El Riesgo y sus diferentes formas de ser medido · Modelo causal de Rothman B C D E A Causa...
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El Riesgo y sus diferentes formas de ser medido
Dr Sebastian Genero
Residencia de Epidemiología de la Provincia del Chaco
Cátedra de APS, Epidemiología e Informática II, Facultad de Medicina, UNNE
Historia natural de las
enfermedades
Muestreo
Medidas de resumen
Cuantificación de eventos
Significación estadística
Dx precoz
Pruebas diagnóstica
s
Sesgo y Error
Tipos de estudios
Variables Escalas de medición Fuentes de
información
Tablas y Gráficos
Validez y confiabilidad
Medicalización
Fig. N°1 Esquema de contenidos de APS; Epidemiología e Informática II, Facultad de Medicina de la UNNE
Atención primaria
de la Salud Epidemiología
Informática II Determinantes
Salud
Participación Comunitaria
Educación para la salud
La APS como estrategia de Salud Pública
Estadística descriptiva e inferencial
Metodología de la
investigación
Epidemiologia clínica
Demografía
Riesgo
Causalidad
Algunos conceptos de causalidad
• Factor que inicia o permite –solo, o en combinación con otros- una secuencia de eventos que resultan en un efecto.
• Fundamento u origen de algo/ La razón, motivo u origen de algo.
• Factor que es posible o conveniente alterar para producir, modificar o evitar un efecto.
• Varios enfoques causales
Divinidad
Sucesión cronológica (un eclipse y luego una epidemia)
Miasmas
Teoría microbiana
Modelos de Causalidad
Trisomía 21 S de Down
Tabaquismo
Colesterol
Sedentarismo
Factores genéticos
Sexo
Diabetes
Otros conocidos y no conocidos
Infarto de Miocardio
Modelo causal de Rothman
B
C
D
E
A
Causa suficiente I
B
G
F
H
A
Causa suficiente II
j
I
F
C
A
Causa suficiente III
Cada porción (A, B, C…H) se denomina “causa componente” La “causa componente A” seria, además, una “Causa necesaria”
Causalidad en epidemiología:
requiere de varios criterios uno de los cuales es demostrar una asociación
Un factor está asociado a un evento si al variar su frecuencia se produce alguna modificación en la
frecuencia del evento.
“Un factor está asociado a un evento si al variar su frecuencia se produce alguna
modificación en la frecuencia del evento”
Fig. Nº 1 Tasa de mortalidad por cada 1000 hombres según media de cigarrillos fumados
por año
¿ La asociación es causal? Evidencias de asociación causal –
Criterios de Hill (1965)
Fuerza de la asociación
Secuencia temporal
Efecto dosis-respuesta
Plausibilidad biológica
Consistencia con otros estudios
Otros criterios
• Riesgo: es la probabilidad de la ocurrencia de un fenómeno.
(matemáticas) se puede estimar de 2 formas (hay otras pero estas son las mas importantes):
1) Aproximación de la probabilidad por frecuencias relativas:
Cantidad de veces que ocurrió un fenómeno Muertes en menores de un año, Chaco, 2013
Cantidad de veces que podía haber ocurrido Niños menores de 1 año, Chaco, 2013 =243 = 0,010 * 1000 =10,9 22137
2) Método clásico de la probabilidad Cantidad de formas en que puede ocurrir un fenómeno Sacar un “2” con un dado = 1 = 0,17 o 17% Cantidad de posibilidades que pueden ocurrir 6 caras de un dado 6
(Tasa de MI)
Factor de riesgo
• Cualquier característica, circunstancia o condición detectable en un grupo que esta asociada estadísticamente con una mayor probabilidad de padecer o desarrollar un daño a la salud(enfermedad o muerte)
• Cuando se asocia a una menor probabilidad se denomina “Factor de Protección”
Medición del riesgo y su relación con la incidencia
1 de enero 2013
Cantidad de veces que ocurrió en t y l x fa Cantidad de veces que podría haber ocurrido en t y l
31 de diciembre
2013
1 en Chaco, año 2013 = 1 = 0,01 x 100 = 1% 100 menores de 1 año Chaco, 2013 100
1 = 0,01 x 1000 = 10%0 100
El concepto de riesgo relativo
Día 0 Día 30
No
Ex
pu
est
o
Exp
ue
sto
Riesgo en Expuesto = 4/10=0.4
Riesgo en No Expuestos = 1/10=0.1
Enfermos No enfermos Total
Expuestos 4 (a) (b) 6 10
No expuestos 1 (c ) (d) 9 10
Total 5 15 20
a/a+b 0,4 4
b/c+d 0,1
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Queso No Queso
El concepto de riesgo relativo: tabla de 2 x 2
RR es el cociente entre el riesgo del grupo expuesto y el riesgo del grupo no expuesto. Expresa cuantas veces mas probable es el evento en el grupo expuesto respecto del no expuesto. Para su medición es necesaria la tasa de incidencia de cada grupo
1
2
3
4
“Los expuestos tienen 4 veces mas riesgo de desarrollar el evento
que los no expuestos”
Enfermos No
enfermos Total
Expuestos 1 (a) (b) 9 10 a/a+b 0,1
0,25 No expuestos
4 (c ) (d) 6 10 b/c+d 0,4
Total 5 15 20
1/RR = 1/0.25 =4
Enfermos No
enfermos Total
Expuestos 1 (a) (b) 9 10 a/a+b 0,1
1 No expuestos
1 (c) (d) 9 10 b/c+d 0,1
Total 2 18 20
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Queso No Queso
“Los expuestos tienen el mismo riesgo de desarrollar el evento que los no expuestos”
“Los expuestos tienen 4 veces menos riesgo de desarrollar el evento que los no expuestos”
Robert West, Ph.D., Witold Zatonski, M.D., Magdalena Cedzynska, M.A., Dorota Lewandowska, Ph.D., M.D. Placebo-Controlled Trial of Cytisine for Smoking Cessation
N Engl J Med 2011; 365:1193-1200
Efecto de la Cytisina en la cesación del hábito de fumar
Grupo Dejaron No dejaron Total Riesgo Absoluto RR
Cytisina 31 339 370 0,08 3,4
Placebo 9 361 370 0,02
Totales 40 700 740 0,05
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tasa
po
r 1
00
00
0
Departamento
Tasa de mortalidad por Cáncer de Utero, por departamento, Provincia del Chaco. 2001-2013
Tabla N°2 Riesgo relativo de muerte por CU según departamentos agrupados por quintiles de NBI, Provincia del Chaco, años 2001-2013
Departamentos NBI % Tasa de muerte por CU RR Quintil 1 23,7 18,4 1,0 Quintil2 34,6 27,6 1,5 Quintil 3 39,2 25,0 1,4 Quintil 4 44,5 29,1 1,6 Quintil 5 50,6 31,7 1,7
RR: cuántas veces mayor es la tasa de la enfermedad en el grupo expuesto en comparación con el no expuesto. Pero no nos dice acerca de la cantidad real de la enfermedad que se producen en cualquiera de los grupos. Esto es una forma de medir la fuerza de la asociación y nos puede ayudar a decidir si fumar podría ser una causa de un derrame cerebral.
Riesgo Relativo=Ie/Io (con densidad de incidencias)
Cuanto mayor es el riesgo de enfermar entre los expuestos comparado con los no expuestos?
Ex Fumadoras RR=1,6 Fumadoras actuales RR=2,8
Casos de ACV Personas Tasa de incidencia por
100000
Riesgo Atribuible =Ie-Io Cuantos casos son producidos por el factor?
RA: La diferencia de tasas nos dice la cantidad de enfermedad adicional producida en un grupo en comparación con el otro grupo (por ejemplo, hubo un extra de 32 ACV por 100.000 personas entre las fumadoras actuales en comparación con las no fumadoras). Esta información estima el valor potencial de una intervención preventiva, en este caso un programa destinado a evitar que las mujeres empiecen a fumar.
RA ex fumadoras=10,2 por cada 100000 pa y RA fumadoras actuales =31,9 por cada 100000 pa
Riesgo Atribuible Proporcional
RAP=49,6-17,7 = 31,9 =0,64=64% 49,6 49,6
RA fumadoras actuales =31,9 por cada 100000 pa
De todos los accidentes cerebrovasculares que ocurren entre las fumadores actuales, alrededor de dos tercios podrían ser atribuido al hecho de que las mujeres fuman.
Casos de ACV Personas Tasa de incidencia por
100000
Riesgo atribuible poblacional porcentual: Que porcentaje de la ocurrencia de la enfermedad en la Población en estudio se
podría reducir si se eliminara el factor de Riesgo?
RAPo= It-Io = 30,2-17,7=0,41=41% It 30,2
Casos de ACV Personas Tasa de incidencia por
100000
Otra forma de valorar una asociación
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
Tasa
po
r 1
00
00
0
Necesidades Básicas Insatisfechas %
Relacion entre pobreza y muerte por Cancer de Utero segun quintiles de departamentos, Provincia del Chaco, peridodo 2001-2013
Coeficiente de Correlación de Pearson=0,92