El "problema" de la insuficiencia cardiaca

El “problema” de la insuficiencia cardiaca

• Incidencia: altisima

• Pronostico: malo

• Impacto sanitario: muy alto

• Coste economico: muy alto


Incidencia: altisima

• Datos en Estados Unidos– Prevalencia 1-2%– Prevalencia >70 años 10%– Casos totales ~ 7 millones– Casos nuevos ~ 500.000– 1.100.000 ingresos– 3.400.000 consultas– 280.000 muertes

JACC 2010Am J Med 2009Circulation 2011N Engl J Med 2010


• Datos en España– 1 % altas hospitalarias– Casos totales ~ 500.000– Ingresos/año 50.000-90.000– Edad media 75 años– 50-60% mujeres

Rev Clin Esp 2011; 211: 26-35


Pronostico: malo

• Datos en Estados Unidos– Mortalidad

• 20-26% a 1 año• 40% a 5 años

– Reingreso• 16-50% al año

Circulation 2010;121:e1-e170.N Engl J Med 2006;355:260


Pronostico en los estudios mas recientes:

• I-PRESERVE (2008) (FEVI preservada)– 21 % mortalidad a 4 años

• EMPHASIS (2010)– 15.5% mortalidad a 21 meses (grupo placebo)

• DOSE (2011)– 42% muerte/asistencia hospitalaria a 6 meses

N Engl J Med 2008;359:2456-67.N Engl J Med 2011;364:11-21.N Engl J Med 2011;364:797-805.

Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna

• Altas hospitalarias en España, 2005 y 2006• 7.130.825 altas a cargo de MI 1.099.652, (15,4%)

R. Barba et al. Rev Clin Esp. 2009;209(10):459-466


Emergencias 2008;20:154-163

Destino de los ingresos por insuficiencia cardiacaMulticentico, servicios de Urgencias españoles, 2007


Estudio andaluz sobre insuficiencia cardiaca• 7.000.000 población

– 270.000 altas hospitalarias (1998-2002)• 27.000 por IC

– 57 % Medicina Interna– 28 % Cardiología– 15% otros servicios

• Edad– Medicina Interna 75– Cardiología 69

• Mujeres: MI. 60%; cardiología 50%Rev Clin Esp. 2008;208(6):281-7.


Hospital San Pedro, Logroño- 2008

• 23.000 altas hospitalarias–10.000 altas medicas (43%)

• 2.000 altas de Medicina Interna (20%)– 340 altas con diagnostico de IC (GRD) (17%)


Hospital San Pedro- 2010

Altas con diagnóstico de IC: 940


Hospital San Pedro, Logroño- 2010100 pacientes dados de alta en MI con diagnostico de IC.

Edad media 83.8 años, Mujer 57%

ComorbilidadHTA 77%

Cardiopatía isquémica 24%

Diabetes 26%

EPOC 16%

Fibrilación auricular 60%

Anemia al ingreso 53%

Insuficiencia renal 33%



FEVI PRESERVADA 52%

FEVI DEPRIMIDA 20%

FEVI DESCONOCIDA 28%



Estancia media 8.1

Media de ingresos 2009-2010 2.8

Mortalidad ingreso índice 9%

Fallecidos a 31-12-2010 21.6%


• La insuficiencia cardiaca es la vía final a la que llegan múltiples enfermedades– HTA– C. isquémica– Enfermedades miocardicas– Enfermedades valvulares

• En ultima instancia la via final de la enfermedad cardiovascular: HTA , diabetes, dislipemia, cardiopatía isquémica


Factores de riesgo

Eventos CV daño orgánico

ACV arteriopatia CI cardiaco renal…

muerte subitaInsuficiencia Cardiaca

La historia natural de la lC

Ingreso ---―→reingreso---→ reingreso→exitus

¿Hay algo que hacer que permita mantener una expectativa de vida parecida a la de la población general?

La historia natural de la lC

¿Se puede alcanzar una expectativa de vida “casi normal”?• Si en algunos casos

– C. isquémica revascularizable– Valvulopatias– IC secundaria, síndromes hiperdinamicos…..

• No, en muchos otros, por– Deterioro miocárdico difuso no reversible– Remodelado ventricular– No aplicabilidad de técnicas de restitución por edad o

comorbilidad

Tratamiento de la lC

¿De que tratamientos disponemos?• Trasplante cardiaco• Técnicas quirúrgicas• Asistencia mecánica ventricular• Resincronizacion y DAI• Fármacos• Mejorar y aumentar las indicaciones de tratamientos invasivos en

pacientes con comorbilidad y ancianos.

¿De que tratamientos disponemos?• Trasplante cardiaco• Técnicas quirúrgicas• Asistencia mecánica ventricular

• Resincronizacion y DAI• Fármacos• Mejorar y aumentar las indicaciones de tratamientos invasivos en

pacientes con comorbilidad y ancianos.

Tratamiento de la lC

Tratamiento farmacológico en la IC

• Objetivo– Aumentar supervivencia– Aumentar la calidad de vida

• Disminuir hospitalizaciones• Mejorar clase funcional• Mejorar capacidad de esfuerzo• Mejorar/mantener autonomía

IC. Tratamiento farmacológico

• ¿Uso general?

• FEVI deprimida

• FEVI preservada

• IC aguda

• La mayoría de los estudios con fármacos se han realizado en pacientes con FEVI<35-40%

Características pacientes con IC FEVI ↓

• 2/3 por cardiopatía isquémica

• Mayoría varones

• Relativamente jóvenes

Fármacos estudiados en lC FEVI deprimida

• IECA• ARA II• Betabloqueantes• Digitalicos• Antialdosteronicos• Diuréticos• hidralazina/dinitrato de isosorbide• Ivabradina• Otros

– Calcioantagonistas– Estatinas– Ácidos grasos n-3– antiarritmicos

Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica

Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático

CF I IECA diuréticos

CF IIIECA/ARA II

Betabloqueantes diuréticos

CF IIIIECA/ARA II

BetabloqueantesAntialdosteronicos (espironolactona)

Digoxina diuréticos

CF IVIECA/ARA II



Tratamiento de la IC con disfunción sistólica

Circulation. 2011;123:1569-1574

Fármacos con efecto sobre la mortalidad en IC sistólica

Fármaco Ensayo AñoEnalapril CONSENSUS 1987Enalapril SOLVD 1991Bisoprolol CIBIS 2 1999Metoprolol MERIT-HF 1999Carvedilol COPERNICUS 2001Nebivolol SENIORS 2005Valsartan Val-HeFT 2001Candesartan CHARM altenative 2003Candesartan CHARM added 2003Espironolactona RALES 1999Eplerenona EPHESUS 2003Eplerenona EMPHASIS HF 2010Ivabradina SHIFT 2010

Fármacos con efecto sobre la mortalidad o morbimortalidad en IC sistólica

Ensayo Fármaco Año NNTCONSENSUS.. Enalapril 1987 7 (7 meses)SOLVD Enalapril 1991 22 (41 meses)CIBIS 2. Bisoprolol 1999 23 (12 meses)MERIT-HF Metoprolol 1999 23 (12 meses)COPERNICUS.. Carvedilol 2001 14 (12 meses)SENIORS Nebivolol 2005 24 (21 meses)Val-HeFT Valsartan 2001 30 (21 meses)CHARM altenative Candesartan 2003 14 (34 meses)CHARM added. Candesartan 2003 23 (41 meses)RALES.- espironolactona 1999 9 (24 meses)EPHESUS Eplerenona 2003 37 (16 meses)EMPHASIS HF- Eplerenona 2010 19 (21meses)

IECA en la IC FEVI deprimida

• Efecto sobre morbimortalidad claramente demostrado– ↓mortalidad e ingresos, ↑ FEVI

• Cualquier CF y disfunción sistólica asintomática• Beneficio en postIAM

Consideraciones en el tratamiento– Dosis optima o máxima tolerada– Control de función renal y K

Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida

• Efecto sobre beneficiosos sobre morbimortalidad• CF II-IV• Tras IAM en cualquier clase funcional• Fármacos: metoprolol, carvedilol, bisoprolol, nevibolol

Consideraciones en el tratamiento– Paciente estable


Nuevos aspectos en el tto betabloqueante• Contraindicaciones relativas:

– EPOC, isquemia arterial periférica

• Uso en pacientes de mas edad• Evitar suspensión en la IC agudizada, salvo

gravedad importante• Inicio del tratamiento al alta


B-CONVINCED. European Heart Journal (2009) 30, 2186–2192

• Pacientes con disfunción sistólica que ingresan por IC descompensada (edad media 72 años)

• Se aleatorizan a suspender betabloqueante o mantenerlo

• RESULTADO:no diferencia en síntomas, estancia o mortalidad A 3 meses, mas pacientes en el 1º grupo mantenían BB


OPTIMIZE-HF. J Am Coll Cardiol 2009; 53:184

Pacientes >65 años elegibles para tto con betabloqueantesSupervivencia a 1 año en función de administración de tto betabloqueante

ARA II en la IC FEVI deprimida

• Eficacia similar a IECA (“alternativo”)– Estudios VALIANT, ELITE II, OPTIMAAL, CHARM alternative

– Mas caro

– Indicado si intolerancia


• ¿Asociado a IECA?– Val-HEFT : ↓ hospitalizaciones (NNT 30 a 23 meses)

– CHARM added: ↓ mortalidad y hospitalizaciones

(NNT 24 a 41 meses)

PERO IMPORTANTES EFECTOS SECUNDARIOS

RR (IC 95%)• Abandono por efectos adversos 1.38 (1.22-1.55)• Hipotensión sintomática 1.50 (1.09-2.07)• Deterioro de función renal 2.17 (1.59-2.97)• Hiperpotasemia 4.87 (2.39-9.94)

Arch Intern Med. 2007;167(18):1930-1936


• ¿Asociado a IECA? RecomendacionesEn CF II-IV sintomáticos asociado a IECA + BB– ESC Recomendación IIa Evidencia B– ACC/AHA Recomendación IIb Evidencia B

– Control estricto TA, función renal, potasio– Evitar IECA + ARA II + antialdosteronicos

Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida

• Indicaciones establecidas– CF III-IV

• (espironolactona; RALES, 1999)• NNT 9 a 2 años

– Disfunción sistólica post-IAM• (eplerenona; EPHESUS, 2003)• NNT 37 a 16 meses

RALES. N Engl J Med 1999:341:709-17EPHESUS. N Engl J Med 2003;348:1309-21.


Estudio EMPHASIS• Disfunción sistólica VI de cualquier origen• FEVI: ≤30% o 30-35% + QRS > 130 mseg• Ingreso de causa CV últimos 6 meses o proBNP >500• Clase funcional II• Dosis máxima/óptima de IECA/ARA II y betabloqueante.

Eplerenona 25-50 mg o placebo

EXCLUSION– Potasio sérico > 5 mEq/l– FG estimado< 30 ml/min

N Engl J Med 2011;364:11-21


EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21

OBJETIVO PRIMARIO (MUERTE CV U HOSPITALIZACION POR IC)



OBJETIVO SECUNDARIO (MUERTE CUALQUIER CAUSA)



OBJETIVO SECUNDARIO (HOSPITALIZACION CUALQUIER CAUSA)



Eventos adversos


Comentarios al estudio EMPHASISNNT muy bajo– 19 para evitar un evento primario– 51 para evitar una muerte

Situaría el tratamiento antialdosteronico en primera línea

-¿Porqué un efecto tan grande en pacientes con IC “leve”?

Características de los pacientes hace pensar que son cardiópatas “veteranos”

-coste de eplerrenona vs espironolactona

-¿se puede asumir efecto de clase?N Engl J Med 2011;364:11-21




CF IIIECA/ARA II

Betabloqueantes diuréticos

CF IIIIECA/ARA II



CF IVIECA/ARA II






CF IIIECA/ARA II

BetabloqueantesAntialdosteronicos (eplerenona)

diuréticos

CF IIIIECA/ARA II



CF IVIECA/ARA II



Ivabradina en la IC FEVI deprimida

Am J Cardiol 2008;101:865–869

La frecuencia cardiaca se relaciona con la mortalidad en IC

Metaanalisis de los ensayos con betabloqueantes en IC (19.000 pacientes)


Lancet 2010; 376: 886–94

Correlación FC/objetivo 1º (muerte CV + hospitalización IC

Estudio SHIFT, grupo placebo


Estudio SHIFT

• CF II-IV

• FEVI ≤ 35%

• Ritmo sinusal

• Frecuencia cardiaca en reposo ≥ 70 lpm

• IC estable

• Ingreso por IC últimos 12 meses

• Tratamiento de base optimo

Lancet 2010; 376: 875–85


Estudio SHIFT

• Intervención: – ivabradina 5 mg7.5 mg/12 hs o placebo

• Objetivo primario– Muerte CV o ingreso por IC

• Fármacos– Betabloqueantes 89%– IECA/ARA 93%– Antialdosteronicos 61%– Digitalicos 21%

Lancet 2010; 376: 875–85


SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85

Muerte + reingreso


Reducción de eventosen función de la frecuencia cardiaca

SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85


SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85

Muerte + reingreso

Reingreso

Muerte cv


Estudio SHIFT. Objeciones

• Solo 56% de pacientes llevaban >50% de la dosis optima de betabloqueantes

En estos pacientes los efectos fueron modestos y solo en hospitalización

• No efecto sobre mortalidad, por lo que no pueden sustituir a los betabloqueantes.

Lancet 2010; 376: 875–85

Digoxina en la IC FEVI deprimida

• Reducción de hospitalizaciones, pero no de mortalidad (DIG, N Engl J Med 1997)

• Indicaciones– En IC con fibrilación auricular (I C)– En IC ritmo sinusal clase funcional II-IV que persiste

sintomática pese a tratamiento con BB + IECA + antialdosteronico (IIa B)

• Precauciones– Potasio– Niveles recomendables 0.5-1 ng/mL

JAMA 2003; 289:871.

Supervivencia en función de niveles de digoxina

MORTALIDAD EN FUNCION DE LOS NIVELES DE DIGOXINA Eur Heart J 2006. 27; 178–186

Hidralazina/Dinitrato isosorbide

• Disminuyó morbimortalidad en IC sistólica en la era preIECA

• Menos eficaz que captopril y enalapril

• Asociado a tto estándar, disminución de morbimortalidad en afroamericanos(NNT 25 a 10 meses) (A HEFT, N Engl J Med 2004)

Hidralazina/Dinitrato isosorbide

• USO– Alternativa a IECA/ARA– ¿asociado a IECA/ARA en paciente

sintomáticos? Si en afroamericanos

• Inconvenientes– Muchos efectos secundarios– Muchas pastillas

Otros fármacos en la IC FEVI deprimida

Estatinas (CORONA, N Engl J Med 2007;357:2248 61)

– No reducción de mortalidad o enfermedad coronaria– Reducción significativa de ingresos




CF II

IECA/ARA IIBetabloqueantes

Antialdosteronicos (eplerenona)Ivabradina?

diuréticos

CF III


Antialdosteronicos (espironolactona)Ivabradina?


CF IV


Antialdosteronicos (espironolactona)Ivabradina?


Aplicabilidad de los ensayos IC sistólica

Características de los ensayos clínicos

Ensayos clínicosRegistros de pacientes con IC

β bloqueantes ARA II(CHARM)

Espironolactona (RALES)

Eplerenona (EMPHASIS)

Ivabradina (SHIFT)

M. Interna Andalucía

M. InternaLogroño

Edad (años)

62 66 65 68 60 75 83

Varones 69% 69% 73% 73% 89% 40% 43%

Etiología isquémica

69% 75% 54% 70% 67% 29% 24%

Aplicabilidad de los ensayos IC

Ensayos en IC con pacientes >70 años

Estudio Año Fármaco Edad media

SENIORS 2005 Betabloqueante 76

PEP-CHF 2006 IECA 75

CORONA 2007 Estatina 73

I-PRESERVE 2008 ARA II 72

B-CONVINCED 2009 betabloqueantes 72

IC con FEVI preservada.

• Signos/sintomas de IC

• FEVI normal (>40%-50%)

• Signos ecocardiograficos de disfunción diastólica

American Journal of Medicine (2009) 122, 713-723

Proporción de IC diastólica según varias fuentes

Estudio/población % con FEVI preservada FE “corte”

Framingham 51% ≥50%

Cardiovascular Health Study42% (v)67% (m)

>50%

Euro Hearth Failure Survey49% (v)72% (m)

≥40%

Registro ADHERE 51%>40%

IC con FEVI preservada. Epidemiologia

6076 alta consecutivas por IC en 15 años (1987-2001)

Evolución de proporción FEVI reducida/FEVI preservada

N Engl J Med 2006;355: 251

IC con FE preservada.Características clínicasEstudio poblacional. 2450 pacientes ingresados consecutivamente

FEVI <40% FEVI >50%

Edad 71.8 75.4

Varón 62% 34%

C. Isquémica 48% 35%

HTA 49% 55%

Fibrilación auricular 23% 31%

N Engl J Med 2006;355: 260

IC con FE preservada. Epidemiologia


100 pacientes dados de alta en MI con diagnostico de IC.

FEVI <45% FEVI≥45%

Edad 81.8 81.8

Varón 65% 44.2%

C. Isquémica 40% 17%

HTA 70% 81%

Fibrilac. auricular 60% 63%

Diabetes 30% 21%




FEVI <45% FEVI≥45%

Clase funcional II 35% 53%

Clase funcional III 55% 30%

FG-MDRD (mL/min) (media) 44 49

ProBNP (media) 12009 7331




FEVI<45% FEVI≥45%

Estancia media (dias) 9.1 8.3

Nº de ingresos 2009-2010 2.9 3.3

Exitus en el ingreso índice 15% 7.7%

Exitus a 31-12-2010 30% 23.5%

IC con FE preservada. pronostico

6076 altas consecutivas por IC en 15 años (1987-2001)

Evolución pronostica

N Engl J Med 2006;355: 251

FEVI reducida FEVI preservada

IC con FE preservada. Tratamiento

• ¿Que dicen las guías?– ACC/AHA 2005/2009: 1 pagina

– ESC 2008: ½ pagina de 70


Fármacos estudiados en IC con FEVIP

FARMACO ESTUDIO año edad mujeres

– Digoxina DIG ancillary 2006 67 40%– ARA II

• Candesartan CHARM preseved 2003 67 39%• Irbesartan I-PRESERVE 2008 72 61%

– BBloq: nevibololSENIORS 2005 76 38%– IECA: perindopril PEP-HF 2006 76 55%

IC con FE preservada. tratamiento

IECA• PEP-CHF (Eur Heart J 2006. 27; 2338)

– Perindopril vs placebo– ≥70 años– FEVI >40%

RESULTADOS– No disminución de mortalidad– Disminución de hospitalizaciones 1º año– Mejoría síntomas y capacidad de ejercicio

Baja tasa de eventos y reclutamiento


IECA• PEP-CHF (Eur Heart J 2006. 27; 2338)

Muerte + reingreso (%)

p=0.545


ARA II• CHARM preserved (Lancet 2003; 362: 777–81)

– Candesartan; FEVI >40%– Tendencia a mejoría de objetivo primario, a

expensas de hospitalizaciones (p=0.051)– Muchos efectos secundarios


ARA II• I PRESERVE (N Engl J Med 2008;359:2456-67)

– Irbesartan; FEVI ≥40%; > 60 años– Ninguna diferencia en ningún resultado

I PRESERVE N Engl J Med 2008.


Betabloqueantes• SENIORS (Eur Heart J 2005. 26; 215–225)

– Nebivolol. ≥70 años. FEVI reducida o preservada– Resultado global + (↓ muerte o ingreso) (p= 0.039)– No significativo en subgrupos de FEVI > o < 35%

Eur Heart J 2005. 26; 215–225

SENIORS. Resultados en subgrupos


Betabloqueantes• OPTIMIZE HF (J Am Coll Cardiol 2009; 53:184)

– Registro de pacientes con IC e indicacion de BB– No beneficio en pacientes con FEVI preservada

FEVI reducida FEVI preservadaHR: 0.77 (0.68-0.87) HR: 0.94 (0.84-1.07)


• Digoxina– Estudio DIG ancillary (Circulation. 2006;114:397-403)

• No beneficio, tendencia a menos reingresos

• Antialdosteronicos– No testados en FEVI preservada– Estudio TOPCAT en curso (2012)

IC con FE preservada.

¿Porque resultados negativos de tto?• ¿Enfermedad heterogénea?

– Cambios fisiológicos de la edad– Otras causas de disnea– Valvulopatias– HTA pulmonar– Taquiarritmias mas controladas– Miocardiopatias restrictivas en el anciano

• ¿Error diagnostico?

IC con FE preservada.

¿Porque resultados negativos del tto?• Causas de muerte según tipo de IC

FEVI preservada FEVI deprimida

Cardiovascular 60% 82%

No cardiovascular 30% 15%

Desconocida 10% 3%

Circulation 2010; 121;1393.


Recomendaciones• No existe tto. que modifique la evolución

Principios generales de tratamiento– Control de TA– control de frecuencia ventricular

• En FA, si es posible, control de ritmo– Diuréticos: manejo cauteloso– Valorar revascularización si isquemia

CONSIDERAR COMORBILIDAD Y OTRAS CAUSAS DE DISNEA

Otros aspectos del tratamiento de la IC

• Anemia

• Control frecuencia/ritmo

• Acidos grasos n-3

• Telemonitorizacion

• Unidades de IC

• Cuidados paliativos

Otros aspectos del tratamiento de la IC: Anemia

Darbepoetina• Estudio STAMINA-HeFT Circulation. 2008;117:526

– Disfunción sistólica, CF II-IV– Hemoglobina 9-12.5

Resultado– Aumento de Hemoglobina– No mejoría sintomática (ejercicio, clase funcional, calidad de

vida)

• Estudio RED HF (2012)

Otros aspectos del tratamiento de la IC: Anemia

Tratamiento con hierro• Estudio FAIR-HF N Engl J Med 2009;361:2436-48.

• Condiciones– Disfunción sistólica– CF II-III– Ferritina <100, con o sin anemia

• Tratamiento– Hierro iv/semanalc/4 semanas

• Resultado– Mejoría CF, capacidad de esfuerzo, calidad vida

Otros aspectos del tratamiento de la IC: ω-3

Estudio GISSI-HF Lancet 2008; 372: 1223–30

• Condiciones– Disfunción sistólica o diastólica (mayoría FEVI baja)– CF II-IV

• Tratamiento – Ácidos grasos poliinsaturados n-3, 1 gr al día

• Resultado– Ligera mejoría en mortalidad (NNT 56 a 4 años) y

hospitalizaciones (NNT 44 a 4 años)

Otros aspectos del tratamiento de la IC

Control frecuencia vs control ritmo en FA

• Condiciones– FEVI ≤ 35%– CF II-IV

• Resultado– Ninguna mejoría en morbimortalidad

Engl J Med 2008;358:2667-77.

Engl J Med 2008;358:2667-77.

El "problema" de la insuficiencia cardiaca

Health & Medicine

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