EL PACIENTE CON FUNCIÓN HEPÁTICA ALTERADA

DRA OLIVIA MONTIEL

Función Hepática

• Interviene en el metabolismo de hidratos de carbono, lípidos y proteínas.

• Controla la producción y secreción de bilis.• Fagocitosis .• Eliminación de medicamentos, hormonas y

productos metabólicos.

Evaluación Clínica

CONSIDERACIONES:• ¿Comienzo gradual o brusco?.• Signos y síntomas de HT-portal.• ¿Hay signos de encefalopatía y coagulopatía?.• Síntomas y signos de patología extrahepática.• Evaluar disfunción multiorgánica.

Evaluación Clínica• Historia clínica.• Antecedentes relacionados con enfermedad actual.• Anorexia.• Prurito.• Signos hemorragíparos.• Estigmas de hepatopatías crónicas.• Perdida de peso.• Fiebre.• Dolor abdominal.• Ascitis. • Hepatomegalia.• Esplenomegalia.

Evaluación Clínica

• Antecedentes familiares.• Hábitos tóxicos.• Antecedentes laborales y ambientales.• Ingesta de medicamentos.• Investigar enfermedades de transmisión

sexual.• Historia ginecoobstétrica.

Pruebas Hepáticas

• No tienen una especificidad suficiente y exclusiva .

• La determinación (transaminasas, fosfatasa alcalina, gama GT, proteinograma, colesterol) no son pruebas funcionales .

• La determinación de bilirubina, albúmina, colinesterasa tiempo de protrombina analizan una o varias funciones del hígado.

Bilirrubina

• Conjugada hidrosoluble (BD).• No conjugada liposoluble (BI).• Valores normales:

– Bilirrubina total hasta 1 mg/dl– Bilirrubina directa hasta 0,25mg/dl– Bilirrubina indirecta :hasta 0,75 mg/dl

Hiperbilirrubinemia

• Bilirrubima indirecta:– Hemólisis, eritropoyesis ineficaz, sindrome de

Gilbert, Crigler- Najjar.

• Hiperbilirrubinemia mixta:– Excreción deficiente (Dubin-Jhonson, Rotor,

colestasis recurrente, del embarazo, obstrucción extra-hepática).

– Daño hepatocelular: hepatitis, cirrosis.

Tiempo de Protrombina

• Prolongado: malabsorción de vitamina K (colestasis, malabsorción de grasas, aporte dietético insuficiente, antibioticoterapia, warfarina) se corrige con vitamina K.

• Prolongado fallo hepático no se corrige con vitamina K dosaje de factor V KPTT.

Cascada de la CoagulaciónIntrínseca Extrínseca

XII

XI

IX

VIII

XIII

VII

Factor Tisular

Fosfolípidos y Calcio

X VFosfolípidos y Calcio

Protrombina Trombina II

Fibrinógeno FibrinaXIII

Polímeros de Fibrina

Otras Determinaciones

• Dosaje de colinesterasa :parámetro más fiel ;es útil como parámetro evolutivo

• KPTT • Recuento de Plaquetas • Dosaje de glucemia :desde hiperglucemia a

hipoglucemia

Transaminasas

• GOT (AST): hígado, músculo cardíaco, esquelético, riñón y cerebro. (Citoplasmática y mitocondrial).

• GPT (ALT): exclusiva del hígado (citoplasmática).• Niveles más altos: hepatitis viral grave,

hepatopatías tóxicas, hepatitis isquémica.

Transaminasas

• Elevaciones menos marcadas.• Hepatopatías crónicas (infiltración difusa o

focal): cirrosis, hepatitis crónica activa, metástasis.

• Cociente AST/ALT mayor a 2 hepatitis alcohólica AST/ALT mayor a 1 en hígado agudo graso del embarazo.

Fosfatasa Alcalina

• Varios tipos de fosfatasa alcalina (isoenzimas).

• Hueso, intestino, hígado, leucocitos, placenta.

• Elevaciones marcadas (3 a 10 veces el valor normal) obstrucción mecánica del árbol biliar de origen mecánico y colestasis intra-hepática, colestasis inducida por fármacos y CBP.

Otras Enzimas

• 5 nucleotidasa no siempre aumenta en forma paralela con la fosfatasa alcalina.

• Gama GT: inespecífica.

Proteinograma

• ALBÚMINA: vida media de 14 a 21 días.

• GLOBULINAS.

• FACTORES DE COAGULACIÓN: 6 factores.

• Fibrinógeno (I) protrombina (II) ,V, VII, IX y X.

• TODOS (EXCPTO EL V) necesitan de la vitamina K.

Algoritmo

Diagnóstico DiferencialCID Hepatopatías Déficit de

Vitamina K

TP|TPPaTP|TPPa Alargado Alargado alargado

FibrinógenoFibrinógeno Bajo Normal o ALTO Normal

PlaquetasPlaquetas Bajas Normal o Bajas Normal

Dimero DDimero D Alto Normal Normal

PDFPDF Elevado Normal o Alto Normal

FactoresFactores Bajos (todos) Bajos (excepto el VIII) normal

Grado de Función Hepática

AA BB CCBilirrubinaBilirrubina -2 2-3 > 3

AlbúminaAlbúmina > 3,5 3-3,5 < 3,5

AscitisAscitis no Controlable Difícilmente controlable

EncefalopatíaEncefalopatía 0 I-II III-IV

NutriciónNutrición Excelente Buena Mala

Grupo AGrupo A 5 a 8 ptos. 9 a 11 ptos. 12 a 15 ptos.

Conclusiones

Evaluar los parámetros de laboratorio siempre en el contexto clínico.

Ser metódicos en la evaluación de un paciente con función hepática alterada para evitar las explosiones diagnósticas.

Ante una prueba diagnóstica alterada, con examen clínico normal, sin estigmas, ni antecedentes sugerentes de patología, repetir la determinación.