• Las intoxicaciones pueden ocurrir por ingestión,inhalación, exposición ocular, exposición de la piel,de las membranas mucosas o mixtas. En niños laruta más frecuente, de lejos, es la ingestión, por loque nos referiremos fundamentalmente a estoscasos.

• Se calcula que 2/3 de las intoxicaciones se producenen niños, siendo los menores de 6 años los quepresentan el más alto riesgo. Sin embargo, lamayoría de las ingestiones de tóxicos o drogas eneste grupo etáreo son accidentales, generalmentese trata de un único agente en pequeñas cantidadesy los familiares buscan ayuda rápidamente, por loque el tratamiento suele ser instauradooportunamente, con bajos índices de mortalidad(2%-3% de los casos). En los adolescentes y adultos,la ingestión suele ser intencional, puede tratarse demúltiples agentes y la búsqueda de ayuda retardadapor lo que suelen tener mayor mortalidad.

Si bien es cierto que la presentación clínica es variable según el tóxico ingerido, el manejo de un intoxicado debe incluir, siempre que sea posible:

• Una buena historia clínica.

• La estabilización rápida del paciente.

• Un examen físico acucioso para identificar la posible causa.

• Las medidas de descontaminación, externas e internas.

• El tratamiento específico (antídoto) del tóxico, si lo hubiera.

• Reevaluación del paciente para solicitar manejo multidisciplinario.

• Sin embargo, al ser accidentales, las intoxicacionesen niños son prevenibles por lo que más allá deuna intervención adecuada en el manejo de estospacientes, el personal de salud debe jugar un rolpreponderante en la educación de la población nosólo para prevenir estos eventos sino además paraque frente a un niño intoxicado, los familiarespuedan adoptar las medidas adecuadas hastallegar a un establecimiento de salud y noempeorar el problema.

Manejo del Intoxicado en el HogarEn los países donde el sistema de salud está más desarrollado y por lo tanto más organizado, los hogares tienen acceso mediante el teléfono a Centros de Control de Intoxicaciones, donde personal especializado inmediatamente aconseja a los familiares del paciente intoxicado las medidas iniciales. Ya que por ahora esto no es posible en nuestro país, nuestra función debe limitarse a la prevención y a la difusión de algunos tópicos como:

• Remoción inmediata de la ropa del niño intoxicado para prevenir mayor absorción del tóxico, especialmente si se trata de insecticidas, hidrocarburos, ácidos o álcalis.

• Si el tóxico ha entrado en contacto con los ojos o membranas mucosas, irrigar dichas zonas con abundante agua por lo menos por 15 a 20 minutos.

• Saber cuándo la provocación del vómito esta totalmente contraindicado:

– sensorio alterado o presencia de convulsiones;– hemorragia gastrointestinal;– ingesta de hidrocarburos, insecticidas, metales pesados, ácidos o álcalis;– ingesta de drogas que afectan rápidamente el Sistema Nervioso Central;– niños menores de 6 meses, que tienen un inadecuado reflejo nauseoso.– En caso de administrarle algún líquido, que sea agua o leche (es controversial).

Manejo Inicial de Intoxicado en el Establecimiento de Salud

1. Estabilización inicialCuando se recibe un paciente intoxicado, es necesaria una evaluación rápida pero integral para determinar su estado general, los efectos del tóxico y la presencia de alguna condición agregada que pueda empeorar la evolución y el pronóstico; hay que prestar especial atención a su estado hemodinámico y su sensorio e iniciar las maniobras de reanimación (el ABC de la reanimación: vía aérea, ventilación y circulación) en caso sea necesario. Si hay depresión respiratoria, será necesaria la intubación endotraqueal e iniciar ventilación asistida, por medio de un ambú.

• Simultáneamente, debe conseguirse un buen acceso venoso para suministrar líquidos cristaloides (Cloruro de Sodio al 0.9% o Lactato de Ringer) o coloides (plasma o albúmina) en caso el paciente se encuentre en shock. La vía EV servirá también para administrar medicamentos o antídotos. Muchas veces es incluso necesario tener 2 vías disponibles y, si está indicado, realizar una flebotomía para tener una vía central en caso sea necesario medir Presión Venosa Central.

• Algunos pacientes pueden requerir manejo en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Pediátricos, por lo que deberán ser referidos de inmediato.

Una vez que el paciente se ha estabilizado, debe abrirse una Hoja de Monitorización, que incluya, por lo menos, los siguientes datos:

• Temperatura

• Frecuencia cardiaca

• Frecuencia respiratoria

• Presión arterial

• Tamaño de pupilas

• Estado de perfusión (llenado capilar)

• Aspecto de la piel

• Presencia de cianosis

• Hora e intervalo de administración de medicamentos

• Dentro de la evaluación inicial, es muy importante considerar la posibilidad que el estado del paciente no se deba sólo a la ingestión de un tóxico o una sobredosis de alguna droga o medicamento, especialmente si hay alteración del sensorio o signos vitales inestables. Por Ej. un traumatismo encéfalo-craneano puede presentarse como una sobredosis; asimismo, la ingestión de un cáustico puede complicarse con hemorragia gastrointestinal severa que puede desestabilizar hemodinámicamente al paciente.

• Por último, es indispensable buscar signos de maltrato infantil tales como cicatrices en banda, huellas de quemadura, marcas de agujas, equimosis, contusiones.

•

• IMPORTANTERecordar que algunas drogastienen un inicio retardado de síntomas (porejemplo: paracetamol o álcalis suaves), por loque no hay que descuidar a un niño conhistoria de ingestión que al acudir alestablecimiento se encuentre asintomático.Dicho paciente debe quedarse enobservación durante por lo menos 6 a 12horas y proceder al alta sólo si los padres sonconfiables y se les ha explicado claramentelos signos de alarma, cuya presencia debeprovocar el inmediato retorno alestablecimiento.

2. Historia Clínica• Debe ponerse especial énfasis en lo siguiente:• Datos del paciente: Edad, peso, relación de parentesco de las

personas que lo acompañan (de mucha importancia para evitar problemas médico-legales).

• Nombre de la(s) sustancia(s) ingerida(s) y la cantidad aproximada. De tratarse de un medicamento cuyo nombre los familiares desconocen o no recuerdan, investigar para qué enfermedad o dolencia fue recetado.

• La hora de la ingestión.• La intencionalidad: Fue un accidente o fue intencional?• Antecedentes personales que incluyan datos sobre

intoxicaciones o sobredosis anteriores (maltrato infantil?), enfermedades concurrentes o medicamentos de uso frecuente que puedan alterar el metabolismo o la excreción del tóxico, enfermedades psiquiátricas o neurológicas (retardo mental, por ejm.).

•

3. Identificación del Tóxico o la Sustancia Ingerida• Muchas veces será difícil, por historia solamente, determinar cuál ha sido la

sustancia ingerida. En estos casos será de mucha ayuda el examen físico que sugerirá el tipo de tóxico aunque será el análisis toxicológico el que revelará la respuesta.

• Mientras tanto, es crucial determinar si la sustancia implicada puede ser un estimulante o un depresor del sistema nervioso, los cuales se asocian a más complicaciones y mortalidad y con los cuales es necesario iniciar tratamiento específico más rápidamente.

• Los signos físicos que se encuentran luego de la ingestión de un estimulante son: midriasis, tremor, taquicardia, irritabilidad, diaforesis, manía, convulsiones y arritmias. Ejemplos: cocaína, cafeína, teofilina, antidepresivos tricíclicos (tempranamente), antihistamínicos.

• En el caso de depresores del SNC tenemos: letargia, respuesta disminuida al estímulo físico y verbal, miosis, hipotermia y coma. Ejemplos: Medicamentos hipnótico/sedantes, alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos, relajantes musculares, hidrato de cloral.

• Algunas sustancias provocan un síndrome característico, que suele llamarse toxidrome. A continuación les presentaremos algunos que se presentan con relativa frecuencia en un servicio de emergencia:

PARACETAMOL O ACETAMINOFEN• Náusea, vómitos, malestar general, pérdida del apetito, dolor

abdominal (en cuadrante superior derecho), ictericia, somnolencia e irritabilidad. El sensorio se deteriora progresivamente llegando al coma. Los síntomas pueden demorar hasta 12 horas en presentarse.

• Se puede presentar con una dosis única de 140 mg/Kg de peso. Es fundamentalmente hepatotóxico, produciendo elevación de transaminasas (TGO Y TGP) a valores > 1,000 U/L. y prolongación del Tiempo de Protrombina. Si no produce falla hepática fulminante, el daño hepático permanente es raro; los niveles de paracetamol en suero a las 4 horas de ingerida la sobredosis tiene factor pronóstico.

• Su antídoto es la N-acetil cisteína.• Se debe realizar lavado gástrico, administrar carbón activado,

en algunos casos administrar un laxante y tratar los síntomas asociados.

ANTIHISTAMINICOS

• Inestabilidad, tremor, convulsiones, visión borrosa, taquicardia, hipertensión, excitación/depresión, somnolencia, alucinaciones, desorientación, delirio.

• Tiene buen pronóstico y la mortalidad es baja.

• No tiene antídoto específico.

• Se debe realizar lavado gástrico, administrar carbón activado y en caso de ingestión masiva, indicar un laxante, además de tratar los síntomas asociados.

SALICILATOS O ASPIRINA• Náusea, vómitos, hiperpnea, tinnitus, fiebre,

desorientación, letargia, convulsiones, diaforesis, dolor abdominal, en casos severos colapso cardiovascular, coma y paro respiratorio.

• Causa alcalosis respiratoria con acidosis metabólica y alteraciones hidroelectrolíticas.

• El pronóstico depende de la cantidad ingerida. La dosis tóxica varía de 150 a 300 mg/Kg.

• No tiene antídoto específico.• Se debe realizar lavado gástrico, administrar carbón

activado y en caso de ingestión masiva, indicar un laxante, además de tratar los síntomas asociados.

• El niño intoxicado con Salicilatos debe pasar a una UCI Pediátrica.

CODEINA

• Espasticidad muscular, dificultad respiratoria, miosis, color azulado de labios y uñas, dolor abdominal tipo cólico, hipotensión, somnolencia, coma.

• En los casos severos, el pronóstico es bueno si sobrevive las primeras 24 horas.

• No se induce el vómito; Se debe realizar lavado gástrico, administrar carbón activado y en caso de ingestión masiva, indicar un laxante, además de tratar los síntomas asociados.

• En caso de sobredosis aguda o en casos severos, el niño debe pasar a una UCI Pediátrica.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS• Es el causante de la mayoría de ingestiones intencionales.

Sus síntomas varían desde no específicos hasta potencialmente mortales, por la absorción errática de la droga.

• Causa sedación, fiebre, visión borrosa, midriasis, íleo, retención urinaria, sequedad de mucosas, arritmias, hipotensión, prolongación del QRS en el Electrocardiograma, convulsiones de inicio temprano, coma y muerte. El cuadro clínico puede agravarse rápidamente.

• Este toxidrome se puede presentar con 5 a 10 veces la dosis terapéutica de la droga y la mortalidad estará en relación a la rapidez de inicio del tratamiento.

• Su antídoto es Bicarbonato.• Se debe realizar lavado gástrico, administración de carbón

activado y laxantes, además de tratar las complicaciones en una UCI Pediátrica.

HIPNOTICOS-SEDANTES (Benzodiazepinas)

• Somnolencia, letargia, disartria, ataxia, miosis, hipotensión, hipotermia, depresión respiratoria y coma.

• El pronóstico depende de la cantidad ingerida y la rapidez del inicio del tratamiento.

• Su antídoto es el Flumazenil.

• Se debe realizar lavado gástrico, administrar carbón activado y en caso de ingestión masiva, indicar un laxante, además de tratar los síntomas asociados.

ANTICONVULSIVANTES

• Los síntomas de sobredosis dependerán de la sustancia ingerida, pero en general causan: dificultad respiratoria o depresión respiratoria, hipotensión, cefalea, confusión, delirio, excitación psicomotriz, sueño profundo, convulsiones y coma.

• El pronóstico es variable y depende de la cantidad ingerida y la rapidez de instauración del tratamiento. La sobredosis aguda tiene mayor mortalidad.

• No hay antídotos específicos.

• Se debe realizar lavado gástrico, administrar carbón activado y en caso de ingestión masiva, indicar un laxante, además de tratar los síntomas asociados.

•

4. Prevención o Dismonución de la Absorción

• La prevención o absorción externa se ha mencionado ya en la sección B. Nos ocuparemos entonces de prevenir la absorción gastrointestinal o interna. Para ello contamos con las siguientes medidas:

PROVOCACION DE EMESIS

Contraindicaciones para provocar el vómito sensorio alterado o presencia de convulsiones;

• hemorragia gastrointestinal;

• ingesta de hidrocarburos, insecticidas, metales pesados, ácidos o álcalis;

• ingesta de drogas que afectan rápidamente el Sistema Nervioso Central;

• niños menores de 6 meses, que tienen un inadecuado reflejo nauseoso.

•

LAVADO GASTRICO• En la mayoría de ocasiones, el lavado gástrico es preferible

a la provocación del vómito.• Se realiza a través de una sonda orogástrica o nasogástrica,

del mayor calibre posible.• Se prefiere usar Cloruro de Sodio al 0.9% tibio,

aproximadamente a 10 cc/Kg. por vez, con un máximo de 200 cc. instilándolo rápidamente y drenándolo por gravedad. Es preferible monitorizar la cantidad de alícuotas y recobrar la misma cantidad instilada.

• Se repite hasta que el contenido gastrointestinal drenado es claro. Pueden llegar a usarse 10 a 20 litros.

• Es preferible iniciarlo cuando aún no ha transcurrido una hora desde la ingestión del tóxico, pero la recomendación es realizarlo de todas maneras, así hayan transcurrido algunas horas, ya que hay sustancias que demoran el vaciamiento gástrico.

• Contraindicaciones del Lavado GástricoIIngestión de cáusticos o corrosivos, hidrocarburos o productos de la destilación del petróleo.

• Historia de ingesta de objetos cortantes.

• Hemorragia gastrointestinal o riesgo de perforación.

• Imposibilidad de intubar a un paciente con alteración del sensorio.

• Complicaciones Potenciales del Lavado Gástrico Aspiración pulmonar.

• Trauma local.

• Perforación del estómago o el esófago.

• Laringoespasmo.

• Epistaxis.

• Desequilibrio hidroelectrolítico.

• Se recomiendan las siguientes medidas de la Sonda Nasogástrica u Orogástrica, según el grupo etáreo:

•

• Tabla 4. Elección del Calibre de Sonda NasogástricaEdad

• Calibre

• Menor de 4 años85 a 7 años1010 a 14 años14Mayores de 14 años16

ADMINISTRACION DE CARBON ACTIVADO• Es una sustancia inerte, finamente granulada en forma de polvo negro, que

ofrece una gran área de superficie y por lo tanto una gran capacidad de adsorción de muchas toxinas o drogas.

• No se usa en caso de ingesta de hierro, plomo, litio, alcohol, cianuro, cáusticos e hidrocarburos.

• La dosis usual el 1 a 2 g/Kg., administrados por la sonda orogástrica o nasogástrica, ya que tiene mal sabor. Usualmente se mezcla con agua en una proporción de 1:4 a 1:8.

• Se puede administrar una dosis única o puede indicarse en forma horaria (cada 6 horas) si se conoce que la sustancia ingerida tiene circulación enterohepática o son de liberación sostenida (Ejemplos: carbamazepina, fenitoína, salicilatos, digitálicos, teofilina).

• Su mayor efectividad se produce cuando es administrado dentro de las 4 primeras horas de la ingesta del tóxico.

• Está contraindicado en obstrucción gastrointestinal o íleo.• Las complicaciones por su uso son raras, pudiendo presentarse aspiración,

obstrucción intestinal, neumonitis, constipación y ulceración rectal.• Diversos estudios han demostrado que tiene una eficacia superior a la

emesis y el lavado gástrico juntos.•

USO DE CATARTICOS (LAXANTES)

• Son agentes que provocan aumento de la motilidad intestinal y diarrea, favoreciendo la eliminación del tóxico ingerido. En algunas ocasiones se usa conjuntamente con la administración del carbón activado, potenciando su efecto.

• Están contraindicados en íleo, ingesta de corrosivos y en obstrucción intestinal.

• Sus efectos adversos son: vómitos, dolor abdominal, diarrea y alteraciones hidroelectrolíticas con dosis excesivas y una inadecuado manejo de líquidos.

• Se recomienda el uso de sorbitol a la dosis de 1 g/Kg.

IRRIGACION INTESTINAL• Procedimiento comúnmente usado para la preparación

intestinal antes de la cirugía. Es potencialmente benéfico cuando está implicada una sustancia que no es bien adsorbida por el carbón activado, cuando ya ha transcurrido mucho tiempo desde la ingesta o en ingestiones masivas, en las que las medidas anteriores podrían ser insuficientes.

• Se usa una solución de polyetilen-glicol que no se absorbe por el tracto gastrointestinal, a través de una sonda nasogástrica a una velocidad de 0.5 L/hora, hasta que el drenaje rectal sea claro.

• Sus contraindicaciones son: obstrucción, perforación o sangrado gastrointestinal e íleo.

• Sus efectos secundarios son: nausea, vómitos, dolor abdominal, distensión e irritación rectal.

• .5 Antídotos• Infelizmente, hay pocos antídotos específicos disponibles como se

aprecia en el siguiente cuadro:

• Tabla 5. Drogas y sus AntídotosDrogas• Antídotos• Acetaminofen o Paracetamol• N-acetil cisteína*Antidepresivos tricíclicos• Bicarbonato*• Benzodiazepinas• Flumazenil*DigoxinaDigibindOpiáceosNaloxona

(Narcan)Bloqueadores Canales de CalcioCalcio*Beta bloqueadoresGlucagon*MetanolEtanol*4. Etilen-glicolEtanol*AnticolinérgicosFisostigminaHierroDeferoxaminaIsoniazidaPiridoxina*PlomoÁcido 2,3-dimercaptosuccínico (EDTA)* Disponibles en nuestro país

Medidas de Prevención• La prevención de las intoxicaciones y sobredosis de drogas debe ser

asumida en forma multidisciplinaria, en la que intervenga el Estado a través del Ministerio de Salud, todo el personal de salud en equipo y la comunidad en general.

• A continuación, algunas sugerencias que pueden ser útiles para disminuir la incidencia de este problema:

• Establecer en forma obligatoria el expendio de medicamentos en envases con tapa protectora, que no puedan abrir los niños.

• Incluir dentro del folleto de información que acompaña al medicamento, las medidas iniciales en caso de sobredosis o ingesta accidental.

• Organizar y publicitar una Red de Centros de Atención Especializados en Intoxicaciones, de tal forma que la población tenga acceso, vía telefónica, a consultas de emergencia en caso de ingestión de sustancias tóxicas.

• Incorporar, dentro de la atención integral de salud, que se brinda en los establecimientos del primer nivel de atención, consejería a los padres para la prevención de intoxicaciones en niños, que contenga recomendaciones como por Ejemplo:

Tabla 6. Recomendaciones a PadresNo administrar un medicamento a un niño como si fuera una golosina, en el afán de que lo tome.

• Guardar todos los medicamentos en un recipiente hermético y fuera del alcance de los niños.Eliminartodos los medicamentos vencidos o fuera de uso inmediatamente.Siempre supervisar la administración de un medicamento a un niño.No mezclar varios medicamentos en un mismo recipiente.Guardar los medicamentos siempre en su envase original. De no ser posible, etiquetar escrupulosamente el nuevo envase.No usar botellas de gaseosa o envases atractivos para el niño, para almacenar combustibles, lejía, productos de limpieza (ácido muriático) u otras sustancias potencialmente tóxicas.

Hay algunas sustancias que no están consideradas como tóxicos y así debe informárseles a los familiares de los niños, que consultan por su ingesta accidental. Sin embargo, este hecho debe alertar al personal de salud a poner especial énfasis en las medidas de prevención.

• Son las siguientes:• Jabón, shampoo.• Burbujas de baño.• Lápiz de labios, maquillaje y otros cosméticos.• Loción de manos, bronceadores, bloqueadores solares.• Pasta dental.• Desodorantes.• Termómetro (excepto que ingiera partículas de vidrio).• Tiza, velas, lápices, borradores, crayolas, témperas.