Hiperadrenocorticismo.

El perro que pensaron que perdieron.Recuperando la vitalidad perdida.

¿Qué es el hiperadrenocorticismo canino?

El hiperadrenocorticismo canino (HAC) o síndrome de Cushing es una de las endocrinopatías más frecuentemente diagnosticadas en el perro.

El hiperadrenocorticismo puede ser iatrogénico o aparecer de forma natural (HAC espontáneo).

• Los casos iatrogénicos son resultado de la administración crónica de glucocorticoides exógenos

• En los casos espontáneos existe una producción crónica excesiva de glucocorticoides en las glándulas adrenales

La exposición prolongada a concentraciones elevadas de glucocorticoides, principalmente cortisol, provoca una serie de complejos cambios físicos y bioquímicos.

Tipos de hiperadrenocorticismo

La mayoría de los casos de hiperadrenocorticismo espontáneo, alrededor de un 80-85%, son provocados por un exceso de secreción de ACTH en debido a una lesión en la glándula pituitaria o hipófisis.

La hipersecreción de ACTH lleva a una hiperplasia adrenal bilateral y un incremento en la secreción de glucocorticoides.

El resto de casos de hiperadrenocorticismo espontáneo (15-20%) están provocados por un adenoma o carcinoma con producción autónoma de glucocorticoides.

La hipersecreción de cortisol resulta en una supresión de la secreción de ACTH pituitaria y por ello el tejido adrenocortical contralateral no tumoral se atrofia.

Hiperadrenocorticismo de origen pituitario (PDH)

Hiperadrenocorticismo de origen adrenal (ADH)

Efecto positivo

Efecto negativo

Cómo Manejar el Hiperadrenocorticismo en Tres Pasos

Diagnosticar Tratar Monitorizar

Signos clínicosLos signos clínicos del hiperadrenocorticismo (HAC) son muy inespecíficos y nunca son conclusivos para diagnosticar la enfermedad.

Diagnosticar

Común

Hemograma

Menos común

Bioquímica sérica

Raro

Urianálisis

Tabla 1. Manifestaciones clínicas del HAC canino. La clasificación sobre la frecuencia se basa en la identificación en el momento de la presentación iniciali.

Polidipsia

Leucocitosis neutrofílica

Polifagia

Eosinopenia

Eritrocitosis leve

Distensión abdominal

Hepatomegalia

Hipertensión sistémica

Poliuria

Linfopenia

Trombocitosis

Jadeo

Alopecia endocrina

Debilidad muscular

Aletargamiento

Aumento de fosfatasa alcalina

Comedones

Hipercolesterolemia

Hiperglucemia

Retraso crecimiento del pelo

Diabetes mellitus insulino-resistente

Hiperpigmentación

Aumento de alanina aminotransferasa

Hipertrigliceridemia

Adelgazamiento de la piel

Pérdidas de orina

Tromboembolismo

Densidad urinaria≤1.018-1.020

Parálisis del nervio facial

Indicadores de infección del tracto urinario

Atrofia testicular

Rotura de ligamentos

Proteinuria

Pseudomiotonía

Anestro persistente

Tabla 2. Alteraciones laboratoriales comunes en perros con HACi.

PASO

2

PASO

3PASO

1

PASO

1

Dachshund de 11 años mostrando signos típicos de hiperadrenocorticismo.

© Dr. S. Galac

Bóxer de 10 años mostrando signos típicos de hiperadrenocorticismo.

© Dr. S. Galac

Las complicaciones del hiperadrenocorticismo no tratado, que pueden incluir diabetes mellitus, hipertensión sistémica, pancreatitis, urolitiasis y tromboembolismo pulmonarii, pueden suponer ocasionalmente un riesgo para la vida del paciente.

Sin embargo, el HAC habrá afectado significativamente la calidad de vida del perro y del propietario mucho antes de que eso ocurra.

Diagnóstico delHiperadrenocorticismo EspontáneoEn 2013 se publicó un consensoi en el Journal of Veterinary Internal Medicine que emite unas recomendaciones para el diagnóstico del hiperadrenocorticismo espontáneo. Se recomienda al lector que lea este consenso para más información.

Presentación clínica: Indicaciones para realizar pruebas diagnósticas

• La posibilidad de que un paciente tenga hiperadrenocorticismo (HAC) se basa en la historia y el examen físico. Sólo hay que realizar pruebas diagnósticas endocrinas cuando hay signos compatibles con hiperadrenocorticismo.

• La principal indicación para iniciar un protocolo de diagnóstico del HAC es la presencia de uno o más de los signos clínicos comunes y hallazgos en el examen físico (ver Tabla 1).

• A más alteraciones identificadas, más indicada está la realización de pruebas.

• Si en primer lugar se identifican presentaciones clínicas menos comunes, a menudo se pueden encontrar más evidencias de la enfermedad con una revisión completa de la historia, hallazgos del examen físico y resultados de pruebas laboratoriales de rutina (ver Tabla 2).

• No identificar alteraciones enumeradas en la Tabla 1 y Tabla 2 es un indicador negativo de presencia de hiperadrenocorticismo (hace poco probable el hiperadrenocorticismo).

Los resultados de bioquímica sérica, hematología, urianálisis y cociente de proteína:creatinina en orina y la medición de presión sanguínea, por sí solos no son indicadores para iniciar el procedimiento de pruebas endocrinas.

Pruebas de Confirmación

No existe ninguna prueba para el HAC con un 100% de precisión diagnóstica. Se elija el test que se elija, la utilidad diagnóstica del mismo va a ser significativamente potenciada incrementando la prevalencia de la enfermedad en la población sometida a la prueba. Esto significa que mejora cuando se realiza la prueba sólo cuando hay signos clínicos son compatibles con HAC.

El diagnóstico del HAC depende de la demostración de:

1) un aumento de la producción de glucocorticoides

2) una reducción de la sensibilidad del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPAA) a un feedback negativo de glucocorticoides

Cualquier prueba de confirmación puede ser negativa en un paciente con HAC. Si una prueba resulta negativa pero se sigue sospechando de HAC, debe realizarse otra. Si más de una prueba es negativa, debe considerarse la posibilidad de que el paciente no tenga HAC.

Alternativamente, el paciente puede tener un HAC leve y las pruebas no ser positivas todavía. En ese caso puede ser adecuado reevaluar en 3-6 meses si los signos clínicos progresan.

Confirmación del diagnósticoExisten tres pruebas confirmatorias disponibles. Todas ellas tienen sus ventajas e inconvenientes como se muestra en la tabla siguiente:

Diferenciación del tipoEs necesario diferenciar entre PDH y ADH para tener un pronóstico más preciso y poder discutir todos los tratamientos posibles con el propietario.

Las pruebas discriminatorias disponibles para diferenciar entre PDH y ADH incluyen mediciones de la ACTH endógena, las pruebas de supresión con dexametasona a dosis bajas y altas, ecografía y técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen como la resonancia magnética y el TAC.

Resumen del diagnósticoUn diagnóstico fiable requiere unos resultados positivos en las pruebas endocrinas confirmatorias en un perro con signos clínicos compatibles con hiperadrenocorticismo.

Prueba Sensibilidad y Especificidad Información adicional

Prueba de estimulación con ACTH

• Es la prueba con mayor especificidad de las tres pero la sensibilidad es baja

• Un resultado positivo es fiable, pero los falsos negativos son relativamente comunes

• Prueba relativamente corta (1 hora)

• De elección cuando hay historia de administración exógena de esteroides

Prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas

• Prueba de alta sensibilidad y especificidad moderada

• Un resultado negativo es fiable, pero pueden aparecer falsos positivos

• Prueba larga (8 horas)

• En algunos casos permite diferenciar entre hiperadrenocorticismo adrenal y pituitario

Cociente cortisol/creatinina en orina

• Tiene la mayor sensibilidad de las tres, pero sin especificidad

• Un resultado negativo es fiable, pero los falsos positivos son comunes

• Para evitar falsos positivos, las muestras de orina deben tomarse en casa y deben transcurrir por lo menos dos días desde la última visita al veterinario

Imagen de resonancia de un boxer con macroadenoma pituitario (imagen cortesía de Ruth Dennis, The Animal Health Trust, UK)

Para información detallada de la realización e interpretación de estas pruebas, consulte el algoritmo de diagnóstico.

Macroadenoma pituitario

Para confirmar el diagnóstico, todos los perros deben someterse a pruebas clínico-patológicas: hematología, bioquímica sérica, urianálisis y pruebas endocrinas específicas.

Historia Clínica y Examen Físico

Cociente de cortisol/creatinina en orina

Prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas

Prueba de estimulación con ACTH

PRUEBAS DISCRIMINATORIAS

• ACTH endógena• Prueba de supresión con

dexametasona a dosis bajas• Prueba de supresión con

dexametasona a dosis altas• Ecografía abdominal• TAC / resonancia magnética

PRUEBAS CONFIRMATORIAS

Pruebas rutinarias

Hematología Bioquímica sérica Urianálisis

El tratamiento del hiperadrenocorticismo (HAC) puede ser quirúrgico (adrenalectomía o hipofisectomía trans-esfenoidal), radiación pituitaria o médico. Como la cirugía y la radioterapia a menudo son procedimientos complicados que requieren un especialista, el tratamiento médico es la elección habitual.

• Vetoryl es el único tratamiento farmacológico registrado para el tratamiento del hiperadrenocorticismo pitutario (PDH) y adrenal (ADH)

• Vetoryl contiene trilostano, que inhibe de forma selectiva y reversible el sistema enzimático 3ß-hydroxyesteroide deshidrogrenasa, implicado en la síntesis de varios esteroides, incluyendo el cortisol y la aldosterona

• A las dosis recomendadas, Vetoryl tiende a tener un efecto más selectivo en la producción de glucocorticoidesiii. Sin embargo, debe tenerse en cuenta siempre una posible inhibición de la aldosterona

• Vetoryl reduce los niveles circulantes de cortisol, consiguiendo con ello una reducción de los signos clínicos

• Las presentaciones de Vetoryl permiten una dosificación precisa. Las cápsulas de 10 mg, 30 mg y 60 mg permiten ajustar la dosis de modo que se mejora la calidad de vida tanto del perro como del propietario

• Disponible en envase con blísteres de 30 cápsulas, que permiten una fácil dispensación

TratarPASO

2

VETORYL

Vetoryl debe administrarse vía oral, una vez al día, con la comida principal.

La dosis inicial es de aproximadamente 2 mg/kg diarios, ajustándose a las presentaciones de cápsulas disponibles.

Una vez iniciado el tratamiento, el propietario debe monitorizar el comportamiento de su perro, apetito y consumo de agua. Si el perro muestra cualquier signo de malestar, el propietario debe saber que tiene que interrumpir el tratamiento y contactar de inmediato con el veterinario.

La dosis debe ajustarse de acuerdo con la respuesta individual de cada paciente, tal como se determinará en la monitorización, con control de signos clínicos y resultados analíticos

Si los síntomas no se controlan adecuadamente en el periodo de 24 horas inter-dosis, debe considerarse la posibilidad de administrar Vetoryl repartido en dos tomas al día.

Para más información, consulte el algoritmo de monitorización del tratamiento.

Vetoryl permite recuperar la salud del perro con una dosis flexible. La dosis puede modificarse en lo necesario, de acuerdo con los signos clínicos y los resultados de las pruebas de monitorización.

La mayoría de estudios del trilostano han evaluado perros que inician el tratamiento con una única administración al día.

Algunos estudiosv,v,vi,vii han mostrado que los perros pueden iniciar el tratamiento con trilostano dos veces al día. Sin embargo, no hay evidencias de que esta pauta modifique el resultado. La respuesta puede ser más rápida pero los efectos secundarios pueden aumentar.

Las evidencias científicas actuales sugieren que aproximadamente un 25% de los perros requieren la dosificación dos veces al día de trilostano. El 75% de perros van a responder correctamente con la dosificación una sola vez al día.

Antes del tratamiento

9-12 días de tratamiento

12 semanas de tratamiento

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0

Estudio de los Cambios Percibidos por el Propietario en los Signos Clínicos

Por

cent

aje

de

per

ros

que

mue

stra

n el

sig

no

Polidipsia Poliuria Polifagia Jadeo excesivo

Aletargami-ento

La dosis de Vetoryl debe ajustarse de acuerdo con la respuesta individual, en función de los resultados clínicos y analíticos en las visitas de monitorización.

Es necesario tomar muestras para bioquímica sérica (con electrolitos) y para una prueba de estimulación con ACTH que debe realizarse antes de iniciar el tratamiento y luego a los 10 días, 4 semanas, 12 semanas y posteriormente cada 3 meses tras el diagnóstico inicial o tras cualquier ajuste de dosis.

Tras la administración de Vetoryl, los niveles de cortisol se suprimen durante las 3-8 horas posteriores. Por ello, para obtener unos resultados en el pico de acción, la prueba de estimulación con ACTH debe realizarse a las 4-6 horas de la adminsitración, cuando los niveles de cortisol están más bajos.

Se considera una respuesta positiva a la terapia con Vetoryl una mejoría en los signos clínicos y una concentración de cortisol post-ACTH de entre 1,8 y 7,5 mg/dl (50-200 nmol/l) a las 4-6 horas de la administración del tratamiento.

Para información detallada de la monitorización de perros tratados con Vetoryl y guía en los ajustes de dosis, consulte el algoritmo de monitorización del tratamiento.

Eficacia del tratamiento con VetorylLos veterinarios que han tratado muchos casos de hiperadrenocorticismo afirman que los propietarios no tardan demasiado en apreciar cambios en su mascotaviii.

Al poco tiempo tras el inicio del tratamiento ya se observa una mejoría en los signos clínicos como la polidipsia, poliuria, polifagia, jadeo excesivo y aletargamiento.

La piel, el pelo y los cambios musculares tardan más tiempo en recuperarse (generalmente 3-6 meses).

MonitorizarPASO

3

Primer control a los 10 días

Los propietarios deberían haber notado que el perro está bebiendo y orinando menos. La voracidad debería haberse reducido y el exceso de jadeo también. El aletargamiento es otro signo clínico del hiperadrenocorticismo que responde rápidamente al tratamiento; incluso en el primer control a los 10 días muchos propietarios afirman que su perro tiene más energía.

Control a las 12 semanas

La circunferencia abdominal se empieza a reducir de forma que se reduce el aspecto de abdomen en tonel. Aumentan el tono y la fuerza muscular. Es posible que haya cierto recrecimiento del pelo.

A los 6 meses del inicio del tratamiento

La mayoría de signos clínicos del hiperadrenocorticismo deberían haber mejorado o incluso haberse resuelto.

Al final del estudio clínico de Dechra de 6 meses, de los 60 perros, menos de un 15% mostraban algún signo clínico asociado con el hiperadrenocorticismoviii.

¿Sabía que...?

• Vetoryl debe administrarse con comida para aumentar la absorción de trilostano

• La monitorización es importante porque los pacientes pueden necesitar menos dosis de Vetoryl tras estar en tratamiento durante un periodo

• Vetoryl debe administrarse de forma normal en el día de la monitorización. Debido al pico de acción del trilostano, la prueba de estimulación con ACTH debe realizarse a las 4-6 horas de la administración de Vetoryl

• El hipoadrenocorticismo (‘Crisis Addisoniana’) es una posible reacción adversa

Soporte óptimo del hiperadrenocorticismo

El hiperadrenocorticismo requiere una intervención médica o quirúrgica para ser tratado. Sin embargo, algunas de las complicaciones comunes de esta enfermedad se pueden beneficiar de medidas de soporte. Dechra tiene productos para ayudar en el tratamiento y manejo de estas complicaciones.

La recuperación de un mal aspecto de la piel y el pelo en el hiperadrenocorticismo requiere un aporte suficiente de nutrientes que ayudan a la piel. La dieta SPECIFIC® CED Endocrine Support contiene concentraciones particularmente elevadas de ácidos grasos omega-3 y nutrientes esenciales para la piel, y está especialmente diseñada para alteraciones endocrinas. Los ácidos grasos omega-3 y los beta-glucanos añadidos pueden modificar la producción de eicosanoides y citoquinas y ayudar a la respuesta inmunitaria.

A menudo el hiperadrenocorticismo tiene también problemas dermatológicos asociados. Dechra ofrece también una amplia gama de productos que pueden ayudar a mantener una piel y pelo sanos.

DermAllay NeutraleChampú FisiológicoChampú sin perfume de pH

equilibrado para uso frecuente

• Ideal para mantener un

manto sano y brillante.

• Hidrata, acondiciona,

desenreda

• Limpia suavemente piel y

pelo

Specific CED Endocrine SupportFormulada para satisfacer las necesidades nutricionales de

perros geriátricos.

• Niveles moderadamente reducidos de fósforo y sodio para

dar soporte a la función renal

• Taurina y L-carnitina para ayudar a la función cardiaca

• Soporte del tracto gastrointestinal gracias a un contenido

incrementado en fibra insoluble

• Cáscara de Psyllium, una fibra hidrosoluble que se sabe

que tiene un efecto beneficioso sobre la actividad del tracto

gastrointestinal

• Nutrientes especiales para la piel: vitaminas A, E y complejo

B, Zinc y Selenio

• Niveles únicos de ácidos grasos EPA, DHA y GLA

• Envasada en atmósfera protectora para proteger de la

oxidación

Malaseb champú para perros y gatos. 1 ml contiene Digluconato de clorhexidina 20 mg (equivalente a clorhexidina 11,26 mg) Y Nitrato de miconazol 20 mg (equivalente a miconazol 17,37 mg). Indicaciones de uso, especificando las especies de destino: Perros: Para el tratamiento y control de dermatitis seborreica asociada a Malassezia pachydermatis y Staphylococcus intermedius. Gatos: Como ayuda para el tratamiento de tiña debida a Microsporum canis junto con griseofulvina. Precauciones especiales de uso: Deben tenerse en cuenta las políticas regionales oficiales sobre antimicrobianos cuando se emplea el producto. Precauciones especiales para su uso en animales: Para uso externo solamente. En caso de contacto accidental con los ojos, proceda a lavarlos con agua abundante. No permita que el animal se lama durante el lavado con champú y el aclarado, o antes de que se haya secado. Procure evitar que el animal inhale el medicamento o que se le introduzca en el hocico o la boca durante el lavado con champú. Los perritos o gatitos no deberán entrar en contacto con hembras lactantes después del tratamiento hasta que su pelaje se haya secado por completo. Precauciones específicas que debe tomar la persona que administre el medicamento veterinario a los animales: Las personas con hipersensibilidad conocida a clorhexidina, miconazol o a algún excipiente deben evitar todo contacto con el medicamento veterinario. Este medicamento puede causar irritación ocular. Evite contacto con los ojos. En caso de contacto accidental con los ojos, proceda a lavarlos con agua abundante. Si la irritación persiste póngase en contacto con su médico. Evite manipular y acariciar excesivamente al animal inmediatamente después de su tratamiento. La tiña en el gato es infecciosa para los humanos y por ello se aconseja llevar guantes y cubrir los brazos cuando se corta o lava el pelo del gato. Cuando se lava a un gato con champú, a fin de evitar un contacto prolongado con el champú, proceda a lavar y secar las manos con cuidado. No restregar. Tiempo(s) de espera: No procede.Titular de la autorización de comercialización: Dechra Veterinary Products A/S - Mekuvej 9 - 7171 Uldum - Dinamarca. Número(s) de la autorización de comercialización: 2125 ESP

Malaseb®

Champú Terapéutico

Preparación tópica con el

mayor nivel de evidencia

frente a infecciones cutáneas

bacterianas y por Malassezia

spp. en perrosx

• Champú de prescripción

veterinaria

• Propiedades

farmacológicas: acción

antifúngica y antibacteriana

• Propiedades cosméticas:

limpia y acondiciona

Materiales de soporte• Algoritmo del diagnóstico del hiperadrenocorticismo

• Algoritmo del tratamiento y monitorización del hiperadrenocorticismo canino con Vetoryl

• Manejo nutricional del hiperadrenocorticismo con SPECIFIC

• Casos Clínicos

• Academia Dechra

Materiales de soporte para el propietario• Guía para el propietario de la enfermedad de Cushing

• Libro de seguimiento del tratamiento del Cushing

• Web para propietario: www.vetoryl.es

Soporte técnico• servicio.tecnico@dechra.com

Tratamiento y Monitorización del Hiperadrenocorticismo Canino

Mejoría ausente o muy leve

Cortisol post-ACTH <1,8 mg/dl (<50 nmol/l)

y clínicamente bien

Cortisol post-ACTH 1,8-7,5 mg/dl (50-200 nmol/l)

Cortisol post-ACTH 7,5-9 mg/dl (200-250 nmol/l)

Cortisol post-ACTH >9 mg/dl (>250 nmol/l)

Interrumpir el tratamiento con Vetoryl durante 7 días.

Reiniciarlo entonces a dosis menor.

VOLVER A DÍA 1

Mantener el tratamiento con Vetoryl

a la misma dosis

Mantener el tratamiento con Vetoryl

a la misma dosis pero monitorice los signos

clínicos (posible recurrencia)

Utilizar combinaciones de cápsulas disponibles para aumentar poco a poco la

dosis diaria

VOLVER A DÍA 1

Cortisol post-ACTH<7,5 mg/dl (<200 nmol/l)

Cortisol post-ACTH>7,5 mg/dl (>200 nmol/l)

Prueba de estimulación con ACTH a las 22-24 horas de la administración de Vetoryl

Utilizar combinaciones de cápsulas disponibles para aumentar poco a poco la

dosis diaria

VOLVER A DÍA 1

Cortisol post-ACTH >1,8 mg/dl (>50 nmol/l)* y clínicamente bien

Mantener el tratamiento con Vetoryl a la misma dosis

≥28 DíasExamen clínico

Estimulación con ACTH a las 4 horas de la dosis de la mañana y bioquímica con electrolitos

Evaluar el grado de mejoría clínica(para más información ver cambios esperados

en los signos clínicos con el tratamiento)

Cortisol post-ACTH <1,8 mg/dl (<50 nmol/l) y clínicamente bien

Interrumpir el tratamiento con Vetoryl

durante 7 días.

Reiniciarlo entonces a dosis menor.

VOLVER A DÍA 1

Mejoría clara

Continuar la monitorización según prospecto

Cortisol post-ACTH<7,5 mg/dl (<200 nmol/l)

Descartar enfermedades concurrentes

Signos clínicos compatibles con:

1. Síndrome de retirada de cortisol: Deficiencia de cortisol relativa caracterizada por debilidad, aletargamiento, marcha

rígida, anorexia, fiebre en los primeros 10 días de tratamiento.2. Hipoadrenocorticismo (ej: anorexia,

aletargamiento/depresión, debilidad, temblores, vómitos, diarrea, bradicardia, colapso)

Interrumpir el tratamiento con VetorylConfirmar si los signos clínicos son debidos a un

hipoadrenocorticismo mediante estimulación con ACTH y análisis de electrolitos séricos (particularmente Na+ y K+).

Tratamiento sintomático según necesidad • dexametasona para la hipocortisolemia

• 0.9% NaCl IV para resolver la hiperkalemia

Día 1Iniciar tratamiento con Vetoryl®

Administrar una vez al día, por la mañana con comidaDosis inicial 2 mg/kg aproximadamente

Día 10Examen clínico

Estimulación con ACTH a las 4 horas de la dosis de la mañana y bioquímica con electrolitos

Cortisol post-ACTH>7,5 mg/dl (>200 nmol/l)

Dosificación cada 12 horas

Aumentar la dosis diaria total en hasta un 50% y dividirla en dos dosis

iguales, mañana y noche

Continúe la monitorización según prospectoHaga la estimulación con ACTH

a las 4 horas de la dosis de la mañana

* Si el cortisol post-ACTH es > 9 mg/dl (>250 nmol/l) pero los signos clínicos de hiperadrenocorticismo son claros, considerar aumentar la dosis en ese momento. Emplear las diferentes presentaciones para aumentar progresivamente la dosis diaria.

Referencias

i Behrend et al (2013) Diagnosis of Spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal) JVIM 1-13

ii Mooney (2009) Hyperadrenocorticism - to treat or not to treat? UK Vet 14(6): 1-5

iii Wenger et al (2004) Effects of trilostane on serum concentrations of aldosterone, cortisol and potassium in dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. AJVR 65(9): 245-50

iv Vaughan et al (2008) Evaluation of twice-daily, low dose trilostane treatment administered orally in dogs with naturally occurring hyperadrenocorticism. JAVMA 232(9): 1321-132

v Feldman (2011) Evaluation of twice-daily lower-dose trilostane treatment administered orally in dogs with naturally occurring hyperadrenocorticism. JAVMA 238: 1441-1451

vi Augusto et al (2012) A comparison of once and twice daily administration of trilostane to dogs with hyperadrenocorticism. Tierarztliche Praxis Kleintiere 40: 415-424

vii Cho et al (2013) Efficacy of low- and high-dose trilostane treatment in dogs (< 5 kg) with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. JVIM 27: 91-98

viii Internal report VET60

ix Muller et al (2012) A review of topical therapy for skin infections with bacteria and yeast. Veterinary Dermatology 23: 330-362

Dechra Veterinary Products SLU - C/ Balmes, 202 6ª - 08006 Barcelona (España) - info.es@dechra.com - www.dechra.es

©Dechra Veterinary Products SLU Octubre 2016

DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO VETERINARIO: Vetoryl 10 mg, 30 mg y 60 mg Cápsulas duras para perros. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1 cápsula de Vetoryl 10 mg contiene 10 mg de trilostano, 1 cápsula de Vetoryl 30 mg contiene 30 mg de Trilostano, 1 cápsula de Vetoryl 60 mg contiene 60 mg de trilostano. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Cápsula dura. Cápsula de cuerpo color marfil y tapa color negro con la concentración impresa en el cuerpo de la cápsula. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1 Especie a la que va destinado el medicamento: Perros. 4.2 Indicaciones de uso, especificando las especies a las que va destinado: En el perro: Tratamiento del hiperadrenocorticismo (enfermedad y síndrome de Cushing) de origen pituitario o suprarrenal. 4.3 Contraindicaciones: No debe usarse en animales con enfermedad hepática primaria y/o insuficiencia renal. No utilizar en perros de menos de 3 kg. No usar en caso de hipersensibilidad a las sustancias activas, o a algún excipiente. 4.4 Advertencias especiales para cada especie de destino: Un diagnóstico preciso de hiperadrenocorticismo es esencial. Si no se observa respuesta al tratamiento, debe reconsiderarse el diagnóstico. Puede ser necesario un aumento de la dosis. Los veterinarios deben saber que los perros con hiperadrenocorticismo están en mayor riesgo de pancreatitis. Este riesgo puede no disminuir tras el tratamiento con trilostano. 4.5 Precauciones especiales de uso: Precauciones especiales para su uso en animales: Dado que la mayoría de los casos de hiperadrenocorticismo se diagnostican en perros con edades de entre 10 y 15 años, la presencia concomitante de otros procesos patológicos es frecuente. En particular, es importante descartar inicialmente la existencia de enfermedad hepática primaria y de insuficiencia renal, ya que el medicamento veterinario está contraindicado en estos casos. En consecuencia, durante el tratamiento, debe realizarse una monitorización estricta. Debe prestarse una especial atención a las enzimas hepáticas, los electrolitos, la urea y a la creatinina. La presencia concomitante de diabetes mellitus e hiperadrenocorticismo requiere una monitorización específica. Si un perro ha sido previamente tratado con mitotano, la función suprarrenal está reducida. La experiencia en la práctica sugiere que debería respetarse un plazo de un mes entre el cese de la administración de mitotano y el inicio del tratamiento con trilostano. Se recomienda una monitorización estricta de la función suprarrenal, ya que estos perros pueden ser más sensibles a los efectos del trilostano. El medicamento veterinario debe usarse con extremada precaución en perros con anemia preexistente, dado que pueden ocurrir disminuciones en el PCV (volumen celular sanguíneo total) y en la hemoglobina. Debe efectuarse una monitorización regular. Precauciones especiales que deberá adoptar la persona que administre el medicamento a los animales: El trilostano puede disminuir la síntesis de testosterona, tiene propiedades antiprogesterónicas. Las mujeres embarazadas o con intención de estarlo deberían evitar el contacto con las cápsulas. Lavarse las manos con agua y jabón tras una exposición accidental y después del uso. El contenido de las cápsulas puede producir irritación de la piel y ocular y sensibilización. No dividir ni abrir las cápsulas. En caso de una apertura accidental de las cápsulas y contacto de los gránulos con los ojos o con la piel, lavar inmediatamente con abundante agua. Si la irritación persiste, acudir inmediatamente a un médico. Las personas con hipersensibilidad conocida al trilostano o a cualquiera de los excipientes deberían evitar el contacto con el medicamento veterinario. En el caso de ingestión accidental acudir inmediatamente a un médico llevando el prospecto o la etiqueta del medicamento veterinario. 4.6 Reacciones adversas (frecuencia y gravedad): El síndrome de retirada de corticosteroides debe ser diferenciado del hipoadrenocorticismo por evaluación de electrolitos en suero. Peden aparecer signos asociados con hipoadrenocorticismo iatrogénico, incluyendo mareos, letargo, anorexia, vómitos y diarreas, particularmente si la monitorización no es adecuada (ver 4.9). Estos signos son normalmente reversibles dentro de un periodo variable tras la retirada del tratamiento. También puede aparecer crisis adisoniana aguda (colapso) (ver 4.10). En perros tratados con trilostano, se ha observado letargo, vómitos, diarrea y anorexia en ausencia de evidencia de hipoadrenocorticismo. En perros tratados con Vetoryl se han referido casos aislados de necrosis suprarrenal, que puede ocasionar hipoadrenocorticismo. Puede desenmascararse una disfunción renal subclínica tras el tratamiento con el medicamento veterinario. El tratamiento puede desenmascarar artritis debida a una reducción en los niveles de corticosteroides endógenos. Se han recibido un pequeño número de casos de muerte súbita durante el tratamiento. Otros efectos adversos de carácter leve y presentación infrecuente incluyen ataxia, hipersalivación, hinchazón, temblores musculares y alteraciones en la piel. 4.7 Uso durante la gestación, la lactancia o la incubación: No debe usarse en perras durante la gestación o la lactación, ni en animales destinados a la reproducción. 4.8 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: La posibilidad de interacción con otros medicamentos no ha sido estudiada específicamente. Dado que los casos de hiperadrenocorticismo tienden a ocurrir en perros viejos, muchos estarán recibiendo medicación concomitante. En estudios clínicos no se han observado interacciones. Debe considerarse el riesgo de aparición de hiperpotasemia cuando el trilostano se usa junto con diuréticos ahorradores de potasio o fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). El uso concomitante de estos fármacos debe someterse a un análisis riesgo-beneficio por parte del veterinario, puesto que se han reportado algunos casos de muerte (incluida muerte súbita) en perros tratados concurrentemente con trilostano y un inhibidor de la ECA. 4.9 Posología y forma de administración: Se administra por vía oral, una vez al día, junto con la comida. La dosis inicial para el tratamiento es de aproximadamente 2 mg/Kg, en base a las combinaciones posibles de presentaciones de cápsulas. Calcule la dosis que le corresponde a cada animal, basándose en la vigilancia del mismo (ver a continuación). Si fuera necesario aumentar la dosis, combine los tamaños de las cápsulas para incrementar paulatinamente la dosis diaria única. Los distintos tamaños de las cápsulas permiten administrar la dosis óptima a cada perro. Administre la dosis más baja para vigilar los síntomas clínicos. Finalmente, si no se controlan bien los síntomas durante un periodo de 24 horas entre dosis, considere aumentar la dosis total diaria hasta un 50 % y divida las tomas entre la mañana y la noche. No dividir ni abrir las cápsulas. Un pequeño número de animales pueden requerir dosis bastante superiores a 10 mg/kg/día. En estas situaciones, debe efectuarse una monitorización adicional apropiada. Monitorización: Deben obtenerse muestras para análisis bioquímicos (incluyendo electrolitos) y realizarse pruebas de estimulación con ACTH antes de iniciar el tratamiento, a los 10 días, las 4 semanas y las 12 semanas de éste y, más tarde, cada tres meses, tanto después del diagnóstico inicial como tras los ajustes de la dosis. Es obligatorio realizar pruebas de estimulación con ACTH cada 4 - 6 horas post dosis para poder interpretar los resultados adecuadamente. Es preferible la administración durante la mañana, ya que ello permitirá al veterinario realizar pruebas de monitorización entre 4 y 6 horas después de administrada la dosis. También debe efectuarse una evaluación periódica del progreso clínico de la enfermedad en todos los puntos temporales mencionados. En el caso de obtener un test de estimulación de ACTH con resultado no estimulatorio durante la monitorización, el tratamiento debe suspenderse durante 7 días y reiniciarlo a una dosis menor. Debe repetirse el test de estimulación de ACTH transcurridos otros 14 días. Si el resultado es todavía no estimulatorio, detener el tratamiento hasta que remitan los signos de hiperadrenocorticismo. Repetir el test de estimulación de ACTH un mes tras la reanudación del tratamiento. 4.10 Sobredosificación (síntomas, procedimientos de emergencia, antídotos), si procede La sobredosificación puede causar signos de hipoadrenocorticismo (letargia, anorexia, vómitos, diarrea, signos cardiovasculares, colapso). No hubo mortalidad tras la administración crónica a 36 mg/kg en perros sanos, sin embargo pueden ocurrir muertes si se administran dosis superiores en perros con hiperadrenocorticismo. No existe un antídoto específico para el trilostano. El tratamiento debe suspenderse y dependiendo de los síntomas, puede estar indicada la terapia de soporte, incluyendo corticoesteroides, corrección de desequilibrios electrolíticos y fluidoterapia. En caso de sobredosis aguda, puede ser beneficiosa la inducción de la emesis seguida de la administración de carbón activo. Cualquier insuficiencia suprarrenal yatrógena se resuelve normalmente de forma rápida tras suspender el tratamiento. No obstante, en un pequeño porcentaje de perros, los efectos pueden ser prolongados. Tras una semana de interrupción del tratamiento con trilostano, éste debe reinstaurarse a una dosis más reducida. 4.11 Tiempo de espera: No procede. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Grupo de fármacos: Preparaciones antiadrenales. Código ATC Vet: QH02CA01. 5.1 Propiedades farmacodinámicas: El trilostano inhibe selectiva y reversiblemente el sistema enzimático 3-beta-hidroxiesteroide isomerasa bloqueando la producción de cortisol, corticosterona y aldosterona. En el tratamiento del hiperadrenocorticismo, reduce la producción de glucocorticoides y los mineralocorticoides en la corteza suprarenal. Por tanto, las concentraciones circulantes de estos esteroides disminuyen. El trilosano también antagoniza la actividad de la hormona adenocorticotropa (ACTH) exógena. No tiene efectos sobre el sistema nervioso central ni el sistema cardiovascular. 5.2 Datos farmacocinéticos: Los datos farmacocinéticos en perros demostraron una gran variabilidad interindividual. En un estudio farmacocinético en perros beagles, la AUC se obtuvo entre 52 y 281 microgramos/ml/min en perros con acceso a comida y entre 16 y 175 microgramos/ml/min en perros en ayunas. Generalmente, el trilostano se elimina rápidamente del plasma, alcanzando la concentración máxima entre las 0,5 a 2,5 horas retornando a los valores iniciales entre las 6 y las 12 horas tras la administración. El metabolito activo principal del trilostano, ketotrilostano, sigue un patrón similar. Además, no se evidenció que el trilostano o sus metabolitos se acumulasen con el tiempo. Un estudio de biodisponibilidad oral en perros demostró que el trilostano se absorbe en mayor medida cuando se administra junto con alimentos. Se ha demostrado que el trilostano se excreta principalmente en las heces de la rata, indicando la excreción biliar como la mayor ruta de excreción. En el mono, trilostano se excreta en cantidades similares en heces u orina. Los resultados han mostrado que el trilostano se absorbe bien y de forma rápida desde el tracto gastrointestinal tanto en rata como en mono y que se acumula en las glándulas suprarrenales de la rata. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1 Lista de excipientes: Almidón de maíz, Lactosa monohidrato, Estearato magnesio, Cápsula: Gelatina, Dióxido de titanio (E171), Óxido de hierro amarillo (E172), Óxido de hierro negro (E172), Tinta de color gris: Dióxido de titanio (E171), Óxido de hierro negro (E172), Goma. 6.2 Incompatibilidades: Ninguna conocida. 6.3 Período de validez: Período de validez del medicamento veterinario acondicionado para su venta: 3 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25°C. Conservar los blísteres en el embalaje exterior. 6.5 Naturaleza y composición del envase primario: 3 blísteres de PVC-PVdc/aluminio con 10 cápsulas cada uno. 6.6 Precauciones especiales que deben observarse al eliminar el medicamento veterinario no utilizado o, en su caso, sus residuos derivados de su uso: Todo medicamento veterinario no utilizado o los residuos derivados del mismo deberán eliminarse de conformidad con las normativas locales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Dechra Limited - Snaygill Industrial Estate - Keighley Road - Skipton- North Yorkshire - BD23 2RW - Reino Unido 8. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Vetoryl 10 mg 1813 ESP, Vetoryl 30 mg 1683 ESP, Vetoryl 60 mg 1684 ESP. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Fecha de la primera autorización: 13/12/2007. Fecha de la última renovación: 19/04/2013 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: 17/06/2014. Medicamento sujeto a prescripción veterinaria. Administración por parte de un veterinario o bajo su responsabilidad directa