El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado...
Transcript of El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado...
![Page 1: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/1.jpg)
El término seguridad del paciente es
relativamente nuevo en el sector de la salud.
![Page 2: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/2.jpg)
No recibir lesiones accidentales o prevenibles PRODUCIDAS POR
LA ATENCIÓN MÉDICA
Freedom from accidental or preventable injuries produced by medical care
![Page 3: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/3.jpg)
Cultura basada en lainfalibilidad medica
Renuencia a aceptar cometer errores
Culpa, vergüenza, temor a las consecuencias
RESISTENCIA A TRABAJAR EN ESTE TEMA
![Page 4: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/4.jpg)
DR. LUCIAN LEAPE
Desde la facultad y durante la residencia
se trata de practicar la medicina sin error
COMO PUEDE HABER ERROR SIN NEGLIGENCIA?
![Page 5: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/5.jpg)
Richard Smith
Editor Del British Journal of Medicine
Cada doctor que practica la medicina ha cometido errores
Algunos han cometido errores importantes
que han llevado a la muerte a un paciente.
Es parte de “ser un doctor “ y no es en
absoluto fácil
![Page 6: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/6.jpg)
Ivan Illich Némesis Medica
1926-2002
![Page 7: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/7.jpg)
Marilynn Rosenthal
Profesor de SociologiaUniversidad de Michigan
La medicina se desarrolla en un marco deincertidumbre y falibilidad por lo que no se desarrolla un critica hacia el error ajeno(me pudo haber pasado a mi)
![Page 8: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/8.jpg)
Marianne Paget
(1940-1989)
El error es intrínseco a la incertidumbre del acto medicoLa mala comunicación y el silencio son en gran parteresponsables
sociologa
![Page 9: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/13.jpg)
"Killed By Care" – on Four Corners, 8.30 pm Monday 3 July, ABCTV TV.
This program will be repeated about 11 pm Wednesday 5 July; also on
ABC2 digital channel at 7 pm and 9.30 pm Wednesday.
![Page 14: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/14.jpg)
John Banja, PhD
Center For Ethics
Emory University
![Page 15: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/15.jpg)
Safety in Aviation and Medicine
Robert Helmreich, Ph.D. University of Texas
Human Factors Research ProjectThe University of Texas at Austin
![Page 16: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/18.jpg)
© 2000 IHI
![Page 19: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/20.jpg)
I.SEMMELWEISS1818-1865
Insistió en el lavado de manos previo a atender partos
![Page 21: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/21.jpg)
“Sería demasiado trabajo”
Su rango fue disminuido
Finalmente despedido
Falleció en un manicomio
![Page 22: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/22.jpg)
1868 -1939
RICHARD CABOT
![Page 23: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/23.jpg)
Seguimiento de los pacientes
Prevenir futuros errores
Acreditación de hospitales
E. Amory Codman
Medicina basada en la Evidencia
1869–1940
![Page 24: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/25.jpg)
Sus trabajos le acarrearon ridículo, censura y pobreza
![Page 26: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/27.jpg)
• Recalled then-editor George Lundberg, “I was
accused of being on the side of the lawyers, a
damned turncoat and traitor to the cause”
(Lundberg 2000).
![Page 28: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/28.jpg)
Sir Donald IrvineIrvineIrvineIrvine
PresidenteGeneral Medical Council
1995-2001
![Page 29: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/29.jpg)
Marylinn Sue Bogner
Human error in Medicine
1994
![Page 30: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/30.jpg)
1954-ANNALS OF SURGERY
ESTUDIO DE LAS MUERTES ASOCIADASA CIRUGIA Y ANESTESIA
1961-JAMAEL ROL DE LA ANESTESIA EN LA MORTALIDAD QUIRÚRGICA
1982-ABC 20/20 EL SUEÑO PROFUNDO 6000 PERSONASMORIRAN O SUFRIRAN DAÑO CEREBRAL
1984-SE CREA LA FUNDACIONPARA SEGURIDAD DE LAANESTESIA
![Page 31: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/31.jpg)
Avedis Donabedian
Calidad en el cuidado de la salud
Ese artículo de 1966 introdujo los
conceptos de
Estructura, Proceso y Resultado,
que constituyen hoy día el paradigma
dominante de evaluación de la calidad
de la atención a la salud.
![Page 32: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/32.jpg)
•"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia
El saludable temor a los errores
Santiago Ramón y Cajal
![Page 33: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/33.jpg)
Amartología médica
Estudio de los errores
Dr Juan POU ORFILA
![Page 34: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/34.jpg)
pre-awareness
Modificar EL SISTEMA
1984--------- -1994------2000-----------------------
Toma de conciencia
![Page 35: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/35.jpg)
Toma de conciencia
![Page 36: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/36.jpg)
Harvard Medical Practice Study
70 % incapacidad por menos de 6 meses
2.6% incapacidad permanente
13.6% muerte
48-99.000muertes al año
![Page 37: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/40.jpg)
Harvard Medical Practice Study se diseñó primitivamente para
determinar el potencial de un sistema de compensación
(non fault ) Historias de pacientes durante 1984
![Page 41: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/42.jpg)
Winnipeg 1994. Muertes en servicio de Cirugía Cardíaca Infantil
![Page 43: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/43.jpg)
Cirugía Cardiaca en Bristol Royal Infirmiry
![Page 44: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/44.jpg)
NPSA
• Los hechos adversos se dan el el 10% de losingresos (850.000 al año )
• Los hechos adversoscuestan aprox. £2 billion/año tan solo en internación
• Más de >£400 million acuerdos por negligenciaal año
• Infecciones hospitalariascuestan £1 billion/año –
![Page 45: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/46.jpg)
CONSEJO AUSTRALIANO DE SEGURIDAD Y CALIDADEN LA SALUD
![Page 47: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/47.jpg)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
% of acute admissions
USA 3.7%
Australia 16.6%
Britain 10.8%
Denmark 9%
New Zealand 12.9%
Canada 7.5%
Japan 11%
![Page 48: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/48.jpg)
Enfermería representa el 54%del personal de saludJACHO
19 % de los hechos centinela se deben a errores de enfermería
•Caídas
•Errores en la administración de medicamentos
•Demoras en el tratamiento
•Errores en las conexiones
![Page 49: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/49.jpg)
Alemania , Australia, Arabia Saudita , Alemania , Australia, Arabia Saudita , Alemania , Australia, Arabia Saudita , Alemania , Australia, Arabia Saudita , AzerbaianAzerbaianAzerbaianAzerbaian , , , , CanadaCanadaCanadaCanada
Islas Islas Islas Islas CookCookCookCook , Republica Checa , Dinamarca , Estados Unidos , Republica Checa , Dinamarca , Estados Unidos , Republica Checa , Dinamarca , Estados Unidos , Republica Checa , Dinamarca , Estados Unidos
FijiFijiFijiFiji , Filipinas , Polonia , Francia , Gambia , Gran Breta, Filipinas , Polonia , Francia , Gambia , Gran Breta, Filipinas , Polonia , Francia , Gambia , Gran Breta, Filipinas , Polonia , Francia , Gambia , Gran Bretañññña a a a
Holanda , JapHolanda , JapHolanda , JapHolanda , Japóóóón , n , n , n , LibanoLibanoLibanoLibano , Irlanda , , Irlanda , , Irlanda , , Irlanda , IranIranIranIran , Myanmar, Myanmar, Myanmar, Myanmar
Mongolia , Mongolia , Mongolia , Mongolia , MalibiaMalibiaMalibiaMalibia , Malawi , , Malawi , , Malawi , , Malawi , OmanOmanOmanOman , Samoa , , Samoa , , Samoa , , Samoa , SeychellesSeychellesSeychellesSeychelles
SudSudSudSud AfricaAfricaAfricaAfrica , Sri Lanka , Suecia , Suiza , Tailandia, Tonga, Sri Lanka , Suecia , Suiza , Tailandia, Tonga, Sri Lanka , Suecia , Suiza , Tailandia, Tonga, Sri Lanka , Suecia , Suiza , Tailandia, Tonga
VietVietVietViet NamNamNamNam , , , , ZimbaweZimbaweZimbaweZimbawe ....
![Page 50: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/52.jpg)
December 2006 (Vol. 53, Issue 6
Seguridad del pacienteMarch 2008Patient Safety in Obstetrics andGynecology: Improving Outcomes, Reducing RisksGuest Editor: P.A. Gluck, MS
![Page 53: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/53.jpg)
The University of Birmingham
Dr Jon Karnon
University of Sheffield
£85,461 May 2005
Prof Nick Barber
The School of Pharmacy, UCL
£150,400 November 2005
Prof Judy Cantrill
University of Manchester
£131,302 November 2005
Prof Robert Dingwall
University of Nottingham
£113,682 April 2006
Dr Peter Brocklehurst
The University of Oxford
£41,106 December 2004
Prof Tony Avery
University of Nottingham
£581,418 April 2009
Prof Nick Barber
The School of Pharmacy, UCL
£507,942 April 2008
Dr Ian Wong
The School of Pharmacy, UCL
£124,913 December 2006
Dr Olga Kostopoulou
The University of Birmingham
£200,220 August 2007
Prof Louise Wallace
Coventry University
£160,000 November 2006
Prof Sheldon Stone
Royal and Free University College Medical School
£581,842 August 2009
Dr Pauline Pearson
University of Newcastle
£322,933 October 2008
Prof Ian Watt University of York £384,954 January 2009
Prof John Clarkson, The University of Cambridge £309,019 September 2009
evaluation Dr Rebecca Lawton
The University of Leeds
£79,151 May 2007
Dr Peter West £234,547 April 2008
![Page 54: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/54.jpg)
Cultura nacional
Políticas de salud
accesoacceso
Política laboral
EEUU
Japón
Gran Bretaña
España
![Page 55: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/56.jpg)
Causa Raiz de la aparición de kernicterus
JCAHO
Origen racial : negros, orientales, indigenas
Menos de 48 horas de internacion postparto
Ausencia de controles postnatales
Ausencia de examenes de bilirubina
Ausencia de información a los padres
![Page 57: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/58.jpg)
Cultura de la culpa
“Blame and Shame”Bad apples
![Page 59: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/59.jpg)
La culpa es universal, natural, emocionalmente
satisfactoria y legalmente conveniente
pero no hace nada en absoluto para hacer el
cuidado de la salud más seguro
Bogner
![Page 60: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/60.jpg)
1987
![Page 61: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/63.jpg)
El personal de salud sueleser estigmatizado despuésde un hecho adverso
La segunda victima
![Page 64: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/64.jpg)
La mejor gente puede cometer los
errores mas graves
![Page 65: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/66.jpg)
MODELO SISTEMICO
Hacia una cultura libre de culpa
Cultura de la seguridad
![Page 67: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/67.jpg)
Debemos agradecer cada reclamo
pues nos da la oportunidad de mejorar
![Page 68: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/68.jpg)
Cultura de la Seguridad
es aquella
en que todo el personal tiene unatoma de conciencia, un estado de alerta frente a la posibilidad de que las cosas salgan mal
es abierta y justa, estimulando al personal a referirse abiertamenterespecto a los errores
![Page 69: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/70.jpg)
No hay malos técnicos
Hay malos sistemas
![Page 71: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/71.jpg)
10%
90%
ERRORES INDUCIDOS POR EL SISTEMAVIOLACIONES INDUCIDAS POR EL SISTEMA
Reason , febrero 2004.Birmingham
![Page 72: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/72.jpg)
Interrelación del individuo con la cultura institucional
Síndrome del recién llegado
Memoria institucional (Siempre se hizo así )
Doble lazoResponsabilidad autonomía
![Page 73: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/73.jpg)
agenteagenteagenteagente
inIraestructurainIraestructurainIraestructurainIraestructura
PolPolPolPolíííítica institucionaltica institucionaltica institucionaltica institucional
DiseDiseDiseDiseñññño del sistemao del sistemao del sistemao del sistema
defensasdefensasdefensasdefensas
Cultura Cultura Cultura Cultura InstitucionalInstitucionalInstitucionalInstitucional
![Page 74: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/74.jpg)
Características del diseño
que pueden generar error
Presentes antes del hecho
adverso
Son mas duraderas que la
falla activa
Fallas Latentes
![Page 75: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/75.jpg)
Fallas latentes
•Infraestructura•Equipamiento•Personal•Entrenamiento•Horarios de trabajo•Comunicación•Existencia de guías •y normas clínicas
![Page 76: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/76.jpg)
"A long habit of not thinking a thing wrong gives it a
superficial appearance of being right."
Thomas Paine (1737–1809)
![Page 77: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/77.jpg)
FALLAS ACTIVASFALLAS ACTIVASFALLAS ACTIVASFALLAS ACTIVAS
FALLAS LATENTESFALLAS LATENTESFALLAS LATENTESFALLAS LATENTES
![Page 78: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/78.jpg)
Entrenamiento
Supervisión
EquipamientoRecursos
Condiciones de trabajo
Organización
Factores del paciente Individuo Tarea
Comunicación Equiposociedad
![Page 79: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/79.jpg)
Aviación
como modelo
IndustriasAltamenteConfiables
![Page 80: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/80.jpg)
Para queseguridad?
Podemos manejar
los riesgos
Patológica Reactiva
Se actúa
cuando hay
un accidente
Calculadora
Estamos en alerta
Proactiva
Sistema de Riesgo integrado a la gestión
Generativa
CULTURA DE LA SEGURIDAD
![Page 81: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/81.jpg)
PRINCIPIO DE LOS FACTORES HUMANOS
Es un concepto de diseño de trabajo
Que facilita hacerlo bien
Que dificulta hacerlo mal
![Page 82: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/84.jpg)
El hombre y los instrumentosEl hombre y los instrumentosEl hombre y los instrumentosEl hombre y los instrumentos
![Page 85: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/86.jpg)
Medicaciones de aspecto similar
(Sound alike, look alike )
![Page 87: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/88.jpg)
Administración Epidural Inadvertida de Cloruro de Potasio.
Reporte de un Caso
Cloruro de potasio
Soluciones hipertónicas
•Control de soluciones electrolíticas
![Page 89: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/89.jpg)
FORCING (obligan a hacerlo bien )
CONSTRAINT (impiden hacerlo mal
![Page 90: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/90.jpg)
•Evitar problemas con conexiones a sondas
y catéteres
ViaViaViaVia enteralenteralenteralenteral
ViaViaViaVia parenteralparenteralparenteralparenteral
CatCatCatCatééééteres vesicalesteres vesicalesteres vesicalesteres vesicales
CatCatCatCatééééteres peritonealesteres peritonealesteres peritonealesteres peritoneales
OxigenoOxigenoOxigenoOxigeno
![Page 91: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/92.jpg)
![Page 93: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/93.jpg)
![Page 94: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/94.jpg)
![Page 95: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/95.jpg)
Reducción de la jornada EEUURegulación del trabajo nocturno U.E.
![Page 96: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/96.jpg)
![Page 97: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/97.jpg)
a diferencias jerárquicas,
•roles conflictivos,
•ambigüedad de los roles,
• conflictos de poder
interpersonal,
• preocupación por
influencias de superiores
![Page 98: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/98.jpg)
Communication problems often contribute to untimely care of acute infections in nursing homes
Daniel R. Longo, Sc.D., Jake Young, M.A., David Mehr, M.D., M.S.,and others, in the March 2004 Journal of the American Medical Directors Association
5, S5-S10.
Enfermedad que se inicia en la noche o fin de semana
Problemas en contactar al medicoIntermediarioCambios de guardia
Resistencia de la nurse en contactar a un medicoconsiderado difícil.
![Page 99: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/99.jpg)
La medicina se adentra en el terreno de la
incertidumbre
Los seres humanos no son máquinas
![Page 100: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/100.jpg)
•Los pilotos se someten a controles psicofísicos semestrales
•Deben actualizar regularmente sus conocimientos
•Uso de simuladores
•Descanso obligatorio
•El piloto está sumamente entrenado
•El copiloto tienen alto nivel de preparación
![Page 101: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/101.jpg)
Reporte de errores
![Page 102: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/102.jpg)
![Page 103: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/103.jpg)
![Page 104: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/104.jpg)
Medical error
Prof. Prof. Prof. Prof. ParveenParveenParveenParveen KumarKumarKumarKumar
PreparPreparPreparPreparóóóó una concentraciuna concentraciuna concentraciuna concentracióóóón 10 n 10 n 10 n 10
veces mayor de un droga citotveces mayor de un droga citotveces mayor de un droga citotveces mayor de un droga citotóóóóxicaxicaxicaxica
![Page 105: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/105.jpg)
![Page 106: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/106.jpg)
•Se estima que entre50% y 96% de errores no son comunicados cada año
• Es aun mayor el número de casierrores y errores sin daño que no se reportan
![Page 107: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/107.jpg)
Dificultades para alertar errores y casierrores
• Cultura instituida.
• Negar la existencia de errores
• Temor a represalias
• Sensación de que no seránatendidos
![Page 108: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/108.jpg)
Ausencia de autopsias
![Page 109: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/109.jpg)
RecomendaciRecomendaciRecomendaciRecomendacióóóón 4n 4n 4n 4
RediseRediseRediseRediseññññar su objetivo de recolectar informaciar su objetivo de recolectar informaciar su objetivo de recolectar informaciar su objetivo de recolectar informacióóóónnnn
A pesar del gran numero de incidentes recolectados por la NPSA hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones sanitarias del NHS
![Page 110: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/110.jpg)
Accountability (responsabilidad individual )
Cultura Justa
![Page 111: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/111.jpg)
La culpa y el castigo no son
eficaces para eliminar el error
Cada error es una oportunidad
de aprender
![Page 112: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/112.jpg)
30 por ciento de las demandas se
deben a causas sistémicas
![Page 113: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/113.jpg)
JUST CULTUREJUST CULTUREJUST CULTUREJUST CULTURE
CULTURA DE SEGURIDADCULTURA DE SEGURIDADCULTURA DE SEGURIDADCULTURA DE SEGURIDAD
David Marx, JD
![Page 114: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/114.jpg)
NEGLIGENCIANEGLIGENCIANEGLIGENCIANEGLIGENCIA
ERROR HUMANO-
CONDUCTAS
DE RIESGO
Cultura Justa
![Page 115: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/115.jpg)
Errar es humano,
perdonar está en contra de la política de la empresa
![Page 116: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/116.jpg)
![Page 117: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/117.jpg)
![Page 118: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/118.jpg)
![Page 119: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/119.jpg)
PREVENGA EL ACCIDENTE
Harm absorbers
•Deténgase,
• Vaya un paso atrás
• Piense que puede ir mal
![Page 120: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/120.jpg)
![Page 121: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/121.jpg)
DONDE SE ESTA LLEVANDO A CABODONDE SE ESTA LLEVANDO A CABODONDE SE ESTA LLEVANDO A CABODONDE SE ESTA LLEVANDO A CABO
Servicio de ambulancias de LondresServicio de ambulancias de LondresServicio de ambulancias de LondresServicio de ambulancias de Londres
Instituto de mejora de la salud HIHInstituto de mejora de la salud HIHInstituto de mejora de la salud HIHInstituto de mejora de la salud HIH
ReflexiReflexiReflexiReflexióóóón en accin en accin en accin en accióóóón para n para n para n para nursesnursesnursesnurses
![Page 122: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/122.jpg)
Breaktrough campaigns
Wide systems campaigns
Campañas destinadas a implantar medidas eficaces
Prácticas seguras (medicina basada en la evidencia )
![Page 123: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/123.jpg)
Directivas para la salud mundial
![Page 124: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/124.jpg)
1. Equipos de rapida respuesta2. Tratamiento basado en la evidencia para el
infarto de miocardio3. Prevención de hechos adversos vinculados a la
medicación4. Prevención de infecciones quirúgicas5. Prevención de neumonias asociadas al uso de
ventiladores6. Prevención de infecciones en las vias venosas
centrales
![Page 125: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/125.jpg)
![Page 126: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/126.jpg)
Orquiectomia bilateraCirugia cardiacaCirugia pumonarNeurocirugia13 % de los casos de cirugia equivocada
Procedimientos no invasivos AEM
Procedimientos invasivosCateterizacion cardíacaCifras subregistradas
Identificación del paciente
![Page 127: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/127.jpg)
0
10
20
30
40
50
60
general alto
riesgo
De acuerdo a compañías aseguradoras (EEUU) las demandas obedecen en una tercera parte a fallas en la comunicación institucional
En las especialidades de alto riesgo (obstetricia, cateterismos cardiaco corresponden a la mitad
•Ordenes verbales
•Abreviaturas
•*Indicaciones ambiguas
•Letra ilegible
![Page 128: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/128.jpg)
Medicaciones de aspecto similar
(Sound alike, look alike )
![Page 129: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/129.jpg)
![Page 130: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/130.jpg)
EmergenciaEmergenciaEmergenciaEmergenciammmmóóóóvilvilvilvil
Sala de emergenciaSala de emergenciaSala de emergenciaSala de emergencia
CTICTICTICTI
salasalasalasala
domiciliodomiciliodomiciliodomicilio
Casa de saludCasa de saludCasa de saludCasa de salud
Reconcilación MedicamentosaMedicamentosaMedicamentosaMedicamentosa
![Page 131: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/131.jpg)
Administración Epidural Inadvertida de Cloruro de Potasio.
Reporte de un Caso
Cloruro de potasio
Soluciones hipertónicas
•Control de soluciones electrolíticas
![Page 132: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/132.jpg)
Uso por única vez de materiales de inyección
![Page 133: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/133.jpg)
•Mejorar la comunicaciMejorar la comunicaciMejorar la comunicaciMejorar la comunicacióóóón en los pases de guardian en los pases de guardian en los pases de guardian en los pases de guardia
![Page 134: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/134.jpg)
•Evitar problemas con conexiones a sondas
y catéteres
ViaViaViaVia enteralenteralenteralenteral
ViaViaViaVia parenteralparenteralparenteralparenteral
CatCatCatCatééééteres vesicalesteres vesicalesteres vesicalesteres vesicales
CatCatCatCatééééteres peritonealesteres peritonealesteres peritonealesteres peritoneales
OxigenoOxigenoOxigenoOxigeno
![Page 135: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/135.jpg)
La medicina era sencilla, inefectiva y relativamente segura
Ahora es compleja ,efectiva y potencialmente peligrosa
Sir Cyril Chantler
![Page 136: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/136.jpg)
![Page 137: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/137.jpg)
La medicina era sencilla, inefectiva y relativamente segura
![Page 138: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/138.jpg)
Mortalidad materna...Mortalidad materna...Mortalidad materna...Mortalidad materna...
Mortalidad infantil...Mortalidad infantil...Mortalidad infantil...Mortalidad infantil...
Promedio de vida....Promedio de vida....Promedio de vida....Promedio de vida....
AntibiAntibiAntibiAntibióóóóticos, anestesia cirugticos, anestesia cirugticos, anestesia cirugticos, anestesia cirugííííaaaa............
![Page 139: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/139.jpg)
BillrothBillrothBillrothBillroth
1881188118811881
PasteurPasteurPasteurPasteur
1885188518851885
![Page 140: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/140.jpg)
Atención a las pequeñas cosas
No dar nada por sobreentedido
![Page 141: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/141.jpg)
![Page 142: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/142.jpg)
Willie King amputación del miembro equivocado
![Page 143: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/143.jpg)
Cirugía en el lado equivocado del cerebro
![Page 144: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/144.jpg)
Transplante corazón pulmón
Jessica Santillán
Grupo sanguíneo equivocado
![Page 145: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/145.jpg)
Centro donante
Red nacional
Coordinador del hospital
Cirujano
Extractor
Coordinador de pediatria
Equipo quirúrgico
![Page 146: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/146.jpg)
BEN KOLB 7 aBEN KOLB 7 aBEN KOLB 7 aBEN KOLB 7 añññños 1995os 1995os 1995os 1995
Ingreso al Ingreso al Ingreso al Ingreso al MartinMartinMartinMartin Memorial Memorial Memorial Memorial Hospital en Florida para Hospital en Florida para Hospital en Florida para Hospital en Florida para cirugcirugcirugcirugíííía menor de oa menor de oa menor de oa menor de oíííídodododo
Hizo un paro cardíaco irreversible al serle inyectada una solución altamente concentrada de epinefrina.
![Page 147: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/147.jpg)
Ambas drogas fueron colocadas en recipientes estériles en la mesa de donde se llenaron las jeringas.
![Page 148: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/148.jpg)
![Page 149: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/149.jpg)
Lavarse las manos antes de comerMirar bien la calle antes de cruzar
![Page 150: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/150.jpg)
No es la respuesta la que enseña sino
la preguntaEugene Ionesco
![Page 151: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/151.jpg)
Entrenamiento
Supervisión
EquipamientoRecursos
Condiciones de trabajo
Organización
Factores del paciente Individuo Tarea
Comunicación Equiposociedad
![Page 152: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/152.jpg)
Consumia marihuana y cocaína
Consultó en el mes previo a su ingreso mas de siete especialistas ginecólogo , pediatra, siquiatra, dentistas, médicos generales
Coleccionaba recetas Tagamet, Motrin, Valium, Dalmane , antibióticos, antiinflamatorios , antihistaminicos, antiespasmódicos
La fragmentación de las consultas impedía que el médico estuviese al tanto de lo que estaba tomando
En el mes de enero el psiquiatra el receta Nardil inhibidor de la monoaminooxidasa, droga que tiene severas contraindicaciones y que no puede ser administrada con otros medicamentos, e incluso alimentos
Libby Z.
Paciente de 18 años, sexo femenino, descripta por sus conocidos como “una joven solitaria y confundida que faltaba frecuentemente a clases y tenia problemas de relación con sus compañeros ”
![Page 153: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/153.jpg)
Antecedentes familiares pertenece a la clase media alta, padres profesionales que pasan mucho tiempo en sus actividades personales y con intensa actividad social.
Enfermedad actual
Los días dos y tres de marzo comienza con fiebre, malestar que su familia interpreta como un refrío común.
El tres de marzo a la hora 22 su hermano menor se alarma pues presenta movimientos anormales en los miembros y “ da vuelta los ojos ”Llama a los padres . que no están en su domicilioEs llevada al hospital cerca de la medianocheAllí es vista por el medico de guardia, un residente de segunda rotación quien comprueba estado febril, (40 º) excitación sicomotora, movimientos que interpreta como chuchos e hipotensión ortostáticaEs interpretado como cuadro viral con elementos de histeria e ingresada con indicación de hidratación parenteral y demerol
El residente consulta telefónicamente al médico consultante (que no está en el hospital) quien manifiesta estar de acuerdo con el tratamiento.
El residente grado dos se retira a descansar y la atención del hospital recae sobre la residente de primer año quien debe solucionar las consultas de piso.
•45 minutos después de recibir Demerol la nurse comunica a Dra que la paciente esta muy agitada•La Dra esta ocupada con otros pacientes indica por teléfono colocar sujetadores
4.30
•Se inmoviliza tronco, ambos MMII y MMSS pero persiste la agitación•La Dra que sigue ocupada indicatelefónicamente Haloperidol.
7 35
L. fallece
![Page 154: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/154.jpg)
Sydney Zion
A propósito del caso se reguló el horario de trabajo de losResidentes en Nueva York a 80 horas semanales en 1984
Batalla legal de 11 años
![Page 155: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/155.jpg)
![Page 156: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/156.jpg)
![Page 157: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/157.jpg)
Cuando repetir una receta puede causar un grave evento adverso
Paciente de 36 años, portadora e artritis reumatoidea, que después de varios tratamientos inefectivos ha evolucionado mejor con la administración de metrotexate.
Se controla regularmente con el reumatólogo quien solicita exámenes de valoración y repite la medicación No ha tenido que ajustar las dosis desde el inicio del tratamiento
En los días previos a un feriado su reumatólogo está de licencia por lo que concurre a médico general quien la atiende un viernes a ultima hora de la tarde sin tener acceso a la historia clínica
Se trata de un médico joven, quien piensa que los errores le suceden solamente a los malos técnicos.Repite la receta del metrotexate que se le solicita
MN, que es una persona de baja talla y bajo peso presenta además un cuadro respiratorio al que no le da mayor importancia
Pocos días después sufre un cuadro de insuficiencia respiratoria y es internada en CTI en estado grave
Su recuento de glóbulos blancos ha caído a cifras de 2.000
![Page 158: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/158.jpg)
*Con el personal, con otros pacientes
*Con familiares
Relaciones interpersonales
*Motivación
*Stress
*Personalidad
*Resistencia y adhesión al tratamiento
Factores
Sicológicos
*Estado nutricional,
*Co morbilidadesFactores físicos
Condición clínica
*Lenguaje Cultura
* Religión
*AdiccionesFactores sociales
COMPONENTESPACIENTE
![Page 159: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/159.jpg)
*Confianza (sobre o sub )
*Riesgo
*Problemas personales, domésticos,etc
Problemas de personalidad
*Factores cognitivos (distracción, déficit de
atención )
*Enfermedad mental específica (depresión )
*Compromiso mental por stress, drogas, alcohol, dolor)
*Motivación
Factores sicológicos
*Estado general
*Discapacidades (vista, oído, dislexia)
*Fatiga
F
FACTORES
INDIVIDUALESCOMPONENTES
Factores físicos
![Page 160: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/160.jpg)
Contenido
Publico objetivo
Calendario
Educación permanente
Entrenamiento en las tareas
Entrenamiento en emergencia
Entrenamiento del equipo
Cursos de actualización
Disponibilidad
Calidad de la supervisión
Existencia y calidad de mentoresSupervisión
Conocimiento
Destreza-Familiaridad con la tarea
Experiencia (tiempo y calidad )
Evaluación
Competencia
COMPONENTESEDUCACIÓN.
![Page 161: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/161.jpg)
*Hay redes de apoyo al personal
*Reacción del equipo a los incidentes de
seguridad y al conflicto .
*Reacción del equipo a los recién llegados
Factores Culturales y de apoyo
*El líder es respetado
*Las responsabilidades el líder están claramente
definidas y comprendidas
*Hay efectivo liderazgo clínico y administrativo
Liderazgo
*Están los roles claramente definidos
*Están correctamente comprendidos por todos
los integrantesCongruencia
COMPONENTESEQUIPO
![Page 162: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/162.jpg)
*Avalada por el personal
*Instrucciones que permitan llevar a cabo la tarea paso a paso
Diseño de la
tarea
*Disponibilidad de consultante o especialista
*Información completa en la historia clínica
*Acceso a esquemas de flujo
*Disponibles
*Accesibles
*Comprensibles
*Utilizables
*Relevantes, claras, simples, realistas
*Dirigidas a quien corresponde
COMPONENTESTAREAS
ProtocolosGuías
Consulta
![Page 163: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/163.jpg)
*Tareas extra retrasos producidos por falla del sistema o del diseño
*Presión por el tiempo
Carga Horaria
Tiempo
*Relación paciente/personal
*Personal temporario
*Carga laboral,recambios
Personal
*Limpieza,temperatura,iluminación, ruidoMantenimiento
*Diseño del área,ubicación de farmacia,elementos de seguridad
*Diseño de la oficina
Diseño físico
*Archivo de historias clínicas
*Sistema de dispensar medicamentos
*Confiabilidad del soporte administrativo
Factores
administrativos
COMPONENTES
CONDICIONES
LABORALES
![Page 164: El término seguridad del paciente es relativamente … · •El piloto estásumamente entrenado ... hay poca evidencia que de esto haya resultado en aprendizaje eficaz para las organizaciones](https://reader031.fdocuments.es/reader031/viewer/2022022102/5bbaf67609d3f28b418bfe92/html5/thumbnails/164.jpg)
Lenguaje corporal-No verbal
Fáciles de leer
Información relevante colocada de manera ordenada y accesible
Información actual y completa
Distribución de memos a todo el personal
Dirigida a la persona adecuada
Escrita
Ambigua o clara
Tono de voz y estilo apropiado a la situación
Uso correcto del lenguaje
A la persona adecuada
Canales de comunicación reconocidos
Verbal
COMPONENTESCOMUNICACIÓN