El Examen Ultrasonográfico De 11 A 14 Semanas

49El examen ultrasonográfico de las 11-14 semanas

INTRODUCCIÓN

Ha pasado más de una década desde que Nicolaidesy colaboradores(1) publicaran el primer trabajo sobrela utilidad de la medición de translucencia nucal comométodo de screening para evaluar el riesgo de trisomía21. Fue tal el impacto de esta herramienta de laultrasonografía diagnóstica que generalmenteasociamos este examen con screening de aneuploidías.Con la masificación de la ultrasonografía en el cuidadoprenatal, la notable mejoría técnica en su resolución yfundamentalmente el mayor entrenamiento de lossonografistas, el examen de las 11-14 semanas se haconvertido actualmente en mucho más que un test descreening. Es así como actualmente este periodogestacional nos abre una puerta para realizar no sóloun screening de aneuploidías, sino que también depreeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino(RCIU) y parto prematuro. También es posible estudiarla anatomía fetal, con sensibilidades de pesquisa deanomalías estructurales superiores al 80%. Asimismo,el diagnóstico de embarazo múltiple y la determinaciónprecisa de su corionicidad, su consecuente importanciaen el cuidado prenatal, conocimiento de posiblescomplicaciones, tratamiento oportuno y pronóstico, esfácil de hacer a esta edad gestacional. Finalmente, deaprobarlo la paciente, es posible realizar proce-dimientos diagnósticos invasivos en este periodo, comola biopsia de vellosidades coriales, con la mismaseguridad que la amniocentesis a las 16 semanas,obteniendo un resultado más oportuno y rápido,tranquilizando precozmente a los padres con respectoa posibles patologías cromosómicas que pudieranafectar a su descendencia.

Dada la gran cantidad de información que esteexamen ofrece, fue necesario estandarizar la forma derealizarlo para que se hablara un idioma común entretodos los centros formadores. Es así como nació la FetalMedicine Foundation (FMF), organismo sin fines delucro con base en Londres, el cual, como parte de susobjetivos, acredita a los diferentes especialistas en elexamen ultrasonográfico de 11-14 semanas. Este

capítulo pretende resumir las potencialidades de esteexamen y estandarizar la forma de realizarlo, basadoen las guías propuestas por la FMF.

ULTRASONOGRAFÍA DE LAS 11 - 14SEMANAS COMO SCREENING DE CROMO-SOMOPATÍAS

El examen ultrasonográfico de 11-14 semanasofrece la posibilidad de identificar a unasubpoblación con mayor riesgo de cromo-somopatías que el resto de la población general,con una alta sensibilidad y un relativo bajo costo.De esta manera, se puede ofrecer procedimientosdiagnósticos invasivos, no exentos de riesgo, a unapoblación altamente seleccionada. Esto ha llevadoa introducir este examen como práctica rutinariadel control prenatal en diversos países del mundo.En Chile, la importancia de este examen haquedado reflejada en su inclusión como uno de losexámenes básicos a ser realizado durante elembarazo en la población obstétrica general(2).

Bases epidemiológicasPara entender los procesos de screening es

necesario manejar conceptos estadísticos básicos. Laeficacia de una prueba de screening se determina enbase a un estándar, en este caso recién nacido (RN)con cariotipo positivo para aneuploidía, y de éste secalcula la sensibilidad y especificidad, valorpredictivo negativo y positivo, etc. Debido a la bajaprevalencia de las cromosomopatías, utilizaremosmás frecuentemente los conceptos descritos acontinuación:

Sensibilidad. Porcentaje de individuos en que laprueba de screening resultó positiva sobre el totalque presentan realmente dicha patología. Porejemplo, la sensibilidad de la edad materna sobre35 años como método de screening de trisomía21 es aproximadamente un 30%, lo que significaque sólo un 30% de las trisomías 21 diagnos-

EL EXAMEN ULTRASONOGRÁFICODE LAS 11-14 SEMANAS

Drs. Víctor Dezerega P(1,2), Waldo Sepúlveda L(1)

1. Unidad de Medicina Materno-Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Las Condes.2. Ginecoobstetra. Unidad de Ultrasonido. Hospital Barros Luco-Trudeau.

Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Sede Sur.

50 Capítulo 2 - Obstetricia

ticadas al nacer provendrán del grupo de mujeressobre 35 años.

Porcentaje de falsos positivos (PFP). Porcentaje deindividuos con screening positivo que no tienen lapatología a estudiar, sobre el número total deindividuos sanos.

Estos dos conceptos son importantes cuando sefijan políticas de screening en la población general.La eficacia de un test de screening se medirá en basea la sensibilidad del test con respecto a una razón defalsos positivos fijada arbitrariamente como aceptablepara la aplicación del test. Por ejemplo, si unaautoridad sanitaria decide aplicar un método descreening de trisomía 21 en su población, ésta puededecidir arbitrariamente, por problemas de costo, quese ofrecerá un test invasivo de diagnóstico sólo al5% de la población con mayor riesgo (PFP de 5%).Si decide usar la edad materna como método descreening, se ofrecerá test invasivo al 5% de lapoblación con mayor riesgo, lo que equivale a todaslas mujeres sobre 35 años, y su sensibilidad será sólode un 30%. Para mejorar la sensibilidad, se puedeaumentar el PFP a un 10%. Esto equivaldría a ofrecerun examen invasivo a todas las mujeres sobre 32 años.La sensibilidad del test en estas circunstanciasmejoraría a un 40%, es decir, detectará más casospositivos, pero el número de procedimientosinvasivos también aumentará.

Riesgo de una patología. Expresado como 1 en x,siendo x la prevalencia de esta patología endeterminada circunstancia. Por ejemplo, el riesgo detrisomía 21 en una mujer de 40 años a las 12 semanasde gestación es de 1 en 62.

Razón de probabilidad (RP). Expresa cuantas vecesaumenta determinado “riesgo” luego de aplicado untest de screening. Por ejemplo, la ausencia del huesonasal en fetos entre las 11-14 semanas tiene una RPpara trisomía 21 de 26, lo que significa que el riesgode que ese feto tenga trisomía 21 aumenta 26 vecesel riesgo basal determinado por la edad materna.

CÁLCULO DE RIESGO DE DEFECTOSCROMOSÓMICOS

Riesgo basalEstadísticamente, cada embarazo tiene la

posibilidad de presentar defectos cromosómicos enun 3-4%. Las causas más frecuentes de aneuploidíase deben a una no disyunción durante la replicación

celular. Esta no disyunción se puede producir tantoen la mitosis como en la meiosis. En el caso de lastrisomías, la no disyunción se produce generalmenteen la primera división meiótica del gametofemenino(3,4). Este error se produce con mayorfrecuencia a mayor edad materna, lo que explica lamayor frecuencia de trisomías a medida que avanzala edad reproductiva de la mujer(5,6). Este hechobiológico fue ya reconocido por Langdon Down en1866(7) y descrito por Shuttleworth en 1909,(8) quiencomenta que un tercio de las madres de niños consíndrome de Down están en periodo climatérico.

Otras aneuploidías tienen un mecanismo distintode producción, como son las monosomías ytriploidías, y por lo tanto no tienen relación con laedad materna(9). Asimismo, existen aneuploidíasresultantes de padres con alteraciones cromosómicas,como el caso de padres con mosaicos genéticos otranslocaciones balanceadas. En estos casos, lafrecuencia de aneuploidías será mucho mayor,independiente de la edad materna, y con una alta tasade recurrencia en futuros embarazos(10,11).

Conociendo esta base teórica, cada aneuploidíatiene una prevalencia poblacional conocida. En elcaso de las trisomías, como existe dependencia de laedad materna, fue necesario realizar un estudiopoblacional para determinar la frecuencia a diferentesedades maternas. Resultados de este estudio sepresentan en la Figura 1(12).

Otro concepto fundamental para conocer elriesgo basal de una aneuploidía es conocer su letalidadintrauterina. Como se explicó anteriormente, puedeexistir una trisomía de cualquier cromosoma. Lastrisomías más conocidas son las menos letales y porello pueden llegar a término. Fue así como se pudoestudiar, en primera instancia, la prevalencia en RNvivos. Las trisomías sexuales son las menos letalesde todas, siguiéndoles en frecuencia el síndrome deDown (trisomía 21), el síndrome de Edwards(trisomía 18) y el síndrome de Patau (trisomía 13).El resto de las trisomías son tan letales quegeneralmente son abortadas espontáneamente luegode la implantación y raramente llegan a las 11-14semanas. Otras aneuploidías, como el síndrome deTurner (monosomía X) y las triploidías, tienentambién una alta letalidad intrauterina. Por lo tanto,la frecuencia de cada aneuploidía dependerá de laedad gestacional; mientras más avanzado elembarazo, la prevalencia de las aneuploidías será másinfrecuente. Estudios poblacionales permitieronconocer estas cifras, las que se presentan en las TablasI, II y III y en la Figura 2(6,12,13).


TABLA I.RIESGO DE TRISOMÍA 21: EDAD MATERNA VERSUS EDAD GESTACIONAL

Edad Gestacional (semanas)Edad Materna (años) 12 20 40

25 1/946 1/1147 1/135230 1/629 1/759 1/89532 1/461 1/559 1/65934 1/312 1/378 1/44636 1/196 1/238 1/28038 1/117 1/142 1/16740 1/68 1/82 1/9742 1/38 1/46 1/5544 1/21 1/26 1/30

TABLA II.RIESGO DE TRISOMÍA 18: EDAD MATERNA VERSUS EDAD GESTACIONAL


25 1/2200 1/4336 1/1595130 1/1456 1/2869 1/1055432 1/1072 1/2114 1/777534 1/725 1/1429 1/525636 1/456 1/899 1/330738 1/272 1/537 1/197440 1/157 1/310 1/113942 1/89 1/175 1/644

Figura 1. Figura 2.


En la práctica clínica, al inicio del estudio descreening se le pregunta a cada paciente la edad ycuantas semanas de gestación tiene. Automáticamentese conocerá su riesgo basal para cada aneuploidía.Esta información será el pilar en el cálculo de riesgopara las diferentes pruebas de screening.

Antecedente de embarazo previo afectado por unatrisomía

Tal como se mencionó anteriormente, lamayoría de las aneuploidías son producto de unaccidente en la formación del nuevo ser y por endeno tenderían a recurrir. Sin embargo, en una pequeñaproporción de casos (menor al 5%), la trisomíaencontrada es resultado de padres con alteracionesgenéticas tales como mosaicos cromosómicos u otraalteración genética heredable. En estos casos seproduce una descendencia con alta tasa de recurrenciade alguna trisomía específica. Como no es posibleidentificar a esta subpoblación minoritaria dentro dela población general, para términos estadísticos elantecedente de una trisomía específica en unembarazo previo aumenta el riesgo basal de esamisma trisomía en los embarazos siguientes. Esteaumento fue cuantificado en 0.75%(14).

En la práctica clínica, para calcular el riesgo basalde una trisomía, primero se calcula el riesgo basadoen la edad materna y la edad gestacional. Luego sepregunta si hay algún antecedente de trisomía enembarazo anterior. Si la respuesta es positiva, se suma0.75% al riesgo de esa trisomía específica y se obtieneun nuevo riesgo. Por ejemplo, una paciente de 40 añoscon 12 semanas de gestación tiene un riesgo basal detrisomía 21 de 1 en 68. Si esa misma paciente relatahaber tenido un embarazo previo con síndrome deDown, su riesgo de base aumenta en 0.75%. El nuevoriesgo se calcula de la siguiente manera: 1/68 = 0.0147

ó 1.47%. A este número se le suma 0.75% resultandoen 2.22%. Para expresarlo como “riesgo” se divide100/x (siendo x el nuevo número), resultando el nuevoriesgo de síndrome de Down en 1 en 45. Hay querecordar que el aumento de riesgo es sólo paratrisomía 21 y no para las otras trisomías, las quemantienen su riesgo basal.

CÁLCULO DE RIESGO AJUSTADO PORULTRASONOGRAFÍA DE 11-14 SEMANAS

IntroducciónResulta interesante revisar la descripción

original del síndrome de Down, hecha porLangdon Down en 1866(7). En ella describe entreotras cosas que “...la nariz es pequeña y la piel esdeficiente en elasticidad, dando la impresión deser muy extensa para el cuerpo...”. Estudiosultrasonográficos fetales 130 años después de estapublicación confirmaron que el exceso de líquidoretronucal, o translucencia nucal, y la ausencia delhueso nasal en fetos entre las 11-14 semanas degestación se asocian con síndrome de Down.

Se plantearon diversas teorías como causa deeste síndrome, hasta que en 1956 se descubrió queel ser humano tiene 46 pares de cromosomas(15).Posteriormente, en 1959 se demostró que la causade este síndrome era la presencia de un cromosoma21 extra(3). En 1968 se logró hacer por primera vezel diagnóstico prenatal de trisomía 21 mediantecariograma de células amnióticas(16).

La conocida asociación entre edad materna ysíndrome de Down llevó a utilizar este parámetrocomo el primer método de screening de síndromede Down en la población general. Sin embargo, sise pretende ofrecer un estudio invasivo al 5% dela población de mayor riesgo, la sensibilidad no

TABLA III.RIESGO DE TRISOMÍA 13: EDAD MATERNA VERSUS EDAD GESTACIONAL


25 1/6930 1/12978 1/3756730 1/4585 1/8587 1/2485632 1/3378 1/6326 1/1831134 1/2284 1/4277 1/1238036 1/1437 1/2691 1/778838 1/858 1/1606 1/465040 1/495 1/927 1/268342 1/280 1/524 1/1516


3a

supera el 30%(17). Era necesario, por lo tanto,encontrar otro método más sensible. A mediadosde la década de los 80, se suma a la edad maternala medición de diferentes marcadores bioquímicosfeto-placentarios detectados en la sangre maternaen el segundo trimestre de la gestación(18-20). Secomienzan a medir alfa-fetoproteína, estriol noconjugado y subunidad beta de la gonadotropinacoriónica humana (ß-hCG) total o fracción libre.La combinación de estos tres elementos, sumadoa la edad materna, constituyeron el "triple test",que permitió aumentar la sensibilidad delscreening para trisomía 21 a alrededor de un 65%,manteniendo el 5% de PFP(20). Posteriormente seha incorporado un cuarto marcador, la inhibina-A, apareciendo el "cuádruple test", el que ofreceuna sensibilidad ligeramente superior(21). Tambiénse estudiaron marcadores bioquímicos en el primertrimestre. De ellos destacan la proteína plasmáticaasociada al embarazo (PAPP-A) y la fracción librede ß-hCG. Combinadas ambas, se obtiene unasensibilidad para trisomía 21 de un 60%, con unPFP del 5%, similar al "triple test" en el segundotrimestre(22).

En la década de los 90, el grupo del King’sCollege Hospital en Londres introduce el conceptode translucencia nucal(1). Su aplicación enpoblación general demostró una sensibilidad del72% para trisomía 21, con un PFP del 5%,revolucionando los sistemas de screeningdisponibles a la fecha(23). Posteriormente se asocióla medición de translucencia nucal al testbioquímico de primer trimestre (PAPP-A yfracción libre de ß-hCG), aumentando lasensibilidad del screening para trisomía 21 al 90%,con un PFP del 5%(24). Finalmente, en los últimosaños se agregó un nuevo marcadorultrasonográfico a la batería de screening. Lapresencia o ausencia del hueso nasal entre las 11-14 semanas(25) asociado a la translucencia nucal ymarcadores bioquímicos de primer trimestre elevala sensibilidad para trisomía 21 a un 97%, con unPFP del 5%(26).

Pero quizás la importancia de la medición dela translucencia nucal entre las 11-14 semanas,sumada últimamente a la presencia o ausencia delhueso nasal, no está solamente en su altasensibilidad como screening de trisomía 21. Estetest también es altamente sensible como screeningpara otras aneuploidías, como trisomías 18 y 13 ysíndrome de Turner(23). A su vez, un aumento dela translucencia nucal es útil como screening de

cardiopatías congénitas, otras anomalíasestructurales, infecciones congénitas y variossíndromes genéticos. La implementación de estemétodo de screening también ha llevado aexaminar más detalladamente al feto y a lacirculación materno-fetal entre las 11-14semanas(14,27).

Translucencia nucalLa translucencia nucal es el máximo grosor

de la zona anecogénica subcutánea ubicada entrela piel y las partes blandas que recubren la espinacervical del feto entre las 11-14 semanas degestación(1). La medición de este espacio fueestandarizado por la FMF de la siguiente manera(Figura 3 a, b, c):

1. La medición se realiza entre las 11 semanas y13 semanas y 6 días, lo que corresponde auna longitud céfalo-nalgas (LCN) entre 45 y84mm.

2. Corte sagital medio del feto. El feto debe estaren posición neutra.

3. Magnificación adecuada. El feto debe ocuparal menos el 75% de la imagen.

4. Los calipers deben tener una graduación de0.1mm.

5. La piel debe estar separada del amnios.6. La ganancia del equipo de ultrasonido debe

regularse para ver el mayor contraste posible.7. Los calipers deben colocarse en el borde

interno de las líneas, tal como se describe enla Figura 4.

8. Deben obtenerse al menos 3 medidas yconsiderar la mayor.

Figura 3 a. Traslucencia nucal normal.


Existen condiciones especiales que varían latécnica de medición. En caso de hiperflexión ohiperextensión fetal no se deben considerar lasmedidas, ya que estarán disminuidas o aumentadas,respectivamente. Hay que esperar a que el feto adoptela posición neutra. En caso de que exista una circularde cordón umbilical en el cuello fetal, hay que medirla translucencia nucal por sobre y por bajo el cordón yconsiderar la medida menor o promediarlas. Por último,en caso de gemelos monocoriales, el cálculo de riesgose hace de acuerdo a la medición del feto con menortranslucencia nucal. De haber gran discrepancia entrelas medidas de ambos fetos, hay que interpretarlo comosigno precoz de transfusión feto-fetal.

A medida que aumenta la edad gestacional,aumenta el grosor de la translucencia nucal. Existe unadistribución normal de la translucencia nucal. Deacuerdo a las guías de la FMF, la translucencia nucalse considera aumentada si sus valores son 2.3mm omayor en fetos con LCN entre 45 y 55mm; 2.5mm omayor en fetos con LCN entre 56 y 67mm y 2.8mm omayor en fetos con LCN entre 68 y 84mm.

Se han sido publicados diversos estudios utilizandodiferentes cortes de la translucencia nucal condiferentes PFP(28-35). De ellos se puede concluir losiguiente:

1. En fetos con aneuploidía, principalmente trisomía21, 18 y 13 y síndrome de Turner, es más frecuenteencontrar una translucencia nucal aumentada porsobre el percentil 95 que en fetos sanos.

2. Mientras mayor es la translucencia nucal por sobreel límite considerado normal, mayor es el riesgode aneuploidia.

3. Mientras menor es la translucencia nucal, menores el riesgo de aneuploidía.

4. La sensibilidad de la edad materna y translucencianucal es de un 79%, con un PFP del 5%, para ladetección de trisomía 21.

Actualmente existe un programa computacionalque calcula el riesgo de trisomías 21, 18 y 13 adiferentes edades gestacionales en forma automática,tomando en consideración la edad materna y elantecedente de embarazo previo con trisomía (cálculodel riesgo basal), ajustado con la translucencia nucal.Este programa es distribuido por la FMF a las personasacreditadas para realizar el examen ultrasonográficode las 11-14 semanas.

Hueso nasalA pesar de ser descrito en 1866 por Langdon

Down(7), el nuevo impulso de la importancia del huesonasal en el examen ultrasonográfico de las 11-14semanas partió como una observación al describir 3fetos de segundo trimestre donde no se identificó elhueso nasal. Revisando las cintas grabadas del examenultrasonográfico de 11-14 semanas de aquellospacientes, Sonek y Nicolaides notaron la ausencia dehueso nasal entre las 11-14 semanas(36). Esto motivóla realización del primer estudio observacional en 701mujeres sometidas a diagnóstico prenatal invasivo(25).Este trabajo concluyó que en el 73% de los fetos consíndrome de Down diagnosticado por biopsia de

Figura 3 b. Translucencia nucal aumentada.

Figura 3 c. Hidrops fetal.

Figura 4.

3b

3c


Flechas

vellosidades coriales entre las 11-14 semanas no seidentifica el hueso nasal, mientras que la ausencia dehueso nasal sólo se observó en un 0.5% de los fetoscon cariograma normal. Se calculó la RP de este testy se concluyó que la ausencia de hueso nasal entrelas 11-14 semanas aumenta el riesgo de trisomía 21en 146 veces. La presencia del hueso nasal, en cambio,disminuye el riesgo de trisomía 21 en tres veces(25).

Esta información revolucionó el screeningprenatal porque aparecía un marcador independiente,cuyo poder superaba ampliamente a los test descreening convencionales disponibles en esemomento. Sin embargo, como todo nuevo test, debeaplicarse a una población general y debe serreproducible en diversos centros. Tres años despuésde esta publicación, el mismo grupo del King’sCollege Hospital aumenta el universo estudiado a5851 casos y afina las características poblacionales(37).En ese estudio se concluye que en la poblacióncaucásica, el 69% de los fetos con trisomía 21 y sóloel 2% de los fetos con cariograma normal tienen huesonasal ausente. La RP de trisomía 21 en caucásicospara hueso nasal ausente baja a 31 veces y la RP parahueso nasal presente se mantiene en 0.34. Se informaademás que el cálculo de riesgo debe ser ajustadosegún raza, ya que en el 5% de la población asiática yen el 9% de la afro-caribeña tienen hueso nasalausente. El mismo estudio sugiere ajustar el cálculode riesgo según LCN y translucencia nucal. Orlandiy colaboradores(38) reclutan 1089 pacientes en unestudio multicéntrico y concluyen que el 67% de losfetos con trisomía 21 y sólo el 1% de los normalestenían hueso nasal ausente. Su cálculo de RP paratrisomía 21 fue de 66.6 veces para hueso nasal ausentey de 0.22 para hueso nasal presente. Estos autorestambién observan variación interracial.

Si bien es cierto que la longitud del hueso nasalno es relevante entre las 11-14 semanas y sólo supresencia o ausencia lo es(39), la longitud del huesonasal es relevante posterior a las 14 semanas. Diversosautores publican tablas de medición de hueso nasal ysu relación con síndrome de Down(40,41).Kanellopoulos y colaboradores(42) y Senat ycolaboradores(43) concluyen que la visualización delhueso nasal entre las 11-14 semanas no involucramayor tiempo de examen. La variabilidad intra- einter-observador es pequeña, pero requiere de personalentrenado. Su aplicación universal requiere deentrenamiento y control de calidad. Cicero ycolaboradores(44) concluyen que se requiere de almenos 120 exámenes supervisados por personalentrenado para ser competente en la valorización del

hueso nasal. La evaluación del hueso nasal hademostrado ser un marcador independiente de la edadmaterna, la translucencia nucal y los nivelesbioquímicos de PAPP-A y ß-hCG libre(45). Por ellopuede aplicarse en conjunto con estas pruebas descreening. Al sumar todas ellas en conjunto, lasensibilidad para la detección de trisomia 21 aumentaa un 97%, con un PFP del 5%(26) (Figura 5).

Al igual que la translucencia nucal, la FMF dictódirectrices para la correcta observación del huesonasal, las que se describen a continuación (Figura 6):

1. Medición hecha entre las 11 semanas y las 13semanas y 6 días, con LCN entre 45 y 84 mm.Idealmente hacer la observación con LCN entre65 y 74 mm.

2. Mismos requisitos de equipo, configuraciónultrasonográfica y magnificación que la mediciónde la translucencia nucal.

3. Corte medio-sagital a 45 grados del eje medialcraneano con el feto enfrentando el transductor.La idea es que el plano nasal sea perpendicularal ángulo de insonación.

4. Se considerara hueso nasal a la tercera líneaecogénica, habitualmente la más ecorrefringente,que se observa en la zona nasal, siendo las dosprimeras la punta de la nariz y la piel que recubreel dorso nasal.

5. Ajustar la RP según raza, LCN y medición detranslucencia nucal.

A pesar de no estar escrita la última palabra sobrehueso nasal, la ausencia de este marcador entre las11-14 semanas es el predictor más poderoso desíndrome de Down descrito a la fecha. Deberecordarse que este método aún está en evaluación,por lo que el cálculo de riesgo varía día a día y no hasido estandarizado como es el caso de la translucencianucal. Por ello aún debe considerarse experimental.

Figura 5. Sensibilidad de detección de trisomía21 con un falso positivo de 5 %.


Otros marcadores de aneuploidíasSe han descrito numerosos otros marcadores

de aneuploidías. Si bien es cierto que su potenciacomo screening es inferior a los antesmencionados, estos marcadores son importantessugerentes de aneuploidías y nos permitensospechar diferentes diagnósticos diferenciales:

1. Frecuencia cardíaca: La taquicardia es másfrecuente en fetos con trisomía 13, perotambién es más común en trisomía 21 ysíndrome de Turner. La bradicardia es másfrecuente en fetos con trisomía 18 ytriploidía(46).

2. LCN: La LCN menor en embarazos con edadgestacional segura debe hacernos sospecharun RCIU precoz, lo que puede sugerir lapresencia de triploidía y trisomía 18. El restode las aneuploidías presentan LCNnormales(47).

3. Ductus venoso: La onda ausente o reversadurante la contracción auricular (onda “a”)aumenta el riesgo de defectos cromosómicos,así como también el riesgo de cardiopatías(48).

4. Arteria umbilical única: La ausencia de unaarteria umbilical se asocia con trisomía 18.Es por esto importante verificar la presenciade ambas arterias umbilicales aplicandoDoppler color a nivel de la vejiga fetal(49).

5. Otros marcadores de trisomía 21: Variosestudios observacionales han concluido quefetos con trisomía 21 tienden a tener elmaxilar superior más corto(50), la longitud dela oreja más corta(51), la longitud del fémur yhúmero más corto(52), braquicefalia(53) y elcordón umbilical más delgado(54).

ULTRASONOGRAFÍA DE LAS 11-14SEMANAS Y DETECCIÓN DE ANOMALÍASESTRUCTURALES FETALES

IntroducciónEl examen ultrasonográfico entre las 11-14

semanas ofrece un excelente momento paradiagnosticar anomalías estructurales mayores. Estose debe principalmente a la mejoría de la resoluciónde los equipos de ultrasonido, al mejor entrenamientode los operadores y al uso complementario de la víatransvaginal.

Para entender mejor el examen ultrasonográficoen este periodo, es necesario conocer la embriologíade los diferentes órganos a examinar. A esta altura laorganogénesis esta casi completa y la mayoría de losórganos están ya formados. En estos casos es válidala extrapolación de hallazgos del segundo trimestrey aplicarlos en el primer trimestre. Sin embargo, esfundamental recordar que no todos los órganos estáncompletamente formados en este periodo (como porejemplo, el cerebro), por lo que se han de omitirciertos diagnósticos hasta el segundo trimestre.Asimismo, ciertos órganos, a pesar de estar yaformados, no tienen una funcionalidad madura, porlo que ciertos signos no se encontrarán presentes enel primer trimestre a pesar que la lesión ya existe.Este es el caso del tracto gastrointestinal, dondeobstrucciones intestinales no se manifestarán entrelas 11-14 semanas por no existir aún motilidad ycontenido intestinal suficiente para demostrar signosde acúmulo anormal de líquido. Finalmente, existenlesiones adquiridas durante el embarazo que porrazones obvias no se manifestarán precozmente. Espor ello que el examen de detalle anatómico entre las18-23 semanas sigue siendo el “gold stardard” parala detección de anomalías estructurales fetales.

Para diagnosticar anomalías estructurales fetalesen esta etapa de la gestación, es fundamental conocerla anatomía normal durante las 11-14 semanas. LaFigura 7 muestra ocho cortes fetales que establecenlos pilares del diagnóstico de normalidad en esteperiodo. La mayoría de los diagnósticos deanormalidades estructurales descritas entre las 11-14semanas se han comunicado como casos clínicosaislados. Sin embargo, es necesario considerar seriesclínicas grandes para dar mayor solidez a lainvestigación de anomalías estructurales, garantizarreproducibilidad y poder establecer sensibilidades delmétodo.

Para entender mejor la descripción de anomalíasen este periodo, hemos dividido éstas según sistema.

Figura 6. Hueso nasal.


ANOMALÍAS DEL SISTEMANERVIOSO CENTRAL

Secuencia Acrania-exencefalia-anencefalia

A las 11 semanas se terminael proceso de osif icación delcráneo. Si este proceso no secumple (acrania), el cerebro quedasin protección y expuestodirectamente al líquido amnióticoy a potencial injuria traumática yquímica. Esto lleva a sudegeneración (exencefalia) y suposterior destrucción progresivahasta desaparecer (anencefalia).Este fenómeno tiene unaprevalencia de aproximadamente1 en 1000 embarazos. Variasobservaciones de este proceso hansido publicadas(55,56). La Figura 8muestra el aspecto de acrania-exencefalia-anencefalia en esteperiodo. Esta patología debe serdiagnosticada en este periodo. Elestudio de screening del King’sCollege Hospital refleja una

sensibilidad de diagnóstico cercana al 100% entre 11-14 semanas(57).

Figura 7 a. Anatomía normal 11 a14 semanas.

Figura 7 b. Anatomía normal 11 a 14 semanas. Figura 8. Acranea.


CefaloceleUn mal cierre del cráneo antes de las 11 semanas

llevará a la protrusión del contenido encefálico, tantomeninges aisladas (meningocele) como meninges concontenido encefálico (encefalocele), a través deldefecto de cierre. Según la ubicación del defecto, éstese clasifica en encefalocele parietal, frontal, etmoidal(25%) u occipital (75%). Su prevalencia es de 1 porcada 2000 embarazos. Este defecto puede ser aisladoo formar parte de un síndrome genético. En el casodel síndrome de Meckel-Gruber, el cefaloceleoccipital se asocia a riñones poliquísticos bilateralesy polidactilia, pudiéndose diagnosticar en esteperiodo(58). Asimismo, en casos de iniencefalia suelefrecuentemente estar presente un encefaloceleoccipital (iniencefalia apertus). En general, laposibilidad de realizar el diagnóstico entre las 11-14semanas dependerá del tamaño del defecto y elvolumen que protruye. Sin embargo, este defecto nodebería pasar desapercibido durante un examenultrasonográfico rutinario si éste es realizado porprofesionales competentes(59).

HoloprosencefaliaEste defecto cerebral se debe a una mala división

del prosencéfalo que lleva a una formación defectuosade los hemisferios cerebrales. Según el grado de maldivisión, se clasifica en holoprosencefalia lobar,semilobar y alobar. Esta última se caracteriza por lafusión total de los hemisferios cerebrales, formándoseuna estructura quística frontal cerebral con ausenciade línea media, tálamos fusionados y defectos facialesseveros que incluyen hipotelorismo marcado,presencia de ciclopia y probosis (nariz rudimentariapor sobre la órbita) (Figura 9). Este defecto tiene unaprevalencia de 1 en 10000 embarazos. Laholoprosencefalia se asocia con anomalías

cromosómicas, en particular trisomía 13. Estos fetossuele tener translucencia nucal aumentada y asociarsecon otras malformaciones(60). El diagnóstico esrelativamente sencillo por la gran alteración de laanatomía encefálica normal, por lo que no debe pasardesapercibido durante el examen ultrasonográfico delas 11-14 semanas. Uno de los mejores indicadorespara descartar esta patología consiste en lavisualización de los plexos coroideos en un cortetransversal de cráneo, los que toman una forma demariposa. La alteración grosera de los plexoscoroideos obliga a pensar en una holoprosencefalia(61).

Otras malformaciones cerebralesHa sido posible detectar numerosas otras

malformaciones cerebrales durante el primer trimestredel embarazo. Entre otras, se han descrito casos dehidranencefalia(62), malformación de Dandy-Walker(63)

y quistes de plexo coroideo(64). Sin embargo, estascomunicaciones son sólo comunicaciones aisladas.Asimismo, muchas de estas malformaciones puedendesarrollarse durante el segundo trimestre delembarazo o incluso más tardíamente. Por ello, lapresencia de estas malformaciones puede sospecharsedurante el examen de 11-14 semanas, pero no puedendescartarse por completo de no estar presentes duranteel examen.

Espina bífidaUn defecto en el cierre del tubo neural a cualquier

nivel de la espina dorsal lleva a la protrusión demeninges (meningocele) o medula espinal(mielomeningocele) a través del defecto. Portransmisión de presiones, la porción occipital cerebrales presionada hacia el foramen magno, distorsionandola arquitectura tanto cerebelar (signo de la “banana”)como craneana (signo del “limón”). En formasecundaria, por obstrucción de los acueductos delíquido cerebroespinal, puede desarrollarsehidrocefalia. Este proceso se observa claramente enel segundo trimestre del embarazo(65). Se han descritovarios casos reportando estos mismos hallazgos enel primer trimestre del embarazo(66), siendo entoncesun caso claro de extrapolación de signos del segundoen el primer trimestre. Sin embargo, la sensibilidaddel método diagnóstico de espina bífida aún no hasido establecida en grandes series durante el examende las 11-14 semanas.

Malformaciones de cara y cuelloTeóricamente es posible realizar un análisis de

la cara y el cuello fetal entre las 11-14 semanas. SinFigura 9. Holoprosencefalia.


EUROFETUS(74)) la situación no fue másalentadora, llegando a un porcentaje de detecciónno mayor al 30%. En centros especializados elporcentaje es mucho mayor, llegando a alcanzar el90%(75). Es evidente que con la complejidad delcorazón, pretender hacer diagnósticos precisos

TABLA IV.CONDICIONES ASOCIADAS A TN AUMENTADA

• Defectos cardíacos• Hernia diafragmática• Onfalocele• Acondrogenesis tipo II• Acondroplasia• Distrofia asfixiante toráxica• Síndrome de Beckwith-Wiedemann• Osteocondrodisplasia de Blomstrand• Anomalía de tallo corporal• Displacia campomielica• Síndrome de deformación fetal akinésica• Síndrome EEC• Síndrome de Fryn• Ganglisidosis GM-1• Síndrome hidroletal• Síndrome de Jarcho-Levin• Síndrome de Joubert• Síndrome de Meckel-Gruber• Síndrome de Nance-Sweeney• Síndrome de Noonan• Osteogenesis imperfecta tipo II• Síndrome de Perlman• Síndrome de Robert• Síndrome de costilla cortapolidactilia• Síndrome de Smith-Lemli-Opitz• Atrofia muscular espinal tipo I• Displasia tanatoforica• Síndrome de trigonocefalia "C"• Asociación de VACTREL• Síndrome de Zellweger

Figura 10.

embargo, las estructuras visibles son tan pequeñasque cualquier sospecha de malformaciones debe serratificada o descartada en exámenes posteriores. Sinembargo, existen ciertos hallazgos que se debenconsiderar en este periodo:

Iniencefalia. Consiste en una disrrafia cervical enconcomitancia con un defecto del hueso occipital(inion), con o sin encefalocele asociado, que lleva auna hiperextensión fija de la columna cervical(67). Porlo grosero de la hiperextensión, este raro defecto nodebe pasar desapercibido durante el examenultrasonográfico de las 11-14 semanas(68).

Translucencia nucal aumentada. Este hallazgo yafue descrito anteriormente en su relación al screeningde aneuploidias. Sin embargo, es importante conocerel significado de la translucencia nucal en fetoscromosómicamente sanos. Varios estudios hanasociado diferentes malformaciones fetales ysíndromes genéticos con translucencia nucalaumentada(69,70). Estos se resumen en la Tabla IV. Enla medida que aumenta la translucencia nucal,aumenta el riesgo de estos hallazgos, similar a lo queocurre con los defectos cromosómicos. Estaasociación se resume en la Figura 10(71). La presenciade translucencia nucal aumentada también aumentael riesgo de pérdida reproductiva, información quedebe ser entregada a la paciente ante la presencia deeste hallazgo.

A pesar de que la translucencia nucal se asociacon cromosomopatías, alteraciones estructurales,infecciones congénitas y síndromes genéticos, esimportante recordar que la translucencia nucalaumentada per se no es una malformación, y, una vezdescartada sus asociaciones, lo más probable es queel feto sea sano. Es así como más del 90% de losfetos con translucencia nucal menor a 4.5mm seránsanos, cifras que bajan a un 80% si la translucencianucal está entre 4.5 y 6.5mm(72).

MALFORMACIONES TORÁCICAS

Malformaciones cardíacasLas malformaciones cardiacas son las

anomalías que con mayor frecuencia afectan al serhumano. Su prevalencia es de 5-10/1000 RN vivos.Sin embargo, su diagnóstico prenatal es el que másse escapa a la detección prenatal. Estudios comoel RADIUS(73) arrojaron una sensibilidaddiagnóstica que no superó el 13% en centrosgenerales en los EE.UU. En Europa (estudio


entre las 11-14 semanas es ambicioso. Sinembargo, con la mejoría de la resolución de losaparatos de ultrasonido, cada día aparecen máspublicaciones de diagnóstico preciso delcardiopatías congénitas entre las 11-14 semanas.Los defectos cardiacos más susceptibles de serdiagnosticados en este periodo son indudablementemalformaciones mayores. Destacan el síndrome dehipoplasia ventricular izquierda, defectos atrio-ventriculares, tetralogía de Fallot y alteraciones delritmo(76).

Asociación entre translucencia nucal aumentaday defectos cardiacos fetales

Desde la descripción original de la asociaciónentre translucencia nucal aumentada y defectoscromosómicos entre las 11-14 semanas degestación(1), numerosos estudios han evaluado laspotenciales causas de translucencia nucalaumentada en fetos con cariograma normal. Soukay colaboradores(70) concluyeron que un 15% de fetoscon translucencia nucal aumentada tendrían algúntipo de malformación asociada, siendo la cardíacala más frecuente. Posteriormente, varios estudiosconfirmaron la asociación entre translucencia nucalaumentada y defectos cardiacos congénitos. Hyetty colaboradores(76) comunicaron que la prevalenciade cardiopatías congénitas mayores aumenta de 4/1000 RN con translucencia nucal entre 2-3.5mm a169/1000 RN con translucencia mayor de 6.5mm.Más recientemente, Huggon y colaboradores(77)

demostraron que a medida que aumenta latranslucencia nucal aumenta en forma exponencialel riesgo de cardiopatías. Esta evidencia indica queante una translucencia nucal aumentada es de vitalimportancia derivar a la paciente para un examenecocardiográfico dirigido en un centro terciario.

Malformaciones pulmonaresExiste escasa literatura en relación a la

descripción de malformaciones pulmonares entrelas 11-14 semanas. Por ello, el examen pulmonarpara la detección de patología intrínseca pulmonardebe diferirse al segundo trimestre.

Hernia diafragmáticaLa prevalencia de hernia diafragmática es de

aproximadamente 1/4000 RN. En el 50% de loscasos es un hallazgo aislado, en un 20% se asocia acromosomopatías y en un 30% a otrasmalformaciones fetales. La mortalidad global es deun 50%, dado fundamentalmente por la hipoplasia

pulmonar secundaria. El diagnóstico entre las 11-14 semanas se realiza al visualizar la cámaragástrica en ubicación intratorácica. No existenestudios de sensibilidad del examenultrasonográfico para este diagnóstico, pero debeser inferior al registrado en el segundo trimestre.Es interesante destacar la asociación entretranslucencia nucal aumentada y herniadiafragmática. En el estudio multicéntrico de laFMF(78), 37% de los fetos con hernia diafragmáticatenían translucencia nucal aumentada. En estosfetos, la mortalidad neonatal fue del 83%. Estosugiere que la presencia de translucencia nucalaumentada debe obligar a descartar herniadiafragmática. Asimismo, en fetos con herniadiafragmática, el antecedente de translucencia nucalaumentada es signo de mal pronóstico.

MALFORMACIONES DE LA PAREDABDOMINAL

OnfaloceleEl onfalocele consiste en un defecto en el cierre

de la pared abdominal medial anterior. A través deeste defecto protruye un saco herniario con o sincontenido abdominal, principalmente intestinodelgado (Figura 11). El defecto del cierre abdominalpuede ser mayor y proyectarse hacia cefálico,dejando un orificio medial que llega al tóraxprotruyendo a través de éste órganos torácicos comoel hígado y corazón (ectopia cordis), constituyendoa veces una pentalogía de Cantrell. Si el defecto seproyecta a caudal puede asociarse a una extrofiavesical. En general, el onfalocele es unamalformación esporádica con una prevalencia de 1en 4000 embarazos. El tratamiento es quirúrgico yrelativamente sencillo, dependiendo del tamaño deldefecto. Consiste en la reducción herniaria hacia lacavidad abdominal y cierre del defecto de pared.

Normalmente existe un onfalocele llamadofisiológico entre las 8-11 semanas. Su persistencialuego de la semana 11 es considerado patológico.La importancia del onfalocele diagnosticado entrelas 11-14 semanas de gestación radica en su altaasociación con defectos cromosómicos, enparticular con trisomía 18, otras malformacionesestructurales (defectos cardíacos, ano imperforado,atresia colónica y defectos vertebrales) y síndromesgenéticos como el síndrome de Beckwith-Wiedemann. La sensibilidad del ultrasonido para


la detección de onfalocele entre las 11-14 semanases cercana al 100%(79).Gastrosquisis

La gastrosquisis consiste en un defecto del cierrede la pared abdominal medio-lateral, habitualmente ala derecha del ombligo. Su etiología es desconocida ytiene una prevalencia similar al onfalocele. El defectode la pared abdominal permite la salida de vísceras sinsaco herniario, por lo que las asas intestinales flotanlibremente en la cavidad amniótica. En general, lagastrosquisis ocurre como un hecho aislado, no se asociacon cromosomopatías y su corrección quirúrgica esrelativamente sencilla, dependiendo del tamaño deldefecto. Es importante hacer el diagnóstico diferencialcon onfalocele, ya que esta última entidad si tiene altaasociación con defectos cromosómicos. Es posiblerealizar el diagnóstico entre las 11-14 semanas(80), perola mayoría de los casos han sido detectados a edadesgestacionales mas avanzadas.

MALFORMACIONES DEL TRACTOUROGENITAL

La visualización ultrasonográfica de los riñonespuede lograrse ya en la semana 9, siendo posible entodos los casos a partir de la semana 12. Inicialmentelos riñones son más ecogénicos que su entorno ypaulatinamente van perdiendo ecogenicidad. Por sobreellos se aprecian las glándulas suprarrenales que sonmás ecolúcidas. La función renal recién comienza en elperiodo de las 11-14 semanas. En este periodo el líquidoamniótico no es reflejo de la producción de orina, talcomo ocurre a edades gestacionales mayores, por lo quela falla renal tanto por agenesia como por insuficienciano se reflejará en oligohidramnios. En el periodo de las11-14 semanas de gestación, el diagnóstico de patologíarenal es difícil por los hechos antes descritos. Así lodemuestran los estudios de screening de patología renal

donde su detección fue muy baja(59,81). Al explorar lasfosas renales entre las 11-14 semanas debe sospecharsepatología si no se observa parénquima renal (quenormalmente es más ecorrefringente), en cuyo caso hayque pensar en agenesia renal bilateral(82). Laidentificación de un parénquima renal muyecorrefringente sugiere la presencia de un riñónpoliquístico o multiquístico(83). Ambos diagnósticosdeben confirmarse en edades gestacionales mayores.

MegavejigaEs posible visualizar la vejiga fetal por ultrasonido

desde la semana 10, encontrándose siempre presente enel 100% de los casos a la semana 13(84,85). Su tamaño nodebe superar los 6mm o el 10% de la LCN(86). En casode una estenosis u obstrucción distal, la vejiga se dilatarápor sobre los 6mm, detectándose fácilmente al momentodel examen ultrasonográfico (Figura 12). La importanciade la presencia de una megavejiga a las 11-14 semanasdependerá de dos factores:1. Una obstrucción de las vías urinarias tan precoz

como para manifestarse tan tempranamente en elembarazo, de persistir, llevará a la destrucciónirreversible del parénquima renal por transmisiónretrograda de presiones. Asimismo, al no habersalida de orina hacia la cavidad amniótica seproducirá anhidramnios, que secundariamenteproducirá hipoplasia pulmonar severa,deformaciones de las extremidades, etc. (síndromede Potter). Consecuentemente, el pronóstico de unaobstrucción de las vías urinarias baja precoz es dealta letalidad.

2. La asociación con aneuploidías. En estudios descreening, la presencia de megavejiga se asoció enun 25% con cromosomopatías, principalmentetrisomías 18 y 13. Asimismo, un 45% de estos casostenían translucencia nucal aumentada con el

Figura 11. Onfalocele.

Figura 12. Megavejiga.


consecuente aumento del riesgo reproductivoasociado(85).

En general, megavejigas que midan entre 7-15mmtienen una alta tasa de resolución espontánea, cercanaal 90%. Megavejigas que midan sobre 15mm tienden apersistir, con el consecuente daño renal y pulmonarsecundario. Sin embargo, su asociación con aneuploidíases menor al 10%.

OTRAS MALFORMACIONESSe han descrito numerosas otras malformaciones

detectadas entre las 11-14 semanas, incluyendodisplasias esqueléticas, síndromes de regresióncaudal, etc.(69,70). En general, el diagnóstico precisode estas malformaciones, de continuar el embarazo,deben hacerse más tardíamente para caracterizarmejor el diagnóstico ultrasonográfico.

AgradecimientosLos autores desean expresar su enorme gratitud

y admiración a nuestro maestro en la disciplina de laMedicina Fetal, Profesor Kypros Nicolaides. Seagradece además el apoyo docente y académico dela Fetal Medicine Foundation, London, UK(Registered Charity No. 1037116), en la preparaciónde este capítulo.

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El Examen Ultrasonográfico De 11 A 14 Semanas

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