El ronyó del Diabètic
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El ronyó del DiabèticEl ronyó del Diabètic
Dr. E. EsmatjesServei d'EndocrinologíaServei d Endocrinología
HCP
10/03/200810/03/2008
presiónintraglomerular
Diabetes i
Hipertensiónestiramiento/presión
intraglomerularangiotensina II
Mellitus
Hiperglicémiaglucotoxicidad
p
AGEsvía poliol
RLO
activaciónde vias de señal intracelularPKC, MAPK, AP-1, NFκB
TGF-βcitocinas
mediadores inflamación
Proteinuria
Acúmulo matriz extracelularaumento produccióndisminución degradación
Alteraciónpermeabilidad Insuficienciadisminución degradación p Insuficiencia
Renal
Nefropatía DiabéticaNefropatía Diabéticai ñi ñPrevalencia en EspañaPrevalencia en España
Di b t ti 1 Di b t ti 1 Di b t ti 2Di b t ti 2Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2
número de pacientesnúmero de pacientes 639639aa 18221822bb 12031203cc 17801780dd
microalbuminuria(%)microalbuminuria(%) 13,613,6 14,1 23,1 23,114,1 23,1 23,1
macroalbuminuria (%)macroalbuminuria (%) 4,64,6 5,05,0 5,45,4 4,64,6
insuficiencia renal (%)insuficiencia renal (%) 8,48,4 3,53,5 4,84,8 7,57,5insuficiencia renal (%)insuficiencia renal (%) 8,48,4 3,53,5 4,84,8 7,57,5
total (%)total (%) 26,626,6 22,5 33,322,5 33,3 35,235,2
a: Esmatjes y cols. Medicina Clínica 1998;110:6a: Esmatjes y cols. Medicina Clínica 1998;110:6b: Estudio DIAMANTE Diabetes Research and Clinical Practice 1997;38:129b: Estudio DIAMANTE Diabetes Research and Clinical Practice 1997;38:129b: Estudio DIAMANTE. Diabetes Research and Clinical Practice 1997;38:129.b: Estudio DIAMANTE. Diabetes Research and Clinical Practice 1997;38:129.c: Esmatjes E y cols. Av Diabetol 1997;13:29.c: Esmatjes E y cols. Av Diabetol 1997;13:29.d: Esmatjes E et al.. Diabetes Research and Clinical Practice 1996;32:157.d: Esmatjes E et al.. Diabetes Research and Clinical Practice 1996;32:157.
Nuevos pacientes en tratamiento renal substitutivoNuevos pacientes en tratamiento renal substitutivo
25
en Españaen EspañaEtiología de la NefropatíaEtiología de la Nefropatía
20 19982002
15
%
20022004
5
10
0
5
0diabetes vascular GNC PNC PQR otras no
filiada
http://www.senefro.org/
Development and progression of nephropathy in type 2p p g p p y ypdiabetes: The United Kingdom Prospective DiabetesStudy (UKPDS 64) Adler A et al. Kidney Int 2003
di ó ti di b tdiagnóstico diabetes
2.0% (1.9% a 2.2%)1.4% (1.3 a 1.5%) M
Umicroalbuminuria
2.8% (2.5% a 3.2%)3.0% (2.6 a 3.4%) E
macroalbuminuria 4.6% (3.6 a 5.7%)
R
T
I.Renal o T.R.S.
2.3% (1.5% a 3.0%)
19 2% (14 a 245%)
T
E19.2% (14 a 245%)
% anual
NEFROPATIA DIABÉTICANEFROPATIA DIABÉTICA
años evolución diabetesaños evolución diabetes
ÍÍSUBCLÍNICASUBCLÍNICA INCIPIENTEINCIPIENTE ESTABLECIDAESTABLECIDA
nefromegálianefromegália alteración MBGalteración MBG esclerosis glomerularesclerosis glomerularvolumen glomerularvolumen glomerular MEC glomerularMEC glomerular
ió l lió l lexpansión glomerularexpansión glomerular
FG FG microalbuminuria hipertensiónmicroalbuminuria hipertensiónFPR FPR hipertensión proteinuriahipertensión proteinuria
IRIR
PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
• Control de factores de riesgo según guías0
Normoalbuminuria
15
Microalbuminuria20
Proteinuria
20
I.R.25
Di b t ( ñ ) I R TDiabetes (años) I.R.T
hiperglicémiahiperglicémia hipertensiónhipertensiónhiperglicémiahiperglicémia hipertensiónhipertensión
nefropatíanefropatíadiabéticadiabética
di li i di li i dislipemia dislipemia
ingesta protéica
malnutrición fetal
obesidad obesidad tabacotabaco ingesta protéica
raza
Control de Presión y Progresión de Control de Presión y Progresión de la Insuficiencia Renal
95 98 101 104 107 110 113 11695 98 101 104 107 110 113 116 119119PAM (mmHg)PAM (mmHg)
00
--22
--44r= 0.69; p <0.05r= 0.69; p <0.05
--44
--66
88HTAHTA
--88
--1010
no tratadano tratada
--1212
--1414130/85130/85 140/90140/90
Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646-661
PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
• Control de factores de riesgo según guías0
Normoalbuminuria
15• Control de factores de riesgo según guías• Bloqueo SRAMicroalbuminuria
20
Proteinuria
20
I.R.25
Di b t ( ñ ) I R TDiabetes (años) I.R.T
PROGRESSION OF NEPHROPATHY IN TYPE 2 DIABETES
RENAALIDNT
IRMA 2BENEDICTIDNT
DETAIL
ESRDNormoalbuminuria Micro Macro< 20 20 - 200 > 200UAE µg/min
0 25
Duration of diabetes (years)13 18
Duration of diabetes (years)
1965-69
1970 741970-74
1979 84
1975-79
1979-84
Hovind P .Diabetes Care 2003;26:1258n: 600 (Dinamarca)
19711971
1996
Astrup AS et al. Kidney Int 2005:1250-7
DM 1DM 2
St. Vincent
Van Dijk PCW et al. Kidney Int 2005;67:1489
PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
• Control de factores de riesgo según guías0
Normoalbuminuria
15• Control de factores de riesgo según guías• Bloqueo SRAMicroalbuminuria
20
• Control de factores de riesgo según guíasBl SRA
Proteinuria
20
• Bloqueo SRA• Tratamiento del síndrome nefrótico• Tratamiento de la anemia• Tratamiento de alteración P/CaI.R.
25
• Tratamiento de alteración P/Ca
Di b t ( ñ ) I R TDiabetes (años) I.R.T
PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
• Control de factores de riesgo según guías0
Normoalbuminuria
15• Control de factores de riesgo según guías• Bloqueo SRAMicroalbuminuria
20
• Control de factores de riesgo según guíasBl SRA
Proteinuria
20
• Bloqueo SRA• Tratamiento del síndrome nefrótico• Tratamiento de la anemia• Tratamiento de alteración P/CaI.R.
25
• Tratamiento de alteración P/Ca• Control FRCV
Di b t ( ñ ) I R TDiabetes (años) I.R.T
Diabetes Mellitus Tipo 1 Prevalencia FRCV
99-00n=41
01-02n=55
03-04n=45
05-06n=36
p tendencia
HbA1 7% (%) 23 5 19 6 37 2 41 9 0 028HbA1c <7% (%) 23,5 19,6 37,2 41,9 0,028
LDL-colesterol 26,3 34,8 41,5 57,1 0,015LDL colesterol<100 mg/dl (%)
26,3 34,8 41,5 57,1 0,015
P ió t i l 34 1 64 60 54 3 0 110Presión arterial<140/90 mm Hg (%)
34,1 64 60 54,3 0,110
Nuncafumador (%)
41,4 34,3 61,9 65,5 0,010
Rueda S et al. JDC 2008N: 177
Diabetes Mellitus Tipo 1 Prevalencia FRCV
99-00n=41
01-02n=55
03-04n=45
05-06n=36
p tendencia
tto. intensivo* (%) 21,9 16,7 27,9 52,8 0,001
hipolipemiantes (%)** 17,9 38,9 54,6 47,1 0,003hipolipemiantes (%) 17,9 38,9 54,6 47,1 0,003
antiagregantes (%)† 17,9 14,8 13,6 40 0,028
ACEI o ARA II (%) 64,1 51,8 81,2 82,8 0,006
á h ( )3 o más hipotensores (%) 20,5 33,3 40,9 51,4 0,004
* 3-4 dosis preprandiales +1-2 basales o ISCI** 4 pacientes usaban fibratos, †4 pacientes usabanclopidogrelclopidogrel
Rueda S et al. JDC 2008N: 177
Diabetes Mellitus Tipo 1
3 4 1 2 Ni
Prevalencia FRCV
90%
100%3 or 4 1 or 2 Ninguno
60%
70%
80%
40%
50%
60%
20%
30%
0%
10%
1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006
Rueda S et al. JDC 2008N: 177
Inicio de Diálisis. DM 1.Años de Evolución de la Diabetes
20
25
15
ños
5
10añ
n:15
n:177n:73
01977-84 1989-84 1999-20061977-84 1989-84 1999-2006
años* **
* Andreu J et al. Nefrologia 1988;2:147** Fernández-Cruz L et al. 1995 Aula Médica
PROGRESIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
• Control de factores de riesgo según guías0
Normoalbuminuria
15• Control de factores de riesgo según guías• Bloqueo SRAMicroalbuminuria
20
• Control de factores de riesgo según guíasBl SRA
Proteinuria
20
• Bloqueo SRA• Tratamiento del síndrome nefrótico• Tratamiento de la anemia• Tratamiento de alteración P/CaI.R.
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• Tratamiento de alteración P/Ca• Control FRCV
Di b t ( ñ ) I R T • HemodiálisisDiabetes (años) I.R.T • Trasplante de riñón
• Trasplante de riñón y páncreas
Supervivencia actuarial2000 - 2006
100nc
ia
80
RIÑÓNPACIENT Epe
rviv
en
60RIÑÓNPÁNCREAS
% s
up
0 1 2 3 4 5 640
Nº Tx: 136 Años post-trasplante
RIÑÓN PÁNCREASPACIENTE1 AÑO3 AÑOS5 AÑOS
95,694,789,7
89,786,886,8
97,897,897,8
27 años
- AF:no de diabetesno de diabeteshermana muerta por deshidratación a las 6 semanas
- AP:diabetes diagnosticada a los 3 meses insulintratada 1 a.13 a.: ppp insulinización (Mixtard 30:70, 15-0-10)transtorno de la marcha 25 a : retinopatia no proliferativa25 a.: retinopatia no proliferativa
nefropatia evolutiva a IRTgastroparesia importanteg s op es po e
Valoración para trasplante de riñon y páncreas
27 añosExploraciónExploración
talla 167cm, peso 60,6 kgC-peptido: 1 ng/ml, GADab 0,12 p p g , ,
Indicacion PKTx:Indicacion PKTx:Indicacion PKTx: Indicacion PKTx: DM1/ <50 años/ IRT o preterminal / no contraindicacionesDM1/ <50 años/ IRT o preterminal / no contraindicaciones
9/1998 - 4/2006
172172
C-péptido (ng/ml)p p ( g )>3 < 3
no MODY
9 (5.2%) 163 (94.8%)
DM2
KT
DM1
KTx PKTx
RESULTADOSPacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Edad al debut (años) 27 31 27 15 19 15 17 24 32
RESULTADOSEdad al debut (años) 27 31 27 15 19 15 17 24 32
Edad al inicio diálisis (años) 46 47 43 31 43 46 30 44 37
Años de diabetes pre diálisis(años)
19 16 16 16 24 31 13 20 5
Periodo sin insulina desde 2 1 0 0 0 0 0 15 2debut DM (años)
IMC 26.4 26.0 17.9 *** 27.1 36.5 23.4 26.0 29.1
Retinopatía + + + + + + + + +
GAD - + - - - - - - -
Péptido-C (ng/mL) 3.80 6.90 7.60 8.70 9.30 9.90 9.90 12.60 13.00
Insulina (U/Kg/día) 0.30 0.44 0.32 1.43 0.37 0.34 1.55 1.48 0.34
*** no se consideró por talla baja (sindrome de Seckel)Esmatjes E t al. Clin Transpl 2007;21:358-362
RESULTADOSDM1
n= 163DM2n= 9
Valor p
RESULTADOSn= 163 n= 9
Sexo masculino n-(%) 113 (69.3) 9 (100)
Ed d l d b ( ñ ) 14 5 8 23 5 6 7 0 001Edad al debut (años) 14+5.8 23,5+ 6.7 <0.001
Edad al inicio de la diálisis (años) 36,7+6.3 41,3+ 6.5 0.045Ed d l ió ( ñ ) 37 6+6 3 42 2+6 9 0 047Edad evaluación (años) 37,6+6.3 42,2+6.9 0.047
Años de diabetes pre diálisis 22,7+6 17,8+7.2 0.03
IMC 23,3+3.2 26,6+5.2 0.027Péptido-C libre( ng/ml) 0.24
0 19-0 299.08
6 9-11 25<0.001
0.19 0.29 6.9 11.25Dosis insulina (u/Kg/día) 0.58
0.55-0.620.64
0.19-1.090.1
Positividad de anti-GAD (%) 33 (52/158) 11 (1/9 ) 0.28Esmatjes E t al. Clin Transpl 2007;21:358-362
27 añosExploraciónExploracióntalla 167cm, peso 60,6 kgC-peptido: 1 ng/ml, GADab 0,12 p p g , ,mutación para SUR-1(exon 34 de gen ABCC8)
diabetes neonatalcontraindicación para trasplante de páncreas ?contraindicación para trasplante de páncreas ?
27 añosExploraciónExploracióntalla 167cm, peso 60,6 kgC-peptido: 1 ng/ml, GADab 0,12 p p g , ,mutación para SUR-1(exon 34 de gen ABCC8)
diabetes neonatalcontraindicación para trasplante de páncreas ?contraindicación para trasplante de páncreas ?
trasplante renal: 8-8-07supresión corticoides: 11-07
Diabetes Neonatal
Debut diabetes: 3 meses Insulintratamiento IRT (27a.)
mutación gen ABCC8 contraindicación PTx KTx (7/08)
months postransplant preTx 4 5 6 9 12
HbA1c (%) 9.9 11.1 9.1 8,0 6,9 6,4
basal free C-peptide (ng/ml) 1.8 0.3 2.0 2.3 1,6
plasma creatinine (mg/dl) 8.9 1.4 1.2 1.3 1,2 1,3
insulin dose (U/day) 25 30 30 to 0 0 0 0insulin dose (U/day) 25 30 30 to 0 0 0 0
glibenclamide dose (mg/day) 0 0 30 to 45 45 15 15
Esmatjes E t al. Diabetes Care; 2008