Los RiñonesLa Radiografía

- Introducción- La urografía excretora- Parénquima renal

1. Nefrotomografía con inyección en bolo2. Nefrotomografía y nefrourografía de infusión3. Punción renal percutánea

- Urografía retrógrada1. Sistema pielocalicial y uréteres2. Vejiga urinaria, uréteres inferiores, uretra y próstata

- Cistografía retrógrada- Cistouretrografía

1. Femenina2. Con cadena de cuentas metálicas3. Masculina

Situados por detrás del peritoneo y en contacto con la pared posterior de la cavidad Abdominal.

Compuestos por una región externa o cortical y una interna o medular, y cubiertos por una fina capa de tejido fibrosos, que se prolonga hacia dentro por el seno renal.

Son conductos excretores que transportan la orina al exterior.

Los conductos excretores están formados por: Cálices y Pelvis renal que en conjunto se llama Sistema Pielocalicial. Dos Uréteres. Una Vejiga Urinaria, Una Uretra.

Contienen: Glándulas Suprarrenales:

No tienen relación funcional con el sistema urinario. Están en íntimo contacto con la cápsula grasa que recubre las caras

medial y superior del polo superior de cada riñón. Tienen importantes funciones endocrinas. Presentan alteraciones funcionales y una serie de enfermedades. No suelen ser visibles en las radiografías de abdomen, pero pueden

observarse con la tomografía axial computadorizada. La circulación suprarrenal se puede visualizar mediante cateterismo

selectivo de la arteria o la vena suprarrenal con las técnicas Angiográficas.

Componentes microscópicos de la parénquima renal son las nefronas, llamadas anteriormente corpúsculos renales, y los túbulos uriníferos.

Cálices: Son troncos con forma de copa que se originan en los lados de lapapila (ápices) de las pirámides renales.Uréteres: Transportan la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga mediante contracciones

lentas y rítmicas.Vejiga Urinaria: Es una bolsa musculomembranosa que sirve como reservorio de la orina.Uretra: Sirve para transportar la orina al exterior.

Arteriografía renal selectiva normal

Estudios de tracto urinario: Tracto urinario inferior (la vejiga, los uréteres inferiores y la uretra):

Suelen llevarse a cabo con el método retrógrado (Cistografía), que no requiere otra instrumentación que el sondaje uretral.Se puede emplear en estos casos el método fisiológico .

Cistoureterografía, es la técnica que comprende la inspección de los uréteres inferiores.

Cistouretrografía, es la técnica que comprende la inspección de la uretra.

Tracto urinario superior: Urografía intravenosa (UIV), es el medio de contraste que se administra por

vía intravenosa. El medio de contraste entra en el torrente sanguíneo, es transportado

hasta los glomérulos renales y pasa a las cápsulas con el filtrado glomérulos, que es excretado como orina. Cuando se reabsorbe el agua, el material de contraste se concentra lo suficiente como para volver radioopacos los canales urinarios

Medios de contraste: Los bromuros y yoduros ya no son habituales en las exploraciones de las pelvis

renales y los uréteres, ya que irritan la mucosa y suelen resultar muy molestos para el paciente.

Efectos secundarios de los medios yodados: Preparaciones orgánicas yodadas (exploraciones urológicas):

Leves y de corta duración. Reacción de sensación de calor y enrojecimiento facial, produciendo en

ocasiones lesiones urticariformes. Puede producir náuseas, vómitos y edema de la membranas mucosas

respiratorias. Reacción graves son raras, pero posibles. Reacciones a los medios de contraste se producen casi siempre en los 5

min siguientes a la inyección. Por tanto, nunca debe descuidar la atención al paciente.

Preparación del tracto intestinal: Se administra una bebida carbonatada para distender el estomago con gas.

Con esta maniobra las asas intestinales que contengan gas suelen ser empujadas hacia abajo, y ello permite una clara visualización del tracto urinario superior.

Para resolver el problema del oscurecimiento por las sombreas de gas, suele poner al paciente en posición prono. De este modo se elimina la necesidad de inflar el estómago con aire o utilizar una bebida carbonatada.Presionando el abdomen, la posición prono desplaza el gas lateralmente, lejos de las estructuras pielocaliciales.

En pacientes como niños pequeños se recomienda que la exploración se realice cuando se haya eliminado el gas, porque no es útil inflar el estómago ya que el intestino delgado dilatado se limita a elevar el estómago lleno de gas y no mejora la visualización.

Preparación del paciente: Dieta pobre en residuos durante 1 o 2 días para evitar la formación de gas. Comida ligera la tarde anterior. Ayunas desde la media noche del día de la exploración, aunque no debe estar

deshidratado. Laxantes.

Calidad de la película y técnica de la exposición: Radiografía abdominal.

Se tiene que ver una clara visualización de las sombras renales, el bore inferior del hígado y los bordes laterales de los músculos psoas.

Control del movimiento: Exploraciones urográficas.

No se emplean bandas de inmovilización sobre el abdomen, ya que la presión puede interferir en el paso de líquido a través de los uréteres y provocar la distorsión de sus trayectos.

Exploraciones con inyección del contraste o cistoscópica. Explicar al paciente la técnica que le vas hacer y la molestias que puede

provocar

Proyección AP del abdomen. Se muestran: sombras renales, borde del

hígado, y los psoas.

Equipamiento: Técnicas urográficas retrógradas

Se realiza en una unidad de cistoscopicorradiográfica. Cualquier mesa estándar es apta para la urografía excretora normal y

para la mayoría de los estudios retrógrados de la vejiga y la uretra. Unidad de Cistoscópica, es importante que pongan un dispositivo de

apoyo extensible para las piernas para que el paciente esté más cómodo.

Nefrourografía de infusión: Requiere una mesa equipada con aparato tomográfico.

Compresión de los uréteres: Se hace para retrasar el flujo de orina opacificada hacia la vejiga y

asegurar así un relleno adecuado de la pelvis renales y los cálices. La presión sobre los extremos distales de los uréteres esté centrada unos

5cm por encima del borde superior de la sínfisis púbica. Debido a la intensidad de la presión, la descompresión debe ser lenta para

evitar una rotura visceral. En la actualidad está técnica no se utiliza de forma habitual.

Respiración: Todas las exposiciones se realizan al final de la espiración, a no ser que se

indique lo contrario. Dispositivo de compresión ureteral

Exploración preliminar: Proyección AP. Paciente tumbado o en bipedestación para ver la movilidad de los riñones. Permite visualizar el contorno de los riñones. Su localización en posición supina. Presencia de cualquier cálculo renal o de otra localización. Sirve para comprobar la preparación del tracto gastrointestinal

Protección frente a la radiación: Escudos gonadales. Colimar meticulosamente para evitar las exposiciones innecesarias.

También denominada urografía anterógrada, incluye la exploración de la vejiga, de los riñones y de los uréteres, así como los estudios miccionales de la uretra cuando estén indicados.

UROGRAFÍA INTRAVENOSA: Estudio en posición erecta se realiza con chasis de 35x43cm para

demostrar la movilidad de los riñones y para delimitar los uréteres inferiores y la vejiga.

Estudios de la vejiga antes y después de la micción se hacen con chasis de 24x30cm.

Los intervalos más utilizados oscilan entre los 3 y los 20 minutos. Instrumental necesario:

Un indicador de tiempo para cada uno de los estudios que realizan después de la inyección.

Marcadores de la posición del cuerpo (supino, prono, erecto o semierecto, Trendelenburg, decúbito.)

Carro de urgencias siempre preparado y disponible. Una mesa móvil o una bandeja para dejar los instrumentos que

deben ser utilizados para la inyección. Un torniquete Una batea Una palangana Paños desechables Una o dos botellas de medio de contraste Una gasa pequeña Gasas empapadas en alcohol. Un paño doblado para colocarlo debajo del codo para aliviar la presión.

Paciente antes de ser colocado en la mesa de exploración debe vaciar completamente la vejiga. Así evita la dilución de la orina opacificada cuando entra en la vejiga.

TÉCNICA RADIOGRÁFICA: Paciente en decúbito supino y se centra en medio de la mesa. Colocar un soporte bajo las rodillas para reducir la curvatura lordótica de la

columna lumbar. Soporte de los pies, debe estar ajustados. Para descender la cabecera de la mesa para mejorar el relleno pielocalicial,

se utiliza soporte para los hombros que debe fijarse y ajustarse a la altura del paciente.

Compresión ureteral debe estar preparado. Se realizan en los intervalos especificados desde que se termina de

inyectar el contraste. Cantidades de 30 a 100 ml en adultos medios; para lactantes y niños

dependerá de peso y edad.

Técnica radiográfica: abdomen AP con el soporte bajo las rodillas

Criterios de evaluación: Proyección AP y PA:

Deben incluirse ambas sombras renales Deben incluirse la vejiga y la sínfisis púbica No debe haber ningún movimiento Una escala corta de contraste debe bastar para observar con

claridad el medio de contraste en área renal, en los uréteres y en la vejiga.

Si se utilizan dispositivos de compresión que estén centrados por encima de la parte superior del sacro y proporcionar un buen relleno renal.

La columna vertebral tiene que este centrada en la radiografía. No deben aparecer los artefactos producidos por las gomas de la

ropa interior del paciente. Pacientes varones se incluye la región prostática inferior a la

sínfisis púbica. Tener un temporizador. Proyección PA: hay que ver los riñones inferiores y todo el trayecto

de los uréteres. La vejiga se incluye si el paciente lo permite. Proyecciones AP: el gas intestinal superpuesto se tiene que ver, y

se debe que desplazar para las proyecciones PA. Posición oblicua:

Paciente colocado en posición oblicua de unos 30º. Riñón no debe superponerse con las vértebras. Riñón adyacente al film debe estar incluido en su totalidad. Cuando el tamaño del paciente lo permite, la vejiga y los uréteres

inferiores deben estar incluidos en las radiografías de 35x43cm. AP de vejiga:

Incluida en su totalidad La pelvis no debe estar rotada. Pacientes varones se les deben incluir el área prostática. Radiografías postevacuación que estén identificadas y mostrar

sólo medio de contraste residual.

Proyección de Trendelenburg

1. NEFROTOMOGRAFÍA CON INYECCIÓN EN BOLO

Es la técnica radiológica en la que se combinan la tomografía y la inyección intravenosa rápida de la nefrografía.

Esta exploración se realiza inyectando una gran cantidad de contraste yodado muy concentrado en una vía venosa con una aguja de sección gruesa colocada en la vena anticubital.

La posición del paciente en supino sobre una mesa equipada con aparto tomográfico.

Se realizan radiografías de exploración en secciones para establecer la técnica de exposición y determinar el nivel óptimo para las radiografías tomográfico con contraste.

Después de la inyección se hace una proyección normal del abdomen durante la fase arterial de la opacificación, posteriormente se realiza múltiples proyecciones tomográficas del abdomen superior durante la fase nefrográfica.

Después de la fase arterial, se empieza a opacificar el parénquima renal.

Nefrotomografía con inyección en bolo

2. NEFROTOMOGRAFÍA Y NEFROUROGRAFÍA DE INFUSIÓN

La exploración se realiza con una técnica similar a la utilizada en la urografía intravenosa habitual.

El mecanismo de infusión se diferencia del habitual en que: El medio de contraste se introduce en la corriente sanguínea por infusión en

lugar de por inyección. Se realizan estudios nefrotomográficos y nefrourográficos.

Preparación del paciente: Dieta pobre en residuos durante 1 o2 días. Un laxante que no forme gas la tarde anterior.

Medios de contraste: Existen diversos medios de contraste par la nefrografía, que se presentan en

distintas concentraciones orgánicas yodadas. Estas preparaciones:

Se envasan en botellas individuales. Se incluye el sistema de infusión intravenosa.

Técnica de exploración: Paciente en decúbito supino sobre la mesa tomográfica. Se realiza una radiografía preliminar para establecer la técnica de exposición

que se utilizará en la nefrourografía, y luego se realiza otra para la técnica de nefrotomografías.

La infusión se realiza en una aguja que se introduce en una vena antecubital. El frasco de infusión se sujeta en pie normal y se deja fluir la solución con el

contraste a través de la aguja sin limitar el flujo.

Criterios de evaluación: Ambas sombras renales deben estar incluidas en su totalidad y centradas en

la radiografía. Cada radiografía se debe identificar el nivel en centímetros de la tomografía. Explorar el grosor renal con múltiples cortes tomográficos. Los riñones se tienen que observar con una escala corta de contraste.

Nefrotomografía de infusión en proyección lateral que muestra un quiste

parapiélico

3. PUNCIÓN RENAL PERCUTÁNEA

Está técnica se llama pielografía percutánea anterógrada para diferenciar del método retrógrado.

Se utiliza este sistema para investigar masas renales.

Se emplea en el diagnóstico para diferenciar los quistes y tumores del parénquima renal.

Esta técnica se realiza por inyección directa del medio de contraste en el quiste bajo control fluoroscópico.

Se introduce una aguja larga por el flanco hasta el quiste o el tumor y se inyecta directamente el contraste.

Se utiliza poco en la actualidad. Proyección en decúbito lateral izquierdo. Inyección percutánea de contraste

yodado y gas en un quiste renal

Pielografía anterógrada percutánea en un caso de hidronefrosis.

1. SISTEMA PIELOCALICIAL Y URÉTERES.

Paciente colocado para una proyección AP

Para rellenar la pelvis renal es suficiente 3 – 5 ml de solución, pero es necesario una cantidad mayor cuando esta estructura está dilatada.

Cuando se va a rellenar ambos lados de contraste, se indica al paciente que interrumpe la respiración al final de una espiración y entonces se realiza la exposición para la pielografía.

Después se cambia el chasis y se eleva la cabera de la mesa para la preparación de la Ureterografía. Para esta exposición se le pide al paciente que inspire profundamente y luego suspenda la respiración al fina de una espiración forzada. Con estos movimientos respiratorios , se retiran lentamente los catéteres hasta la porciones finales de los uréteres según vaya inyectando contraste en la vía urinaria.

Proyecciones oblicuas AP derecha o izquierda pueden ser necesarias. En ocasiones, una proyección lateral con el paciente rotado hacia el lado

afectado para comprobar la existencia de desplazamientos hacia delante de un riñón o uréter o para delimitar la extensión de un absceso perinéfrico.

Las radiografías laterales con rayo horizontal y posición del paciente decúbito prono o supino son útiles para observar la región ureteropélvica en caso de hidronefrosis.

Criterios de evaluación: Se incluyen en su totalidad ambos riñones y uréteres. La radiografía debe tener una escala de contraste corta.

Urografía retrógrada AP con las pelvis renales llenas

Introducción: Se realizan con el método retrógrado de introducción de contraste. Se hacen con la Cistografía, Cistoureterografía, Cistouretrografía y

Prostatografia, según con el propósito de la investigación.

Medios de contraste: Soluciones iónicas de:

diatrizoato sódico o de meglumina Soluciones no iónicos.

Equipo de inyección: Una bandeja con el equipo estéril de sondaje Sondaje:

Lactantes, niños y adultos antes de trasladarse al departamento de radiología.

Preparaciones preliminares: Mesa de exploración:

Protegida con una cubierta plástico transparente y con paños desechables

Enfermos en régimen ambulatorio: Acompañar al lavabo unos minutos antes de la exploración. Se le dan útiles para limpieza del perineo Se les pide que vacíen la vejiga.

Durante la exploración solo estará: Personal imprescindible Paciente cubierto y tapado adecuadamente.

2. VEJIGA URINARIA, URÉTERES INFERIORES, URETRA Y PRÓSTATA.

Cistografía con contraste positivo

Cistouretrografías miccionales seriadas de una lactante con reflujo ureteral

bilateral

Método de inyección de contraste: Primero se coloca al paciente en decúbito supino y se hace una radiografía

preliminar con la sonda uretral en posición , y luego se suelta la pinza de la sonda y drena la vejiga para prepararla para introducir el contraste.

Se utiliza un chasis 24 x 30 cm longitudinal que se centra a nivel de la depresión de los tejidos blandos situados justo por encima del punto más prominente de los trocánteres mayores.

Después se vuelve a pinzar la sonda y la sujeta al muslo para evitar que se desplaze durante los cambios de posición.

Las radiografías de la cistografía inicial suelen ser cuatro: AP OPD (Oblicua AP Derecha) OPI (Oblicua AP Izquierda) Lateral.

Posiciones: AP de vejiga y de región proximal de la uretra:

Piernas del paciente extendidas. Sombra de los huesos púbicos que salgan. El rayo un angulación caudal de 5 -10º del eje central. Si hay pérdida de lordosis lumbar se utiliza una angulación caudal de

15-20º. Cistografías oblicuas:

Rotar al paciente 40-60º. Colocar al paciente de manera que el arco púbico más próximo a la

mesa esté alineado con la línea media. Muslo más alto estar extendido y abducido lo suficiente como para

evitar su superposición sobre el área vesical. PA de vejiga y parte superior de la uretra:

El rayo central con angulación cefálica de 10-15º dirigiéndose hacia la región del cuello vesical.

Rayo central con angulación cefálica de 20-25º se utiliza para ver la sombra de la próstata por encima de los huesos púbicos.

Posiciones laterales: Rayo centra en vertical u horizontal Se utiliza para ver las paredes anterior y posterior de la vejiga y la

base de esta última Método de Chassrd-Lapiné (Posición en cuclillas)

Se utiliza para obtener una imagen axial de la cara posterior de la vejiga y del extremo inferior de los uréteres cuando están opacificados.

AP de uréteres distales opacificados: Descender la cabecera de la mesa unos 15-20º para desplazar el

contenido vesical hacia arriba, donde no se superponga con los uréteres.

Proyección en axial AP de la vejiga con angulación caudal de 15º del rayo

central

Criterios de evaluación: Extremo distal de los uréteres, la vejiga y la región proximal de la uretra

masculina que salgan. Huesos púbicos proyectados por debajo del cuello vesical y de la uretra

proximal en proyección AP. Muslo más alto que no se superponga con la vejiga en proyecciones

oblicuas. Caderas y fémures que estén superpuestos en la proyección lateral. Vejiga y uréteres distales que se vean a través de la pelvis en la posición

lateral.

Cistografía retrógrada con sonda vesical

Introducción: La uretra femenina puede presentar trastornos como tumores, abscesos

divertículos, dilataciones y estenosis, así como incontinencia urinaria durante la presión intraabdominal.

Método de inyección de contraste: Antes de colocar la sonda vesical se hace una exploración endoscópica que

lo lleva a cabo el urólogo o el ginecólogo con la ayuda de una enfermera y técnico.

Después de la exploración se retira el cistoscopio y se coloca una sonda vesical, de forma que la vejiga puede vaciarse justo antes de inyectar el contraste.

Posiciones: Paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa. Se utiliza un chasis de 18 x 24 cm o 24 x 30 cm colocado

longitudinalmente y centrado a nivel del borde superior de la sínfisis púbica.

Angulación caudal de 5º del rayo horizontal.

Después de la inspección de la radiografía preliminar: El médico vacía la vejiga y retira la sonda. El contraste se inyecta con una jeringa acoplada a una bellota roma de

goma, que sujeta firmemente el orificio uretral para evitar el reflujo del contraste durante la exposición de las radiografiáis.

Posiciones: Paciente rotar a 30-40º para que la uretra quede situada detrás de la

sínfisis púbica. El muslo más alto tiene que estar extendido y abducido. Proyección frontal:

Paciente posición horizontal o se eleva la cabecera de la mesa lo suficiente como para colocarla en una posición semisentada.

Chasis se centra a nivel del borde superior de la sínfisis púbica.

1. CISTOURETROGRAFÍA FEMENINA

Criterios de evaluación: La uretra llena de material de contraste y que se incluya en su totalidad. La Vejiga incluida en todas las proyecciones. La uretra situada detrás de la sínfisis púbica en las proyecciones oblicuas. El muslo más alto que no se superponga a la vejiga en las proyecciones

oblicuas. La uretra y la vejiga que se vean a través de la pelvis en la proyección

lateral. Las caderas y fémures superpuestos en la posición lateral.

Cistouretrografía

Se utiliza para investigar las alteraciones anatómicas que producen incontinencia en la mujer.

Para la exploración: El medico introduce por el canal uretral una cadena flexible de cuentas

metálicas. Parte proximal de la cadena descansa en el interior de la vejiga, mientras

que el extremo distal se fija al muslo. Para mostrar la longitud de la uretra se utiliza:

Un pequeño marcador metálico que se fija con un esparadrapo a la mucosa de la vagina.

Después de introducir la cadena, se sonda la vejiga, se evacua y se introduce el medio de contraste.

La sonda se retira para las radiografías. Una vez introducida la cadena metálica y el medio de contraste, se prepara

al paciente para la radiografías en posición erecta.. Colocar una toalla doblada o una compresa desechable entre los muslos

antes de comenzar la radiografías de esfuerzo Tranquilizar al paciente y proporcionar la máxima privacidad. El chasis y el centrado son los mismos que en las Cistouretrografía

femeninas.

Criterios de evaluación: La cadena metálica y la vejiga:

Incluidas en todas las imágenes. Se tiene que ver a través de la pelvis en la posición lateral.

Cadera y fémures que estén superpuestos en la proyección lateral. Paciente no debe estar rotado en las proyecciones AP.

2. CISTOURETROGRAFÍA CON CADENA DE CUENTAS METÁLICA

Proyección AP en bipedestación en reposo

Puede ir precedida de una exploración endoscópica, después de la cual se sonda la vejiga para vaciarla antes de inyectar el medio de contraste.

Posiciones: El paciente en la mesa de forma que el chasis pueda centrarse a nivel del borde superior

de la sínfisis púbica. Varones adultos un chasis 24 x 30 cm longitudinal

Rayo central: El centrado coincide con la raíz del pene.

Después de la inspección de la radiografía preliminar, el médico drena la vejiga y retira la sonda.

Luego se coloca al paciente: Posición oblicua AP. Rotar el cuerpo entre 35 y 40º y ajustándolo luego para que el pubis elevado quede

centrado con la línea media de la mesa. La rodilla más baja se flexiona ligeramente para mantener los tejidos blandos en el lado

medial del muslo y lo más cerca posible del centro.

Estudios durante la inspección: Se introduce en el orificio uretral una jeringa uretral cargada de contraste,. Después, extiende el pene sobre los tejidos blandos de la cara medial del muslo inferior

para obtener una densidad uniforme de las regiones profunda y cavernosa del canal uretral.

Paciente que este inmóvil durante la exposición mientras continúa la inyección del material de contraste para asegurar el llenado de toda la uretra.

Estudios durante la micción: Se rellena la vejiga con material de contraste. Suele llevare la misma posición que en el estudio anterior. Cuando se hace un estudio en posición pie, se coloca al paciente delante de la rejilla

vertical y se le proporciona un orinal.

Criterios de evaluación: La uretra:

Llena de contraste e incluida en su totalidad. Solapada con el muslo en las proyecciones oblicuas para mejorar la visibilidad. Situada por detrás de las ramas púbicas e isquiáticas superpuestas del lado inferior

cuando se hace una proyección oblicua. El muslo más alto que no se superponga a la uretra o a la vejiga en la posiciones oblicuas. La vejiga se incluye en todas las imágenes.

3. CISTOURETROGRAFÍA MASCULINA

Estudio durante la micción