el pié diabetico 2007

7/27/2019 el pi diabetico 2007

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SAUNDERS

CLNICAS

QUIRRGICAS

DE NORTEAMRICASurg Clin N Am 87 (2007) 1149-1177

El pie diabtico

Charles A. Andersen, MD, FACSa,*,

y Thomas S. Roukis, DPM, FACFASb

a

Vascular/Endovascular Surgery Service, Department of Surgery, Madigan Army MedicalCenter, 9040-A Fitzsimmons Avenue, MCHJ-SV, Tacoma, WA 98431, USAbLimb Preservation Service, Vascular/Endovascular Surgery Service, Department of Surgery,

Madigan Army Medical Center, 9040-A Fitzsimmons Avenue, MCHJ-SV,

Tacoma, WA 98431, USA

La prevalencia de la diabetes mellitus est aumentando en proporciones epidmi-

cas. La prevalencia mundial supera actualmente los 200 millones de casos, y se

espera que aumente hasta ms de 300 millones durante los prximos 20 aos. Se

estima que el 7% de la poblacin norteamericana sure diabetes. Tambin existe

una epidemia de obesidad en Estados Unidos, asociada con el aumento de la inci-

dencia de diabetes de tipo II. Al aumentar la longevidad de la poblacin, tambin

est subiendo la incidencia de complicaciones relacionadas con la diabetes. Esas

complicaciones incluyen problemas especicos del pie diabtico, as como los ori-

ginados por la enermedad arterial peririca (EAP). Los pacientes con diabetes

experimentan un riesgo del 12 al 25% de desarrollo de una lcera del pie a lo largo

de la vida, y stos son los actores de riesgo ms habituales para la amputacin

subsiguiente. Cada ao se realizan ms de un milln de amputaciones por proble-mas de los pies relacionados con la diabetes, y la diabetes es la causa ms recuen-

te de amputaciones en Estados Unidos [1-3].

Los pies de los pacientes diabticos pueden estar aectados por neuropata, arterio-

pata peririca, deormidad, inecciones, ulceraciones y gangrena, y los problemas del

pie diabtico representan una causa importante de morbilidad y mortalidad. El conoci-

miento de la fsiopatologa, el diagnstico y el tratamiento de los problemas del pie

diabtico son importantes para el cirujano general, y muchas veces se descuidan en los

programas de ormacin quirrgica. Las inecciones del pie diabtico representan una

urgencia mdica: el retraso en su diagnstico y tratamiento aumenta la morbilidad y lamortalidad, y contribuye a una tasa ms alta de amputacin [4,5].

*Autor para la correspondencia.Direccin electrnica: [email protected] (C.A. Andersen).


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1150 CHARLES A. ANDERSEN Y THOMAS S. ROUKIS

Etiologa de los problemas del pie diabtico

La alteracin subyacente ms importante que conduce a problemas del pie diabtico

es la neuropata. La neuropata diabtica aecta a los nervios sensoriales, motores y

autonmicos. La neuropata sensorial conduce a prdida de sensibilidad protectora[4]. A causa de esa prdida de sensibilidad, no se reconoce el traumatismo del calza-

do, que puede conducir a ulceracin. La ulceracin es, con recuencia, la puerta de

entrada de las bacterias, que producen celulitis y/o ormacin de abscesos. La neuro-

pata motora puede provocar atrofa muscular, deormidad del pie y alteracin de la

biomecnica. Esas alteraciones originan zonas de alta presin al ponerse en pie o al

caminar, y traumatismo repetido que quizs pase desapercibido a causa del dfcit

sensorial. La neuropata autonmica causa prdida de sudoracin y sequedad de la

piel, con ormacin de grietas y fsuras que sirven de puertas de entrada para las bac-

terias. La neuropata autonmica tambin provoca una alteracin de la regulacin

neurognica del ujo sanguneo cutneo, que puede contribuir a la ulceracin y a la

respuesta alterada rente a la ineccin [6-8].

La diabetes tambin se asocia con un riesgo alterado de EAP. La EAP no constituye

en general la etiologa primaria de los problemas del pie diabtico; sin embargo, puede

ser un actor importante para la respuesta alterada a las inecciones del pie, y pue-

de difcultar la cicatrizacin de las ulceraciones. Una vez que existen ineccin y/o ulcera-

cin, aumenta la demanda de suministro sanguneo al pie. En presencia de EAP puede

ser imposible cubrir la demanda, lo que contribuye a la necrosis tisular y a la ineccinprogresiva. La presencia de EAP en un paciente diabtico con lcera o ineccin del pie

aumenta el riesgo de amputacin. Por tanto, tiene importancia undamental identifcar

y tratar la EAP coexistente [6,9].

Inecciones del pie diabtico

Cualquier brecha del tegumento cutneo del pie en una persona con diabetes puede

conducir a ineccin grave de las partes blandas y/o del hueso [4,6,7,10-13]. Si la

atencin mdica se retrasa como resultado de la neuropata sensorial intensa o

la alta de respuesta del paciente a la ineccin con sntomas constitucionales, puede

ser necesario un tratamiento ms intensivo, incluyendo la amputacin del miembro

[13]. Puesto que la mayora de los cirujanos generales entran en contacto con las

inecciones del pie diabtico en el servicio de urgencias, es undamental decidir si el

paciente puede ser tratado en rgimen ambulatorio y enviado para atencin domici-

liaria, o requiere ingreso e intervencin quirrgica. Por desgracia, la decisin no

siempre est clara. La evaluacin inicial comienza con la historia clnica y la explo-

racin sica detalladas.La historia de cualquier tipo de traumatismo del pie, como los antes mencionados,

debe plantear la sospecha de ineccin sea o de las partes blandas adyacentes [14-16].

Los niveles de glucosa en sangre elevados persistentemente o muy variables; los snto-

mas generales, como nuseas, vmitos, taquicardia, febre con escaloros, letargia y

dolor; y los signos sicos como celulitis, linangitis, ulceracin o exudado purulento,

son datos valiosos. Los pacientes diabticos pueden surir una ineccin del pie signif-


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1151EL PIE DIABTICO

cativa sin apenas dolor ni respuesta inamatoria sistmica. Por tanto, el diagnstico de

las inecciones del pie requiere un alto ndice de sospecha en el paciente con diabetes. El

dolor del pie neuroptico suele guardar relacin con una ineccin subyacente [8]. Des-

pus de una preparacin quirrgica concienzuda en el servicio de urgencias para elimi-

nar la necrosis y permitir la evaluacin apropiada del tegumento (fg. 1), se deben contar

todas las heridas abiertas, documentar su localizacin y palparlas y sondarlas para deter-

minar la proundidad y la extensin de los tejidos aectados [17,18]. Despus, se proce-

de al ingreso para el desbridamiento quirrgico o al seguimiento ambulatorio, con ins-

trucciones especfcas y vigilancia estrecha por el mdico de atencin primaria, que

puede enviar al paciente a un especialista en el tratamiento del pie diabtico.

Para el tratamiento del paciente con pie diabtico es necesario y vital un equipo

multidisciplinario, con participacin del cirujano general, el cirujano vascular, el car-

dilogo, el endocrinlogo, el especialista en enermedades inecciosas, el mdico de

atencin primaria y un cirujano especializado en problemas del pie y el tobillo o un

cirujano ortopdico. El dietista, el psiclogo, el trabajador social y el protsico y/o

Fig. 1. Fotografa de lcera del pie diabtico con celulitis plantar adyacente hasta la cabeza del primer metatarsiano

en el momento de la primera evaluacin por el equipo quirrgico, despus de ser visto por el personal de urgencias.

Ntese la higiene deficiente y la marca en el tobillo para indicar la supuesta extensin proximal de la celulitis. El aspec-

to inicial indica infeccin con amenaza del miembro (A). La fotografa tomada despus de la limpieza quirrgica revela

una higiene muy mejorada y la extensin real de la celulitis, que est limitada a la porcin medial del antepi. Por

tanto, el aspecto es ms sugestivo de infeccin sin amenaza del miembro (comprese con 1A) (B).

A

B


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ortopeda desempean tambin un papel importante en el tratamiento y la recuperacin

de estos pacientes [19,20].

Evaluacin de laboratorioEl estudio de laboratorio comienza con un recuento hematolgico completo y rmula

leucocitaria. La deteccin de una posible anemia es importante, ya que se debe resol-

ver antes de cualquier intervencin quirrgica sobre el pie, para la que habitualmente

no se utiliza un torniquete por las razones expuestas ms adelante, y la prdida de

sangre puede ser sustancial. La cira alta de leucocitos con desviacin izquierda sugie-

re una ineccin grave; sin embargo, la ausencia de leucocitosis no excluye una inec-

cin importante [7]. Se debe determinar la glucosa al azar y la hemoglobina glucosi-

lada (Hg A-1C) para descartar la hipoglucemia y la hiperglucemia intensas, as comopara calibrar el control glucmico global del paciente a lo largo de los 120 das pre-

vios [7]. Se debe evaluar el estado nutricional agudo del paciente con determinacin

del nivel de prealbmina, y el estado nutricional general con medicin de la cira de

albmina. Las pruebas de uncin heptica y renal son necesarias para vigilar el esta-

do metablico del paciente, as como para ajustar el tratamiento antibitico elegido.

El aumento de los marcadores de inamacin, como la velocidad de sedimentacin

globular (VSG) superior a 70 mm/h, es muy sugestivo de osteomielitis [8,21]. La

vigilancia de la progresin de la VSG durante el curso de la hospitalizacin propor-

ciona un medio de bajo coste para el seguimiento de la eectividad del tratamientoantibitico. La protena C reactiva es otro marcador de inamacin, ms sensible que

la VSG, pero ms caro. Tambin se deben medir los electrlitos y los parmetros de

coagulacin. Pueden ser necesarios hemocultivos, anlisis de orina, radiograas

de ambos pies y otras pruebas de imagen, como la RM o la gammagraa sea, en un-

cin de la gravedad de la ineccin y del curso de la intervencin planeada. La mayo-

ra de los pacientes con diabetes que acuden al servicio de urgencias por ineccin grave

del pie presentan mal control crnico de la glucemia, anemia crnica y nutricin def-

ciente, y visitan rara vez al mdico [8]. Por tanto, es undamental que el personal de

urgencias solicite los estudios de laboratorio citados en todo paciente con diabetes

que se presente con ineccin del pie, antes de ponerse en contacto con el cirujano

general para la evaluacin especializada.

El diagnstico microbiolgico debe comenzar con una tincin de Gram, que

ayuda a seleccionar el tratamiento antibitico emprico ms apropiado. Los espec-

menes de cultivo deben ser procesados para organismos aerobios, anaerobios y hon-

gos. El tratamiento antibitico debe revaluarse y modifcarse cuando se disponga de

los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad. Son necesarios espec-

menes fables de tejidos proundos y de hueso para seleccionar la terapia antibiticaapropiada. Las muestras bacteriolgicas superfciales tomadas mediante torundas

del lecho ulceroso, sobre todo en el servicio de urgencias, suelen estar contamina-

dos por bacterias colonizadoras, y muchas veces no identifcan los microorganismos

inecciosos. Por tanto, las muestras de tejidos proundos o los raspados seos son

especmenes ms fables para los cultivos y para monitorizacin de los aislados

resistentes a los antibiticos [22].


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1153EL PIE DIABTICO

Diagnstico de la osteomielitis

La posibilidad de osteomielitis se debe considerar en cualquier paciente con una

herida crnica sin tendencia a la curacin, sobre todo si su proundidad es superior

a la dermis. Una prueba clnica que se puede realizar a la cabecera de la cama, paradeterminar la osteomielitis subyacente a una herida abierta, consiste en sondar

hasta el hueso. En un estudio sobre pacientes con ineccin amenazante del miem-

bro, la posibilidad de sondar el hueso en la base de una lcera mediante una sonda

de acero roma estril, tuvo un valor predictivo positivo del 89% y un valor predicti-

vo negativo del 56% [23].

La biopsia sea es el patrn oro para diagnosticar la osteomielitis [24-26]. Las mues-

tras seas se pueden tomar por va percutnea con un trpano o en el momento de la

intervencin quirrgica, preeriblemente antes de iniciar el tratamiento antibitico. Los

cultivos seos alsos negativos se puede deber a muestras inadecuadas o terapias anti-

biticas previas. En esas situaciones, el anlisis histopatolgico es til para determinar

si existe una respuesta inamatoria aguda o crnica. En los casos controlados con cierre

primario tardo, se pueden realizar cultivos de partes blandas proundas y/o hueso para

identifcar posibles grmenes residuales. Las tcnicas de imagen empleadas habitual-

mente para diagnosticar la osteomielitis incluyen radiograas simples de ambos pies,

gammagraa sea, RM, TC y ecograa. Cada mtodo tiene sus ventajas y limitaciones;

es necesaria una evaluacin cuidadosa de los pacientes antes de solicitar una prueba de

alto coste y, posiblemente, innecesaria.En la visita inicial se deben solicitar radiograas simples de ambos pies, en las que

el pie no aectado acta como control, como lnea basal para vigilar la posible destruc-

cin sea progresiva [27]. La aparicin de radiolucencia en el hueso como resultado

de la osteomielitis requiere, en los casos tpicos, 5-7 das, y se necesitan por lo menos

10-14 das para apreciar los primeros signos de secuestro e involucro [28]. La desmine-

ralizacin sea ocal, la elevacin peristica y la irregularidad cortical en las radiogra-

as simples no suelen detectarse hasta que se ha producido una reduccin del 35 al 50%

en la densidad mineral sea, en comparacin con el hueso sano adyacente [28]. Adems de

la inormacin sobre las alteraciones seas, las radiograas pueden utilizarse para deter-

minar la presencia de edema de las partes blandas, gas dentro de los planos de partes

blandas o cuerpos extraos. Las radiograas se pueden repetir al cabo de 10-14 das,

sobre todo despus de procedimientos quirrgicos, para evaluar la calidad sea y vigilar

la progresin de la osteomielitis o de la curacin [29,30].

Se han empleado diversos procedimientos de medicina nuclear en la ineccin sos-

pechada del pie. La gammagraa sea puede confrmar el diagnstico de osteomielitis y

determinar su extensin. Esos estudios son ms sensibles que las radiograas en la

ineccin precoz. Sin embargo, la gammagraa sea con tecnecio-99 MDP puede mos-trar captacin aumentada en procesos distintos de la osteomielitis, como osteoartropata

neuroptica de Charcot, racturas agudas y crnicas, y tumores, as como en los cambios

posquirrgicos [31-33]. Por tanto, esta prueba es bastante fable pero no muy especfca para

el diagnstico de la osteomielitis. Otros procedimientos gammagrfcos, entre ellos los

estudios con ga-lio-67, leucocitos marcados, indio-111 o tecnecio-99 HMPAO y azure

coloidal, pueden ser ms especfcos para diagnosticar la osteomielitis [31-39]. Los


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inconvenientes de la gammagraa sea comprenden la naturaleza prolongada del proce-

dimiento, variabilidad entre usuarios y difcultad recuente para la evaluacin defnitiva,

debida al tamao pequeo y la naturaleza predominantemente cortical de los huesos del

pie, sobre todo los del antepi y los dedos.

A lo largo de la dcada pasada, la RM ha emergido como la tcnica de imagen ms

exacta para el diagnstico de la osteomielitis, y proporciona un detalle soberbio de las

estructuras de partes blandas adyacentes [40-44]. Sin embargo, los cambios posquirr-

gicos, la osteoartropata neuroptica de Charcot, las racturas agudas y crnicas y la

necrosis avascular pueden generar resultados alsos positivos. La RM se emplea ms

apropiadamente en presencia de ineccin sin amenaza para el miembro ni para la vida,

con el fn de permitir la planifcacin quirrgica apropiada y para identifcar la extensin

de posibles tractos sinusales o ormacin de abscesos. Las limitaciones de la RM inclu-

yen presencia de implantes metlicos, claustroobia, aumento del coste en relacin conlas radiograas simples y difcultad para disponer de la RM por las tardes y durante los

fnes de semana, cuando los pacientes con diabetes e inecciones del pie tienden a pre-

sentarse en el servicio de urgencias.

La TC y la ecograa se han mostrado prometedoras en el diagnstico de la osteo-

mielitis, pero ambas tienen ciertas limitaciones. La TC es la tcnica de eleccin para

detectar los secuestros y los cambios corticales en la osteomielitis crnica [45,46]. La

imagen ecogrfca, aunque es dependiente del examinador y no suele estar disponible

con acilidad, proporciona un instrumento rpido, indoloro y de bajo coste para contri-

buir a la defnicin de la inamacin de partes blandas o abscesos, y quizs para detectarla osteomielitis crnica [47,48].

De acuerdo con lo expuesto, existen numerosas tcnicas de imagen para detectar la

osteomielitis y ayudar a la intervencin quirrgica. La seleccin de una modalidad de

imagen se basa con recuencia en la disponibilidad local, el coste y la experiencia. Aun-

que la RM ha emergido como la mejor prueba de imagen, el valor de todas ellas depende

de la probabilidad pretest de osteomielitis [49], y se sigue recomendando la biopsia sea

para confrmar el diagnstico.

Tratamiento antibitico

Uno de los determinantes principales del tipo de tratamiento antibitico necesario

para una ineccin del pie diabtico es su gravedad [50-74]. Las inecciones del pie

diabtico se clasifcan como amenazantes o no amenazantes del miembro. El trata-

miento antibitico inicial se selecciona de acuerdo con las bacterias participantes

ms habituales y con el grado de ineccin. Las inecciones no amenazantes del

miembro se caracterizan por la presencia de lcera superfcial en la que la sonda no

penetra hasta el hueso y tiene menos de 2 cm de celulitis adyacente, en un pacientesin signos de toxicidad sistmica y en ausencia de leucocitosis. Las inecciones

con amenaza para el miembro se caracterizan por la presencia de un pie edematoso, con

lcera de grosor completo en la que la sonda penetra hasta el hueso o que comunica

con los compartimentos del pie, muchas veces con gangrena adyacente a la lcera y

expulsin de pus con la compresin, y que tiene ms de 2 cm o celulitis o linangitis

adyacentes, en un paciente con signos sistmicos de toxicidad (febre, leucocitosis,


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1155EL PIE DIABTICO

taquicardia, hiperglucemia) o inestabilidad metablica. Las inecciones con amena-

za del miembro requieren hospitalizacin, desbridamiento quirrgico y tratamiento

antibitico intravenoso prolongado, mientras que las inecciones no amenazantes

del miembro pueden tratarse habitualmente en rgimen ambulatorio, con desbrida-

miento quirrgico menor y tratamiento antibitico oral apropiado. En todos los

casos, la evolucin avorable requiere control adecuado de la herida con apsitos

bien almohadillados y correctamente apropiados, junto con limpieza correcta y con-

tinua de la herida y tratamiento de las patologas coexistentes. La proflaxis antibi-

tica para las heridas crnicas no inectadas puede conducir a toxicidad relacionada

con los rmacos, coste no justifcado y emergencia de microorganismos resistentes

y, por tanto, no est justifcada [7].

La mayora de las inecciones del pie diabtico se tratan con antibiticos empricos

hasta recibir los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad [4,6,7,10-13].Esta terapia inicial puede utilizar rmacos de espectro estrecho que cubran los cocos

grampositivos aerobios, para las inecciones superfciales leves. Los antibiticos de

espectro ms amplio son apropiados para las inecciones proundas o amenazantes del

miembro. El tratamiento antibitico emprico debe incluir siempre rmacos contra las

especies Staphylococcus y Streptococcus, que representan a los patgenos predominan-

tes. El tratamiento dirigido contra las bacterias gramnegativas aerobias y para las anae-

robias se debe considerar en casos de heridas gangrenosas, isqumicas o malolientes.

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) se ha hecho ms comn como

patgeno verdadero en las inecciones del pie diabtico, sobre todo entre los pacientestratados al azar con ciclos largos de antibiticos orales, as como en los hospitalizados

repetidamente o ingresados en centros de asistencia de enermera durante perodos pro-

longados de tiempo.

No estn totalmente claras la dosis ni la duracin de la terapia intravenosa y oral en

las inecciones del pie diabtico. Los antibiticos orales son menos caros y tienen menos

eectos secundarios que los intravenosos. En las inecciones del pie diabtico con peli-

gro para el miembro o con osteomielitis, se debe comenzar con tratamiento intravenoso

y desbridamiento quirrgico agresivo, seguidos si es posible por rmacos orales. El

empleo de antibiticos tpicos solos tiene un papel limitado en el tratamiento de las

inecciones del pie diabtico [50,51], y puede conducir al desarrollo de cepas resistentes

de bacterias superfciales colonizadoras.

lceras del pie diabtico

Los pacientes pueden presentar ulceracin sin signos de ineccin. El tratamiento

conservador de las ulceraciones del pie diabtico se basa en proporcionar un medio

ambiente avorable para la cicatrizacin, y en la prevencin del traumatismo repetidomediante descarga del pie. El estado vascular del paciente es evidentemente un ele-

mento crucial para la curacin de la herida, puesto que sin ujo arterial sufciente los

antibiticos no pueden llegar y los elementos crticos asociados con la cicatrizacin

no pueden alcanzar el sitio de la herida. Todo paciente sin pulsos palpables requiere

evaluacin ormal del estado vascular, como se expondr en una seccin subsiguiente.

El edema es un actor negativo importante para la curacin. El edema se puede deber


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a insufciencia venosa o puede ser secundario a otras condiciones mdicas, como la

insufciencia cardaca congestiva. La dierenciacin de la etiologa y el tratamiento

del edema son actores importantes para la cicatrizacin de la herida. Esos temas se

examinan en una seccin posterior.

Despus de evaluar la irrigacin arterial y el drenaje venoso, se debe proceder

a una evaluacin concienzuda de la herida misma. La localizacin de la herida en el

pie diabtico suele indicar al cirujano la causa subyacente y, por tanto, las modalida-

des de tratamiento apropiadas. Una lcera en el borde posterior del taln suele ser

resultado de la presin crnica por contacto prolongado con la ropa de cama, riccin

contra sbanas bastas y alta de elevacin de los talones [75]. El mejor tratamiento en

este caso es la prevencin, con diligencia para reducir la presin alrededor de los

talones e instruccin del paciente, de sus amiliares y del personal de enermera

participante en el cuidado [75]. En el Madigan Army Medical Center no se usanhabitualmente botas para los talones, ni frmes ni blandas, por varias razones. En

primer lugar, esos dispositivos son diciles de mantener en posicin correcta, debido

a que el paciente mueve los miembros ineriores y las botas rotan a pesar de sujetar-

las con correas. En segundo lugar, limitan el ujo de aire, con lo que avorecen el

crecimiento de bacterias sobre la piel e impiden la higiene apropiada. En tercer lugar,

la mayora de los pacientes con diabetes presentan contractura en equino (es decir,

imposibilidad de dorsiexionar el pie ms de 90 en relacin con la pierna), debida a

glucosilacin no enzimtica de los tendones, las cpsulas articulares y los ligamentos

de la extremidad inerior, mientras que las botas estn universalmente fjas en 90.Esta desigualdad fsiolgica empuja la parte posterior del taln uera de la apertura

presente en la bota, lo que impide el eecto de descarga y conduce a presin excesiva

sobre el antepi, sobre todo en la zona lateral, as como en la porcin lateral del tobi-

llo, lo que puede conducir con rapidez a ulceracin (fg. 2A). Por esa razn los auto-

res emplean un capullo con almohadas para la suspensin del taln, que suspende

continuamente los talones sin contacto con la cama, incluso cuando el paciente se

mueve, y dispersa la presin a travs de toda la parte posterior de la regin inerior de

las piernas, con lo que limita la ulceracin por presin (fg. 2B). Un benefcio aadi-

do es la elevacin ligera de ambos miembros, que contribuye a reducir el edema de

las extremidades ineriores.

Una lcera en la planta del pie es resultado casi siempre de: 1) presin excesiva

entre el pie y la superfcie de contacto; 2) neuropata intensa, y 3) deormidad del

pie, la mayora de las veces con presencia de un segmento seo prominente (p. ej.,

cabezas de los metatarsianos) y contractura articular rgida (es decir, contractura en

equino) [4,6,7,10-13]. La comprensin de este proceso permite al cirujano atender

no slo la herida sino tambin las causas subyacentes, que suelen ser responsables

del desarrollo de la herida en primer lugar. Al conocer y resolver las causas subya-centes, la actuacin del cirujano ser ms efcaz para avorecer la curacin de la

herida y para mantenerla cerrada una vez que haya cicatrizado. Evidentemente, el

mejor medio para reducir la presin en la planta del pie es evitar el soporte de peso

con el miembro aectado, a travs de ayudas para caminar (p. ej., muletas, andador,

etc.). Aunque ideal, esta medida no siempre es prctica y en ocasiones puede resul-

tar peligrosa, ya que aumenta el riesgo de cadas y de lesiones al subir o bajar esca-


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1157EL PIE DIABTICO

leras. Sin embargo, los autores inorman a todos los pacientes de que la concentra-cin del soporte de peso es perjudicial; cuando el paciente acude a la consulta

ambulatoria, se le instruye para que un amiliar lo deje a la entrada del centro, y

despus es trasladado hasta la clnica en silla de ruedas. Eso ahorra muchos cientos

de pasos concentrados en un perodo de tiempo breve, y aumenta la comprensin

por parte del paciente del perjuicio de la ambulacin excesiva mientras se intenta

que cicatrice una herida de la planta del pie. Si el paciente afrma que intenta apoyar

Fig. 2. Fotografa de una bota con taln almohadillado, aplicada en el pie izquierdo de un paciente con lcera del

taln y contractura en equino, y amputacin transtibial contralateral precedida por ulceracin del pie (A). Ntense:

1) la parte posterior del taln se encuentra fuera de la apertura presente en la bota; 2) el contacto directo del ante-

pi con el tablero de la cama; 3) el antepi se extiende fuera de la bota debido a que sta, fija en 90, es incapaz

de acomodar la contractura en equino, y 4) las correas excesivamente apretadas alrededor de la parte anterior del

tobillo y del pie, en un intento de mantener la bota en posicin. La fotografa (B) muestra el capullo de almohadas

para suspensin del taln desde un lado. Consiste en tres almohadas envueltas en una sbana, aseguradas a

los lados de la cama con esparadrapo o anudando los extremos de la sbana a los rales de la cama o el uno con

el otro debajo de la cama.

A

B


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el pie lo menos posible se procede a una discusin ormal de los parmetros acep-

tables del soporte de peso. Esos parmetros incluyen nicamente levantarse desde

una posicin sentada, por ejemplo desde una butaca o desde el aseo, y la entrada y

salida de un vehculo para acudir a la clnica. Cualquier soporte de peso adicional es

inaceptable y hay que explicrselo al paciente y a la amilia para aumentar el cum-

plimiento. Si existen circunstancias especiales que limitan el cumplimiento, el tra-

bajador social, el fsioterapeuta y el terapeuta ocupacional deben evaluar los obs-

tculos para el cumplimiento y tratar de resolverlos. Adems de lo anterior, el exceso

de presin y de tiempo de apoyo se puede reducir con un vendaje bien almohadillado

y correctamente aplicado, que se extienda desde los dedos de los pies hasta la rodilla,

por las razones antes descritas. Despus se puede usar calzado postoperatorio especia-

lizado y una plantilla de mltiples capas [76,77]. El zapato postoperatorio Med-Surg

(Darco International, Inc., Huntington. WV) tiene una suela basculante estable y debajo perfl, de la que se ha demostrado que reduce la presin en el antepi y el taln

en ms del un 25% en comparacin con el zapato postoperatorio tradicional. Ade-

ms, el sistema ortsico Peg-Assist (Darco International, Inc., Huntington, WV)

consiste en varias capas de orro termomoldeable de densidad variable y una serie

de clavijas eliminables, que avorecen la absorcin de los impactos y la descarga,

respectivamente. Tambin se dispone de variantes como el zapato postoperatorio con

cua, las botas para caminar intercambiables y la escayola de contacto total [78]. El

calzado postoperatorio con cua y las botas para caminar no suelen ser bien tolerados,

debido a la presencia de deormidades seas subyacentes que convierten en imprc-tica la aplicacin de un dispositivo de serie y puede resultar peligroso. Aunque la

escayola de contacto total se ha considerado durante mucho tiempo el patrn oro

cuando se intenta proporcionar proteccin mecnica, su utilizacin resulta cara

debido a la cantidad de tiempo que tarda en aplicarse, el nmero de suministros

necesarios y la difcultad de uso en la prctica, que exige un conocimiento signifcativo

del proceso de aplicacin. Adems, la escayola de contacto total se debe cambiar con-

orme cede el edema, usualmente una vez a la semana o con mayor recuencia; no se

puede usar con heridas inectadas o exudativas; y muchas veces conduce a complicacio-

nes, entre ellas nuevas ulceraciones en las prominencias seas del pie, el tobillo y la

porcin inerior de la pierna [79].

Tres tipos de neuropata se asocian habitualmente con el desarrollo de lceras en

el pie diabtico [80-82]. La neuropata sensorial es la relacionada con mayor recuen-

cia con la ormacin de lceras. De modo habitual, la prdida de sensibilidad protec-

tora conduce a lesin repetida de la piel, que en ltimo trmino origina la ormacin

de ampollas y rotura de la piel. La neuropata motora puede producir debilidad mus-

cular asimtrica. La debilidad de los msculos de los compartimentos anterior y late-

ral puede conducir a deormidad en garra de los dedos, pie cado y patrones de marchaapropulsiva. Esas alteraciones provocan prominencias seas, cargas prolongadas y

presiones aberrantes, que aumentan el riesgo de lesiones por estrs repetido de la piel.

La neuropata simptica cambia el ujo sanguneo de la piel y puede conducir a una

disminucin de la capacidad de cicatrizacin. Adems, este tipo de neuropata puede

ser responsable de rialdad o eritema persistentes, en ausencia de otros tipos de ener-

medad vascular. La neuropata intensa suele ser irreversible, pero el control estricto de


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1159EL PIE DIABTICO

la glucemia a lo largo de un perodo de tiempo prolongado puede ayudar a prevenir la

progresin; por tanto, es necesaria la consulta con un endocrinlogo y con un instruc-

tor de diabetes [82]. Las plantillas moldeadas a medida, los zapatos con proundidad

extra y los varios tipos de braces estn diseados para eliminar las uerzas mecnicas

repetidas y evitar las cargas aberrantes creadas por los desequilibrios musculares.

Esos dispositivos se complementan con recuencia con modifcaciones de la plantilla

y reduccin del nivel de actividad, segn se ha descrito anteriormente [77]. Aunque

sobrepasa el mbito de este artculo, cualquier deormidad subyacente debe ser corre-

gida, sobre todo si la herida recidiva. En este caso, el paciente debe derivarse a un

cirujano o a un ortopeda especializado en el tratamiento del pie diabtico y los trastor-

nos del tobillo [83].

Por ltimo, la ulceracin en la cara dorsal de los dedos de los pies, en la insercin del

tendn de Aquiles y en las prominencias seas de los bordes del pie (p. ej., cabezas delos metatarsianos primero y quinto, base del quinto metatarsiano) suele ser el resultado

del ajuste incorrecto del calzado, y requiere el envo a un ortopeda con experiencia, para

que ajuste el calzado a las dimensiones apropiadas y suministre instrucciones orales

y escritas sobre su uso correcto [84].

Una vez determinadas la localizacin de la herida y la etiologa subyacente, la

atencin se dirige a las caractersticas de la herida en s misma. Las heridas no deben

permanecer ni demasiado hmedas ni demasiado secas, no deben contener tejido

necrtico y deben tener un ujo sanguneo adecuado que permita la cicatrizacin. La

longitud, la anchura y la proundidad se deben medir y anotar para controlar la cicatri-zacin a lo largo del tiempo. Cuando se tratan apropiadamente, las heridas deben lle-

narse primero de tejido de granulacin y despus epitelizar. La presencia de tejido

hiperqueratsico alrededor de la ulceracin es una consecuencia de la presin excesi-

va, y resulta perjudicial para el cierre con xito, puesto que ese tejido acta como una

rula que impide la contractura, aumenta la presin de los tejidos proundos subya-

centes, causa socavado y necrosis, y puede albergar bacterias avorecedoras de la

colonizacin [85]. Por tanto, es necesario el desbridamiento completo hasta el nivel

del tejido subyacente sano nativo, para evaluar correctamente las dimensiones totales

de la ulceracin y eliminar el tejido enermo. Aunque existen varios sistemas de clasi-

fcacin para las lceras del pie diabtico, el ms ampliamente empleado entre los

especialistas es el University o Texas at San Antonio Ulcer Classifcation System,

que ha sido validado (tabla 1). Conorme aumentan el estadio y el grado, incrementa

de orma exponencial la probabilidad de requerir intervencin quirrgica [86,87]. El

uso de este sistema de clasifcacin ayudar al cirujano general a decidir qu pacientes

necesitan ingreso para desbridamiento quirrgico ms extenso y cules pueden ser

controlados en rgimen ambulatorio.

Se debe considerar que todas las heridas presentes en el pie de un paciente con dia-betes estn colonizadas por bacterias. Esa asuncin se debe a que las personas con

diabetes tienen muchas veces una visin disminuida (p. ej., retinopata diabtica), lo

que difculta el examen visual de los pies y la evaluacin de su higiene. Los problemas

de movilidad son habituales y, por tanto, el paciente con diabetes suele ser incapaz de

inspeccionarse con acilidad los pies y de lavrselos con las manos. Por ltimo, los pies

permanecen ocultos dentro de los calcetines y el calzado, que albergan con recuencia


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bacterias y hongos, en especial el calzado que se usa diariamente pero se limpia o susti-

tuye rara vez o nunca. Los autores recomiendan que los pacientes con diabetes se laven

diariamente los pies durante 3 a 5 minutos con una manopla y jabn lquido para mejo-

rar la higiene. Puede ser necesaria la ayuda de un amiliar si el paciente es incapaz de

alcanzarse los pies. El calzado debe consistir en un par de zapatos para uso slo uera

de casa, que hayan sido ajustados por un podoortsico, y otro calzado para uso dentro decasa, la mayora de las veces unos zuecos de caucho. Los zuecos de caucho (Crocs Foot-

wear, Niwot, CO; www.crocs.com) resultan ideales, ya que se pueden limpiar con aci-

lidad, son ciles de quitar y poner sin tener que inclinarse, proporcionan buen soporte

y, gracias a su material grueso, protegen contra traumatismos ligeros, como las lesiones

por golpes en los dedos. Esas medidas son ciles de aplicar una vez que cicatriza la

herida, pero no durante el proceso real de curacin del miembro aectado. Son tiles

para proteger el miembro no aectado, que experimenta riesgo de ulceracin debido

a las demandas extra de soporte de peso [4,6,10,12].

Los productos para la limpieza de la herida, como jabones, cremas limpiadoras y

enjuagues, reducen de orma importante la carga de bacterias al cambiar los apsitos,

y proporcionan un buen medio para maximizar la higiene del miembro aectado durante

las visitas a la clnica ambulatoria [88]. En el Madigan Army Medical Center se ha crea-

do un paquete de desbridamiento que incluye un jabn antibitico tpico (Techni-

Care Antiseptic Surgical Scrub Solution, Care-Tech Laboratories, Inc., St. Louis, MO)

usado para limpiar el pie, el tobillo y la parte inerior de la pierna, as como la herida,

mediante el uso de gasa estril. El Techni-Care es un microbicida de amplio espectro,

eectivo contra las bacterias grampositivas y gramnegativas, entre ellas SARM, estrep-tococos resistentes a la vancomicina y cndidas. Se incluye instrumental estril para el

desbridamiento aflado de la herida, as como los apsitos necesarios para aplicar un

vendaje bien almohadillado desde los dedos de los pies hasta la rodilla (fg. 3). Este

procedimiento es esencial para mantener la integridad de la cura entre las visitas a la

consulta ambulatoria, almohadillar las prominencias seas y controlar el edema de

la extremidad inerior.

Tabla 1

Sistema para la clasifcacin de lceras de la University o Texas at San Antonio

Grado

Fase 0 I II III

A Lesiones

preulcerosas

o postulcerosas

completamente

epitelizadas

Herida superfcial

sin aectacin de

tendn, cpsula

ni hueso

La herida penetra

hasta el tendn

o la cpsula

La herida penetra

hasta el hueso de la

articulacin

B Inectada Inectada Inectada Inectada

C Isqumica Isqumica Isqumica Isqumica

D Inectada e

isqumica

Inectada e

isqumica

Inectada e

isqumica

Inectada e

isqumica


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1161EL PIE DIABTICO

El vendaje de las heridas ya no consiste simplemente en gasa. Los vendajes dis-

ponibles hoy da estn especfcamente diseados para resolver varios problemas

asociados con el medio ambiente de la herida, y existen diversas opciones para con-

trolar el contenido de lquidos. Se pueden seleccionar apsitos oclusivos y absorben-

tes para prevenir la desecacin o la maceracin, segn sea necesario. Ahora se dispo-

ne de productos que reducen con seguridad y efcacia el recuento de bacterias. Los

vendajes impregnados en plata y con antibiticos son ciles de obtener. En ltimo

trmino, la seleccin de un apsito para la herida se debe basar en las caractersticas

de la lesin y en los problemas asociados con su medio ambiente [89]. Cualquiera

que sea el tipo de vendaje que se aplique a la herida, el pie completo, el tobillo y la

parte inerior de la pierna deben ser cubiertos con un apsito bien almohadillado, por

las razones antes descritas.

Tratamiento quirrgico de las inecciones del pie diabtico:anatoma vascular del pie

Una comprensin prounda de la anatoma vascular del pie es esencial antes de realizar

una intervencin quirrgica en esa parte del miembro inerior, ya que la ubicacin inco-

Fig. 3. Fotografa que muestra la aplicacin correcta de un vendaje bien almohadillado para la extremidad inferior,

desde los dedos hasta la rodilla.


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rrecta de la incisin conduce con recuencia a necrosis de los tejidos adyacentes y dif-

culta el cierre subsiguiente de la herida.

Hidalgo y Shaw [90] realizaron estudios en moldes de polmero de la vasculariza-

cin plantar de 15 cadveres en un intento de mejorar el diseo del colgajo para la

cobertura con tejido blando de la cara plantar del pie. Se describieron cuatro zonas de

anatoma arterial regional: 1) rea plantar proximal; 2) rea plantar media; 3) pie late-

ral, y 4) pie distal. El rea plantar proximal se extiende desde la cara posterior del

calcneo hasta aproximadamente la mitad de la longitud de la cara plantar del pie, y es

irrigada por ramas de envoltura de la arteria dorsal del pie, que se anastomosan con

la arteria plantar lateral. El rea plantar media recubre los dos tercios distales de la

aponeurosis plantar. Habitualmente se designa como zona limtroe debido a que su

suministro sanguneo procede de mltiples uentes, y recibe cantidades variables de

sangre desde las arterias plantar medial, plantar lateral y plantar prounda, sin sumi-nistro arterial signifcativo musculocutneo o asciocutneo. El rea del pie lateral

abarca la regin lateral hasta la aponeurosis plantar en el tercio medio de la cara plan-

tar del pie, y est irrigada por las arterias dorsal del pie y plantar lateral. El rea del pie

distal incluye la porcin distal de la cara plantar hasta la zona plantar media, y est

irrigada por anastomosis de la rama plantar prounda de la arteria dorsal del piel y el

componente transversal proundo de la arteria plantar lateral, con una pequea contri-

bucin de la arteria plantar interna.

Attinger et al [91,92] ampliaron el estudio de Hidalgo y Shaw [90] y describieron

lmites distintos de los angiosomas que irrigan el pie plantar. Esos angiosomas ueron

defnidos por: 1) la arteria dorsal del pie/dorsal del primer metatarsiano; 2) la rama cal-

cnea de la arteria tibial posterior; 3) la rama calcnea de la arteria peroneal; 4) la arteria

plantar media, y 5) la arteria plantar lateral. Se lleg a la conclusin de que la rama

superfcial de la arteria plantar interna, la arteria plantar interna prounda y la arteria

plantar lateral irrigan las porciones interna, central y lateral de la cara plantar del pie,

respectivamente. Adems la arteria digital comn plantar y las arterias digitales indivi-

duales irrigan la cara plantar del antepi, y las ramas calcneas de las arterias tibial

posterior y peroneal irrigan el taln.

Tratamiento quirrgico de las inecciones del pie diabtico:compartimentos del pie

El nmero de compartimentos del pie no ha sido universalmente aceptado; sin embar-

go, se han identifcado 10 compartimentos que pueden requerir descompresin con

una incisin quirrgica [93,94]: 1) piel; 2) medial; 3) central superfcial; 4) central

proundo; 5) lateral; 6-9) interseos, y 10) calcneo [93]. La piel del pie es un rganoaltamente especializado. La piel plantar consiste en una gama compleja de ascia,

tabiques fbrosos y tejido adiposo columnar, que permiten la proteccin rente a las

uerzas compresivas verticales y de arrastre tangenciales producidas durante la mar-

cha. La piel dorsal est unida al retinculo extensor subyacente e ntimamente asocia-

da con los msculos extensor breve de los dedos del pie y extensor del primer dedo, en

proximidad ntima con los nervios dorsal del pie y peroneal proundo. El comparti-


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1163EL PIE DIABTICO

mento medial contiene los msculos abductor y exor breves del primer dedo, la arte-

ria plantar medial superfcial y el nervio acompaante, y comunica con el comparti-

mento posterior proundo de la regin inerior de la pierna a travs de la continuacin

del tendn exor largo del primer dedo. El compartimento central contiene los mscu-

los exor breve de los dedos y los lumbricales correspondientes, y el compartimento

central proundo contiene los ascculos transversal y oblicuo de los msculos aducto-

res del primer dedo. El compartimento lateral contiene el abductor y el exor del

quinto dedo, junto con la arteria y el nervio plantares laterales despus de pasar a tra-

vs del compartimento calcneo, que contiene tambin el msculo accesorio del exor

largo y el nervio del msculo abductor del quinto dedo. Los cuatro compartimentos

interseos contienen los msculos interseos dorsales y plantares dentro de los espa-

cios intermetatarsianos.

Tratamiento quirrgico de las inecciones del pie diabtico:ubicacin de la incisin

Con la anatoma descrita en mente, se describir a continuacin la ubicacin ms segura

para las incisiones del pie y el drenaje de un absceso del espacio proundo dentro de los

varios compartimentos del pie [93,94], sobre la base de estructuras seas palpables con

acilidad y de la topograa del pie. Cualquiera que sea la localizacin de la incisin, el

bistur debe cortar a travs de la piel, la dermis, la ascia superfcial y el tejido adiposo,

para obtener bordes cutneos lo ms gruesos posible [18]. Ntese, sin embargo, que las

incisiones no deben proundizar hasta el hueso; por el contrario, se debe emplear la

diseccin controlada con una combinacin de instrumentos aflados y romos, en lnea

con las incisiones cutneas iniciales, para mantener colgajos cutneos gruesos, prevenir

el socavado de los tejidos, conservar la vascularizacin cutnea y avorecer el cierre

primario tardo.

Para el borde medial del pie, el cirujano marca primero el centro de la cabeza del

primer metatarsiano en su porcin medial, que se puede identifcar con acilidad por

palpacin y mediante identifcacin de la unin entre la piel plantar y dorsal a este nivel.A continuacin, se identifca por palpacin la cara inerior de la tuberosidad navicular

en el punto alto del arco medial, y se marca. Por ltimo, se identifca y se marca el punto

medio entre la unin de la porcin posterior y plantar del taln y la cara inerior del

malolo interno. La conexin de las marcas crea una incisin curva a lo largo del borde

interno del pie (fg. 4A), que respeta la unin entre la irrigacin vascular dorsal y plan-

tar, y cursa a lo largo de la cara dorsal del vientre del msculo abductor del primer dedo;

este ltimo puede utilizarse como un colgajo muscular [95], que es posible injertar en la

piel y no origina dfcit uncional apreciable cuando no hay posibilidad de conseguir elcierre primario tardo. Despus de desplazarar hacia abajo el msculo abductor del dedo

gordo, se corta la ascia prounda en lnea con la incisin cutnea para limitar el posible

dao de las estructuras neurovasculares subyacentes, mientras que se permite la des-

compresin completa de los compartimentos medial, central superfcial, central proun-

do y calcneo del pie, as como del tnel del tarso. Adems, es posible la evaluacin de

los tendones exores largos que cursan a todo lo largo del pie. Los tendones exores


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Fig. 4. Fotografa del borde interno del pie con el centro de la cabeza del primer metatarsiano, la superficie inferior

de la tuberosidad navicular y el punto medio de una lnea (lnea gris con extremos redondeados) entre la unin de las

porciones posterior y plantar del taln y la superficie inferior del malolo interno marcado por rombos blancos. Las

lneas negras continuas conectan esos puntos y representan la localizacin correcta de una incisin para exponer los

A

B

C D


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1165EL PIE DIABTICO

actan con recuencia como conductos para la diseminacin de las bacterias desde el

antepi y los dedos hasta la porcin inerior de la pierna [44], en cuyo caso la incisin se

puede extender en sentido proximal para explorar los compartimentos mediales de la

porcin inerior de la pierna.

Para el borde lateral del pie, el cirujano marca primero el centro de la cabeza del

quinto metatarsiano, utilizando los mismos criterios antes descritos para la cabeza

del primer metatarsiano. A continuacin, se identiica mediante palpacin y se

marca la cara inerior de la base del quinto metatarsiano. Se crea una lnea que

conecta esas dos marcas, y se extiende hasta la parte posterior del pie. A continua-

cin, se identifca el punto medio entre el tendn de Aquiles y el borde posterior del

peron a nivel de la articulacin del tobillo, y se dibuja una lnea desde ese punto en

sentido distal hasta cortar la lnea previa dibujada en el borde lateral del pie. De ese

modo, se crea una incisin lineal alrededor del borde lateral del pie (fg. 4B), querespeta la unin entre la irrigacin sangunea lateral y el plantar, y cursa a lo largo

de la cara dorsal del vientre del msculo abductor del quinto dedo; ese msculo

tambin se puede usar como colgajo muscular [95], segn lo antes descrito. Des-

pus de reejar en direccin inerior el msculo abductor del quinto dedo, se debe

cortar la ascia prounda en lnea con la incisin cutnea, por las razones menciona-

das anteriormente. Esa incisin permite la descompresin de los compartimentos

lateral, central superfcial, central proundo y calcneo del pie, as como de los ten-

dones peroneales. La incisin se puede extender en sentido proximal si la ineccin

se ha abierto camino a lo largo de los tendones peroneales en el compartimento late-

ral de la porcin inerior de la pierna.

compartimentos medial, central superficial, central profundo y calcneo del pie, as como el tnel del tarso. La lnea

negra de trazos representa la localizacin correcta de la incisin para explorar los compartimentos mediales de la

porcin inferior de la pierna (A). Fotografa del borde lateral del pie con el centro de la cabeza del quinto metatarsiano,la superficie inferior de la base del quinto metatarsiano y el punto de interseccin entre una lnea horizontal que se

extiende en sentido proximal desde los dos primeros puntos, y una lnea vertical entre la cara posterior del peron

y la cara anterior del tendn de Aquiles, marcada con rombos blancos. Las lneas negras continuas conectan esos

puntos y presentan la localizacin correcta de una incisin para explorar los compartimentos lateral, central super-

ficial, central profundo y calcneo del pie, as como los tendones peroneales. La lnea negra de trazos representa la

localizacin correcta de una incisin para exponer toda la longitud de los tendones peroneales y el compartimento

lateral de la porcin inferior de la pierna (B). Fotografa de la superficie dorsal del pie con la cara medial de la cabeza

y la base del segundo metatarsiano, y la cara lateral de la cabeza y la base del cuarto metatarsiano, marcadas por

rombos blancos. Las lneas negras continuas conectan esos puntos y representan la localizacin correcta de una

incisin para exponer los compartimentos interseos. La lnea negra de trazos representa la localizacin correcta de

una incisin para exponer la cara dorsal de la porcin media del pie, la porcin posterior del pie y la regin anterior

del tobillo. Ntese que la incisin medial cursa a lo largo del borde lateral del tendn tibial anterior, y la incisin lateral

cursa a lo largo del borde lateral del tendn largo del extensor de los dedos (C). Fotografa de la cara plantar del pie

con el rea justo proximal a la superficie de soporte del peso del antepi y justo distal a la superficie de soporte del

peso del taln marcada con rombos blancos. La lnea negra continua conecta esos puntos y representa la loca-

lizacin correcta de una incisin que proporcionar la exposicin completa de todos los compartimentos del pie,

excepto la cara dorsal, una vez cortada la fascia plantar. Ntese que esta incisin est situada a lo largo de una lnea

imaginaria entre el segundo dedo y el centro de la almohadilla del taln (D).


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En la cara dorsal del antepi son necesarias dos incisiones para descomprimir ade-

cuadamente los compartimentos interseos. La primera incisin se debe realizar sobre

el borde interno del segundo metatarsiano, y la segunda se ubica sobre el borde lateral

del cuarto metatarsiano (fg. 4C). La posicin de estas incisiones es crucial, puesto que

se debe mantener un puente cutneo de grosor completo con, por lo menos, 2 cm para

limitar el compromiso vascular del puente cutneo resultante [94]. Ambas incisiones

deben extenderse desde la cabeza hasta la base de los metatarsianos correspondientes.

La incisin medial permitir la descompresin del primer espacio interseo entre los

metatarsianos primero y segundo. La incisin lateral permitir la descompresin del

tercer espacio interseo entre los metatarsianos tercero y cuarto, y del cuarto espacio

metatarsiano entre los metatarsianos cuarto y quinto. La descompresin de los inter-

seos dorsales y plantares dentro de los espacios interseos se acilita con el uso de un

instrumento curvo romo largo, que se inserta primero hasta que entre en contacto con lasestructuras plantares y despus se abre por completo. Para la cara dorsal de las porcio-

nes media y posterior del pie, las incisiones del antepi se pueden extender en sentido

proximal, la medial a lo largo del borde lateral del tendn tibial anterior y la lateral a lo

largo del borde lateral del tendn extensor largo de los dedos (fg. 4C).

Por ltimo, para la cara plantar del pie se utiliza una sola incisin longitudinal que se

extiende desde justo proximal a la superfcie de soporte del peso del antepi y culmina

justo distal a la superfcie de soporte del peso del taln, a lo largo de una lnea imagina-

ria dibujada entre el segundo dedo y el centro del taln (fg. 4D), que permite la exposi-

cin completa de todos los compartimentos del pie excepto la cara dorsal, una vez que

se ha seccionado la ascia plantar. El inconveniente principal es la necesidad de ausencia

prolongada de soporte de peso para limitar la ormacin de cicatriz, junto con la posibi-

lidad de alterar las estructuras anatmicas importantes necesarias para la uncin normal

del pie [96].

Si no existe un absceso del espacio proundo, las incisiones empleadas deben extir-

par por completo cualquier ulceracin presente y extenderse en sentidos proximal y

distal para exponer las estructuras tendinosas y seas subyacentes, al mismo tiempo que

respetan el suministro vascular.

Tratamiento quirrgico del pie diabtico: desbridamiento

El paso inicial ms importante en el tratamiento de las inecciones del pie diabtico

con riesgo para el miembro es realizar un desbridamiento quirrgico a tiempo y com-

pleto [97-100]. Esto conlleva la extirpacin quirrgica de todas las partes blandas y/o

el hueso no viables y/o inectados, de orma que los mrgenes y la base del deecto

aparezcan sanos y vitalizados [98-100]. Se deben emplear una retraccin suave y unamanipulacin meticulosa de las partes blandas para conservar el tejido viable adya-

cente al deecto. De los tejidos proundos obtenidos durante la intervencin con tc-

nica asptica se deben obtener cultivos, para asegurar el tratamiento antibitico apro-

piado especfco, de acuerdo con los resultados de los cultivos y segn lo descrito

previamente. El desbridamiento quirrgico debe realizarse sin torniquete para poder

valorar de orma apropiada la viabilidad de las partes blandas regionales y de las estruc-


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1167EL PIE DIABTICO

turas subyacentes. Si existe hueso expuesto o se sospecha osteomielitis subyacente,

se obtienen en este momento muestras seas para cultivo, en general mediante el uso

de un trpano seo, seguido por la aplicacin de cemento de polimetilmetacrilato

impregnado de antibiticos (CPMMCA). El CPMMCA se usa para llenar el deecto

hasta la intervencin quirrgica fnal, durante la que se elimina el cemento y se inser-

ta un injerto de hueso alognico [18]. Despus del desbridamiento quirrgico ade-

cuado, la herida se irriga con cantidades abundantes de solucin salina para reducir

el nmero de bacterias presentes [101]. La tcnica de irrigacin de los autores com-

prende varios pasos. Primero, el miembro se coloca dentro de una cubierta estril,

con un tubo de succin para eliminar el lquido de irrigacin. A continuacin, se

irriga la herida con 3 l de solucin salina estril, utilizando un sistema de lavado pul-

stil (Interpulse System, Stryker Instruments; Kalamazoo, MI). Se obtienen muestras

para tincin de Gram y cultivos aerobios y anaerobios de la proundidad de la herida,con el fn de identifcar cualquier especie bacteriana resistente y contribuir a la toma

de decisiones mdicas y quirrgicas. Por ltimo, se aade bacitracina (polimixina

+ neomicina + bacitracina) a otros 3 l de solucin salina estril, y se irriga otra vez la

herida, utilizando el sistema de lavado pulstil para obtener la asepsia regional. En

este momento, se cambian los guantes externos todos los miembros del equipo qui-

rrgico y se sacan del campo todos los instrumentos usados en el desbridamiento

inicial, para reducir la posibilidad de nueva contaminacin de la herida. Se consigue

hemostasia meticulosa mediante una combinacin de electrocauterio bipolar y liga-

dura con clips de ligadura metlicos. Esos clips representan la sustancia extraa

menos reactiva disponible y no requieren la serie de pasos necesarios para la ligadura

con suturas, que pueden atrapar estructuras vitales, adems del vaso pretendido. En

la experiencia de los autores, las cuentas de CPMMCA proporcionan un medio sim-

ple para avorecer la asepsia regional, al llenar los espacios muertos, evitar la con-

traccin de las partes blandas periarticulares que convierte en ms dicil la recons-

truccin subsiguiente y mantener un medio ambiente hmedo dentro de la herida, ya

que los antibiticos se desprenden cilmente desde las cuentas durante varios das

hacia el cogulo sanguneo. Est bien descrito el uso de CPMMCA en el tratamientode la osteomielitis del pie y el tobillo [102-104]. Puesto que el proceso de polimeri-

zacin del CPMMCA es muy exotrmico, con una temperatura de reaccin media de

94 C, el antibitico elegido debe ser termoestable y debe existir en orma de polvo

para su distribucin uniorme dentro del CPMMCA [105,106]. Se dispone de diver-

sos antibiticos termoestables, en orma de polvo y compatibles con el CPMMCA

[107]. Los antibiticos que se aaden con mayor recuencia al CPMMCA son la van-

comicina, la gentamicina y la tobramicina [108,109]. Tambin se ha demostrado que

el CPMMCA estimula la activacin de las plaquetas [100] y, por tanto, libera acto-res de crecimiento dentro de la herida misma, lo que puede avorecer la curacin de

las partes blandas y del hueso adyacente al lugar de la implantacin.

Las cuentas de CPMMCA (fg. 5A) suele prepararlas un miembro del equipo quirr-

gico en el momento de la irrigacin de la herida, cuando se aprecia el deecto fnal, lo

que permite la economa de movimientos en el quirano y, por tanto, ahorra tiempo.

Las cuentas de CPMMCA deben tener entre 5 y 10 mm de dimetro para optimizar las


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caractersticas de elucin, y se ensartan a mano en una sutura de nailon n. 2. Las cuen-

tas se colocan en el deecto para cubrir todas las estructuras vitales, incluyendo el hueso,

y se cubren a su vez mediante la aproximacin suave de los bordes cutneos (fg. 5B),

con gasa impregnada en vaselina, con una barrera adhesiva sola o con un sistema deterapia a presin negativa.

Despus de completar el desbridamiento quirrgico y durante las evaluaciones

subsiguientes de la herida se debe aplicar un apsito voluminoso bien almohadillado,

que se extienda desde los dedos del pie hasta la rodilla, por las razones expuestas

previamente. La adicin de una rula de escayola del tipo pinzas de azcar inmo-

viliza con eectividad el pie y el tobillo, con lo que disminuyenn el dolor y la alteracin

de la herida inducidos por el movimiento. En ocasiones, los autores han empleado un

dispositivo de fjacin externo para obtener una inmovilizacin ms fable y acilitarlos cambios de vendaje, ya que no es necesario manipular el miembro para quitar el

apsito, limpiar la herida y volver a aplicar el vendaje [111]. Otro benefcio de la

fjacin externa es la capacidad de suspender el pie y la porcin inerior de la pierna,

lo que evita el desarrollo de lceras por presin en el taln [111]. La herida se ins-

pecciona al cabo de 24 horas para evaluar la respuesta al desbridamiento quirrgico

e inspeccionar los bordes cutneos en busca de necrosis o maceracin. Si la herida se

Fig. 5. Componentes usados para preparar CPMMCA consistentes en un paquete de cemento de polimetilmetacri-

lato, dos viales de 1 g de polvo de vancomicina y cuatro viales de solucin con 80 mg de gentamicina. No se muestra

el nailon n. 2 requerido para enhebrar las cuentas preparadas (A). Las cuentas de CPMMCA de 5 a 10 mm de di-

metro han sido aplicadas a una sutura de nylon n. 2 que permitir la RM postoperatoria, si es necesaria, a diferencia

de una gua metlica. Adems, el material de nailon es monofilamento, con mucha menos probabilidad de albergar

bacterias, en comparacin con la cinta umbilical usada habitualmente por algunos cirujanos. Las cuentas se colocan

con suavidad en la herida y despus se cubren con una gasa impregnada en vaselina, barrera adhesiva impermeable

antibacteriana o terapia de presin negativa (B).

BA


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1169EL PIE DIABTICO

ha estabilizado y no requiere desbridamiento repetido en el quirano, el CPMMCA

se deja colocado durante 72 horas para aumentar al mximo la dilucin del antibiti-

co dentro del cogulo sanguneo. Despus del cambio inicial de vendaje y la inspec-

cin de la herida a la cabecera de la cama bajo condiciones aspticas, se procede al

desbridamiento seriado en el quirano, si es necesario, para obtener una herida esta-

ble sin tejido necrtico ni signos de ineccin. En cada cambio de apsito se limpia

la piel del pie, el tobillo y la porcin inerior de la pierna con la preparacin quirr-

gica mencionada al describir el paquete de desbridamiento de los autores, y la

herida se irriga con 1 l de solucin salina. Una tcnica til consiste en usar para

la irrigacin una bolsa de 1 l de solucin salina estril intravenosa. Con ese fn, se corta

una de las entradas de acceso intravenoso que, despus, se cierra en parte mediante

pinzamiento con el ndice y el pulgar. A continuacin, se exprime la bolsa para crear

un chorro con uerza de solucin salina estril. No es raro tener que trasladar al qui-rano varias veces al paciente para desbridamiento antes de que la herida se encuen-

tre en condiciones ptimas para el cierre defnitivo. Los autores suelen utilizar un

instrumento de hidrodiseccin motorizado (Versajet Hydrosurgery System, Smith

& Nephew, Inc., Memphis, TN) durante el desbridamiento seriado, para eliminar

todos los restos de tejido no viable o de tejido de granulacin con signos de coloni-

zacin. Ese dispositivo crea un eecto de vaco localizado (eecto Venturi) que permi-

te la irrigacin, la hidratacin de la herida y el desbridamiento exacto para evitar la

prdida excesiva de tejido. Despus de la preparacin apropiada del lecho de la heri-

da, se puede usar la presin negativa [112] para acilitar el tejido de granulacin

hasta que se proceda al cierre defnitivo. El mecanismo de accin de la terapia con

presin negativa incluye la minimizacin del edema local al eliminar lquido inters-

ticial, aumento del ujo sanguneo hacia el lecho de la herida y promocin del tejido

de granulacin por medio de prolieracin celular [113].

Antes de cerrar la herida, el cirujano debe asegurarse de que est preparada, sin teji-

do necrtico ni fbroso, con hemorragia libre durante el desbridamiento y sin edema

localizado ni signos cardinales de ineccin. Como ya se ha mencionado, no es raro que

el paciente sometido a desbridamiento extenso urgente o a amputacin parcial del pietenga que volver al quirano varias veces para repetir el desbridamiento, hasta que la

herida se encuentre preparada para el cierre.

Enermedad arterial peririca

La diabetes se asocia con riesgo aumentado de EAP. En general, la EAP no es la etiolo-

ga primaria de los problemas del pie diabtico; sin embargo, puede constituir un actor

importante para la alteracin de la respuesta rente a las inecciones del pie y para la

alta de curacin de las lceras. Una vez que aparecen la ineccin y/o la ulceracin,

aumenta la demanda de suministro de sangre al pie. El paciente con EAP puede ser

incapaz de cubrir esa demanda, lo que conduce a mayor prdida tisular e ineccin pro-

gresiva. La presencia de EAP en un paciente diabtico con ulceracin o ineccin del pie

aumenta el riesgo de amputacin. Por tanto, es muy importante identifcar y tratar la

EAP coexistente [9].


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Evaluacin de la enermedad arterial periricaen el paciente con diabetes

El paciente con diabetes puede no presentar la historia tpica de claudicacin, debi-

do a la neuropata asociada o a la alta de actividad. Por tanto, es importante buscarindicios de EAP incluso en ausencia de sntomas. El examen habitual del paciente

diabtico debe incluir una exploracin completa del pie y del sistema vascular. Si

los pulsos pedios no se palpan con claridad, estn indicados ms estudios vascula-

res. Se debe medir el ndice tobillo-braquial (ITB), aunque puede existir una eleva-

cin alsa de ese ndice a causa de la calcifcacin de los vasos del pie. Las presiones

de los dedos proporcionan una medicin ms exacta de la perusin del pie diabti-

co. Las indicaciones para una consulta vascular incluyen ITB menor de 0,7, presio-

nes de los dedos ineriores a 40 mmHg o tensin de oxgeno transcutnea (PO2tc)

por debajo de 30 mmHg. Una lcera del pie sin tendencia a la curacin es una indi-

cacin adicional para la evaluacin vascular en busca de mala perusin regional del

pie diabtico.

Las pruebas vasculares no invasivas pueden ser muy tiles para el diagnstico, la

cuantifcacin y la localizacin de la EAP. Un ITB por encima de 1,0 signifca gene-

ralmente que la cira no es exacta. El ITB normal en presencia de seales Doppler

monosicas tambin indica elevacin alsa del ITB. Las presiones de los dedos

proporcionan una medicin ms exacta de la perusin del pie diabtico.

Las presiones segmentarias pueden medirse mediante la colocacin de cuatromanguitos en la pierna, uno en la porcin alta del muslo, otro por encima de la

rodilla, el siguiente por debajo de la rodilla y el ltimo en el tobillo. La documen-

tacin de gradientes entre los manguitos puede contribuir a la localizacin de la

EAP [114].

Tratamiento de la enermedad arterial periricaen el paciente con diabetes

La EAP se asocia con el proceso patolgico sistmico de la aterosclerosis[114-116].

Existe una relacin ntima entre EAP y enermedad arterial coronaria. Los pacientes

con EAP grave que amenaza la supervivencia del miembro tienen con recuencia

arteriopata coronaria tambin grave, con alto riesgo de los procedimientos de deri-

vacin abierta tradicionales [115,116].

Puesto que estos pacientes experimentan alto riesgo de complicaciones sistmi-

cas y problemas de las heridas, muchos centros, entre ellos el Madigan Army Medi-

cal Center, han desarrollado la estrategia de usar primero tcnicas endovascularespara el restablecimiento de la perusin adecuada del pie diabtico en presencia de

isquemia amenazante del miembro [117,118]. Las opciones endovasculares inclu-

yen angioplastia percutnea con o sin endoprtesis, crioplastia o aterectoma con

reseccin o con lser. Estos procedimientos pueden realizarse bajo anestesia local o

sedacin y en rgimen ambulatorio. Imponen una agresin fsiolgica mnima al

paciente. Los procedimientos se pueden repetir, y la vena saena se reserva para


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otros usos. Las intervenciones endovasculares conllevan morbilidad y mortalidad

muy bajas [117].

A lo largo de un perodo de 12 meses, entre el 1 de marzo de 2006 y el 1 de

marzo de 2007, 30 pacientes con isquemia amenazante del miembro recibieron

tratamiento en el Madigan Army Medical Center. Se realizaron 8 derivaciones

distales y todas ellas pudieron recuperar el miembro. Seis procedimientos se

hicieron por preerencia del cirujano o por presencia de un segmento largo de

oclusin total. Se llevaron a cabo 24 intervenciones endovasculares, entre ellas 18 con

aterectoma y 4 con aterectoma ms angioplastia. En una se emple la crioplastia sola

y en otra la angioplastia con globo de corte ms endoprtesis. Tuvieron xito tcnico

22 de 24 procedimientos endovasculares (92%). Un procedimiento no consigui

restablecer el lujo en lnea hasta el pie, y se hizo una derivacin distal hasta la

arteria dorsal del pie. Se consigui salvar el miembro. Un paciente suri unaparada cardaca durante el procedimiento endovascular. Se abort la intervencin

y ms adelante se realiz una amputacin transemoral. Un paciente desarroll

trombosis temprana del procedimiento endovascular, que condujo a la amputa-

cin. La tasa de recuperacin del miembro entre los pacientes sometidos a proce-

dimientos endovasculares ue del 92%.

Si se identifca insufciencia vascular antes de producirse prdida signifcativa de

tejido, en un alto porcentaje de casos se puede conseguir la revascularizacin que

conduce a la recuperacin del miembro. Incluso en pacientes con patologa coexis-

tente signifcativa, se pueden realizar procedimientos endovasculares con tasas altas

de recuperacin del miembro.

Edema e insufciencia venosa

El edema de cualquier etiologa es perjudicial para la curacin de las lceras y las

incisiones quirrgicas del pie. El edema se puede deber a insufciencia venosa o

puede ser secundario a otras enermedades mdicas. En el laboratorio vascular del

Madigan Army Medical Center, el 30% de los pacientes enviados con un diagnsti-co de insufciencia venosa tenan una ecograa dplex venosa por completo normal,

y se encontr que el edema era debido a disuncin cardaca. Es importante distin-

guir entre los dos tipos de edema. El secundario a insufciencia venosa se puede

tratar en ciertos casos quirrgicamente, aunque la clave del tratamiento es la com-

presin externa. El edema secundario a disuncin cardaca se trata con mejora del

rendimiento del corazn y diuresis. El tratamiento del edema de las extremidades

tiene una importancia crucial para conseguir la cicatrizacin en pacientes diabticos

con heridas de los pies.

Resumen

La incidencia de diabetes est aumentando. Las complicaciones de la diabetes rela-

cionadas con las extremidades ineriores, como neuropata, ulceracin, ineccin y

EAP, son habituales y pueden provocar morbilidad signifcativa, incluso amputacio-


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nes importantes. Se describen el diagnstico y el tratamiento de esas complicacio-

nes. El cirujano general necesita un buen conocimiento de la fsiopatologa y el

tratamiento de las complicaciones relacionadas con el pie diabtico.

Bibliograa


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