El paciente anciano

Dr. Carlos Sandoval Cáceres

Médico Geriatra

UNMSM

Sociedad Peruana de Geriatras

Envejecimiento

Serie de modificaciones morfológicas, psicológicas, funcionales y bioquímicas que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos

Envejecimiento

Se caracteriza por la pérdida progresiva a través del tiempo de la capacidad de adaptación y de la capacidad de reserva del organismo ante los cambios

Envejecimiento

Los mecanismos homeostáticos del anciano, responsables de mantener el equilibrio en el medio interno ante cualquier cambio, se enlentecen, disminuyendo progresivamente, produciendo respuestas mas recortadas hasta llegar a un punto de desestructuración completa en el que su acción es imposible, produciendose la muerte.

El control de la hemostasia requiere que se mantenga intacta la función integrada de órganos y sistemas para una correcta actuación biológica del organismo.

Conforme se va envejeciendo esta capacidad de adaptación se va perdiendo, se pierde esa capacidad de reserva.

En situaciones en que se exige mayor demanda fisiológica se pone en evidencia la disminución de la reserva entre jóvenes y ancianos.

Es decir el anciano tiene disminuida la capacidad de reacción al estress.

Los procesos que modulan principalmente la homeostasia son los sistemas inmunológico y sistema neuroendocrino.

Pero el organismo humano se comporta como un TODO engranado.

Sistema inmunológico

Es imprescindible para la integridad del organismo reconocer lo propio de lo ajeno o extraño.

Con la edad involuciona el timo, disminuyen la cantidad y calidad de linfocitos.

La respuesta inmunohumoral que tiene que ver con los anticuerpos disminuye, la inmunidad celular también disminuye.

Aparecen autoanticuerpos, complejos inmuno circulantes no reconocidos.

Se produce inmuno deficiencia Mayor susceptibilidad a infecciones,

enfermedades autoinmunes y cánceres.

Sistema neuroendocrino

Modula el metabolismo del organismo Sistema hipotalamo hipofisis, glandula diana

(tiroides, suprarenal, gónadas). Disminución de la sensibilidad de las

hormonas y neurotransmisores.. Se altera el sistema de retroalimentación

(feedback)

Sistema Nervioso Autónomo

Ayuda a mantener la homeostasis modulando la intensidad de las respuestas vegetativas.

Enlentecimiento o disminución de los relfejos. Alteración de reflejos simpáticos (adrenalina) Alteración de reflejos parasimpáticos, (sudoración,

salivació) Alteración de reflejos vasomotores, hipotensión

ortostática Disminución de respuestas reflejas.

Sistema termoregulador

Debido al debilitamiento del Sistema Nervioso Autónomo, se puede presentar cuadros de hipo e hiper termia

Sistema Sensorial

Disminución de la pérdida táctil Disminución de la visión Disminución de la audición Disminución del olfato

Otros

Disminución de la fuerza muscular por disminución de la masa muscular

Pérdida de la memoria Hipertrofia prostática Reducción de la capacidad vesical Trastornos del sueño y la vigilia

Agua Corporal Total

Disminuye el volumen de agua corporal total. Principalmente a nivel del líquido intracelular. Disminuye el reflejo de la sed, por tanto los

ancianos son mas susceptibles de deshidratación y alteraciones hidroelectrolítica.

Riñon

Disminuye de tamaño, de 250 gr en los jóvenes a 200 en el anciano.

A predominio de la corteza (donde se encuentran los glomérulos)

Disminuye la función renal, el filtrado glomerular disminuye 10 ml por min en cada década a partir de los 30 – 40 años )

Aspecto Corporal

Variación del peso Disminución de la masa celular Disminución del agua corporal total Aumento de la grasa corporal Disminución de la estatura Disminución del grosor de los discos

intervertebrales Aumento de la cifosis y lordosis

Aparición de canas Piel laxa Arrugas Pecas Disminución de la velocidad de la marcha Disminución del balanceo al caminar Aumento de la base de sustentación

No confundir lo normal de lo patológico

El hecho de que una enfermedad o problema sea muy frecuente en el anciano no debemos de asumirlo como algo normal. Ejem la Hipertensión Arterial, la Artrosis, la Diabetes, la Dislipidemia, osteoporosis, etc.

Siempre ver los aspectos Físicos, Mentales y Sociales

Regla de los “tres tercios”

Puede explicar el declinar de la función con la senescencia

Primer tercio: decadencia funcional Segundo tercio: Falta de actividad o desuso Tercer tercio: Proceso propio del

envejecimiento.

Características fisiológicas del envejecimiento

Envejecimiento Capacidad de disminución de la adaptación Capacidad de disminución de la reserva Enfermedad Muerte

El paciente anciano

Diferencias entre el envejecimiento normal y el envejecimiento patológico

Muchas veces se confunden entre si Se consideran a veces lo normal como

patológico y lo patológico como normal

FORMAS DE ENVEJECER

ENVEJECIMIENTO SATISFACTORIOAnciano sano, sin enfermedades ni discapacidades

ENVEJECIMIENTO PATOLOGICOAnciano con enfermedad crónica progresiva ydiscapacitante

ENVEJECIMIENTO USUALAncianos con mayor o menor grado de fragilidady vulnerabilidad, afectos de enfermedades crónicassin o con moderada repercusión funcional (mayoría).

CAMBIOS CON EL ENVEJECIMIENTO

DECLINAR FISIOLOGICODE LOS ORGANOS Y SISTEMAS

DISMINUCION DE LA RESERVA FUNCIONAL

PRESENCIA DE ENFERMEDADES CRONICAS

MAYOR FRAGIBILIDADY VULNERABILIDAD

MAYOR RIESGO DE PRESENTAR COMPLICACIONES

Fragilidad

Aquellas personas con el riesgo más elevado de presentar reacciones adversas.

Personas con alto riesgo de dependencia e institucionalización, caídas, accidentes, enfermedad aguda, hospitalizaciones,

Situación de equilibrio inestable fácilmente alterado por causas ambientales (infecciones traumatismos)

Fragilidad

Los ancianos frágiles son los más necesitados en atención sanitaria, atención comunitaria formal e informal

Existe una estrecha relación entre fragilidad y edad

Los cuidados geriátricos especializados con la valoración y tratamiento geriátrico van dirigidos a los ancianos frágiles.

FRAGILIDAD

MALNUTRICIONFALTA DEEJERCICIO

COMORBILIDAD

GENETICAAPO E4

FACTORESAMBIENTALES

EDADAVANZADA

HORMONASSEXUALESGH?

INDICADORES DE FRAGILIDAD

EDAD = 85

COMORBILIDAD = 3+

SINDROMES GERIATRICOS = 1+

PÉRDIDA FUNCIONAL = 1+

SINDROMES GERIATRICOS

Malnutrición Inestabilidad y caídas Inmovilidad Deterioro cognitivo Estreñimiento e incontinencia Depresión y ansiedad Trastornos del sueño

SINDROMES GERIATRICOS

Aislamiento Dolor Escaras Polifarmacia y iatrogenia Déficit sensorial Disfunción sexual Problemas en la comunicación

Deficiencia, discapacidad y minusvalia

Deficiencia: Es cualquier pérdida o anormalidad de la estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Representa una alteración de la función de un órgano o tejido, o de la estructura o aspecto corporal. Ejem El glaucoma

Deficiencia, discapacidad y minusvalía

Discapacidad: Refleja la consecuencia de una deficiencia en la realización de las AVD es una alteración a nivel del individuo.

Es la objetivación de la deficiencia sobre el plano funcional.

Ejem: Hemiplejía

Deficiencia, discapacidad y minusvalía

Minusvalía: Es una desventaja que le impone a una persona una deficiencia o discapacidad para mantener su rol normal (de acuerdo con la edad, sexo, y factores sociales y culturales).

Refleja la interacción y adaptación de la persona con su entorno

Formas de presentación atípica de las enfermedades en los ancianos

Depresión sin tristeza Enfermedad infecciosa sin leucocitosis, fiebre ni

taquipnea Abdomen agudo silente Enfermedad maligna silente Infarto miocardio sin dolor toráxico Edema pulmonar sin disnea Tirotoxicosis apática

El envejecimiento patológico

Presentación inespecífica A menudo la sintomatología y la signología

son vagos e inespecíficos o aparentemente triviales.

En general la enfermedad se manifiesta en un órgano alejado del foco afectado (de preferencia el cerebro) porque es más vulnerable

Presentación inespecífica

Por tal motivo entre los síntomas inespecíficos aparecen confusión, caídas, incontinencia, fatiga etc

Caídas premonitorias, en casos de pacientes que debutan enfermedad aguda

Síntomas inespecíficos que pueden representar una enfermedad

Confusión Falta de estima Caídas Incontinencia

Apatía Anorexia Disnea Cansancio

Otras características

Polimedicación y farmacocinética Fragilidad Falta de entrenamiento y dismovilidad Pluripatología Enfermedad sin ningún tipo de presentación

clínica

Enfermedades ocultas en el anciano

En muchas ocasiones algunas patologías son consideradas como normales o como consecuencia normal del envejecimiento tanto por los pacientes incluso por algunos médicos.

Enfermedades ocultas en el anciano

Depresión Incontinencia Rigidez osteomuscular Caídas Alcoholismo

Sordera Demencia Problemas dentales Malnutrición Disfunción sexual

Problemas de comunicación

Trastornos sensoriales Audición Visión

Deterioro cognitivo Miedos a hospitalizaciones,

institucionalización, procedimientos Trastornos del lenguaje

Multiplicidad de distintos problemas

El paciente anciano puede tener varios problemas crónicos y cursar recién con uno agudo nuevo.

Jerarquización de los problemas Listado de problemas Suspensión de algunos tratamientos

Polimedicación

Es un término usado para describir el uso indiscriminado de muchos medicamentos en forma simultanea

Muchas veces es un “acto reflejo” de la prescripción.

Ausencia de seguimiento. Vistos por varios médicos con criterios diferentes

Polimedicación

No se debe de prescribir ningún medicamento sin revisar a fondo todos los tratamientos previos

Conocer la farmacodinámica y farmacocinética de cada medicamento

No usar los medicamentos “de última generación” o de moda

“Star low, go Slow”, Comenzar bajo continuar lento

Yatrogenia

“Primun non nocere” ante todo no hacer daño (Hipócrates).

Medicación adecuada Cambios de residencia Hospitalización Reposo absoluto innecesario Medicación parenteral Examen auxiliares innecesarios

Conservación de la función

El cuerpo central de la geriatría es la Función, su pérdida, su mantenimiento, su promoción.

Los cambios de pequeña magnitud poseen una significación funcional mayor en los pacientes con cierta dependencia

Estado funcional : Valoración geriátrica La edad nunca debe de ser criterio para la toma de

decisiones médicas

Influencias ambientales

Adaptación del ambiente Uso de ayudas bien indicadas y adecuadas:

Camas clínicas Muletas, bastones andadores Pasamanos

Modificar las barreras ambientales Iluminación, pisos, obstáculos que impidan el

libre desplazamiento,

Familia y cuidadores

Cuidado informal : No remunerado, hecho por familiares, no entrenados

Cuidado formal: Remunerado, hecho por persona contratada, que ha estudiado

Sobre carga psicológica Conocimiento de la enfermedad o patologías

Tratamiento multidisciplinario

Médico Enfermera Asistenta social Rehabilitadores

Físicos Ocupacional Lenguaje

Nutricionista Psicólogos

Problemas Eticos

El fin y el objetivo del tratamiento es la persona humana, o sea el paciente

Conocimiento informado No sufrir Apoyo médico, psicológico, social

Y a la hora de partir …. ?

Dejar partir Evitar el ensañamiento terapeútico Morir con dignidad Morir de preferencia en su domicilio en el

calor de su hogar Respetar sus creencias religiosas

Muchas Gracias !!!!!

Dr. Carlos Sandoval C. E-mail pachogeriatra@gmail.com