El Paciente Quemado
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El Paciente Quemado
Oscar Valenzuela Zárate
Que es una quemadura:Lesión en la piel
causada por diversos factores:Quemaduras
TérmicasQuemaduras
QuímicasQuemaduras
Eléctricas
Causa importante de morbilidad y mortalidad
ProfundidadEpidermisDermis
ReceptoresBarrera
Para evitar la perdida de líquidos por evaporación
Evita la entrada de microorganismos infecciosos
PRIMER GRADOSEGUNDO GRADO (Espesor parcial)
SuperficialProfunda
TERCER GRADO (Espesor total)
Primer Grado
Tercer Grado
Superficial
Profunda
Seg
un
do
Gra
do
Quemadura de 1er GradoAfecta solo la epidermis,
eritema y cambios microscópicos menores, daño al tejido mínimo, funciones de la piel intactas
Dolor se resuelve 48 a 72 hrsNo cicatrizNo pone en peligro la vida y
no requiere reemplazo de liquido intravenoso.
Luz Excesiva principalmenta
Quemadura de 2do GradoAfecta Epidermis y dermisApariencia roja o moteada
con edema y formación de ampollas
Superficie puede tener aparencia húmeda exudativa y presentar hipersensibilidad dolorosa
Complicaciones raras en las quemaduras superficiales
Quemaduras de 3er GradoTienen un aspecto
blanco, céreo, característico
Se pueden dx mal por personal sin experiencia como piel no quemada
Las quemaduras por exposición prolongada con afección de grasa y tejido subyacente, parecen pardas, rojo oscuras o negras
Sin Posible reepitelización
Falta de SensibilidadAusencia de llenado
capilarTextura diferente
Patología y Fisiopatología de las heridas térmicasDebajo del tejido
carbonizado:Zona de
Coagulación Coagulación
irreversible sin flujo capilar
Zona de estasis Flujo capilar
sanguíneo lentoZona de Hiperemia
Respuesta inflamatoria del tejido sano
A través de los capilares lesionados, hay una pérdida rápida de liquido y proteínas intravasculares.
Es mayor las primeras 6 a 8 horas y disminuye a las 36 a 48 hrs
Respuesta Metabólica a quemadurasAumento de
catecolaminas, cortisol, renina-angiotensina, antidiurética y aldosterona.
Inicio, energía esta proporcionada glucógeno.
Periodo pos-quemadura hay hipermetabolismo acentuado, es proporcional al grado de la lesión así como también la suma de tensiones como dolor, enfriamiento y sepsis.
Pérdida de agua por evaporación es de 300 mL/m2/h (15mL/m2/h).
Perdida de calor de 580 kCal/L de agua evaporada.
Cubrir la quemadura con un membrana impermeable reduce el hipermetabolismo.
Colocar al paciente en un medio caliente se minimiza la perdida de calor, reduciéndose el índice metabólico.
Únicos medios para disminuir el hipermetabolismo:
• Aporte nutrimental enérgico• Cierre rápido de la herida
• Control del dolor y tensiones ambientales• Control de sepsis
Medidas inmediatas de salvamiento en pacientes quemados
A. Compromiso de la Vía AéreaB. Detener el Proceso de Quemadura
C. Lineas Intravenosas
A. Compromiso de la Vía AéreaSituaciones clínicas que
Sugieren lesión por inhalación:
1. Quemaduras faciales2. Quemaduras de cejas y
vibrisias3. Depositos carbonaceos y
cambios inflamatorios agudos en laringe
4. Esputo carbonaceo5. Explosion con quemaduras
en cabeza y torso6. Historia con confusión
mental y/o encierro en un lugar en llamas
7. Niveles de carboxihemoglobina mayores de 10%
Una lesión por inhalación requiere atención inmediata que requiere apoyo de la vía aérea
Esta indicado el traslado del px a un centro de quemados
Si el tiempo de traslado es prolongado se debe de realizar intubación antes del traslado
Cuando hay ESTRIDOR es una indicación de
intubación endotraqueal inmediata
B. Detener el Proceso de QuemaduraDebe quitársele la ropa
al pacienteCuidado con la ropa
con químicosLos polvos químicos
deben cepillarse de la herida y el examinador debe tener precaución de no tener contacto con ellos-
A continuación debe lavarse todas estas áreas del cuerpo con agua copiosamente
C. Líneas intravenosasCualquier quemadura
del mas del 20% de la superficie corporal necesita apoyo circulatorio con volumen1. Vía aérea2. Id y Tx inmediato de
lesiones potencialmente letales
3. Establecer una vía de acceso IV
Calibre grueso (#16)Vena periférica
grandeSe prefieren las
extremidades superiores aunque la piel este quemada
Evaluación del Paciente Quemado
A. HistoriaB. Superficie Corporal
C. Profundidad de Quemadura
A. HistoriaBreve historia de la naturaleza de la lesión
Lesiones al tratar de escapar del incendioExplosiones pueden lanzar al px, y producir
lesiones internas, fracturas, etc.Es importante establecer la hora en
que ocurrió la quemaduraEnfermedades pre-existentes,
medicamentos que este recibiendoAlergiasVacuna del Tétanos
B. Superficie CorporalLa regla de los “Nueves”
Adultos Niños mayores de
4 años
Recordar: la palma (sin los dedos) representa1% de la superficie corporal
Gráfica de Lund y Browder
Superficie Corporal en niñosLa cabeza representa una proporción mayor
de SC que en el adulto (2x) y viceversa las extremidades inferiores representan un porcentaje menor que en el adulto
En niños la relacion de superficiecorporal/peso es mayor que en el adulto, por lo tanto hay mayor impacto fisiológico Inmadurez del hígado y riñones no
permiten la gran carga de solutosIncompleto desarrollo del
S. Inmunológico
C. Profundidad de quemadura Evaluar la severidad de la misma, establecer
plan de tratamiento de las lesiones y predecir resultados funcionales y cosméticos
1. Primer grado2. Segundo Grado3. Tercer grado
American Burn AssociationGravedad de quemaduras
Menores• Todas las quemaduras de primer grado.
• Todas las de segundo grado con menos del 15% de extensión en adultos y menos de 10% en niños.
• Las de tercer grado con menos del 2% de extensión, dependiendo de su localización
Moderadas• Todas las de
segundo grado con un 15-25% de extensión en adultos y de 10-20% en niños
• Quemadura de tercer grado menos del 10% de extension
• Todas las químicas y eléctricas.
Mayor
•Todas las de segundo grado mayor a 25% de extensión en adultos y niños•Quemadura de tercer grado mayor del 10% de extension •Lesion por inhalación.•Todas las eléctricas profundas. •Manos, cara, ojos, oidos, pies y perineo•Traumatismo mayor
PACIENTE CRÍTICOMenos de 14 años y más de 15%
extensión.Más de 60 años y más de 15%
extensiónMenos de 60 años y más de 25%
extensión.
Estabilizacion del paciente quemado
Tratamiento
Reanimación de UrgenciaSe trata como a cualquier otro con
traumatismo mayorPrioridad: Asegurar una vía aérea adecuada
GasometríaAdministrar Oxigeno a alto flujo
Intubación endotraqueal en:SemicomatosoQuemaduras profundas de cara y cuelloLesión critica* puede dificultarse cuando hay edema en VRS
(traqueostomia)
Vía aérea y VentilaciónLos factores importantes
a considerar son:Lesión térmica que
produce edema de la VRS y/o obstrucción
Inhalación de productos de combustión incompleta y vapores tóxicos (traqueobronquitis química)
Envenenamiento por CO
Suponer Envenenamiento por CO en pxs que han sufrido quemaduras en lugares cerrados
Dx: Historia de exposición y medir CarboxiHb
Px expuestos: iniciar con oxigeno a alto flujo con mascarilla de una vía no recirculante
Reanimacion de UrgenciaSi la quemadura
sobrepasa el 20% de extensión, se coloca una sonda foley para vigilar el gasto urinario
Las quemaduras graves se caracterizan por una elevada perdida de liquido intravascular las primeras 8 a 12 h. Estos cambios disminuyen a las 24 hrs
Se inicia una Solución de Ringer lactato para contrarrestar la perdida de volumen plasmático, a velocidad determinada con base al gasto urinario, pulso, edo de conciencia y la TA
Gasto urinario: mantenerse a
0.5ml/kg/hPulso: 120 x´ o mas
lento
Requerimento de LíquidosEn reanimación de urgenciaEn las primeras 24 hrs: Ringer Lactato (3 a 4 ml/kg)
(%SCQ)--- para suplir las perdidas de sodioLa mitad de este se pasa en 8 hrs y la otra mitad para
16hrs (Formula de Parkland)Después de iniciado la admin de líquidos IV y se han
estabilizado los SV, la herida debe debridarse y limpiarse
El agua fría es muy buen analgésico en quemaduras pequeñas, no debe usarse en aéreas extensas (hipotermia)
Controlar el dolor con narcóticos IVA todos los Pxs con quemaduras extensas admin
Toxoide Tetánico 0.5ml
Periodo pos-reanimaciónDurante las 24 hrs siguientes consiste en
administración de solución glucosada IV, y también la administración de proteínas plasmáticas
Para valorar las perdidas por evaporación de una quemadura se usa esta formula25 x %SCQ x m2 de SC
El apoyo nutrimental se inicia tan pronto como sea posible para favorecer al máximo la cicatrización de la herida
Necesario dar Vitaminas A, E, C y Zinc hasta que la quemadura cure
Periodo pos-reanimaciónEvaluar posibles
lesiones asociadasLlevar hoja de
balance de LíquidosColocar SNG si el px
tiene vómito o distensión abdominal, o si las quemaduras exceden 20% de SC
El px con quemaduras severas puede estar ansioso e inquieto, debido a hipoxemia e hipovolemia y no por dolor
Mejor respuesta a O2 y líquidos adicionales que con narcóticos u analgésicos
Cuidado de la Herida1er y 2do grado
Medio asépticoNo requieren ATB-TApósitos oclusivos para
evitar al mínimo la exposición al aire, fomentan la reepitelización y ayudan al dolor
Si no hay infección las quemaduras cicatrizaran de modo espontáneo
3er gradoPrevencion de
infecciones masivasEliminar tejido
muertoCubrir la herida con
piel lo mas pronto posible
ATB-T Sulfadiacina
Argentica
Tratamiento expuesto en comparación con cerrado
ABIERTO CERRADONo apósitosCara y cabezaAumento del dolor Pérdida de calor
Apósitos oclusivos.Cambia dos veces al día.Disminuye el dolor,
pérdida de calor y contaminación.
Aumento de crecimiento bacteriano si no se cambia el apósito.
Se prefiere el metodo cerrado
Sustitutos temporales de la PielXenoinjertos
porcinosCuando no se
dispone de autoinjerto
HomoinjertoBiobrane
Membrana de plástico disminuye la evaporacion
DebridamientoInicio dentro de las dos
primeras semanasCierre rápido disminuye el
promedio de sepsis y en quemaduras >60% de extensión disminuye la mortalidad.
Desde la extensa escisión de la quemadura e injerto unos cuantos días después.
O desbridar solo <15% área quemada.
Escisión del tejido viable tiene de ventaja que dispone de una base vascular para el injerto.
ComplicacionesInfección de la quemadura
SepsisQuemaduras circulares en
ExtremidadesEl aumento de vol de una
escara rígida puede actuar como torniquete y obturar el riego sanguíneo
Ulcera de Curling (raro)Impactación fecal por la
inmovilización, deshidratación y los narcóticos
HTS se presenta en casi 10% durante el periodo pos-reanimación
Lesiones del aparato respiratorio en pxs quemadosLa mayor causa de
fallecimientos después de las quemaduras es la lesión o complicaciones en el aparate respiratorioLesión por calor en
VAInhalación de gases
nocivosEnvenenamiento
por CO
Lesion por Calor en VACausa rara de daño
debajo de las CVMayoria en VRA por
que ahí se enfria el gas caliente Relacionadas con
quemadura de cara, labios, vibrisas, inflamacion de la mucosa faringea
Inhalación de gases nocivosPolietileno, polipropileno
Combustión clara a CO2 y H2O
Poliestireno Origina copioso humo negro y hollín, CO2, H2O
Madera, algodón Aldehídos (acroleína)
Cloruro de polivinilo Acido Clorhídrico
Acrilnitrilo, poliuretano, compuestos nitrogenados
Ácido cianhídrico
Retardadores del fuego producen humos tóxicos
Halógenos (F2, Cl2, Br2), amoniaco
Envenenamiento por COHay que suponer envenenamiento por CO
cuando se sufren quemaduras en espacios cerradosCIFRA DE CARBOXI-
HEMOGLOBINA GRAVEDAD SÍNTOMAS
<20% Leve Cefalea, disnea leve, cambios visuales, confusión.
20-40 % Moderada Irritabilidad, disminución del juicio, visión borrosa, nauseas, fatiga fácil.
40-60% Intensa Alucinaciones, confusión, ataxia, colapso, coma
>60% Mortal
En lesión por InhalaciónIntubación
endotraqueal y ventilación mecánica
Gases ArterialesObtener niveles de
CarboxihemoglobinaAdministrar oxigeno
al 100% en caso de envenenamiento por CO
Quemaduras EspecialesQuímicasÁcidos, Álcalis o derivados del petroleoMas graves las quemaduras por álcalis, ya
que penetran mas profundamenteDuracion del contactoConcentracionEliminar la sustancia con grandes cantidades
de agua de 20 a 30 minutos minimoSi hay polvo seco, quitarse con un cepillo
antes de mojarlo
Quemaduras EspecialesEléctricasSe producen por una fuente de energía eléctrica
que hace contacto con el cuerpo del pacienteSon mas graves de lo que aparenta en la
superficieNecrosis muscular profunda, y la piel
aparentemente sanaRabdomiolisis produce mioglobina, que puede
producir IRADiuréticos osmóticos si hay mioglobinuriaUna Voltaje por arriba de los 40V es considerado
peligroso
BibliografíaDiagnóstico y tratamiento Qx
Way / DohertyATLS
American College of Surgeonswww.americanburnassociation.com
GRACIAS POR SU ATENCION!Cuidado con el Fuego!