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esfuerzo a travs del cuello). Entre las 13 y las 14SA, el obstetra efectuar el cerclaje en rgimende hospitalizacin ambulatoria.

Diagnstico de anomalas cromosmicasEl material se obtiene mediante una toma de

vellosidades corinicas, una amniocentesis o unapuncin de sangre fetal (cuadro III). Se aconsejapracticar este estudio:

si existe un riesgo superior a 1/250, calcula-do entre las 14 y las 19 SA mediante la determi-nacin srica de dos de los tres marcadores(gonadotrofina corinica humana [-hCG], alfafe-toprotena y estriol). Induciendo un 10 % deamniocentesis, el ndice de deteccin de fetos tri-smicos es igual al 70 %, y el cariotipo es normalen el 98 % de los casos;

si la hiperclaridad nucal mide ms de 3 mma las 12 SA (mejor mtodo de deteccin actual);

si la mujer tiene ms de 38 aos el da de latoma de material, norma que puede modularsesegn los resultados de las otras dos pruebas.

Tambin se han de buscar pequeos signosecogrficos a las 22 SA (ecografa morfolgica).

Las mujeres Rhesus negativo en quienes se hade practicar una amniocentesis, una biopsia detrofoblasto o una extraccin de sangre fetal porpuncin deben recibir inmunoglobulinas (Ig) attulo preventivo.

Afecciones intercurrentes

El mdico tiene que cerciorarse de que la mujerembarazada que consulta no presenta ningnproblema de importancia y debe prescribirle lamenor cantidad posible de medicamentos.Durante el embarazo cobran gran valor los con-sejos higinicos y dietticos.

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El mdico generalistaen el control del embarazo

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i bien el embarazo es un perodo de la vida rico en proyectos, tambin entraa riesgos para la madre ypara el nio por nacer. Los indicadores de salud pblica mejoran cuando los diversos profesionales con-

cernidos controlan y tratan de modo riguroso las patologas intercurrentes.S 2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin

En el control mdico del embarazo deben cola-borar un especialista en obstetricia y un mdicogeneralista o gineclogo. Actuando como ele-mentos de la red de atencin mdica, amboscomparten las funciones de prevencin, diagns-tico y tratamiento de las patologas que puedenaparecer durante el embarazo. Con frecuencia, elgeneralista atiende la primera consulta prenatal,y luego las siguientes, hasta el sptimo o el octa-vo mes de embarazo. Tambin se hace cargo delas consultas intercurrentes por trastornos apare-cidos entre las consultas programadas del centrode obstetricia. El especialista se ocupa de lapaciente a partir del octavo mes, o desde antes sidurante los controles se ha detectado algunapatologa. En este artculo se recuerdan los ele-mentos fundamentales de la primera consulta, elseguimiento normal de un embarazo hasta eloctavo mes y el tratamiento de las patologasintercurrentes del embarazo.

Control del embarazo

Primera consultaEsta consulta tiene un valor esencial para esta-

blecer el calendario de control del embarazo(cuadro I): fecha de comienzo, fecha de trmino yprincipales fechas de control. Sirve asimismopara programar el perodo de licencia pre y pos-natal y planificar los exmenes obligatorios (cua-dro II).

Deben recogerse todos los datos con la mayorprecisin posible.

Antecedentes familiares: diabetes, hiperten-sin arterial (HTA), malformacin, invalidez, flebi-

tis y trombosis, historia del embarazo de lamadre de la paciente (tomas de dietilestilbestrol).

Antecedentes personales: HTA fuera de la ges-tacin o durante la toma de estroprogestgenos,intolerancia a la glucosa, tratamientos persona-les en curso, intervenciones quirrgicas (coniza-cin, plastia uterina).

Antecedentes obsttricos: nmero de gesta-ciones, final de cada una (solicitar informes clni-cos). El mdico debe buscar factores de riesgo delembarazo y el parto (tero cicatrizal, anteceden-tes de hemorragia, dificultades en el nacimiento,patologa puerperal).

Cuando existe un antecedente obsttrico deretraso de crecimiento de origen vascular, en laprimera consulta se debe prescribir cido salic-lico (dosis de 100 mg/da). Este producto no tieneindicaciones ulteriores.

Las consultas se efectan una vez por mes,cuando menos hasta los 8 meses, y luego, hastael trmino, cada 1 o 2 semanas. Los controlesdeben ser ms frecuentes cuando hay elementospatolgicos presentes desde el principio (HTA,diabetes) o que aparecen durante el embarazo.La altura uterina se mide con una cinta mtrica,desde el borde superior del pubis hasta el fondodel tero. Ha de aumentar de manera regular,proporcionalmente al tiempo del embarazo(nmero de meses x 4 cm, y durante el octavo yel noveno mes: 2 cm).

La primera ecografa debe practicarse a las 12semanas de amenorrea (SA), o antes si hay unantecedente de embarazo extrauterino o metro-rragias. Sirve para determinar el tiempo de emba-razo, conocer la morfologa precoz del feto y medirla hiperclaridad nucal, que cuando supera los 3mm constituye un probable signo de trisoma.

Se indica un cerclaje cervical en los siguientescasos:

antecedentes de aborto espontneo tardo(segundo trimestre);

abertura cervicostmica verdadera determi-nada por histeroscopia, histerografa o examenclnico (buja de Hegar n 8 introducida sin

Afecciones con repercusin fetalSeroconversin en caso de toxoplasmosis

Despus de la segunda toma de muestras seha de instituir un tratamiento con espiramicina, yhacer controles ecogrficos cada 3 semanas.Realizar una amniocentesis para buscar el geno-ma parasitario (anlisis por PCR [polymerase chainreaction]) 1 mes despus de la seroconversin,pero nunca antes de las 16 a 18 SA. Si la amnio-centesis resulta positiva, extraer una muestra desangre fetal para investigar IgM especficas. Slocabe indicar la interrupcin del embarazo encaso de haber anomalas ecogrficas.

Seroconversin en caso de rubola

Considerar una posible interrupcin del emba-razo si la seroconversin se produce antes de las16 SA. Si el diagnstico deja dudas, practicar unaamniocentesis con PCR o una puncin de sangrefetal en busca de IgM fetales.

Seroconversin en caso de Cytomegalovirus

Es una infeccin asintomtica, frecuente ygrave para el feto. No existe ninguna teraputica,de modo que slo cabe formular consejos pre-ventivos.

Cuando se detecta una disminucin del lqui-do amnitico, una microcefalia o imgeneshiperecgenas intracerebrales o digestivas, bus-car una primoinfeccin por Cytomegalovirus(cultivo de orina y de lquido amnitico, IgM ensangre fetal).

Seroconversin en caso de treponematosis

Existen dos mtodos de deteccin: el car-diolipdico (VDRL [venereal disease researchlaboratory]) y el treponmico (TPHA[Treponema pallidum haemagglutination]). Puedehaber falsos positivos. El tratamiento consisteen la administracin de penicilina (1 inyeccinIM por da, durante 15 das) o de eritromicina

(2 g/da durante 21 das) en caso de alergia ala primera.

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Cuadro I. Calendario del control del embarazo.

Fecha Examen clnico Exmenes obligatorios Exmenes recomendados

3er mes (10-14 SA) Pulso, TA, peso Evaluacin obligatoria Declaracin de embarazo RCF Ecografa de las 12 SA Frotis cervicovaginal Examen general

4 mes (15-19 SA) Pulso, TA, peso Serologa toxoplasmosis AI si Rhesus negativo AU = 12-16 cm Si es negativa: Determinacin de hCG, RCF glucosuria alfafetoprotena y estriol Cuello uterino albuminuria

5 mes (20-23 SA) Aparicin de los MFA Serologa toxoplasmosis AI si Rhesus negativo Pulso, TA, peso Si es negativa: Ecografa: estudio morfolgico, AU = 17-20 cm glucosuria medidas doppler Palpacin del tero albuminuria RCF Cuello uterino

6 mes (24-27 SA) MFA, RCF Anticuerpos irregulares Comienzo de la preparacin Pulso, TA, peso antieritrocticos para el parto AU = 21-24 cm Serologa toxoplasmosis Cuello uterino Si es negativa:

Recuento sanguneo diferencial glucosuria albuminuria

7 mes (28-31 SA) MFA, RCF Serologa toxoplasmosis Glucemia en ayunas y Pulso, TA, peso Si es negativa: posprandial AU = 24-28 cm glucosuria Recuento de plaquetas Cuello uterino albuminuria

8 mes (32-36 SA) MFA, RCF Serologa toxoplasmosis Ecografa (32-33 SA) para Pulso, TA, peso Si es negativa: controlar el crecimiento fetal AU = 32 cm glucosuria Radiopelvimetra a las 36 SA Anestesista albuminuria en caso de necesidad (presentacin Diagnstico de presentacin AI si Rhesus negativo podlica, tero cicatrizal)

9 mes (37-40 SA) MFA, RCF Serologa toxoplasmosis Control subjetivo de los MFA Pulso, TA, peso Si es negativa: AU = 30-32 cm glucosuria Palpacin del tero albuminuria Presentacin AI si Rhesus negativo Examen clnico de la pelvis

A partir de la 41 SA Control del trmino sobrepasado Cuantificacin ecogrfica del LA Control subjetivo de los MFA MFA, RCF Control del ritmo fetal Pulso, TA, peso

Cuadro II. Exmenes que deben practicarsedurante el embarazo.

Exmenes recomendados Exmenes aconsejados

Grupo Rhesus Cinta reactiva urinaria, Bsqueda de luego ECBUanticuerpos irregulares Frotis cervicovaginales Serologa sfilis Glucemia en ayunas Bsqueda de y posprandialglucosuria Electroforesis Serologa rubola de la hemoglobina Serologa toxoplasmosis Serologa VIH Serologa hepatitis Recuento sanguneo diferencial

SA: semanas de amenorrea; TA: tensin arterial; AU: altura uterina; RCF: ruidos cardacos fetales; MFA: movimientos fetales activos; AI: bsqueda de aglutininas irregulares; LA:lquido amnitico; hCG: gonadotrofina corinica humana.

ECBU: examen citobacteriolgico urinario; VIH: virus de la inmu-nodeficiencia humana.

Trastornos hemorrgicosMetrorragias durante el embarazo

En las mujeres Rhesus negativo siempre sedeben prescribir gammaglobulinas anti-D.Cuando se diagnostica ecogrficamente una pla-centa baja o previa, se ha de indicar descansolaboral, reposo y controles en el segundo trimes-tre. Algunos equipos obsttricos recomiendanincluso la hospitalizacin en el tercer trimestre.

Trombopenia durante el embarazo

Buscar una prpura trombopnica autoinmune,una complicacin de la HTA gravdica, un lupuseritematoso y una trombopenia gestacional.

Trastornos digestivosHasta el cuarto mes puede observarse somno-

lencia, malestares, nuseas, vmitos e hipersialo-rrea. Si dichos vmitos se acompaan de un con-texto febril y de dolores abdominales, o si vuel-ven a aparecer al final del embarazo, hay querealizar una consulta mdica.

Dispepsia

Los cambios fisiolgicos propios de este pero-do (disminucin progresiva del tono de base delesfnter esofgico inferior, presin del tero gr-vido sobre los rganos intraabdominales, atonagstrica) favorecen la sensacin de ardor esto-macal.

Tal sntoma, frecuente en la segunda mitad delembarazo, puede mejorar gracias a las siguientesrecomendaciones higienicodietticas:

no inclinarse hacia adelante, sino agachar-se flexionando las piernas;

no acostarse inmediatamente despus delas comidas;

preferir la ropa holgada para no aumentarla presin intraabdominal;

fraccionar las comidas; evitar ciertos alimentos: grasas, zumo de

naranja, tomate, chocolate, t, caf.Si estas medidas resultan ineficaces, el mdico

puede recetar anticidos o domperidona. Losanti-H

2slo se utilizan en caso de esofagitis.

Los anticidos deben administrarse lejos deotros medicamentos (2 horas como mnimo) por-que pueden alterar su absorcin. Si los signospersisten, se pueden prescribir bajas dosis dehaloperidol, especialmente cuando los vmitosgravdicos repercuten sobre la calidad de vida.

Estreimiento

Por lo general basta con recomendar algunasmedidas higienicodietticas:

practicar una actividad fsica adecuada; consumir frutas y alimentos ricos en fibras; beber en cantidad suficiente (1,5 l); evitar la sobrealimentacin; tomar conciencia de eventuales errores ali-

mentarios.Recordar que el ritmo de la defecacin tiene

una gran importancia, y tratar de instaurar unreflejo condicionado, respetando una hora fija(por ejemplo, despus del desayuno). Si estasmedidas no bastan, se pueden prescribir laxantessuaves (fibras alimentarias, muclago o laxanteosmtico). Tambin puede utilizarse el salvado,prefiriendo la forma en cereales a los productosque lo contienen (galletas, pan).

Vrices y hemorroidesEl embarazo representa un perodo propicio

para la instalacin o la agravacin de una insufi-ciencia venosa, por la accin conjunta de un fac-tor hormonal (aumento de la distensibilidadvenosa) y un factor mecnico (aumento del volu-men sanguneo, de la presin venosa, compre-sin de la vena cava inferior por el tero grvi-do). El tratamiento se basa esencialmente en lahigiene de vida y la contencin elstica:

levantar los pies de la cama; proscribir toda constriccin elstica; evitar los tacones altos; evitar la estacin de pie o sentada durante

largo tiempo; practicar ejercicios regulares (natacin, mar-

cha), salvo contraindicacin; evitar la exposicin al calor (sol, bao ca-

liente, calefaccin por losa radiante [disminuirlapor la noche]);

alimentarse de modo equilibrado.Se debe utilizar una contencin elstica. El tra-

tamiento con venotnicos no demostr ser real-mente eficaz.

Problemas cutneosAparece una hiperpigmentacin en las arolas

mamarias y en la lnea media abdominal. En elrostro, a partir del cuarto mes suele observarse ladenominada mscara del embarazo, constitui-da por manchas de color castao, en la frente,las sienes, las mejillas y el labio superior. Puedeser necesario utilizar una crema de proteccin,porque la exposicin al sol las acenta. Estasmanchas por lo general desaparecen durante elao siguiente al parto.

Pueden aparecer asimismo estras atrficasque persisten a diferencia de la pigmentacin.

En algunos casos, durante los primeros mesesse observa un prurito que puede aumentar alfinal del embarazo, pero desaparece despus delparto. Si es demasiado intenso y lleva a provo-carse lesiones de rascado, debe recibir trata-miento mdico. Averiguar si existe una colestasis(yatrgena o no), y si la paciente ha tomadomedicamentos pruriginosos (progesterona).

Trastornos urinariosAunque el aumento de la frecuencia de las

micciones y su imperiosidad son comunes duran-te el primer trimestre del embarazo, tambin pue-den ser signos de infeccin.

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Vacunas y embarazo Vacunas sin peligro: antitetnica; contra la gripe; antipoliomieltica inactivada; contra el clera; contra la hepatitis B; contra la hepatitis A. Vacunas que deben evitarse (aunque,si ya se ha practicado la vacunacin,no est indicado el aborto teraputico): contra el sarampin; contra la parotiditis; contra la difteria; contra la tos ferina; contra la fiebre amarilla; antirrbica (en caso de necesidad,aplicarla sin discusin); antipoliomieltica cepa viva; BCG (bacilo Calmette-Gurin); contra la rubola.

Precauciones que debe tomar la embarazada carente de inmunidad con respecto al Cytomegalovirus (serologa negativa) Lavarse las manos con frecuencia. Si est en contacto con un nio pequeo (especialmente si ste concurre a una guardera o un jardn de infancia, donde puede contaminarse al contacto de otrosnios),la mujer debe tomar ciertas precauciones particulares, ya que el virus permanece en la saliva y la orina durante varios meses: no utilizar sus cubiertos ni probar sus biberones o chupetes; no utilizar sus elementos de higiene (esponja, toalla, cepillo de dientes) estrictamentepersonales; lavarse las manos despus de cambiarlo; no besarlo en la boca. Tomar idnticas precauciones hasta el parto si est en contacto con nios a causa de su profesin.

Cuadro III. Toma de muestras fetales.

Trmino Fracaso Riesgo

Amniocentesis 16 -18 SA 0,8 - 2 % 1 - 3 % de AE

Toma de vellosidades corinicas 10 - 12 SA 0,2 - 2 % 2 - 6 % de AE

Toma de sangre fetal 20 - 38 SA 0,5 - 1,8 % 2 % SFA

AE: aborto espontneo; SFA: sufrimiento fetal agudo.

El embarazo aumenta el riesgo de pielonefritisaguda. En cada consulta de control el mdicodebe buscar signos de infeccin urinaria, peroslo prescribir un examen citobacteriolgico deorina si la cinta reactiva detecta proteinuria, leu-cocituria, hematuria o nitritos. Como tratamientodeben prescribirse medicamentos antiguos ybien conocidos como la amoxicilina, el cido cla-vulnico, la nitrofurantona o el cido pipemdi-

co. Hacer un control al cabo de cierto tiempo.Recordar las reglas higienicodietticas durantetodo el embarazo.

Afecciones intercurrentes comunesEl estado febril es un sntoma que obliga a

actuar con suma prudencia. Se ha de buscar unaeventual repercusin sobre el embarazo y un ori-gen urinario (pielonefritis), una listeriosis y una

infeccin amnitica. Prescribir la antibioticotera-pia con frecuencia suficiente para prevenir la lis-teriosis, utilizando ampicilina (2 g/da) o, en casode alergia, eritromicina (2 g/da). Para tratar losestados febriles, preferir el paracetamol a la aspi-rina. Evitar el uso de antitusivos a base de code-na, codetilina y folcodina, as como los descon-gestionantes nasales y los vasoconstrictores porva local.

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10.530

Yves Vincent : Chef de clinique-assistant.service de gyncologie-obsttrique, hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Y. Vincent. Le mdecin gnraliste dans la surveillance de la grossesse.Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1380, 1999, 4 p

El mdico generalista en el control del embarazoIntroduccinControl del embarazoPrimera consultaDiagnstico de anomalas cromosmicas

Afecciones intercurrentesAfecciones con repercusin fetalSeroconversin en caso de toxoplasmosisSeroconversin en caso de rubolaSeroconversin en caso de CytomegalovirusSeroconversin en caso de treponematosis

Trastornos hemorrgicosMetrorragias durante el embarazoTrombopenia durante el embarazo

Trastornos digestivosDispepsiaEstreimiento

Vrices y hemorroidesProblemas cutneosTrastornos urinariosAfecciones intercurrentes comunes