EL EXAMEN CLINICO OBJETIVO ESTRUCTURADO … · perfil profesional. Históricamente ha preocupado...

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 202 – Agosto 2010 1

EL EXAMEN CLINICO OBJETIVO ESTRUCTURADO COMO

INSTRUMENTO DE EVALUACION Y RETROALIMENTACION DEL

PROCESO FORMATIVO EN EL AREA PEDIATRICA DEL

INTERNADO ROTATORIO

Dra. Roxana Servin, Dra. Mónica Auchter, Dra. María Elena Grachot, Dra. Lilian Denegri

Resumen Las sociedades han cambiado los patrones de enfermedad, la estructura social y la situación de-

mográfica, ante lo cual, las Universidades se han propuesto formar profesionales competentes. Las competencias se determinan por lo que un profesional hacer (capacidades), y lo que es (personali-dad y actitud).

La evaluación basada en la práctica es fiable, válida y factible y guía el aprendizaje, pudiendo producir cambios significativos en los currículos y métodos docentes, orientándolos de una manera más adecuada hacia una mejor atención médica.

El presente trabajo tiene el propósito de valorar con ECOE competencias adquiridas por los alumnos del último año de la Carrera de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Na-cional del Nordeste, que se han cursado el Area Pediatrica del Internado Rotatorio. Palabras clave: competencias - evaluación - práctica - pediatría.

Abstract Societies have changed disease patterns, social structure and demography, whereupon, Universi-

ties have been proposed to train competent professionals. Skills are specified as professional capabi-lities, personality and attitude.

The practice-based assessment is reliable, valid and feasible, and guides learning process, being able to produce significant changes in curricula and teaching methods, leading to a better health care. The present study aims to assess with OSCE skills acquired by students which have completed pediatric training internship in the last year of medical studies, Faculty of Medicine of Universidad Na-cional del Nordeste, Keywords: skills – evaluation – practice – pediatrics. INTRODUCCION

Con la implementación del nuevo Plan de Estudios en la Facultad de Medicina de la UNNE, el Internado Rotatorio se plantea si el sistema de enseñanza genera en los egresa-dos la adquisición de las competencias bási-cas del médico generalista, contempladas en el perfil profesional.

Históricamente ha preocupado más la eva-luación de los conocimientos teóricos y la ca-pacidad de resolución de problemas por medio de exámenes “con lápiz y papel”, con innume-rables buenos resultados. No ha ocurrido lo mismo con la evaluación de las destrezas que adquiere un alumno, por lo complejo y subjeti-vo de valorar cómo se desenvuelve frente a la persona sana o enferma, su capacidad de re-solución de casos clínicos, hasta sus habilida-des de comunicación interpersonal y relación con el otro.

El Examen Clínico Objetivo Estructurado (E.C.O.E.) es una herramienta diseñada para valorar en forma precisa las competencias mé-dicas adquiridas por el alumno durante la ca-rrera. Su desarrollo y utilización tienen un gran impacto educacional sobre el alumno, el do-cente y las instituciones que lo vienen adop-tando.

Marco teórico Las sociedades han cambiado en los últi-

mos tiempos los patrones de enfermedad, la estructura social y la situación demográfica, con continuas modificaciones y avances en el diagnóstico, tratamiento, desarrollo de tecnolo-gías de la información y el acceso generalizado a ésta. En la actualidad la sociedad civil tiene nuevas demandas en salud, en compartir deci-siones, en el derecho a acceder a una segunda opinión o a la libre elección de médico. Estos hechos obligan a los servicios sanitarios a re-plantear su posición en el conjunto social para mantener la necesaria legitimidad, preguntán-dose qué servicios dar, de qué forma y con qué recursos.

Ante esto, las Universidades se han pro-puesto formar profesionales “competentes”, que según Kane1, son los que utilizan los co-nocimientos, habilidades, actitudes y buen jui-cio asociados a su profesión para resolver ade-cuadamente las situaciones de su ejercicio. En medicina esto contempla el aspecto clínico y otros necesarios para el desempeño profesio-nal como son: relación médico – paciente, di-námica familiar, docencia, investigación, ges-tión clínica, actividades grupales y comunita-rias, trabajo en equipo.


Tal como lo refiere Esteve Rios2, por com-petencias se entiende también el conjunto de saberes, cualidades y comportamientos pues-tos en juego para resolver situaciones concre-tas de trabajo, lo que implica que las compe-tencias no provienen solo de la aprobación de un currículo formal, sino de un ejercicio de apli-cación de los conocimientos en situaciones crí-ticas, lo que las hace inseparables de la ac-ción, pero que para ser desarrolladas necesi-tan sustento sobre la base del conocimiento. Es decir que las competencias no se determi-nan sólo por lo que las personas saben o en-tienden, sino también por lo que pueden hacer (capacidades), su valor y voluntad de hacer y lo que son (personalidad y actitud).

Gilles Ferry en su libro Pedagogía de la Formación, afirma que el objetivo del docente es no solo transmitir conocimientos, sino que los alumnos puedan apropiarse de ellos. Es lo que se designa como enseñar a aprender.

Si bien este autor se refiere específicamen-te a los conocimientos, lo mismo ocurre con la adquisición de habilidades y destrezas. La ta-rea docente es contribuir a que el alumno ad-quiera, es decir, “se apropie” de dichas compe-tencias y buscar la manera más precisa, justa y adecuada de constatar que ha adquirido las competencias que se transmiten o enseñan.

Por lo tanto la evaluación no sólo se cir-cunscribe a evidencias de conocimientos, sino también a evidencias de desempeño que de-muestren la capacidad real en situaciones con-cretas. Esto requiere de instrumentos de eva-luación que abarquen resultados de desempe-ño por observación y por conocimientos, te-niendo en cuenta situaciones normales y de contingencia, es decir, imprevistas.

La evaluación basada en la práctica es fia-ble, válida y factible y guía el aprendizaje, por lo que implantar exámenes basados en la prác-tica puede producir cambios significativos en los currículos y métodos docentes, orientándo-los de una manera más adecuada hacia una mejor atención sanitaria a las personas.

Si bien la calidad de los servicios está vin-culada a una buena planificación y organiza-ción y a los recursos económicos y de infraes-tructura empleados, también depende de la competencia de sus profesionales.

Por lo tanto es ético formar profesionales con niveles de competencia elevados y es in-dispensable desarrollar sistemas de evaluación de competencias justos, que estimulen el man-tenimiento de un nivel de competencias ade-cuado que faciliten a los profesionales la for-mación necesaria para ello y al mismo tiempo protejan a los ciudadanos de prácticas poco seguras.

Existe actualmente evidencia de que es po-sible evaluar la competencia de los profesiona-

les, teniendo en cuenta que el concepto de competencia es complejo, y por lo tanto su evaluación también lo es. En los últimos años se han descrito instrumentos que intentan me-dir la competencia, pero ninguno de ellos ha sido suficiente, sugiriéndose métodos combi-nados con técnicas rigurosas.

Una forma de evaluarlas es a través del examen clínico objetivo estructurado (ECOE), el cual supera muchas de las limitaciones de las pruebas tradicionales escritas y del examen oral, por lo que se ha incrementado su uso a nivel de pregrado, posgrado y de especialida-des médicas en México y en otros países ibe-roamericanos3.

El ECOE, basado en competencias permite observar al estudiante interactuando con pa-cientes, para certificar sus habilidades clínicas, capacidad de razonamiento, habilidad para re-solver problemas, integrar un diagnóstico, así como habilidades de comunicación e interper-sonales, es decir, una evaluación integral de lo que se requiere como profesional4.La metodo-logía de evaluación del examen clínico objetivo estructurado (ECOE) cumple con los requisitos que debe reunir una evaluación, además res-ponde a las exigencias actuales de la educa-ción médica superior5. Se diseña de tal mane-ra que permite al estudiante desempeñarse en una gran variedad de escenarios6.

El presente trabajo tiene el propósito de va-lorar con ECOE competencias adquiridas por los alumnos del último año de la Carrera de Medicina de la Facultad de Medicina de la Uni-versidad Nacional del Nordeste, que se han cursado el Area Pediatrica del Internado Rota-torio. Los resultados permitirán detectar las debi-lidades del accionar docente, corregir falencias para poder convertirlas en fortalezas y reforzar los aspectos positivos. Objetivos. Evaluar en los alumnos del Interna-do Rotatorio de la Carrera de Medicina de la UNNE, la adquisición de competencias pediá-tricas en el control del niño sano y en la aten-ción de enfermedades pediátricas prevalentes mediante el ECOE, e Identificar las estaciones del ECOE que muestren mayores dificultades de aprendizaje según tipo de estación (estática o dinámica) y tipo de práctica (control de niño sano o atención a pacientes con enfermedades prevalentes). MATERIALES Y METODOS

Se trata de un estudio prospectivo, aplicado a alumnos que finalizaron la rotación del área Pediatría del Internado Rotatorio de la Carrera de Medicina de la UNNE desde Enero de 2005 a Enero de 2008. Se estudiaron 14 estaciones con el método de ECOE que evaluaban com-petencias correspondientes al control de niño sano y patologías pediátricas prevalentes.


Las variables consideradas en el estudio fueron las siguientes:

1. Tipo de estación: dinámica o estática. En las primeras, el alumno interactúa con pacientes, ya sea reales, simulados o maniquíes. En las estáticas debe resolver cuestiones integrando datos como ser análisis e in-terpretación de exámenes complementa-rios; confeccionar solicitudes de estudios; efectuar indicaciones y recetas médicas, entre otros.

2. Área pediátrica evaluada:control y se-guimiento del niño sano y patología pe-diátrica prevalente.

Las estaciones contienen un número de-terminado de consignas, a resolver en un 60% para considerarse aprobadas y evalúan com-petencias de tipo cognitivo, procedimental y comunicacional. RESULTADOS

Se estudiaron 300 alumnos que finalizaron el cursado del Área Pediatría del Internado Ro-tatorio del Facultad de Medicina de la UNNE. Cada uno de ellos fue evaluado con 2 o 3 es-taciones, dependiendo de las oportunidades de cada rotación Se analizaron 778 resultados de las 14 es-taciones seleccionadas para el presente traba-jo: 7 correspondientes al control de niño sano y 7 a la atención de patologías pediátricas preva-lentes.

Las estaciones de control de niño sano fue-ron de tipo dinámico e incluyeron medición de peso en lactantes y percentilación; medición de peso en niños y percentilación; medición de ta-lla en lactantes y percentilación; medición de talla en niños y percentilación; medición de pe-rímetro cefálico en lactantes y percentilación; inmunización a los 2 meses e inmunización a los 12 meses. Se realizaron 178 evaluaciones con estas 7 estaciones, aplicando cada una a 20 o 30 estudiantes.

Cada estación evaluó un número diferente de alumnos (entre 20 y 30).

Gráfico 1

MEDICION DE PESO EN LACTANTES

23,3% Reprobados

76,6% Aprobados

En la medición de peso en lactantes y en niños (gráficos 1 y 2) participaron 30 estudian-tes por estación. Como puede observarse, hubo mayoría de aprobados y mejor porcentaje en la medición del peso en niños que en lac-tantes. Las principales falencias se detectaron en las técnicas antropométricas sobre todo en lactantes, errores en la percentilación, en la in-terpretación de las gráficas antropométricas o en la integración de los datos obtenidos.

Gráfico 2

MEDICION DE PESO EN NIÑOS

6,66% Reprobados

93,3 % Aprobados

En cuanto a la medición de la estatura, tam-

bién se evaluaron 30 alumnos en cada una. En lactantes hubo un alto porcentaje de aproba-ción. Sólo 3 alumnos la reprobaron (gráfico 3) por desconocimiento de la técnica y, por ende, errores al percentilar al niño.

En las mediciones de talla de niños mayo-res (gráfico 4), no hubo inconvenientes. Fue la única estación aprobada por el 100% de los alumnos. Se infiere que los estudiantes están más familiarizados en el trato con los niños mayores, probablemente porque éstos colabo-ran más, o porque ya han tenido posibilidades de acercarse y practicar con este grupo etáreo.

En la estación de medición del perímetro cefálico en lactantes se utilizó un maniquí. Par-ticiparon en ella 28 alumnos con resultados aceptables. Fue mínimo el porcentaje de re-probados (gráfico 5), también debido a errores de técnica, que resultó en dificultades de inte-gración de datos para arribar al diagnóstico de perímetro cefálico adecuado a la edad del lac-tante en cuestión.

Se tomaron dos estaciones de inmunizacio-nes en las que el alumno debió indicar las va-cunas del Calendario Nacional a los 2 y a los 12 meses respectivamente (gráficos 6 y 7). Participaron 25 internos en cada una de ellas. El mayor porcentaje de fallas en estas estacio-nes tuvo que ver con el desconocimiento del Calendario Nacional de Inmunizaciones y los errores en la comunicación a la madre deriva-dos de aquello.

Las estaciones de patologías pediátricas prevalentes combinaron dinámicas y estáticas evaluando con ellas entre 50 y 100 alumnos.


Gráfico 3

MEDICION DE TALLA EN LACTANTES

Aprobados

90%

Reprobados

10%

Gráfico 4

MEDICION TALLA NIÑOS

Reprobados 0%

Aprobados 100%

Gráfico 5

MEDICION DE PERIMETRO CEFALICO

93% Aprobados

7% Reprobados

Gráfico 6

INMUNIZACION 2 MESES16%

Reprobados

84% Aprobado

s

Gráfico 7

INMUNIZACION 12 MESES

8% Reprobados

92%Aprobados

Las del primer tipo incluyeron: anamnesis en la convulsión febril, tratamiento de la diarrea aguda sin deshidratación y reanimación del lactante en paro respiratorio.

Las estáticas fueron: tratamiento de la fie-bre, tratamiento de la faringoamigdalitis pultá-cea, diagnóstico y tratamiento de neumonía bacteriana y diagnóstico y tratamiento de in-fección de la vía urinaria.

Con las estaciones dinámicas se evaluó menor cantidad de alumnos en razón de la ne-cesidad de utilizar pacientes estandarizados entrenados con libreto, no siempre disponibles en todas las rotaciones del Internado. Se reali-zaron 50 evaluaciones dinámicas con maniquí.

En la estación de anamnesis de convulsión febril (gráfico 8) participaron 60 alumnos; se evidenciaron fallas en el interrogatorio vincula-das al conocimiento de las características de las convulsiones febriles, fundamental para la sospecha del cuadro clínico y orientar las pre-guntas dirigidas a un diagnóstico de certeza.

En la estación de tratamiento de la diarrea aguda sin deshidratación (gráfico 9), con 50 participantes, se observó desconocimiento so-bre preparación y administración de las sales y fallas en la citación a control. Al desconocer los planes de rehidratación oral sugeridos por la OMS, los alumnos mostraron fallas en las habilidades comunicacionales. Gráfico 8

ANAMNESIS CONVULSION FEBRIL

Aprobados 76,6%

Reprobados 23,3%


Gráfico 9

TRATAMIENTO DE DIARREA

Reprobados

22%

Aprobados78%

La estación dinámica de reanimación de

lactante en paro cardiorespiratorio con maniquí incluyó 60 internos (gráfico 10). Los resultados estuvieron repartidos en porcentajes similares. Se constató insuficiente estudio del consenso de reanimación de la American Heart Associa-tion (recomendado en el Internado),que resultó en dificultades para poner en práctica los co-nocimientos teóricos. Gráfico 10

REANIMACION DE LACTANTE EN PARO RESPIRATORIO

Reprobados48,3%

Aprobados 51,6%

En general hubo buen nivel de aprobación

en la estación estática referida al manejo de la fiebre. Las dificultades surgieron, en la mayoría de los casos, del desconocimiento de dosis de antitérmicos. Pasaron por esta estación 100 in-ternos (gráfico 11).

En el tratamiento de la faringoamigdalitis pultácea se evaluaron 80 estudiantes. Aquí el índice de reprobación fue mayor (gráfico 12). Si bien los alumnos mostraron claridad en el tratamiento de elección (penicilina), la dificultad radicó en el cálculo con unidades internaciona-les por Kg., tanto con la suspensión oral (peni-cilina V) como el tratamiento vía intramuscular (penicilina benzatínica). En la estación de diagnóstico de neumonía bacteriana participaron 70 alumnos. Debieron integrar datos con la presentación clínica del paciente problema, interpretando el laboratorio y una imagen radiográfica. Si bien hubo un al-to porcentaje de aprobación, los alumnos con-

fundieron el diagnóstico de neumonía con bronquiolitis. Esto pudiera haberse evitado con la lectura detenida de la presentación del caso (gráfico 13). Gráfico 11

TRATAMIENTO DE FIEBRE

Reprobados

15%

Aprobados85%

Gráfico 12

TRATAMIENTO DE AMIGDALITIS PULTACEA

Reprobados

21,2%

Aprobados78,7%

En el diagnóstico y tratamiento de infección urinaria se evaluaron 80 estudiantes. El caso clínico correspondía a una niña con sintomato-logía de cistitis. Entre los alumnos que repro-baron, hubieron quienes solicitaron orina com-pleta en vez de urocultivo, cuando la clínica era evidente. Otros no medicaron a pesar de la di-suria, en espera de los estudios solicitados (gráfico 14). Gráfico 13

DIAGNOSTICO DE NEUMONIAReprobados

27,1%

Aprobados72,8%


Gráfico 14

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ITU

Aprobados

88,7% Reprobados

11,2%

Resultados totales:

Tomando el total de las evaluaciones anali-zadas (778), se obtuvo un 84% de aprobación y sólo 16% de reprobados.

De los 300 alumnos incluidos en el estudio, 252 aprobaron las estaciones. De éstos úni-camente el 8% (20 internos) completó el 100% de las consignas de cada evaluación.

Se obtuvieron mejores resultados en las evaluaciones de control de niño sano (178 alumnos), con un total de 90% de aprobación versus 78% (468 estudiantes) en las estacio-nes de patologías prevalentes, como puede observarse en los gráficos Nº 15 y 16. Gráfico 15

ESTACIONES DE CONTROL DE NIÑO SANO

Reprobados 10%

Aprobados 90%

Gráfico 16

PATOLOGIA PEDIATRICA PREVALENTE

Aprobados78%

Reprobados22%

Con respecto al tipo de estación, se realiza-ron 10 dinámicas (todas las de niño sano y 3 de patologías prevalentes) y 4 estáticas.

Se efectuaron 368 evaluaciones con esta-ciones dinámicas, con un 79,9% de aprobación (gráfico 17) y 330 evaluaciones con estacio-nes estáticas con el 81,8% de aprobación (grá-fico 18). Ambos resultados no mostraron dife-rencia significativa en los márgenes de apro-bación entre uno y otro tipo de estación. Gráfico 17

ESTACIONES DINAMICAS

80% Aprobados

20%Reprobados

Gráfico 18

ESTACIONES ESTATICAS

81,8% Aprobados

18%Reprobados

DISCUSION

Realizar esta experiencia con los alumnos que finalizaron su rotación por el Área Pedia-tría del Intrenado Rotatorio permitió valorar en forma concreta las competencias, habilidades y destrezas adquiridas por ellos.

En general hubo muy buen rendimiento; in-cluso mayor si se comparan estos resultados con los obtenidos en el ECOE integral que se aplica al finalizar la Carrera de Medicina. Los factores que condicionan estas diferencias pueden motivar investigaciones futuras.

Relevar los datos, estudiar y analizar los re-sultados obtenidos y detectar las debilidades en el sistema de enseñanza – aprendizaje, ayuda a los docentes en la tarea de colaborar activamente en la adquisición de las compe-tencias pediátricas que requiere el médico ge-neralista y apuntalar en el alumnado aquellas prácticas que registraron mayor porcentaje de falencias.

Del reconocimiento de aquellas surgen pro-puestas y nuevas estrategias a implementar.


Una de ellas y quizá la más importante, es for-talecer la articulación con las Cátedras de Pe-diatría I y II para la aplicación de las metodolo-gías pedagógicas basadas en la enseñanza de las competencias.

De esta manera se podrán reforzar aspec-tos docentes que lo requieran y lograr la exce-lencia académica a la que se aspira.

BIBLIOGRAFIA 1. Kane MT. The assessment of professional competence.

Education and the Health Professions; 1992 15:163-182 2. Esteve Rios N. Competencias y desarrollo profesional.

Educación Médica. 1999 Vol 2; Nº 2 :66-69. 3. Argüelles A, compilador. Competencia laboral y educa-

ción basada en normas de competencia. México: Limusa Noriega Editores; 1998.

4. Salas Perea RS, Aneiros R, Hatim A. La evaluación de la competencia clínica de los educandos mediante las ins-pecciones integrales en la educación médica superior.

[CD-ROM]. La Paz, Bolivia: Universidad Mayor de San Andrés; 1998.

5. World Federation for Medical Education. Declaración de Granada sobre estándares en la educación médica de pregrado. Educ Med Super. [Online].Octubre 2001 [fecha de acceso 24 de octubre de 2005] URL Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol18_1_04/ems08104.htm

6. Dirección General de Información en Salud. Estadísticas de Morbilidad y Mortalidad. México: SS; 2004.


TRASTORNOS ALIMENTARIOS EN ALUMNOS EN MEDICINA QUE CURSAN EL SEGUNDO SEMESTRE DEL PRIMER AÑO

Nicolás Eugenio Ramírez, Manuela Rüssel, Nicolás Edu ardo Báez, Dr. Carlos Alfredo Rodríguez,

Médico Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica. Máster en salud Mental y Bioética. Lugar y fecha : : Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste, Ciudad de Corrientes,

República Argentina. Septiembre 2009. RESUMEN Introducción: Los trastornos alimentarios son alteraciones graves de la conducta alimentaria, que se definen como el comportamiento relacionado con los hábitos de alimentación, la selección, las canti-dades ingeridas y las preparaciones de los alimentos. Conforman un desorden de origen psíquico con serias repercusiones físicas. Objetivo: Determinar incidencia de los trastornos alimentarios en alumnos del primer año de medici-na. Materiales y Métodos: Se realizo un estudio observacional, descriptivo de tipo transversal en alum-nos de medicina que cursan el segundo semestre del primer año. La recolección de datos se llevo a cabo en una única oportunidad, bajo el consentimiento de los alumnos, en horarios en que los mis-mos se hallaban cursando. La población fue de 180 individuos, en este trabajo participaron 147 indi-viduos (Intervalo Confianza de 99%): 86 de sexo femenino y 61 de sexo masculino; con una edad media de 19 años. Como instrumento se utilizo una encuesta, que consto de los siguientes ítems: Datos del alumno (sexo, edad, y lugar de procedencia) y un INVENTARIO AUTOAPLICADO. Se empleó el programa Spss versión 15.0, para el cálculo estadístico. Resultados: La incidencia hallada de rasgos compatible con TA fue del 11%, correspondiendo úni-camente al sexo femenino. En las puntuaciones del Eating Disorder Inventory (EDI) se observaron di-ferencias en todas las subescalas. Conclusión: Hallamos un elevado número de individuos que presentan rasgos de TA, si bien no hay trabajos realizados en la misma población, se correlaciona con el aumento progresivo de casos, ma-nifiesto en la sociedad y época en la que vivimos. Palabras Claves: Trastornos Alimentarios, Bulimia, Anorexia. ABSTRACT EATING DISORDERS IN MEDICAL STUDENTS THAN ATTENDING THE SECOND SEMESTER OF FIRST YEAR Introduction: Eating disorders are serious deterioration of eating behavior, defined as behavior rela-ted to eating habits, selection, the amount drank and food preparation. To conform a disorder the ori-gin mental with serious physical repercussions. Objective: To determine incidence of eating disorders in the first year students of medicine. Materials and Methods: To made an observational study, descriptive of type transverse in medical students than attending the second semester of first year. Data collection took on a only occasion, under the consent of the students, at times when they were studying. The population was 180 indivi-duals, this study involved 147 individuals (Confidence Interval (CI) 99%): 86 female and 61 male, with a middle age of 19 years. As a survey instrument was used, consisting of the following items: Student information (sex, age and place of origin) and INVENTORY. We used SPSS version 15.0, for statistical calculate. Results: The incidence found with compatible features of eating disorders was 11%, only females. In the scores of the Eating Disorder Inventory (EDI) differences were observed in all subscales. Conclusion: We found a large number of individuals who have features of eating disorders, although there is no work in the same population, correlates with the progressive increase in cases seen in the society and era in which we live. Keywords: Eating Disorder, Bulimia, Anorexia. INTRODUCCION

Los trastornos alimentarios se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimen-taria, que se define como el comportamiento relacionado con los hábitos de alimentación, la selección de alimentos, las cantidades ingeri-das y las preparaciones culinarias.(1)

Conforman un desorden de origen psíquico, son, en última instancia, trastornos mentales con serias repercusiones físicas. (2)

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) hacen referencia al conjunto de actitu-des, comportamientos y estrategias asociados con una preocupación permanente por el peso y la imagen corporal. Su gravedad queda re-


presentada en los elevados índices de morbili-dad, la cronificación del trastorno y la prolifera-ción de casos subclínicos, especialmente entre adolescentes (3). Tienden a aparecer como consecuencia de la mezcla de factores indivi-duales, socioculturales, familiares y biológicos

(4). El resultado es que pueden amenazar al bienestar físico y psicológico del sujeto e inclu-so llevar a algunas personas a enfermar o a la muerte. Tanto la American Psychiatric Associa-tion (APA) (5) como la Organización Mundial de la Salud (OMS) (6) consideran que los dos tras-tornos de la conducta alimentaría más defini-dos son la anorexia y la bulimia.

La ingestión de alimentos aporta energía (hidratos de carbono y lípidos), para las diver-sas funciones del organismo (proteínas de buen nivel plástico) o para su almacenamiento (depósitos celulares: adipositos) y uso poste-rior. Si una persona se sobre alimenta y el aporte energético excede de forma continua el gasto (balance positivo energético), casi todo el exceso se deposita en forma de grasa ( en-docelularmente como glucógeno que solo dura como para pasar 24 horas sin aporte energéti-co), con lo que aumenta el peso corporal; al contrario, si el aporte de energía no basta para satisfacer la demanda metabólica del organis-mo se pierde masa corporal (fundamentalmen-te en la cronicidad, consunción proteica) y apa-rece un estado de desnutrición. Además, con-viene mantener un balance equilibrado entre proteínas, hidratos de carbono, grasas, minera-les y vitaminas; para proveer a los sistemas metabólicos corporales con el material necesa-rio. (7)

La cantidad de alimentos que una persona ingiere está determinada principalmente por el deseo intrínseco (celular) de ellos, es decir, por el hambre. El tipo de alimento que busca con preferencia una persona depende más del ape-tito. Estos mecanismos constituyen, en sí mis-mos, sistemas de regulación automática muy importante para mantener un aporte nutritivo adecuado al organismo. (7) Alimentarse es una conducta y es parte de la cultura. El proceso de la alimentación está relacionado con la per-sona, la personalidad, el carácter, el tempera-mento la autoestima, los estilos de afronta-miento y de vida. (8)

La incidencia de los trastornos alimentarios es superior en grupos de población que están sometidos a una influencia sociocultural más intensa, lo que ocurre en todas aquellas perso-nas que llevan a cabo actividades relacionadas con el cuerpo y que pueden requerir una ima-gen esbelta y de delgadez(9).

Los trastornos de la conducta alimentaría se han encontrado a lo largo de toda la vida, aun-que son más frecuentes durante la adolescen-cia (12-18 años). Se pueden dar en ambos

sexos, pero aparecen principalmente en el sexo femenino, pues las chicas muestran en general una mayor inestabilidad de la autoima-gen, menor autoestima y cierta insatisfacción con su cuerpo en comparación con los chicos

(10).

Las primeras manifestaciones de los princi-pales trastornos del comportamiento entorno a la alimentación en niños y adolescentes se pueden observar antes de la edad en que el diagnóstico por lo general ha sido establecido. (11)

La población de estudiantes universitarios ha atraído progresivamente la atención de clí-nicos e investigadores del campo de la salud mental (12). En términos del momento del ciclo vital en que se encuentran, la mayoría de los estudiantes universitarios de pregrado están cursando la adolescencia tardía. En la adoles-cencia tienden a emerger con particular inten-sidad algunos problemas de salud mental que no se presentan con tanta frecuencia en eta-pas previas, como los trastornos del estado de ánimo y ansiosos (13).

También en la adolescencia se acentúan conductas de riesgo como el consumo abusivo y la dependencia a sustancias y conductas "an-tisociales", se consolidan patrones desadapta-tivos como los trastornos de personalidad y existe una mayor vulnerabilidad al desarrollo de trastornos alimentarios (13). Las exigencias académicas, ostensiblemente más acentuadas que las enfrentadas en la vida escolar, son re-conocidas en diversos estudios, por los propios jóvenes, como uno de los factores que más los estresan, particularmente, la presión de los exámenes (14). La relación entre estrés acadé-mico y problemas emocionales no es unidirec-cional, sin embargo: los jóvenes que tienen problemas previos de salud mental son los más afectados por estos estresores (15).

Por lo demás, un cierto grado de estrés no es negativo, sino que se ha observado que es positivo para el rendimiento (16), constituyendo una espada de doble filo para aquellos que no logran un equilibrio estrés/rendimiento acadé-mico.

Los TCA en adolescentes son un serio pro-blema de salud pública que ha ido en aumento con sustancial morbilidad y mortalidad. Es im-portante una detección precoz, ya que el inicio de tratamiento temprano mejora la respuesta y el pronóstico (17).

Pese a constituir una élite en términos so-ciales, es frecuente que los jóvenes universita-rios presenten distintas dificultades que afecten su bienestar y les impidan una adaptación apropiada. El presente estudio pretende hacer una estimación de la magnitud de diversas problemáticas en relación a los trastornos ali-mentarios, con una muestra representativa de


estudiantes de pregrado que cursan el segun-do semestre del primer año de la facultad de medicina de la UNNE. Objetivos: Objetivo general: Determinar la incidencia de trastornos alimentarios en alumnos de medici-na que cursan el segundo semestre del primer año. Objetivos particulares o Específico: Correlacio-nar origen de procedencia con incidencia, inci-dencia con edad/sexo y evaluar los rasgos Psi-cológicos co-mórbidos. Hipótesis: Un alto porcentaje de los estudian-tes de medicina del primer año presenta algún tipo de trastorno alimentario, y los afectados en su mayoría serían de sexo femenino. MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio observacional, cuanti-tativo de tipo transversal acerca de la inciden-cia de los trastornos alimentarios. Población: Compuesta por estudiantes de la facultad de medicina, de ambos sexos, que cursaron el segundo semestre del primer año del 2008 y que estuvieron presente en el mo-mento de la recolección de datos, brindando su consentimiento. Tiempo: La recolección de datos se llevó a ca-bo en una única oportunidad, durante un hora-rio en que los alumnos se hallaron cursando. Hoja de recogida de datos: Para la obtención de los datos se utilizó como instrumento una encuesta, que constó de los siguientes ítems: Datos del alumno (sexo, edad, peso, talla y lu-gar de procedencia) y un INVENTARIO AUTO APLICADO (EDI) con el que se evaluó la pre-sencia de sintomatología relacionada con tras-tornos de la conducta alimentaria. El Inventario de Desórdenes Alimentarios (Ea-ting Disorders Inventory) (EDI) consiste en 64 afirmaciones, distribuidas en 8 subescalas que evalúan: 1) Motivación por la delgadez: excesi-va preocupación por el peso y la dieta, 2) Con-ciencia interoceptiva: falta de capacidad para identificar las propias emociones y sensacio-nes, 3) Bulimia: presencia de comilonas y pur-gas, 4) Insatisfacción corporal: distorsión de la imagen corporal, 5) Sensación de inutilidad: sentimientos de minusvalía e inseguridad, 6) Temor a la madurez: regresión a los años pre-adolescentes frente a demandas abrumadoras de la adultez, 7) Perfeccionismo: excesivas ex-pectativas personales hacia logros superiores y 8) Desconfianza interpersonal: resistencia a establecer relaciones cercanas .Tiene un máximo de tres puntos por cada respuesta. (18) Aspectos éticos: Se les brindó información ne-cesaria a los alumnos a efecto de obtener su consentimiento y colaboración al solicitarle in-formación; su identidad permanecerá resguar-dada. Además si algún alumno pudiese de-

mandar tratamiento, por efecto del auto cono-cimiento o del Inventario Autoaplicado, se le facilitó el acceso a través de los servicios ac-cesibles en hospitales de la ciudad en los ser-vicios de psicopatología. Análisis de los datos: Cada encuesta fue anali-zada de manera individual de acuerdo a los da-tos obtenidos e interpretados según el instru-mento de evaluación (EDI). Se empleó el pro-grama Spss versión 15.0, para el cálculo esta-dístico a fin de identificar a los sujetos con ele-vado puntaje en el inventario. Los puntos de cortes son puntuaciones que otorgan valores (mínimo y máximos) a una prueba y que nos permiten realizar clasificaciones. Se hicieron diferentes puntos de cortes, en las ocho sub-escalas, tomando los percentiles de 85 y 95. Además se registró incidencia, sexo, edad y procedencia. RESULTADOS

La población en estudio fue de 180 indivi-duos y para contar con Intervalos de Confian-zas de 99% la muestra debería ser de 142, en este trabajo participaron 147 individuos, 86 de sexo femenino y 61 de sexo masculino; con una edad media de 19 años, procedente de Corrientes, Chaco, Misiones, Formosa, Santa Fe, Entre Ríos, Jujuy, Tierra del Fuego, Bue-nos Aires, Salta y Paraguay.

La incidencia hallada de rasgos compatible con TA fue del 11% equivalente a 17 individuos (FIGURA 1), de ellos corresponden a la Pro-vincia de Corrientes el 35%; Chaco 23%; Mi-siones 18%, Formosa 12%; Santa Fe y Entre Ríos 6% (FIGURA 2), todos del sexo femenino. Las edades de las alumnas que presentaron los rasgos de TA fueron de 18,19, 20 y 21 años cuyo porcentaje se corresponden a 29%, 41%, 24% y 6%, respectivamente (FIGURA 3). En las puntuaciones del EDI se observaron di-ferencias en todas las subescalas (TABLA I). Figura 1:

INCIDENCIA DE TRASTORNOS ALIMENTARIOS HALLADA

Rasgos de Trastornos A limentario

s11%

Población sin Rasgos

89%


Figura 2:

PORCENTAJES DE ALUMNOS CON RASGOS DE TRASTORNOS

ALIMENTARIOS SEGUN PROCEDENCIA

Formosa 12%

Santa Fe 6%

Chaco 24%

Corrientes 34%

Entre Rios6%

Misiones 18%

FIGURA 3:

DISTRIBUCION POR EDADES DE INDIVIDUOS CON RASGOS DE TRASTORNOS ALIMENTARIOS

18 años 29%20 años

24%

19 años 41%

21 años6%

TABLA I : Puntuaciones en las 8 subescalas del EDI de Individuos sin rasgos VS Individuos con rasgos. Subescalas del EDI

Personas sin rasgos

Personas con rasgos

Impulso a la del-gadez

2,08±3,21 12,65±3,16

Sintomatología bulímica

1,13±1,91 3,53±4,04

Insatisfacción corporal

5,23±5,29 14,06±8,57

Inefectividad y baja autoestima

2,23±3,39 5,24±3,94

Perfeccionismo 4,81±3,24 7,41±3,39 Desconfianza in-terpersonal

3,11±3,34 4,47±4,47

Conciencia inte-roceptiva

3,08±3,71 8,18±6,43

Miedo a madurar 6,11±4,24 9,65±5,47 EDI: Eating Disorder Inventory DISCUSION

Los datos obtenidos mediante el EDI en es-tudiantes de medicina que cursan el segundo semestre de la carrera de medicina, indican que un elevado porcentaje de alumnos presen-tan rasgos característicos de trastornos ali-mentarios (bulimia y/o anorexia). Los alumnos que presentaron estos rasgos fueron en su to-talidad del sexo femenino y el rango de edad

fue de 18 a 21 años, siendo las alumnas más afectadas las que tienen 19 años de edad.

Llama la atención el elevado número de in-dividuos que presentan rasgos de Trastornos Alimentarios (TA), si bien no hay trabajos reali-zado en la misma población, se correlaciona con el aumento progresivo de casos, manifies-to en la sociedad y época en la que vivimos.

En el proceso de diagnosticar los TA se ha intentado sistematizar los signos, síntomas y conductas de las pacientes para que el dia-gnóstico sea más preciso y reproducible. Ante la falta de marcadores bioquímicos patogno-mónicos el diagnóstico sigue descansando en la habilidad clínica y en el conocimiento del médico, psicólogo o nutricionista que se en-cuentra frente al paciente. Se han propuesto distintos criterios para el diagnóstico de los TA. Uno de los sistemas más utilizados es el des-crito en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasifi-cación Internacional de Enfermedades (CIE10). CONCLUSION

Estos métodos requieren de una entrevista realizada por médicos especialista. Surge la necesidad de usar instrumentos que permitan evaluar las conductas de riesgo y hacer el se-guimiento de estos pacientes. Uno de estos instrumentos es el Eating Disorder Inventory (EDI) empleados por nosotros; aunque no permite establecer un diagnóstico específico de anorexia, ni de bulimia. Está dirigido a la descripción y medición precisas de ciertas ca-racterísticas psicológicas, así como de la seve-ridad de la sintomatología de relevancia clínica. Este tipo de cuestionarios tienen limitaciones, pero permiten un primer acercamiento a gran-des grupos de población. Los puntos de corte diagnóstico establecidos en los procedimientos de tamizaje no son fijos. La elección de un punto de corte preciso depende del objetivo del tamizaje.

Además, es importante interpretar las pun-tuaciones bajas o elevadas del EDI dentro del contexto del individuo. Otra limitación del es-tudio se encuentra en el tipo de población (solo estudiantes de medicina), además de que el grupo evaluado tenían edades similares.

Una situación problemática es cuando exis-ten pacientes con un supuesto TA cuyas pun-tuaciones son bajas en todas las subescalas del EDI. ¿Esto significa que el paciente no tie-ne un TA? ¿Significa que no tiene preocupa-ciones en ninguna de las áreas evaluadas por el EDI? ¿Significa que está involucrado en una marcada negación de los síntomas? ¿Significa que no coopera con la evaluación? Todas es-tas interpretaciones son posibles y deben ser consideradas durante la evaluación clínica.


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INVENTARIO DE TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION (Eating Disorder Inventory, EDI) N R AV AM H S 1- Como dulces e hidratos de carbono (pan, patatas, etc. ) sin sentirme nervioso/a

2- Pienso que mi estomago es demasiado grande 3- Me gustaría que pudiera volver a la seguridad de la infancia 4- Como cuando estoy disgustado/a 5- Me atraco de comida 6- Me gustaría ser más joven 7- Pienso en seguir una dieta 8- Me asusto cuando mis sensaciones / sentimientos son demasiado in-tensos

9- Pienso que mis muslos son demasiado anchos 10- Me siento ineficaz como persona 11- Me siento extremadamente culpable después de haber comido en ex-ceso

12- Pienso que mi estómago tiene el tamaño adecuado 13- Mi familia sólo valora como buenos aquellos rendimientos o resultados que están por encima de lo habitual

14- El tiempo más feliz de la vida es cuando se es niño 15- Soy una persona que demuestra abiertamente sus sentimientos 16- Me aterroriza ganar peso 17- Confío en los demás 18- Me siento solo/a en el mundo 19- Me siento satisfecho/a con la forma de mi cuerpo 20- Generalmente siento que las cosas de mi vida están bajo mi control 21- Me siento confundido/a con las emociones que siento 22- Prefiero ser adulto que niño 23- Me comunico fácilmente con los demás 24- Me gustaría ser otra persona


25- Exagero o aumento la importancia del peso 26- Puedo identificar claramente las emociones que siento 27- Me siento inadaptado/a 28- Cuando me estoy atracando de comida siento que no puedo parar de hacerlo

29- Cuando era niño/a intentaba por todos los medios evitar estar de acuerdo con mis padres y maestros

30- Tengo amistades íntimas 31- Me gusta la forma de mis nalgas 32- Me preocupa el deseo de estar más delgado/a 33- No sé lo que está pasando dentro de mí 34- Tengo dificultad en expresar mis emociones hacia los demás 35- Las exigencias del adulto son demasiado grandes 36- Me molesta ser menos que el/la mejor en las actividades que hago 37- Me siento seguro/a de mí mismo/a 38- Pienso en atracarme de comida 39- Me siento feliz de no ser nunca más un niño/a 40- No me doy cuenta de si tengo hambre o no 41- Tengo una pobre opinión de mí mismo/a 42- Pienso que puedo alcanzar mis metas 43- Mis padres han esperado cosas excelentes de mí 44- Estoy preocupado/a de que mis sentimientos se escapen de mi control 45- Pienso que mis caderas son demasiado anchas 46- Como moderadamente cuando estoy con gente y me atraco al solo/a 47- Después de haber comido poco me siento hinchado/a 48- Pienso que las personas son más felices cuando son niños/as 49- Si gano algo de peso, me preocupa el que pueda seguir aumentando 50- Pienso que soy una persona útil 51- Cuando estoy disgustado/a no sé si estoy triste, atemorizado/a o eno-jado/a

52- Creo que las cosas las debo hacer perfectamente, o si no, no hacerlas 53- Pienso en intentar vomitar con el fin de perder peso 54- Necesito mantener a las personas a cierta distancia pues me siento in-cómodo/a si alguien intenta acercárseme o entablar amistad

55- Pienso que mis muslos tienen el tamaño adecuado 56- Me siento interiormente vacío/a 57- Puedo hablar sobre mis sentimientos y mis pensamientos personales 58- El convertirme en adulto ha sido lo mejor de mi vida 59- Creo que mis nalgas son demasiado anchas 60- Tengo sentimientos/sensaciones que no puedo identificar claramente 61- Como o bebo a escondidas 62- Pienso que mis caderas tienen el tamaño adecuado 63- Mis metas son excesivamente altas 64- Cuando estoy disgustado/a, me preocupa el que pueda empezar a co-mer

N, nunca; R, raramente; AV, algunas veces; AM, a men udo; H, habitualmente; S, siempre.


DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE ONFALOCELE: REPORTE DE UN

CASO CLINICO

ULTRASOUND DIAGNOSIS OF OMPHALOCELE: CASE REPORT Cecilia Margarita Carabajal, José Manuel Dominguez, Muriel Parera, Analía Cristina Segura Blanco

Dr. Edgardo Osmar Santa Cruz Hospital Julio C. Perrando, Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Saavedra 98

Resistencia-Chaco, Argentina 2010

RESUMEN: Objetivo : describir un caso de onfalocele y su diagnóstico prenatal mediante ecografía. Introducción : El onfalocele es un defecto en el desarrollo de la pared abdominal, de tamaño variable, en que las vísceras herniadas están cubiertas por una membrana de peritoneo en la superficie exter-na, amnios en la interna y gelatina de Wharton entre ambas. Presenta una incidencia global de 2.5/10000 nacimientos. Las malformaciones congénitas ocurren con una frecuencia aproximada del 2% en la población gene-ral, y el 90% de ellas se presentan en embarazadas sin factores de riesgo, las cuales podrían ser diagnosticadas prenatalmente mediante estudio ecográfico realizado alrededor de la semana 20 del embarazo. Caso clínico: Mujer de 35 años, primigesta, cursando las 24 semanas de gestación por FUM y eco-grafía; sin antecedentes personales y familiares relevantes. Se realiza a las 11 semanas ecografía de control, que informa trastorno del cierre de la pared anterior; confirmándose onfalocele a las 15 se-manas de gestación. Discusión: La etiología del onfalocele es desconocida, se postulan factores como exposición a agen-tes teratógenos en las primeras semanas de gestación, deficiencias nutricionales, predisposición ge-nética, edad materna mayor de 30 años y raza negra. La ecografía bidimensional (2D) es la modalidad que se ofrece en forma rutinaria (Sensibilidad 60-80%, Especificidad 97%). Las ecografías 3D y 4D permiten diagnosticar malformación eficazmente; aunque no existen eviden-cias que demuestren un mejor costo-beneficio comparadas con la ecografía bidimensional. Palabras claves: ecografía - onfalocele - control prenatal - defecto de pared abdominal. SUMMARY: Objective : To describe a case of omphalocele and prenatal diagnosis by ultrasound. Introduction : Omphalocele is a defect in the abdominal wall development of variable size, in which the herniated viscera are covered by a membrane of peritoneum on the outer surface, the inner am-nion and Wharton jelly in between. It presents an overall incidence of births 2.5/10000. Congenital malformations occur with a frequency of about 2% in the general population and 90% of them occur in pregnant women without risk factors, which could be diagnosed prenatally by ultrasound studies performed around the 20th week of pregnancy. Case report : Female, 35 years, primigravida, attending 24 weeks of gestation by LMP and ultrasound, without personal and family history relevant. We performed at 11 weeks an ultrasound control, which reports disorder of anterior end, confirmed omphalocele at 15 weeks gestation. Discussion : The etiology of omphalocele is unknown, factors are postulated as exposure to terato-gens during the first weeks of pregnancy, nutritional deficiencies, genetic predisposition, maternal age 30 years and black. Ultrasound (2D) is the modality that is routinely offered (sensitivity 60-80%, specificity 97%). 3D and 4D ultrasounds can effectively diagnose malformations, although no evidence exists to de-monstrate a more cost effective compared with two-dimensional ultrasound. Keywords : ultrasound - omphalocele - prenatal care - abdominal wall defect. INTRODUCCION

El onfalocele o exonfalo es un defecto en el desarrollo de la pared abdominal, de tamaño variable, en que las vísceras herniadas están cubiertas por una membrana de peritoneo en la superficie externa, amnios en la interna y gela-tina de Wharton entre ambas.1

Durante la vida fetal el intestino medio migra dentro del cordón umbilical, para retornar a la cavidad alrededor de la 10 a 12 semana de

embarazo; el defecto es consecuencia de una falla en el retorno del intestino medio a la cavi-dad durante este periodo, el contenido intestinal se queda fuera de la cavidad y queda cubierto por el peritoneo y la membrana amniótica, que-dando el cordón umbilical inserto en este saco que cubre el defecto.2

Es una de las malformaciones congénitas más comunes dentro de la pared abdominal y frecuentemente se asocia con otras anomalías.


La incidencia de alteraciones estructurales y cromosómicas es de 36- 67%, lo cual tiene re-lación con la edad de gestación en la cual se origina embriológicamente el defecto. Entre las más asociadas se destacan las gastrointestina-les, craneofaciales, genitourinarias, cardíacas y diversos síndromes como son el de Cantrell y el de Bekwith-Wiedemann.1, 3

Los últimos estudios epidemiológicos hablan de una incidencia global de 1/4000 nacimientos (2.5/10000 nacimientos), la cual se ha manteni-do estable por los últimos 40 años.1 La distribu-ción mundial no es homogénea siendo las áreas de mayor incidencia: Noruega con 3 por 10000 nacimientos; Japón 3,3/10000 y USA 3,2/10000. Las áreas de menor incidencia son Francia 1,1/10000 y Finlandia 1,2/10000. La mortalidad del onfalocele es de alrededor del 30%.1

La ecografía obstétrica es una práctica habi-tual durante el trascurso del embarazo. Si bien la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras sociedades científicas recomiendan hacer solo 1 o 2 ecografías bidimensionales (2D) en mujeres embarazadas de bajo riesgo, es fre-cuente que en algunos ámbitos de nuestro me-dio se realicen 3 o más ecografías a lo largo de las 40 semanas de embarazo.4

Los objetivos más importantes de la ecogra-fía prenatal son diagnosticar la edad gestacio-nal, identificar la cantidad de embriones/fetos que se están gestando, constatar su presencia intrauterina y la actividad cardíaca, detectar la presencia de malformaciones congénitas e identificar marcadores de anomalías del desa-rrollo. Las malformaciones congénitas ocurren con una frecuencia aproximada del 2% en la población general, y el 90% de ellas se presen-tan en embarazadas sin factores de riesgo. Mu-chas de ellas son diagnosticadas prenatalmente durante la ecografía realizada alrededor de la semana 20 del embarazo.4 La ecografía prena-tal ofrece la posibilidad de diagnosticar la mayo-ría de los defectos estructurales del feto. Ello permite intervenir adecuadamente y a su debi-do tiempo ante diferentes malformaciones con-génitas para conseguir su corrección de forma eficaz, ya sea interrumpiendo el embarazo cuando el feto sea viable en la vida extrauterina o realizando tratamientos intrauterinos.5

Dada la singularidad de esta patología, su hallazgo casual y la trascendencia que puede implicar, creemos conveniente la exposición de un caso real con sospecha de onfalocele. CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino de 35 años de edad, primigesta, menarquia a los 11 años, fórmula menstrual 3/28 días, con diagnóstico de embarazo de 24 semanas de gestación por FUM; sin antecedentes personales y familiares

relevantes. Niega la ingesta de fármacos y hábitos tóxicos.

Se realiza a las 11 semanas ecografía de control, que informa trastorno de cierre de la pa-red anterior sugestivo de onfalocele que luego se confirmó a las 15 semanas de gestación; descartándose mediante ecocardiografía otras malformaciones asociadas.

El embarazo cursó sin complicaciones tanto para la madre y el feto, siendo finalizado a las 38 semanas por cesárea.

Figura 1. Ecografía Bidimensional 1 trimestre de embarazo. Onfalocele (flecha)

Figuras 2 y 3: Ecografías 3D y 4D 1 trimestre de embarazo. Onfalocele (flecha)


DISCUSION La etiología del onfalocele, como ocurre en

la mayoría de las anomalías congénitas, es desconocida. Se postulan factores como expo-sición a agentes teratógenos como los recapta-dores de serotonina en las primeras semanas de gestación, deficiencias nutricionales y pre-disposición genética posiblemente vinculada a defectos enzimáticos maternos, edad materna mayor de 30 años y raza negra.1,5,6

Los onfaloceles se dividen en 2 categorías: aquellos que contienen hígado (onfalocele gi-gante) y aquellos que no contienen hígado, conteniendo solamente intestino.

+ Onfaloceles que no contienen hígado: El diagnóstico ecográfico de esta categoría sólo puede hacerse en forma confiable a partir de las 12 semanas de edad gesta-cional; antes de ese tiempo es difícil dife-renciarlo de la hernia fisiológica del intesti-no medio. Una anomalía cromosómica, como la trisomía 18, 21 o 13, está presen-te en 40 a 60 % de los fetos con onfaloce-les que no contienen hígado.

+ Onfaloceles que contienen hígado: Este ti-po de onfalocele engloba en el saco a par-te o la totalidad del hígado, pudiendo estar presentes también el intestino u otras vís-ceras abdominales El diagnóstico ecográ-fico de esta patología puede ser realizado antes de las 12 semanas de gestación de-bido a que la herniación del hígado no es un hallazgo del desarrollo normal. Durante el primer trimestre el hígado es homogé-neo mientras que el intestino es más eco-génico. Esta diferencia en la apariencia sonográfica puede ayudar a diferenciarlos. Un onfalocele que contiene hígado puede ser diagnosticado por ecografía transvagi-nal a las 9 o 10 semanas de edad gesta-

cional si se visualiza una masa con la con-sistencia del hígado que mide más de 5 a 10 mm de diámetro en el ámbito de la her-nia fisiológica del intestino medio. Los fe-tos con este tipo de onfalocele típicamen-te, aunque no siempre, tienen un cariotipo normal.

La ecografía bidimensional (2D) es la moda-lidad que se utiliza habitualmente y que se ofre-ce en forma rutinaria. La especificidad del estu-dio es alta, superior al 97%, pero la sensibilidad es del 60 al 80%, ya que se ve afectada por la posición del feto, confusión con otros defectos abdominales poco frecuentes y la experiencia y pericia del operador.1

El avance de la tecnología en la adquisición de imágenes y reconstrucción digital ha permiti-do la aparición de las ecografías tridimensional (3D y 4D). Estas metodologías de ultrasonido han mostrado diagnosticar algunas malforma-ciones con eficacia, pero aun no hay estudios que demuestren su superioridad sobre la eco-grafía tradicional ni que la mayor precisión en las imágenes ofrezca alguna ventaja en el pro-nóstico perinatal.4

El uso de la ecografía 3D y 4D no suele es-tar cubierto por los sistemas de salud implican-do un costo significativo a una gran parte de la población.

Tanto en la ecografía 3D como la 4D podrí-an ser atractivas para los padres. Sin embargo, teniendo en cuenta el uso médico de esta tec-nología cabe recalcar que aún no se encontra-ron beneficios en el diagnóstico y pronóstico fe-tal y perinatal.4

Si bien el diagnóstico antenatal no interfiere en los resultados, proporciona la oportunidad de aconsejar a la familia y preparar sobre el cuidado posnatal óptimo.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA DIABETES TIPO II Natalia Silvana Aráoz Olivos

Prof. Dr. Miguel Héctor Ramos Lugar y año de realización: Cátedra de Medicina I de la Facultad de Medicina

de la Universidad Nacional del Nordeste. 2009

RESUMEN En varios estudios, se ha demostrado que la cirugía bariátrica podría producir la remisión de la

Diabetes tipo 2 (DBT 2) en hasta en un 60-80% de los pacientes. En contraste a los diferentes tipos de tratamiento médico de la DBT 2, el bypass gástrico ha probado ser el primer tratamiento que de-mostró mejorar la morbimortalidad de la enfermedad disminuyendo las muertes cardiovasculares. Es-te fenómeno de reducción de la glucemia no se puede explicar únicamente por la reducción del peso. Se supone que el cambio en la anatomía intestinal juega un rol importante. Cuando el tránsito gas-trointestinal es alterado quirúrgicamente, los cambios en el patrón de liberación de hormonas gas-trointestinales pueden apoyar el principio de adaptación de la función de las células β. Palabras claves: diabetes tipo 2, cirugía bariátric a, bypass gástrico, mecanismos neuroendo-crinos.

ABSTRACT In several studies have shown that bariatric surgery may produce remission of type 2 diabetes

(DBT 2) in up to 60-80% of patients. In contrast to the different types of medical treatment of DBT 2, gastric bypass has proven to be the first therapy shown to decline morbidity and mortality of cardio-vascular disease. This phenomenon of lowering blood glucose can not be explained solely by the weight reduction. It is assumed that the change in the intestinal anatomy plays an important role. When the gastrointestinal tract is surgically altered, the changes in the pattern of release of gastroin-testinal hormones may support the principle of adaptation of β cell function. Keywords: type 2 diabetes, bariatric surgery, gastr ic bypass, neuroendocrine mechanisms. INTRODUCCION

En los últimos años el nuevo paradigma y evolución sobre la etiología de la diabetes tipo 2 (DBT 2) han revolucionado el conocimiento médico y quirúrgico. (1)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la Diabetes es una enfermedad crónica debida a que el páncreas no produce insulina suficiente o a que el organismo no la puede uti-lizar eficazmente. La insulina es una hormona que regula la glucemia. La hiperglucemia es un efecto frecuente de la diabetes no controlada, y con el tiempo produce importantes lesiones en el organismo, en particular en nervios y vasos sanguíneos. (2)

Según el Ministerio de Salud de la Nación, la prevalencia de diabetes en la Argentina es del 11,5%. El 95% de los diagnosticados tienen DBT 2. Aproximadamente el 80% de los casos de este tipo de diabetes están asociados con el exceso de peso: según diversos estudios, te-ner un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 aumenta 93 veces el riesgo de diabetes en las mujeres y 42 veces en los hombres. (3)

El tratamiento médico convencional de la DBT 2, está basado en el incremento de la sensibilidad a la insulina y en casos más avan-zados con insulina para vencer la resistencia a la hormona (1). En los países occidentales, el número de ciru-gías bariatricas ha aumentando rápidamente. Las razones son varias. Así, la prevalencia de personas obesas ha aumentado, la mayor pér-dida de peso por este tipo de intervención po-

dría mantenerse a largo plazo. (2) Otro factor importante es que la morbilidad y la mortalidad que parecen haber reducido significativamente después de la cirugía bariatrica (4, 5).

En varios estudios, se ha demostrado que la cirugía bariatrica podría producir la remisión de la DBT 2 en hasta en un 60-80% de los pa-cientes (3, 4) En contraste a los diferentes tipos de tratamiento médico de la DBT 2, el bypass gástrico ha probado ser el primer tratamiento que demostró mejorar la morbimortalidad de la enfermedad disminuyendo las muertes cardio-vasculares (1). Este fenómeno de reducción de la glucemia no se puede explicar únicamente por la reducción del peso. Se supone que el cambio en la anatomía intestinal juega un rol importante. (3)

El objetivo de esta revisión es describir los aspectos fundamentales sobre tratamiento qui-rúrgico de la diabetes tipo 2. MATERIALES Y METODOS

Se llevó a cavo una revisión bibliográfica sobre el tema. La base de datos se obtuvo a través de artículos de Internet por medio de buscadores médicos como LILACS, MEDLINE con la asistencia del buscador específico PUBMED, IMBIOMED, la biblioteca Cochrane, SciELO, y MDConsult. Se utilizó la bibliografía publicada desde el año 2005 hasta el 2009.

Para realizar la búsqueda bibliográfica utili-zamos las siguientes palabras claves: diabetes tipo 2, cirugía bariatrica, bypass gástrico, me-canismos neuroendocrinos.


DESARROLLO Cirugías Bariátricas

Un gran número de técnicas quirúrgicas pa-ra inducir la pérdida de peso han sido desarro-lladas, y varios son de uso corriente. La cirugía bariátrica se utiliza como tratamiento de obesi-dad severa o mórbida. Son procedimientos qui-rúrgicos, que sirven para manejar los desorde-nes de alimentación excesiva. Es considerada parte de una estrategia terapéutica. Ésta inclu-ye cambios alimentarios (calidad-cantidad de comidas y hábitos de conducta) e incremento en la actividad física. De esta manera se logra que el paciente ingiera menores cantidades de alimento al restringir el tamaño del estomago y/o la absorción de los alimentos. (6)

Entre las opciones que existen para el ma-nejo quirúrgico se encuentran procedimientos restrictivos que disminuyen la capacidad gás-trica (banda gástrica ajustable o LAGB), proce-dimientos que combinan este efecto con alte-ración en la absorción de los alimentos (bypass gástrico) y procedimientos que causan una gran malaabsorción de alimentos (derivación biliopancreática y switch duodenal). (6, 7)

La LAGB es un procedimiento laparoscópi-co, que consiste en colocar una banda alrede-dor de la parte superior del estómago, creando una pequeña bolsa que desemboca en la parte inferior del estómago, sin pasar por el intestino anterior. (6) La pérdida de peso asociada a esta técnica es el 32-70% del exceso de peso de los pacientes. (4,6)

La gastroplastia vertical es una variante de LAGB, por lo general conducen a la pérdida de 4.893% del exceso de peso. Con cualquiera de estos técnicas, el mecanismo esencial gira en torno a la generación de saciedad eficaz con pequeñas cantidades de ingestión comida. (6)

La remisión de la DBT tipo 2 se logró en el 45-50% después de la cirugía banda gástrica y en un 80-90% después del baypass gástrico en asa de Roux (4). La remisión se consigue con más frecuencia en pacientes con diabetes tipo 2 con menos de diez años de evolución y con función de células beta conservada. (4, 8)

Con la finalidad de lograr un mayor impacto de la cirugía sobre el síndrome metabólico, se han realizado algunas modificaciones a los procedimientos quirúrgicos empleados para el control de peso. Un ejemplo es reducir la grasa visceral por medio de omentectomía, ya que en diversos estudios se ha observado que la acumulación de tejido adiposo visceral es un factor de riesgo independiente para el desarro-llo de comorbilidades asociadas a la obesidad. Se encontró una pérdida de peso discretamen-te mayor en el grupo de LAGB con omentec-tomía y mejoría del perfil metabólico. (9)

Bypass gástrico Según la Sociedad Estadounidense de Ci-

rugía Bariátrica y el Instituto Nacional de Salud, en la actualidad la Derivación gástrica en Y de Roux o Bypass gástrico es el procedimiento modelo en la cirugía de reducción de peso. (6)

El bypass gástrico fue desarrollado en 1967 por un cirujano norteamericano, Edward Ma-son, luego de observar a mujeres que habían sufrido una gastrectomía parcial por úlcera péptica perdían peso y no lo volvían a recupe-rar. Se lo considera una cirugía mixta porque produce una restricción de la ingestión de ali-mentos y, por otro lado, inhibe parcialmente su absorción por parte del organismo. (3)

En este procedimiento, el grapado crea una pequeña bolsa (de 15 a 20 cc) en el estómago. El resto del estómago no se extrae, pero queda completamente cerrado con el grapado y sepa-rado de la bolsa gástrica. El orificio de salida de esta bolsa recientemente formada se eva-cua directamente hacia la porción inferior del yeyuno, con lo cual se elude la absorción de calorías. (6) Esto se hace dividiendo el intestino delgado después de pasar el duodeno, a fin de levantarlo y crear una unión con la bolsa gás-trica recientemente formada. El otro extremo se une a la parte lateral de la ramificación de Roux del intestino, lo cual crea una "Y" que le da su nombre a la técnica. La longitud de cual-quiera de los dos segmentos del intestino se puede aumentar con el objeto de producir nive-les inferiores o superiores de mal absorción. (6)

Este es sin lugar a dudas el procedimiento que mejores resultados ofrece en cuanto a pérdida de peso. El promedio de reducción del sobrepeso después de este procedimiento es alrededor del 77% del sobrepeso corporal. Hay estudios que revelan que luego de 10 a 14 años, algunos pacientes mantienen del 50% al 60% de la reducción del sobrepeso. (6)

La cirugía como tal tenía una indicación es-pecífica, pero lo que está llamando la atención de muchos investigadores en el mundo es que parece tener dos tipos de efectos: uno sobre el apetito y otro sobre el metabolismo. (3)

Se ha visto que la duración de la diabetes es un factor importante en la factibilidad del control glucémico después de la cirugía. Una duración menor de la enfermedad preserva de mejor forma la masa de células β y por ello fa-cilita el control de la diabetes. (9, 10)

Otros estudios han evaluado y confirmado que la resolución de la DBT 2 es más factible en pacientes cuya enfermedad se controla con hipoglucemiantes orales, que tienen una dura-ción menor a cinco años y que consiguen una pérdida de peso mayor. (9, 11)

Acorde con el impacto de la cirugía bariátri-ca sobre el control de la DBT 2, se ha demos-trado que la cirugía bariátrica condiciona reso-


lución de la resistencia a la insulina en alrede-dor de 96% de los pacientes, a quienes de manera específica se les realiza una derivación gastroyeyunal. (9)

Mecanismos Neuroendocrinos Las operaciones realizadas por obesidad

mórbida asociadas a DBT 2, como el bypass gástrico y la derivación biliopancreática produ-cen euglicémia en una semana sin necesidad de insulina y/o agentes hipoglicemiantes, los pacientes retornan y mantienen niveles plas-máticos de glucosa, hemoglobina glicosilada y insulina normales (1, 8).

Un hecho de observación ha sido que el control de la DBT 2 y la resistencia a la insulina posterior a algunos tipos de cirugía bariátrica se presentan en forma rápida, incluso antes de que ocurra una pérdida importante de peso. (9)

Dentro de los mecanismos propuestos para esta mejoría temprana se encuentran los si-guientes: durante la fase de ayuno del post-operatorio inmediato se inicia una fase de reso-lución de la glucotoxicidad inducida por el ayu-no, que trae consigo una mejoría en la resis-tencia a la insulina. Conforme pasan los días después de una intervención quirúrgica, se re-inicia la vía oral en forma gradual, pero los pa-cientes continúan en un estado de balance energético negativo lo que disminuye la gluco-toxicidad y mejora la función de las células β. La pérdida de peso, junto con el aumento en la actividad física y la disminución en la carga oral de glucosa, condicionan el control de la enfermedad. (9)

La ingesta, el tránsito y la absorción de ali-mentos en el organismo son regulados por una compleja red, que incluye el sistema gastroin-testinal, el hígado, y el cerebro. (12) También se han demostrado cambios en diversos péptidos reguladores de la secreción de insulina. (9)

Se ha propuesto que la cirugía bariátrica impacta de manera importante el eje entero-insular. (1, 9) Existen diversos componentes de mucha importancia en este eje. Las incretinas, dentro de las que destacan el péptido insulino-trópico dependiente de glucosa, también cono-cido como péptido inhibitorio gástrico (GIP) y el péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) son se-cretagogos de insulina. El GIP es secretado por las células K del duodeno mientras que el GLP-1 es secretado por las células L del íleon terminal y el colon. Juntas, son responsables de 40-50% de la secreción de insulina post-prandial y ambas exhiben efectos tróficos so-bre las células β. (9) El GLP-1 bloquea la acción del glucagon, mantiene el trofismo y promueve la neogenesis de las células β que causa sa-ciedad central, lentifica el vaciamiento gástrico y el transito intestinal y disminuye la secreción ácida gástrica. (1)

La llegada de mas nutrientes al intestino distal condicionada por la resección de áreas absortivas del intestino proximal, es el verda-dero factor desencadenante de la mejora de la diabetes tipo 2, porque incrementa la secreción post prandial del GLP-1 y el polipéptido YY (PYY) que estimulan la secreción de la insulina por las células β; la inesperada cura del bypass gástrico es porque la exclusión duodeno yeyu-nal al igual que la enterectomia disminuyen las áreas absortivas del intestino proximal e in-crementa la llegada de nutrientes al ileon ter-minal (1).

Una de las alteraciones que se ha encon-trado en pacientes con DBT 2 es un defecto en las vías de señalización celular, lo que provoca un efecto atenuado del GIP. Este defecto pare-ce ser secundario a una expresión disminuida del receptor de este péptido (GIPR). Por lo tan-to, se cree que en sujetos obesos susceptibles, la estimulación crónica y exagerada del intesti-no proximal con carbohidratos y grasas, indu-cen una expresión alterada del GIPR o una al-teración en la interacción GIP/GIPR, lo que condiciona los niveles elevados de GIP que se observan en pacientes obesos con DBT 2. (9, 11,

14, 15) De esta forma, los cambios en el eje entero-

insular, posterior a un procedimiento mixto o malabsortivo, ocurren por dos mecanismos: La mucosa secretora de la mayor parte del estó-mago, duodeno y yeyuno del asa biliopancreá-tica excluida, permanece sin estímulo por la ausencia de alimento. La mucosa secretora del íleon terminal se estimula en forma excesiva por la presencia de alimentos digeridos de for-ma incompleta. Esto provoca una activación incrementada de las células L. (9)

Dichas alteraciones traen consigo cambios en los patrones de secreción de las incretinas como lo son aumento en la secreción de GLP-1 y PYY por las células L y disminución en la secreción de grelina, lo que al final incrementa la sensibilidad a la insulina. Otra alteración se-cundaria a la exclusión de la mucosa del asa biliopancreática de los alimentos consiste en la normalización de los niveles del GIP, lo que trae como consecuencia un incremento en la sensibilidad a la insulina. Estos cambios se presentan de manera precoz, entre la primera y la cuarta semana después de la operación. (9,

14) Otra de las hipótesis para explicar el efecto

es que la restricción del paso de los alimentos por el estómago produce una superproducción y posterior descenso de la secreción de la hormona del hambre: la grelina, que se produ-ce en el fondo gástrico. De hecho, en las per-sonas operadas con la técnica del bypass gás-trico, en lugar de registrar picos a lo largo del día, la secreción de grelina se mantiene cons-


tante y muy por debajo de los niveles basales. (3) La restricción quirúrgica del estómago puede cambiar las concentraciones de grelina. Esta demostrado que cuando se administra en per-sonas sanas, la grelina induce la resistencia a la insulina en forma aguda (13). Finalmente además de su efecto orexigénico, inhibe la se-creción de insulina, altera la sensibilidad de la insulina, bloquea la liberación de adiponectinas y estimula la secreción de la hormona del cre-cimiento. (9, 11, 14, 15)

Recientemente en un estudio realizado en ratones de laboratorio en Toronto (Canada) se ha informado que la colecistoquinina (CCK), puede producir el descenso de la glucemia. La CCK es una hormona peptídica que se libera en el intestino en respuesta a nutrientes como lípidos para disminuir la ingestión de alimentos. (16)

La CCK reduce la producción de glucosa mediante la unión a los receptores en el intes-tino delgado y envía señales nerviosas al cere-bro para detener la producción de glucosa in-dependiente de los cambios en los niveles cir-culantes de insulina. El cerebro, a su vez, en-vía el comando para el hígado. La CCK duo-denal-8 (que es su forma activa) requiere de la activación del receptor CCK GUT y del eje in-testino-cerebro, para que el hígado disminuya la producción de la glucosa. (16)

Sin embargo, también se encontró un in-conveniente: los efectos de la CCK disminuyen cuando hay altos niveles de grasa en el torren-te sanguíneo. Sólo unos pocos días de ingesta de grasas puede crear una resistencia a la CCK que es similar a la resistencia a la insuli-na. Estos hallazgos revelan un papel de la CCK en intestino, disminuye la producción de glucosa a través de una red neuronal y sugie-ren que la resistencia a la CCK intestinal puede contribuir a la hiperglucemia en respuesta a la alimentación alta en grasas. (16)

Repercusión sistémica del bypass gástrico. En cuanto a la hipertensión arterial, en la

mayoría de los estudios se observa que es uno de los fenómenos comórbidos que mejora de manera altamente significativa después de una cirugía bariátrica. En el estudio de Sjostrom y colaboradores observaron la resolución de la hipertensión en 34% de los pacientes a los dos años, persistente en 19% a 10 años después de la intervención. (5,8) En el meta-análisis de Buchwald se observó resolución de la hiper-tensión en 61.7% (95% IC, 55.6-67.8%) de los pacientes intervenidos quirúrgicamente. (9)

La resolución por grupos fue de 43.2% con la LGAB, de 67.5% con la DGY y de 83.4% con la DBP; y en otro estudio en el que se analiza-ron más de 1 000 pacientes tratados mediante DGY, se demostró resolución de la hiperten-sión en 69% de los enfermos dos años des-

pués de la cirugía, persistente en 51% en la evaluación a 10 años. (9)

Finalmente, en lo que se refiere al metabo-lismo de los lípidos, se sabe que existe reper-cusión positiva de la cirugía bariátrica en algu-nos de los parámetros de manera específica. Por ejemplo, se ha demostrado la resolución de la hipertrigliceridemia en 62% de los pacien-tes a dos años y de 46% a los 10 años de la in-tervención así como un incremento en los nive-les de colesterol HDL en 76 y 73% de los pa-cientes a 2 y 10 años de la operación respecti-vamente. (9)

Hubo resolución de la hipercolesterolemia en 22% de los enfermos a dos años, mante-niéndose en 21% a 10 años, lo que no tuvo di-ferencia significativa en comparación con el grupo control de tratamiento médico. (9) En el meta-análisis de Buchwald se observó mejoría o resolución de la hipertrigliceridemia en 82.4% de los casos y de la hipercolesterolemia en 71.3% de los pacientes. (9)

Indicaciones Quirúrgicas Según estudios la cirugía bariatrica parece

ser una opción costo efectiva para el manejo de la DBT 2 en pacientes obesos clase I y II. (17)

En términos prácticos, la mayoría de los ci-rujanos consideran los pacientes candidatos a cirugía bariátrica, si su IMC es de al menos 40 o si es de 35 y se acompaña de comorbilida-des como diabetes, hipertensión, artritis, e in-suficiencia cardiopulmonar. (7)

Antes los límites de edad oscilaban entre 18 y 65 años, pero los datos recientes muestran que los adolescentes y los mayores de 70 años pueden beneficiarse de la cirugía con poco o ningún aumento en el riesgo. (7, 18)

Otros criterios de inclusión incluye la habili-dad del paciente para entender la operación y las consecuencias del tratamiento, para dar cumplimiento a largo plazo de seguimiento, que se comprometen a mantener suplementos de vitaminas y minerales, y que informe con prontitud a los problemas de especialistas fa-miliarizados con las complicaciones de la ciru-gía. (7)

Las contraindicaciones son los trastornos emocionales y uso no controlado de drogas o abuso de alcohol. Una contraindicación relativa observada por muchos cirujanos es la falta de apoyo o desacuerdo con la cirugía por la fami-lia. (7) CONCLUSION

El efecto más notable de la cirugía bariátri-ca es la remisión completa y rápida de la di-abetes tipo 2 y el bypass gástrico es un méto-do más eficaz para producir dicho efecto. La restricción calórica y la pérdida de peso son los mecanismos dominantes para la mejora de


metabolismo de la glucosa, pero no son los únicos en juego. Cuando el tránsito gastroin-testinal es alterado quirúrgicamente, los cam-

bios en el patrón de liberación de hormonas gastrointestinales pueden apoyar el principio de la adaptación de la función de las células β.

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EL EXAMEN CLINICO OBJETIVO ESTRUCTURADO … · perfil profesional. Históricamente ha preocupado...

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