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El rol de los análogos de insulina modernos en el manejo personalizado de la diabetes

Dr. Stephen Colagiuri: ¡Hola! Bienvenidos a este programa educativo titulado “El rol de los análogos de insulina modernos en el manejo personalizado de la diabetes”. Mi nombre es Stephen Colagiuri. Soy profesor de salud metabólica en el Boden Institute de la Universidad de Sydney, en Australia. Esta discusión de expertos se centrará en los aspectos clínicos relevantes de la atención personalizada de la diabetes con los regímenes de insulina modernos. Este programa forma parte de un programa de estudios titulado “Avances clínicos en las insulinas modernas”. El ámbito de nuestra discusión de hoy incluye tener en cuenta los fundamentos y los beneficios de la insulinoterapia en la diabetes tipo 2 (DM2), el problema del inicio tardío e inadecuado de la administración de insulina y algunas soluciones sobre cómo podemos facilitar el uso más adecuado de la insulina en la DM2. Hoy me acompaña mi colega, el profesor Stewart Harris, que además de docente es el Director de manejo de diabetes de la Asociación Canadiense de Diabetes en la Western University de London, Ontario, Canadá. También me acompañan el profesor Kamlesh Khunti, docente de cuidados primarios de diabetes y medicina vascular en el Leicester Diabetes Center de Leicester, Reino Unido, y también el profesor Luc Martinez, docente de práctica general y Vicepresidente de la Sociedad Francesa de Medicina General, de la Universidad de Pierre y Marie Curie en París, Francia.



Bienvenidos. Antes de comenzar nuestra discusión, tómense un minuto para someter a prueba sus conocimientos sobre este tema respondiendo algunas preguntas que les presentaremos a continuación. Al final de la actividad tendrán otra oportunidad de responder estas preguntas, para ver lo que han aprendido.

Podríamos hablar en primer lugar sobre los fundamentos de los beneficios de la insulinoterapia en la DM2, y tal vez sería bueno comenzar contigo, Kamlesh, para que nos des alguna idea acerca de la importancia de alcanzar objetivos individuales en personas sometidas a insulinoterapia.



Dr. Kamlesh Khunti, MBChB, PhD: Creo que, a partir del Estudio Prospectivo sobre Diabetes del Reino Unido (UKPDS), sabemos que es muy importante comenzar a alcanzar objetivos ajustados muy pronto en la trayectoria de la enfermedad si queremos obtener, más adelante, beneficios para los pacientes. Sabemos claramente que el seguimiento posterior, a los 10 años, del UKPDS demostró que hubo beneficios micro y macrovasculares.



No obstante, ha habido cierta preocupación en los ensayos nuevos que hemos tenido, ya que no demostraron estos beneficios cardiovasculares como habían sido demostrados por los ensayos ACCORD, ADVANCE y VADT. Se ha especulado mucho sobre el porqué de esto, y lo más probable es que se deba a que comenzaron demasiado tarde en la trayectoria de la enfermedad; ya había enfermedad cardiovascular y factores de riesgo cardiovascular, y por ello, probablemente, no se obtuvieron beneficios cardiovasculares. Dr. Colagiuri: Stewart, ¿cuál es tu punto de vista a este respecto en términos de los beneficios de la insulinoterapia en las primeras etapas?



Dr. Stewart B. Harris, MPH, FCFP, FACPM: Estoy plenamente de acuerdo con Kamlesh. Los ensayos de resultados cardiovasculares tendieron a reclutar pacientes en etapas muy avanzadas de la enfermedad. Ya tenían cardiopatías definidas y habían padecido diabetes durante largo tiempo; probablemente ya era demasiado tarde para causar un efecto sobre la reducción de futuros episodios cardiovasculares y sobre la mortalidad. Probablemente sea por eso que básicamente todos tuvieron el mismo tipo de resultado, pero hay que reiterar una vez más que el ensayo UKPDS realmente demostró que la intervención precoz seguía ofreciendo un beneficio a largo plazo, incluso entre 10 y 20 años después de la finalización del ensayo. Es ahí cuando realmente empezaron a manifestarse los beneficios macrovasculares y a ser relevantes desde el punto de vista estadístico. Y no se habían observado durante los primeros 10 años. Este efecto heredado del estricto control precoz tuvo un efecto a largo plazo de por vida, reduciendo en última instancia el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Dr. Colagiuri: Luc, ¿te gustaría agregar algo al respecto? Dr. Luc Martinez: Sí, me gustaría agregar que el hecho relevante es un cambio en la forma en que tratamos a los pacientes.



Al principio mencionamos la necesidad de un estricto control glucémico y que se ha demostrado que es bueno, pero también vemos en distintos estudios, principalmente en el ADVANCE y en el ACCORD, que el control demasiado estricto estuvo asociado con efectos secundarios que superaron el beneficio del tratamiento antihiperglucémico. Por lo tanto, hay un cambio en el paradigma de tratamiento del paciente al incorporar distintos criterios para adaptar la terapia y para definir distintos niveles de objetivos a alcanzar, dependiendo de las comorbilidades y dependiendo también de las preferencias de los pacientes.

Esta es una nueva recomendación publicada en 2012 por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en asociación con la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), que consiste en individualizar el tratamiento, dependiendo de las comorbilidades de los pacientes y su capacidad de lograr el objetivo. Por consiguiente, hay un nuevo equilibrio entre los beneficios y los riesgos del tratamiento. Sabemos que el tratamiento precoz conducirá a mejores resultados, principalmente en términos de complicaciones macro y microvasculares, pero también a un mejor cumplimiento del tratamiento; eso significa que habrá una relación favorable entre los efectos secundarios y el tratamiento precoz.



Dr. Colagiuri: Además, tenemos algunos datos a largo plazo del estudio ORIGIN con relación a esto. ¿Os pareció que el estudio era alentador? Dr. Harris: Sí, pienso que el ensayo ORIGIN, que no ha tenido tanta relevancia como debería haber tenido, ha sido muy alentador en cuanto a reforzar la seguridad de la insulinoterapia. Durante muchos años se han planteado inquietudes, legítimas o no, respecto a que:

• Tal vez la insulina no sea segura. • La insulinoterapia exógena podría estar asociada con un mayor riesgo de cáncer. • La insulina podría, de hecho, representar un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular.



El ensayo ORIGIN, que fue un ensayo de larga duración, bien diseñado, que evaluó 7 años de tratamiento con análogos de insulina basal, reafirmó rotundamente que no había absolutamente ningún riesgo asociado con alguno de los nuevos análogos de insulina basal que se usaron en ese ensayo, en particular respecto al riesgo de cáncer y de enfermedad cardiovascular. Actualmente contamos con evidencia irrefutable de que la insulinoterapia exógena, en particular la terapia basal con análogos, puede usarse de forma segura y, por consiguiente, esto supone un problema menos para los médicos en torno al uso de la insulinoterapia.



Dr. Colagiuri: Pese a todos esos beneficios que habéis repasado, seguimos teniendo el problema del inicio tardío e inadecuado de la administración de insulina en el manejo de personas con diabetes, que habrían podido obtener un beneficio, ¿Puedo preguntarte nuevamente, Stewart, cuales son los problemas para que ocurra esto?



Dr. Harris: Sí, existe un problema real, en particular en la atención primaria, en torno a la introducción tardía de la insulinoterapia y a su uso ineficaz. Por inercia clínica, tenemos un retraso en el uso de la insulinoterapia casi hasta las etapas más tardías de la diabetes. Además, el segundo tipo de inercia clínica es el uso insuficiente o la dosificación insuficiente; no usar suficiente insulina para lograr su eficacia.



Dr. Colagiuri: Kamlesh, ¿cuál es tu experiencia en términos de esta situación en el Reino Unido? Dr. Khunti: Bueno, estamos cambiando gran parte de nuestra atención a un entorno de atención primaria y este ha sido el caso durante los últimos 10 años. Esto se debe principalmente a dos motivos:

• Uno es la epidemia de DM2. No hay forma que nuestra atención secundaria o colegas especializados puedan cuidar a tantos pacientes.

• En segundo lugar, los costos de salud son, además, mucho más bajos en un entorno de atención primaria.



En el Reino Unido se están definiendo una serie de modelos. En un modelo estamos educando al personal de atención primaria (profesionales de la salud, personal de enfermería y médicos generales ) para manejar más adecuadamente a las personas, así como también para comenzar mucho antes la terapia con inyecciones de análogos del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1) e insulina. Además, les estamos dando las destrezas y las habilidades para hacerlo. Ese es uno de los modelos. En el otro modelo tenemos prácticas clínicas intermedias. Es en este caso que un médico general o un especialista trabajarán con el enfermero especialista en diabetes en la comunidad; una serie de consultorios podrán referirles a ellos sus pacientes si no tienen experiencia en el inicio de la administración de insulina. En el tercer modelo, que actualmente ya no es tan popular, los pacientes siguen acudiendo a un especialista clínico de su hospital. De todos ellos, el de las clínicas comunitarias parece ser el más popular, porque no son muchos los médicos generales que quieren iniciar un tratamiento con insulina, ya que no se sienten cómodos al respecto ni cuentan con las destrezas requeridas para iniciar la administración de insulina en un entorno de atención primaria.



Dr. Colagiuri: Luc, ¿han resuelto este problema en Francia? Si no fue así, ¿qué están intentando hacer al respecto?

Dr. Martinez: No podemos decir que se haya resuelto en Francia, pero intentamos aumentar y mejorar el acceso del paciente al inicio de la administración de insulina. El problema principal en Francia, de momento, es que el sistema sanitario es una organización de médicos autónomos. Es decir, los pacientes tienen la libertad de elegir al médico que deseen, aún cuando estén registrados con un médico en particular. El otro problema es que el médico tiene la libertad de administrar el medicamento que desee sin control alguno. Existe una especie de dependencia del médico, desde el punto de vista del paciente, y este es el motivo por el cual los médicos de atención primaria no tratan en forma conjunta con el especialista. Un tercer motivo es la cuestión de la forma en la que los médicos perciben su paga. Se les paga en términos de honorarios por servicio, y esto es un asunto preocupante porque algunos de los médicos generales, para mantener su buen nivel de ingresos, retienen a sus pacientes en vez de derivarlos a un especialista.



Por otra parte, lo mismo ocurre con los especialistas, que se enfrentan al mismo problema de tener pacientes suficientes como para garantizarse sus ingresos. Esto es un problema que aún no se ha solucionado en Francia.

Dr. Colagiuri: Hablamos sobre la inercia clínica, pero ¿qué hay de la inercia del paciente? ¿Cómo se supone que el médico debe tratar con una persona que se muestra bastante reticente a tomar insulina? Dr. Harris: Hay un par de cosas sobre la insulinoterapia en atención primaria que hay que desmitificar. En primer lugar, si bien muchas personas creen que es el paciente quien más se resiste a la insulinoterapia, a menudo suele ser el médico quien no se siente seguro para iniciarla. De hecho, y en particular en el entorno del que habla Kamlesh, donde se adopta un enfoque de equipo, cuando se explica a los pacientes por qué es importante la insulinoterapia y la explicación proviene del principal profesional de salud del equipo, que en la mayoría de los casos es el mismo médico, los pacientes en general la aceptan. En especial si es simple, es decir, si simplifica la estrategia de la insulina.



Una serie de estudios ya ha demostrado que usar algoritmos autoimpulsados por el paciente resulta muy exitoso; en estos casos son de hecho los pacientes quienes realizan una dosificación al alza de su propia insulina una vez que aprenden, en el entorno del equipo, cómo inyectársela. Con ello, se reduce la responsabilidad del médico. Los estudios demostraron que es un método muy eficaz para que los pacientes se animen a aumentar la dosis de su propia insulina y llegar al objetivo. Creo que en realidad se trata de hacerlo sencillo y simplificar la complejidad en el inicio y la intensificación de la insulina. Dr. Colagiuri: Los pacientes tienen otros motivos para preocuparse respecto a la insulina, además de la simplicidad de la misma. Kamlesh, ¿podrías contarnos un poco más sobre las demás preocupaciones del paciente que deben abordarse a fin de, tal vez, convencerlos de que deberían comenzar con la insulina un poco antes?

Dr. Khunti: Antes de nada, estoy de acuerdo con Stewart respecto a que la mayoría de los estudios han demostrado que los médicos tienen más barreras que los pacientes. Los médicos creen que los pacientes se preocuparán por la hipoglucemia, la fobia a las agujas, etc., pero cuando consultan con pacientes que nunca antes han tomado insulina, no parecen tener estas



preocupaciones. Una vez que los pacientes están listos para comenzar con la insulina, debe hablarse con ellos sobre la hipoglucemia y, además, sobre la seguridad de la terapia con análogos de insulina basal, más nueva. Concretamente, sobre la existencia de un riesgo bajo de hipoglucemia, en especial si comenzamos a administrarles insulina en una etapa precoz de la trayectoria de la enfermedad. La verdadera fobia a las agujas es, de hecho, algo muy poco frecuente. La mayoría de los pacientes aceptará la insulina una vez que se les haya explicado el problema. Stewart y yo hemos hablado de esto antes. No parece haber problemas con los pacientes para comenzar con la insulina una vez han tenido las conversaciones pertinentes con los profesionales de la salud, por lo general con los enfermeros, con relación a sus inquietudes. Dr. Colagiuri: ¿Qué hay de los demás problemas, como el aumento de peso? ¿Te parece que la preocupación sobre el aumento de peso es un problema? Dr. Khunti: Se ha hecho referencia en la bibliografía al aumento de peso como una barrera para los pacientes. Pero una vez que se les explica que con las nuevas terapias el aumento de peso no es tan drástico, deja de ser un problema importante. Con algunas de las insulinoterapias más nuevas con análogos de insulina no hay aumento de peso en algunos pacientes, mientras que en otros tal vez haya un aumento de entre 1 y 2 kilos, pero la mayoría de estos casos son reversibles ya que muchos de estos pacientes no hacen mucho ejercicio. En mi experiencia clínica personal, brindarles, al mismo tiempo, consejos sobre el estilo de vida revertirá el aumento de peso con bastante facilidad. Dr. Colagiuri: Este es un punto importante, porque todos recordamos el UKPDS, que fue un excelente estudio, pero en él se observó un aumento de peso que no parece replicarse en los estudios más nuevos. Dr. Khunti: Rotundamente, se observó un aumento entorno a los 8 kilos de peso a los 12 años. En el entorno real no estamos observando casos así. Con los análogos de insulina basal más nuevos que utilizamos, vemos de todo, desde ningún aumento de peso en algunos pacientes hasta aumentos de entre 1,2 y 1,8 kilos



Dr. Colagiuri: Luc, ¿tienes algo más que añadir acerca de lo que ves desde la perspectiva del paciente en términos de las preocupaciones a abordar? Dr. Martinez: Estoy de acuerdo con los comentarios de mis colegas, pero es muy importante dar a los pacientes, en primer lugar, la oportunidad de expresar sus temores, que con frecuencia no solo se relacionan con asuntos médicos sino que tienen que ver con cuestiones prácticas de la vida diaria. Los pacientes tienen determinadas ideas sobre la insulina. Tienen una percepción sobre el dolor de la inyección y que la insulina les complicará sus rutinas cotidianas. Debemos abordar esos temores y mantener la mente abierta ante los pacientes. Este es el primer paso, y es una forma de llegar a una decisión consensuada y no decirle al paciente “le voy a dar insulina como castigo”, por ejemplo, como suelen decir los médicos, o como suele percibirlo el paciente cuando el médico lo sugiere. Lo más importante es trabajar en colaboración con los pacientes para entender sus preferencias y luego ayudarlos a elegir entre las distintas opciones disponibles. No tiene que ser insulina necesariamente; pero si lo fuera, tenemos que explicar al paciente que la



insulinoterapia no es tan complicada, y luego enseñarle a inyectarse. El médico debería inyectarse a sí mismo y dejar que los pacientes se inyecten, para demostrar que es fácil, no duele y no implica consecuencias inmediatas para los pacientes. Dr. Colagiuri: Este asunto de los médicos que usan la insulina como una amenaza para intentar mejorar el cumplimiento viene ocurriendo desde hace muchos años. ¿Crees que la actitud de los médicos está cambiando respecto a esto y que están usándola como amenaza menos que antes? Dr. Martinez: Aún no han cambiado mucho. Tal vez haya más resistencia a la insulina por parte de los médicos que de los pacientes. Otra cosa a tener en cuenta es que los pacientes tienen ciertas creencias porque las propagan los médicos y no los propios pacientes. Tenemos que convencer a los médicos para que cambien su punto de vista respecto a la insulina. ¿Por qué seguimos esperando tanto para comenzar con la insulina? Si se miran las recomendaciones, la insulina nunca es una opción de primera línea; como mucho se percibe como una opción de segunda línea. En Francia apenas es una opción de tercera línea, por lo que existe resistencia de parte del médico ante el comienzo de la administración de la insulina. Tenemos que convencerlos para que cambien.



Dr. Harris: Estamos en una nueva era de la insulinoterapia, en la que tenemos nuevos análogos de insulina basal:

• Con una importante reducción del riesgo de hipoglucemia • Con algoritmos simplificados que resultan fáciles de aprender para los pacientes • Que no requieren de mucha interacción entre el paciente y el médico, porque los pacientes se

van a casa y se inyectan con confianza



Los pacientes se sienten confiados porque su riesgo de tener hipoglucemia, en especial la hipoglucemia nocturna, resulta significativamente reducido con las nuevas terapias de análogos de la insulina que tenemos. Aún así, los médicos siguen trabajando con una mentalidad atrasada de 10 a 20 años. El desafío ahora es ayudar a trasladar estas nuevas terapias y estrategias a los médicos de atención primaria para reflejar mejor nuestros enfoques y oportunidades terapéuticas actuales.



Dr. Khunti: Stewart está totalmente en lo cierto. Los problemas de inercia clínica de los médicos en términos de comienzo de la administración de insulina son la falta de conocimiento y la idea de que les llevará demasiado tiempo explicarlo. Creen que iniciar a los pacientes en el uso de insulina les exigirá un enorme compromiso de tiempo por los algoritmos de dosificación, enseñarles al principio cómo comenzar con la insulina, los riesgos de hipoglucemia, etc.



Mirando el estudio SOLVE, que incluyó a 17.000 personas en todo el mundo, demostramos que solo se tarda media hora en enseñar a un paciente cómo usar insulina. Después de eso, una vez que se tienen algoritmos conducidos por el paciente, ATLANTIS demostró que los pacientes hacen muy buen trabajo al aumentar sus dosis de insulina, y obtienen los mismos resultados, si no mejores, que con algoritmos conducidos por el médico. Si desvirtuamos la idea de que los médicos de atención primaria deberán afrontar enormes cargas de trabajo, podremos lograr que inicien antes el tratamiento con insulina.



Dr. Colagiuri: ¿Qué sabemos sobre cuánto tardan los médicos o los pacientes en aceptar someterse a un tratamiento con insulina cuando los pacientes llegan a un nivel inaceptable de hemoglobina glucosilada (HbA1c)? Dr. Khunti: Recientemente estudiamos ese tema en unos 80.000 pacientes de las bases de datos del Reino Unido. Una vez que los pacientes están tomando 3 terapias orales, se necesitan unos 7 años de promedio antes de que comiencen con la insulina. En ese momento, aún después de 7 años, solo el 20% había comenzado con la insulina; por lo tanto, estamos esperando claramente demasiado tiempo. Este es el problema al que siempre volvemos, tal como comentamos justo al principio: es demasiado tarde para obtener beneficios cardiovasculares. Realmente es preciso que nos esforcemos en intentar iniciar el tratamiento con insulina muchísimo antes en la trayectoria de la enfermedad.



Dr. Harris: Eso es exactamente lo mismo que se ha observado en los estudios canadienses y estadounidenses. En promedio pasan al menos 9 años hasta que se inicia la insulinoterapia en los pacientes, cuando los valores de HbA1c ya rondan entre el 9 y el 9,5%, lo que reitera el hecho de que esta hiperglucemia está poniendo a los pacientes en riesgo de padecer una enfermedad macrovascular, que ya está cobrando impulso. Se refuerza así la necesidad de una insulinoterapia más temprana.



Dr. Colagiuri: ¿Ocurre lo mismo en Francia? Dr. Martinez: Así es. Un estudio realizado en 2007 demostró que, en pacientes con DM2, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el inicio de la insulinoterapia era de 13 años y 8 meses, lo que resulta increíble. Dr. Khunti: Es un problema global. Dr. Colagiuri: Mencionaron la importancia de mantener la sencillez de las cosas y las ventajas de los análogos de insulina basal más nuevos. ¿Podéis profundizar sobre cómo hacerlo sencillo y qué tratamiento iniciáis en los pacientes?



Dr. Harris: Kamlesh mencionó el estudio ATLANTIS. En Canadá realizamos el estudio INSIGHT, en el que comenzamos a administrar a los pacientes 10 unidades de insulina basal, un número redondo que todos pueden recordar. Luego, se indica al paciente que aumente la dosificación una unidad por noche hasta alcanzar el objetivo definido de glucosa en ayunas, lo que es muy sencillo. También demostramos que los pacientes se manejaron tan bien, si no mejor, como cuando el médico tenía un protocolo establecido.



Ahora están apareciendo estudios que muestran que también se puede hacer esto para añadir una insulinoterapia adicional simplificada si la insulina basal no está logrando un control adecuado de la glucosa, lo que sucederá en el 50-60% de los casos. Necesitaremos insulinoterapia adicional, pero no es preciso someterse a un régimen complejo desde el inicio, es decir, comenzar con múltiples inyecciones diarias. A menudo, la adición de una insulina prandial de acción rápida en una comida, una vez más usando algoritmos simplificados que los pacientes puedan entender, en muchos casos hará que los pacientes lleguen al objetivo; pero hay que mantener la sencillez con un algoritmo simple. Como alternativa, hay que tener en cuenta la combinación de la insulina basal con algunas de las terapias más nuevas, tales como un agonista de GLP-1 o una combinación del inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y metformina. Estos fármacos suelen hacer un trabajo fantástico, y llevan a los pacientes hacia el objetivo cuando se usan junto con una insulina basal.



Dr. Martinez: Estoy de acuerdo contigo, y una parte de la simplificación del tratamiento: el uso de un agonista de GLP-1 con insulina basal, ofrecerá al paciente un resultado claro y tangible, que será una reducción de peso o al menos el mantenimiento de su peso actual. Los pacientes están esperando este tipo de resultados tangibles porque eso significa el éxito de sus tratamientos y de sus esfuerzos. Esto refuerza su cumplimiento del tratamiento.



Dr. Khunti: El problema es que, cuando echamos un vistazo a las publicaciones, todas tratan de ensayos de tratamiento hasta el objetivo, y están utilizando regímenes de insulina bastante complejos. Intentan llevar los niveles de HbA1c a niveles normales en un período de 26 semanas. Debemos simplificarlo y trasladarlo a la práctica diaria. Debemos dar mensajes sencillos a nuestros médicos y demás profesionales de la salud de atención primaria: lo principal es comenzar ya con la insulina. No importa si es un algoritmo 1-0-1, 2-0-2 o 3-0-3; pero que sea un algoritmo simple que le sirva al médico y al paciente. No importa si se tarda 12 meses en llegar al objetivo, siempre y cuando se comience pronto y se llegue al objetivo. Dr. Colagiuri: ¿Qué hay de las poblaciones especiales en las que podría ser preciso aplicar cuidados adicionales con respecto al inicio de la administración de insulina? Dr. Khunti: La población que me preocuparía, personalmente, serían los adultos mayores. En esos casos debemos prestar atención al paciente en particular, tal como dijo Luc antes, seguir las recomendaciones de la declaración de posición de la ADA y de la EASD, mirar esos criterios y decir "¿necesita este paciente un objetivo ajustado?”



De ser así, entonces sería cauteloso respecto al inicio de la insulina. Probablemente comenzaría por administrarles un análogo basal y tal vez no ajustaría las dosis tan rápido como en otros casos. Además, también requerirán más atención en términos de cuidados de enfermería, en especial si están confinados en sus hogares, o incluso puede que necesiten que los enfermeros del distrito acudan a sus hogares regularmente. También ayudaría si se pudiera mejorar su confianza respecto a la dosificación de un análogo basal. Dr. Harris: Pero, para hacer énfasis sobre ello, no es inadecuado usar una insulinoterapia en esta población de adultos mayores. En muchos casos, si tuvieron la enfermedad durante mucho tiempo y su función renal está reducida, la insulina es la terapia ideal o adecuada. Pero debe usarse con precaución. A menudo todo lo que se necesita para que los pacientes queden bajo un control razonable sin aumentar su riesgo de hipoglucemia es una insulinoterapia con análogo basal una vez al día. Dr. Colagiuri: Ya hemos hablado sobre el asunto de la intensificación de la insulina. Luc, ¿qué enfoque adoptarían en Francia en términos de intensificación de la insulinoterapia más allá de la inyección una vez al día sin agregar necesariamente otros agentes?



Dr. Martinez: En Francia, la combinación de un agonista de GLP-1 con un análogo de insulina basal no está autorizada de momento, por lo que es difícil promover este régimen entre los médicos generales, pero es posible agregar un bolo de insulina a una insulina basal o a un análogo. No obstante, no tenemos un sistema muy bueno en términos de apoyo de enfermería para educar a los pacientes. Es un poco más complicado agregar un bolo a un análogo de insulina porque hay que controlar la glucosa en sangre en ayunas y posprandial para llegar al equilibro adecuado del tratamiento. No tenemos suficientes enfermeros en el sector privado para ayudarnos, por lo que tenemos que transferir los pacientes a un especialista (que es lo que suele hacerse) o al hospital, lo cual es en cierta forma un problema. Debido a esta deficiencia de organización, algunas personas no reciben la combinación de insulina basal y bolo de insulina.

Dr. Colagiuri: ¿Cómo veis el futuro de la insulinoterapia si tuvierais la opción de usarla con cualquier otro agente? ¿Hacia dónde veis que se dirige en los próximos años? Dr. Harris: Estamos en una nueva era de oportunidades de reducción glucémica con muchos fármacos nuevos y muchas combinaciones nuevas.



En Canadá, por ejemplo, contamos con la aprobación para usar análogos de insulina basal y otras insulinas en combinación con la mayoría de los agentes disponibles, ya sean combinaciones con agonistas de GLP-1 o con inhibidores de DPP-4 y, en particular, con metformina. A menudo hemos visto resultados notables, que con frecuencia resultan en una reducción de la cantidad de insulina que tendrá que inyectarse el paciente y, por consiguiente, en una simplificación de su régimen de insulina.

Lo que veo en el futuro es que vamos a presenciar cada vez menos la terapia clásica con bolos basales con múltiples inyecciones diarias, y cada vez más insulinoterapias simples basales más terapia oral o combinaciones de tipos de agonistas de GLP-1. Esto podría resultar en una reducción del riesgo de hipoglucemia para los pacientes, un régimen más simple, un aumento de peso minimizado o mitigado o, incluso, una pérdida de peso. El desafío será trasladar esta nueva era, este nuevo abordaje de terapia de combinación, en particular el uso de la insulina, a la atención primaria. Dr. Khunti: Stewart está totalmente en lo cierto. ¡Son tiempos emocionantes!



Además de los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de DPP-4 también tenemos una nueva clase de fármacos, los inhibidores del receptor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), que son otra combinación bastante interesante con la insulina, porque necesitamos una dosis más baja de insulina para alcanzar el objetivo, con la ventaja adicional de la pérdida de peso en estos pacientes, tal como también se ha demostrado con la combinación de un agonista del receptor de GLP-1 y un análogo de insulina basal. En el futuro veremos también un mayor uso de esta combinación. Dr. Martinez: En Francia necesitamos tener datos de la vida real acerca de la combinación de insulina con otros agentes, p. ej. agentes orales, para demostrar a la Autoridad Nacional de Salud francesa que estos tratamientos y estos regímenes son eficaces y económicos. De momento, la posición de la Autoridad Nacional de Salud francesa ha sido promover los medicamentos menos costosos, ya que no cuentan con análisis de relación entre coste y eficacia. Dicen "esta combinación es menos costosa, pues es la que hay que usar". Dr. Colagiuri: Muchas gracias.

En resumen, hemos hablado de los beneficios de la insulinoterapia precoz, que se ha demostrado en



muchos estudios con personas que padecen DM2, tanto respecto a complicaciones microvasculares como a complicaciones macrovasculares, en especial si la insulina se inicia de forma precoz. También hemos hablado de los problemas que enfrentamos en la práctica clínica con el uso tardío e inadecuado de la insulina, en gran parte impulsado por la reticencia de los médicos a pasar a la insulinoterapia cuando las demás terapias han fracasado. Hemos visto que el inicio de la insulina se deja para demasiado tarde y que las personas, cuando pasan a la insulinoterapia, a menudo tienen niveles de HbA1c muy altos e inaceptables. Por otra parte, también hemos visto que hay muchísimos elementos positivos y muchas soluciones disponibles para intentar superar estos problemas. Claramente es adecuada y necesaria la educación de médicos y pacientes a fin de superar algunas de las barreras, pero también vimos que hay algunas soluciones simples para comenzar el tratamiento con insulina. Además hemos señalado también los beneficios de las nuevas terapias que han llegado al mercado, con menos riesgos de hipoglucemia y menos aumento de peso respecto a lo observado en estudios anteriores. Esperamos ansiosos un futuro emocionante ahora que tenemos otras terapias que podrían combinarse con los análogos de la insulina basal, como son los análogos del receptor de GLP-1, los inhibidores de SLGT-2 y los inhibidores de DPP-4. Esto podría significar un futuro más brillante para nuestros pacientes en lo que respecta a la insulinoterapia y a lograr el objetivo necesario para mejorar sus resultados. Antes de terminar, repasemos las preguntas presentadas al principio de la actividad para ver qué aprendieron.



Muchas gracias a mis colegas Stewart, Kamlesh y Luc, y gracias a ustedes por participar en este programa. Espero que nuestra discusión les haya resultado interesante y que haya revestido una relevancia práctica para la atención personalizada de sus pacientes con DM2. Tómense un minuto para completar las preguntas posteriores a la prueba. Esta trascripción se ha editado a fin de mejorar su estilo y su claridad.

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