y una reducción de la albúmina sérica, a pesar
de que otros estudios como el aportado por Thomas DR. et al., muestran que parámetros como
los que estamos nombrado (albúmina, proteínas séricas, hemoglobina, recuento linfocitario,
Introducción 77
índice de masa corporal o peso corporal) no resultan directamente significativos, si bien
escierto que en su estudio observacional, se objetiva que dietas de menos de 1000 Kcal. al día
predicen el desarrollo de UPP en pacientes de larga estancia (90).
Por otro lado, nutrientes como las proteínas, la vitamina A, vitamina C, y zinc entre otros, son
los que han demostrado tener una relación más fuerte en el proceso de cicatrización de las
heridas (50). Estos nutrientes son considerados clave debido a que intervienen en la funcionan
celular, las respuestas estructurales e inmunes, así como en todas las fases de la cicatrización.
En este sentido, Collins C. (91) propone una clasificación de estos elementos según sus
funciones y sus efectos indeseables sobre el organismo:
Tabla 8. Nutrientes, funciones y efectos indeseables. Collins C., tomado del Documento XII
de GNEAUPP (2011)
NUTRIENTE FUNCIÓN EFECTOS INDESEABLES
Proteínas Síntesis de tejidos, epitelización,cicatrización y respuesta inmune.
Retraso en la cicatrización,edemas...
Grasas e HC Evitan que las proteínas se usenpara la obtención de E.
La pérdida de grasa aumenta elriesgo de UPP.
Vitamina A Mejora inmunidad, epitelización,síntesis de colágeno y
cicatrización
Disminuye la tasa deepitelización.
Vitaminascomplejo B
Producción de co-enzimas, co-factores y colágeno.
Afectación de la inmunidad.
Vitamina C Antioxidante, síntesis decolágeno.
Dehiscencia de heridas,inmunidad comprometida,
fragilidad capilar.
Vitamina E Antioxidante. Riesgo aumentado de fibrosis yhemorragia.
Magnesio Co-factor en el metabolismo deenzimas.
Puede ser sustituido por el Mg.
CobrePotencia factores de crecimiento y
la matriz celular. No conocido.
Continúa
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 78
Vitamina K Coagulación y hemostasia. Coagulopatías, hemorragia yhematomas.
Selenio Antioxidante. Disminución de la función de los macrófagos.
Zinc Co-factor de enzimas importantes. Disminución de la formaciónde fibroblastos y colágeno.
Hierro Previene anemia, optimiza laperfusión tisular y la producción
de colágeno.
Isquemia y reducción delcolágeno
1.9.1. Valoración del estado nutricional del paciente.
Por todo lo expuesto hasta el momento vemos como resulta muy complicado generalizar
sobre la respuesta metabólica en la cicatrización de las heridas y el papel que cada uno de
los nutrientes juega en dicho proceso, especialmente cuando se trata de lesiones crónicas.
Lo que sí queda patente es la importancia que las desviaciones en el estado nutricional del
paciente tienen sobre su estabilidad tisular, siendo fundamental un buen control metabólico
que evite los extremos (desnutrición y sobrepeso/obesidad) a fin de reducir el riesgo de
UPP; sin embargo, a pesar de que ambas situaciones se consideran factores coadyuvantes
para el desarrollo de este tipo de lesiones, hasta la fecha la mayor parte de la literatura se
ha centrado en el estudio de la relación de la desnutrición y la posibilidad de aparición de
úlceras por presión o la dificultad en la cicatrización de éstas, y son pocos los estudios
centrados en otras etiologías. Debido a ésto, la inmensa mayoría de las herramientas para
valoración del estado nutricional del paciente se centran sobre todo en la detección de una
situación de desnutrición energético-proteica.
En la actualidad diversos organismos internacionales como la EPUAP/NPUAP (24,92) o
nacionales como el GNEAUPP (29,50,93), así como múltiples guías de práctica clínica
(24,48,49,94,95) abogan por un cuidadoso control nutricional del paciente con riesgo
potencial de desarrollar UPP y del paciente con lesiones in situ, pues la valoración del
estado nutricional nos permite distinguir entre una verdadera situación de malnutrición y
una enfermedad de base, además de permitirnos establecer un buen soporte nutricional que
favorecerá la cicatrización de las lesiones, así como podrá evitar la aparición de las mimas
Introducción 79
en conjunto con otras medidas preventivas. Siguiendo esta premisa, la literatura actual nos
muestra la importancia de realizar una valoración del estado nutricional del paciente desde
nuestro primer contacto con él para poder establecer las medidas individuales adecuadas.
Para ello, a lo largo de los años, se han establecido una serie de parámetros que nos ayudan
a conocer, sobre todo a nivel hospitalario, si un sujeto se encuentra en situación de
desnutrición. Estos parámetros se pueden agrupar del siguiente modo:
Parámetros Bioquímicos.
En este grupo se analiza principalmente la concentración sérica de proteínas como la
albúmina, la prealbúmina y la transferrina. A pesar de que tradicionalmente la
albúmina ha sido la más usada para detectar el estado de desnutrición, considerándose
éste cuando existen niveles inferiores a 3,5 mg/dl (50), en la actualidad su validez ha
sido cuestionada debido a su largo tiempo de vida media (21 días) y a que pueden
verse alterados sus niveles por múltiples factores como la hidratación. En
contraposición, la prealbúmina presenta una vida media de 1-2 días, lo que la hace
más sensible que la albúmina a los cambios agudos asociados a alteraciones en la
nutrición.
Por otro lado, la transferrina sérica (proteína encargada del transporte del hierro en
sangre) resulta “útil como marcador poblacional pero pierde sensibilidad y
especificidad como marcador individual” (50).
El recuento leucocitario también se utiliza como indicador debido a que la
malnutrición compromete el estado inmunitario, considerándose indicativo de
desnutrición un descenso por debajo de los 1500 millones/mm3.
Parámetros Antropométricos.
Desde el punto de vista antropométrico resulta importante conocer, más que el peso
puntual del sujeto, el porcentaje de pérdida involuntaria de éste durante los últimos
meses, pues una pérdida involuntaria del 5% o superior en el último mes se asocia a
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 80
una mayor mortalidad (96). En este sentido podemos encontrar las siguientes situaciones:
Desnutrición Ligera: pérdida < 5% del peso corporal en un mes ó < 10% en tres
meses.
Desnutrición Moderada: pérdida del 5% del peso corporal en un mes ó del 10%
en tres meses.
Desnutrición Severa: pérdida >5% del peso corporal en un mes ó >10% en tres
meses.
El índice de masa corporal (IMC) es uno de los parámetros más utilizados para la
valoración del estado nutricional debido a su facilidad y rapidez de obtención.
Además, este indicador nos permite valorar el estado de malnutrición tanto por defecto
como por exceso a partir del peso ideal que el individuo debería tener en función de su
talla (49).
Tabla 9. Valoración según IMC. Tomado de la guía clínica: úlceras por presión y
Heridas Crónicas (2008)
IMC VALORACIÓN
< 16 Desnutrición Grave
16 – 16,9 Desnutrición Moderada
17 – 18,4 Desnutrición Leve
18,5 – 24,9 Normopeso
25 – 29,9 Sobrepeso (Obesidad Grado I)
30 – 34,9 Obesidad Grado II
35 – 39,9 Obesidad Grado III
> 40 Obesidad Grado IV
También se utilizan indicadores como el pliegue tricipital (indicador de la cantidad de
grasa corporal), la circunferencia media del brazo o la circunferencia muscular del
brazo.
Introducción 81
Escalas para la valoración del estado nutricional.
Son múltiples las herramientas que existen para valorar el estado de nutrición de los
pacientes, muchas de ellas específicas para la población anciana, como el Nutrittional
Risk Index, la Valoración Subjetiva Global, el Malnutrition Universal Screening Tool
o el Mini Nutrittional Assessment (MNA).
Como se ha expuesto con anterioridad el MNA es una de las herramientas más
utilizadas para la valoración del estado nutricional del sujeto, especialmente diseñado
para ser aplicado sobre pacientes geriátricos. Su fiabilidad y validez ha sido
determinada por múltiples estudios internacionales y nacionales desarrollados tanto a
nivel hospitalario como en pacientes institucionalizados (29,50,61,62), lo que nos
lleva a seleccionarlo como herramienta para el cribado del estudio de cohortes que
aquí proponemos. Además, una de las principales ventajas del MNA es que detecta el
riesgo de malnutrición antes de que se identifiquen cambios importantes de peso o en
los parámetros bioquímicos. Además “permite una intervención nutricional
específicamente dirigida a aquellas áreas del MNA con una menor puntuación y sirve
para monitorizar el seguimiento y evaluar la eficacia de la intervención nutricional”
(61).
1.9.2. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión: abordaje nutricional
A la hora de planificar los cuidados de enfermería en el paciente con riesgo de UPP o
portador de las mismas resulta imprescindible basar la práctica asistencial en evidencias
científicas, evaluando constantemente nuestro trabajo y contemplando en todo momento al
paciente como un ser integral. En este sentido, en la Guía de Referencia Rápida para la
prevención de úlceras por presión la EPUAP/NPUAP propone una serie de
recomendaciones a seguir a la hora emplear la nutrición como herramienta de prevención y
tratamiento para las UPP, destacando puntos como la importancia de remitir a un equipo de
especialistas en nutrición al paciente con riesgo de malnutrición, elegir preferentemente y
siempre que sea posible la vía oral para la alimentación u ofrecer suplementos
nutricionales (en caso de que sean necesarios) conjuntamente con la alimentación habitual
(24).
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 82
Si partimos de la premisa de que las necesidades nutricionales de una persona en riesgo de
desarrollar úlceras por presión o portadora de las mismas se encuentran sensiblemente
aumentadas debido a las necesidades inherentes que requiere el proceso de cicatrización, el
objetivo a perseguir será asegurar que la dieta del individuo contenga los alimentos
necesarios para protegerle de padecer UPP o ayudar a su curación. En general le
facilitaremos una dieta hiperproteica que garantice un correcto aporte de (25,49,50):
Calorías: 30 – 35 Kcal/Kg peso/día.
Proteínas: 1.25 - 1.5 gr/Kg peso/día, pudiendo ser necesario un aumento de hasta un
máximo de 2 gr./Kg.peso/día).
Minerales : Zinc , Hierro, Cobre
Arginina
Vitaminas : Vit C, Vit A, Complejo B
Aporte hídrico: 30 cc Agua/día/Kg peso
Sin embargo, como se ha expuesto, el aporte nutricional del paciente variará en función del
estadío, número y gravedad de las lesiones que presente, de modo que Hurd (97), propone
una clasificación en la que se indica las necesidades nutricionales más adecuadas según la
categoría de la úlcera ante la que nos encontremos:
Introducción 83
Tabla 10. Principales nutrientes según la integridad de la piel. Hurd, tomado del
Documento Técnico No. XII de GNEAUPP (2011)
INTEGRIDAD
DE LA PIEL
PROTEÍNAS LÍQUIDOS CALORÍAS ACTUACIÓN
Piel Intacta 0,8-1,0g/kg/día
30 ml/kg/día 30Kcal/kg/día Cuidadospreventivos
UPP I-II.LaceracionesAbrasiones.
Úlcerasisquémicas (solo
1 ó 2heridas)
1,2-1,5g/kg/día
35 ml/kg/día 35Kcal/kg/día
Considerarsuplementos de multivitaminas y
minerales
UPP III - IV1,5-2,0
g/Kg/día35-40
ml/kg/día40
Kcal/Kg/día
Considerarsuplementos de
multivitaminas yminerales
Heridas severas.UPP
IV/quemaduras
Hasta 3,0g/Kg/día
40 ml/kg/día 40 ó +Kcal/Kg/día
Considerarsuplementos de
multivitaminas yminerales
A la hora de aplicar recomendaciones como las mostradas en la tabla anterior hemos de
tener siempre presente que cada paciente ha de ser valorado sobre una base individual por
un equipo multidisciplinar para determinar la cantidad de energía/proteínas/hidratación
requeridas, pues los requerimientos van a variar según cada individuo e, incluso dentro del
mismo sujeto, en función del momento del proceso de cicatrización en el que se encuentre
así como de la severidad, el número, el tamaño de las heridas, la edad, comorbilidades
asociadas y el nivel de actividad ya que proporcionar un incremento de calorías por sí solo
ha demostrado no ser eficaz en la mejora de la cicatrización de heridas crónicas (98).
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 84
En este sentido, a diferencia de lo que se podría pensar ante un paciente malnutrido, el
camino para corregir ese estado y prevenir la aparición de lesiones tisulares no siempre
pasa por un incremento energético en la dieta, sino que la ingesta energética debe ser
estrechamente controlada y equilibrada según las necesidades del individuo y su
movilidad, sobre todo en aquellos pacientes que presenten sobrepeso u obesidad. Por tanto,
debemos optimizar la ingesta de nutrientes como las proteínas sin provocar cambios
drásticos en el aporte energético de la dieta.
Sobre los requerimientos nutricionales, atendiendo a las recomendaciones de la literatura
actual, podríamos señalar a modo de resumen cuatro puntos cardinales a considerar que
relacionan la nutrición y la cicatrización de heridas, y en especial de las UPP:
Ingesta de proteínas. Ante una herida, sobre todo si resulta muy exudativa, es
importante determinar los balances de nitrógeno, pues si son negativos nos pueden
indicar la existencia de un déficit de proteínas que afectará negativamente a la
cicatrización de las heridas con disminución de la respuesta fibroblástica, la neo-
angiogénesis, la síntesis de colágeno y los procesos de remodelación. Además, los
niveles de proteínas como la albúmina, prealbúmina y transferrina en sangre son los
parámetros utilizados comúnmente para valorar el estado nutricional de un sujeto. En
este sentido, estudios como el realizado por Reed et al. en 2003, han analizado el papel
de la albúmina sérica en la cicatrización y producción de úlceras por presión
detectando que un nivel bajo de este elemento fue un factor de riesgo significativo
para el desarrollo de este tipo de lesiones, acompañado de un importante estado de
malnutrición (99). Sin embargo este parámetro ha sido cuestionado en la actualidad
debido a que son muchos los factores que pueden modificarlo, factores como la edad
que “puede disminuir la concentración de albúmina entre un 3 y un 8% por cada
década después de los 70 años” (50).
Algunos aminoácidos específicos también pueden influir en el proceso de curación, en
concreto aquellos que intervienen en la síntesis de colágeno pues, como hemos visto
con anterioridad en el proceso de cicatrización de las heridas, el colágeno es uno de
Introducción 85
los principales remodeladores de la piel.
El colágeno es rico en los aminoácidos prolina, hidroxilisina, hidroxiprolina, glicina y
arginina. La arginina es un aminoácido no esencial importante para la síntesis de
proteínas y la proliferación celular, así mismo, los niveles plasmáticos de dicho
aminoácido nos permiten monitorizar el estado nutricional de un paciente ya que, a
pesar de ser no esencial, la síntesis endógena no basta para compensar los bajos
niveles de consumo de arginina (100). La arginina parece influir favorablemente en la
cicatrización de heridas, al producir cambios microvasculares y en la perfusión tisular,
aumentando la producción de colágeno, de manera que estudios como el realizado en
el año 2010 por Anholt et al. (78) evidencian diferencias significativas en la reducción
de las UPP en aquellos pacientes sometidos a dietas con un alto contenido en proteínas
y arginina, pues se redujo la superficie de la lesión a una media de 0,26 cm2/día
durante las tres primeras semanas de suplementación dietética, estabilizándose a 0.16
cm2/día a partir de la octava semana.
Finalmente podemos nombrar a la glutamina como nutriente asociado al proceso de
cicatrización al tratarse de una fuente alternativa de energía para la células de división
rápida, incluyendo los fibroblastos de la herida, las células epiteliales y macrófagos.
La investigación sugiere que la suplementación con glutamina después de la cirugía
mayor, en estados catabólicos como la situación de inmovilidad o ante quemaduras
extensas, pueden resultar beneficiosos (101,102).
Ingesta de ácidos grasos. Los ácidos grasos son un componente esencial de las
membranas celulares y, puede influir en la reparación de tejidos y en la curación de las
heridas a través de su potencial para influir en las vías inflamatorias reduciendo la
producción de citoquinas. El uso de fórmulas inmuno-moduladoras, que contienen
ácidos grasos omega-3 y otros nutrientes inmuno-moduladores parece modificar
beneficiosamente las respuestas inflamatorias e inmunes (29).
Ingesta de líquidos. La perfusión adecuada del tejido de la herida es esencial para el
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 86
suministro de fluidos y nutrientes, y mantener las defensas inmunitarias. La
deshidratación es un factor de riesgo importante para el desarrollo de las úlceras por
presión (103). La piel se vuelve inelástica, frágil y más susceptible, por lo que la
situación respecto a la ingesta de líquidos debe ser evaluada y, si es necesario,
corregirla como parte del cuidado rutinario de enfermería.
Las pérdidas insensibles de líquido a través de la piel normal y por la evaporación de
la herida, reforzada por fiebre, no se pueden estimar, pero la cantidad de líquido de
drenajes y exudado, junto con el volumen y el aspecto de la orina, y el mantenimiento
de la presión arterial adecuada se pueden utilizar como marcadores de una hidratación
adecuada.
Ingesta de micronutrientes. Sabemos que los micronutrientes son aquellas sustancias
que nuestro organismo necesita en muy pequeñas proporciones pero que resultan
indispensables para el desarrollo de los procesos metabólicos.
En este sentido se ha evidenciado que las heridas crónicas se asocian con niveles
séricos bajos de vitaminas A y E, beta-carotenos y zinc (98,103), por lo que dentro de
los micronutrientes que presentan capacidad de prevenir o atenuar el daño producido
por los radicales libres y, por consiguiente, pueden potencialmente mejorar la
cicatrización de heridas destacan, como bien indica Hurd (97), las vitaminas A, C y E,
zinc, selenio y magnesio.
Vitamina A. Promueve la cicatrización por el aumento en la diferenciación de los
fibroblastos, la síntesis de colágeno, aumento de las fuerzas de tensión en la herida y
reducción de la infección.
Vitamina C. Es un antioxidante, cofactor de enzimas, y un reductor químico
importante para la cicatrización de heridas. Resulta esencial en la síntesis de colágeno
y en el mantenimiento del sistema inmune, de manera que bajas concentraciones de
vitamina C se asocian con alteración de la síntesis de colágeno y riesgo de desarrollo
Introducción 87
de úlceras por presión (104). Ademas, su consumo es importante incluso después de la
cicatrización, ya que en esta fase las lesiones son más metabólicamente activas y las
cicatrices pueden volver a romperse en estados de carencias de vitamina C (104). Las
recomendaciones internacionales se sitúan en los sujetos sanos en 75 mg/día (mujeres)
y 95 mg/día (varones), con un límite tolerable de 2 g al día (83). En los últimos
tiempos una dosis supra-fisiológica de la vitamina C (>1 g/día) se ha defendido como
promotora de la cicatrización de heridas pero, como la saturación de los tejidos para
esta vitamina se sitúa en una ingesta de 200 mg/día, debemos controlar el consumo
excesivo ya que éste, lejos de aportar beneficios como se pone de manifiesto en el
Documento Técnico No. XII del GNEAUPP (29), puede llegar a ser perjudicial para
nuestro paciente, causándole diarreas que incrementarán el riesgo de lesiones cutáneas
por humedad.
Vitamina E. A diferencia de las otras vitaminas, el papel de la vitamina E es uno de
los grandes interrogantes en el proceso de cicatrización, no estando clara la necesidad
de su suplementación ante este tipo de lesiones, si bien es cierto que posee
propiedades tanto anti-inflamatorias como antioxidantes (83). Se considera
beneficiosa en el control de la respuesta aguda a una lesión, y es esencial para la
estabilidad de las grasas dentro de la membrana celular. Sin embargo, se ha
demostrado en estudios con animales que la suplementación reduce la resistencia a la
tracción de la herida, aumentando el riesgo de dehiscencia de la misma, lo que nos
lleva a afirmar que su excesiva suplementación no tiene ningún beneficio probado.
Vitamina K. Se requiere como cofactor para los factores de la coagulación y se
produce, normalmente, por las bacterias del intestino grueso. Si un paciente tiene
alguna situación en la que la producción endógena se vea limitada (por ejemplo,
consumo de antibióticos), esto puede llevar a deficiencias, lo que puede dar lugar a
hemorragias e importantes alteraciones en la cicatrización de heridas al verse alterados
los factores de coagulación (105).
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 88
Zinc. Se trata de un cofactor que actúa en muchos sistemas enzimáticos implicados en
el metabolismo de los macronutrientes. La deficiencia de zinc está asociada con
retraso en la cicatrización de heridas a través de la discapacidad en la proliferación de
fibroblastos, la tasa de epitelización, y la síntesis de colágeno (106), y son los
vegetarianos, alcohólicos y aquellos con enfermedades digestivas como diarrea,
fistulas gastrointestinales etc. (98). Sin embargo, los niveles séricos de zinc son
difíciles de interpretar y la suplementación sólo beneficia a aquellos que tienen
deficiencias.
Hierro. Es un nutriente necesario para la síntesis de colágeno.
La anemia severa puede retrasar la curación por diferentes motivos: en primer lugar, la
circulación periférica se ve reducida dando lugar a una mala oxigenación de la herida,
y en segundo lugar se produce una disminución de la acción bactericida de los
leucocitos.
Cobre. Es un importante nutriente para la cicatrización ya que también interviene en
la producción de colágeno. Al igual que ocurre con otros micronutrientes, existe un
nivel máximo de 10000 μg/día.
Ácido alfa-lipoico (ALA). Este elemento fue aislado por Reed et al (107), se
encuentra en pequeñas concentraciones en células vegetales y animales, y actúa en el
organismo como factor de crecimiento. Además, el ácido alfa-lipoico sirve para la
regeneración de la vitamina C y la vitamina E. Todas estas propiedades, unidas a la ya
conocida como antioxidante, le otorgan un panorama prometedor en el campo de las
úlceras pues muchos de estos elementos se dan en el proceso de cicatrización como
bien indica el Documento Técnico No. XII del GNEAUPP.
Introducción 89
1.9.3.Estado nutricional y riesgo de úlceras por presión en el paciente geriátrico
Una vez que conocemos, desde el punto de vista nutricional, cuáles son los principales
elementos que intervienen en el mantenimiento estructural de nuestros tejidos y la relación
teórica entre éstos y el desarrollo de lesiones cutáneas como las úlceras por presión,
podemos deducir que, unido a los factores coadyuvantes que potencian este tipo de
lesiones, es la población anciana el grupo de mayor riesgo debido no sólo a que los
diagnósticos más prevalentes en este grupo de edad son los relacionados con el deterioro
de la movilidad física, la dependencia para llevar a cabo las actividades básicas de la vida
diaria (AVD) o el deterioro de la integridad cutánea, sino también por la tendencia que este
grupo social tiene hacia la malnutrición, sobre todo hacia la desnutrición energético-
proteica (108).
En cuanto a la situación epidemiológica en los ancianos, la literatura científica arroja datos
como la prevalencia de la malnutrición energético-proteica (MEP) en la comunidad, siendo
ésta relativamente baja con una tasa de un 1-5% determinada usando el MNA como
herramienta (50). En contraposición, sí resulta alarmante el dato referente al riesgo de
malnutrición en esta población, que se encuentra entre el 8-47% poniendo de manifiesto la
gran importancia que la detección de este problema y la actuación precoz tienen para poder
evitar la aparición de UPP en estos pacientes malnutridos. Dentro del ámbito hospitalario
la prevalencia de malnutrición aumenta considerablemente a unas tasas del 30-60% en los
adultos mayores, llegando incluso al 84% en los sujetos mayores de 65 años o más. Aún
así, conocer de forma fiable la prevalencia total de malnutrición en la población anciana
resulta bastante difícil y, si bien es cierto que hay un gran número de estudios regionales,
los datos globales sobre las tasas de prevalencia de este problema son muy escasos.
La malnutrición es un importante problema en la población anciana y en estos casos está
asociada a un incremento de la morbi-mortalidad, ingresos hospitalarios frecuentes y
hospitalizaciones más prolongadas, mayor susceptibilidad de infecciones y, por tanto,
mayor riesgo en presentar úlceras por presión (UPP). Además, en este tipo de pacientes
concurren múltiples factores que agravan el riesgo de lesiones tisulares como el grado de
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 90
deterioro cognitivo del paciente, el grado de actividad física que desarrolle, la situación
social o las patologías de base (109).
Además, en este grupo social existe la dificultad añadida de determinar cuál es la etiología
de la malnutrición, pues en este estado de desequilibrio intervienen factores propios del
deterioro fisiológico del organismo así como problemas socioeconómicos (aislamiento
social, bajo poder adquisitivo...), la polimedicación, la presencia de enfermedades crónicas
de base y problemas psicológicos, factores que pueden influir directamente sobre la
alimentación/nutrición potenciando la situación de malnutrición.
En este sentido, siendo conscientes de la repercusión que el estado nutricional tiene y
tendiendo presente que el estudio que aquí se propone se centra en la población anciana,
consideramos imprescindible desarrollar una serie de puntos clave sobre nutrición en las
personas de edad avanzada.
Sabemos que la función inmune está alterada en los ancianos (109)
Con la edad se produce una reducción en las reservas de proteínas endógenas y esto se
traduce en que la proporción de proteínas corporales utilizadas en el recambio diario
de proteínas cae del 30% al 20%. Este fenómeno hace que los adultos mayores deban
tener en la dieta una ingesta de proteínas superiores a los individuos más jóvenes
(100).
Los pacientes mayores debilitados son particularmente vulnerables a la deshidratación
y, voluntariamente, pueden disminuir la ingesta de líquidos para controlar la
incontinencia urinaria, lo que aumenta la fragilidad de la piel y, con ello, el riesgo de
úlceras por presión (110).
Con la edad la concentración sérica de los niveles de albúmina pueden disminuir entre
un 3 y un 8% por cada década después de los 70 años (50).
En cuanto a la hemoglobina y el hematocrito, los individuos de edad avanzada
presentan cierta tendencia a la anemia, pudiendo llegar el déficit de hierro a una tasa
de prevalencia del 44% (111).
Introducción 91
En resumen, los pacientes con un estado nutricional alterado (ya sea por exceso o por
defecto) presentan un importante incremento del riesgo de mortalidad, sepsis, infecciones,
y alteraciones tisulares como las úlceras por presión. Este estado de desequilibrio
nutricional es más característico en la población anciana debido en gran medida a las
características inherentes al propio proceso de envejecimiento, de ahí que el riesgo de
aparición de UPP en este tipo de pacientes es considerablemente más elevado que en el
resto de la población. Debido a ésto, la valoración del estado nutricional de la población
anciana resulta especialmente importante para prevenir la aparición de lesiones cutáneas o
facilitar su cicatrización en caso de presentarlas, y para ello contamos con herramientas
fiables, válidas, rápidas y sencillas de usar como el Mini Nutritional Assessment, que nos
permiten clasificar al paciente en función de su nivel de desnutrición y poder, de este
modo, establecer las medidas preventivas y/o correctivas adecuadas para cada situación.
JustificaciónJustificación
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 95
2. Justificación
La documentación revisada pone de manifiesto el gran impacto que suponen las UPP para quienes
las padecen, así como para su entorno sociofamiliar, la comunidad y el Sistema Nacional de Salud
por motivos basados en cuatro grandes aspectos que justifican el trabajo que aquí se propone:
prevalencia, morbi-mortalidad, coste socioeconómico y envejecimiento poblacional.
La prevalencia es el primer pilar que motiva el presente estudio, pues partimos de unos últimos
datos epidemiológicos que sitúan este problema en torno al 8 – 23%. Concretamente en nuestro
país, en el año 2013, observamos cómo se produce un incremento de ésta en todos niveles
asistenciales, siendo realmente alarmante el 13,41% que se obtiene en centros sociosanitarios, que
contaban con una tasa del 6,39% cuatro años antes, el 8,51% de ATDOM y el 7,57% de los centros
hospitalarios. Sin embargo, a pesar de el gran número de casos de UPP, la comunidad científica
nacional afirma que el 95% de las úlceras por presión son potencialmente evitables aplicando las
medidas adecuadas para cada paciente a través de “simplificadas pautas de cuidados y arsenal
terapéutico básico” según los datos que aportan Soldevilla y Navarro en su artículo de 2006 (28)
En cuanto a la morbi-mortalidad, las úlceras por presión constituyen un problema que disminuye
significativamente la calidad de vida de quienes las padecen y de sus cuidadores. En este aspecto las
UPP incrementan considerablemente la probabilidad de que una persona muera, afectando en su
mayoría a la población de edad avanzada según el estudio publicado por Verdú, Nolasco y García en
2003, en el que se analiza la evolución de la mortalidad por este problema en el periodo
comprendido entre 1987 y 1999 en nuestro país (75).
Desde el punto de vista socioeconómico sabemos que este problema supone un 14,6% del gasto
total de nuestro país (67,4 millones de euros sobre un gasto total de 461 millones) en cuanto a
recursos materiales empleados para su tratamiento. Además, el coste medio del tiempo de
enfermería empleado en estas lesiones oscila en torno al 19,2% de su coste total (74). Por otra parte,
destacar los costes sociales ocasionados por las UPP, que conllevan absentismo laboral de las
personas afectadas.
Justificación 96
Finalmente, el último de los pilares que motivan este estudio tiene que ver con el envejecimiento de
la población que sufren los países desarrollados.
Estos aspectos hacen de las UPP un importante problema de salud pública que, de hecho, alcanza la
dimensión de “epidemia del Siglo XXI” en los países desarrollados o, como bien indicaba Pam
Hibbs en la década de los 80 (75), de “epidemia debajo de las sábanas”, aludiendo a la envergadura
epidemiológica de estas lesiones. Además, la presencia de UPP se establece no solo como indicador
de morbi-mortalidad como se muestra en el trabajo de Nolasco, García y Verdú, sino como
indicador de la calidad de los cuidados de enfermería al descansar sobre este colectivo la
responsabilidad de los mismos.
Al tratarse de un problema de salud evitable, de un “injustificado accidente”como bien relata
Soldevilla en su tesis doctoral (20), se hace oportuno analizar desde todas las dimensiones, incluida
la nutricional, los factores que pueden intervenir en la aparición del problema o en la mejoría del
mismo, de ahí que consideremos necesario el estudio que aquí se plantea con el fin de actualizar el
marco conceptual existente sobre úlceras por presión mediante la revisión sistemática que se ha
realizado; revisión que pone de manifiesto la compleja y numerosa interacción de factores de riesgo
y factores de confusión en este tipo de lesiones tisulares. Así mismo, el análisis bibliográfico
realizado resulta imprescindible para poder enlazar la evidencia epidemiológica en cuanto a
prevalencia, incidencia y morbi-mortalidad de este problema de salud pública con la fisiología,
etiología y patogenia del mismo, facilitando así una mejor comprensión del problema de las UPP.
Por tanto, podemos afirmar que el trabajo actual persigue conocer la dimensión que tiene en la
literatura los factores de los que dependen las UPP y, singularmente, determinar si el factor
nutricional es independiente a la aparición de UPP, pues la transcendencia de estos problemas a
penas han sido estudiada en nuestra comunidad.
Es necesario un despertar, una “rebelión profesional” de Enfermería, para dejar de entender las
úlceras como algo inherente a la edad avanzada o a la hospitalización prolongada, y actuar desde el
primer momento con herramientas que surjan de diferentes dimensiones y que eviten, incluso, la
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 97
muerte del paciente.
No solo los números deben impulsarnos a ese buen obrar, sino que desde la ética y la Ley deben
comprometer al profesional a abrazar soluciones que eviten este gran mal a través de actuaciones
oportunas.
Fase IFase IRevisión SistemáticaRevisión Sistemática
FASE I. Rev. Sistemática 101
3. FASE I: Revisión Sistemática
3.1. Objetivo
Sistematizar la información aportada por los estudios realizados en los últimos quince años
sobre el problema de las UPP y la relación que este tipo de lesiones guarda con el estado
nutricional de quienes las presentan.
3.2. Material y método
Tipo de estudio: revisión sistemática de la literatura con síntesis narrativa de los
artículos seleccionados . La revisión sistemática se ha estructurado metodológicamente
en base a las recomendaciones de la declaración PRISMA (112) siguiendo la metodología
de trabajo que se muestra en la sección Anexos (ANEXO IV).
Estrategia de Búsqueda: la búsqueda se llevó a cabo en las siguientes bases de datos:
Centre for Reviews and Dissemination. University of York.
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
Health technology assessment database (HTA)
NHS Economic evaluation database (NHS EED)
Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud
(LILACS)
Currents Contents: Clinical Medicine; Social and behavioral sciences; Life sciences.
EBSCO Online.
Index Medicus On-Line and International Nursing Index (MEDLINE).
Indice Medico español (IME)
InterSciencia. (Wiley). Medicine, Life sciencies. Social sciences. ScienceDirect:
Medicien and dentistry; Nursing and health professions; Social sciences.
Pascal. ProQuest. Springer.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 102
El período de estudio comprendió los años 2001-2013 considerando los autores que con
anterioridad a estas fechas habían desarrollado estudios similares con la idea de exponer
las nuevas líneas de investigación en pleno siglo XXI.
Se utilizaron los siguientes descriptores en las diferentes bases de datos (en el idioma
correspondiente) y sus combinaciones booleanas:
(Úlcera)
(Úlcer* por presión)
(Heridas)
(Herid* crónicas)
(Úlcer* y estado nutricional)
(Malnutrición)
(Pressure ulcer)
(Pressure ulcer* AND nutrition)
(Nutritional Status)
(Dietary Intake)
Adicionalmente, se llevó a cabo una búsqueda inversa a partir de las referencias
bibliográficas de los estudios seleccionados.
Selección de documentos.
C r i t e r i o s de i n c l u s i ó n : todos los estudios, independientemente del diseño, que
relacionen UPP y factores nutricionales. Sólo se incluyeron estudios publicados en
español, inglés, portugués, italiano y francés. No obstante, se incluyen los
estudios cuyo porcentaje de pacientes seguidos durante el periodo especificado es
superior al 75%. Es decir, las pérdidas de pacientes no superan el 25 %, según el
criterio habitualmente establecido. Estudios donde los pacientes son seguidos de
forma sistemática durante el periodo establecido.
FASE I. Rev. Sistemática 103
C r i t e r i o s de e x c l u s i ó n : en todos los casos se han excluido los trabajos no publicados
en revistas científicas, es decir se ha excluido la denominada “literatura gris”, que
hace referencia al conjunto de documentos, de muy diversa tipología, que no son
editados o que se publican pero se distribuyen a través de canales poco
convencionales (actas de congresos, informes de investigación, proyectos,
patentes, normas, resúmenes de congresos, etc.), por no tener garantía de haber
pasado un filtro de calidad metodológica inicial de los revisores de revistas
científicas.
Aquellos artículos que no incluían un resumen en la base de datos, también fueron
excluidos del estudio. Después de la valoración de la calidad metodológica, aquellos
artículos con una calidad baja o muy baja, también fueron excluidos.
Extracción de datos.
Los datos fueron extraídos por el investigador principal y comprobados por otro de
manera independiente, comprobando si existe algún error o modificación a realizar. Han
sido recogidos en una tabla de extracción de datos confeccionada para tal fin que
incluía los siguientes apartados:
Referencia bibliográfica del estudio (autor y año de publicación)
País de realización.
Diseño del estudio.
Objetivos.
Población/Muestra.
Resultados.
Comentarios.
Calidad/Limitaciones.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 104
Análisis de la calidad metodológica.
Para el estudio de los artículos se realiza un análisis descriptivo de los mismos. Se ha
valorado la calidad metodológica de los estudios identificados en la búsqueda
bibliográfica mediante el método propuesto por Coleman et al (113), donde se
especifican los siguientes criterios para determinar el grado de calidad:
¿Hay un número suficiente de eventos? ( regla de oro: ¿hay 10 eventos por cada factor
de riesgo? )
¿Hay presentación de datos suficiente para evaluar la adecuación del método y
análisis?
¿Es la estrategia para la construcción de modelos (es decir, la inclusión de las
variables ) adecuada y en base a un marco conceptual?
¿Es el modelo seleccionado adecuado para el diseño?
Cada criterio se evaluó en relación a su cumplimiento (sí / no / parcial / seguro ) y
proporcionó un enfoque estructurado para la clasificación de la calidad del estudio
global.
De forma práctica diferenciamos y clasificamos los estudios en alta, moderada, baja o
muy baja calidad utilizando los siguientes criterios:
Estudios de alta calidad (HQS): si para todos los criterios.
Estudios de calidad moderada (MQS): si para el criterio 1 y al menos 2 de los otros
criterios.
Estudios de calidad baja (LQS): no para el criterio 1 y no hay o parciales para otros
2 criterios.
Estudios de muy baja calidad (VLQS): no para el criterio 1 y la ausencia o
parcial para todos los otros 3 criterios.
FASE I. Rev. Sistemática 105
Cada estudio fue valorado de forma independiente por los dos investigadores. En caso
de discrepancias en su consideración como válido, fue consultado un tercer investigador
quien decidió su aceptación o no.
Análisis de la información. Síntesis de la literatura.
Para el análisis de la literatura incluida en esta revisión se llevan a cabo dos tipos de
análisis, por un lado una síntesis narrativa para la extracción de resultados y por otro se
hace un recuento de la frecuencia de aparición de los diferentes factores de riesgo
nutricional, agrupándolos finalmente en dimensiones de riesgo que relacionan dichos
factores con las UPP.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 106
3.3. Resultados
En el diagrama de flujo según recomendaciones PRISMA 2009 (112)5 se puede observar el
desarrollo de la revisión sistemática.
El resultado final de esta revisión sistemática ha conducido a la selección inicial de 29
artículos después de un cribado integrado por 220 artículos.
De los 29 artículos , 86 de ellos se eliminaron después de su análisis a texto completo por
no cumplir criterios de inclusión. La síntesis narrativa que extraemos de estos 21 artículos
definitivos, cuyo contenido queda recogido en la Tabla 11 podría quedar resumida, en
función de si se estudian parámetros antropométricos o marcadores bioquímicos, como
sigue:
Desde el punto de vista de las medidas antropométricas, en el año 2002 Casimiro et al.
(114), investigando la prevalencia y factores de riesgo asociados a UPP en una población
geriátrica de 827 pacientes, encuentran como la diabetes y la deshidratación favorecen la
aparición de estas lesiones; del mismo modo apuntan a una relación inversamente
proporcional entre IMC y desarrollo de UPP, siendo un IMC bajo un factor de riesgo.
Además, la evaluación subjetiva del estado nutricional a través del Nutrition Screening
Determine Scale modificado mostraría una asociación lineal estadísticamente significativa
con las úlceras. Finalmente los autores destacan que una puntuación mayor de 14 en la
escala de Norton modificada se asoció con menor tasa de lesiones tisulares.
Siguiendo el análisis de los factores de riesgo para las UPP, en 2004, en un estudio
transversal de ensayo- intervención, Hudgens et al. (109) comparan si existe relación entre
el estado nutricional (usando para ello la puntuación del MNA y la función inmune a través
del test Kruskall-Wallis) con estas lesiones en ancianos de 65 años o más. En este caso los
autores concluyen que el sistema inmune es fundamental para la cicatrización de heridas,
por lo que mejorar el estado inmunológico y nutricional en pacientes con UPP puede
aumentar la curación y prevención de las mismas. En esta línea de investigación, en el año
5 En la sección “Anexos” se muestra el esquema seguido para llevar a cabo el análisis metodológico de la bibliografía consultada según la declaración PRISMA (ANEXO III)
6 En la sección “Anexos” se muestra la relación de estudios descartados (ANEXO IV)
FASE I. Rev. Sistemática 107
2005 Donini y su equipo (115) desarrollan un estudio de cohortes retrospectivo a través del
cual determinan que en el desarrollo de las UPP intervienen multitud de factores,
considerando que la nutrición es uno de ellos.
Posteriormente, en 2007, Ami Homel et al. (116) proponen un estudio analítico de
intervención con el fin de valorar si un aporte nutricional adecuado favorece la
cicatrización de las UPP. De este modo consiguen reducir en un 50% el número de
pacientes que han desarrollado este tipo de lesiones durante su estancia en el hospital, de
manera que concluyen que una intervención nutricional en pacientes que tienen una
condición nutricional deficiente previa mejora considerablemente la cicatrización de las
heridas y reduce el riesgo de desarrollar úlceras.
Dos años después Michael Nonnemacher et al. (117) determinan qué combinación de
factores de riesgo son determinantes para el desarrollo de UPP analizando 12 situaciones
consideradas comúnmente como adyuvantes para estas lesiones; de sus resultados nos
interesa resaltar en nuestra revisión cómo la desnutrición y la deshidratación juegan un
papel relevante en este proceso.
En 2010 los japoneses Iizaka et al. (118) destacan en su estudio como la desnutrición es el
factor de riesgo más significativo que explica una mayor tasa de UPP. Para los autores una
valoración del estado nutricional del paciente y una ingesta adecuada ,supervisada por un
profesional de salud se asociaron significativamente con una menor probabilidad de
desarrollar UPP. Por otro lado también comprobaron como la desnutrición estuvo asociada
a las UPP más graves (OR: 1.88). Del mismo modo y en el mismo año, Merrilyn Banks et
al. (119) aseguran que la desnutrición se asocia con al menos dos veces más posibilidades
de tener una UPP en los servicios públicos de salud de Queensland, tanto es así, que
consideran imprescindible que los servicios sanitarios tomen medidas para identificar,
prevenir y tratar la desnutrición especialmente en aquellos pacientes que, por sus
características personales, tienen un mayor riesgo de desarrollar úlceras.
En 2010, Iizaka et al. (120) a través de un estudio descriptivo-transversal pretenden
determinar cómo la pérdida de proteínas a partir del fluido de la herida es generalmente
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 108
reconocido como uno de los factores que contribuyen al deterioro del estado nutricional en
ancianos con UPP. Para los autores la cantidad total de pérdida de proteínas podría ser
pequeña y no significativa para relacionarla directamente con el estado nutricional aunque
sí podríamos relacionarla con el aumento de la herida y la severidad de la misma.
En 2011Verschueren et al. (121) en un estudio multicéntrico prospectivo de cohortes tienen
como objetivo determinar la incidencia y los factores predictores de UPP en pacientes con
lesión de médula espinal. Señalan como un IMC menor de 20 (kg. m2) supondría un riesgo
para UPP en torno a (OR: 1.8), al mismo tiempo el hecho de ser fumador o una ingesta de
alcohol aunque a menudo se ven como factores de riesgo no se ha podido establecer una
relación estrecha en la aparición de UPP. La herramienta para valorar el riesgo en pacientes
medulares en este caso es la escala SCIPUS que tiene en cuenta aspectos entre otros como :
niveles de glucemia, albúmina, proteínas, hematocrito o el hábito tabáquico o de alcohol
anteriormente citados. Siguiendo la misma línea, Eman S.M. Shahin et al. (122) proponen
que existe una relación significativa entre los parámetros de malnutrición, medidos a través
de un IMC inferior a 18,5 (kg. m2) y un bajo consumo nutricional con las UPP.
En 2012 y en nuestro país, A. Sancho et al. (108) en un estudio descriptivo transversal
con 100 pacientes de dos centros de salud de Tarragona, demuestran que el 14 % de
pacientes de ATDOM presentan malnutrición y un 46% riesgo de desnutrición. En
aquellos pacientes en situación de malnutrición, el riesgo de ulceración es
significativamente superior, el grado de dependencia física mayor, y los valores de la
albúmina, el colesterol y el IMC son significativamente menores, de ahí que planteen la
necesidad de una intervención nutricional para solventar el riesgo tan elevado de UPP que
presentan los pacientes domiciliarios desnutridos o malnutridos. En este sentido,Takahashi
et al. (123) se centran en el análisis de los factores de riesgo para las UPP y apuntan a una
batería multifactorial de elementos para la aparición de estas lesiones entre los que
destacan: sexo, edad, estado civil, y situaciones comórbidas como diabetes, cáncer,
demencia y depresión.
FASE I. Rev. Sistemática 109
En 2013 Brito et al. (124), en un estudio descriptivo multicéntrico, concluyen que la
prevalencia de UPP en hospitales de Brasil es alta, siendo extremadamente alta la
prevalencia de malnutrición. Señalan que la desnutrición es uno de los factores de riesgo
más importantes asociado con el desarrollo y la severidad de las UPP y remarcan cómo los
pacientes que están desnutridos son más propensos a desarrollar estas lesiones.
Por último, en el 2013, en la línea de estudios centrados en la nutrición como factor de
riesgo para las UPP, Milta O. Little et al.(125), en una revisión sistemática, resaltan y
debaten los beneficios de la suplementación nutricional para la prevención y cicatrización
de las heridas partiendo del hecho que la desnutrición y malnutrición son factores de riesgo
para UPP que precisan ser abordados desde un primer momento.
Más específicamente también se han desarrollado estudios sobre la medición de los
parámetros bioquímicos que pueden interferir en el proceso de cicatrización de heridas,
principalmente crónicas, de manera que en el año 2002 Gengenbacher et al. (126), en un
estudio de casos control, centran su interés en las proteínas, de modo que los pacientes con
UPP muestran valores estadísticamente significativos menores de albúmina, transferrina,
hemoglobina, colesterol, hierro y zinc. Del mismo modo el recuento de linfocitos fue
ligeramente, pero no estadísticamente, menor en el grupo de pacientes portadores de UPP.
Posteriormente, en el año 2003, Reed et al.(107) desarrollan un estudio de cohortes con
una muestra de 2.771 pacientes y advierten cómo la presencia de niveles bajos de albúmina
( OR:1.40 ) y confusión mental (OR:1.45) son factores de riesgo estadísticamente
significativos, así como el hecho de estar desnutrido (OR:1.69) supone un riesgo
considerable para desarrollar UPP. En 2007 Jane Nixon et al. (127) también establecen
elementos predictores independientes para el desarrollo de UPP, siendo en este caso los
niveles bajos de albúmina, el peso y la presión intraoperatoria mínima arterial diastólica..
Avanzando en el tiempo, en 2009, Enid Wai-Yung Kwong et al. (128) concluyen con
certeza que la desnutrición es un factor de riesgo para desarrollar UPP y, de los contenidos
de la dieta, la ingesta proteica parece ser el más importante considerando, por tanto, que
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 110
una dieta baja en proteínas supondría un factor de riesgo de igual modo que un IMC bajo,
albúmina sérica baja, y pérdida de peso se asocian a un mayor riesgo de UPP. En 2011,
Usha Kalava et al. (129) pretenden determinar la asociación entre los niveles de vitamina
D y UPP, concluyendo que las comorbilidades médicas aumentaron el riesgo de úlceras,
mientras que una deficiencia de vitamina D no es un factor de riesgo independiente
pudiéndose interpretar como un marcador para enfermedades comórbidas.
Otro estudio en el que se valoran los parámetros albúmina, colesterol total y linfocitos es el
desarrollado por Pardo Cabello et al. (130); se trata de un estudio descriptivo en el que se
seleccionaron 140 pacientes, usando la herramienta CONUT para el diagnóstico de
desnutrición y encontrando una asociación entre el estado de desnutrición moderada-
severa y UPP.
Finalmente y también en 2011 Agnieszka Wojcik et al. (131) evalúan la relación entre el
aporte nutricional, los factores antropométricos y la gravedad de las UPP y las úlceras
venosas. Para los autores se ha revelado que existe una asociación entre la gravedad de las
úlceras y un aporte deficitario en la dieta de vitaminas A, K, magnesio y proteínas.
Proponen que la optimización de los soportes nutricionales podría conseguir una estrategia
importante para promover la curación de las heridas y reducir la gravedad de las mismas.
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P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 122
En función de los datos aportados por todos estos estudios, para poder catalogar los
parámetros usados en la valoración de malnutrición – desnutrición y su relación con las
UPP decidimos clasificarlos en función de la frecuencia con la que aparecen en los
artículos, diferenciándolos de menor a mayor importancia del siguiente modo:
Factores Marginales, cuando aparecen en menos de un 10% de los estudios.
Factores Menores, cuando aparecen entre el 10 y el 24,9% de los estudios.
Factores Mayores, cuando están entre el 25 y el 49,9% de los estudios.
Factores Críticos, cuando el factor está al menos en el 50% de los estudios.
Teniendo en cuenta este análisis, se observa que hasta la fecha de la revisión, los
factores críticos y mayores más utilizados para relacionar estado nutricional y las UPP
serían los mostrados en la Tabla 12.
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FASE I. Rev. Sistemática 125
A partir de estos resultados de frecuencia, en el presente estudio se propone una
agrupación de los mismos atendiendo a cuatro dimensiones de riesgo que relacionan
nutrición y UPP como se muestra en la Tabla 13.
Tabla 13. Nutrientes y dimensiones del riesgo Ta
DIMENSIÓN DE RIESGOF. NUTRICIONAL: PARÁMETROS DEFINICIÓN OPERATIVA
D. BIOQUÍMICA
- Albúmina (mg/dl)
- Colesterol
- Linfocitos (xml)
-Zinc
-Vitamina A
-Vitamina B12
-Transferrina
-Vitamina E
-Hierro
-Hematocrito
-Creatinina (mg/dl)
-Prealbúmina
-Aminoácidos
-Hiperlipidemia
-Ácido fólico
-Calcio
-Potasio
-Magnesio
-Selenio
-Cobre
-Vitamina D
-Vitamina K
-Fibras
-Glóbulos rojos
-Leucocitos
Crítico
Menor
Menor
Menor
Menor
Menor
Menor
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
D. ANTROPOMÉTRICA -IMC
-Peso
-Circunferencia del brazo
-Circunferencia de pantorrilla
-Circunferencia de cintura
-Sobrepeso
Crítico
Menor
Menor
Menor
Marginal
Marginal
Continúa
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 126
ESTILOS DE VIDA
-Diabetes
-Tabaco
-Ingesta de alcohol
-Frecuentación de comidas
-Nutrición insuficiente
-Ingesta adecuada
-Deshidratación
-Ingesta calórica
-Independencia alimentaria
-Hiperlipidemia
-Intolerancia alimentaria
-Aportes energéticos
Menor
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
Marginal
MULTIDIMENSIONAL -Escala MNA Marginal
3.4. Discusión
Es indiscutible el papel crucial de la nutrición en el proceso de cicatrización normal de los
tejidos humanos y, por tanto, en la resolución de heridas crónicas como las UPP, de ahí que se
presuma que un correcto abordaje nutricional facilite tanto la resolución de este problema
como la prevención del mismo. Sin embargo, como se ha podido objetivar a lo largo de la
revisión realizada, la relación entre estos dos factores es principalmente teórica, siendo
bastante limitado el número de trabajos centrados en establecer una relación
estadísticamente significativa entre nutrición y úlceras. Además, en este último caso,
históricamente no ha existido un consenso a la hora de seleccionar el tipo de diseño o los
parámetros bioquímicos a analizar como determinantes de malnutrición – desnutrición para
este problema, si bien es cierto que la malnutrición y la ingesta de proteínas se establecen
como parámetros con definición operativa de Factores Mayores, es decir, aparecen citados
entre un 25% y un 50%. Sólo el IMC y la albúmina son evaluados con una definición
operativa de Factores Críticos utilizada por el 66,6% y 61,9% de los autores
respectivamente para determinar el estado nutricional. El resto de parámetros evaluados
para la determinación del estado nutricional tienen una categoría de Factores Menores o
FASE I. Rev. Sistemática 127
Factores Marginales, aunque esto no significa que pierdan trascendencia e importancia
pues esto sería sólo una visión transversal del presente investigador, y quizás en unos años
en la dinámica de las investigaciones serán usados como punto de partida para alcanzar
otras conclusiones, cambiando así su calificación.
A pesar del uso más extendido del IMC y la albúmina, ambos presentan limitaciones para
evaluar el estado nutricional, pues el IMC no es un método diagnóstico sino un mecanismo
de cribado, y debería continuarse con una valoración completa del individuo. Con respecto
a la albúmina, los estudios actuales muestran que podría alterarse por la situación basal del
sujeto.
Atendiendo a los estudios centrados en el análisis de los parámetros bioquímicos
(42,43,45,46,49,54,55,56,57,59,60), la albúmina sérica se establece como uno de los más
empleados para determinar el estado de malnutrición del paciente y diversos estudios (42,
43, 50) muestran que los pacientes con UPP tienen valores bioquímicos significativamente
menores. Sin embargo, también hay estudios que ponen de manifiesto las limitaciones que
su valoración presenta, entre las que destaca su inespecificidad debida a su larga vida
media, al hecho de que la administración de líquidos puede producir cambios importantes
en sus concentraciones plasmáticas independientemente de la velocidad de síntesis, y a que
distintas enfermedades (insuficiencia hepática, síndrome nefrótico, eclampsia, enteropatías
perdedoras de proteínas, etc) se establecen como causas no nutricionales de
hipoalbuminemia más allá de las UPP. Otros factores como el estrés favorecen aumentos
del catabolismo proteico que dan lugar a un descenso de las concentraciones de
seroalbumina y, además, la administración de albúmina, plasma fresco y sangre también
altera los valores de esta proteína.
Todo esto pondría en entredicho la validez de este parámetro como indicador de riesgo para
el desarrollo de UPP y justificaría el uso de otros determinantes como la prealbúmina o la
transferrina, de ahí que, desde el año 2009, los estudios se estén centrando en parámetros
bioquímicos y analíticos de mayor precisión en laboratorio para la determinación del
estado nutricional de los pacientes, entre los que se encuentran también algunas vitaminas y
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 128
oligoelementos.
Otro de los parámetros bioquímicos analizados para valorar el estado de malnutrición –
desnutrición en los estudios revisados es la creatinina, un producto de degradación de la
creatina que es componente energético muscular de manera que, partiendo de que un gramo
de creatinina en orina representa entre 18 – 20 kg. de músculo esquelético, podemos
determinar la pérdida de masa muscular que sufre un paciente desnutrido a través de
este parámetro.
Sin embargo, a partir de los 54 años existe un descenso fisiológico del 10% en la
excreción de urinaria de creatinina por cada decenio; además, situaciones como la fiebre o
la insuficiencia renal pueden alterar los valores de la misma. Para obtener un valor fiable
son necesarias 3 determinaciones seriadas de orina de 24 horas y el cálculo de su promedio,
de ahí que no quede establecido como uno de los parámetros más usados para la
valoración del estado nutricional del sujeto. Además, también parece existir una
asociación entre la gravedad de las UPP y un aporte deficitario en la dieta de vitaminas
A, K, magnesio y proteínas (58)
Como vemos, hasta el momento y de forma aislada, podemos asegurar que no se ha
encontrado ningún marcador bioquímico que actúe como gold standard para la valoración
nutricional cumpliendo todos estos requisitos:
Ser constantemente anormal en pacientes malnutridos: alta sensibilidad y escasos falsos
negativos.
Ser constantemente normal en pacientes sin malnutrición: alta especificidad y escasos
falsos positivos.
No ser fácilmente afectable por factores no nutricionales.
Ser fácilmente normalizable con un aporte nutricional adecuado.
Debido a estos inconvenientes, y si se opta por utilizar marcadores bioquímicos, sería
aconsejable utilizar más de un marcador bioquímico y elegirlo en función de la situación
FASE I. Rev. Sistemática 129
de cada paciente en particular.
Desde el punto de vista antropométrico, los artículos seleccionados (41,47,48,49,50,51,53)
se centran en el análisis de parámetros como el peso, la talla, el IMC, la medida de la
circunferencia del brazo, la medida del pliegue graso tricipital, la circunferencia de la
pantorrilla o la circunferencia de la cintura. En este sentido, a pesar de que hay estudios
(41,50,53,54) que muestran que existe una relación inversamente proporcional entre IMC y
la aparición de UPP (siendo un IMC bajo un factor de riesgo), debemos cuestionar el IMC
al presentar éste una variabilidad significativa al verse alterado por situaciones
independientes al estado nutricional como el exceso de líquidos corporales por la existencia
de edemas. Por otra parte, en la medición de pliegues hay que tener en cuenta el factor de la
obesidad que produce un efecto negativo en el parámetro transformándolo en no tan
seguro y acertado. En general podríamos afirmar que los principales errores en la
interpretación de estas medidas antropométricas son:
La imprecisión, ya que los resultados dependen mucho de quién los mide, dónde y cómo
se miden.
La poca fiabilidad, porque factores como la hidratación, el tono muscular, la edad,
influencian los resultados.
La inexactitud, porque hay muchas variables, en el pliegue, la compresión, el tejido
adiposo y la piel.
Como vemos, a pesar de no existir en los artículos seleccionados una uniformidad de
criterios respecto a qué parámetros son los más adecuados para valorar el estado nutritivo
de un paciente, sí que existe un consenso general a la hora de determinar el desequilibrio en
este estado como uno de los factores coadyuvantes en el desarrollo de UPP, de ahí que se
incida en la importancia de desarrollar con todos y cada uno de los pacientes una valoración
mediante herramientas validadas para ello, pues nos aportan información sobre:
El estado nutricional del paciente.
El riesgo que el estado nutricional puede generar sobre las UPP.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 130
Nos indican qué pacientes podrían beneficiarse de un tratamiento nutricional específico.
Muestran cuáles son las necesidades nutricionales individuales.
En conclusión, a pesar de que por medio de esta revisión se han identificado cuáles son los
parámetros más empleados para valorar el estado nutricional en relación con la aparición de
UPP, también se han puesto de manifiesto algunas carencias a la hora de determinar cuáles
de ellos resultan ser completamente válidos y fiables para dicho propósito. Ante estos
inconvenientes quizá los cambios de enfoque terapéutico que invitan a una suplementación
nutricional basada en el análisis de otros parámetros diferentes a la albúmina sérica (como la
prealbúmina, la transferrina, vitaminas o elementos como el magnesio) permitan un avance en la
prevención y resolución de las UPP corrigiendo en un futuro próximo los protocolos de
actuación de las mismas por resultar incompletos en la actualidad. Así mismo, creemos
necesario desarrollar herramientas que permitan detectar precozmente una alteración del
estado nutricional, así como abordar los desajustes fisiológicos que provocan en el
organismo las UPP y heridas en general.
Aunque las escalas de valoración de riesgo nutricional o desnutrición como: MNA, CONUT...
aparecen como marginales, por su poco uso en los estudios, ésto no quiere decir que no sean de
interés. De hecho, algunas de ellas como MNA o MUST, tienen mejores valores de validación que
los otros elementos identificados en esta revisión.
Esta situación supone un reto para la enfermería del s. XXI, que muchas veces sufre en
silencio con sus pacientes y cuidadores la amarga realidad invalidante de las UPP. Que las
UPP dejen de considerarse “un terreno de nadie” o mejor dicho un terreno en el que pocos
enfermeros se ven preparados para un tratamiento eficaz sigue siendo hoy por hoy un reto.
Si estas lesiones debemos entenderlas como un problema de salud , dinámico y reversible ,
las actuaciones y estrategias en el campo nutricional, cómo no, deberán adaptarse desde
una valoración inicial a las particularidades e idiosincrasia de cada paciente permitiendo
ajustes puntuales y personales al estado de las heridas que consigan avanzar en la
cicatrización y resolución de las mismas de manera eficaz, eficiente y efectiva.
FASE I. Rev. Sistemática 131
Es por ello que se decide, por seguir aportando evidencia a la relación entre estado nutricional y
UPP, además utilizando una herramienta multidimensional, validada y de bajo coste como es el
MNA.
Fase IIFase IIImportancia del estado nutricional en pacientes ancianos con riesgo de
desarrollar úlceras por presión en Calasparra (Murcia). Estudio de
cohortes prospectivo.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 135
4. FASE II: Importancia del estado nutricional en pacientes ancianos con
riesgo de desarrollar úlceras por presión en Calasparra (Murcia). Estudio
de cohortes prospectivo.
4.1. Objetivos e Hipótesis
4.1.1. Objetivo General. Determinar el riesgo de desarrollar UPP en pacientes malnutridos o
con riesgo de malnutrición según MNA (Anexo IX) , en pacientes mayores de 75 años en
ATDOM o ingresados en residencia de ancianos de la localidad de Calasparra (Murcia) con
riesgo medio o alto según escala EMINA para UPP y un índice de dependencia según
Barthel de severo o total.
4.1.2. Hipótesis. Los pacientes mayores de 75 años en ATDOM o ingresados en la residencia de
ancianos de la ciudad de Calasparra con una puntuación en la escala EMINA (Anexo VII) con
resultado de riesgo medio o alto y una dependencia para las actividades básicas de la vida diaria
según índice de Barthel (Anexo VIII) con grado de dependencia de severo o total presentarán una
incidencia mayor de UPP si en la evaluación del cribaje para el MNA obtienen puntuaciones entre
0-7 malnutridos u 8-11 riesgo de malnutrición, frente a aquellos bien nutridos cuya incidencia para
UPP será menor.
4.2.Material y Método
4.2.1. Diseño. Estudio de cohortes prospectivo durante un período de 6 meses para determinar la
importancia del estado nutricional, en pacientes mayores de 75 años, según MNA, cuyo riesgo
para el desarrollo de UPP sea de medio o alto según escala EMINA y un índice de Barthel de
severo o total en la población de Calasparra (Murcia) sujetos a ATDOM o ingresados en la
residencia de ancianos de dicha localidad.
4.2.2. Ámbito de estudio. Pacientes de la localidad de Calasparra mayores de 75 años
incluidos en el protocolo ATDOM, o institucionalizados en residencia de ancianos que
cumplan los criterios de inclusión del estudio y no concurra en ellos ninguno de los criterios
de exclusión.
Fase II. Estudio de Cohortes 136
4.2.3. Período de estudio. 6 meses a partir del mes de febrero del 2015 hasta julio del
mismo año.
4.2.4. Tamaño de la muestra. Se estudiarán todos los pacientes mayores de 75 años de la
localidad de Calasparra conforme a los criterios de inclusión sin que concurra en ellos
ninguno de exclusión durante un período de 6 meses desde febrero del 2015 hasta julio de
este mismo año.
El cálculo de la muestra se realizará en base al riesgo relativo (RR), no obstante, esta
muestra nunca será inferior a 300 pacientes para obtener una potencia estadística
adecuada.
4.2.5. Criterios de inclusión.
El paciente tiene al menos 75 años de edad y pertenece a uno de los dos grupos de
estudio; pacientes sujetos ATDOM o ingresados en residencia de ancianos, ambos de
la localidad de Calasparra.
El paciente tiene una puntuación en la escala de EMINA entre 4-7 con un riesgo
medio o 8-15 con un riesgo alto de desarrollar UPP.
El paciente presenta un grado de dependencia moderado, alto o total, según la escala
de Barthel.
El paciente está libre de UPP.
El paciente o el representante legal han firmado el Impreso de Consentimiento Informado.
4.2.6. Criterios de exclusión.
El paciente presenta úlceras por presión activas.
El paciente tiene una puntuación en la escala de EMINA entre 1-3 con un riesgo
bajo o 0 sin riesgo de desarrollar UPP.
El paciente presenta un grado de dependencia leve o es independiente, según la escala de
Barthel.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 137
4.2.7. Variables de Estudio.
Variable principal de resultado: incidencia de UPP.
Factor de exposición: estado nutricional medido con la escala MNA.
Otras Variables explicativas: Riesgo de desarrollo de UPP medido con EMINA.
Nivel de dependencia medido con escala de Barthel.
Medidas preventivas aplicadas.
4.2.8. Procedimiento para la selección de la muestra. La muestra fue seleccionada de los
pacientes que se encontraban en el domicilio e incluidos en el programa ATDOM que
cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. También fueron seleccionados los
pacientes que se encontraban en la Residencia y que cumplían con los mismos criterios (en
este caso fueron incluidos todos los pacientes de la residencia). Para la selección de los
pacientes en domicilio, se solicitó a cada enfermera del centro de salud que proporcionara u
listado de todos los pacientes incluidos en ATDOM. De este listado se seleccionaron
aquellos que cumplían con los criterios antes mencionados. Fueron incluidos todos los que
cumplían los criterios, que habían sido informados y consintieron en participar. Todos los
pacientes informados consintieron en participar, finalmente.
4.2.9. Análisis relacionado con la aparición de UPP. Se considerará una UPP en estadio
inicial, la aparición de eritema no blanqueante según directrices del GNEAUPP y
evidenciado mediante el método del disco transparente.
4.2.10. Fuentes de Información.
Los datos se recogerán a partir de la historia clínica informatizada en OMI-AP y
medianteobservación directa por parte de los investigadores del estudio.
4.2.11. Recogida de Datos.
Todas las variables serán registradas en un cuaderno de recogida de datos (CRD. ANEXO
VI) diseñado para esta finalidad. Posteriormente, los datos serán introducidos en una base de
datos para su explotación y análisis
Fase II. Estudio de Cohortes 138
4.2.12. Análisis Estadístico.Se ha realizado un análisis descriptivo mediante el cálculo del número y porcentaje de cada
variable cualitativa en los niveles del grado de nutrición, y se ha estimado el p-valor de
asociación mediante el Test Chi-Cuadrado o el test exacto de Fisher cuando las variables eras
dicotómicas.
Se ha realizado un análisis descriptivo mediante el cálculo del número y porcentaje de cada
variable cualitativa de medidas preventivas en los niveles del grado de nutrición, y se ha
estimado el p-valor de asociación mediante el Test Chi-Cuadrado o el test exacto de Fisher
cuando las variables eras dicotómicas. Se ha realizado este análisis en los tres puntos del
tiempo medidos.
Los análisis anteriores se han repetido teniendo en cuenta solo los casos de malnutrición o en
riesgo de malnutrición para evaluar este efecto.
Se ha calculado la incidencia de úlceras en cada nivel de las variables cualitativas, y se ha
estimado el p-valor de asociación mediante el test Chi-Cuadrado o el test exacto de Fisher
cuando las variables eras dicotómicas. Este análisis se ha repetido teniendo en cuenta solo
los casos de malnutrición o en riesgo de malnutrición para evaluar este efecto.
Por último, se ha estimado la magnitud del riesgo de aparición de ulceras por presión según
cada nivel de las variables explicativas mediante el ajuste de modelos de regresión logística,
y estimando el Odds Ratio (OR) y un intervalo de confianza al 95% (IC95%). Se ha
estimado los OR simples para cada variable, ajustados por edad y sexo para evaluar su
efecto confusor, y un ajuste multivariante.
4.2.13. Consideraciones éticas.
El proyecto fue evaluado y aprobado por el comité ético y unidad docente del Área IV del
Noroeste de Murcia, perteneciente al SMS (Servicio Murciano de Salud) (ANEXO II). Del
mismo modo, recibe el certificado de autorización de la Residencia Ilunion Virgen de la
Esperanza, cuyo equipo emite un dictamen favorable (ANEXO III).
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 139
El estudio se realizará según la declaración de Helsinki.
El paciente podrá abandonar el estudio en cualquier momento si esa fuera su voluntad.
El paciente fue informado sobre las implicaciones de la participación en el estudio, y se
solicitó la firma del procedimiento informado.
En todo momento, los datos serán tratados de manera anónima e identificados a través de un
número para garantizar la plena confidencialidad, y de acuerdo con la LOPD (Ley Orgánica
de Protección de Datos).
Fase II. Estudio de Cohortes 140
4.3. Resultados.
4.3.1. Descripción de la muestra
La muestra, de acuerdo con el cálculo a priori, quedó configurada por 300 personas, de las
cuales el 83,3% estaban incluidas en ATDOM, y un 15,7% en la residencia geriátrica. La
edad media de la muestra estudiada es de 83,5 ± 5,2 años (IC95% = [83,9-84,1]), estando el
rango de edad entre los 74 y 100 años.
Por sexo, el 67% de los participantes eran mujeres, de manera que sólo 1 de cada 3 personas
eran hombres, en consonancia con la evolución sociodemográfica de la localidad.
En la Tabla 14 se resumen las características clínicas y de estilo de vida de los pacientes de
la cohorte estudiada.
SI NO
n % n %
IVC 236 78,7 64 21,3
HTA 212 70,7 88 29,3
DM 89 29,7 211 70,3
EPOC 46 15,3 259 84,7
CPI 27 9,8 273 91
Deterioro Cognitivo 201 67 99 33
Fumador 4 1,3 296 98,7
Respecto a la convivencia, la mayoría de los sujetos, el 74%, vive en familia o en pareja,
sólo un 7,7% vive solo y un 18,3% en otras situaciones, seguramente la mayoría en la
residencia geriátrica.
Tabla 14. Características clínicas y de estilo de vida
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 141
En este sentido, 73,7% refiere tener un familiar como cuidador principal, mientras que en un
16% de los casos serían profesionales sanitarios los cuidadores principales, y en un 10,3%
asalariados no profesionales.
Un dato importante a tener en cuenta hace referencia a la situación económica de los
pacientes encuestados, pues más de la mitad de la muestra (56,7%) sobreviven con un
salario menor a los 500 euros.
Otro dato a resaltar sobre las características definitorias de nuestra muestra es que 1 de cada
3 pacientes, aproximadamente 32,3%, son analfabetos.
Respecto al riesgo de desarrollar UPP medido a través de la escala EMINA, vemos como el
71,7% de los pacientes son clasificados como personas de riesgo medio, y un 28,3% riesgo
alto.
En cuanto a la dependencia medida con el Índice de Barthel, el 84,3% de los pacientes
quedan clasificados como sujetos con un nivel de dependencia severa, y un 15,7% muestran
un nivel de dependencia total.
Si analizamos el factor de exposición, es decir, el estado nutricional medido a través del
MNA, un 13% de los sujetos presenta malnutrición (IC95% = [9,4%-17,3%]) y un 55,3%
presenta riesgo de malnutrición (IC95% = [49,5%-61,0%]) lo que, sumados ambos, supone la
presencia de un 68,3% de pacientes con alteración de su estado nutricional (IC95% = [62,7%-
73,6%]), de manera que sólo un 31,7% se encuentran dentro de los niveles nutricionales
considerados dentro de la normalidad (IC95% = [26,4%-37,3%]).
En cuanto a la incidencia de UPP, en el conjunto de la muestra, sólo 13 pacientes (4,3%)
desarrollaron una úlcera nueva durante los seis meses del estudio (IC95% = [2,3%-7,3%]).
FASE II. Estudio de Cohortes 142
4.3.2. Análisis de las medidas preventivas.
Durante los seis meses en los que se desarrolló el estudio, se aplicaron a los pacientes una
serie de medidas preventivas que fueron evaluadas en cuatro momentos del tiempo, de
manera que obtenemos los siguientes resultados (tabla15):
Momento I(inicio)
Momento II Momento III Momento IV
n % n % n % n %Andador/bastón 176 58,7 174 58 107 55,7 169 56,3Camb. posturales 115 38,3 109 36,3 104 34,7 97 32,3Sillón 152 50,7 154 51,3 148 49,3 138 46AGHO 103 34,3 95 31,7 89 29,7 84 28Apósitos 19 6,3 14 4,7 11 3,7 11 3,7SEMP 37 12,3 35 11,7 31 10,3 26 8,7Supl. nutricionales 13 4,3 12 4 9 3 6 2
Como se observa, no hay cambios sustanciales en las medidas preventivas aplicadas a lo
largo del estudio, siendo el mismo porcentaje de aplicación o disminuyendo hacia el final,
posiblemente por la pérdida de casos debido a éxitus o traslados. Resaltar como medidas de
mayor aplicación el uso del andador/bastón para incentivar la movilidad, el desplazar a los
pacientes al sillón. En menor medida la aplicación de cambios posturales y el uso de
AGHO. El resto de medidas tienen una aplicación muy baja, siendo el uso de SEMP de
alrededor del un 8-12%, los apósitos entre un 4% y un 6% y los suplementos nutricionales
entre 2-4%.
Tabla 15. Medidas preventivas adoptadas durante el periodo de estudio
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 143
4.3.3. Relación entre el estado nutricional y las variables de estudio.
A través de la Tabla 16 podemos encontrar las relaciones entre el estado nutricional con las
posibles variables explicativas.
Como se puede observar, resaltamos que la proporción de malnutridos es mayor en los
sujetos mayores de 85 años (p = 0,014).
Atendiendo a los datos referentes a las patologías de los pacientes que componen la muestra,
vemos como aquellos con Diabetes Mellitus (DM) presentan, en mayor proporción,
malnutrición o riesgo de malnutrición que los que no presentan dicha patología (p = 0,045).
Además, con respecto la presencia de deterioro cognitivo, los pacientes con este problema
tienen mayor proporción de malnutrición o de riesgo de la misma que aquellos con un nivel
cognitivo considerado normal (p ≤ 0,001).
Por otro lado cabe destacar como la proporción de malnutrición o riesgo de malnutrición
resulta ser mayor en aquellos sujetos analfabetos que en aquellos que no lo son (p = 0,023).
Finalmente, también se pone de manifiesto un incremento de la proporción de sujetos
malnutridos en aquellos clasificados como sujetos de alto riesgo mediante la escala de
valoración para el desarrollo de UPP EMINA (p ≤ 0,001).
FASE II. Estudio de Cohortes 144
Tabla 16. Distribución del estado nutricional en cada nivel de las variables
Malnutrición Riesgo Normal
n % n % n % p-valor
Edad < 85 años>= 85 años
1524
38,561,5
103 62,038,0
6134
64,235,8
0,014*
Sexo HombreMujer
1623
41,069,0
54 32,567,5
2966
30,569,5
0,493
Lugaratención
DomicilioResidencia
318
79,520,5
14224
85,514,5
8015
84,215,8
0,645
IVC SiNo
327
82,117,9
12838
77,122,9
7619
80,020,0
0,738
HTA SiNo
2811
71,828,2
11551
69,330,7
6926
72,627,4
0,837
Diabetes SiNo
1623
41,059,0
53113
31,968,1
2075
21,178,9
0,045*
EPOC SiNo
732
17,982,1
23143
13,986,1
1679
16,883,2
0,722
Cardiopatía SiNo
732
17,982,1
11155
6,693,4
986
9,590,5
0,083
tabaco SiNo
039
0,0100
3163
1,898,2
194
1,198,9
0,648
Det. cognitivo SiNo
336
84,615,4
12541
75,324,7
4352
45,354,7
< 0,001*
Analfabeto SiNo
1722
43,656,4
59107
35,564,5
2174
22,177,9
0,023*
Renta < 500 euros>= 500 euros
2217
56,443,6
10066
60,239,8
4847
50,549,5
0,313
Convivencia Vive soloVive con su parejaVive con su familiaOtros
313149
7,733,335,923,1
7527631
4,231,345,818,7
13264115
13,727,443,215,8
0,171
Cuidador FamiliarAsalariado no profesionalProfesional sanitario
2568
64,115,420,5
1222024
73,512,014,5
745
16
77,95,3
16,8
0,258
EMINA Riesgo medioRiesgo alto
1326
33,366,7
12145
72,927,1
8114
85,314,7
< 0,001*
Barthel DependenciaseveraDependencia total
2415
61,538,5
13531
81,318,7
941
98,91,10
< 0,001*
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 145
En la Tabla 17 se puede ver el mismo análisis entre la alteración del estado nutricional
(malnutrición/riesgo de malnutrición) y el resto de variables, a diferencia de la tabla 15, en
la que quedaban incluidos todos los pacientes de la muestra (malnutridos, riesgo de
malnutrición y normonutridos).
Malnutrición Riesgon % n % p-valor
Edad < 85 años 15 38,5 103 62 0,011*>= 85 años 24 61,5 63 38
Sexo Hombre 16 41 54 32,5 0,350Mujer 23 59 112 67,5
Lugar atención Domicilio 31 79,5 142 85,5 0,336Residencia 8 20,5 24 14,5
IVC Si 32 82,1 128 77,1 0,668No 7 17,9 38 22,9
HTA Si 28 71,8 115 69,3 0,848No 11 28,2 51 30,7
Diabetes Si 16 41 53 31,9 0,346No 23 59 113 68,1
EPOC Si 7 17,9 23 13,9 0,614No 32 82,1 143 86,1
Cardiopatía Si 7 17,9 11 6,6 0,052No 32 82,1 155 93,4
tabaco Si 0 0 3 1,8 1,000No 39 100 163 98,2
Det. cognitivo Si 33 84,6 125 75,3 0,290No 6 15,4 41 24,7
Analfabeto Si 17 43,6 59 35,5 0,362No 22 56,4 107 64,5
Renta < 500 euros 22 56,4 100 60,2 0,718>= 500 euros 17 43,6 66 39,8
Convivencia Vive solo 3 7,7 7 4,2 0,607Vive con su pareja 13 33,3 52 31,3Vive con su familia 14 35,9 76 45,8Otros 9 23,1 31 18,7
Cuidador Familiar 25 64,1 122 73,5 0,495Asalariado no profesional 6 15,4 20 12Profesional sanitario 8 20,5 24 14,5
EMINA Riesgo medio 13 33,3 121 72,9 < 0,001*Riesgo alto 26 66,7 45 27,1
Barthel Dependencia severa 24 61,5 135 81,3 0,011*Dependencia total 15 38,5 31 18,7
De estos datos se desprende que la proporción de malnutridos es mayor en mayores de 85
años (p = 0,011). De igual modo, pero sin llegar a ser significativo, hay mayor proporción de
malnutridos en pacientes que sufren cardiopatías.
Tabla 17. Relación entre alteración del estado nutrición y resto de variables
FASE II. Estudio de Cohortes 146
En el resto de variables no se aprecian diferencias significativas en cuanto a malnutrición, si
bien es cierto que los pacientes con alto riesgo de aparición de UPP en la escala de
valoración EMINA presentan mayor proporción de malnutrición (p ≤ 0,001).
Por último, aquellos con un nivel de dependencia total para el Índice de Barthel son aquellos
que presentan mayor proporción de malnutrición (p = 0,011).
4.3.4. Relación entre las medidas preventivas y el estado nutricional
En las tablas 18, 19 y 20, se encuentran resumidas la asociación entre malnutrición y
medidas preventivas llevadas a cabo según el momento del estudio. Como se puede
observar, no hay grandes cambios en los tres momentos.
Tabla 18. Asociación entre malnutricón y medidas preventivas aplicadas
Malnutrición Riesgo Normaln % n % n % p-valor
Andador-Bastón Si 7 17,9 95 57,2 74 77,9 < 0,001*No 32 82,1 71 42,8 21 22,1
Cambios posturales Si 26 66,7 70 42,2 19 20 < 0,001*No 13 33,3 96 57,8 76 80
Sillón Si 33 84,6 90 54,2 29 30,5 < 0,001*No 6 15,4 76 45,8 66 69,5
Agho Si 26 66,7 55 33,1 22 23,2 < 0,001*No 13 33,3 111 66,9 73 76,8
Apósitos Si 7 17,9 7 4,2 5 5,3 0,006*No 32 82,1 159 95,8 89 94,7
SEMP Si 15 38,5 17 10,2 5 5,3 < 0,001*No 24 61,5 149 89,8 90 94,7
Suplementos nutricionales
Si 5 12,8 7 4,3 1 1,1 0,011*No 34 87,2 156 95,7 93 98,9
En la primera revisión, los pacientes malnutridos aparecen en mayor proporción entre los
que no se les proporciona andador-bastón, así como en los que sí se les realiza cambios
postulares, en los que sí se les coloca en sillón, en los que sí se les aplica AGHO, en los que
sí se les coloca apósitos, en los que sí disponen de SEMP y en los que sí se les da
suplementos nutricionales. A partir del momento II el cambio más significativo que se
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 147
produce en relación al estado nutricional de los pacientes y la aplicación de medidas
preventivas reside en el uso de apósitos, de manera que a partir de ese momento ya no se
aprecian diferencias en cuanto a esta variable.
Tabla 19. Asociación entre malnutricón y medidas preventivas aplicadas
Malnutrición Riesgo Normaln % n % n % p-valor
Andador-Bastón Si 9 25,0 92 57,9 73 77,7 < 0,001*No 27 75,0 67 42,1 21 22,3
Cambios posturales Si 26 72,2 65 40,9 18 19,1 < 0,001*No 10 27,8 94 59,1 76 80,9
Sillón Si 28 77,8 89 56,0 37 39,4 < 0,001*No 8 22,2 70 44,0 57 60,6
Agho Si 22 61,1 52 32,7 21 22,3 < 0,001*No 14 38,9 107 67,3 73 77,7
Apósitos Si 4 11,1 5 3,1 5 5,3 0,128No 32 88,9 154 96,9 89 94,7
SEMP Si 13 36,1 16 10,1 6 6,4 < 0,001*No 23 63,9 143 89,9 88 93,6
Suplementos nutricionales
Si 5 13,9 6 3,8 1 1,1 0,004*No 31 86,1 153 96,2 92 98,9
Tabla 20. Asociación entre malnutrición y medidas preventivas aplicadas
Malnutrición Riesgo Normaln % n % n % p-valor
Andador-Bastón Si 8 25,8 89 56,3 70 76,1 < 0,001*No 23 74,2 69 43,7 22 23,9
Cambios posturales Si 21 67,7 65 41,1 18 19,6 < 0,001*No 10 32,3 93 58,9 74 80,4
Sillón Si 25 80,6 87 55,1 36 39,1 < 0,001*No 6 19,4 71 44,9 56 60,9
Agho Si 19 61,3 51 32,3 19 20,7 < 0,001*No 12 38,7 107 67,7 73 79,3
Apósitos Si 3 9,7 4 2,5 4 4,3 0,166No 28 90,3 154 97,5 88 95,7
Semp Si 8 25,8 17 10,8 6 6,5 0,012*No 23 74,2 140 89,2 86 93,5
Suplementos nutricionales
Si 2 6,5 6 3,8 1 1,1 0,277No 29 93,5 152 96,2 91 98,9
FASE II. Estudio de Cohortes 148
De igual modo, en las tablas 21, 22 y 23, se observa el mismo análisis pero realizado en este
caso sólo entre aquellos sujetos que presentan alteración en el estado nutricional, de manera
que quedan fuera del análisis aquellos pacientes que mantienen un estado nutricional
adecuado.
Tabla 21. Asociación entre malnutrición y medidas preventivas (Momento I)
Malnutrición Riesgo
n % n % p-valor
Andador-Bastón Si 7 17,9 95 57,2 < 0,001*
No 32 82,1 71 42,8
Cambios posturales Si 26 66,7 70 42,2 0,007*
No 13 33,3 96 57,8
Sillón Si 33 84,6 90 54,2 < 0,001*
No 6 15,4 76 45,8
Agho Si 26 66,7 55 33,1 < 0,001*
No 13 33,3 111 66,9
Apósitos Si 7 17,9 7 4,2 0,007*
No 32 82,1 159 95,8
Semp Si 15 38,5 17 10,2 < 0,001*
No 24 61,5 149 89,8
Suplementos nutricionales Si 5 12,8 7 4,3 0,058
No 34 87,2 156 95,7
Como podemos observar, en primera revisión (Momento I) la situación de alteración en el
estado nutricional se da en mayor proporción en aquellos sujetos a los que no se les
proporciona andador-bastón y en aquellos a los que no se les aplica apósitos. Sin embargo,
los datos también muestran cómo la proporción de malnutridos es mayor en el grupo de
pacientes en los que sí se les realiza cambios posturales, sí se les coloca en el sillón, en los
que sí se les aplica AGHO, y en los que sí disponen de SEMP.
Aunque no llega a ser significativo, los pacientes malnutridos aparecen en mayor proporción
en los que se les administra suplementos nutricionales.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 149
Por otra parte, las tablas 22 y 23, para el segundo y tercer momento de la revisión, no
presentan cambios significativos con respecto al primer momento, a excepción del momento
III, en el que no existen diferencias por suplementos nutricionales.
Malnutrición Riesgon % n % p-valor
Andador-Bastón Si 9 25 92 57,9 < 0,001*
No 27 75 67 42,1Cambios posturales Si 26 72,2 65 40,9 0,001*
No 10 27,8 94 59,1Sillón Si 28 77,8 89 56 0,023*
No 8 22,2 70 44Agho Si 22 61,1 52 32,7 0,002*
No 14 38,9 107 67,3Apósitos Si 4 11,1 5 3,1 0,062
No 32 88,9 154 96,9Semp Si 13 36,1 16 10,1 < 0,001*
No 23 63,9 143 89,9Suplementos nutricionales Si 5 13,9 6 3,8 0,033*
No 31 86,1 153 96,2
Malnutrición Riesgon % n % p-valor
Andador-Bastón Si 8 25,8 89 56,3 0,003*No 23 74,2 69 43,7
Cambios posturales Si 21 67,7 65 41,1 0,010*No 10 32,3 93 58,9
Sillón Si 25 80,6 87 55,1 0,009*No 6 19,4 71 44,9
Agho Si 19 61,3 51 32,3 0,004*No 12 38,7 107 67,7
Apósitos Si 3 9,7 4 2,5 0,088*No 28 90,3 154 97,5
Semp Si 8 25,8 17 10,8 0,039*No 23 74,2 140 89,2
Suplementos nutricionales Si 2 6,5 6 3,8 0,620No 29 93,5 152 96,2
Tabla 22. Asociación entre malnutrición y medidas preventivas (Momento II)
Tabla 23.Asociación entre malnutrición y medidas preventivas (Momento III)
Fase II. Estudio de Cohortes 150
4.3.5. Incidencia de UPP
En la tabla 24 se refleja la incidencia de UPP en toda la muestra estudiada y por las variables
explicativas del estudio. Como se observa, los pacientes con deterioro cognitivo presentan
una mayor incidencia de UPP (p = 0,006), así como los pacientes analfabetos (p = 0,032),
los que tienen alto riesgo de desarrollar UPP según EMINA (p<0,001), los que tienen
dependencia total según el Índice de Barthel (p<0,001) y los malnutridos (p<0,001).
A continuación, en la tabla 25, se tienen en cuenta únicamente aquellos pacientes que tienen
alteración nutricional para la medición de la incidencia, de manera que, de nuevo, los
pacientes con deterioro cognitivo presentan mayor incidencia de UPP (p = 0,042), los de alto
riesgo según EMINA (p < 0,001), los dependientes totales (p < 0,001) y los malnutridos (p =
0,004).
Fase II. Estudio de Cohortes 151
Tabla 24. Incidencia de UPP, para toda la muestra, por las variables explicativas
Upp-no Upp-sin % n % p-valor
Edad < 85 años 173 96,6 6 3,4 0,389>= 85 años 114 94,2 7 5,8
Sexo Hombre 94 94,9 5 5,1 0,764Mujer 193 96 8 4
Lugar atención Domicilio 244 96,4 9 3,6 0,129Residencia 43 91,5 4 8,5
IVC Si 227 96,2 9 3,8 0,486No 60 93,8 4 6,3
HTA Si 205 96,7 7 3,3 0,213No 82 93,2 6 6,8
Diabetes Si 87 97,8 2 2,2 0,358No 200 94,8 11 5,2
EPOC Si 42 91,3 4 8,7 0,121No 245 96,5 9 3,5
Cardiopatía Si 27 100 0 0 0,616No 260 95,2 13 4,8
tabaco Si 4 100 0 0 1,000No 283 95,6 13 4,4
Det. cognitivo Si 188 93,5 13 6,5 0,006*No 99 100 0 0
Analfabeto Si 89 91,8 8 8,2 0,032*No 198 97,5 5 2,5
Renta < 500 euros 161 94,7 9 5,3 0,404>= 500 euros 126 96,9 4 3,1
Convivencia Vive solo 23 100 0 0 0,225Vive con su pareja 88 96,7 3 3,3Vive con su familia 126 96,2 5 3,8Otros 50 90,9 5 9,1
Cuidador Familiar 214 96,8 7 3,2 0,233Asalariado no profesional 29 93,5 2 6,5Profesional sanitario 44 91,7 4 8,3
MNA Malnutrición 32 82,1 7 17,9 < 0,001*Riesgo de malnutrición 160 96,4 6 3,6Estado nutricional normal 95 100 0 0
EMINA Riesgo medio 213 74,2 2 15,4 < 0,001*Riesgo alto 74 25,8 11 84,6
Barthel Dependencia severa 251 87,5 2 15,4 < 0,001*Dependencia total 36 12,5 11 84,6
Fase II. Estudio de Cohortes 152
Tabla 25. Incidencia de UPP en sujetos con alteración nutricional (malnutrición o Riesgo)
Upp-no Upp-sin % n % p-valor
Edad < 85 años 112 94,9 6 5,1 0,402>= 85 años 80 92 7 8
Sexo Hombre 65 92,9 5 7,1 0,767Mujer 127 94,1 8 5
Lugar atención Domicilio 164 94,8 9 5,2 0,125Residencia 28 87,5 4 12,5
IVC Si 151 94,4 9 5,6 0,488No 41 91,1 4 8,9
HTA Si 136 95,1 7 4,9 0,219No 56 90,3 6 9,7
Diabetes Si 67 97,1 2 2,9 0,226No 125 91,9 11 8,1
EPOC Si 26 86,7 4 13,3 0,103No 166 94,9 9 5,1
Cardiopatía Si 18 100 0 0 0,610No 174 93 13 7
tabaco Si 3 100 0 0 1,000No 189 93,6 13 6,4
Det. cognitivo Si 145 91,8 13 8,2 0,042*No 47 100 0 0
Analfabeto Si 68 89,5 8 10,5 0,076No 124 96,1 5 3,9
Renta < 500 euros 113 92,6 9 7,4 0,567>= 500 euros 79 95,2 4 4,8
Convivencia Vive solo 10 100 0 0 0,302Vive con su pareja 62 95,4 3 4,6Vive con su familia 85 94,4 5 5,6Otros 35 87,5 5 12,5
Cuidador Familiar 140 95,2 7 4,8 0,254Asalariado no profesional 24 92,3 2 7,7Profesional sanitario 28 87,5 4 12,5
MNA Malnutrición 32 82,1 7 17,9 0,004*Riesgo de malnutrición 160 96,4 6 3,6
EMINA Riesgo medio 132 98,5 2 1,5 < 0,001*Riesgo alto 60 84,5 11 15,5
Barthel Dependencia severa 157 98,7 2 1,3 < 0,001*Dependencia total 35 76,1 11 23,9
Fase II. Estudio de Cohortes 153
4.3.6. Análisis multivariante
En la Tabla 26 se resumen los modelos de regresión logística estudiados.
Tabla 26. Análisis multivariante.
Simple1
Ajustado2
Multivariante3
OR IC95% p-valor OR IC95% p-valor OR IC95% p-valorEdad < 85 años 1 1
>= 85 años 1,6 (0,5-5,0) 0,394 - - - 0,8 (0,2-3,0) 0,789Sexo Mujer 1 1
Hombre 1,2 (0,4-3,9) 0,735 - - - 1,5 (0,4-5,4) 0,577Lugaratención
Domicilio 1 1Residencia 2,6 (0,7-9,0) 0,132 1,6 (0,5-4,9) 0,444 NS
IVC Si 1 1No 1,6 (0,5-5,6) 0,431 1,5 (0,4-5,5) 0,509 NS
HTA Si 1 1No 2,1 (0,7-6,5) 0,205 1,9 (0,6-6,2) 0,242 NS
Diabetes Si 1 1No 2,9 (0,6-13,7) 0,168 2,9 (0,6-13,6) 0,170 NS
EPOC No 1 1Si 2,8 (0,8-9,9) 0,101 2,9 (0,8-11,1) 0,112 NS
Cardiopatía SiNo - - - - - - - - -
tabaco SiNo - - - - - - - - -
Det.cognitivo
SiNo - - - - - - - - -
Analfabeto No 1 1Si 2,9 (0,9-9,3) 0,069 3,2 (0,9-11,2) 0,057 NS
Renta >= 500 euros 1 1< 500 euros 1,6 (0,5-5,3) 0,464 1,5 (0,5-5,3) 0,459 NS
Convivencia Vive soloVive con supareja
- - - - - - - - -
Vive con sufamiliaOtros
Cuidador Familiar 1 1Asalariadonoprofesional
1,7 (0,3-8,5) 0,539 1,6 (0,3-8,3) 0,573 NS
Profesionalsanitario
2,9 (0,8-10,4) 0,112 2,7 (0,7-9,9) 0,133
EMINA Riesgomedio
1 1 NS
Riesgo alto 12,1 (2,6-56,3) 0,001 12,0 (2,5-56,8) 0,002Barthel Dependencia
severa1 1 1
Dependenciatotal
24,6 (5,2-116,3) <0,001 24,8(5,2-
118,7)<0,001 21,7
(4,4-106,4)
<0,001
Continúa
Simple1
Ajustado2
Multivariante3
OR IC95% p-valor OR IC95% p-valor OR IC95% p-valorEdad < 85 años 1 1
>= 85 años 1,6 (0,5-5,0) 0,394 - - - 0,8 (0,2-3,0) 0,789Sexo Mujer 1 1
Hombre 1,2 (0,4-3,9) 0,735 - - - 1,5 (0,4-5,4) 0,577Lugaratención
Domicilio 1 1Residencia 2,6 (0,7-9,0) 0,132 1,6 (0,5-4,9) 0,444 NS
IVC Si 1 1No 1,6 (0,5-5,6) 0,431 1,5 (0,4-5,5) 0,509 NS
HTA Si 1 1No 2,1 (0,7-6,5) 0,205 1,9 (0,6-6,2) 0,242 NS
Diabetes Si 1 1No 2,9 (0,6-13,7) 0,168 2,9 (0,6-13,6) 0,170 NS
EPOC No 1 1Si 2,8 (0,8-9,9) 0,101 2,9 (0,8-11,1) 0,112 NS
Cardiopatía SiNo - - - - - - - - -
tabaco SiNo - - - - - - - - -
Det.cognitivo
SiNo - - - - - - - - -
Analfabeto No 1 1Si 2,9 (0,9-9,3) 0,069 3,2 (0,9-11,2) 0,057 NS
Renta >= 500 euros 1 1< 500 euros 1,6 (0,5-5,3) 0,464 1,5 (0,5-5,3) 0,459 NS
Convivencia Vive soloVive con supareja
- - - - - - - - -
Vive con sufamiliaOtros
Cuidador Familiar 1 1Asalariadonoprofesional
1,7 (0,3-8,5) 0,539 1,6 (0,3-8,3) 0,573 NS
MNA Riesgo demalnutrición
1 1 1
Malnutrición5,8 (1,8-18,5) 0,003 5,6 (1,7-18,4) 0,005 4,1
(1,1-14,8)
0,034
De esta tabla se deduce que los únicos términos que explican la aparición de UPP son el
MNA y el IB. La edad y el sexo no llegan a ser confusores para el riesgo de aparición de
úlceras por MNA ni para IB.
Al introducir IB en el modelo multivariante el OR del MNA pasa de 5,6 a 4,1, por lo que el
riesgo Barthel actúa como confusor del riesgo de aparición de úlceras por malnutrición.
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL. 2015 155
Análogamente, el OR de Barthel pasa de 24,8 a 21,7, por lo que MNA también es confusor
para el riesgo de aparición de úlceras por dependencia.
Por otra parte, el estudio aquí realizado pone de manifiesto que presentar malnutrición
aporta 4,1 veces más riesgo de aparición de UPP que presentar riesgo de malnutrición, para
cualquier edad, sexo y grado de dependencia.
El grado de dependencia total aporta 21,7 veces más riesgo de aparición de úlceras que el
grado severo.
Discusión 156
5. DISCUSIÓN.
En este estudio se pone de manifiesto el papel que tiene el estado nutricional como factor de
riesgo para la incidencia de UPP en pacientes mayores que todavía no las han desarrollado.
No obstante, como en cualquier estudio, este puede ser mejorable y no está exento de
limitaciones. El tamaño muestral obtenido es el que se había planificado a priori y ha
resultado tener suficiente potencia estadística para las variables de interés principales, como
es el factor de exposición, el estado nutricional medido con el MNA, el nivel de dependencia
o el riesgo de desarrollar UPP. Es posible que algunas otras variables explicativas
consideradas necesitaran un tamaño muestral mayor para llegar a ser estadísticamente
significativas, como por ejemplo el nivel educativo.
Respecto a la selección de los pacientes, el procedimiento utilizado permitió obtener casi la
totalidad de los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión,
obteniendo una de las muestras más amplias para este tipo de estudios en el campo que nos
ocupa. A pesar de ello, una posible limitación podría ser el bajo número de úlceras que se
han desarrollado en el periodo del estudio, solo un 4,3% de incidencia, pero por otro lado,
esto nos indica la calidad de los cuidados de enfermería prestados y la implicación de los
cuidadores y sus familias de esta localidad. Que además se evidencia en los datos
presentados sobre las medidas preventivas.
Si nos centramos en lo publicado hasta la fecha y los resultados de nuestro estudio,
encontramos una escasa bibliografía que utilice la misma metodología, lo que nos dificulta
las comparaciones. No obstante, podemos obtener evidencias indirectas con las que analizar
nuestros resultados.
En la revisión sistemática de la primera fase de esta tesis encontramos algunos estudios que
analizan las UPP y el estado nutricional (109,114,115,118,119,122,128), aunque la mayoría
usan otros instrumentos para valorar el estado nutricional y como variable de resultado
P. L. Rubio Martínez 157
utilizan la presencia de UPP ya desarrolladas o la prevalencia y no la incidencia.
En general la mayoría de estudios que existen son con poblaciones de pacientes que ya
presentan UPP. Recientemente, algunos estudios se han interesado también por la capacidad
predictiva de las escalas nutricionales en el desarrollo de UPP (132, 133). Respecto al tipo
de pacientes, son escasos los estudios con población domiciliaria (118). Generalmente están
empleando pacientes de residencias geriátricas o de hospital. Y metodológicamente, como se
vio en la revisión sistemática, la mayorías son estudios transversales y solo permiten
establecer asociación y no causalidad.
Por tanto, es una constante en estos estudios, independientemente del tipo de población o de
variables estudiadas, el encontrar una asociación entre el estado nutricional y las UPP, de
modo que todos los estudios referenciados acaban concluyendo que los pacientes
malnutridos tienen un mayor riesgo de desarrollo de UPP. En el caso de los pacientes en el
domicilio, Lizaka (118) encuentra una OR de 2,29 entre los pacientes malnutridos en
domicilio para desarrollar UPP. En nuestro estudio, la OR es de 4,1 y en consonancia con lo
encontrado hasta ahora. Recientemente, pero en población hospitalaria, Tsousi et al (132)
encuentran una OR de 3,825 de desarrollar UPP entre los malnutridos usando la escala
MUST. En este estudio se utilizó la prevalencia y no la incidencia, siendo la prevalencia de
14,2%. Finalmente, Yatabe et al (133), en un estudio de cohortes pero de población en
hospitales de Japón, encuentra una incidencia de UPP del 7,1% y concluyen que el MNA
puede ser una escala predictora de UPP, sobre todo cuando el valor de MNA es menor de 8.
Por tanto, habría que resaltar que son escasos los estudios que analizan la aparición de UPP
y los relacionan con el estado nutricional, sino que se suele utilizar poblaciones de pacientes
portadores de UPP.
En nuestro caso, dada la importancia de la prevención frente al tratamiento, se utilizó una
muestra de personas en riesgo pero sin UPP, identificando que los pacientes mayores que se
encuentran en riesgo de desarrollar UPP en sus domicilios o en residencias geriátricas tienen
Discusión 158
4,1 veces más riesgo de desarrollar UPP si están malnutridos según el MNA. Desde esta
perspectiva se hace necesario incorporar a la práctica clínica la valoración sistemática del
estado nutricional en los pacientes mayores y en riesgo de desarrollo de UPP.
El MNA como se vio en la introducción es una herramienta ampliamente validada, sencilla
de utilizar y de bajo costo, que ha sido de gran ayuda para identificar a los pacientes con
alteración de su estado nutricional (ya sea malnutrición o riesgo de malnutrición). Así, el
68,3% de los pacientes tenía algún grado de desnutrición y el 13% estaban desnutridos. Dato
que no es nada desdeñable y que sigue resaltando la importancia de la valoración nutricional
en este tipo de pacientes.
Otro dato a resaltar en el otro sentido, es que no se ha desarrollado ninguna UPP entre
aquellos pacientes que estaban bien nutridos según la escala utilizada, aunque presentaran
otras alteraciones de salud. Y a tener en cuenta como un posible indicador de calidad de vida
indirecto, durante el estudio fallecieron 11 pacientes (5 en el momento II, 3 n el momento III
y otros 3 en el momento IV), todos ellos murieron sin desarrollar UPP.
También es de interés, y seguramente puede constituir una nueva línea de investigación, la
relación entre el nivel educativo y el desarrollo de UPP, que podría estar relacionado con el
nivel de conocimientos, o con el nivel socioeconómico. En el análisis bivariante los
analfabetos tienen una incidencia del 8,2% frente a un 2,5% de los no analfabetos. Estas
diferencias no se encuentran en el modelo multivariante pero quizá con un mayor tamaño
muestral si se hubieran encontrado diferencias.
También, el riesgo que presentan los pacientes con dependencia total según el índice de
Barthel es de interés. Así, estos tienen 21,7 veces más riesgo de desarrollar UPP. No
obstante, ajustado por edad, sexo y dependencia, los malnutridos siguen teniendo mayor
riesgo. Sabiendo que el efecto de estas variables puede ser multiplicativo, significa que la
OR combinada para la malnutrición y la dependencia total supondría un OR = 88,97. Dicho
de otro modo, los pacientes con dependencia total y malnutrición tienen una alta
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL 2015 159
probabilidad de desarrollar UPP, incluso, seguramente, con buenas medidas de prevención.
De hecho, estas dos variables, estado nutricional y dependencia, son claves en el nuevo
modelo teórico de lesiones asociadas a la dependencia, desarrollado recientemente (37).
Seguramente, el estado nutricional, como se está viendo, tendrá un papel muy importante en
la tolerancia de los tejidos frente a los factores etiológicos que pueden desarrollar lesiones,
En nuestro caso las UPP, pero se debería estudiar en otras etiologías.
Conclusiones 160
6. CONCLUSIONES
En primer lugar, centrándonos en la primera de las dos fases propuestas para este estudio, es
decir, en la revisión sistemática, los resultados obtenidos nos llevan a afirmar que la mayoría
de los estudios que analizan la relación entre estado nutricional y la aparición de UPP son
muy heterogéneos, tanto en su metodología como en cuanto a las variables estudiadas, entre
otros motivos porque aún no existe un gold standar para valorar el estado nutricional,
aunque sí que existe un acuerdo general a la hora de utilizar como principales indicadores
para éste estado las medidas bioquímicas, antropométricas y los métodos
multidimensionales como el test MNA, cuya validez ha sido demostrada por múltiples
estudios a nivel nacional e internacional.
Otro de los elementos que caracterizan a los estudios analizados para esta revisión y que
quizás dificulten la obtención de datos significativos al respecto, es que, metodológicamente,
emplean muestras basadas en pacientes con UPP previa al inicio del estudio, por lo que
resulta más complejo establecer relaciones causa-efecto entre las variables estado nutricional
y desarrollo de UPP. Así mismo, el gran grueso de estudios realizados en este campo son de
tipo transversal, aunque es cierto que en los últimos años se comienza a emplear estudios de
cohortes.
Por otro lado, resulta importante destacar que, de todos los artículos revisados, solamente se
ha encontrado un estudio de población domiciliaria, siendo todos los demás estudios
realizados sobre pacientes de residencias y de hospital, por lo que no muestran con claridad
las condiciones cotidianas que delimitan el marco nutricional de lo sujetos.
Sin embargo, a pesar de las limitaciones que los estudios sobre nutrición – aparición de UPP
presentan, en términos generales, se puede sintetizar que existe una asociación entre el
estado nutricional y la presencia de UPP, pudiendo ser un factor de riesgo o factor confusor
para la aparición de este tipo de lesiones tisulares el hecho de que un individuo presente una
desviación en su estado nutricional con respecto a la normalidad. En este aspecto el
P. L. Rubio Martínez. TESIS DOCTORAL 2015 161
problema reside en que no se conoce en qué sentido se da esta relación, aunque parece que
los pacientes malnutridos tienen más UPP que los que mantienen un estado nutricional
adecuado.
En función a estos resultados se pone de manifiesto la necesidad de realizar estudios como el
que aquí se propone, en el que se tiene en cuenta tanto a sujetos institucionalizados como a
aquellos que desarrollan sus actividades diarias en el domicilio, se opta por un diseño de
cohortes en contraposición a los estudios transversales, y se aplican tests de valoración
validados como son la escala de valoración EMINA, el Índice de Barthel y el MNA.
En este sentido, el estudio de cohortes aquí desarrollado muestra que el MNA ha permitido
clasificar como malnutridos al 13% de la muestra estudiada. De estos, el 61,5% son mayores
de 85 años y el 55,3% se encuentran en riesgo de malnutrición. Esto supone que 68,3% de la
muestra tiene alguna alteración de su estado nutricional.
Así mismo, una vez finalizada la revisión sistemática, el análisis de los resultados obtenidos
y su discusión, podemos llegar a una serie de conclusiones generales que pueden ayudar a
incrementar el nivel de conocimientos existente hasta la actualidad en el campo de las UPP
en relación al estado nutriconal:
1. La malnutrición es mayor en las personas mayores de 85 años, con riesgo alto de
desarrollar UPP, analfabetos, con diabetes, con deterioro cognitivo y dependencia total
para el IB.
2. Los pacientes que presentan un estado de malnutrición son aquellos sobre los que se
aplica un mayor número de medidas preventivas, sabiendo que estas medidas preventivas
se aplican de manera uniforme durante todo el periodo de estudio.
3. Este estudio ha permitido determinar la incidencia de UPP en la población estudiada,
indicador epidemiológico poco estudiado hasta el momento, ya que la mayoría de los
Conclusiones 162
estudios en este campo se centran en el análisis de la prevalencia. En este caso la
incidencia global de UPP con la que nos encontramos es del 4,33%.
4. Mediante análisis bivariante, los datos indican que los pacientes con riesgo alto de
desarrollar UPP tienen mayor incidencia de UPP (14,9%). También los que tienen
deterioro cognitivo (6,9%), dependencia total (30,6%), los analfabetos (9%) y los
malnutridos (17,9%).
5. En los modelos multivariantes de regresión logística, los únicos términos que explican
significativamente la aparición de UPP son la escala MNA y el índice Barthel. El grado
de dependencia total, según Barthel, aporta 21,7 veces más riesgo de aparición de UPP
que el grado severo.
6. La malnutrición aporta 4,1 veces más riesgo de aparición de UPP que presentar riesgo de
malnutrición, para cualquier edad, sexo y grado de dependencia.
7. Finalmente se confirma que en los pacientes mayores con dependencia y riesgo de
desarrollar UPP, el estado nutricional es un factor de riesgo para el desarrollo de las UPP.
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development of pressure ulcers in elderly in patients. Epub, 2013; 61(10): 1698 – 704
AnexosAnexos
ANEXO I. Autorización uso de imágenes de GNEAUPP
ANEXO II. Certificado de autorización de la Comisión de Docencia e Investigación del
Hospital Comarcal de Noroeste de la Región de Murcia.
ANEXO III. Certificado de autorización de la Residencia Ilunion Virgen de la Esperanza
ANEXO IV. Diagrama de flujo: análisis metodológico seguido para la Revisión Sistemática
Citas identificadas a través de lasBases de datos MEDLINE,
COCHRANE etc. (n = 230)
Citas adicionales identificadas a Través de otras fuentes
(búsqueda inversa, consulta a Autores etc.
(n = 16)
Citas después de eliminar duplicados(n = 220)
Citas evaluadasMediante título
Y abstract(n = 198)
Citas excluidas (n = 165)
Artículos a textoCompleto evaluados
Para ser seleccionados(n = 21)
Estudios incluidosPara la síntesis
Cualitativa(n = 21)
Estudios incluidosPara la síntesis
Cuantitativa (metanálisis)
(n = 21)
Artículos completosExcluidos y razones
(n = 6)
– No cumple con criterios
De inclusión (n = 7)
– Idioma (n = 0)
ANEXO V. Artículos excluidos de la Revisión Sistemática
AUTOR (AÑO) PAÍS DISEÑO COMENTARIOS CALIDAD
C. Harris et al./2004.
(62)
UK. Estudio descriptivo Estudio poco profundo de factores
extrínsecos e intrínsecos que
intervienen en población anciana
malnutrida
LQS
W. Raffoul et al./2004.
(63)
Suiza Estudio observacional de
cohortes
Muestra de 9 pacientes durante 5 días
antes de cirugía y 19 días después de
la misma.
LQS
E.MH. Mathus-Vliegen et
al./2004.
(64)
Alemania Estudio descriptivo Revisión metodológica de trabajos y
publicaciones
LQS
O. Uzun et al./2004
(65)
Turquia Estudio descriptivo
transversal
No apropiado al objetivo del estudio. LQS
C. Sharp et al./2006.
(66)
Australia Revisión sistemática Pretenden identificar los factores de
riesgo para el desarrollo de upp,
recogidos en las herramientas de
detección y su nivel de evidencia
LQS
G. Sergi et al./2007.
(67)
Italia Estudio observacional de
casos control
Muestra no significativa de 52
pacientes
LQS
J.J. Elsner et al.2008.
(68)
Israel Estudio observacional Muestra no significativa y objeto de
estudio no apropiado
LQS
J. Fontaine et al./2008.
(69)
Francia Estudio descriptivo Desarrollo narrativo con revisión de
la literatura.
LQS
ANEXO VI. Cuaderno de Recogida de Datos
CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS
ESTUDIO DE COHORTES PARA INVESTIGAR LAIMPORTANCIA DE LA VARIABLE NUTRICIONAL EN
LA APARICIÓN DE UPP
DATOS DEL INVESTIGADOR
Nombre y Apellidos:
INICIALES DEL PACIENTE:
CÓDIGO DE ASIGNACIÓN:
NUMERO DE INSCRIPCIÓN:
ESTUDIO DE COHORTES PARA INVESTIGAR LA IMPORTANCIA DE LA VARIABLENUTRICIONAL EN LA APARICIÓN DE UPP
Consentimiento Informado
Nombre del paciente: ________________________________________Número de inscripción: ________Código de asignación: _______
No firme este Impreso de Consentimiento Informado sin haber tenido la oportunidad de hacerpreguntas y recibir respuestas satisfactorias a todas sus consultas.
He leído la Información para el Paciente de este impreso de consentimiento, o me la han leído. Mispreguntas sobre la Hoja de Información y el estudio han sido contestadas a mi satisfacción. Estoy deacuerdo en participar en el estudio de investigación: “ESTUDIO DE COHORTES PARAINVESTIGAR LA IMPORTANCIA DE LA VARIABLE NUTRICIONAL EN LA APARICIÓNDE UPP”
Autorizo a que las notas de mis registros clínicos se den a conocer a los investigadores. Las notas deregistro obtenidas de la investigación se tratarán con la máxima reserva y confidencialidad posible,de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácterpersonal y el R.D. 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento para eldesarrollo de dicha Ley Orgánica, en cuento a el procesamiento de los datos y su facilitación aterceros.
Todos estos registros serán codificados. Mi nombre como paciente participante en este estudio seguardará en reserva en cualquier publicación científica o informe preparado como resultado de esteestudio.
Puedo abandonar este proyecto sin dar una explicación y esto no afectará para nada a cualquier otrotratamiento que necesite como paciente.
Sé que, de tener alguna duda sobre la información y el estudio o enrojecimiento en alguna zonapuedo ponerme en contacto con el investigador principal del estudio:
Pedro Luis Rubio. TEL: 686103873
Investigador Colaborador:
Nuria Sánchez. TEL: 676199116
Firma del paciente___________________________________ Fecha _______
Firma del investigador _______________________________ Fecha ________
Lista de comprobación de criterios para la Selección del Paciente
Rellene por favor al iniciar la evaluación y compruebe la idoneidad del paciente para tomar parte en esteestudio.
Criterios de inclusión
Compruebe cada uno de los siguientes criterios. Los pacientes solo pueden inscribirse en el estudio si responden a todos los criterios con un “sí”.
Criterios de inclusión SI NOEl paciente tiene al menos 75 años de edad y pertenece a uno de los dos grupos de estudio;pacientes sujetos ATDOM o ingresados en residencia de ancianos, ambos de la localidad deCalasparra.El paciente tiene una puntuación en la escala de Emina entre 4-7 con un riesgo medio o 8-15 con un riesgo alto de desarrollar UPP.El paciente presenta un grado de dependencia moderado, alto o total, según la escala de BarthelEl paciente está libre de UPPEl paciente o el representante legal han firmado el Impreso de Consentimiento Informado.
Criterios de exclusión
Compruebe cada uno de los siguientes criterios.Los pacientes solo pueden inscribirse en el estudio si responden a todos los criterios con un “no”.
Criterios de exclusión SI NOEl paciente presenta úlceras por presión activasEl paciente tiene una puntuación en la escala de Emina entre 1-3 con un riesgo bajo o 0 sin riesgo de desarrollar UPP
El paciente idóneo para este estudio recibirá un número de inscripción (número de estudio). Por favor,ponga el número de inscripción en esta página y en cada impreso de recopilación de datos para identificar alpaciente durante el estudio.
Númeroinscripción:
Iniciales delpaciente:
Fecha:
Sexo: Varón Mujer Fecha denacimiento:
Paciente ATDOM
Paciente Ingresado enresidencia de ancianos
Paciente asignado alcódigo:
CRONOGRAMA / REGISTRO DEL ESTUDIO
FECHA CUMPLIMENTACIÓN
SI NO
23/02 al 01/03
del 2015
Lista de comprobación inclusión
13/04al 19/04
del 2015
Consentimiento informado
25/05al 31/05
del 2015
Valoración día 0
06/07al 12/07
del 2015
Observaciones / Incidencias relativas al registro:
¿Aparición de UPP? ¿Dónde aparecen? ¿Cuándo?
VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE (DÍA 0)
Código de asignación:
Nº de inscripción
VARIABLES DE PREVENCIÓN DE UPP:
¿Se realizan cambios posturales?
SI NO Frecuencia: (Cada Horas)
¿Se sienta en el sillón?
SI NO Frecuencia: (Cada Horas)
¿Se aplica AGHO?
SI NO Frecuencia: (Cada…….Horas)
¿Se aplican apósitos para reducir la presión en talones y/o codos?
SI NO
¿Utiliza alguna superficie especial para el manejo de la presión? (SEMP)
SI NO Tipo de superficie:
¿Recibe algún suplemento nutricional?
SI NO Tipo de suplemento:Nº envases/día:
Iniciales de nombre y apellidos:
VARIABLES DE COMORBILIDAD
Insuficiencia venosa: SI NO
HTA: SI NO
Diabetes: SI NO
EPOC: SI NO
Cardiopatía isquémica: SI NO
Tabaquismo: SI NO
Alcohol: SI NO
Deterioro cognitivo: SI NO
VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y DE FILIACIÓN DEL PACIENTE
CIP: Código de identificación del paciente
Sexo: 1 Varón 2Mujer.
Fecha de nacimiento: (DD/MM/AAAA).
Nivel de estudios: 1.Analfabetismo. 2. Sabe leer y escribir. 3. Primarios. 4. Secundarios. 5.Universitarios
Situación económica: (ingresos mensuales por unidad familiar) 1.Menor de 500 euros.2 entre500-1000 euros 3.1000-1500 euros 4. Más de 1500 euros.
Convivencia: 1 vive sólo2vive con su pareja3.vive con su familia4.otros.
Paciente incluido en ATDOM: A
Paciente en Residencia: B
Cuidador: 1 familiar.2. Asalariado.3. Profesionales.
Puntuación en la escala EMINA:
Puntuación índice de BARTHEL:
Puntuación MNA (Mini Nutritional Assessment):
OBSERVACIONES:
VALORACIÓN DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE (II)
VARIABLES DE PREVENCIÓN DE UPP:
¿Se realizan cambios posturales?
SI NO Frecuencia: (Cada Horas)
¿Se sienta en el sillón?
SI NO Frecuencia: (Cada Horas)
¿Se aplica AGHO?
SI NO Frecuencia: (Cada…….Horas)
¿Se aplican apósitos para reducir la presión en talones y/o codos?
SI NO
¿Utiliza alguna superficie especial para el manejo de la presión? (SEMP)
SI NO Tipo de superficie:
¿Recibe algún suplemento nutricional?
SI NO Tipo de suplemento:Nº envases/día:
Puntuación en la escala EMINA:
Puntuación índice de BARTHEL:
Puntuación MNA (Mini Nutritional Assessment):
OBSERVACIONES:
VALORACIÓN DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE (III)
VARIABLES DE PREVENCIÓN DE UPP:
¿Se realizan cambios posturales?
SI NO Frecuencia: (Cada Horas)
¿Se sienta en el sillón?
SI NO Frecuencia: (Cada Horas)
¿Se aplica AGHO?
SI NO Frecuencia: (Cada…….Horas)
¿Se aplican apósitos para reducir la presión en talones y/o codos?
SI NO
¿Utiliza alguna superficie especial para el manejo de la presión? (SEMP)
SI NO Tipo de superficie:
¿Recibe algún suplemento nutricional?
SI NO Tipo de suplemento:Nº envases/día:
Puntuación en la escala EMINA:
Puntuación índice de BARTHEL:
Puntuación MNA (Mini Nutritional Assessment):
OBSERVACIONES:
VALORACIÓN DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE (IV)
VARIABLES DE PREVENCIÓN DE UPP:
¿Se realizan cambios posturales?
SI NO Frecuencia:(Cada Horas)
¿Se sienta en el sillón?
SI NO Frecuencia:(Cada Horas)
¿Se aplica AGHO?
SI NO Frecuencia: (Cada…….Horas)
¿Se aplican apósitos para reducir la presión en talones y/o codos?
SI NO
¿Utiliza alguna superficie especial para el manejo de la presión? (SEMP)
SI NO Tipo de superficie:
¿Recibe algún suplemento nutricional?
SI NOTipo de suplemento:
Nºenvases/día:
Puntuación en la escala EMINA:
Puntuación índice de BARTHEL:
Puntuación MNA (Mini Nutritional Assessment):
OBSERVACIONES:
ANEXO VII. Escala EMINA para valoración del riesgo de UPP
Sin riesgo: 0Riesgo bajo: 1-3Riesgo medio: 4-7Riesgo alto: 8-1
Estado mental Movilidad Humedad R/C Incontinencia
Nutrición Actividad
0
Orientado Paciente orientado y
consciente
Completa Autonomía
completa paracambiar de posiciónen la cama o en la
silla
No Tiene control deesfínteres o lleva
sonda vesicalpermanente, o notiene control de
esfínter anal perono ha defecado en
24 horas
Correcta Toma la dieta
completa, nutriciónenteral o parenteral
adecuada. Puedeestar en ayunashasta 3 días por
prueba diagnóstica,intervención
quirúrgica o condieta sin aporte
proteico. Albúminay proteínas con
valores iguales osuperiores a losestándares delaboratorio
Deambula Autonomía
completa paracaminar
1
Desorientado oapático o pasivo
Apático o pasivo odesorientado en el
tiempo y en elespacio. (Capaz deresponder a órdenes
sencillas)
Ligeramentelimitada
Puede necesitarayuda para cambiar
de posición oreposo absoluto porprescripción médica
Urinaria o fecal ocasional
Tiene incontinenciaurinaria o fecal
ocasional, o llevacolector urinario o
cateterismointermitente, o
tratamientoevacuadorcontrolado
Ocasionalmenteincompleta
Ocasionalmentedeja parte de la
dieta (platosproteicos).
Albúmina yproteínas con
valores iguales osuperiores a losestándares delaboratorio.
Deambula con ayuda
Deambula conayuda ocasional
(bastones,muletas, soportehumano, etc.)
2
Letárgico o hipercinético Letárgico (no
responde órdenes) ohipercinético por
agresividad oirritabilidad
Limitación Importante Siemprenecesita ayuda paracambiar de posición
Urinaria o fecal habitual
Tiene incontinenciaurinaria o fecal, o
tratamientoevacuador nocontrolado
Incompleta Diariamente dejaparte de la dieta
(platos proteicos).Albúmina y
proteínas convalores iguales osuperiores a losestándares delaboratorio
Siempre precisa ayuda
Deambulasiempre con
ayuda(bastones,
soportehumano, etc.)
3
Comatoso Inconsciente. No
responde a ningúnestímulo. Puede serun paciente sedado
Inmóvil No se mueve en lacama ni en la silla
Urinaria y fecal Tiene ambas
incontinencias oincontinencia fecalcon deposiciones
diarreicasfrecuentes
No ingesta Oral, ni enteral, ni
parenteral superior a3 días y/o
desnutrición previa.Albúmina y
proteínas convalores inferiores alos estándares de
laboratorio
No deambula Paciente que no
deambula.Reposo
absoluto
ANEXO VIII. INDICE DE BARTHEL para valoración de las AVD
Parámetro Situación del paciente Puntuación
Total:
Comer
- Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del baño 5
- Dependiente 0
Vestirse
- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos
10
- Necesita ayuda 5
- Dependiente 0
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
5
- Dependiente 0
Deposiciones (valórese lasemana previa)
- Continencia normal 10
- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas
5
- Incontinencia 0
Micción (valórese la semanaprevia)
Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta 10
Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar dela sonda
5
Incontinencia 0
Continúa
Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente
Parámetro Situación del paciente Puntuación
Usar el retrete
- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa… 10
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0
Trasladarse
- Independiente para ir del sillón a la cama 15
- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
Deambular
- Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 0
Escalones
- Independiente para bajar y subir escaleras 10
- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
- Dependiente 0
ANEXO IX. Mini Nutritional Assessment MNA®
Apellidos: Nombre:
Sexo: Edad: Peso, kg: Altura, cm: Fecha:
Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada para cada pregunta. Sume los puntos correspondientes al cribaje y si la suma es igual o inferior a 11, complete el cuestionario para obtener una apreciación precisa del estado nutricional.
Evaluación del estado nutricional.
De 24 a 30 puntosDe 17 a 23.5 puntosMenos de 17 puntos
estado nutricional normal riesgo de malnutriciónmalnutrición
