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MODULO No . 8

URGENCIAS I I PARTE

INTOXICACIONES

Elaborado por:

JULIETH MERCEDES MUÑOZ S

Enfermera Fundación Universitaria Ciencias de la Salud (FUCS)

Especialista Cardiorespiratorio U. Nacional

Coordinadora Servicio de Urgencias Clínica San Pedro Claver

Docente Post - Grado Urgencias – F.U.C.S.

FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE ENFERMERIA

CONVENIO DE CAPACITACION PARA ENFERMERAS SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA

BOGOTA D.C. 2002

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CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ________________________________________________________ 3

PRE – TEST ____________________________________________________________ 5

1. OBJETIVOS _______________________________________________________ 8

1.1. OBJETIVO GENERAL ___________________________________________________ 8

1.2. EPIDEMIOLOGIA DE LAS INTOXICACIONES ______________________________ 8

2. TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO AGUD O _______ 10

2.1. OBJETIVO _____________________________________________________________ 10

2.2. DEFINICION ___________________________________________________________ 10

2.3. TENGA EN CUENTA LOS CONCEPTOS DE APOYO VITAL B ASICO Y AVANZADO _______________________________________________________________ 11

2.4. MEDIDAS DE SOPORTE ________________________________________________ 12

2.5. ANTAGONISTAS Y ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS ___________________________ 17

2.6. AUMENTO DE LA EXCRECIÓN DEL TOXICO _____________________________ 18

3. VALORACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO __________________________ 21

4. DESCRIPCIÓN DE CUADROS CLINICOS RELACIONADOS CO N INTOXICACIONES ESPECIFICAS Y COMUNES EN EL MEDIO _____________ 25

4.1. OBJETIVO _____________________________________________________________ 25

5. CASOS CLINICOS ___________________________________________________ 31

5.1. OBJETIVO _____________________________________________________________ 31

5.2. SITUACIÓN 1: _________________________________________________________ 31

5.3. SITUACIÓN 2: _________________________________________________________ 32

ANEXOS ______________________________________________________________ 34

Anexo 1 - Carbón Activado: ____________________________________________ 34

Anexo 2 - metahemoglobinemia: ________________________________________ 36

Anexo 3. tabla de antídotos específicos: ________________________________ 37

BIBLIOGRAFÍA ________________________________________________________ 40

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LISTA DE ANEXOS

Anexo 1. Carbón Activado

Anexo 2. Metahemoglobinemia

Anexo 3. Tabla de antídotos específicos

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INTRODUCCIÓN

Para la elaboración de este modulo se ha reunido una completa revisión bibliográfica tanto de Colombia como de países con epidemiología por intoxicaciones similares a las nuestras, de igual forma las guías, modelos y protocolos reconocidos y la experiencia clínica del autor. Presenta múltiples cuadros, flujogramas y gráficos, que relacionan variados conceptos con el fin de facilitar el manejo de la información, teniendo en cuenta que en el servicio de urgencias se deben manejar conceptos claros y precisos que guíen el actuar del personal facilitando el análisis y la interpretación de los sucesos, dando pronta respuesta a las alteraciones del paciente y la prevención de complicaciones. De esta forma se obtuvo un modulo con 5 unidades y anexos que complementan el contenido para facilitar el aprendizaje, trato los temas generales y específicos teniendo como premisa la casuística de las intoxicaciones en Bogotá. Lo anterior con el fin de llevar a los enfermeros de la secretaria de Salud la información que les permita unificar conceptos e identificar prioridades en la atención del paciente con intoxicación aguda en urgencias, conformando lidere calificados en el manejo correcto del paciente intoxicado.

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PRE – TEST

1. La primera causa de intoxicación en adultos en Bogotá es:

a. Accidental b. Intento de Suicidio c. Delictiva d. Ocupacional e. Desconocida

2. La primera causa de intoxicación en niños es:

a. Delictiva b. Suicida c. Ocupacional d. Accidental e. Se desconoce

3. Entre las medidas generales en el manejo de todo paciente intoxicado se

encuentran:

a. Administración de Flumacenilo vía venosa b. Lavado gástrico c. Administración de carbón activado d. Mantener las funciones vitales e. Ninguna de las anteriores

4. Son cuidados de enfermería en el manejo de intoxicación por organofosforados:

a. Monitoreo de la Frecuencia cardiaca b. Monitoreo de las Secreciones c. Monitoreo del estado neurológico d. Monitoreo de signos colinergicos e. Todas las anteriores

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5. La intoxicación por organofosforados es de notificación al ministerio de salud.

a. De acuerdo al estado de toxicidad b. De acuerdo a la gravedad del paciente c. a y b d. Solo si es hospital de la Secretaria de Salud e. En todos los casos es obligatoria.

6. De la burundanga se puede afirmar:

a. Se combina con gas paralizante b. Contiene benzodiacepinas y fenotiazinas c. Se combina con alcohol, dulces o gaseosas d. Es hipnogeno. e. Todas las anteriores

7. Son cuidados de enfermería en el paciente con intoxicación por burundanga

excepto:

a. Medios físicos antitermicos en caso de hipertermia b. Verificar el grado de acidificación de la orina c. Evaluar el efecto neurológico de la administración de Fisostigmine d. Administrar fisostigmine rápidamente para lograr el efecto terapéutico

deseado. e. Evaluar la respuesta al Flumacenilo con el fin de proponer dosis repetidas

8. El paso de sonda nasogástrica y lavado gástrico en intoxicación por cáusticos:

a. Contraindicado absolutamente b. Se puede hacer después de 12 horas de la ingesta c. Es relativo es las 2 primeras horas d. Esta indicado en todo momento e. Depende del estado de conciencia del paciente

9. En intoxicación por metanol se cubren los ojos del paciente para:

a. Evitar que la luz produzca metabolitos del tóxico en la retina. b. Evitar la fotosensibilidad del paciente c. Disminuir los temores del paciente a la ceguera d. Permitir el reposo ocular e. Todas las anteriores

10. Son principios básicos del manejo del paciente con intoxicación aguda

a. Identificar el tóxico y facilitar la excreción del mismo b. Disminuir la absorción y utilizar antídotos específicos

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c. Actuar de acuerdo a las complicaciones del paciente d. a y b e. a y c

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1. OBJETIVOS

1.1. OBJETIVO GENERAL

Identificar las principales causas de intoxicaciones en nuestro medio.

1.2. EPIDEMIOLOGIA DE LAS INTOXICACIONES

Variados productos, frecuentemente incluidos en la canasta familiar constituyen el

principal riesgo de intoxicación en los menores, situación prevenible con medidas

de salubridad tendientes a educar a padres y adultos al cuidado de los niños,

puede esta constituir una tarea liderada por las enfermeras en constante

comunicación con la comunidad.

Las causas de intoxicación en los adultos son diversas, dependen de múltiples

factores relacionados con el medio ambiente, situación geográfica, actividad

ocupacional, exposición a situaciones de inseguridad y variables propias del

estado mental y emocional del individuo.

Es así como se reportan intoxicaciones con fines delictivos; burundanga o

escopolamina, intoxicaciones con fines suicidas; comúnmente por medicamentos,

psicofármacos, venenos de uso en el hogar, las accidentales, mas frecuentes en

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los niños; sustancias y medicamentos de uso en el hogar y por exposición laboral

a herbicidas y otros.

Las guías basadas en la evidencia del Instituto de Seguros Sociales (ISS) –

ASCOFAME presentan el reporte de la casuística de intoxicaciones comunes

tomado de tres instituciones del país, debido a la falta de registros nacionales, los

cuales se resumen en el siguiente gráfico:

INSTITUCIÓN

PRIMERA CAUSA SEGUNDA CAUSA TERCERA CAUSA

CLÍNICA SAN

PEDRO CLAVER

DELICTIVA MEDICAMENTOS

HOSPITAL

UNIVERSITARIO

DEL VALLE

MEDICAMENTOS

ADULTOS Y

NIÑOS

PESTICIDAS,

HERBICIDAS

RODENTICIDAS

DELICTIVA

CLÍNICA RAFAEL

URIBE URIBE

MEDICAMENTOS DELICTIVAS OCUPACIONAL

Son frecuentes las intoxicaciones con benzodiacepinas, fenotiazidas y alcaloides

del tipo escopolamina, potenciadas por el alcohol con fines delictivos, y con fines

suicidas y las intoxicaciones por sobredosis de medicamentos hipnóticos

sedantes, benzodiacepinas, plaguicidas, antidepresivos triciclicos, ácidos y álcalis.

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2. TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO AGUD O

2.1. OBJETIVO

Identificar las acciones básicas de la atención del paciente con intoxicación aguda

en urgencias.

Identificar los principios generales para el manejo de intoxicados en urgencias.

2.2. DEFINICION

Para cada clase de intoxicación existen guías o protocolos de manejo especifico

según el agente, pero debemos recordar que se debe tratar al paciente y no al

tóxico, en primer lugar el cuidado del paciente intoxicado estará dirigido a

preservar sus funciones vitales, como en todo paciente que consulta al servicio de

urgencias:

Vía aérea permeable y prevención de la bronco aspiración, especialmente si hay

alteraciones de conciencia, nauseas y vomito.

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Respiración, ventilación adecuada y aporte de oxigeno según necesidad.

Circulación adecuada, control del estado de shock, alteraciones del ritmo cardiaco.

Valoración y control de las alteraciones neurológicas

2.3. TENGA EN CUENTA LOS CONCEPTOS DE APOYO VITAL B ASICO Y

AVANZADO

La gravedad de la intoxicación depende de múltiples factores tales como la edad,

la intención de la víctima, la cantidad del tóxico, la toxicidad especifica, el tiempo

transcurrido y lesiones concomitantes; TCE y traumatismos en general.

A continuación presento el flujograma de principios básicos en el manejo del

paciente intoxicado en urgencias:

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FLUJOGRAMA INTOXICACION AGUDA EN URGENCIAS

MENEJO ESPECIFICOINTOXICACIONES

PRINCIPIOS BASICOSINTOXICACIONES

RCP BASICORCP AVANZADO

A - B - C

INCONCIENTE

MEDIDAS DE SOPORTEBRONCOESPASMO - HIPOXIA

SHOCK - BRADIARRITMIAS

BLOQUEODE LA

ABSORCION DELTOXICO

AUMENTODE LA

ESCRECION DELTOXICO

EMPLEO DEANTIDOTOS

ANTAGONISTASESPECIFICOS

APOYO A LOSSISTEMAS

ORGANICOSAFECTADOS

IDENTIFICACIONDEL TOXICO

PRINCIPIOS BASICOSINTOXICACIONES

CONCIENTE

INGESTA TOXICO

2.4. MEDIDAS DE SOPORTE

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Se encuentran los procedimientos habituales de reanimación cardiopulmonar, con

el objetivo de proteger y mantener la vida

� Tratamiento del bronco espasmo

� Manejo de la hipoxia

� Alteraciones neurológicas y convulsiones

� Tratar la sintomatología del paciente:

� Protección de la vía aérea; con cánulas orotraqueales, intubación, asistencia

ventilatoria en pacientes comatosos con alteración de la vía aérea y la

ventilación.

� Monitoreo estricto de la frecuencia cardiaca y rimo cardiaco, tensión arterial,

perfusión distal, pulsoximetria y temperatura corporal.

Tenga en cuenta que las alteraciones en el estado de conciencia en esta situación

pueden estar directamente relacionados con el efecto tóxico, pero igualmente

estar asociado a otras patologías tales como trauma craneoencefálico,

enfermedad cerebro vascular y síndromes mentales orgánicos asociados.

Como consecuencia de las alteraciones de conciencia se encuentra

complicaciones de importante implicación vital para el paciente como es el

deterioro progresivo del estado de conciencia, y alto riesgo de broncoaspiración.

� Aporte de líquidos endovenosos básico así: 8 a 15 ml/Kg en la primera hora de

SSN o DSS 5%. Y para mantenimiento 4 a 8 ml/Kg para 24 horas.

� Según la gravedad del cuadro clínico del paciente estas medidas pueden ser

previas o simultaneas a las consideraciones diagnosticas.

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� Realizar pruebas especificas para él diagnostico toxicológico, además de todas

aquellas que permitan identificar alteraciones orgánicas tales como gases

sanguíneos, cuadro hemático, pruebas de función hepática, pruebas de

coagulación.

Bloqueo de la absorción del tóxico: Depende de la vía de ingreso del tóxico la

más frecuente es oral, la medida inicial de mayor efectividad para la

descontaminacion gástrica es el lavado gástrico mediante sonda nasogástrica, el

periodo de tiempo para éste, esta entre 4 y 6 horas post ingesta, y hasta 24 horas,

para obtener mejores resultados, sin embargo es una medida útil a pesar del

tiempo transcurrido por la frecuente recirculación entre la sangre y el tracto

intestinal.

La recomendación actual es considerar lavado gástrico periódico y el uso de

carbón activado seriado. En preparación con agua en proporción de 1:4. Se indica

repetir la dosis en intoxicación por fármacos con circulación enterohepatica (

teofilina, barbitúricos, hidrato cloral, colchicina, digital, hidrocarburos, isoniacida,

salicilatos, antidepresivos triciclicos, fenotiazinas).

Tenga en cuenta que estos procedimientos están a cargo del grupo de enfermería,

recuerde las precauciones y contraindicaciones para el lavado gástrico, colocación

de sonda nasogástrica, comprobación de la posición correcta de la sonda,

selección adecuada del tamaño de la sonda, monitoreo y evaluación continua del

procedimiento.

Algunos aspectos específicos a tener en cuenta para la realización de este

procedimiento son:

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En ingestión por álcalis o ácidos fuertes existe el riesgo de perforación con el paso

de la sonda. Lo cual aumenta después de la primera hora.

Esta contraindicado en la intoxicación con hidrocarburos.

Recuerde que el exceso de líquidos durante el lavado gástrico tiende a aumentar

la absorción de los tóxicos por acelerar el vaciamiento gástrico, por tanto el lavado

se debe realizar con 200 cc de suero fisiológico a temperatura ambiente,

permitiendo su drenaje y repitiendo hasta obtener por lo menos 2000 cc de

drenaje limpio.

Recolectar muestra del contenido del primer lavado con fines diagnósticos y

legales.

El carbón activado es la única sustancia que se aconseja adicionar al lavado

cuando este es limpio, no se debe permitir su drenaje, sino cerrar la sonda tras su

administración. La dosis es de 5 mg a 1000 mg /Kg de peso (Véase unidad 3)

No existe evidencia en el uso de otros aditamentos o sustancias en el lavado

gástrico.

Como precaución importante siempre ausculte los ruidos correspondientes a

entrada de aire atreves de la sonda nasogástrica, para comprobar su ubicación

adecuada.

Inducir la emesis es otra recomendación aun que no se hace frecuentemente en la

practica clínica, se indica para eliminar los venenos deglutidos, mediante la

administración de jarabe de ipeca, en adultos la dosis es de 30ml en 200 cc de

agua, se repite si no hay efecto de emesis en 30 min. , con el paciente en

trendelenburg y decúbito lateral izquierdo, tenga en cuenta:

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Observación y monitoreo continuo del paciente y evaluación del objetivo

terapéutico.

Protección de la vía aérea, y asistencia al paciente durante la emesis.

Vía Cutánea: Se dirige especialmente al paciente con intoxicación por cáusticos,

corrosivos y sustancias volátiles. La enfermera de urgencias deberá colocar

especial atención a los procedimientos de descontaminacion cutánea en el menor

tiempo posible tales como:

Despojar ropas del paciente

Baño general con abundante agua y jabón este ultimo puede agravar las lesiones

cutáneas existentes por causas químicas.

Extremar el baño general, manos, uñas, y cuero cabelludo.

Proteger el personal encargado del baño, con el fin de evitar el contacto con las

sustancias químicas tóxicas.

Identificación del tóxico: Es necesario para poder adecuar medidas especificas y

evitar complicaciones, así como para el uso de antídotos y antagonistas. Orienta él

diagnostico; la historia detallada de sucesos ocurridos y la relación con el cuadro

clínico.

A todo paciente con sospecha de intoxicación se le debe tomar al ingreso

muestras de orina y sangre en tubo seco y con anticoagulante. No utilice

sustancias químicas en la desinfección del área de la cual obtendrá las muestra

toxicológicas.

Los métodos de diagnostico en laboratorio clínico mediante el análisis del nivel del

tóxico en sangre y orina facilitan el tratamiento y son de alta confiabilidad, pero no

se debe retrasar el manejo inicial y especifico según la clínica del paciente en

espera de los resultados confirmatorios.

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2.5. ANTAGONISTAS Y ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS

La administración de estos es limitada pues solo existe un pequeño porcentaje de

fármacos y productos tóxicos con antídotos específicos conocidos, contribuye a

decidir el manejo las consultas a instituciones toxicologicas reconocidas:

Monitoreo estricto de la frecuencia cardiaca y rimo cardiaco, tensión arterial,

perfusión distal, pulsoximetria y temperatura corporal.

Antídotos: Son sustancias que se oponen a la acción del tóxico, actuando por

distintos mecanismos: Insolubilizacion del tóxico, quelacion, formando complejos

con el tóxico, transformando el tóxico en una sustancia menos tóxica.

No son necesarios en la mayoría de las intoxicaciones, el prototipo de antídoto

altamente especifico y efectivo es la nalaxona; capaz de desplazar los opioides de

sus sitios receptores en el SNC, Alcohol etílico en la intoxicación por metanol,

acetil cisteina en la sobredosis por acetaminofen, flumazenil en intoxicación por

benzodiacepinas.

De tal forma que igual que el carbón activado, actualmente la nalaxona y

flumazenil constituyen medicamentos esenciales en los servicios de urgencias

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2.6. AUMENTO DE LA EXCRECIÓN DEL TOXICO

Diuresis: Esta constituye una medida actualmente cuestionada por sus

implicaciones y efecto dudoso con algunos tóxicos comunes, salvo los casos

específicos de tóxicos conocidos con vía de eliminación por la orina, en los cuales

se tiene en cuenta que el pH urinario facilite su eliminación, para lo cual se

recomiendan las trampas de iones, acompañadas de diuresis forzada para lo cual

se requiere control estricto de líquidos eliminados con fin de no sobrepasar la

diuresis del doble del valor fisiológico normal.

En este aspecto el papel de la enfermera es determinante en el control del

objetivo terapéutico y sus variaciones, con un registro hora a hora de los

medicamentos administrados y la diuresis del paciente. El paso de sonda vesical

permite un mejor control de la diuresis y manejo de la retención urinaria..

El uso de la diuresis forzada tiene como objetivo terapéutico acelerar la

eliminación del fármaco, para lo cual el tóxico debe contar con las siguientes

características:

Que se excrete por orina como tal o sus metabólicos

Que tenga bajo volumen de distribución menor a 1 L/Kg

Que tenga baja unión a proteínas plasmáticas

Que tenga un pK que permita modificar su pH, para alcalinización de la orina. ** o

acidificación de la misma.

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TRAMPA IONICA ALCALINA TRAMPA IONICA ACIDA

ADULTO Bicarbonato de sodio 20 a 4 mEq/L de solución

Vitamina C 4 mg / Kg de peso dividida en 3 dosis

NIÑOS 1 a 3 mEq/Kg peso c/ 8 RH

Controle los objetivos terapéuticos mediante

Gases arteriales: pH, HCO3, y mecanismos compensadores metabólicos y respiratorios presentes en la gasimetría arterial. , Niveles de calcio, niveles de potasio, electrolitos y líquidos. Evolución Clínica del paciente.

**trampa de iones, alcalinización de la orina es eficiente en caso de intoxicación

por ácido acetil salicílico, fenobarbital y algunos plaguicidas. Acidificación de la

orina podría ser útil en intoxicación por anfetaminas, alcaloides, acetaminofen, y

benzodiacepinas pero puede causar rabdiomiolisis.

Catarsis: Se utiliza para evacuar del estomago y tubo digestivo los venenos no

extraídos mediante emesis o lavado gástrico, para esto se indican los siguientes

fármacos:

Sulfato de magnesio 3 0g 250 mg / Kg de peso

Sulfato de Sodio 3 0g o 250 mg/Kg de peso

Sorbitol o manitol 50 ml por vía oral o sonda nasogástrica, diluido en agua 30 a 60

minutos posterior al carbón activado.

Contraindicado en:

Ileo paralítico

Diarrea

Trauma abdomen

Obstrucción intestinal

Alteraciones electroliticas, ICC, IRC

Intoxicación por corrosivos.

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Se deben considerar la terapéutica mediante exanguinotransfusión, hemodiálisis y

hemoperfusión, cuando se han utilizado las medidas terapéuticas tradicionales sin

respuesta del paciente:

PROCEDIMIENTO OBJETIVO INDICACION

EXANGUINO

TRANSFUSION

Actualmente no recomendada

salvo en fósforo blanco

Toxicidad por fósforo blanco

DIALISIS Remover toxinas tóxicas y

restaurar la función renal en

caso de intoxicaciones

severas

Intoxicación por metanol con

acidosis refractaria al

tratamiento, etilenglicol, litio,

anfetaminas, calcio,

quinidina, estricnina,

tiocinatos.

HEMOPERFUSION Eliminar sustancias o

fármacos ligadas a las

proteínas, de baja

disolubilidad, y deficiente

distribución de los líquidos

corporales

Sobre dosis de barbitúricos,

teofilina, antidepresivos

triciclicos, paraquat,

tetracloruro de carbono y

DDT

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3. VALORACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO

Partiendo de los conocimientos y experiencia del profesional de enfermería el

lector identificara las alteraciones mas frecuentes en el paciente intoxicado.

El examen físico y la revisión por sistemas aportan información que permite

aclarar él diagnostico, algunos de los síntomas y signos relacionados con agentes

tóxicos específicos y comunes en intoxicación aguda en el medio se presentan a

continuación: Esta tabla constituye una guía de hallazgos.

RELACION DE SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES Y ESPECIFIC OS

RELACIONADOS CON LA CLASE DE TOXICO

SIGNOS Y SINTOMAS TOXICO RELACIONADO

GENERALES

ALIENTO: Olor a ajo: arsénico y fósforo

Olor a almendras amargas: cianuro

DEBILIDAD O LETARGO Metales pesados: plomo, arsénico, mercurio.

Organoclorados,

Organofosforados

HIPERTERMIA Acido bórico, la atropa belladona, Atropina,

antihistamínicos, simpaticomimeticos, fenotiazinas.

HIPOTERMIA Depresores del SNC, alcohol, barbitúricos,

fenotiazinas.

HIPOTENSION Depresores del SNC, anticolinergicos, diuréticos,

betabloqueadores, ácidos fuertes y álcalis.

22

HIPERTENSIÓN Simpaticomimeticos, nicotina y plomo

TAQUICARDIA Simpaticomimeticos, anticolinergicos, salicilatos

BRADICARDIA Digitales, betabloqueadores, organofosforados y

carbamatos, inhibidores de la colinesterasa.

PIEL Y FANERAS:

Caída del cabello Talio, selenio, arsénico

Diaforesis Organofosforados, muscarina, nicotina

Sequedad Anticolinergicos

Enrojecimiento Atropina, antihistamínicos, cianuro,

carboxihemoglobina

Palidez Plomo, fluoruro, clorato

Ictericia Fósforo, acetaminofen, órganoclorados, fenotiazinas

Edema Andrógenos, estrógenos, anabólicos,

OJOS

Visión borrosa Atropina, cocaína, alcohol metilico

Visión de color Digital, alcohol metilico

Visión Doble Alcohol, barbitúricos

Midriasis Atropina, escopolamina, cocaína, Benzodiacepinas,

Miosis Insecticidas organofosforados y carbamatos, morfina

y sus derivados.

OIDOS

Tinitus Salicilatos, indometacina

Sordera o trastorno del

equilibrio

Salicilatos, aminoglucosidos, neomicina

SNC

Cefalea Atropina, escopolamina, organofosforados, nitritos,

hidralacina.

Vértigo y mareo Sobre dosis depresores SNC

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Fasciculaciones, temblores,

espasmos, convulsiones

Insecticidas, anfetaminas, estimulantes del SNC,

fenotiazinas, antihistamínicos, barbitúricos, talio,

arsénico, queroseno.

Somnolencia, coma Antidepresivos, antihistamínicos, anticonvulsivantes,

alcoholes, barbitúricos, benzodiacepinas,

hipoglicemiantes, opioides, salicilatos, insecticidas,

monóxido de carbono.

Confusión Alcohol, Atropina, depresores del SNC

Ataxia Depresores del SNC, antihistamínicos,

organofosforados.

Delirio y alucinaciones Alcohol, anticolinergicos, antihistamínicos,

anfetaminas, LSD

Parestesias Metales pesados

Debilidad muscular Arsénico, botulismo, DDT, insecticidas.

Temblor y rigidez muscular Fenotiazinas

CARDIORRESPIRATORIO

Cianosis-

metahemoglobinemia

Paraquat,, anilina, y la cianosis relacionada a

obstrucción de la vía aérea y alteraciones de la

ventilación.

Dificultad respiratoria organofosforados, salicilatos, monóxido de carbono,

alcohol, opioides.

Edema de pulmón Vapores de ácidos y metales, bromuro de metilo,

cloruro de metilo, morfina, inhibidores de la

colinesterasa

Taquicardia Simpaticomimeticos, anticolinergicos, salicilatos,

Bradicardia Digitálicos, betabloqueadores, inhibidores de la

colinesterasa, organofosforados, carbamatos.

DIGESTIVO

Vomito y diarrea Acidos, álcalis, jabones, ácido bórico, insecticidas,

fósforo, talio.

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Hematemesis Antiinflamatorios no esteroides, anticoagulantes,

hierro, salicilatos, corrosivos. 1

1 GUIA DE PRACTIVA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA ISS - ASCOFAME Intoxicaciones

25

4. DESCRIPCIÓN DE CUADROS CLINICOS RELACIONADOS CO N

INTOXICACIONES ESPECIFICAS Y COMUNES EN EL MEDIO

4.1. OBJETIVO

Identificar las medidas terapéuticas y acciones especificas de enfermería en

intoxicación aguda en urgencias según el tipo de agente tóxico.

A continuación se relaciona en un cuadro las situaciones especificas de acuerdo al

agente tóxico: definición, tipo de sustancias, tratamiento. Revíselo y utilícelo como

guía en la practica diaria.

CUADRO DE CARACTERISTICAS INTOXICACION POR CAUSTICO S

AGENTE TOXICO

DEFINICIÓN CARACTERISTICAS

SIGNOS Y SÍNTOMAS TRATAMIENTO GENERAL EN URGENCIAS

CAUSTICOS:

Acidos:

Acido acético

Acido

clorhídrico

Acido formica

Sustancias

Quemantes,

o corrosivos

destructores

del tejido vivo

Acidos:

Necrosis por

coagulación

Corrosión

Irritación

Perforación

Álcalis:

Necrosis por

licuefacción,

reblandecimiento

y penetración

profunda, dolor,

vomito y diarrea,

ABC de la

reanimación

No sonda gástrica

No lavado gástrico

es la indicación

general, pero se

aconseja en

algunas guías

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Acido fosfórico

Cloro.

Álcalis:

Hidróxido de

sodio

Hidróxido de

potasio

Fósforo sódico

Carbonato de

litio

Silicato de

sodio

de esófago y

estomago

Area de

contacto

pardo o

negro.

Sensación de

quemadura y

dolor, vomito

y diarrea,

edema de la

glotis, fiebre,

con contenido

sanguinolento,

perforación

esofágica,

previas. En este

caso de ácidos el

lavado con

hidróxido de

aluminio diluido

1:10.000, en un

volumen de 30 cc

de la solución c/4

hr.

En caso de Álcalis,

lavado con ácido

débil vinagre

1:10.000, 30cc C/ 4

hr valoración

exhaustiva y solo en

las primeras 2 a 4

horas.

Morfina para

manejo del dolor

No-vía oral

Endoscopia

diagnostica en las

primeras 24 hr.

Prednisolona

2mg/Kg dia por 10

idas

Tomar muestra

toxicologicas y

laboratorios

complementarios

27

AGENTE TOXICO

DEFINICIÓN CARACTERISTICAS

SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO GENERAL EN URGENCIAS

BURUNDANGA

Gases

paralizantes:

éter o

cloroformo,

inicialmente,

luego

escopolamina

Benzodiacepinas

Fenotiazinas

en dulces,

gaseosas o

alcohol.

Hipnogeno

capaz de

control una

víctima con

Fin ilícito.

Alcaloide que

penetra la

barrera

hemato

encefálica

Y placentaria,

se excreta por

orina y fluidos

como leche

materna, se

metaboliza en

el hígado

Es antagonista de los

esteres de la colina o

parasimpaticomimeticas,

en el sistema nervioso

central y periférico, lo

que produce un cuadro

anticolinergico.

Se absorbe rápidamente vía

G. I.

Manifiesto:

Sequedad, sed, pupilas

dilatadas reacción a la luz

lenta, vasodilatación,

hipertermia, retención

urinaria, arritmias cardiacas.

Automatismo, perdida de

memoria,

Desorientación hasta la agitación y agresividad, en dosis altas convulsiones, coma y muerte,

ABC de la reanimación.

Alta sospecha por historia

del paciente de

Tomar muestra toxicológicas

y laboratorios

complementarios

Medios físicos antitermicos.

Principios básicos en

intoxicaciones. Acidificación

del pH urinario.

En caso de coma y delirio y / o alteración de la estado de Conciencia :

Fisostigmine de 0.5 mg vía

venosa o Neostigmine 0.5

mg vía IM c/ 8 horas

No administrar fisostigmine

rápido por efectos

colaterales indeseables,

Flumacenilo 0.3 mg IV

repetir a los 60 seg. si no

hay respuesta de 0.5 mg,

dosis máxima 3 mg

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AGENTE

TOXICO

DEFINICIÓN

CARACTERÍSTI

CAS

SIGNOS Y SÍNTOMAS TRATAMIENTO GENERAL

EN URGENCIAS

ALCOHOL METILICO Alcohol DE uso industrial

Dosis tóxica oral entre 60 y 200 ml Se metaboliza a formaldehído y ácido formica, Precipita las proteínas, daño irreparable Biotransformación hepática, Eliminación urinaria y enterohepatica

Ceguera por lesión de las células ganglionares de la retina y el nervio óptico. Acidosis metabólica severa por el ácido formica. Alteraciones neurológicas variables, nauseas, vomito y visión borrosa, hiperventilación, cianosis, dilatación de la pupila, Insuficiencia respiratoria. Cifras de metanol superiores a 20 ml indican intoxicación severa El uso de vendaje ocular contra restar la biotransformación por parte de la energía lumínica en la retina..

ABC de la reanimación Toma de muestras toxicologicas y complementarias. Lavado gástrico y carbón activado. Principios básicos en intoxicaciones Alcohol etílico bloquea el metabolismo del metanol: Vía oral: Whisky o vodka 0.5cc Kg de peso cada 4 horas. Etanol parenteral: 1mg/kg diluido en DAD 5% y continuar con 125mg/Kg/Hr por 72 horas. (ama 2ml y 5ml al 97%) gasimetría arterial grado de acidosis. Manejo de la acidosis. Niveles mayores a 50 mg / 100 ml indican hemodiálisis. Vendaje Ocular. Acido Folico 50 mg c/4hr

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HERBICIDAS Paraquat Gramoxone Gramafin Gramoci Bipiridilos

Utilizadas en el control de malezas Clasificado por la OMS en la categoría II, pero por sus efectos en el hombre es altamente tóxico. Se absorbe a traves de la piel produciendo toxicidad sistemática. Vía oral es corrosivo. Se distribuye fácilmente con predilección por los pulmones (metaboliza) y riñones (elimina), tiene alto volumen de distribución, atraviesa la barrera placentaria.

Dolor abdominal, nauseas, vomito, y diarrea, lesión de la mucosa por cáustico con ruptura del esófago. Alteración renal aguda con anuria en las primeras 24 a 96 horas. Hematuria y proteinuria, creatinina y ácido urico elevados. Diseña, edema pulmonar, fibrosis tardía.

ABC de la reanimación. Soporte básico sistémico según la sintomatología. Principios básicos en intoxicaciones. Retirar la ropa y lavar con agua y jabón. Monitoreo de líquidos y electrolitos. Emesis en ingesta oral. Lavado gástrico y carbón activado. Alta morbimortalidad. Frecuentemente Secuelas

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INSECTICIDAS CARBAMATO Y ORGANOFOSFORADOS. Paratión Malation SON DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA A MIN. SALUD.

Productos agrícolas e insecticidas. Altamente Tóxicos Frecuentemente ingeridos por vía dérmica, respiratoria digestiva, conjuntiva. El primer efecto bioquímico asociado es la inhibición de la acetilcolinesterasa. Biotransformación hepática, eliminación renal e intestinal, y el aire exhalado.

Aliento con olor a ajo Miosis Crisis Colinergica; Cólicos, diarrea, exceso de secreciones, broncoespasmo, bradicardia. Fasciculaciones Debilidad, confusión y coma

ABC de la reanimación Manejo sintomático Atropina en bradicardia y aumento de secreciones: bolos vía venosa de 2 a 4 mg c / 20 a 15min. Luego cada 30 min. hasta por 24 horas. Principios Básicos en intoxicaciones teniendo en cuenta la vía de absorción. Toma de muestras toxicología y complementarias. Monitoreo de las funciones vitales, ECG, saturación de oxigeno, manejo de secreciones. Monitoree del estado mental y neurológico Detección precoz y evolución de signos de crisis colinergica.

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5. CASOS CLINICOS

5.1. OBJETIVO

Aplicar el proceso de enfermería a situaciones hipotéticas aplicando los

conocimientos adquiridos.

A CONTINUACION ENCONTRARA DOS SITUACIONES CLINICAS

FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS, DESARROLLE PARA ELLAS

LOS PROCESOS DE ENFERMERÍA CORRESPONDIENTES PARA

SOCIALIZACIÓN CON EL DOCENTE, TENGA EN CUENTA LOS ASPECTOS

TEÓRICOS VISTOS.

La falta de datos es premeditada, esta es una situación común en urgencias: poca

información y situaciones criticas en extremo.

5.2. SITUACIÓN 1:

Nombre: NN

Sexo: Femenino

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Edad 35 años

Natural: Playa Rica, Tolima

Procedente: diem

Ocupación: Cultivos y finca

Estado civil: U.L.

G2- P1- Ao

Gestación actual 30 semanas

Motivo de consulta: Tembladera en las piernas y desespero

Enfermedad Actual: Paciente de 35 años, y 30 semanas de gestación, quien

aproximadamente hace 3 horas inicia cuadro de dolor abdominal, nauseas,

vomito, fasciculaciones, se encontraba fumigando en recinto cerrado.

Al ingreso: paciente agitada, frecuencia cardiaca 48 x’, tensión arterial de 100 / 60,

FR = 22 x’. Sialorrea abundante, tos y expectoración.

5.3. SITUACIÓN 2:

Nombre NN

Sexo Masculino

Edad 23 años

Natural y procedente de Bogotá

Ocupación mensajero

Estado civil Casado

Fecha 23 de diciembre

Motivo de consulta: Traído por la policía por encontrarse inconsciente en vía

publica.

Enfermedad actual: Paciente encontrado en vía publica, inconsciente, palidez

mucocutánea, múltiples excoriaciones en las extremidades, cara y cabeza. Esposa

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informa no haber llegado a casa el día anterior. Fue visto por ultima vez saliendo

del trabajo hace dos días.

Al ingreso Inconsciente, T. A. 130 / 80, FC 105 X’, Fr = 16, signos de

deshidratación mucosas secas. 5 minutos del ingreso, presenta convulsión tónico

clonica generalizada, sin antecedentes previos.

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ANEXOS

Anexo 1 - Carbón Activado:

Polvo negro muy fino, inodoro, insípido, libre de granos, preparado de material

como serrín, turba, residuos celulosicos y cascaras de coco por procesos de

carbonización que intentan darle un alto poder de absorción; es insoluble en los

solventes conocidos.

El poder absortivo depende del área de superficie disponible y la calidad del

preparado, puede ser de 1000 metros cuadrados / gramo.

La dosis recomendada en el manejo de intoxicaciones es de 15 a 30 gramos en

niños pequeños y 50 a 100 gramos en mayores de 12 años y adultos.

Mecanismos de acción como efecto de las dosis repetidas cada 4 horas son:

Interrupción de la circulación entero hepática.

Adsorción de drogas secretadas desde el estómago a la luz intestinal

Adsorción continuada de la droga administrada por vía oral en el tubo gastro

intestinal.

Se recomienda la dosis en niños de 5 a 10 gramos c/ 4 a 8 horas y en adultos 20 a

60 gramos 4 a 12 horas.

Esta indicado en una amplia variedad de drogas incluyendo aspirina, barbitúricos,

antidepresivos triciclicos.

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Se contraindica su uso concomitante con jarabe de ipeca por que disminuye su

efecto.

La presencia de alimentos en el estomago disminuye la eficacia del carbón

activado para absorber tóxicos.

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Anexo 2 - metahemoglobinemia:

Se presenta en un numero importante de intoxicaciones, ocurre cuando la

concentración de metahemoglobina dentro de los eritrocitos circulantes aumenta

por encima de su valor normal, es una hemoglobina en la cual hay un aumento de

aniones en el hierro ferroso convirtiéndolo en estado férrico, en el cual no puede

transportar oxigeno.

De acuerdo al grado de metahemoglobina será el grado de hipoxia, va desde la

fatiga, diseña de esfuerzo, hasta coma, estupor y muerte.

Es frecuente por intoxicación con nitritos, depresores del sistema nervioso central,

se agrava en presencia de alcohol y en insuficiencia hepática y renal.

Cuadro de relación del porcentaje de metahemoglobinemia y sintomatología

0-3% Nivel normal

3-10% Sin síntomas clínicos

10-15% Nada o ligera coloración cutánea grisácea.

Coloración chocolate marrón de la sangre

15-20% Cianosis azul-grisácea generalizada, usualmente asintomática

20-45% Cefalea, fatiga, mareos, intolerancia a los ejercicios, síncope.

45-55% Aumento en la depresión del SNC

55-65 Coma, convulsiones, falla cardíaca, arritmias, acidosis metabólica.

>65% Alta incidencia de mortalidad

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Anexo 3. tabla de antídotos específicos:

Agente tóxico Antídoto Especifico

M.A.1: El antídoto se acopla con el tóxico, haciéndolo inerte

Arsénico, Mercurio Dimercaprol (BAL); DMSA (succimero)

Plomo Dimercaprol: sal disódica cálcica de EDTA; DMSA

(succimero); penicilamina

Hierro Deferoxamina

Cobre Penicilamina;

EDTA Heparina Protamina

Toxina botulímica y otras Antitoxina botulímica y otras antitoxinas toxinas

Glucósidos digitálicos Resinas que fijan los esteroides, anticuerpos FAB

COFA Pralidoxina

Cianuro Edetato dicobáltico; metahemoglobina (inducida con

nitritos)

M.A.2 : El antídoto acelera la conversión metabólica del tóxico a un producto atóxico

Cianuro Tiosulfato

M.A. 3: El antídoto bloquea el mecanismo de formación de metabolitos tóxicos

Acetaminofen N –acetilcisteina

Varios alcoholes Etanol. Fomepizole

M.A.4: El antídoto acelera selectivamente la excreción del tóxico

Bromuro Cloruro

M.A.5 : El antídoto compite con el tóxico por los receptores l

Monóxido de Carbono Oxigeno

Curare (tubocuranina) Neostigmina

Warfarina Vitamina K

Opiodes Naxolona

Benzodiacepinas flumazenil

M.A.6 : El antídoto bloquea los receptores responsables del efecto tóxico

COFA Atropina

Atropina Eserina

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M.A.7: El Antídoto restaura la función normal por reparación o evitando el efecto del

tóxico

Agentes que producen

metahemoglobinemia Cloruro de metiltionino (Azul de metileno)

Glucósidos digitálicos Sales de Potasio; agentes bloqueadores-adrenérgicos;

DPH

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Anexo 4: Términos relacionados

Antídoto:

Son sustancias que se oponen a la acción del tóxico, actuando por distintos

mecanismos: Insolubilizacion del tóxico, quelacion, formando complejos con el

tóxico, transformando el tóxico en una sustancia menos tóxica.

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