El Seguro Complementario de Trabajo en Riesgo -SCTR.

“Curso de Especialización en Derecho Administrativo Aplicado a la Función Fiscal ”a la Función Fiscal.

Derecho PrevisionalBoris Gonzalo Potozén Braco

[email protected]

Escuela del Ministerio Público.

Li O b d 2011Lima, Octubre de 2011

1Boris Gonzalo Potozén Braco Abogado

Sesión 4:Sesión 4:

El Seguro de Accidentes de Trabajo yEnfermedades Profesionales (SATEP) y

El Seguro Complementario de Trabajo en Riesgo (SCTR)

Base Legal:

• D.L. Nº 18846

• D.S. Nº 002‐72‐TR

• Otras normas legales, reglamentarias y administrativas.


Sistema Previsional Peruano

Sistemas de Naturaleza Sistemas en Materia Accidentes de Trabajo y Sistemas de Naturaleza Pública Privada Enfermedades Profesionales

Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de PensionesAccidentes de Trabajo y

Enfermedades Profesionales

SNP- DL 19990 SPP - TUO DL Nº 25987 SATEP - DL Nº 18846

Pensiones del Personal Civil a Cargo de Estado

Sistema de Pensiones Sociales Seguro Complementario de Trabajo en Riesgo

DL Nº 20530 SPS - DLeg. 1086 SCTR - Ley Nº 26790

Pensiones del Personal Militar Policial

DL Nº 19846


Seguro de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales SATEPProfesionales -SATEP

Base Legal:- Ley N° 1378 (01/1911)

L N° 2290 (10/1916)- Ley N° 2290 (10/1916)- Ley N° 7975 (12/01/1935)- Decreto Ley N° 18846 (28/04/1971)- Decreto Supremo N° 002-72-TR (24/02/1972)- Decreto Supremo N° 003-98-SA (14/04/1998)

Sistema Previsional Peruano durante del DL Nº 18846 S d A id d T b j E f d d P f i l SATEP

Situación Institución Beneficiarios

Seguro de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales ‐ SATEP

PENSIONESA F P

O.N.P. EMPLEADOS

Y

OBREROS

SALUD

A.F.P.

E SALUD

OBREROS

EMPLEADOS

YSALUD EsSALUD Y

OBREROS

ACC. TRABAJO ESSALUD OBREROS

Personas Comprendidas y Riesgos Cubiertos ‐ SATEPp y g

Personas Comprendidas:

Son asegurados obligatorios del SATEP, el Personal obrero, concretamente:So asegu ados ob gato os de S , e e so a ob e o, co c eta e te:

a) Los trabajadores obreros de la actividad privada y de las empresas de propiedad social, los pescadores y los del servicio domésticos, cualquiera que sea la persona para la cual presten servicios; y

b) Los trabajadores obreros del Sector Público no comprendidos en el Decreto Ley Nº 11377b) Los trabajadores obreros del Sector Público, no comprendidos en el Decreto‐Ley Nº 11377.

Base Legal:

Art. 2º ‐DL 18846

Riesgos Cubiertos:a) Enfermedades profesionales (Relación taxativa).

b) Accidentes de trabajo (Accidentes ocurridos en el trabajo o con ocasión directa del mismo).j j

Base Legal:

Art. 1º y 3º ‐DL 18846


Prestaciones ‐ SATEP

Las prestaciones que otorga el SATEP son:

a) Asistencia médica general y especial;

b) Asistencia hospitalaria y de farmacia;

c) Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios

d) Reeducación y rehabilitación; y

e) En dinero.

Prestaciones en dinero del SATEP (Económicas):Prestaciones en dinero del SATEP (Económicas):

a) Incapacidad temporal;

b) Incapacidad permanente; y

c) Muerte.)

(Art. 9º ‐ DL 19990)


Prestaciones ‐ SATEP

Para el otorgamiento de la prestación se debe tener en cuenta lo siguiente:

a. La prestación se otorga a la víctima, debiendo comprobarse la calidad de trabajador.

b. No se exige período de calificación.

c. Evaluación de la incapacidad (Según normatividad vigente).

d. Padecer una enfermedad incapacitante reconocida en el reglamento.

e. No es necesario acreditar el pago de la aportación por parte del empleador.

Base Legal:Base Legal:

Art. 10 y 11–DL 18846


Plazo de Prescripción de Prestaciones ‐ SATEPp

Plazo de Prescripción:

Para el reclamo el pago de las prestaciones a cargo del SATEP a la Caja Nacional del Seguro Social , se debe tener presente lo siguiente:

Plazo: Tres (03) años.

Inicio del Cómputo del plazo:

a. Desde la fecha de acaecimiento del riesgo.

b. Si continuare trabajando para el mismo empleador, el computo regirá a partir de la fecha de cese en el trabajo.

STC: Precedente Vinculante (No hay plazo de prescripción)

Base Legal:

Art. 13 – DL 18846


Financiamiento ‐SATEP

• Aportación a cargo exclusivo del empleador.

• El monto de la aportación se fijaba según la naturaleza y frecuencia de los riesgos.

• Se fijaba por Resolución Suprema refrendada por el Ministro de Trabajo.j p p p j

• Obligación de realizar estudios actuariales:

‐Cada 5 años

‐ Estudio y evaluación del costo, estructura financiera e inversiones del SATEP.

Base Legal:

Arts. 5º y 6º – DL 18846


Administración del SATEP

El SATEP ha estado a cargo de las siguientes entidades: S a estado a ca go de as s gu e tes e t dades:

• La Caja Nacional del Seguro Social Obrero ‐ CNSSO (1972)

• Instituto Peruano de Seguridad Social – IPSS

• La Oficina de Normalización Previsional – ONP (Desde 1999 hasta la actualidad)

Base Legal:

DL 18847

DU 067‐98


Vigencia del SATEPg

• DL Nº 18846 se publicó el 09.ABR.1971

• Estado actual: DEROGADO ‐ Segunda Disposición Complementaria de la Ley N° 26790 (17.05.97).Sustituido por SCTR – Ley Nº 26970.

• Dejado sin efecto: Segunda Disposición Complementaria del DLeg. Nº 887 (11.11.96), el mismo que segúnsu Primera Disposición Complementaria, entrará en vigencia el primer día del mes siguiente a lapublicación de su Reglamento.

• Anteriormente: Fue derogado por la Décimo Sexta Disposición Final y Transitoria de la Ley N° 25897(06.11.92), y posteriormente restituida su vigencia por el Art.1º de la Ley N° 26183 (13.05.93).


El Seguro Complementario de Trabajo en Riesgo ‐ SCTR

Base Legal:Base Legal:Ley N° 26790 , Ley de Modernización de la Seguridad Social en SaludD.S. No 009-97-SA, Reglamento de la Ley Nº 26790D.S. 003-98-SA Normas Técnicas del SCTRR M 090 97 TR/DM R i t d tid d D ll ti id d d iR.M. 090-97-TR/DM, Registro de entidades que Desarrollan actividades de riesgo.D.S. 042-F , Reglamento de Seguridad Industrial.D.S. 09-2005-TR Reglamento de SST

El Seguro Complementario de Trabajo en Riesgo – SCTRg p j g

PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS:

El SCTR fue creado por Art 19 ‐ Ley Nº 26790 (17 MAY1997)El SCTR fue creado por Art. 19 Ley Nº 26790 (17.MAY.1997).

Propósito:“Otorgar cobertura adicional a los afiliados regulares del Seguro Social de Salud que desempeñan lasactividades de alto riesgo”

Es obligatorio y por cuenta de la entidad empleadora.

Protege contra los riesgos de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo.

Otorga prestaciones de salud y económicas (invalidez temporal o permanente y de sobrevivientes ygastos de sepelio)

Las pensiones de invalidez del SCTR se inician una vez vencido el período máximo de subsidio porp p pincapacidad temporal cubierto por el Seguro Social de Salud. (Ver STC: Precedente Vinculante)

Las reservas y obligaciones por prestaciones económicas del SATEP ‐ DL N° 18846 se transfirieron al SCTRadministrado por la ONP (3ra. DC – Ley 26790)


Sistema Previsional Peruano a partir de Ley 26790

EMPLEADOSEMPLEADOSSALUD EsSALUD E PS

Situación Institución Beneficiarios

EMPLEADOSEMPLEADOS

A.T. COMÚN

PENSIONES

SALUD EsSALUD – E.P.S.

O.N.P. – A.F.P.

yyEsSALUD

yy

A.T. ALTO

SALUD

E.P.S.

RIESGO

PENSIONES

O.N.P.

OBREROSOBREROSCIA. SEGUROS

Seguro Complementario de Trabajo en Riesgo ‐SCTRg p j g

l i d b j iSeguro Complmentario de Trabajo en Riesgo ‐ SCTRAccidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

Prestaciones de Salud Prestaciones EconómicasP. Invalidez / GG. Sepelio

ESSALUD EPS ONP Cías. de Seguro

Personas Comprendidas – SCTRp

Personas comprendidas:

b j d f l d l l l l da. Trabajadores , afiliados regulares al Seguro Social en Salud:

‐ Trabajadores de un centro de trabajo.‐ Trabajadores de otros centros de trabajo que no pertenecen a aquélla.

Están comprendidos:

“… la totalidad de los trabajadores del centro de trabajo en el cual se desarrollan las… la totalidad de los trabajadores del centro de trabajo en el cual se desarrollan lasactividades previstas en el Anexo 5, así como todos los demás trabajadores de la empresa,que no perteneciendo a dicho centro de trabajo, se encuentren regularmente expuestos alriesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional por razón de sus funciones.”

B L lBase Legal:Art. 82 – DS Nº 009‐97‐SA


Personas Comprendidas – SCTRp

Personas comprendidas:

b l db. Empleadores :‐ Desarrollan las actividades de alto riesgo señaladas (Anexo 5 – DS Nº 009‐97‐SA).

Incluye:C ti d t b j d‐ Cooperativas de trabajadores,

‐ Empresas de servicios temporales o cualquier otra de intermediación laboral.

Obligación de Inscripción:

‐ Las entidades empleadoras deben inscribirse en el Registro que administra el MINTRA.

‐ El MINTRA supervisa el cumplimiento de la obligación de contratar el SCTR.

‐La SBS supervisa a las Compañías Asesuradoras.

Base Legal:Art. 82 y 87º – DS Nº 009‐97‐SA (Modif. 18Boris Gonzalo Potozén Braco

Abogado

Riesgos Cubiertos – SCTRg

El SCTR otorga cobertura adicional por:

1. Accidentes de trabajo ,y

2. Enfermedades profesionales

Es obligatorio su contratación para empresa que desarrollan actividades de trabajo en riesgo y su costo es de cuenta de las entidades empleadoras.

Comprende las siguientes coberturas:

a) La cobertura de salud por trabajo de riesgo.

b) La cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo.b) La cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo.

Base Legal:Art. 82‐ DS Nº 009‐97‐SA


Riesgos Cubiertos – SCTRg

El SCTR otorga cobertura SUPLETORIA a cargo de ONP por:

(i) riesgo de invalidez total permanente, y

(ii) sobrevivencia;

El TC (Precedente Vinculante) estimó que se debe comprender además El TC (Precedente Vinculante) estimó que se debe comprender además

(iii) riesgos por invalidez temporal, e

(iii) invalidez parcial permanente.(iii) invalidez parcial permanente.

Base Legal:

Art. 88 ‐ DS Nº 009‐97‐SA, sustituído por art. 2° DS N° 003-98-SA (14.04.98)STC Nº 0025‐2007 PA7TC


Actividades de Alto RiesgoAnexo Nº 5 del D.S. No 009‐97‐SA

Reglamento de la Ley 26790

• Extracción de madera • Derivados del petróleo y carbón

• Pesca• Petróleo crudo y gas natural• Extracción de mineral

• Fabricación productos plásticos

• Fabricación productos de vidrio

• Fabricación otros productos minerales

• Industria básica del hierro y acero• Industria del tabaco• Fabricación de textiles• Cuero y sucedáneos• Madera y corcho

• Industria básica del hierro y acero

• Industria básica de metales no ferrosos

• Construcción de maquinarias

• Electricidad, gas y vapor• Madera y corcho• Sustancias químicas industriales• Fabricación de otros productos químicos• Refinerías de petróleo

g y p

• Construcción

• Servicios de saneamiento

Refinerías de petróleo• Transporte aéreo• Servicios médico, odontológico

Accidente de Trabajo

Definición:

Se considera accidente de trabajo toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centroSe considera accidente de trabajo, toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centrode trabajo o con ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerzaexterna, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida alesfuerzo del mismo.

También se considera AT:

• El causado en el centro de trabajo o con ocasión de este.j

• Durante la ejecución de órdenes o bajo autoridad del empleador aún fuera del centro y de las horasde trabajo.

• Antes, durante o después de la jornada laboral, si el trabajador se hallara en cualquier centro detrabajo aunque no se trate de un centro de trabajo de riesgotrabajo aunque no se trate de un centro de trabajo de riesgo.

• El que sobrevenga por acción del empleador o tercera persona durante el trabajo.

Accidente de Trabajo

No se considera AT:• Trayecto de ida y de retorno del trabajo.• El provocado intencionalmente.• Por incumplimiento del trabajador de una orden escrita específica del Empleador.• En ocasión de actividades recreativas deportivas o culturales• En ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales.• Durante permisos, licencias, vacaciones.• Uso de sustancias alcohólicas o drogas.• Guerra, conmoción civil o terrorismo.• Convulsión de la naturaleza. Fusión nuclear.

Tratamiento General:• Todo accidente que no sea calificado como accidente de trabajo; será tratado como accidente• Todo accidente que no sea calificado como accidente de trabajo; será tratado como accidente

común sujeto al Régimen General del Seguro Social

Enfermedad Profesional

Definición:

Se entiende como enfermedad profesional todo estado patológico permanente o temporal quep p g p p qsobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña odel medio en que se ha visto obligado a trabajar.

Algunas EP:

1.‐ Neumoconiosis causada por polvos minerales esclerógenos (silicosis, antracosilicosis, asbestosisy silicosis tuberculosis, siempre que la silicosis sea una causa determinada de incapacidad omuerte).

2.‐ Enfermedades causadas por el berilio (giucinio), fósforo, magnesio, cromo, arsénico, mercurio,plomo o sus compuestos tóxicos, entre otros.

3.‐ Los expuestos a radiaciones ionizantes.

4 Entre otros4.‐ Entre otros.

Contratos SCTRContratos SCTR

C t í ti d l t tC t í ti d l t t

Normas Imperativas:

• Serán nominativos.

Características de los contratosCaracterísticas de los contratos

• Se ajustarán estrictamente al DL 26790.

• La SBS supervisará las Pólizas.

• Toda cláusula que estipule exclusiones restricciones etc no previstas por el DL se tienenToda cláusula que estipule exclusiones, restricciones, etc. no previstas por el DL se tienen

por no puestas.

• En todo lo que no se encuentre regulado, rige el principio de libre contratación.

Condiciones MínimasCondiciones Mínimas:

• Serán iguales para todos los trabajadores, de acuerdo a su nivel remunerativo.

• La cobertura aplica a partir del día de inicio de la vigencia y no podrán contemplarexclusiones de dolencias preexistentes periodos de carencia copagos etcexclusiones de dolencias preexistentes, periodos de carencia, copagos, etc..

• Serán por plazo indefinido. La Aseguradora sólo podrá resolverlo por incumplimiento delEmpleador.

• El Empleador podrá resolverlo después de un año, previo aviso de 90 días.El Empleador podrá resolverlo después de un año, previo aviso de 90 días.

Contratos ‐‐SCTRSCTR

Características de los contratos

Únicas Exclusiones:

Invalidez configurada antes del inicio del Seguro.

Lesiones voluntariamente autoinflingidas o autoeliminación o su tentativa.

Muerte o Invalidez de trabajadores no declarados.

Muerte por causa distinta al AT o EP, durante el periodo de subsidio por Incapacidad Temporal.

Queda prohibida la selección, salvo por Invalidez previa al Seguro.Queda prohibida la selección, salvo por Invalidez previa al Seguro.

Prestaciones de salud

• El SCTR cubre prestaciones de salud y de invalidez.

• En cuanto a la cobertura de salud puede ser contratada libremente con EsSalud o con unaEn cuanto a la cobertura de salud puede ser contratada libremente con EsSalud o con unaEPS. En cualquier caso, el empleador deberá verificar que la cobertura comprenda comomínimo las siguientes prestaciones:

1 A i t i i t ti i l d l d i l l tid d1. Asistencia y asesoramiento preventivo promocional de salud ocupacional en la entidadempleadora y a los asegurados.

2. Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera que fuere el nivelde complejidad, hasta la recuperación total del asegurado o la declaración de una invalidezpermanente total o parcial o fallecimiento. El asegurado conserva su derecho a seratendido por el Seguro Social en Salud con posterioridad al alta o a la declaración deinvalidez permanente.

3. Rehabilitación y readaptación laboral al asegurado inválido.

4. Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios al asegurado inválido.

• La cobertura del SCTR no incluye los subsidios económicos otorgados por EsSalud.

Cálculo de Pensión ‐ SCTR

Los montos de pensión son calculados sobre el 100% de la REMUNERACIÓN MENSUAL delasegurado.

La REMUNERACION MENSUAL, se obtiene de:

‐ Promediar las 12 últimas remuneraciones anteriores al siniestro.

‐ Si trabajador laboró menos de 12 meses, se calcula en función al promedio recibido durante suvida laboral.

"Remuneración Mensual"Base de cálculo para el cálculo del monto de pensión de invalidez

Accidente

Mes: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X(Evento)

Enfermedad

Remuneración Mensual: ∑ (12 Rem. Mes.)(Promedio) 12(Promedio) 12

Prestaciones de Sobrevivencia e Invalidez

La cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo (ONP o Cía. de Seguros), deberáotorgar las siguientes prestaciones mínimas:

a) Pensión de Sobrevivencia:

La entidad aseguradora, pagará la pensión de sobrevivencia cuando el fallecimiento del asegurado, se produzca en los siguientes casos:

‐ Por un accidente de trabajo o enfermedad profesional.

‐ Por cualquier otra causa posterior después de configurada la invalidez o mientras se q p p gencuentre gozando de una pensión de invalidez, parcial o total, temporal o permanente

‐ Cuando el asegurado se encuentre gozando del subsidio por incapacidad temporal a cargo de EsSalud como consecuencia de un accidente o enfermedad profesional siempre que la causa de la muerte se encuentre relacionada directamente con el accidente o enfermedad profesional

Prestaciones – SCTRP ió d S b i i

SOBREVIVIENTE MONTO PENSION

Pensión de Sobrevivientes

Cónyuge o Concubina sin hijos 42% Remuneración Mensual Vitalicia

Cónyuge o Concubina con 1 ó + hijos

35% Remuneración Mensual Vitaliciahijos

Hijos(s) NO Huérfano(s)(Menor edad ó inválido +edad)

14% Remuneración Mensual Hasta 18 años

/VitaliciaHijos Huérfano 42% Remuneración Mensual Hasta 18

añosHijos Huérfanos 42% + 14% Remuneración Mensual

c/uHasta 18 añosc/u años

Padres +60 años + dependencia ó invalido (+50%)

14% Remuneración Mensual c/u (Remanente)

Vitalicia

Boris Gonzalo Potozén Braco Abogado 30

ÓÓATENCIÓN DE SINIESTROSATENCIÓN DE SINIESTROS

SobrevivienciaSobrevivienciaSobrevivienciaSobrevivienciaFormatoFormato dede DenunciaDenuncia dede AccidentesAccidentes yy EnfermedadesEnfermedades ProfesionalesProfesionales adjuntandoadjuntando lala siguientesiguientedocumentacióndocumentación::

CertificadoCertificado MédicoMédico dede defuncióndefunción..

AtestadoAtestado PolicialPolicial yy CertificadoCertificado dede NecropsiaNecropsia..

DocumentaciónDocumentación dede loslos beneficiariosbeneficiarios queque acrediteacredite susu condicióncondición comocomo taltal (cónyuge,(cónyuge, hijos,hijos,

padres)padres)..

LasLas 1212 últimasúltimas remuneraciones,remuneraciones, percibidaspercibidas porpor elel accidentadoaccidentado concon anterioridadanterioridad aa lala ocurrenciaocurrencia

deldel accidenteaccidente..

Prestaciones de invalidez

b) Pensiones por Invalidez:La pensión por invalidez (SCTR) se inicia una vez que culmina el periodo máximo de subsidio porincapacidad temporal cubierto por EsSalud.

Generado el derecho, la aseguradora pagará al asegurado que ha quedado en situación deinvalidez, las pensiones que correspondan al grado de incapacidad para el trabajo según semuestra a continuación:

i) lid i l f i l 0%i) Invalidez Parcial Permanente Inferior al 50%:En caso que las lesiones sufridas por el asegurado dieran lugar a una invalidez parcialpermanente inferior al 50%, pero igual o superior al 20%, la aseguradora pagará por una únicavez al asegurado inválido, el equivalente a 24 mensualidades de pensión calculadas en formaproporcional a la que correspondería a una Invalidez Permanente Total.p p q p

En estos casos, la Entidad Empleadora queda prohibida de prescindir de los servicios del trabajador basada en su condición de invalidez.

(ii) Invalidez Parcial Permanente

Se pagará, como mínimo, una pensión vitalicia mensual equivalente al 50% de la "RemuneraciónMensual" al asegurado que, como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedadprofesional quedará disminuido en su capacidad de trabajo en forma permanente en unaprofesional, quedará disminuido en su capacidad de trabajo en forma permanente en unaproporción igual o superior al 50% pero menor a los dos tercios.

Prestaciones de invalidez(iii) Invalidez Total Permanente

La aseguradora pagará, como mínimo, una pensión vitalicia mensual equivalente al 70% de su"Remuneración Mensual", al asegurado que, como consecuencia de un accidente de trabajo oenfermedad profesional amparado por este seguro, quedará disminuido en su capacidad detrabajo en forma permanente en una proporción igual o superior a los dos tercios.

(iv) Gran InvalidezLa pensión será, como mínimo, del 100% de la "Remuneración Mensual", si como

i d l id t d t b j f d d f i l d t lconsecuencia del accidente de trabajo o enfermedad profesional amparado por este seguro elasegurado calificado en condición de Invalidez Total Permanente, quedará definitivamenteincapacitado para realizar cualquier clase de trabajo remunerado y, además, requirieraindispensablemente del auxilio de otra persona para movilizarse o para realizar las funcionesesenciales para la vida. En este caso la pensión resultante no podrá ser inferior a la RMV paral t b j d ti id dlos trabajadores en actividad.

(v) Invalidez TemporalEn caso de Invalidez temporal, la aseguradora pagará al asegurado la pensión mensual quecorresponda según el grado total o parcial de la invalidez hasta el mes en que se produzca sucorresponda, según el grado total o parcial de la invalidez, hasta el mes en que se produzca surecuperación.El carácter temporal o permanente de la invalidez, se determina en función al grado derecuperabilidad que puede tener una persona al sucederle un siniestro que repute talcondición.

Prestaciones – SCTRP ió d I lidPensión de Invalidez

RIESGO MENOSCABO PENSION INVALIDEZ Monto

Invalidez Parcial 20% y 50% Pago Unico Proporc. a Inv. Total Permanente

24 Remuneraciones Mensuales

I ldi P i l 50% 66% P ió Vi li i 50% R ióInvaldiez Parcial +50% y ‐66% Pensión Vitalicia 50% Remuneración Mensual

Invalidez Total 66% Pensión Vitalicia 70% Remeneración MensualMensual

Gran Invalidez 66% + Ayuda Tercero

Pensión Vitalicia 100% Remuneración Mensual

La asignación del grado de invalidez, en casos de menoscabo múltiple se realiza en función a lasuma combinada de factores, de conformidad con la Tabla de Valores Combinados (Manual deEvaluación y Calificación del Grado de Invalidez de la SAFP ‐ Resolución de Superintendencia N°058 94 EF/SAFP)


058‐94‐EF/SAFP)

ATENCIÓN DE SINIESTROSATENCIÓN DE SINIESTROS

InvalidezInvalidezInvalidezInvalidez

FormatoFormato dede DenunciaDenuncia dede AccidentesAccidentes yy EnfermedadesEnfermedades ProfesionalesProfesionales adjuntandoadjuntando lala siguientesiguientedocumentacióndocumentación::

CertificadoCertificado deldel médicomédico queque prestóprestó loslos primerosprimeros auxiliosauxilios.. CertificadoCertificado deldel médicomédico tratante,tratante, concon detalledetalle deldel tratamientotratamiento recibido,recibido, asíasí comocomo lala fechafecha yy

condicionescondiciones deldel altaalta oo bajabaja deldel pacientepaciente.. CertificadoCertificado dede inicioinicio yy finfin deldel gocegoce deldel subsidiosubsidio dede incapacidadincapacidad temporaltemporal otorgadootorgado porporCertificadoCertificado dede inicioinicio yy finfin deldel gocegoce deldel subsidiosubsidio dede incapacidadincapacidad temporaltemporal otorgadootorgado porpor

ESSALUDESSALUD.. LasLas 1212 últimasúltimas remuneraciones,remuneraciones, percibidaspercibidas porpor elel accidentadoaccidentado concon anterioridadanterioridad aa lala

ocurrenciaocurrencia deldel accidenteaccidente..

GASTOS DE SEPELIO

Consideraciones generalesConsideraciones generales:

Por fallecimiento del asegurado.

Muerte es consecuencia inmediata de:

‐Accidente de trabajo o enfermedad profesional amparado por el SCTR.

‐Mientras goce de subsidios a cargo de EsSalud (causa relacionada con el accidente detrabajo o enfermedad profesional o por cualquier causa posterior a la obtención de unapensión de invalidez total o parcial, permanente o temporal bajo este seguro)

Derecho a:

‐ Reembolso, como mínimo, de los gastos de sepelio a la persona natural o jurídica que loshubiera efectivamente sufragado.

‐ Se debe presentar los documentos originales que sustenten dicho gasto.

‐ Límite: Monto señalado por la SAFP (Hoy SBS) para el caso del SPPLímite: Monto señalado por la SAFP (Hoy SBS) para el caso del SPP.



Gastos de SepelioGastos de SepelioGastos de SepelioGastos de Sepelio

FormatoFormato dede DenunciaDenuncia dede AccidentesAccidentes yy EnfermedadesEnfermedades ProfesionalesProfesionales adjuntandoadjuntando lala siguientesiguientedocumentacióndocumentación::

CertificadoCertificado deldel médicomédico queque prestóprestó loslos primerosprimeros auxiliosauxilios.. CertificadoCertificado deldel médicomédico tratante,tratante, concon detalledetalle deldel tratamientotratamiento recibido,recibido, asíasí comocomo lala fechafecha yy

condicionescondiciones deldel altaalta oo bajabaja deldel pacientepaciente.. CertificadoCertificado dede inicioinicio yy finfin deldel gocegoce deldel subsidiosubsidio dede incapacidadincapacidad temporaltemporal otorgadootorgado porporCertificadoCertificado dede inicioinicio yy finfin deldel gocegoce deldel subsidiosubsidio dede incapacidadincapacidad temporaltemporal otorgadootorgado porpor

ESSALUDESSALUD.. LasLas 1212 últimasúltimas remuneraciones,remuneraciones, percibidaspercibidas porpor elel accidentadoaccidentado concon anterioridadanterioridad aa lala

ocurrenciaocurrencia deldel accidenteaccidente..


Gastos de SepelioGastos de SepelioGastos de SepelioGastos de Sepelio

• Certificado de Defunción.

FormatoFormato dede GastosGastos dede SepelioSepelio adjuntandoadjuntando lala siguientesiguiente documentacióndocumentación::

Certificado de Defunción.

•Solicitud de Reembolso de Gastos de Sepelio.

•Facturas, Boletas de Venta y Recibos originales que sustenten el gasto de sepelio efectuado.Facturas, Boletas de Venta y Recibos originales que sustenten el gasto de sepelio efectuado.

•Estos documentos deben estar emitidos a nombre de la persona natural o jurídica que solicite el reembolso correspondiente.

La calificación es directa por parte de la Aseguradora. En caso de discrepancia se acude al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SUNASA (Ex SEPS)


Calificación de losCalificación de los siniestros (Sobrevivencia e Invalidez)siniestros (Sobrevivencia e Invalidez) Directamente por la Aseguradora.Directamente por la Aseguradora.

BaseBase: últimas 12 remuneraciones: últimas 12 remuneraciones

Calificación de los Calificación de los siniestros (Sobrevivencia e Invalidez) siniestros (Sobrevivencia e Invalidez)

BaseBase: últimas 12 remuneraciones.: últimas 12 remuneraciones.

PlazoPlazo: 10 días calendario.: 10 días calendario.

EnEn casocaso dede discrepanciasdiscrepancias sese pronunciarápronunciará elel InstitutoInstituto NacionalNacional dede RehabilitaciónRehabilitación..

LaLa parteparte nono conformeconforme podrápodrá recurrirrecurrir alal CentroCentro dede ConciliaciónConciliación yy ArbitrajeArbitraje dede lala LaLa parteparte nono conformeconforme podrápodrá recurrirrecurrir alal CentroCentro dede ConciliaciónConciliación yy ArbitrajeArbitraje dede lalaSUNASASUNASA (Ex(Ex SEPS)SEPS) óó PoderPoder JudicialJudicial..

PRECEDENTES CONSTITUCIONALES ENPRECEDENTES CONSTITUCIONALES EN MATERIA DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES ROFESIONALES

CONTENIDOS EN LA STC Nº 025‐2007‐PA/TC


Antecedentes

El Tribunal Constitucional Peruano fijo una serie de criterios vinculantes encuanto a la aplicación e interpretación respecto SATEP (DL N.º 18846 y suReglamento, el DS Nº 002‐72‐TR) así el SCTR (Ley N.º 26790 y su reglamento,el DS N.º 003‐98‐SA).

STC: 10063‐2006‐PA/TC, 06612‐2005‐PA/TC, 10087‐2005‐PA/TC y 00061‐2008‐PA/TC.


STC Nº 025‐2007‐PA/TCCRITERIOS REITERADOS COMO PRECEDENTE VINCULANTE

• Plazo de prescripción para solicitar renta vitalicia al amparo del D.L. Nº 18846.

“No existe plazo de prescripción para solicitar el otorgamiento de una pensión vitalicia conforme al Decreto Ley N.º 18846, ya que el acceso a una pensión forma parte del contenido constitucionalmente protegido por el derecho fundamental a la pensión, que tiene, como p g p f p , q ,todo derecho fundamental, el carácter de imprescriptible.”



• Acreditación de la enfermedad profesional en procesos de amparo (SATEP y SCTR).

“En los procesos de amparo referidos al otorgamiento de una pensión vitalicia conforme al Decreto Ley N.º 18846 o pensión de invalidez conforme a la Ley N.º 26790 la enfermedad profesional únicamente podrá ser acreditada con un examen o dictamen médico emitido por

C i ió Médi E l d d I id d d l Mi i i d S l d d E S l d duna Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades del Ministerio de Salud, de EsSalud o de una EPS, conforme lo señala el artículo 26.º del Decreto Ley N.º 19990. Debiéndose tener presente que si a partir de la verificación posterior se comprobara que el examen o dictamen médico de incapacidad o invalidez es falso o contiene datos inexactos, serán responsables de ll l d i i t ti t l édi itió l tifi d d d lello penal y administrativamente, el médico que emitió el certificado y cada uno de los integrantes de las Comisiones Médicas de las entidades referidas, y el propio solicitante.”



• Generación de derecho a renta vitalicia por labores prestadas como obrero y empleado.

“No se pierde el derecho a una pensión vitalicia por laborar como empleado, siempre y cuando se haya laborado antes como obrero en el mismo centro de trabajo y durante la vigencia del Decreto Ley N.º 18846, toda vez que el trabajo desempeñado como empleado no

b l i l l l d d l d ñ d l b jmenoscaba el riesgo al que estuvo expuesta la salud durante el desempeño del trabajo como obrero.”

• Protección general de los empleados que nunca fueron obreros. g p q

“Los trabajadores empleados que nunca fueron obreros, o si lo fueron pero no en el mismo centro de trabajo en que se desempeñan como empleados, se encuentran protegidos por la pensión de invalidez del Decreto Ley N º 19990 que en su inciso d) del artículo 25 º señala quepensión de invalidez del Decreto Ley N.º 19990 que en su inciso d) del artículo 25.º señala que el asegurado tiene derecho a una pensión de invalidez cuando se haya producido por accidente común o de trabajo, o enfermedad profesional, siempre que a la fecha de producirse el riesgo haya estado aportando, en concordancia con lo previsto por el artículo 29 º del Decreto Supremo N º 011 74 TR ”29.º del Decreto Supremo N.º 011‐74‐TR.



•Incompatibilidades de percepción de ingresos:“‐ Resulta incompatible que un asegurado con gran incapacidad perciba pensión vitalicia yremuneración.‐ Resulta incompatible que un asegurado con incapacidad permanente total perciba pensiónResulta incompatible que un asegurado con incapacidad permanente total perciba pensiónvitalicia y remuneración.‐ Resulta compatible que un asegurado con incapacidad permanente parcial perciba pensiónvitalicia y remuneración.”“‐ Resulta incompatible que un asegurado con gran invalidez perciba pensión de invalidez yResulta incompatible que un asegurado con gran invalidez perciba pensión de invalidez yremuneración.‐ Resulta incompatible que un asegurado con invalidez permanente total perciba pensión deinvalidez y remuneración.‐ Resulta compatible que un asegurado con invalidez permanente parcial perciba pensión deResulta compatible que un asegurado con invalidez permanente parcial perciba pensión deinvalidez y remuneración.”“Ningún asegurado que perciba pensión vitalicia conforme al Decreto Ley N.º 18846 puedepercibir por el mismo accidente de trabajo o enfermedad profesional o por el incremento de suincapacidad laboral una pensión de invalidez conforme al Decreto Ley N º 19990 o a la Ley N ºincapacidad laboral una pensión de invalidez conforme al Decreto Ley N. 19990 o a la Ley N.26790. Asimismo, ningún asegurado que perciba pensión de invalidez conforme a la Ley N.º26790 puede percibir por el mismo accidente de trabajo o enfermedad profesional una pensiónde invalidez conforme al Sistema Privado de Pensiones, ya que el artículo 115.º del DecretoSupremo N.º 004‐98‐EF establece que la pensión de invalidez del SPP no comprende la invalidez


Supremo N. 004 98 EF establece que la pensión de invalidez del SPP no comprende la invalideztotal o parcial originada por accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.”


Decreto Ley 18846

•Incompatibilidades de percepción de ingresos:

Asegurado Pensión vitalicia Remuneración

Gran discapacidad Incompatible

Incapacidad permanente totalIncapacidad permanente totalIncompatible

Incapacidad permanente parcialCompatible

Ley 26790 y Decreto Supremo 003‐98‐SA

Asegurado Pensión invalidez RemuneraciónAsegurado Pensión invalidez Remuneración

Gran discapacidad Incompatible

Incapacidad permanente totalIncompatible

Incapacidad permanente parcialCompatible


P l i id d b j f d d f i l l i d l

•Incompatibilidades de percepción de ingresos:

Por el mismo accidente de trabajo o enfermedad profesional o por el incremento de laincapacidad ningún asegurado puede percibir dos pensiones.

18846Pensión Vitalicia

19990Pensión Invalidez



Por el mismo AT No se puede

Por la misma EP No se puedePor la misma EP No se puede

Por el incremento incapacidad No se puede


•Carga de la prueba en procesos de amparo donde se discute el otorgamiento de pensión de invalidez (SCTR)invalidez (SCTR).

“En los procesos de amparo cuya pretensión sea el otorgamiento de una pensión de invalidezconforme a la Ley N.º 26790, los emplazados tienen la carga de presentar los exámenes médicosde control anual y de retiro para poder demostrar que la denegación de otorgamiento no es unade control anual y de retiro, para poder demostrar que la denegación de otorgamiento no es unadecisión manifiestamente arbitraria e injustificada. Es más, en aquellos procesos de amparo enlos que el demandante sea un extrabajador, los emplazados deberán presentar el examen médicode retiro, pues si no lo hacen se presumirá que el demandante a la fecha de su cese se encontrabaenfermo y bajo la cobertura de invalidez de la emplazada Asimismo en los procesos de amparoenfermo y bajo la cobertura de invalidez de la emplazada. Asimismo, en los procesos de amparolas emplazadas deberán adjuntar los contratos de SCTR para determinar la vigencia de la póliza yla cobertura de invalidez durante la relación laboral del demandante.”



•Prueba de la relación o nexo causal de determinadas enfermedades profesionales“En el caso de la neumoconiosis (silicosis), la antracosis y la asbestosis, el nexo o relación decausalidad en el caso de los trabajadores mineros que se laboran en minas subterráneas o detajo abierto, se presume siempre y cuando el demandante haya desempeñado lasactividades de trabajo de riesgo señaladas en el anexo 5 del Decreto Supremo N.º 009‐97‐SA,ya que son enfermedades irreversibles y degenerativas causadas por la exposición a polvosminerales esclerógenos.”“Para determinar si la hipoacusia es una enfermedad de origen ocupacional es necesarioacreditar la relación de causalidad entre las condiciones de trabajo y la enfermedad, para locual se tendrán en cuenta las funciones qué desempeñaba el demandante en su puesto de

b l d l f h d l f h d d ó d ltrabajo, el tiempo transcurrido entre la fecha de cese y la fecha de determinación de laenfermedad, además de las condiciones inherentes al propio lugar de trabajo, es decir, quela relación de causalidad en esta enfermedad no se presume sino que se tiene que probar,dado que la hipoacusia se produce por la exposición repetida y prolongada al ruido. Por tanto,l d b l d d l dlos medios probatorios que el demandante tiene que aportar al proceso de amparo paraacreditar que la hipoacusia que padece es una enfermedad profesional, esto es, para probarque existe un nexo o relación de causalidad entre la enfermedad y el trabajo quedesempeñaba, constituyen requisitos de procedencia.”



•Pensión Mínima en el SATEP y SCTR“Los montos de pensión mínima establecidos por la Cuarta Disposición Complementariadel Decreto Legislativo N.º 817 no son aplicables a la pensión vitalicia del Decreto Ley N.º18846 ni a su sustitutoria, la pensión de invalidez de la Ley N.º 26790, debido a queambas prestaciones se encuentran previstas para cubrir riesgos y contingenciasdiferentes y se financian con fuentes distintas e independientes.”



•Arbitraje obligatorio y voluntario en el SCTR.“Cuando en un proceso de amparo se demande el otorgamiento de una pensión de invalidezconforme a la Ley N.º 26790 y al Decreto Supremo N.º 003‐98‐SA, y la emplazada proponga unaexcepción de arbitraje o convenio arbitral que tenga como fundamento el artículo 9.º del Decretoexcepción de arbitraje o convenio arbitral que tenga como fundamento el artículo 9. del DecretoSupremo N.º 003‐98‐SA, el Juez deberá desestimar bajo responsabilidad la excepción referida,debido a que la pretensión de otorgamiento de una pensión de invalidez forma parte del contenidoconstitucionalmente protegido por el derecho a la pensión, el cual tiene el carácter de indisponible,y porque la pensión de invalidez del SCTR tiene por finalidad tutelar el derecho a la salud dely porque la pensión de invalidez del SCTR tiene por finalidad tutelar el derecho a la salud delasegurado que se ha visto afectado por un accidente de trabajo o una enfermedad profesional, elcual tiene también el carácter de indisponible para las partes.”“En el momento de la instalación del órgano arbitral el árbitro o árbitros deberán dejar constanciaque informaron:que informaron:

•Las ventajas que brinda el arbitraje del Centro de Conciliación y Arbitraje de laSuperintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.•Que para la resolución de su controversia se aplicará la jurisprudencia y los precedentesvinculantes establecidos por el Tribunal Constitucional.vinculantes establecidos por el Tribunal Constitucional.•Que el asegurado o beneficiario, si lo prefiere, puede renunciar al arbitraje y preferir su jueznatural, que es el Poder Judicial.•Que contra el laudo arbitral cabe el recurso que prevé la Ley General de Arbitraje.”

“El arbitraje voluntario será inconstitucional si es iniciado por la Aseguradora Privada o por la


l arbitraje voluntario será inconstitucional si es iniciado por la Aseguradora Privada o por laOficina de Normalización Previsional y el asegurado o beneficiario no desea someterse a él.”


•Fecha de contingencia para percibir la prestación económica del SATEP o SCTR

“La fecha en que se genera el derecho, es decir, la contingencia debe establecerse desde lafecha del dictamen o certificado médico emitido por una Comisión Médica Evaluadora oCalificadora de Incapacidades de EsSalud, o del Ministerio de Salud o de una EPS, que acreditala existencia de la enfermedad profesional dado que el beneficio deriva justamente del mal quela existencia de la enfermedad profesional, dado que el beneficio deriva justamente del mal queaqueja al demandante, y es a partir de dicha fecha que se debe abonar la pensión vitalicia delDecreto Ley N.º 18846 o pensión de invalidez de la Ley N.º 26790 y sus normascomplementarias y conexas.”

•La subsidiaridad de la cobertura supletoria a cargo de la ONP.

“La cobertura supletoria de la ONP establecida en el artículo 88.º del Decreto Supremo N.º 009‐97‐SA también comprende a los riesgos por invalidez temporal e invalidez parcial permanente,97 SA también comprende a los riesgos por invalidez temporal e invalidez parcial permanente, si la entidad empleadora se encuentra inscrita en el Registro de Entidades Empleadoras que desarrollan actividades de riesgo. En estos casos, la ONP ha de repetir contra la entidad empleadora por el valor actualizado de las prestaciones.”



•Calificación liminar de las demandas de amparo sin haber sido admitidas y revisión de procesosen trámites.“Los jueces al calificar las demandas de amparo cuya pretensión sea el otorgamiento de una pensión vitaliciaconforme al Decreto Ley N º 18846 o de una pensión de invalidez conforme a la Ley N º 26790 y al Decretoconforme al Decreto Ley N.º 18846, o de una pensión de invalidez conforme a la Ley N.º 26790 y al DecretoSupremo N.º 003‐98‐SA, que aún no hayan sido admitidas a tramite, deberán declararlas inadmisibles,concediéndole al demandante un plazo máximo de 60 días hábiles para que presente, en calidad de pericia, eldictamen o certificado médico emitido por las Comisiones Médicas Evaluadoras o Calificadoras de Incapacidadesde EsSalud, o del Ministerio de Salud o de las EPS, bajo apercibimiento de archivarse el expediente.”“En todos los procesos de amparo que se encuentren en trámite, y cuya pretensión sea el otorgamiento de unapensión vitalicia conforme al Decreto Ley N.º 18846 o de una pensión de invalidez conforme a la Ley N.º 26790 y alDecreto Supremo N.º 003‐98‐SA, los jueces deberán requerirle al demandante para que presente en el plazomáximo de 60 días hábiles, como pericia, el dictamen o certificado médico emitido por una Comisión MédicaEvaluadora o Calificadora de Incapacidades de EsSalud, o del Ministerio de Salud o de una EPS, siempre y cuandoEvaluadora o Calificadora de Incapacidades de EsSalud, o del Ministerio de Salud o de una EPS, siempre y cuandoel demandante para acreditar la enfermedad profesional haya adjuntado a su demanda o presentado durante elproceso un examen o certificado médico expedido por una entidad pública, y no exista contradicción entre losdocumentos presentados.”“En todos los procesos de amparo que se encuentren en trámite en los que el demandante haya presentado un

tifi d édi itid i i d édi ti l b d dcertificado o examen médico emitido por un organismo privado o médico particular para probar que padece deuna enfermedad profesional, los jueces no han de solicitarle la pericia referida, sino declarar improcedente lademanda, pues los certificados o exámenes médicos referidos no tienen eficacia probatoria dentro del procesoconstitucional de amparo para acreditar que el demandante padece de una enfermedad profesional.”


STC Nº 025‐2007‐PA/TCNUEVOS CRITERIOS ESTABLECIDOS COMO PRECEDENTE VINCULANTE

•Subsidio de incapacidad temporal otorgado por EsSalud.“La percepción del subsidio de incapacidad temporal otorgado por EsSalud, no seráexigible como condición previa al otorgamiento de la pensión de invalidez del SCTR,cuando el vinculo laboral del asegurado haya concluido, se determine que padece de unaenfermedad profesional irreversible, y que esta, ha tenido su origen en la actividad deriesgo que desarrollaba. En el caso de accidentes de trabajo, se aplicará la misma reglacuando las secuelas del accidente producido durante la relación laboral, se presentenluego del cese.”



•Reajuste “automático” de monto de pensión vitalicia (SATEP y SCTR)

“Procede el reajuste del monto de la pensión vitalicia del Decreto Ley N.º 18846 cuandose incremente el grado de incapacidad, de incapacidad permanente parcial a incapacidadpermanente total, o de incapacidad permanente parcial a gran incapacidad, o deincapacidad permanente total a gran incapacidad. Asimismo, procede el reajuste delincapacidad permanente total a gran incapacidad. Asimismo, procede el reajuste delmonto de la pensión de invalidez de la Ley N.º 26790 cuando se incremente el grado deinvalidez, de invalidez permanente parcial a invalidez permanente total, o de invalidezpermanente parcial a gran invalidez, o de invalidez permanente total a gran invalidez.”

Decreto Ley 18846 – Pensión vitalicia

Procede Incapacidad permanente total Gran discapacidad

Procede Incapacidad permanente parcial Incapacidad permanente total

Ley 26790 – Pensión de invalidez

Procede Invalidez permanente total Gran invalidez


Procede Invalidez permanente parcial Invalidez permanente total


•Improcedencia de la demanda por no presentar los certificados médicos dentro de plazoexigido.“En los procesos de amparo en que se haya solicitado al demandante como pericia el dictamen ocertificado médico emitido por una Comisión Médica Evaluadora o Calificadora de Incapacidades yeste no haya sido presentado dentro del plazo de 60 días hábiles, contados a partir de la fecha derecepción del requerimiento, la demanda será declarada improcedente.”

•Calificación de las demandas a partir del 19 de enero de 2008.

“Los jueces al calificar las demandas de amparo interpuestas a partir del 19 de enero de 2008,cuya pretensión sea el otorgamiento de una pensión vitalicia conforme al Decreto Ley N.º 18846, ode una pensión de invalidez conforme a la Ley N.º 26790 y al Decreto Supremo N.º 003‐98‐SA, ladeclararán improcedente si advierten que el demandante no ha adjuntado a su demanda eldictamen o certificado médico emitido por las Comisiones Médicas Evaluadoras o Calificadoras deIncapacidades de EsSalud, o del Ministerio de Salud o de las EPS.”



•Sanciones por inaplicación de los precedentes vinculantes.p p p“A la ONP y a las compañías de seguros que no apliquen los precedentes vinculantes seles impondrá las medidas coercitivas previstas en el artículo 22.º del Código ProcesalConstitucional. Asimismo, a los demandantes que interpongan demandas de amparomanifiestamente infundadas por ser contrarias a los precedentes vinculantes referidos,f f p p f ,se les impondrá el pago de los costos y costas del proceso por su actuación temeraria.Por otro lado, a los abogados se les impondrá el pago de una multa, cuando en autosquede demostrado que tenían conocimiento de que patrocinan procesos cuyaspretensiones son contrarias a los precedentes vinculantes.”p p


Muchas gracias

Boris Gonzalo Potozén Braco

Abogado.

b t @ [email protected]


El Seguro Complementario de Trabajo en Riesgo -SCTR.

Documents

Transcript of El Seguro Complementario de Trabajo en Riesgo -SCTR.