¿El tratamiento antibiótico puede ser una alternativa a la apendicectomía?

Eficacia del tratamiento antibiótico de la apendicitis aguda

Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Leconte M, Costaglioli B et al.

Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 1573-1579.

AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=661 ]


Antecedentes

• El tratamiento clásico de la apendicitis es la apendicectomía urgente.

• Se han publicado algunos ensayos clínicos en los que se comparaba la apendicectomía con el tratamiento antibiótico con buenos resultados.

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Objetivos

• Comparar los resultados del tratamiento antibiótico y de la apendicectomía urgente en un grupo de pacientes con apendicitis no complicada confirmada mediante TAC.



Diseño (1)• Ensayo clínico.• Criterios de inclusión: pacientes ≥18 años afectos de

apendicitis aguda. • Criterios de exlcusión:

– haber recibido algún tratamiento antibiótico en los últimos 5 días,

– antecedentes de alergia a los betalactámicos o intolerancia a la amoxicilina con clavulánico,

– en tratamiento con corticoides o anticoagulantes, – embarazo o – enfermedad grave.



Diseño (2)• El diagnóstico se confirmaba mediante TAC abdominal. • Los que presentaban una apendicitis no complicada el

paciente se distribuían aleatoriamente a dos grupos:– tratamiento quirúrgico o – tratamiento médico (amoxicilina-clavulánico 3 o 4 g/d -

en función de si pesaban más o menos de 90 kg). • Todos los participantes ingresaban en el hospital y eran

visitados dos veces al día. • Si a las 48 h. de iniciado el tratamiento antibiótico no había

desaparecido la sensibilidad abdominal, se practicaba inmediatamente una apendicectomía. En caso contrario, se enviaban a casa para continuar el tratamiento 8 días más.



Diseño (3)

• Si persistía el dolor o la fiebre se les repetía el TAC abdominal.

• Si persistía la leucocitosis o la elevación de la proteína C reactiva, se continuaba el tratamiento antibiótico 8 días más.

• Si al final de este período persistía la clínica, se practicaba una apendicectomía sin otras exploraciones adicionales.

• Se visitó a los pacientes periódicamente hasta completar un año de seguimiento.



Diseño (4)

• Variable de resultado principal: desarrollo de peritonitis en los primeros 30 días. En el grupo de tratamiento antibiótico se definió como la presencia de peritonitis en el acto quirúrgico o signos de la misma en el TAC.

• Variables secundarias: – número de días con un dolor puntuado como ≥4 en una escala

analógico-visual (del 0 al 10), – duración del ingreso hospitalario y – duración de la ausencia del trabajo, – incidencia de complicaciones durante el año de seguimiento y – recidiva de la apendicitis en los pacientes asignados al tratamiento

antibiótico. • Se analizó la pieza quirúrgica. • Análisis por intención de tratar.



Resultados (1)

• No se apreciaron diferencias importantes entre los dos grupos. • Edad media: 33 años. • Un 60% eran varones. • 44 pacientes del grupo de tratamiento antibiótico tuvieron que ser intervenidos

durante el año de seguimiento: • 14 durante el primer mes y • 30 en los once meses restantes (mediana de este grupo 4,2 meses).

• Se dispuso de datos del seguimiento de todo el año del 90% de los participantes.

Antibiótico123

Apendicectomía120

Incluidos243



Resultados (2)



Resultados (3)

Apendicectomía Antibiótico P

Duración del dolor (días)

1,70 1,63 0,13

Duración del ingreso (días)

3,04 3,96 0,08

Duración de la incapacidad laboral (días)

10,45 9,82 0,25

Variables de resultado secundarias



Resultados (4)

• Los pacientes que presentaron una apendicitis complicada tenían una mayor probabilidad de tener una imagen de estercolito en el TAC inicial (53% frente a 15%; P< 0,0001).

• En los que no presentaban esta imagen no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de presentar una peritonitis entre los dos grupos.



Conclusiones

• Los autores concluyen que la amoxicilina-clavulánico no es inferior al tratamiento quirúrgico urgente de la apendicitis aguda.



Comentario (1)• La apendicectomía inmediata es actualmente el

tratamiento de elección de los pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda.

• Este tratamiento tiene varios inconvenientes: – en un procentaje de casos significativo no se

encuentra la apendicitis y – otro porcentaje significativo presenta

complicaciones de la intervención:• infecciones de la herida, • eventraciones a través de la misma y

adherencias, • posibles riesgos de la anestesia.



Comentario (2)

• En los últimos años se han publicado varios ensayos clínicos en los que se comparaba el tratamiento antibiótico con la apendicectomía en pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda.

• Estos estudios han diferido entre sí en:– métodos diagnósticos (habitualmente clínico con

algún método adicional) y – pauta de tratamiento antibiótico empleada.

• En los cuatro estudios publicados un 60% de los pacientes asignados al grupo de tratamiento antibiótico evitaron la intervención (en un 30% el tratamiento antibiótico fracasó y un 10% adicional presentó posteriormente una recurrencia del cuadro).



Comentario (3)• Los resultados de este estudio son similares. • En un 68% de los pacientes asignados al grupo de tratamiento

antibiótico se evitó la apendicectomía y los resultados clínicos y funcionales fueron similares en ambos grupos.

• En cuanto al hallazgo de que se dieron más peritonitis en el grupo de tratamiento antibiótico que en el de apendicectomía inmediata, la interpretación es complicada: – Por un lado se dieron más peritonitis diagnosticadas

preoperatoriamente en el grupo de tratamiento antibiótico que en el del tratamiento quirúrgico.

– Si se toman en consideración todos los casos de peritonitis diagnosticados en los pacientes, se dieron 23 casos en el grupo de tratamiento quirúrgico (21 casos identificados en el acto operatorio y 2 postoperatorias) por 11 casos en el grupo de tratamiento antibiótico, con lo que el número total fue significativamente inferior en este último grupo.



Comentario (4)

• Quedarían por delimitar:– cuál es la pauta de tratamiento antibiótico ideal y – si hay sugrupos de pacientes en los que resulta más

ventajosa una u otra modalidad terapéutica.


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