El Programa de Cronicidad en Catalunya: una gran ... · El entorno: incremento personas mayores...

El Programa de Cronicidad en El Programa de Cronicidad en Catalunya:una gran oportunidad para la práctica enfermerapráctica enfermera

Estructura de la sesión

• Un escenario población más envejecida y con mayor cronicidady con mayor cronicidad

• Impacto “multimorbilidad”• Incorporación de un modelo atención al ppaciente crónico complejo

• Compartir datos para construir un modelo identificación pacientes a riesgoidentificación pacientes a riesgo

• Sistemas de Información proactivos• Marco evaluativo, Contratación eIncentivos

• Hacia un nuevo modelo de atención integrado sanitario y socialintegrado sanitario y social

2PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

El entorno: incremento personas mayores

31,9%35,0%

> 65a > 80a

En el año 2050:

24,1%

29,2%

25 0%

30,0%a o 050

La tercera parte población será mayor 65 años y el 12% mayor de 80 años

17,0% 17,2%19,6%

,

20,0%

25,0% de 80 años

9,7%11,2%

13,8%

,

9,4%

11,8%

10 0%

15,0%

5,2% 5,5% 5,7% 6,1% 6,5% 7,2%8,2%

1 2% 1 5% 1,9%3,0%

3,9%5,1%5,9%

7,2%

,

5,0%

10,0%

0,6% 0,7% 0,7% 0,7% 0,9% 1,0% 1,2% 1,5% 1,9%

0,0%1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001 2011 2021 2031 2041 2049

F t INE i 2011

3

Fuente: INE, proyecciones 2011

PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

Enfermedades crónicas que generan mayor consumo de recursos y mayor mortalidad

3321Tumores

Porcentaje de muerte por causa y sexo

11

Porcentaje de recursos consumidos del sistema

128

Enferm. del sistemarespiratorio

Enferm.del sistemacirculatorio 33

2126

Tumores 11

15

9

3

4

7

8Enfermedadesmentales

Enferm. del sitema nervioso

respiratorio

9

9

55

3

53Causas externas

f d

Enferm. delsistema digestivo El 53% de los recursos

económicos del sistema

3

3

3

2

3

5

Sintomas y signos l d fi id

Enferm. del sistema genitourinario

Enferm. endocrinas

HombresMujeres

económicos del sistema son consumidos por las cinco principales causas de muerte todas crónicas

32

22

2

Resto de causas

Enferm. Infecciosas

mal definidos de muerte, todas crónicas


Font: Departament de Salut, Registre de Mortalitat de Catalunya, 2009

Multimorbiditdad en Cronicidad

DepresiónCáncerp

HTALa mitad de los pacientes con EPOC, Ins Cardiacay Ictus tienen 5 ó más

ó

HTA

problemas crónicos concurrentes

AsmaDiabetes

EPOC

Asma

Ictus

Source: Centers for Medicare and Medicaid Services. Chronic Conditions among Medicare Beneficiaries, Chart book. Baltimore, MD. 2011.

>5+Ins Card +4+3+2+11

Multimorbilidad y Hospitalizaciones urgentes

3+ H

La multimorbilidad es directamente

2+ H

es directamente proporcional al Nº ingresos

1+ H

N ingresos hospitalarios

6+542‐30 1


6+54 2 30‐1Nº enfermedades crónicas

Multimorbilidad y Atención domiciliaria

13+ D

La multimorbilidad es directamente proporcional al Nº

1-12 D

proporcional al Nº visitas domiciliarias > 13 visitas/año

6+542‐30 1


6+54 2 30‐1Nº enfermedades crónicas

Multimorbilidad incrementa costes

6+

COSTE12%6+

5

12%

43%4 6+

2‐3 5

4

0‐1 2‐3


Nº enfermedades crónicas0‐1

Hospitalizaciones por grupos diagnósticos > 70 a.

Insuficiència cardíaca congestiva

70 y más años

IC

Pneumònia (excloent-ne per tuberculosi i MTS)

Malaltia pulmonar obstructiva crònica i bronquièctasi MPOCIC

Hipertensió amb complicacions i hipertensió

Pneumònia per aspiració d'aliments o vòmits

Infeccions de vies urinàries

Infeccions i ulcera crònica pell

Diabetis mellitus amb complicacions

Hipertensió amb complicacions i hipertensió secundària

Trastorns del metabolisme hidroelectrolític

Asma

p

Hipertensió essencial

Deliri, demència i altres trastorns cognitius i amnèsics

0 4000 8000 12000 16000

Font: DGPRS. Dep Salut, 2013

A70+ Tasas hospitalización por ámbitos territoriales (x 1.000 hab)( )

120 Taxa cruaTaxa estandarditzada

80

100

60

20

40

0

Estratificación riesgo población Inglaterra

X 18 6X 18,6

X 5,5

Lo hicieron solo con datos CMBD hospital !!!datos CMBD hospital !!!

Base datos única para elaborar estratificación

Datos aseguradosRegistro Central

Fuentes de datos

Datos aseguradosNIA, datos demográficos

Registro Central Asegurados

Problemas salud

Mortalidad (INE)

Base datos diagnósticosCMBD‐Hospital

Problemas salud

NIA, tipus_codi, codi, data dx ,UP, tipus_UP

“Contactos”/Hospital.

CMBD‐At. Prim.

CMBD‐S. Mental

NIA, dates contacte ,UP, tipus_UP, urgent, CatSalut, T_act.

CMBD‐SS

CMBD‐Ucias

F i (A FarmaciaFarmacia (At. Primaria y Hospital)

FarmaciaNIA, ATC, data dispensació, unitats,

Import

12Divisió d’Anàlisi de la Demanda i de l’Activitat

Arquitectura CRG y niveles de agregaciónAgrupación estándar 1 000 ó dAgrupación estándar 1.000

grupos (CRG)Agrupación agregada 40 grupos

Est 9: CondicionesEst 9: CondicionesEstado de salud CRG Básico

Nivel Gravedad Estado 9Estado 9

Est. 9: Condicionesalta necesidadEst. 9: Condicionesalta necesidad

Est. 8: Tumores severosEst. 8: Tumores severos

History of Heart TrasplantHistory of Heart Trasplant

Metastasic Colon MalignancyMetastasic Colon Malignancy

11 44

11 44

alud

Estado 8Estado 8

Estado 7Estado 7

Estado 6Estado 6Est. 7: E. Crónica 3 o más órganosEst. 7: E. Crónica 3 o más órganos

Est. 6: E. Crónica Est. 6: E. Crónica

IC + Diabetes + MPOCIC + Diabetes + MPOC

IC + DiabetesIC + Diabetes

11 66

11 66 tado

de

sa Estado 6Estado 6

Estado 5Estado 5

Estado 4Estado 4

en 2 órganosen 2 órganos

Est. 5: E. CrónicaEst. 5: E. Crónica

IC + DiabetesIC + Diabetes

DiabetesDiabetes

11 66

11 44

Es Estado3Estado3

Estado2Estado2

Est. 4: E. Crónica menor diversos órganosEst. 4: E. Crónica menor diversos órganos

Est. 3: E. Crónica menorEst. 3: E. Crónica menor

Migraña + HiperlipidemiaMigraña + Hiperlipidemia

MigrañaMigraña

11 44

11 22

Estado 1Estado 1

11 22 33 44 55 66

menormenor

Est. 2: E. agudaEst. 2: E. aguda NeumoníaNeumoníaEn la agrupación estándar (estado de salud, CRG básico y nivel de gravedad) obtenemos

Nivel de gravedad

Est. 1: SanosEst. 1: Sanos SanoSanoCRG básico y nivel de gravedad) obtenemos una información básica sobre estado de salud y nivel de gravedad en menos de 40 grupos

Más de 1000 subgrupos. Inmanejable !!!

Prevalencia personas con Multimorbilidad

14

Prevalencia personas con Multimorbilidad

Fuente: MSIQ, Catsalut, 2013

Estratificación población y riesgo de ingreso

Identificación l Medidas CRG RSC Riesgo en la

población

Medidas proactivas

Tipificación y Segmentación por Identificación y p yclasificación personas según Riesgo

el manejo proactivo subgrupos poblacionales

yRegistro a Historia Clínica

Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de CatalunyaPrograma de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya

Impacto distribución diferentes segmentos

1% 18% 133% 10.992€ 13% 13%

POBLACIÓN TASA MORTALIDAD

TASA HOSPITAL.

COSTE ESTIMADA

% ACUMULADO

% 8% 33% 0 99 € 3% 3%

2% 7% 57% 5.872€ 13% 26%

8% 3% 28% 3.162€ 28% 54%

17% 1% 14% 1.411€ 25% 79%

72% 0% 2% 282€ 21% 100%

Gasto estimado per cápitaGasto medio (€)

Gasto estimado per cápita

Consulta Externa

Farmacia

Ingresos Urgentes

Atención Primaria

Edad

Gasto medio (€)

Gasto estimado per cápitaGasto medio (€)

Consulta Externa

Farmacia

Ingresos Urgentes

Atención Primaria

EPOCDiabet. Demenc Card. AVCMent. Cirros. Ins. R. I. Card. Fail. Neopl.HIV

El Plan de Salud 2011 - 2015Nueve líneas de actuación

Programas de salud: ITres ejes de transformación

Programas de salud: más salud y para todos y mejor calidad de vida

1.Objetivos y programas de Salud

2. Un sistema

3. Un sistema

4. Un

Transformación del modelo de asistencia: mejor calidad

IIsistema más orientado a los

sistema más resolutivo desde los

sistema de más calidad en la alta mejor calidad,

accesibilidad y seguridad en las intervenciones sanitarias

5. Mayor enfocamiento hacia los pacientes y familias

a los enfermos crónicos

primeros niveles

especiali-zación

Modernización del modelo organizativo: un sistema sanitario más sólido y sostenible

III

7. Incorporación del conocimiento profesional y clínico 6. Nuevo modelo de contratación de la atención sanitaria

8. Mejora del gobierno y participación en el sistemamás sólido y sostenible

Para cada línea de actuación se desarrollan una serie de proyectos estratégicos, que suman en total los 32

9. Potenciación de la información, transparencia y evaluaciónj g y p p

proyectos estratégicos, que suman en total los 32 proyectos estratégicos del Plan de Salud

Lineas estratégicas Programa Cronicidad

2.1 Implantar procesos clínicos integrados

2.2 Potenciar los programas de protección, promoción y prevención

2 3 A t bili ió d l 2.3 Autoresponsabilización de los pacientes y cuidadores y fomento de la autocura

2.4 Desarrollar alternativas asistenciales en un sistema integrado

2 5 Desplegar programas territoriales de 2.5 Desplegar programas territoriales de atención a los pacientes crónicos complejos

2.6 Implantar programas de uso racional del medicamento


2.1. Procesos Clínicos Integrados

• Consensuar en Guías Practica Clínica de referencia para • Consensuar en Guías Practica Clínica de referencia para los 4 procesos clínicos priorizados año 2012: MPOC-Asma, IC, Diabetes, Depresión, p

• Definir los “Elementos Clave del Proceso” dentro de cada Proceso Clínico Integrado

• Identificar registros clave que serán incorporados a HCCC y utilizados en el modelo evaluación Catsalut.

• Diseñar e implementar Rutas asistenciales a nivel local en todas las Regiones sanitarias y Sectores.

• Proponer indicadores relacionados con procesos clínicos • Proponer indicadores relacionados con procesos clínicos priorizados conjuntamente con AIAQS

• Acuerdos entre clínicos en “SITUACIONES”: 0. Diagnóstico, 1. Acuerdos entre clínicos en SITUACIONES : 0. Diagnóstico, 1. Estabilidad Clínica, 2. Exacerbación, 3. Dificultad Manejo, 4. Planificación al alta, 5. Avance a Enf. Crónica Avanzada


Autorresponsabilidad del paciente y fomento del la autocuidado

Mapa desplegamiento Paciente Experto Cataluña 2006-2013

126 EAP 2 HOSPITAL

3170 PARTICIPANTES 2 HOSPITAL

166PACIENTES EXPERTOS

213 GRUPOS

484PROFESIONALES OBSERVADORES

Font: Programa Pacient Expert Catalunya ® 2013

PROGRAMA DE PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT (PPAC)

Enfermedad Crónica Avanzada

SANOS

33%

PCnoC

62%

PCC

3 5%

MCA

1 5% MT DOL

PROGRAMA DE PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT (PPAC)

33% 62% 3,5% 1,5% MT DOL

ENFOQUE PREVENTIVO AUTONOMIA PACIENTEENFOQUE PREVENTIVOENFOQUE ATENCIÓN

ENFOQUE PALIATIVO AUTONOMIA PACIENTE

COORDINACIÓN EQUIPOS

Font: Blay C. PPAC, 2012

¿PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO?Dos grandes perfiles clínicos:

• Presencia de diversas enfermedades crónicas de manera concurrente • Presencia de diversas enfermedades crónicas de manera concurrente (perfil o situación de multimorbididad grave)

• Presencia de enfermedad de órgano específico en situación clínica grave que cursa con insuficiencia: claudicación de órgano o sistema grave, que cursa con insuficiencia: claudicación de órgano o sistema (insuficiencia cardíaca, EPOC, insuficiencia renal crónica, demencia, esquizofrenia, depresión)

Otros grupos de pacientes:

• En el ámbito de la salud mental: transtorno mental severo (TMS), En el ámbito de la salud mental: transtorno mental severo (TMS), esquizofrenia y disfunción intelectual con transtorno de conducta

• Demencia evolucionada (¿siempre o cuando viene acompañada por ( p p pmultimorbididad?)

C t í ti ífi dif i d

¿PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO ?Características específicas y diferenciadoras:

• Alta probabilidad de padecer crisis en la evolución natural de estas enfermedades crónicas, con alta sintomatologia y mal control de , g ysíntomas

• La evolución de la situación es dinámica. Requiere seguimiento y vigilancia en el tiempovigilancia en el tiempo

• Alta utilización de servicios de hospitalización urgente con diferentes episodios de ingreso y de utilización de visitas a urgencias

• A menudo, la situación de las enfermedades es progresiva / avanzada y tiene un pronóstico de vida limitado

Utili ió d l d d fà h • Utilización de un elevado consumo de recursos y fàrmacos, muchas veces innecesarios, que pueden producir efectos adversos

• Requiere de la participación de más de un professionalq p p p

• Activar y gestionar el acceso a diferentes dispositivos y recursos, necesarios en el proceso de atención, especialmente en situación de agudización o de crisis Se requieren vías preferentes de atenciónagudización o de crisis. Se requieren vías preferentes de atención

Plan de Salud 2011-2015: dos perfiles de complejidadPlan de Salud 2011 2015: dos perfiles de complejidad

PCC: MACA:PCC:

Paciente con multimorbilidad o

MACA:

Pronóstico de vida limitado, altasmultimorbilidad o

enfermedad o condición única que comporta gestión clínica difícil

limitado, altas necesidades, orientación pallativa, planificación de decisions avanzadasgestión clínica difícil de decisions avanzadas

La estratificación puede ser un elemento de soporte en la identificación de personas con alta probabilidad de estar en esta condición, pero se requiere valoración y validación clínica y enfermera (imprescindible!!!)

27

PCC: Paciente Crónico Complejo

MACA: Enfermedad Crónica Avanzada

-Los centros asistenciales que tengan pacientes clasificados y marcados de estas dos tipologías, pueden publicar este marcaje en HC3-El visor del profesional de la HC3 ha de permitir al profesional que El visor del profesional de la HC3 ha de permitir al profesional que consulta, ver de forma sencilla y destacada esta clasificación- La clasificación / marca ha de estar presente en todas las pantallas, dado la importancia del casopantallas, dado la importancia del caso-Se incorpora en versión junio 2013 a HC3 la estratificación con CRGs

Pla Intervenció Individualitzat Compartit (PIIC)Plan Intervención Individual Compartido

Problemas salud relevantesMedicación activaAlergiasRecomendaciones “en caso de crisis”Plan decisiones anticipadasRecursos o dispositivos utilizadosV l ió ltidi i lValoración multidimensionalCuidador/ En quién delega decisionesInformación adicional de interés

CHECK LIST SOPORTE DESPLIEGUE MODELO ATENCIÓNA LA COMPLEJIDAD

S i i 1 Id tifi ió i t PCC/MACA 2 Pl Se prioriza: 1. Identificación y registro PCC/MACA, 2. Plan Intervención Compartido 3. Acuerdo en Ruta que hacer en caso agudización y en planificación al alta 4. Modelo 7 x 24

Evolución de personas con condición PCC/MACA

“Marcaje” disponible desde Enero 2013 !

7644080000

9000015 April 31 May 31 July 31-des

64117

50000

60000

70000 Objetivo incial Plan Salud(!):25.000 pacientes

3210037500

30000

40000

50000p

crónicos complejos debían ser identificados en

9980 1174518632

3613

22245

540012300

10000

20000

30000 identificados en 2015En Abril 2014 más de 90 000

17653613

0PCC MACA TOTAL

más de 90.000 pacientes han sido incluidos

Estratificación población y riesgo de ingreso

Identificación l Medidas CRG RSC Riesgo en la

población

Medidas proactivas

Tipificación y Segmentación por Identificación y p yclasificación personas según Riesgo

el manejo proactivo subgrupos poblacionales

yRegistro a Historia Clínica

Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de CatalunyaPrograma de Prevenció i Atenció a la Cronicitat de Catalunya

Publicación en HC3 estratificación y diferentes niveles de riesgodiferentes niveles de riesgo

Grupo morbilidad y riesgo publicada2 veces al año2 veces al año

Descripción diferentes segmentos de riesgo

Visualitzación información CRG y Riesgo•CRG 7/5 •3 ingresos•Riesgo h i li ió 35%

I f ió CRG

hospitalización 35%

Información CRG(carga morbilidad),

severidad y Riesgo severidad y Riesgo hospitalización

PCC

Incluido en Gestión de Casos

Selección pacientes por CRG + Nº ingresos últimos 12 meses + RIESGO Ingreso próximos 12 meses

Situación actual indicadores paciente crónico

Indicadores Atención Primària

Atención hospitalària

Hospitalizaciones Evitables + -

Cobertura programa Atención + -p gDomiciliariaResultados en salud: buen control, proceso y tratamiento

++ -proceso y tratamientoTasa Reingresos en procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca

- ++

Tasa Hospitalización “urgente” o “no programada” en pacientes MPOC y Ins Cardiaca

- -

Planificación alta en programa PREALT + -

Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA

- +programa POSTALTAValoración “Calidad Vida” - -

Nuevos modelos Evaluación: “Triple Aim”(Triple Dimensión)

Population

H lth l d S l dó Health • Resultados en Salud. Ej: Indicadores incorporados en evaluación AP (buen

t l E C ó i ) )

Evaluación y compra de”Atención control E. Crónicas),...)Integrada” o “Integración clínica”

Experience Per Capita

clínica

Experience

of Care

Per Capita

Cost

• Calidad de Vida

• Satisfacción

• Costes

• Utilización servicios: • Satisfacción Utilización servicios: Hospitalizaciones Evitables, Reingresos

Quality and Outcomes Framework NHS England

Por cierto el NHS sólo se hizo con los médicos de hizo con los médicos de familia !!!

SISAP: Sistema Información Profesionales

Pantalla visualización indicadores por parte de médicos y enfermeras (!). Carga datos mensual

Visualización resultado indicadores evolución 6 años

ATDOM: Valoración integral

D 63 7% E 2008 92 40% Di 2013De 63,7% en Enero 2008 a 92,40% a Dic 201345% mejora en 6 años

HTA: buen control TA

+1,6% variación en último año

68 60 69,70 70

75

63,89 65,60

68,60 69,70

65

70

59,34

62,14 ,

60

55,67 55

50Jan 2007 Dec 2008 Dec 2009 Dec 2010 Dec 2011 Dec 2012 Dec 2013

Valoración integral en Atención domiciliaria

+4,4% variación en último año100

78,43 81,53 88,50 92,40

80

90

100

65,11 68,63

60

70

80

29 05 40

50

29,05

20

30

0

10

Gen 2007 Des 2008 Des 2009 Des 2010 Des 2011 Dec 2012 Dec 2013Gen 2007 Des 2008 Des 2009 Des 2010 Des 2011 Dec 2012 Dec 2013

Propuesta actual indicadores paciente crònic

Indicadores Atención Primaria

Atención Hospitalaria

Hospitalizaciones Evitables ++ ++Cobertura programa Atención Domiciliaria

++ -DomiciliariaResultados en salud buen control, proceso y tratamiento

++ ++

óTasa Reingresos en procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca

++ +++

Tasa Hospitalización “urgente” o “no ++ ++p gprogramada” en pacientes MPOC y Ins CardiacaPlanificación alta en programa PREALT ++ -Planificación alta en programa PREALT ++Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA

- ++

Valoración “Calidad Vida” ++ ++

MSIQ. Indicadores de Calidad AsistencialMSIQ: http://146.219.25.61/msiq/index.htmlMSIQ: http://146.219.25.61/msiq/index.html

Indicadores de admisiones por cada EAP

Servei Català Salut. División de Registros

44

• Indicadores de admisiones por cada EAP• 14 enfermedades crónicas• Benchmarking con diferentes estándares

Hospitalizaciones y Reingresos Cataluña

Información cargada mensualmente!!!

Hospitalizaciones potencialmente evitables “sintético” a 31 Dic 2013

−6,5 %en 24 en 24 meses

Incluye: EPOC, IC, neumonía, complicaciones DM, asma, inf. V. Urinarias, deshidratación, HTA

Tasa Hospitalización potencialmente evitable en complicaciones EPOC evitable en complicaciones EPOC

Disminución 13 3% entre Dic 2011 a Dic 2013 (24 meses)Disminución 13,3% entre Dic. 2011 a Dic. 2013 (24 meses)

Tasa Hospitalización potencialmente evitable en Ins Cardiaca evitable en Ins Cardiaca

Disminución 3% entre Dic 2011 a Dic 2013 (24 meses)Disminución 3% entre Dic. 2011 a Dic. 2013 (24 meses)

Nueva tendencia!

Source: MSIQ CatSalut

Incremento del 25% desde 2006 a 2011

Source: MSIQ, CatSalut

Visión Hospitalizaciones Evitables por ABS

Complicaciones diabetes

EPOC

diabetes

EPOC Información disponible a nivel Área Básica Asma

Ins. Cardiaca de Salud

Reingresos IC a 30 días

Reingresos en problemas crónicos: buena práctica en IC



Tenemos indicadores con alto nivel de evidencia l i d á ti frelacionados con práctica enfermera

EPOC: Tenemos indicadores con alto nivel de evidencia EPOC: Tenemos indicadores con alto nivel de evidencia relacionados con práctica enfermera: educación sanitaria para utilización adecuada de inhaladores, vacunación antigripal,…

Objetivos 2014 “Atención a pacientes en situación complejidad (PCC y MACA)en situación complejidad (PCC y MACA)

Publicar en HC3 tipificaciones CRGs y atributos de riesgo. Facilitar edición listados pacientes. Facilitar edición listados pacientes. Posibilitar listar en función de riesgo futuroDiseño e implantación Ruta Asistencial Atención Complejidad en cada Sector o “territorio natural” cada Sector o territorio natural Implantación del programa PCC/MACA en el territorio con cobertura mínima 1-1,5% población como PCC i MACA respectivamente

ó óProporción 25% PCC/MACA con Plan Intervención Compartido elaboradoProporción superior al 80-90% PCC/MACA con Plan de cuidados individualizadoDisminución ajustada y adaptada de hospitalizaciones urgentes “sintético” y específico EPOC y IC Diseñar e iniciar implementación Modelo colaborativo atención integrado social y sanitario en un mínimo de 1 territorio en cada área de gestióng

Atención integrada social y

it i sanitaria (“Integrated Health and Health and Social Care”es una alta prioridad de policy en I l tInglaterra

https://www.gov.uk/government/policies/making-sure-health-and-social-care-services-work-together

Bases para la Atención Integrada Social y Sanitaria en Catalunya:Sanitaria en Catalunya:

PIAISSPIAISSPIAISSPIAISS

25 Febrero 2014:N A d d Nuevo Acuerdo de Gobierno donde se ha puesto en marcha un nuevo Acuerdo de Gobierno para impulsar Plan Atención Integrada gSocial y Sanitario

Se reporta a Se reporta a Departamento de Presidencia

Nuevo modelo Atención Integrada en Catalunya

Rutas asistenciales:•Abordaje multiprofesional potenciando At Primaria Valoración conjunta Estratificación: potenciando At. Primaria•Cuidados Transicionales•Atención a Residencias de calidad

Valoración conjunta + Plan Intervención conjunto

Estratificación: identificando necesidades poblacionales

•Modelo 7 x 24

ÓLiderazgo clínico y profesional

Gobernanza: Órganos de Gobierno salud y social local

Historia Clínica y Social Compartida

Marco evaluativo Alineación Incentivos. Planificación y Compra Cambio cultura A t id d

FACILITADORES

común Planificación y Compra conjunta

Cambio cultura. Gestión del cambio

Autocuidado

Estrategia MultipalancaEstrategia Multipalanca: Diversas intervenciones al mismo tiempo: Diversas intervenciones al mismo tiempo

Aportación de la enfermera Potenciar cartera de servicios enfermera de atención primaria en atención de diferentes procesos crónicos: potenciar atención proceso EPOC y Ins. Cardíaca, racionalizar otros (diabetes, HTA,...)p y , ( , , )Aportar a la cartera servicios de enfermería en AP recomendaciones basadas en práctica enfermera basada en evidencia científica ya disponibleDesarrollar programas específicos y diferenciados de atención a pacientes con mayor perfil de riesgo: Paciente Crónico Complejo / Enfermedad Crónica AvanzadaDesarrollar un “modelo” de gestión de casos: posibilidad de aplicar diferentes modelosElaboración y formulación de Planes de cuidados individualizadosPotenciar estrategias de Planificación al alta y cuidados transicionales para asegurar y garantizar el continuum asistencial en personas en situación objetiva de riesgo de reingresoRecomendaciones sobre el seguimiento adecuado de niños con enfermedades crónicas, especialmente en casos de determinados problemas de salud como serían asma infantil y obesidad infantil

Aportación de la enfermera Programas de atención domiciliaria coordinados con los servicios sociales para pacientes en los que concurran simultáneamente cronicidad y dependenciay pPotenciar servicios de atención telefónica proactiva con diferentes modelos posiblesDesarrollar competencias profesionales para el abordaje de la atención Desarrollar competencias profesionales para el abordaje de la atención paliativa de pacientes crónicos en situación de enfermedad crónica avanzada y/o situación de final de vida. Organizar dispositivos con capacidad de respuesta para pacientes g p p p p pcrónicos complejos en situación de crisis y agudización en horario nocturno y en fines de semana, garantizando servicio 7 x 24.Fomento Autocuidado para facilitar que los pacientes y sus cuidadores sean co-responsables en el proceso de atención. Recomendaciones concretas respecto a contenidos formativos y rotaciones de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria y el desarrollo de competencias avanzadas en atención paciente crónicoSelección pacientes mediante Estratificación + Validación clínica y Mirada enfermera

www.gencat.cat/salut/pladesalut

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El Programa de Cronicidad en Catalunya: una gran ... · El entorno: incremento personas mayores...

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