EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA ANTE LA SALUD BUCAL DEL PACIENTE CRÓNICO

TEMA 7. CASOS PRÁCTICOS

Eduardo Chimenos KüstnerMédico estomatólogo. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular de Medicina Bucal

Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.

TEMA 7

CASOS PRÁCTICOSEduardo Chimenos Küstner

Médico estomatólogo. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular de Medicina BucalFacultad de Odontología. Universidad de Barcelona.

TEMA 7. CASOS PRÁCTICOS

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

LIMITACIÓN DE LA AUTOHIGIENE

ALTERACIÓN DE LA FLORA BUCAL

OTROS TRASTORNOS ORALES

CONSEJOS PRÁCTICOS

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INTRODUCCIÓN

La saliva es un fluido esencial para mantener la salud oral. Entre sus componentes, algunos son inorgá-nicos (99% de agua, más oxígeno, anhídrido carbónico, minerales, sales, etc.) y otros orgánicos (glucosa, enzimas, inmunoglobulinas y glucoproteínas, entre otros). Esos componentes son los que le confieren las características reológicas tan particulares, que contribuyen a una buena función dilutoria, digestiva, lubricante, tamponante, remineralizante, antimicrobiana y fonatoria, como las más destacables.

La escasez o ausencia de saliva conduce a manifestaciones desagradables para el paciente, algunas de carácter subjetivo (xerostomía, disgeusia, ardor bucal) y otras objetivables (halitosis, dificultad para tragar, presencia de caries, úlceras orales, enfermedad periodontal, etc.). Todas ellas alteran en mayor o menor medida el bienestar del paciente, razón por la cual merecen ser atendidas de forma conveniente.

Algunas enfermedades sistémicas de carácter reumático, a las que se atribuye una patogenia autoin-mune, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la esclerodermia o la espondilartritis anquilopoyética, entre otras, pueden asociarse al síndrome de Sjögren (SS) (Figura 1). Se trata de un síndrome seco, debido a que las glándulas salivales y otras glándulas exocrinas sufren un infiltrado lin-foide característico del parénquima glandular, que impide su normal funcionamiento. Desde un punto de vista clínico, con independencia de otros signos y síntomas acompañantes, estas enfermedades cursan con sequedad de piel y mucosas.

Paciente mujer, de 29 años de edad, diagnosticada de síndrome de Sjögren primario a los 15 años. (A) Cabe destacar las aglomeraciones de saliva espesa hacia los bordes laterales de la lengua, así como en el paladar. También destacan “puentes” filamentosos de saliva viscosa entre la lengua y el paladar, que sugieren una densidad salival aumentada, en relación a su concentración de mucopolisacáridos. (B) Detalle de la lengua de la misma paciente, en la que cabe resaltar el aspecto fisurado del dorso lingual y se observan mejor los grumos de saliva espesa en los bordes laterales de la lengua.

Figura 1B.Figura 1A.

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No obstante, en la práctica, la sequedad de piel y mucosas cabe atribuirla con mayor frecuencia al efec-to secundario o colateral de innumerables fármacos. Más de 400 tipos de medicamentos son capaces de provocarla (antihistamínicos, antiácidos, hipotensores, diuréticos, hipolipemiantes, somníferos, an-siolíticos, antidepresivos, neurolépticos, analgésicos opiáceos, entre muchos otros). Es muy frecuente que el paciente (sobre todo si es mayor y tiene varios problemas de salud) tome diversos fármacos xerostomizantes de manera simultánea, lo cual supone un efecto acumulativo. Si, como es habitual, se trata de pacientes poco acostumbrados a la ingesta de líquidos, el problema es aún más difícil de resolver (Figura 2).

Paciente de 60 años de edad, con espondilartritis anquilopoyética, ex fumador importante, que presenta un síndrome de Sjögren secundario. La enfermedad ha ido condicionando su vida de forma paulatina, limitando su movilidad esquelética y su capacidad ventilatoria (agravado por un incremento considerable de peso). Como consecuencia, ha ido desarrollando un síndrome metabólico, caracterizado por obesidad, dislipemia e hipertensión arterial. La respiración bucal y la medicación han potenciado el síndrome seco. En la imagen, además de las múltiples pérdidas dentarias y de caries, destaca una lengua fisurada y “puentes” viscosos de saliva, cuya función está muy mermada.

Figura 2.

El objetivo de este capítulo consiste en exponer algunos ejemplos clínicos que contribuyan a ilustrar la información teórica presentada en el resto de la monografía, destacando los aspectos más relevantes desde un punto de vista práctico. La sistemática de esta exposición se resume en la Tabla I, bajo la consideración de complicaciones objetivables de la boca seca.

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COMPLICACIONES OBJETIVABLES DE LA BOCA SECA

Limitación de la autohigiene (aumento de la placa bacteriana)

Alteración de la flora bucal

• Caries agresivas

• Periodontopatías (gingivitis, periodontitis)

• Infecciones fúngicas y víricas

Otros trastornos orales

• Quistes de glándulas salivales (mucoceles)

• Surcos linguales

• Ulceraciones múltiples

• Queilitis angular o comisural

Tabla I. Complicaciones objetivables de la boca seca.

LIMITACIÓN DE LA AUTOHIGIENE

La escasez de saliva o la alteración de su composición por diversas causas (destrucción de parénquima glandular, deshidratación, farmacoterapia anticolinérgica) dificulta la autolimpieza de la boca, razón por la cual el paciente o sus cuidadores deberán esmerarse en eliminar la placa bacteriana que se acumula en la superficie de los dientes (Figura 3) y de la lengua. Para ello, los métodos más eficaces son los cepillos de dureza media, bien sean manuales o eléctricos, así como los cepillos interdentales. Dependiendo de cada caso, se podrá recurrir al empleo de pastas dentífricas, así como de colutorios o geles de composición diversa capacidad humectante y de lubricación.

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Abundante cúmulo de placa bacteriana en los dientes de la arcada inferior, en relación con mala higiene bucal y boca seca. Obsérvese la aglomeración de detritos blanquecinos en los espacios interdentales. Contrastan con la pigmentación marronosa depositada en forma de estratos, tanto en la dentina expuesta por el desgaste, como en la superficie del esmalte. La coloración marrón hace pensar en una placa bacteriana más antigua y pigmentada por efecto de sustancias sobreañadidas (como tabaco, café, infusiones…), mientras que la coloración blanquecina sugiere una gran acumulación reciente de restos alimentarios y células de descamación, que constituyen un buen caldo de cultivo para la microbiota oral. El margen gingival más enrojecido indica inflamación de la encía (gingivitis), que aumenta la formación de placa bacteriana con la respuesta celular (neutrófilos) y formación de fibrina.

Figura 3.

ALTERACIÓN DE LA FLORA BUCAL

La menor concentración de agua, como principal componente salival, concentra los demás componen-tes, entre los cuales destacan los mucopolisacáridos (mucinas). Estos son responsables de la viscosidad de la saliva. Si el paciente está deshidratado, porque no bebe agua u otros líquidos en suficiente can-tidad, o por estar sometido a terapia farmacológica xerostomizante, se produce una mala distribución de la saliva. Ésta tiende a asentar en zonas declives de la mucosa, adquiriendo un aspecto grumoso, a veces, o dejando las superficies mucosas completamente secas. Todo ello es motivo de una modi-ficación del pH salival, lo que favorece que se modifiquen las proporciones de microorganismos que colonizan la boca. Cuando existe un exceso de bacterias cuya acción se deriva en la formación de com-puestos volátiles sulfurados (CVS), tiende a desarrollarse el fenómeno de la halitosis, que en el 90%

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de los casos es de origen bucal. Existen aparatos portátiles para cuantificar esta anomalía, mediante cromatografía de gases. Por otra parte, en función de la susceptibilidad individual y del tipo de flora predominante, podrá producirse alguna de estas enfermedades: caries agresivas (Figuras 4A y 4B), periodontopatías (gingivitis, periodontitis) (Figura 5), infecciones fúngicas o infecciones víricas. Re-dundando en lo mencionado en el apartado anterior, es prioritario insistir en los métodos de higiene bucal, para reducir la acumulación de placa bacteriana cariogénica y periodontopatógena, a la vez que mejorar las condiciones generales y el confort del paciente.

(A) Caries cervicales características de boca seca, de larga evolución. Llegan a ser tan destructivas, que pueden decapitar el diente afecto. (B) Son frecuentes en pacientes polimedicados, drogadictos o que han sido sometidos a radioterapia en región cervicofacial. Las radiaciones ionizantes pueden destruir una gran proporción del parénquima glandular salival, provocando sequedad bucal extrema.

Figura 4B.Figura 4A.

Periodontitis en una mujer postmenopáusica muy fumadora. Recibe tratamiento antihipertensivo, que incluye un diurético. Obsérvese la diferencia entre la arcada superior (tratamiento periodontal en curso) e inferior (pendiente de dicha terapia). La presencia de placa y cálculo son evidentes en la arcada inferior en toda la superficie vestibular de los dientes (coronas y raíces expuestas). La destrucción del hueso alveolar de soporte de los dientes debida a la infección periodontal ha conducido a la pérdida de algunos molares superiores. La sequedad de boca, favorecida por el hábito tabáquico, la medicación y la depleción hormonal estrogénica contribuyen, en gran medida, al desarrollo de esta patología. Cabe destacar el escaso componente inflamatorio en el margen gingival, en comparación con el observado en la Figura 3.

Figura 5.

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OTROS TRASTORNOS ORALES

Algunos pacientes que sufren deshidratación, que beben poca agua, que ingieren abundantes bebidas con cafeína (café, bebidas de cola), que están sometidos a tratamientos crónicos anticolinérgicos, que son grandes fumadores de tabaco o de productos derivados del Cannabis, que tienen hábitos tóxicos de sustancias adictivas como la heroína o la cocaína, o personas sometidas a un estrés mantenido, son susceptibles de presentar, con cierta frecuencia, algunas de las manifestaciones que se ilustran a continuación (Figuras 6-8), relacionadas con una saliva pobre, en cantidad y en calidad.

Lesión nodular en la vertiente interna del labio superior, correspondiente a un mucocele o quiste salival. Estos quistes contienen saliva mucosa procedente de las glándulas salivales menores. El mecanismo de inicio suele ser traumático. Pueden producirse por retención de saliva, si se asocian a sequedad bucal, que favorece el taponamiento del conducto de drenaje, o por extravasación de la misma, en particular cuando existe algún traumatismo relacionado. El caso que nos ocupa obedece a un mecanismo patogénico mixto, ya que se trata de un paciente polimedicado crónico (antihipertensivos, hipolipemiantes, ansiolíticos), portador de una prótesis parcial removible superior, cuyo gancho retenedor pellizca de forma reiterada la mucosa labial, hasta producir la lesión.

Figura 6

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Los surcos linguales son constitucionales. La lengua en que se presentan ya los poseía antes de ser visibles, pero el grado de deshidratación alcanzado por ese tejido en cuestión hace que se pongan de manifiesto. El caso mostrado en esta figura corresponde a una mujer senil, polimedicada de forma crónica con antidepresivos. La ausencia de papilas filiformes (blancas) en la mitad anterior de la lengua y el crecimiento de algunas papilas fungiformes en esa misma área son sugestivas de fricción (voluntaria o involuntaria) de esa parte de la lengua con el paladar. Se debe plantear el diagnóstico diferencial con una posible candidiasis eritematosa y puede suponer molestias de carácter urente o de escozor frente a determinados alimentos (ácidos o demasiado calientes, por ejemplo).

Figura 7

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Ulceraciones múltiples y queilitis angular o comisural. La imagen muestra el marco labial y la lengua, muy secos, de una paciente anciana polimedicada (antihipertensivos, tratamiento para la incontinencia de orina). En el labio, sobre todo el inferior, se observan múltiples fisuras y pliegues, que confieren un aspecto apergaminado y quebradizo. En ambas comisuras se distinguen sendas rágades o fisuras, resultado de la fractura epitelial, que a su vez permite el paso de microorganismos (bacterias y hongos, principalmente), que perpetúan la lesión. El dorso lingual, depapilado en extremo, insinúa marcas de surcos linguales en su mitad anterior. Se observan dos úlceras linguales, cercanas a ambos bordes, derecho e izquierdo, probablemente relacionadas con el trauma masticatorio producido al ingerir algún alimento áspero o cortante. El aspecto global de esta boca sugiere que, además de deshidratación, la paciente presenta alguna deficiencia nutricional (las más frecuentes son déficit de hierro y de vitaminas A, complejo B y C).

Figura 8.

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CONSEJOS PRÁCTICOS

A modo de conclusión, el aspecto común a destacar en la patología presentada en los casos clínicos precedentes es la sequedad de la boca. Muchas veces el paciente no es consciente de la misma. In-cluso refiere no tener sed o incluso dice que le cuesta tragar agua y que por eso no bebe. No es fácil convencerlo de que, note o no la presencia de saliva, sea ésta más o menos abundante y más o menos espesa o viscosa, el resultado es el que se observa en las situaciones clínicas mostradas.

Para mejorar esa situación, los pilares de la atención del profesional o del cuidador deberían encami-narse hacia:

• Procurar la mejor hidratación posible (ingesta diaria de unos 2 litros de líquidos), bebiendo líquido a menudo durante el día.

• Extremar la higiene de dientes y lengua, empleando cepillos dentales de dureza media o eléctricos (no suaves, que resultan insuficientes). También cepillos interdentales.

• Recurrir a pastas dentífricas comerciales específicas para boca seca, si el paciente las tolera (de no ser así, se puede emplear alguna dilución de bicarbonato sódico, para alcalinizar el medio).

• Completar la higiene bucal con colutorios comerciales para boca seca, puros o bien diluidos, si el paciente no los tolera bien. La solución de bicarbonato puede resultar también útil en este caso, ya que la alcalinización del medio oral reduce el riesgo de infecciones.

• Proponer al paciente el uso de geles comerciales humectantes para boca seca, antes de acostarse (incluso en el interior de sus prótesis, si duermen con ellas puestas).

El profesional de enfermería ante la salud bucal del paciente crónico.TEMA 7. CASOS PRÁCTICOS

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