El Paciente Chagásico en Zona Urbana (II): "Chagas Indeterminado"

El Paciente Chagásico en Zona Urbana (II): "Chagas Indeterminado"

La etapa indeterminada o crónica indeterminada de la Enfermedad de Chagas constituye un período muy particular de su historia natural. El paciente que transcurrió la faz aguda generalmente en forma inaparente o con manifestaciones poco específicas en zona endémica, se sumerge por años en el "silencio clínico". La migración a zona urbana marca un cambio de escenario en el cual la procedencia y la confirmación serológica lo catalogan como infectado, sin que existan evidencias clínicas de compromiso cardiovascular o algunas veces digestivo. Esto plantea la diferencia práctica entre "infectado sano" e "infectado enfermo". Para el patólogo o el ultraespecialista cardiólogo, todos los pacientes Chagásicos podrían tener algún grado de compromiso cardíaco, por lo que la diferencia entre infectado no evolutivo, indeterminado y enfermo Chagásico sería tan estrecha que se confundirían los límites. Sin embargo, para el clínico y el cardiólogo práctico esto no es así. Lo que debe prevalecer es el criterio de distinguir los diferentes grados de enfermedad, la historia natural del paciente en su estado actual y su expectativa de vida a través de la vigilancia evolutiva. La importancia de este concepto es reconocer que la serorreactividad aislada, por sí misma, no significa enfermedad.

Introducción La evolución natural de la Enfermedad de Chagas puede ser dividida en tres períodos: Agudo, Latente o Indeterminado y Crónico.

Cerisola y Rosembaun, describieron hace más de 30 años la historia natural de la enfermedad comparándola con un gran "iceberg", donde la porción sumergida es mayor que la parte visible por arriba de la línea de flotación, permaneciendo la misma oculta e inaparente a los ojos del observador. La superficie representa el umbral de percepción clínica, todo lo que aflora por encima es diagnosticable, todolo que queda por debajo es difícil de objetivar.

[Index FAC] [Index CCVC] Enfermedad de Chagas/Chagas' Disease

Karina Ramos Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de

Rosario, Rosario, Santa Fe, Argentina.

4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology

En la etapa aguda, que no dura más de 2 meses, solo se realiza diagnóstico clínico en el 5 % de los casos, en el 95 % restante la enfermedad se manifiesta con sintomatología inespecífica, poco aparente. Esto determina que la gran mayoría de los pacientes adquieran la infección de forma silenciosa. Después de los primeros meses, prácticamente todos los pacientes se sumergen por debajo del umbral clínico. Esta segunda etapa, latente, subclínica o indeterminada de la enfermedad, constituye un hecho de gran trascendencia epidemiológica. Los pacientes de esta etapa constituyen la gran mayoría de infectados crónicos, reservorios del parásito, pasibles de infectar en zona endémica a los insectos vectores y/o de diseminar los parásitos por vía transfusional, connatal o a través del transplante de órganos. Transcurridos10, 20 o más años comienza a emerger en forma progresiva una determinada cantidad de infectados con evidencias clínicas de la enfermedad. Este número se estima en alrededor de un 20-30 % siendo la manifestación clínica más importante y frecuente del Chagas Crónico la miocardiopatía. Sólo en el 10% de los casos se expresa fundamentalmente por arritmias y/o insuficiencia cardíaca mientras que en el 20 % restante el nivel de percepción permanece por debajo del umbral de detección clínica. Estos pacientes

Figuras 2

Figuras 3


tienen alteraciones electrocardiográficas y/ o arritmias asintomáticas que son detectadas sólo por exámenes casuales.

Entonces, la etapa indeterminada comienza con la remisión de los signos y síntomas de la fase aguda, con la reducción del número de tripomastigotes sanguíneos circulantes, se desarrolla de manera silenciosa, donde el paciente se encuentra totalmente asintomático y culmina con las primeras manifestaciones de la miocardiopatía chagásica crónica o permanecen crónicamente indeterminados. Todos los pacientes infectados atraviesan este período, pero sólo el 20 al 30 % presentarán en su evolución evidencias clínicas de la enfermedad.

Es común encontrar pacientes de edad avanzada que permanecen en la etapa indeterminada de la enfermedad. El caso de la paciente Berenice, en Brasil, fue un ejemplo de este antecedente. A los dos años estando en grave estado se le aisló el tripanosoma cruzi siendo la primer paciente donde Carlos Chagas aísla el parásito en humanos, y ella vivió hasta los 70 años sin presentar manifestaciones de miocardiopatía chagásica crónica.

Es una etapa de buen pronóstico, con escasa mortalidad e índices comparables a la población general normal.

Figura 4


Este estadío ha sido caracterizado por:

1) antecedentes epidemiológicos 2) ausencia de síntomas 3) reacciones serológicas positivas 4) electrocardiograma normal 5) RX tórax normal 6) estudio de aparato digestivo normal

Sin embargo, de acuerdo a las diferentes series estudiadas, entre el 20 y 40% de los pacientes podrían presentar xenodiagnóstico positivo- Esto significa que el concepto de paciente infectado chagásico en etapa Indeterminada es de naturaleza clínica.

Entonces si en esta etapa solo los antecedentes epidemiológicos y la serología son los datos positivos, cómo reconocemos al paciente infectado? Cómo llega a la consulta?

En los pacientes en Período Indeterminado la procedencia de zona endémica o de haber sido picado por la vinchuca o los antecedentes de transfusión de sangre no controlada, o maternos de Enfermedad de Chagas, puede generar la sospecha de y motivar el pedido de la serología. Otros pacientes se presentan en forma asintomática para exámenes de rutina, y dada la procedencia de zona endémica se les solicita serología para Chagas.

Otra forma de detección de serorreactividad es el laboratorio de ingreso laboral. Existe una ley sobre enfermedad de Chagas, la 22.360, que en su artículo 7º incluye la determinación de serología preocupacional. Sin embargo ha tenido un efecto indeseado discriminatorio en la inserción laboral, porque si bien estos pacientes son jóvenes y sin cardiopatía tienen grandes dificultades para obtener un trabajo estable. En la práctica laboral, los serorreactivos frecuentemente no son estudiados cardiológicamente como criterio coherente para decidir el acceso laboral.

Otro tipo de relación del período Indeterminado con el aspecto laboral ocurre en pacientes que tienen un trabajo estable y se produce la detección en el examen anual de rutina, ya sea porque no fue detectado enel ingreso o si eventualmente pudo haberse infectado durante su etapa laboral.

Las mujeres embarazadas, procedentes de áreas endémicas, en quienes mediante el análisis serológico

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para Chagas, durante la gestación, de acuerdo a la normativa legal se les detecta reactividad, en general cursan la etapa indeterminada de la enfermedad e ignoran su padecimiento. Esta forma de detección es degran importancia dado que posibilita el estudio del hijo recién nacido y el tratamiento inmediato en caso de ser positivo.

Dadores de sangre que desconocen su reactividad serológica y que esta es detectada y comunicada por el banco de sangre involucrado en el hallazgo. Pacientes que realizan serología para Chagas en forma rutinaria pretransplante, ya sea el dador como el receptor y se detecta positividad serológica. Esto es muy importante, ya sea en el donante para no transmitir la infección a través del órgano, como en el caso del receptor por el riesgo de reactivación endógena como consecuencia de la inmunosupresión a la que será sometido.

Exámenes obligatorios para ingresar en el ejército, la gendarmería, policía, universidades, para obtener la libreta sanitaria o documentación de migraciones.

Como concepto global, el paciente en esta etapa es joven, se encuentra totalmente asintomático y se le detecta positividad serológica como sello eterno del contaco con el Tripanozoma Cruzi.

Diagnóstico

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En este estadio la parasitemia es baja y la sensibilidad de las técnicas parasitológicas tradicionales posibilitará solo en un pequeño porcentaje la demostración del T. cruzi . Por lo tanto el diagnóstico de Chagas en esta etapa se realiza a través de métodos serológicos, es decir, la detección de anticuerpos que se generan por el contacto con el T. cruzi. Es necesario mejorar la especificidad, sensibilidad y reproducibilidad de las técnicas empleadas. En este aspecto se está trabajando con la idea de producir nuevos antígenos, se están elaborando varios antígenos recombinantes de distinto peso molecular, o empleando sub-fracciones de diferentes estadios del parásito. A pesar de lo mucho realizado, todavía no se cuenta con el antígeno ideal. Otras líneas de investigación en el diagnóstico apuntan a identificar fracciones del parásito. En esta dirección tenemos la detección de antígenos libres o formando complejos inmunes en distintos fluidos así como la detección del ADN parasitario.

Si creemos que cualquier laboratorio es confiable para el diagnóstico de Chagas, no es así. El control de calidad es la base de la seguridad diagnóstica. Los laboratorios deben seguir normas impartidas por el laboratorio control del Instituto Nacional de Chagas "Dr. Mario Fatala Chabén", centro ratificado como unidad de referencia por la OMS. Estas normas parten del tipo de análisis, reactivos utilizados e interpretación de los resultados.

Es habitual observar cómo, individuos diagnosticados como serorreactivos en laboratorios privados, al querer confirmar el diagnóstico en centros estatales, con la correcta normatización, aparecen como seronegativos. Al ser el Chagas una enfermedad de la pobreza, los centros estatales y públicos tienen una mejor formación, entrenamiento y reactivos que los centros privados, dedicados en general a las patologías que afectan a otros estratos sociales.

Los métodos serológicos en uso son: Reacción de Hemoaglutinación Indirecta (HI): Se considera reactiva cuando es superior a 1/32.

Figura 7

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Figura 11

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Reacción de Inmunofluorescencia indirecta (IFI): Es la reacción más sensible de las ensayadas (100%) conuna especificidad cercana al 100%. Para la ejecución de esta reacción, se requiere que la dilución mínima sea 1/32, la que asegura la especificidad de la misma. Por debajo de esta dilución, se han observado reacciones inespecíficas con otras enfermedades como la toxoplasmosis, sífilis y leishmaniasis.

Reacción de Inmunoensayoenzimática (ELISA): Se considera reactiva (positiva) cuando es igual o superior a 0/200.

Actualmente deben solicitarse el test de ELISA, HI e IFI. Son las reacciones más confiables en cuanto a la relación costo-beneficio, dado que pueden hacerse en los laboratorios entrenados con un Kit serológico de bajo costo y con un margen de error menor al 5%.

El laboratorio enviará al médico el resultado de las tres reacciones, la reactividad o no de las mismas y en el caso de ser positiva, el título de anticuerpos.

Figura 13

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La OMS ha normatizado que deben ser positivas al menos 2 de 3 reacciones efectuadas para catalogar al paciente como Infectado Chagásico.

Si el paciente tiene solo una positiva, debe interpretarse como sospechoso, debiendo repetirse las tres pruebas serológicas en el término de 30 a 40 días.

En algunos casos, si pese a la falta de reactividad de todas las reacciones serológicas se sospecha que es chagásico por los antecedentes epidemiológicos, se debe insistir en las pruebas serológicas en otro laboratorio más confiable. Además se debe tener en cuenta que la serología puede dar negativa aún en pacientes chagásicos, cuando la respuesta inmune se encuentra alterada. (SIDA, otros estados de inmunosupresión, IC avanzada)

A la inversa, puede acontecer que pacientes que presentar positividad serológia y esta no se debe al Chagas, sino a otra patología. Esto se debe a que la especificidad no es 100%, dado que existen falsos positivos como los cuadros de toxoplasmosis, leishmaniasis y otras parasitosis que pueden confundirse en la detección de anticuerpos específicos. En estos casos la clínica y la búsqueda parasitaria (xenodiagnóstico - hemocultivo) son soberanas y debe asegurar el diagnóstico diferencial con las otras patologías. Tener en cuenta que la reactividad simplemente significa recuerdo inmunológico de que el organismo tuvo contacto con el T. cruzi, lo que no quiere decir que sea el propio T. cruzi lo que se está midiendo. Los anticuerpos contra el T. cruzi se forman en el inicio de la infección y persisten durante toda la vida. Si bien pueden variar en su intensidad por diferentes circunstancias, en general permanecen dentro de ciertos valores; estos son los llamados títulos de anticuerpos.

Los títulos no tienen relación alguna con la gravedad clínica, y son testimonio de inmunorreacción humoral pero no equivalen a la inmunoagresión hística-visceral.

Una vez que el paciente concurre con la serología reactiva (al menos 2 de las 3), provenientes de laboratorio confiable, se realiza la ficha epidemiológica. En ella se incorporan los datos habituales de edad, sexo, a los que agregamos.

Figura 15


# Antecedentes relacionados directamente con la enfermedad, tales como:

- Residencia habitual o esporádica en zona endémica; condiciones de la vivienda. - Presencia de triatomideos en ella; tiempo de residencia en la zona y edad de migración.

# Antecedentes personales y familiares:

- Antecedente de enfermedad de Chagas aguda diagnosticada o sospechada. - Chagomas u otras lesiones por picadura. - Enfermedad de Chagas aguda o crónica en familiares que conviven con el paciente. - Madre Chagásica. - Recepción de transfusión de sangre. - El hecho que el paciente halla sido sometido a hemodiálisis, intervenciones quirúrgicas o maniobras instrumentales en áreas endémicas. - Investigar la posibilidad de que el paciente haya trabajado en un laboratorio con sangre proveniente de un área endémica con parásitos o con vectores. - Debe interrogarse sobre los antecedentes de serología positiva anterior, método utilizado y el título obtenido.

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Se trata de reconstruir la historia de alguien que ignoraba su enfermedad a partir de un análisis de sangre.

La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos (70-80%), o bien sólo tienen síntomas inespecíficos (cefalea, astenia, dispepsia, etc) que suponen relacionar con la infección chagásica. Pero en el 20 al 30 % pueden tener síntomas y/ o signos que hay que recabar, ya que esto tiene implicancias en la determinación del estadio de la enfermedad (si está en la etapa indeterminada o pasó a la etapa crónica con cardiopatía de la enfermedad).

Debe realizarse un examen físico general y cardiovascular . Esto posibilitará la detección de signos de insuficiencia cardíaca o arritmias y establecer el estadio.

Los 2 estudios complementarios imprescindibles de realizar son el Electrocardiograma de 12 derivaciones yla Radiografía de Tórax y son los que permiten definir el perfil de cada paciente. En aquellos que permanecen en la etapa indeterminada, el electrocardiograma y la placa de tórax serán normales.

Figura 18

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Cuál es la diferencia entre infectado no enfermo y enfermo chagásico o entre paciente infectado chagásico en período latente, indeterminado o crónico indeterminado y paciente infectado chagásico con cardiopatía, según las diferentes clasificaciones publicadas.

Esta diferencia taxativa, si bien en teoría es posible, en la práctica presenta varias dificultades. La mayoría de estas estriba en la metodología empleada para realizar tal separación, otra es la historia natural que relativiza esta división

De manera tal que según el método empleado, un paciente podría aparecer como infectado no enfermo y ampliando los estudios con metodología más sofisticada podría entenderse como enfermo. Se pueden tomar como referencia la inmensa mayoría de trabajos científicos con diferentes técnicas de estudios cardiológicos en pacientes que cursan clínicamente la etapa indeterminada, con electrocardiograma y placa de tórax normales, todos los autores coinciden en que entre un 15 y un 40 % de tales pacientes presentan algún tipo de anormalidad cardiológica, anatomopatológica o evidente en exámenes complementarios de mayor sensibilidad y complejidad.

Lo que no es posible definir es si estos hallazgos corresponden a la etapa clínica aguda, pasada o tienen actividad presente con valor pronóstico. Sin embargo los estudios prospectivos de estos grupos de pacientes señalan una tasa de sobreviva similar a la población general. En sentido estrictamente nosológico son enfermos cuyo diagnóstico subclínico evidenció alteraciones ocultas en la base del "iceberg", representativo de la historia natural. Esto podría hacernos suponer que estas anormalidades serían secuela de la etapa aguda, como un "recuerdo del pasado", que todavía persiste y que lo hallamos gracias a la tecnología.

Cuando se estudia a un paciente infectado Chagásico, si nos basamos en la premisa que los cambios electrocardiográficos preceden al compromiso miocárdico este examen complementario nos ayudará a definir la etapa clínica. Si el electrocardiograma es normal se puede asumir que no hay trastorno evidente y en definitiva fijará el límite para considerar a un paciente como infectado en etapa indeterminada o infectado con cardiopatía.

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De qué depende que un paciente permanezca en la etapa indeterminada o evolucione a la etapa crónica?

En realidad no hay marcadores clínicos ni seroinmunológicos que permitan predecir la evolución de la enfermedad ignorándose cuáles son los factores determinantes de la progresión. Sin embargo, se ha logrado inferir que hay ciertos factores que condicionarían una mayor probabilidad en el paso a la cronicidad.

La tolerancia natural a la infección de acuerdo a la raza, la existencia de cepas de mayor patogenicida; la posibilidad de reinfectarse con diferentes cepas y la cantidad de inoculaciones; el tipo de trabajo, las condiciones inmunológicos, el estado nutricional y todos los factores de riesgo cardiovascular agregados: alcoholismo, tabaquismo, hipertensión arterial

Seguimiento: Respecto al control clínico y seguimiento, los pacientes en el período indeterminado deber ser evaluados al menos anualmente, a fin de pesquizar la aparición de signos o síntomas cardiovasculares incipientes. Los pacientes en este período se comportan como individuos normales, y presentan un buen pronóstico. Algunos permanecen en forma indefinida en esta forma clínica es decir que serán crónicamente indeterminados.

Una vez realizado el diagnóstico de la forma indeterminada (serología positiva y ausencia de síntomas, radiografía de tórax y electrocardiograma normales) es fundamental explicar al paciente en palabras simples, la naturaleza de la infección chagásica, transmitirle que no está enfermo y tranquilizarlo sobre la benignidad del pronóstico con la única necesidad de un seguimiento para detectar cualquier novedad clínica.

El paciente en etapa indeterminada debe realizar una vida normal y desde el punto de vista laboral se les debe permitir realizar cualquier tipo de trabajo. La ley nacional 22.360 en su artículo 7º dispone que las reacciones serológicas son obligatorias para la determinación de Enfermedad de Chagas, así como los métodos complementarios que permitan el diagnóstico de enfermedades vinculables. La simple serología positiva no constituye un elemento restrictivo para el ingreso en el trabajo, siempre y cuando se descarte la cardiopatía. Sin embargo muchos de estos pacientes son descartados automáticamente de la esfera laboral, sin tener cardiopatía, atribuyendo a la Enfermedad de Chagas como causa.

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Figura 26


Figura 27

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Publicación: Octubre 2005

Tope

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